LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) đặc điểm mật độ xương ở BN bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa hô hấp – nội tiết BVTW thái nguyên

CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMD: Bone Mineral Density Mật độ xương BMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Đánh giá chất lượng cuộc sống cua bệnh nhân COPD COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disea

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dochính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Kim Liên Các sốliệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bốtrong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Kim Liên, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy

đã luôn hết lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Hô hấp – Nội tiết; khoa Khám bệnh (phòng khám Cơ – Xương – Khớp) đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.

Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng

vì tôi trong cuộc sống.

Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh nhân trong nghiên cứu Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018

Tác giả

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMD: Bone Mineral Density (Mật độ xương)

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

(Đánh giá chất lượng cuộc sống cua bệnh nhân COPD)

COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính)CSTL: Cột sống thắt lưng

DEXA: Dual Energy X-ray Absorptiometry

(Đo hấp thụ tia X năng lượng kép)DPA: Dual Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon kép)ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu

FEV1: Forced expiratory volume in one second

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)FVC: Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức)

GOLD: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị bệnh phổitắc nghẽn mạn tính)

ICD: International Classification of Diseases

(Phân loại quốc tế về bệnh tật)mMRC: modifide Medical Research Council

(Đánh giá mức độ khó thở)NHLBI: National Heart, Lung and Blood Instutude

(Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ)NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey

(Khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng Hoa Kỳ)

SPA: Single Photon Absortiometry (Đo hấp thụ photon đơn)SXA: Single-energy Xray absorptiometry

(Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn)VC: Vital Capacity (Dung tích sống)

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

CÁC CH Ữ VI Ế T T Ắ T iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : T Ổ NG QUAN 3

1.1 B ệ nh ph ổ i t ắ c ngh ẽ n m ạ n tính (COPD) 3

1.2 B ệnh loãng xương 11

1.3 Tình tr ạng loãng xương ở b ệ nh nhân COPD 20

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 25

2.1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 25

2.2.Th ời gian và địa điể m nghiên c ứ u 26

2.3.Phương pháp nghiên cứ u 27

2.4.C ỡ m ẫ u nghiên c ứ u 27

2.5.Ch ỉ tiêu nghiên c ứ u 27

2.6 Phương pháp, kĩ thuậ t thu th ậ p s ố li ệ u 28

2.7.Các tiêu chu ẩn đánh giá sử d ụ ng trong nghiên c ứ u 30

2.8.Xử lý số liệu 33

2.9.Đạo đứ c nghiên c ứ u 33

Chươ ng 3: K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U 35

3.1 Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 35

3.2.Đặc điể m m ật độ xương và mộ t s ố y ế u t ố nguy cơ gây loãng xương ở b ệ nh nhân COPD 38

3.3.M ố i liên quan gi ữ a tình tr ạng loãng xương vớ i m ộ t s ố đặc điể m lâm sàng,

c ậ n lâm sàng c ủa các đối tượ ng trên 41 Chương 4 : BÀN LU Ậ N 48 4.1 Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 48 4.2.Đặc điể m m ật độ xương và mộ t s ố y ế u t ố nguy c ơ gây loãng xương ở

b ệ nh nhân COPD 51 4.3.M ố i liên quan gi ữ a tình tr ạng loãng xương vớ i m ộ t s ố đặc điể m lâm sàng,

c ậ n lâm sàng c ủa các đối tượ ng trên 53 K

Ế T LU Ậ N 58 KHUY Ế N NGH Ị 60 TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O

PH

Ụ L Ụ C

M

Ẫ U B Ệ NH ÁN NGHIÊN C Ứ U

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 10

Bảng 2.1 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng 29

Bảng 2.2 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi 30

Bảng 2.3 Phân loại COPD 32

Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở 32

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 35

Bảng 3.3 Đặc điểm về số lượng thuốc lá - thuốc lào đã sử dụng 36

Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 36

Bảng 3.5 Đặc điểm về số đợt cấp trong 12 tháng trước 39

Bảng 3.6 Đặc điểm về mức độ tắc nghẽn 40

Bảng 3.7 Đặc điểm về sử dụng Corticoid kéo dài 40

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm tuổi 41

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa loãng xương với giới tính 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa loãng xương với nhóm BMI 42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng 43 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong 12 tháng trước 44

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài 44 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn đường thở 45

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo GOLD 2017 46

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo 47

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh mạn tính 37

Biểu đồ 3.2 Mật độ xương tại vị trí CSTL 38

Biểu đồ 3.3 Mật độ xương tại vị trí CXĐ 38

Biểu đồ 3.4 Mật độ xương chung 38

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về phân loại bệnh theo GOLD 2017 39

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 11

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic ObstructivePulmonary Disease), là một bệnh thường gặp có thể dự phòng được và điềutrị được Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí daidẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường do phơi nhiễmvới các phân tử hoặc khí độc hại Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phầnlàm bệnh nặng lên ở từng cá thể [45]

COPD có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới trong đó có Việt Nam.Tại Mỹ, số người mắc COPD chiếm tới 5% dân số, số mới mắc COPD hàngnăm lên khoảng 700.000 người [74] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc COPD chungtoàn quốc ở tất cả các lứa tuổi là 2,2% [30] Hiện nay, COPD là nguyên nhângây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới và dự báo sẽ đứng hàng thứ bavào năm 2020 [43] ,[42], bởi đây là bệnh lý phức tạp với sự tham gia củanhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau như tình trạng viêm đáp ứng quá mức củaphổi, stress oxy hóa, cùng với việc sử dụng thường xuyên các thuốc chốngviêm, thuốc giãn phế quản thì sự xuất hiện các bệnh đồng mắc trở thành sựtất yếu, góp phần làm gia tăng tính phức tạp của bệnh, tăng nguy cơ tử vong

và giảm sút chất lượng cuộc sống Một trong các bệnh đồng mắc làm sụtgiảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COPD là bệnh loãng xương

Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD được các nhà khoa học chorằng sản phẩm các chất trung gian viêm được gia tăng trong bệnh sinh củaCOPD như Interleukin - 6 có liên quan đến sự điều hòa thay xương và sự pháttriển loãng xương, TNF – α gây kích thích tiêu xương và việc dùng corticoidthường xuyên cũng là yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương [47] Một số côngtrình nghiên cứu trên thế giới như nghiên cứu của Verboon năm 2011 tại HàLan, sử dụng phương pháp đo mật độ xương bằng DEXA và X quang cột sốngcho thấy gần 50 % bệnh nhân COPD bị loãng xương và 36,1% bệnh nhânCOPD có gãy ít nhất 1 đốt sống, mức độ giới hạn luồng thông khí, tình trạng

sử dụng corticoid được xác định có mối liên quan với tình trạng loãng xương[79] Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của NHANES (2012), tỷ lệ mắc loãngxương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không cóCOPD [72], nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S Gaude (2014) chothấy: 66,6% bệnh nhân COPD bị loãng xương và 19,6% bệnh nhân bị thiểuxương [48], kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai(2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, đa phần bệnh nhânnghiên cứu đều đã từng hút thuốc lá - thuốc lào và sử dụng thuốc dự phòngcorticoid dạng hít, 27,7% có giảm mật độ xương và tỷ lệ mật độ xương bìnhthường là thấp nhất chiếm 4,1% [27].

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, bệnh COPD cũng là mặt bệnhphổ biến nhất của khoa Hô hấp – Nội tiết, một số bệnh đồng mắc như bệnhmạch vành, chuyển hóa đã được quan tâm đánh giá và can thiệp trong quátrình điều trị, nghiên cứu, tuy nhiên tình trạng mật độ xương còn chưa đượcquan tâm thích đáng, nó chiếm tỷ lệ như thế nào, đặc điểm mật độ xương liệu

có liên quan hay không với các đặc điểm của người bệnh và quá trình điều trịbệnh, đó là điều chúng tôi quan tâm, hy vọng kết quả của sự quan tâm nghiêncứu sẽ đưa ra được khuyến cáo giúp cải thiện chất lượng cuộc sống ngườibệnh COPD Mặt khác tại BVTW Thái Nguyên, máy DEXA là phương tiện

đo mật độ xương đáng tin cậy đã được ứng dụng, vì vậy chúng tôi thực hiện

đề tài “Đặc điểm mật độ xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính tại Khoa hô hấp – nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” với 2

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Khoa hô hấp – nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

2 Phân tích mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các đối tượng trên.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

1.1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế các tên gọi khác vềbệnh và áp dụng trên toàn thế giới, được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tếlần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46) [13]

Năm 1998, WHO và NHLBI đã đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổitắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị

và phòng bệnh Hàng năm GOLD đều đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán vàđiều trị bệnh

GOLD 2006 và GOLD 2008 coi COPD là một bệnh lý đặc trưng bởi sựgiảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, tiến triển, kết hợp với đáp ứngviêm bất thường ở phổi với các hạt và khí độc hại Bệnh có thể ngừa và điềutrị được; một số yếu tố ngoài phổi có thể làm cho bệnh nặng hơn ở một sốbệnh nhân [41], [68]

GOLD (2011): COPD là một bệnh phổ biến, có thể phòng và điều trịđược, bệnh có đặc điểm là giới hạn lưu lượng thở dai dẳng, bệnh tiến triển vàthường kết hợp với đáp ứng viêm mạn tính ở đường thở và nhu mô phổi docác hạt và khí độc hại Các đợt cấp và bệnh lý đi kèm góp phần làm bệnhnặng lên ở từng cá thể [67]

Theo GOLD 2017 & 2018: COPD là một bệnh thường gặp có thể dựphòng được và điều trị được Bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giớihạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, thường

do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [45], [46]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (1990) COPD là nguyên nhân gây

tử vong xếp hàng thứ 5 với 2,2 triệu người chết Theo dự đoán của WHO sốngười

mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần trong thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗinăm và đến năm 2020 COPD sẽ là nguyên nhân gây chết đứng thứ 3 [63].COPD là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5 ở Anh và xứ Wales Năm 1996 tạivương quốc Anh chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc COPD xấp xỉ 4,090triệu USD, tại Mỹ (1993) là 23,900 triệu USD [63].

Tình hình mắc COPD ở Việt Nam

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 2104 đối tượngdân cư ≥ 40 tuổi thuộc 30 cụm dân cư ở 11 phường (xã) thành phố Bắc Giangnhận thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chung cho cả hai giới là:2,3% (tỷ lệ mắc ở nam: 3,0% và ở nữ là:1,7%) Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạntính đơn thuần: 6,4% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính cao hơn hẳn (OR = 2,8), tỷ lệ hút thuốc lá trong các nhóm mắc bệnh

là 55,9% Ba yếu tố thực sự là nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:Tuổi

≥ 60, hút thuốc ≥ 15 bao/năm và tiền sử được chẩn đoán hen phế quản [1] Tạibệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bênh nhân mắc COPD vàođiều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [5] Tỉ lệ mắc bệnh chung trên

cả nước là 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1% và nữ giới là 1,9% [25]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh COPD

Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóngvai trò trung tâm

1.1.3.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở

Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thườngxuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô Xâm nhập đại thực bào, các tế bàolympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính Các tế bào viêmgiải phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4),interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năngphá hủy cấu trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầutrung tính Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tìnhtrạng viêm

cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Tình trạng viêm này sẽ dẫn đếnbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35].

1.1.3.2 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc pháhủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase Cácelastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính và đạithực bào phế nang sản xuất các enzym này Các chất ức chế proteinase đóngvai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 -anticollagenase

Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinhquan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi [35]

1.1.3.3 Mất cân bằng oxy hóa – kháng oxy hóa

Những dấu ấn của kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bềmặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá vàbệnh nhân COPD Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổchức hoặc ức chế α1 - PI như đã mô tả phần trên Kích hoạt oxy hóa khôngnhững làm tổn thương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằngprotease – kháng protease Các chất oxy hóa còn hỗ trợ cho quá trình viêmnhư thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gâyviêm như IL– 8, TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở [35]

1.1.4 Sinh lý bệnh COPD

1.1.4.1 Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và

số lượng tế bào có chân gia tăng bởi những chất trung gian gây viêm nhưleucotrien, proteinase và neuropeptides Những tế bào có lông bị dị sản dạngvảy dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy - lông Những biến đổi này lànhững bất thường bệnh lý hàng đầu trong COPD [19]

1.1.4.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi

Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể hồiphục, do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ Những vị trígiới hạn đường thở là tiểu phế quản có khẩu kính < 2 mm, trong COPD khánglực đường thở tăng gấp đôi bình thường [19]

Sự phá hủy phế nang ngăn cản khả năng duy trì sự mở của đường khínhỏ và làm mất tính đàn hồi của phổi, từ đó làm giảm áp lực trong lòng phếnang Sự co thắt cơ trơn đường khí, sự tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyếttương trong lòng đường khí có thể là nguyên nhân gây giới hạn lưu lượng khí,

có thể hồi phục do điều trị Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi

sự giảm FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường làdấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19]

1.1.4.3 Bất thường về sự trao đổi khí

Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự pháhủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí

cacbonic máu.Thông khí bị giảm là do sự mất đàn hồi của phổi bị khí phế thũng kếthợp với sự mất hệ thống mạch máu phổi và tính không đồng nhất của thôngkhí dẫn đến sự mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu, từ đó gây nênthiếu oxy máu Sự gia tăng khí carbonic mạn tính thường phản ánh sự rối loạnchức năng của cơ hít vào và giảm thông khí phế nang [19]

1.1.4.4 Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn

Tăng áp động mạch phổi xảy ra chậm trong diễn tiến của bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (giai đoạn III), thường xảy ra khi bệnh nhân bị thiếu oxy máunặng (PaO2 < 60mmHg), sau đó là tâm phế mạn Những yếu tố gây nên tăng

áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi, thiếu hụt IgA tạichỗ làm dễ bị nhiễm trùng, viêm đường dẫn khí nhỏ và tái cấu trúc đường thở[17] Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân do thiếu oxy máu còn do sự tổng hợphay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch

như endothin 1 Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu do khí phế thũng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải [12], [23].

1.1.5 Yếu tố nguy cơ COPD

1.1.5.1 Thuốc lá

Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây COPD Khoảng 25,6%người hút thuốc lá mắc COPD, 85 – 90% bệnh nhân bị COPD là do thuốc lá[55] Hút thuốc lá > 20 bao – năm có nguy cơ cao dẫn đến bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệuchứng hô hấp và COPD do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phảinhững hạt và khí Mức độ giảm FEV1 tăng dần theo thời gian hút thuốc lá[66]

1.1.5.2 Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Khi tiếp xúc kéo dài với bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,chất kích thích, khói…) có thể gây nên COPD độc lập với hút thuốc lá, làmgia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với những chấtkích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăngđáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếpxúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [66]

1.1.5.3 .3 Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây COPD không rõ Ô nhiễmkhông khí trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng là những yếu tốgây nên COPD [66]

1.1.5.4 Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sựgiảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởngthành Nhiễm virus đặc biệt virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phếquản [66]

1.1.5.5 .5 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển COPD, cơ chếkhông rõ Ăn cá, sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chốngoxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc COPD Trong cá có chứa axit béo không no,những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic vàlàm giảm xác suất mắc COPD [53].

1.1.5.6 Khí hậu

Người ta thấy có mối liên quan giữa đợt cấp COPD và khí hậu đặc biệt

là nhiệt độ và độ ẩm Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ởbệnh nhân COPD Số bệnh nhân COPD vào khoa cấp cứu cũng tăng lên khithời tiết lạnh [66]

1.1.5.7 Yếu tố cơ địa

- Di truyền: nhiều nghiên cứu cho thấy COPD tăng lên trong những giađình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt ditruyền α1 - antritrypsin, là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ứcchế chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủyprotein [35]

- Tăng đáp ứng đường thở: hen và tăng đáp ứng đường thở cũng đượcxác định là yếu tố nguy cơ cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tình trạngnhiễm trùng và tăng đáp ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm chonhững người hút thuốc lá bị tắc nghẽn đường thở Cơ chế của tăng phản ứngđường thở dẫn đến COPD còn đang được nghiên cứu, nhưng các tác giả chothấy rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong COPD[46]

- Sự phát triển của phổi – đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liênquan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễmtrong thời kỳ niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thànhkhông đạt được mức bình thường thì có nguy cơ sau này bị COPD [46]

- Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao hơn sovới nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ

lệ tử vong ở nữ có xu hướng gia tăng [46]

1.1.6 Chẩn đoán và phân loại bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.6.1 Chẩn đoán COPD

Theo khuyến cáo của GOLD 2017, gợi ý chẩn đoán COPD ở bất kỳbệnh nhân nào có các triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đờm, vàtiến sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ của bệnh [45]:

- Khó thở với các đặc điểm:

+ Tiến triển nặng dần theo thời gian

+ Khó thở tăng lên khi tập thể dục

+ Liên tục, xuất hiện hàng ngày

- Ho mạn tính: có thể gián đoạn và có thể ho khan.

- Khạc đờm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đờm mạn tính đều

có thể là chỉ điểm của COPD

- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, khói bếp và đốt

nóng nhiên liệu, bụi và hóa chất công nghiệp

- Tiền sử gia đình của bệnh COPD

Kết quả đo CNHH là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định COPD: rốiloạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau test 400 μgSalbutamol Chẩn đoán xác định khi sau test hồi phục phế quản: FEV1/FVC

< 70% [45]

1.1.6.2 Đánh giá COPD theo GOLD 2017

GOLD 2017 đã đưa ra cách phân loại COPD dựa vào: mức độ triệuchứng hiện tại của bệnh nhân, mức độ hạn chế luồng thông khí, tiền sử đợtcấp và bệnh đồng mắc nhằm đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân COPD [45]

- Đánh giá về triệu chứng: Dựa vào bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở

MRC (Medical Research Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT(COPD Assessment Test) [45]

- Đánh giá đợt cấp: COPD tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt

cấp Đợt cấp COPD là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chấtlượng cuộc sống và tăng chi phí cho điều trị [6]

Theo định nghĩa của GOLD 2017 [22], [45]: “Đợt cấp COPD đượcđặc trưng bởi sự xấu đi các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thườngngày của bệnh nhân, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải phối hợp thuốc điềutrị”

- Đánh giá bệnh đồng mắc: Bệnh đồng mắc với COPD bao gồm bệnh

tim mạch, rối loạn chức năng cơ xương, hội chứng chuyển hóa, loãng xương,trầm cảm và ung thư phổi liên quan đến hút thuốc lá, tuổi cao, tình trạng viêm

hệ thống Bệnh đồng mắc ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, thời gian điều trị

và tỷ lệ tử vong, vì vậy nên được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp [44]

1.1.6.3 Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017

Bảng 1: Phân loại giai đoạn COPD theo GOLD 2017 [6]

GOLD A

Nguy cơ thấp

Ít triệu chứng

GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc ≤

1 đợt cấp /năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10

GOLD B

Nguy cơ thấp

Nhiều triệu chứng

GOLD 1-2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa) và/hoặc

≤ 1 đợt cấp /năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

GOLD C

Nguy cơ cao

Ít triệu chứng

GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0-1 hoặc CAT < 10

GOLD D

Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng

GOLD 3-4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng) và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Hình 1: Sơ đồ phân loại COPD theo GOLD 2017 [6]

Loãng xương được xác định dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD

– Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T-score): T-score của một cá thể là chỉ

số mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổilàm chứng [18], [29] Trên cơ sở đó có các giá trị của BMD như sau [29]:

- BMD bình thường: T-score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng vàtrên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệchchuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Loãng xương: T-score ≤ -2,5: khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định

là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi,tại bất kỳ vị trí nào của xương

- Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương

1.2.2 Phân loại loãng xương [18]

Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại: loãng xươngnguyên phát và thứ phát

- Loãng xương nguyên phát: loãng xương không tìm thấy căn nguyên

nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân

do quá trình lão hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằnggiữa hủy và tạo xương, gây nên thiểu sản xương Loãng xương nguyên phátđược chia làm 2 loại:

+ Loãng xương nguyên phát typ 1 (loãng xương sau mãn kinh): do sựgiảm estrogen Loại này thường gặp ở phụ nữ từ 50 – 60 tuổi, đã mãn kinh.Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự lúncác đốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles Loãng xương nhóm nàythường xuất hiện sau mãn kinh từ 5 - 15 năm Nguyên nhân ngoài sự thiếu hụtestrogen còn có sự giảm tiết Hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nướctiểu, suy giảm hoạt động enzym 25–OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase

+ Loãng xương nguyên phát typ 2 (loãng xương tuổi già): liên quan đếntuổi tác và có sự mất cân bằng tạo xương Loại này xuất hiện ở cả nam và nữ,thường > 70 tuổi, mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc Biểuhiện chủ yếu là gãy cổ xương đùi, liên quan tới 2 yếu tố quan trọng là giảmhấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp trạng thứphát

- Loãng xương thứ phát: loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số

bệnh hoặc một số thuốc gây nên

Có hai loại tế bào xương chính: hủy cốt bào có nhiệm vụ tiêu xương vàtạo cốt bào sản sinh ra các thành phần của nền xương, có vai trò quan trọngtrong quá trình calci hóa [18].

Bình thường hai quá trình hủy xương và tạo xương được duy trì mộtcách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi Sau đó hủy cốt bào hoạt động quámức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theothời gian, đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương [18]

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh [16]

Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý bìnhthường, khi bị tăng quá mức sẽ trở thành loãng xương Mức độ mất chấtkhoáng sinh lý có khác nhau giữa 2 giới Ở nam giới khối lượng xương bègiảm dần một cách đều đặn, gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 – 80 tuổi

Nữ giới mất xương nhiều hơn (gần 40% cũng khoảng thời gian đó) vớimột sự gia tăng trong vòng 20 năm sau mãn kinh Tuy nhiên đó là một hiệntượng sinh lý bình thường, và loãng xương xuất hiện khi sự mất chất xươngtrở nên quá mức, khiến bộ xương không chịu nổi các sức ép cơ học, khi đó cóthể xuất hiện gãy xương

Nguyên nhân của loãng xương liên quan đến sự gia tăng của tuổi tác đó

là sự giảm hoạt động của tạo cốt bào dẫn đến giảm sự tạo xương Ngoài ra ởngười có tuổi còn có sự giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ

ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1- 25 dihydroxy

cholecalciferon (do giảm hoạt động của 1α- hydroxylase tại thận) Các yếu tốnày dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng (cường cận giáp trạng thứphát), gây thiểu năng xương.

1.2.5 Một số yếu tố tham gia vào cơ chế gây loãng xương.

- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các du hành vũ trụ

khi ở trạng thái không trọng lượng [18]

- Yếu tố di truyền: người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng,

người gày và cao hay bị loãng xương hơn; một số loãng xương có tính chấtgia đình X.B.Mo và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của SNP N 6 -methyladenosine (m 6 A) liên quan đến mật độ chất khoáng của xương (BMD)

đã cho thấy m 6 A-SNP có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý của bệnhloãng xương [61]

- Yếu tố chuyển hóa: vitamin D giữ một vai trò quan trọng giúp tạo chất

khoáng của khung xương Vitamin D giúp tăng hấp thu, vận chuyển canxi,phospho từ ruột và thận vào máu dẫn đến việc duy trì canxi, phospho máucùng với sự tham gia của hormon tuyến cận giáp và calcitonin duy trì vàphát triển xương [50], [69]

- Yếu tố hormon: tăng tiết hormon cận giáp trạng hoặc corticoid vỏ

thượng thận có thể dẫn đến loãng xương thứ phát, giảm tiết estrogen đóng vaitrò quan trọng trong loãng xương: sau mãn kinh, các trường hợp cắt buồngtrứng trước 45 tuổi, mãn kinh sớm Nguyên nhân gây loãng xương ở nam giới

do giảm testosteron máu ngoại vi, giảm prolactin máu [18]

- Loãng xương do thuốc: sử dụng glucocorticoid, heparin kéo dài [18].

- Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực,

chế độ ăn ít calci (dưới 800 mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu vitamin D [18]

1.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương

- Tuổi: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm Ở người già có sự mất

cân bằng giữa tạo xương và hủy xương do: giảm chức năng của tạo cốt bào,

giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận [18].

- Estrogen: mặc dù mất xương là một hiện tượng sinh lý xuất hiện từ

sau 40 tuổi ở cả hai giới song tốc độ mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ 15

- 20 năm so với nam giới Nguyên nhân là do hậu quả của sự suy giảm chứcnăng buồng trứng một cách nhanh chóng Có thể nói estrogen có vai trò quantrọng trong việc duy trì khối lượng xương [18]

- Yếu tố dinh dưỡng: chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự

đạt được đỉnh cao của khối xương và sự mất xương sau này Một nghiên cứuđược tiến hành trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi được bổ sung 2 ly sữagiàu calci mỗi ngày, kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu có uống sữa tốc

độ mất xương chậm hơn rõ rệt so với nhóm không uống sữa [54]

- Yếu tố cân nặng: ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh

hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn.Ngược lại cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xươngthông qua việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượngthận thành estron ở mô mỡ [18]

- Yếu tố chiều cao: những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương

thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương [18]

- Yếu tố vận động: sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là

yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương Sự vận động của các cơ kích thích

sự tạo xương và tăng khối lương xương Ngược lại sự giảm vận động dẫntới mất xương nhanh [18]

- Các yếu tố khác: sử dụng một số thuốc Glucocorticoid, heparin ,

di truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tớiloãng xương [18]

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp,

cushing, đái tháo đường, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp,viêm khớp mạn tính [18]

1.2.7 Triệu chứng học loãng xương

Loãng xương thường tiến triển thầm lặng trong thời gian dài mà không

có triệu chứng Trong nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương lại

là gãy xương [18], [34]

Trên thực tế, triệu chứng cơ năng đầu tiên của loãng xương có thể liênquan đến quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi Với những biểuhiện như: đau lưng, giảm chiều cao, biến dạng cột sống, đau chói do gãyxương cột sống và một số vị trí khác [18]

- Đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: thường xuất hiện tự nhiên

hoặc liên quan đến gắng sức hoặc chấn thương nhỏ Biểu hiện bằng đau cộtsống cấp tính, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh Đau giảm

rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần, đau xuất hiện lại khi cóđốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm [18]

- Biến dạng cột sống: biểu hiện thông thường hơn của loãng xương là

đau lưng mãn tính, âm ỉ, kéo dài với kiểu đau cơ học Và theo thời gian, bệnhnhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xươngsườn cuối cùng cọ sát vào cánh chậu là nguyên nhân gây đau cho bệnh nhân[18]

- Gãy xương: xuất hiện khi có chấn thương rất nhẹ Các vị trí gãy

thường gặp là đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương cẳngtay, xương sườn, xương chậu và xương cùng [18]

1.2.8 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1.2.8.1 Phương pháp sinh hóa [18]

Quá trình chuyển hóa của xương thông qua hoạt động tạo xương và hủyxương do đó luôn tạo ra sự thay đổi của một số thành phần nội môi trong cơthể Bằng cách định lượng một số chỉ số sinh hóa trong máu và nước tiểu,người ta có thể đánh giá được sự thay đổi quá trình chuyển hóa chấtkhoáng của xương

Hiện nay, phương pháp sinh hóa ít được dùng do độ chính xác khôngcao Các xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu thường ít thay đổi một cách có

ý nghĩa và đặc hiệu ở những người có loãng xương so với những đối tượngbình thường

1.2.8.2 Xquang quy ước

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang:

đo chỉ số Barnet – Nordin, chỉ số Meunier và chỉ số Singh [14]

* Đo chỉ số Barnett – Nordin (đo chỉ số tủy - vỏ): dựa theo phươngpháp của Barnett và Nordin (1960)

Chụp Xquang đốt bàn tay thứ 2, đo đường kính của thân xương D vàđường kính của phần tủy xương d

Chỉ số Barnet – Nordin = (D - d)/D

Chỉ số này < 0,45 được coi là loãng xương

* Đo chỉ số cột sống của Meunier: chụp nghiêng cột sống lưng và thắtlưng từ D6 - D12 và D12 - L5

Sử dụng thước và compa đo các chiều cao trước, giữa và sau của 10thân đốt sống từ D7 - L4 Dựa vào kết quả đo đạc và quan sát hình thái thânđốt sống cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier

+ Đốt sống bình thường : 1 điểm

+ Đốt sống lõm 2 mặt : 2 điểm

+ Đốt sống hình chêm (CC trước < 80% CC sau) : 4 điểm

+ Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi) : 4 điểm

Tính tổng số điểm của 10 đốt sống từ D7 - L4 ta có chỉ số Meunier.Khi tất các đốt sống bình thường, chỉ số Meunier = 10 (không có loãngxương)

Khi có 1 hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng, chỉ số Meunier > 10 (cóloãng xương)

Chỉ số này không có giá trị chuẩn đoán, chỉ có giá trị đánh giá mức độnặng nhẹ của bệnh Chỉ số Meunier càng cao thì tổn thương càng nặng.

* Chỉ số Singh: chụp đầu trên xương đùi với tư thế thẳng, bình thườngthấy 4 hệ thống các dải xương hiện rõ, khi các dải xương bị đứt gãy, mất đi íthay nhiều người ta cho điểm từ 1 đến 7 (7 điểm là bình thường, 1 điểm là rấtnặng)

1.2.8.3 Các phương pháp đo mật độ xương

* Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry-SPA) [14].

Kỹ thuật này do Cameron và cộng sự phát minh vào năm 1963

Nguyên lý: sử dụng nguồn tia gama phát ra từ Iode 125 chiếu vào vùngxương cần thăm dò Sự hấp thu năng lượng khác nhau của xương và mô mềmcho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua Kết quảđược tính bằng g/cm, thời gian thăm dò trong 15 phút Phương pháp này có độchính xác cao, tỷ lệ sai số 4 - 5%, tia xạ yếu (5 – 10 mrem) Kỹ thuật nàythường áp dụng để đo khối lượng xương ở ngoại vi như xương gót

Ưu điểm: máy gọn nhẹ, liều tia thấp, sử dụng thuận lợi trong các nghiêncứu cộng đồng

Nhược điểm: chỉ đo được mật độ xương ở ngoại vi, không đo được ở vịtrí trung tâm như xương đùi, cột sống nên giá trị lâm sàng không cao

* Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry - DPA) [14].

Được phát minh từ những thập niên 1960 - 1970 và được Mazess cùngcộng sự phát triển

Nguyên lý: sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau là

40 kev và 100 kev Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153 (Gdl153) Với 2nguồn photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phépđánh giá chính xác khối lượng xương Kết quả được tính bằng lượng chấtkhoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2) Liều tia là 5 mrem,thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số 3 - 6% tùy từng vị trí đo

Ưu điểm: cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương

Nhược điểm: thời gian thăm dò dài, lượng tia xạ đáng kể, không đánhgiá được tách biệt giữa phần xương đặc và xương xốp.

* Siêu âm định lượng [18]

Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương.Nguyên lý: đo mật độ xương gián tiếp dựa trên sự hấp thụ của sóng siêu

âm trong tổ chức xương, tức là đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương, thường

đo xương gót hoặc xương bánh chè Dùng máy phát chùm tia sóng siêu âm cótần số từ 200 - 1000 kHz qua vị trí cần đo để đánh giá mật độ xương Khixương xốp do loãng xương thì khả năng dẫn truyền tin siêu âm qua xương sẽgiảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo

Ưu điểm: dễ sử dụng, giá thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia phát xạ Nhược điểm: độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm bao quanh xương

* Đo hấp thu tia X năng lượng đơn (SXA) [18]

Kỹ thuật được Kelly và cộng sự sử dụng từ năm 1994, dùng để đo mật

độ xương ở những vị trí ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo ở những vị trítránh dùng chất phóng xạ Tuy nhiên do chỉ đo mật độ xương ở vị trí ngoại vinên giá trị lâm sàng không cao

* Đo hấp thu tia X năng lượng kép (DEXA) [14], [49].

Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự (1988) đã công bố phươngpháp đánh giá mật độ xương bằng hấp thụ tia X năng lượng kép Đây là kỹthuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao

Nguyên lý: tương tự phương pháp DPA, nhưng nguồn tia gama được thaythế bằng nguồn phát tia X Nguồn tia X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơnnhiều so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA (gấp 500-1000lần) Vì vậy độ chính xác cao hơn, thời gian tiến hành ngắn (dưới 5 phút)

* Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương:

Trên thực tế lâm sàng, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tình trạng loãngxương là dựa vào mật độ xương Trong đó phương pháp đánh giá mật độxương

bằng đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy Xray Absorptiometry DEXA) là ưu việt hơn cả bởi độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liềutia xạ thấp, khả năng tái lập kỹ thuật tốt [14].

-Phương pháp này cho phép đo mật độ xương ở nhiều vị trí như: xươngcột sống, xương đùi, các xương ngoại vi và toàn cơ thể Đây là phương phápdùng trong chẩn đoán lâm sàng và các nghiên cứu dịch tễ học, được sử dụng ởnhiều nước trên thế giới Các thiết bị DEXA ngày càng được phát triển hoànthiện hơn, phần mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo mộtcách riêng rẽ Nó còn có thể đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau,

do đó đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không

bị sai lệch bởi các yếu tố như gai xương, calci hóa của động mạch chủ [14]

1.3 Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD

Tỷ lệ tương đối cao của loãng xương trên bệnh nhân COPD có thể là dovấn đề sinh lý và chuyển hóa và /hoặc những yếu tố nguy cơ chung của cả haibệnh COPD và loãng xương đều là những bệnh lý mạn tính Cơ quan cuốicùng bị phá hủy trong bệnh lý mạn tính có thể coi là do những ảnh hưởng qualại liên tục gây ra bởi những nhân tố phổ biến ( thay đổi và không thay đổiđược) và cả những yếu tố nguy cơ COPD và loãng xương đều có nhữngyếu tố nguy cơ chung bao gồm các yếu tố thay đổi được như: chế độ dinhdưỡng, giảm vận động, hút thuốc; các yếu tố không thay đổi được như: gen,tuổi và giới tính; các yếu tố nguy cơ trung gian: giảm vitamin D, sự sửa chữa

và hồi phục, lượng mỡ nội tạng và tình trạng viêm hệ thống [40]

1.3.1 Yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD

Sự gia tăng tần suất loãng xương ở bệnh nhân COPD được mô tả ởnhiều nghiên cứu: tỉ lệ loãng xương ở nhóm COPD là 14,8% so với 10,8%trong dân số chung Nữ giới luôn có tần suất loãng xương cao hơn nam giớivới 18,4% so với 1,7% ở nam giới trong dân số chung, trong nhóm bệnhnhân COPD là 30,5% ở nữ so với 4,6% ở nam Mật độ xương có khuynhhướng giảm dần khi

mức độ tắc nghẽn phế quản tăng dần: theo nghiên cứu của tỉ lệ loãng xương ởnhóm GOLD II là 26%, GOLD III là 49,9% và GOLD IV là 75% Có khánhiều yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD bao gồm hút thuốc

lá, thiếu vitamin D, giảm BMI, kém vận động và sử dụng corticosteroid kéodài [21]

1.3.1.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc lá được xem như là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với loãngxương ở cả nam lẫn nữ Nhiều nghiên cứu cho thấy mật độ chất khoáng xươngcột sống thắt lưng ở người hút thuốc lá 20 bao - năm thấp hơn 12% so vớingười không hút thuốc lá Cơ chế sinh lý bệnh của sự giảm khối lượng xương

và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người hút thuốc lá vẫn chưa rõ, một số cơchế tiềm năng: thay đổi chuyển hóa hormone calciotropic, rối loạn trong sảnxuất, trao đổi chất và liên kết của estradiol, thay đổi chuyển hóa hormone vỏthượng thận, ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen và sự hình thành xương[46], [71]

1.3.1.2 Thiếu vitamin D

Ở bệnh nhân COPD, thiếu vitamin D dẫn đến giảm tạo chất khoáng củaxương và góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương Nhiều nghiên cứucho thấy giảm 1,25 - dihydroxyvitamin D ở bệnh nhân nam bị COPD khôngdùng glucocorticoid kéo dài so với nhóm chứng có cùng độ tuổi Có 35% bệnhnhân bị COPD có nồng độ 1,25 - dihydroxyvitamin D thấp (< 10ng/mL) Nhưvậy, thiếu vitamin D có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xươngphối hợp với COPD do thiếu ánh sáng mặt trời và tình trạng dinh dưỡng kém[78]

1.3.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI

Khối lượng xương tương quan trực tiếp với BMI Người ta thấy rằng,nếu chỉ số BMI cao thì mật độ chất khoáng xương cao ở cả nam và nữ Điềunày một phần là do gánh nặng trọng lượng lớn hơn trên xương, thêm vào đómức estrogen ở người béo phì có khuynh hướng cao hơn [39]

Suy dinh dưỡng cũng có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoángxương phối hợp với BMI thấp Nhiều bệnh nhân COPD giai đoạn cuối mấtcân khi bệnh tiến triển là do sự giảm lượng lấy vào và gia tăng nhu cầu nănglượng Nhiều nghiên cứu về loãng xương trên bệnh nhân COPD cho thấyBMI là điều báo trước mạnh nhất của loãng xương [39], [65].

Corticosteroid làm giảm tiết gonadotropin từ tuyến yên Thêm vào đó,hậu quả trực tiếp của glucocorticoid là làm giảm sản xuất estrogen vàtestosterone qua đáp ứng với gonadotropin Sự kết hợp của những yếu tố nàygây nên suy sinh dục ở bệnh nhân COPD [47]

1.3.1.6 Sử dụng glucocorticoid

Loãng xương do sử dụng glucocorticoid đã được biết nhiều trong lýthuyết, trong các phương pháp điều trị COPD thì glucocorticoid có ảnh hưởngtrực tiếp đến xương và tác động gián tiếp do sự suy yếu và teo cơ Những tácđộng này phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng thuốc và liều tích lũy Việc

sử dụng glucocorticoid liều thấp liên tục ít ảnh hưởng đến xương hơn so vớidùng

thường xuyên liều cao Những bệnh nhân sử dụng glucocorticoid liều cao bịmất nhanh mật độ chất khoáng xương trong vòng 6 tháng đầu Cơ chế mấtxương gây ra do glucocorticoid là gấp 2 lần với sự giảm tạo xương và sự tăngtiêu xương.

Sự tiêu xương gia tăng lên do sử dụng glucocorticoid xuất hiện là dotăng hoạt tuyến cận giáp thứ phát Glucocoticoid làm giảm sự hấp thụ calcium

ở ruột và tăng thải calcium qua nước tiểu, kích thích tăng hormon cận giáp,gây tiêu xương Sự gia tăng mức hormon cận giáp hoạt hóa hủy cốt bào và

từ đó làm tăng tiêu xương [47]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế sinh bệnh của loãng xương ở bệnh nhân COPD chưa thực sự rõ,nhưng gần đây một số nghiên cứu thấy rằng loãng xương ở bệnh nhân COPD

là do tình trạng viêm hệ thống của cơ thể trước sự tấn công của khói thuốc lá

và các phân tử khí độc hại Tình trạng viêm mạn tính tạo điều kiện hoạt hóa hệthống miễn dịch mà tiêu biểu là tăng tạo ra các chất ức chế tạo cốt bào Tăngtạo hủy cốt bào và tăng hủy xương là cơ chế đặc trưng trong tình trạng viêmmất xương, trong khi quá trình tạo xương bị ức chế nhiều hơn trong các bệnh

lý gây viêm Cơ chế chính của sự ức chế quá trình tạo xương trong các bệnh

lý viêm chưa hoàn toàn được sáng tỏ Tuy nhiên, yếu tố hoại tử u (TNF -α )

có thể tác động vào protein Dickopf 1 và bất hoạt các chất chức chế của conđường hủy cốt bào và làm giảm sự hình thành xương

Những marker chỉ điểm viêm hệ thống, đặc biệt IL - 6 có liên quan đến

sự điều hòa thay xương và sự phát triển loãng xương Một nghiên cứu khácgần đây cho thấy COPD cũng phối hợp với sự gia tăng TNF - α, một chỉ điểmđáp ứng viêm Hơn nữa, TNF - α đã được biết nhiều như là một chất kíchthích tiêu xương do hủy cốt bào và liên quan đến loãng xương sau mãn kinh[71], [77]

Viêm trong COPD cũng dẫn đến tình trạng thoái hóa protein Lượng mỡ

tự do giảm một cách có ý nghĩa ở những bệnh nhân này và hoạt tính củaenzyme thoái hóa gia tăng, dẫn đến rối loạn chức năng cơ và mất xương

Loãng xương và COPD có thể là kết quả của một quá trình biểu hiệngen chung Đây có thể là một gen mẫn cảm với thuốc lá gây ra cả loãngxương và COPD, nhưng cũng có thể là mẫn cảm trực tiếp gây ra COPD cũngnhư loãng xương Có sự liên quan giữa những cặp nucleotide riêng rẽ trên genADAM 19 và mật độ xương xương, và cũng có sự liên quan giữa các cặpnucleotid trên gen ADAM 19 này với tỷ số FEV1/FVC Hiện nay, đã cónghiên cứu quan trọng công bố về lượng vitamin D giảm 25% trong những cáthể có dạng đồng hợp tử trong cặp alen rs7041[50], [33] Những yếu tố nàygóp phần làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân COPD Theo đó, loãng xương dogiảm vitamin D và COPD có thể liên quan đến gen nhiều hơn là những yếu tốbên ngoài

1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt nam

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng loãngxương ở bệnh nhân COPD và đều chỉ ra rằng mật độ xương thấp thường gặp

ở bệnh nhân COPD Theo Graat Verboom và Cs (2011) nghiên cứu trên 255bệnh nhân COPD ổn định được theo dõi ngoại trú tại trung tâm Hô hấpCatharina (Hà Lan) thì tỷ lệ loãng xương theo phương pháp DEXA, X-quangcột sống và kết hợp cả 2 phương pháp lần lượt là: 23,6%, 36,5% và 51,4%[79], tác giả cũng chỉ ra rằng 82% bệnh nhân loãng xương không nhận được

sự điều trị [80] Shamiha và Cs (2014) cho thấy bệnh nhân COPD có giảmmật độ xương chiếm tới 56,6% và sự giảm có ý nghĩa thống kê các giá trị

VC, FVC ở nhóm COPD có loãng xương so với nhóm COPD không có loãngxương [31] Khảo sát nghiên cứu về sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia(NHANES) bao gồm 14.828 đối tượng từ 45 tuổi trở lên, tỷ lệ mắc loãngxương ở bệnh nhân COPD là 16,9% so với 8,5% ở những bệnh nhân không

có COPD[72] Nghiên cứu của Jyothi Hattiholi và Gajanan S Gaude nghiên cứu trên 102 bệnh nhân COPD, trong số này: 68 bệnh

nhân (66,6%) bị loãng xương và 20 bệnh nhân (19,6%) bị thiểu xương [48].Nghiên cứu của Yoriko Sakurai-Iesato và cộng sự (2017) trên 50 bệnh nhânCOPD là nam giới tại Nhật Bản thì tỉ lệ loãng xương là 46% (23 bệnh nhân)

và thiểu xương là 14% (7 bệnh nhân) [70]

Tại Việt nam đã có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng loãng xương trêncác đối tượng: theo Lê Thanh Toàn và cộng sự tại bệnh viện Chợ Rẫy (2012)nghiên cứu trên 122 bệnh nhân đái tháo đường thì tỉ lệ loãng xương theophương pháp DEXA là 46 bệnh nhân (37,7%) [28], nghiên cứu của Lê ThịHuệ cùng cộng sự tại khoa nội Cơ – Xương – Khớp bệnh viện Thống nhất(2014) trên 113 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên tỉ lệ loãng xương theo phươngpháp DEXA là 71,7% [10], nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm (2017) trên 68bệnh nhân là nữ có thoái hóa khớp gối thì tỉ lệ loãng xương theo phươngpháp DEXA là 54,4% [24] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy –Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy tại vị trí CSTL tỷ lệ loãng xương chiếm67,6%, tỷ lệ giảm mật độ xương là 24,7% Tại vị trí CXĐ tỷ lệ loãng xương

là 28,3% và tỷ lệ giảm mật độ xương là 48,8% [27]

Qua đây có thể thấy một tỷ lệ cao bệnh nhân COPD bị loãng xương, tuynhiên việc chẩn đoán và điều trị loãng xương ở những bệnh nhân này lại chưathực sự được quan tâm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân COPD điều trị tại khoa Hô Hấp - Nội tiết Bệnh viện TrungƯơng Thái Nguyên.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD theo GOLD

2017, được đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA

*Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2017[45]:

- Lâm sàng: bệnh nhân có thể có các dấu hiệu sau:

+ Tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc

lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệuđốt

+ Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tục trong 2 năm trở lên

- Cận lâm sàng: dựa vào kết quả đo chức năng thông khí là tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán xác định COPD Bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽnkhông hồi phục hoàn toàn sau test hồi phục phế quản (chỉ số FEV1/FVC <70% sau test hồi phục phế quản)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng sau:

- Các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa xương: cường giáp trạng, cườngcận giáp trạng tiên phát, cắt bỏ buồng trứng < 45 tuổi (với bệnh nhân nữ),bệnh gan thận mạn tính, viêm khớp dạng thấp, đa u tủy xương (Kahler), ungthư di căn xương

- Bệnh nhân không còn khả năng đi lại để đến phòng đo mật độ xương

do bệnh quá nặng: Suy tim NYHA IV

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán, điều trị loãng xương

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 07/2017 – 07/2018

- Địa điểm: Khoa Hô hấp – Nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả.

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang.

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân COPD ước tính từ một nghiên cứutrước đó Theo Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, 27,7% có giảm mật độ xương[27] Ước lượng p = 0,6

d: Độ chính xác mong muốn (d ≤ 1/10p) Lấy giá trị d = 0.1

Như vậy cỡ mẫu tính được là: n ≥ 92,2

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 103 đối tượng đủtiêu chuẩn chọn

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn có chủ đích toàn bộ bệnh nhân COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI)

- Số lượng thuốc lá – thuốc lào bệnh nhân đã sử dụng: Bao-năm

- Thời gian mắc bệnh

- Các bệnh mạn tính kèm theo: Tăng huyết áp, đái tháo đường

2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy

cơ gây loãng xương

- Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo vị trí CXĐ vàCSTL: Mật độ xương bình thường, thiểu xương, loãng xương

- Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương của đối tương nghiêncứu:

+ Số đợt cấp trong 12 tháng trước

+ Thể loại bệnh COPD

+ Mức độ tắc nghẽn đường thở

+ Sử dụng Corticoid kéo dài

2.5.3 Chỉ tiêu nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Mối liên quan giữa loãng xương với đặc điểm: tuổi, giới, thời gianmắc bệnh, chỉ số khối cơ thể, mức độ tiêu thụ thuốc lá

- Mối liên quan giữa đặc điểm loãng xương với đặc điểm bệnh COPD:

Số đợt cấp trong 12 tháng trước, việc dùng corticoid kéo dài, mức độ tắcnghẽn, thể loại bệnh, bệnh phối hợp

2.6 Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu

2.6.1 Khám lâm sàng

Học viên trực tiếp hỏi, khám đối tượng nghiên cứu bằng phươngpháp thường quy, sử dụng bộ câu hỏi CAT đánh giá chất lượng cuộc sống,thang điểm mMCR đánh giá mức độ khó thở để thu thập các chỉ tiêu đặc điểmlâm sàng

2.6.2 Đo mật độ xương

Tất cả đối tượng nghiên cứu được đo mật độ xương bằng máy Medix

DR do Pháp sản xuất tại vùng cột sống thắt lưng L1 - L4 và cổ xương đùitheo phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA)

- Địa điểm thực hiện: Phòng khám cơ xương khớp – Khoa khám bệnh –Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên

- Nguyên lý phương pháp: dùng tia X có hai mức năng lượng khác nhauquét qua một khối xương, máy sẽ đo độ hấp thụ tia X của xương, tính ra đượckhối lượng chất khoáng của xương (Bone Mineral Content - BMC) tính bằnggram Diện tích (S) của khối xương cũng được máy đo trực tiếp (tính bằngcm2) Lấy BMC chia cho diện tích S sẽ được mật độ xương (Bone MineralDensity) có đơn vị là gram/cm2 Thời gian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút

- Vị trí đo:

+ Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4

+ Tại cổ xương đùi: đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và điểmgiữa 2 mốc trên

Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu:

Bảng 2.1 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng

Các chỉ số thu được của bệnh nhân được máy tự động so sánh với hằng

số BMD của người Châu Á

2.6.3 Đo chức năng hô hấp

Được thực hiện tại khoa nội Hô hấp – nội tiết bệnh viện Trung UơngThái Nguyên bằng máy Spirometer do Mỹ sản xuất sau khi bệnh nhân qua đợtbùng phát Nếu đủ tiêu chuẩn lựa chọn mới lấy bệnh nhân làm đối tượngnghiên cứu

2.7 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

- Tuổi: Chia nhóm cách nhau 10 tuổi từ tuổi thấp nhất đến tuổi cao nhất:40-49;50-59, 60-69,70-79, ≥ 80

- Thời gian mắc bệnh: tính từ thời điểm bệnh nhân có triệu chứng hokhạc đờm mạn tính, chia các nhóm: < 5 năm; 5-10 năm; >10 năm

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:

BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m)

Phân loại BMI theo WHO 2004 [62]:

BMI < 18,5 : Gầy18,5 ≤ BMI < 22,99 : Trung bình 23,0 ≤ BMI < 24,99: Thừa cân

BMI ≥ 25 : Béo phì

- Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương củaWHO (1994) [29]

T-score ≥ -1 : Bình thường-2,5 < T-score < -1 : Thiểu xươngT-score ≤ -2,5 : Loãng xương

- Loãng xương chung : khi T-score ở bất kỳ vị trí nào ≤ -2,5

- Sử dụng corticoid kéo dài:

+ Dùng theo đường tại chỗ liên tục từ 6 tháng trở lên (Seretide 250/50xịt 4 lần/ ngày ≈ 1000mcg/ngày, hoặc Budesonid 400mcg/liều hít x 4 lần/ ngày

- Tiêu chuẩn xác định một số bệnh mạn tính kèm theo: Dựa vào sổ

ngoại trú quản lý bệnh hoặc hiện tại mới được chẩn đoán:

+ Đái tháo đường typ 2: Chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 – Bộ Y Tế 2017 [4] (Phụ lục 01)

+ Tăng huyết áp: Chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp – Bộ Y Tế 2010) [3] (Phụ lục 02)

- Tiêu chuẩn xác định đợt cấp: Khi người bệnh có biểu hiện tăng sốlượng đờm, hoặc đờm chuyển màu đục hoặc tăng mức độ khó thở so vớihàng ngày buộc phải tăng liều thuốc điều trị

- Mức độ tắc nghẽn đường thở (dựa vào FEV1 sau hít thuốc giãn phếquản): GOLD 1 (nhẹ): FEV1 ≥ 80% số lý thuyết

GOLD 2 (trung bình): 50%≤ FEV1 <80% số lý thuyết GOLD 3 (nặng): 30% ≤ FEV1<50 % số lý thuyết

GOLD 4 (rất nặng) FEV1 < 30 % số lý thuyết [45].

- Phân loại bệnh theo GOLD 2017 [6], [26], [45]

Bảng 2.3 Phân loại COPD

Bệnh

Hô hấp ký

- Đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMCR

Bảng 2.4: Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở [26]

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại

để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng 2

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4