KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (UNG THƯ) nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại BV bạch mai

Chụp cắt lớp vitính và chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn nhưng chỉ giúp phát hiệnđược các tổn thương khu trú, không cho phép đánh giá được toàn bộ hệ thốngxương trên cơ thể nên thườn

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Trungtâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt là GS TS.Mai Trọng Khoa, PGS TS Trần Đình Hà và TS BS Phạm Cẩm Phương -những người đã tạo kiều kiện cho tôi được thực hiện khóa luận tại trung tâmcũng như đã tận tình giúp đỡ tôi tìm người hướng dẫn cho khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị Luyến - Chủ nhiệm bộ môn Liên Chuyên Khoa, Khoa Y Dược, ĐHQGHN và ThS Vương Ngọc Dương - Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh

viện Bạch Mai, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tìnhgiúp đỡ tôi từ những bước đầu tiên trong nghiên cứu khoa học, đồng thờiđưa cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu trong quá trình hoàn thành khóaluận này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên tạiTrung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, đặc biệt là tại phòng chụp xạ hìnhxương, các anh chị trong Phòng Kế hoạch - Tổng hợp và Phòng Lưu trữ bệnh

án, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện cho thuận lợi cho tôi trong quátrình lấy số liệu thực hiện khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Khoa Y dược,ĐHQGHN cũng như các bác sĩ, giảng viên kiêm nhiệm Bộ môn ung thư tạiBệnh Viện Bạch Mai đã dạy dỗ và cung cấp cho tôi những kiến thức quý báucần thiết để tôi thực hiện khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối vớicông sinh thành, nuôi dưỡng của cha mẹ Xin cảm ơn bạn bè và người thân

đã luôn ở bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn trongsuốt quá trình thực hiện khoá luận này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 04 năm 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI 3 1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng 3

1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 4

1.1.4 Chẩn đoán 6

1.1.5 Điều trị 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG 9

1.2.1 Đại cương 9

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 10

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.2.4 Chẩn đoán 12

1.2.5 Điều trị 13

1.3 TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG 13

1.3.1 Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT) 13

1.3.2 Xạ hình xương 14

1.4 TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG 16

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài 16

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 17

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 19

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 23 3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 23

3.1.2 Thời gian phát hiện di căn xương 24

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 24

3.1.4 Đặc điểm đau xương 25

3.1.5 Tình trạng toàn thân 27

3.1.6 Tình trạng di căn 27

3.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 28

3.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh 28

3.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 29

3.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG 29

3.3.1 Số ổ tổn thương trên xạ hình xương 29

3.3.2 Tính chất tổn thương trên xạ hình xương 30

3.3.3 Vị trí tổn thương trên xạ hình xương 30

3.3.4 Các dạng tổn thương trên xạ hình xương 31

3.4 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 31

3.4.1 Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương

31

3.4.2 Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương

32

3.4.3 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình

xương 33

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 33

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN 34 4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 34

4.1.2 Thời gian phát hiện di căn xương 34

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 35

4.1.4 Đặc điểm đau xương 37

4.1.5 Tình trạng toàn thân 38

4.1.6 Tình trạng di căn 38

4.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC 39

4.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh 39

4.2.2 Đặc điểm mô bệnh học 39

4.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG 40

4.3.1 Số ổ tổn thương trên xạ hình xương 40

4.3.2 Tính chất tổn thương trên xạ hình xương 41

4.3.3 Vị trí tổn thương trên xạ hình xương 42

4.3.4 Các dạng tổn thương trên xạ hình xương 43

4.4 LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG TRÊN XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 43 4.4.1 Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương

43

4.4.2 Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương

45

4.4.3 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 45

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thư Hoa Kì)

ALK Anaplastic lymphoma kinase

IARC International Agency for Research on Cancer (Tổ chức nghiên

cứu ung thư thế giới)

MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PET/CT Positron Emission Tomography/Computed Tomography (Ghi

hình bức xạ positron kết hợp chụp cắt lớp vi tính )

PS Performance Status (Chỉ số toàn trạng)

SPECT Single Photon Emission Computed Tomography (Ghi hình cắt

lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)

99m Tc-MDP Technetium-99m methylene diphosphonate

TNM Tumor Node Metastasis (Hệ thống phân chia giai đoạn TNM)

UTBM Ung thư biểu mô

YHHN Y học hạt nhân

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTP theo TNM của AJCC (2010) 8

Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng theo ECOG 21

Bảng 3.1 Thời gian phát hiện di căn xương 24

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 24

Bảng 3.3 Đặc điểm đau xương 26

Bảng 3.4 Tình trạng di căn 27

Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện di căn xương 28

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thể mô bệnh học 29

Bảng 3.7 Số ổ tổn thương trên xạ hình xương 29

Bảng 3.8 Tính chất tổn thương trên xạ hình xương 30

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương trên xạ hình xương 30

Bảng 3.10 Các dạng tổn thương trên xạ hình xương 31

Bảng 3.11 Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên xạ hình xương32 Bảng 3.12 Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 33

Bảng 3.13 Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên xạ hình xương 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 22

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 23

Hình 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân UTP di căn xương có đau xương 25

Hình 3.4 Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân theo ECOG 27

Hình 3.5 Các vị trí di căn đồng thời với di căn xương 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến và là nguyênnhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu Theo thống kêcủa tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế, năm 2012 trên thế giới có khoảng 1,8triệu người mới mắc và 1,59 triệu người tử vong vì căn bệnh này Tại ViệtNam, số liệu tương ứng là 21,87 nghìn và 19,56 nghìn người, trong đó 80-85% các trường hợp là ung thư phổi không tế bào nhỏ [3, 34, 36]

Ung thư phổi là loại ung thư có tiên lượng xấu với tỉ lệ di căn cao, vị trí

di căn hay gặp là não, xương, gan, phổi đối bên, màng phổi Theo các thống

kê trên thế giới, tỉ lệ ung thư phổi di căn xương chiếm khoảng 30-40% cáctrường hợp [30] Di căn xương thường gây ra các triệu chứng lâm sàng là đauxương, chèn ép tủy sống, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các triệu chứng nàythường biểu hiện ở giai đoạn muộn, trong khi tình trạng di căn xương có thể

đã xuất hiện từ rất lâu trước đó, ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng Vìvậy, vấn đề cấp thiết được đặt ra đó là phải có các biện pháp để phát hiệnsớm các tổn thương di căn xương, từ đó giúp đánh giá chính xác được giaiđoạn bệnh, đưa ra được tiên lượng và có phác đồ điều trị hợp lý

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp để chẩn đoán ung thư di căn xương,nhưng phổ biến nhất vẫn là dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nhưchụp X quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hay PET/CT Mỗiphương pháp đều có những ưu, nhược điểm riêng và nó sẽ được chỉ định tuỳvào từng trường hợp cụ thể Nhìn chung, chụp X quang là phương pháp đơngiản nhất và có giá thành rẻ, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nênthường bỏ sót tổn thương hoặc phát hiện tổn thương muộn Chụp cắt lớp vitính và chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn nhưng chỉ giúp phát hiệnđược các tổn thương khu trú, không cho phép đánh giá được toàn bộ hệ thốngxương trên cơ thể nên thường chỉ áp dụng với các tổn thương ở cột sống.PET/CT là một phương pháp hiện đại, có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao giúpphát hiện được tổn thương ở giai đoạn rất sớm, tuy nhiên phương pháp này

có nhược điểm là giá thành rất đắt và không phải cơ sở y tế nào cũng có điềukiện trang thiết bị để áp dụng Hiện nay, xạ hình xương là phương phápđược sử dụng phổ biến

1

nhất, được coi như là một chỉ định thường quy để phát hiện di căn xương ởcác bệnh nhân có khối u nguyên phát kể cả khi có hoặc không có triệu chứngnghi ngờ di căn xương Xạ hình xương có độ nhạy cao, cho thấy được hìnhảnh của toàn bộ hệ thống xương và giá thành rẻ Trong một vài trường hợp,

xạ hình xương có thể cho hình ảnh không điển hình nhưng đó cũng là mộttrong những dấu hiệu gợi ý giúp chúng ta có thể lựa chọn các phương pháp

hỗ trợ khác để khẳng định chẩn đoán

Ở Việt Nam, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về ung thư phổi và cũng

có một số nghiên cứu về đặc điểm xạ hình xương ở các bệnh nhân ung thư dicăn xương nói chung Tuy nhiên, việc nghiên cứu chi tiết hơn về các đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi di căn xương, đặc biệt là về đặc điểm

xạ hình xương và mối liên quan giữa chúng với các yếu tố khác còn khá hạn

chế Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương

2 Nhận xét đặc điểm xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI

Ung thư phổi (UTP) là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu môphổi, thường là từ các tế bào biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ các

tế bào biểu mô phế nang nên còn được gọi ung thư phế quản phổi nguyênphát [34]

1.1.1 Dịch tễ học

UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thếgiới Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mớimắc, chiếm 12,9 % và xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh UT[34] Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu này là trên

21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mới mắc, xếp vị trí thứ 2 ở cả nam giới(sau UT gan) và nữ giới (sau UT vú) [36] Tỷ lệ mắc UTP khác nhau giữa cácvùng địa lý và nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới Tỷ lệ mới mắc chuẩntheo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100.000 dân [34]

UTP cũng là nguyên nhân phổ nhất biến gây tử vong do UT trên toànthế giới Trong năm 2012, trên toàn thế giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm19,4% các trường hợp tử vong do UT [34] Tại Việt Nam, năm 2012 cũng có

19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do UT, đứng thứ 2 sau

UT gan [36] Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân,

ở nữ là 10,8/100.000 dân [34]

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau Ở giai đoạn sớm, cáctriệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc hiệu Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn,hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu hiện triệu chứng Bao gồm:

1.1.2.1 Các triệu chứng đường hô hấp

Ho khan là một trong số các triệu chứng hay gặp nhất trong UTP BNthường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) và không đỡ khi dùng cáckháng sinh thông thường Ngoài ra, BN cũng có thể có biểu hiện ho ra máunhưng thường là ho ra máu số lượng ít lẫn đờm, có đuôi khái huyết Nếu ho

máu số lượng lớn có thể đe doạ đến tính mạng BN Triệu chứng khó thở cũng

có thể gặp, đặc biệt là khi khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8]

- Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược

- Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành

1.1.2.4 Các hội chứng cận u

HC cận u ít gặp trong UTP nói chung và thường chỉ gặp trong UTP tếbào nhỏ như HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to ởnam giới, tăng canxi máu [3, 7]

1.1.2.5 Các triệu chứng toàn thân

Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân

và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3]

1.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang phổi: là phương pháp cơ bản nhất, được thực hiện đầu tiên đểphát hiện các tổn thương ở phổi, đó là hình ảnh những đám mờ, tràndịch màng phổi, xẹp phổi [3].

- Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh(CĐHA) rất có giá trị để chẩn đoán UTP, vì nó giúp đánh giá chính xác

vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạnghạch trung thất Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyênthành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47]

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]

- Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]

- Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện dicăn gan, tuyến thượng thận [8]

- PET/CT: Là phương pháp giúp phát hiện tổn thương di căn xa rất sớm,đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện bệnh táiphát với độ nhạy 90-92% [26] Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để

mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12]

1.1.3.2 Nội soi chẩn đoán

- Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị tríkhối u, thấy được mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩnđoán giai đoạn bệnh Ngoài ra, khi nội soi có thể sinh thiết khối u làm

mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoánxác định [18]

- Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinhthiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8]

- Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8]

1.1.3.3 Tế bào học

Tế bào học là phương pháp tìm tế bào UT trong các bệnh phẩm nhưđờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thànhngực hoặc hạch thượng đòn (nếu có) để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giaiđoạn bệnh

1.1.3.4 Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP Bệnhphẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn

của CT (với khối u ngoại vi) hoặc qua nội soi phế quản (với khối u trungtâm)

Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị

và tiên lượng bệnh

Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]

- Ung thư phổi tế bào nhỏ

- Ung thư phổi không tế bào nhỏ

+ Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn

+ Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy

+ Ung thư biểu mô dạng sarcom

- Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật

- Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18]

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (hokhan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CTngực) Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩnđoán [2]

1.1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành củaphổi, UT di căn phổi…[2]

1.1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53]

 T: Khối u nguyên phát

- Tx: không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có tế bào ác tính trongđờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên phim chụp phổi,nội soi phế quản.

- T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát

- Tis: ung thư biểu mô tại chỗ

- T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi,khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm (T1a: u ≤ 2 cm T1b: 2 cm < u ≤ 3 cm)

- T2: u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm; hoặc u với mọi kích thước nhưng có mộttrong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản chính nhưng cách carina ≥ 2

cm, xâm lấn lá tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đếnrốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi

(T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm)

- T3: u ≥ 7cm; hoặc u bất kì có xâm lấn một trong các thành phần sau: láthành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổitrung thất, màng ngoài tim; hoặc u ở phế quản chính cách carina < 2 cmnhưng không xâm lấn carina; hoặc xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽntoàn bộ phổi; hoặc có nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi

- T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phầnsau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặtngược, thực quản, xương cột sống, carina; hoặc có một hay nhiều nốt dicăn ở thùy phổi khác cùng bên

- N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina

- N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơthang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn

 M: Di căn xa

- Mx: không đánh giá được di căn xa

1.1.5.2 Xạ trị

Xạ trị là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng cao đểtiêu diệt các tế bào ung thư Xạ trị tiền phẫu thường được chỉ định cho BN ởgiai đoạn IIIB, khối u quá lớn để phẫu thuật, trong khi xạ trị hậu phẫu lại đượcchỉ định cho BN giai đoạn II, IIIA sau phẫu thuật không triệt để Xạ trị đơnthuần triệt căn được chỉ định cho BN giai đoạn I, II, IIIA có chống chỉ địnhhoặc BN từ chối phẫu thuật, hoá chất Riêng đối với các BN ở giai đoạn IV có

di căn não, xương xạ trị được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng [12]

1.1.5.3 Hoá trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng hóa chất nhằm ức chế sự phát triển vànhân lên của tế bào ung thư, thường được chỉ định khi bệnh đã lan ra toàn thânnhư ở giai đoạn IV, IIIA, IIIB, hoặc khi BN từ chối phẫu thuật, xạ trị, hoặc khi

có chống chỉ định Ngoài ra, hóa chất tân bổ trợ còn được chỉ định cho giaiđoạn IIIA, nhằm giảm bớt kích thước u và hóa chất bổ trợ được chỉ định chogiai đoạn II, IIIA, nhằm tiêu diệt các ổ vi di căn, ngăn ngừa bệnh tái phát [12]

1.1.5.4 Điều trị đích

Điều trị đích là hướng điều trị mới đem lại hiệu quả tốt, thường đượcchỉ định cho các BN giai đoạn ở IV, tái phát, thất bại sau hóa trị và có độtbiến gen EGFR dương tính [2, 12]

1.2 TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

1.2.1 Đại cương

UT di căn xương chính là hiện tượng các tế bào UT nguyên phát lan đếnxương thông qua máu hoặc hệ bạch huyết và phát triển trong cấu trúc xươnggây tổn hại đến các tế bào xương Cụ thể là các tế bào UT di căn xương gây ra

sự mất cân bằng giữa hoạt động của các tạo cốt bào (tế bào tạo xương) và hủycốt bào (tế bào hủy xương) Nếu tăng hoạt động của hủy cốt bào sẽ gây tiêuxương, hủy xương và ngược lại [57]

UTP là ung thư đứng hàng thứ 3 trong số các loại UT có di căn xương,chỉ sau UT vú và UT tiền liệt tuyến Khoảng 30-40% số bệnh nhân UTP có dicăn xương [30] Đối với một khối u đặc như UTP, tổn thương xương chủ yếu

là sự tiêu xương và phá huỷ xương, ngoài ra có thể có sự tăng tạo xương phảnứng tại chỗ

Di căn xương ở bệnh nhân UTP có thể gặp ở bất kì vị trí nào, nhưngtheo một nghiên cứu của Tsuya và cộng sự (2007), vị trí di căn xươngthường gặp nhất là cột sống, xương sườn, xương chậụ [56] Di căn xươngxuất hiện sẽ làm nặng thêm tình trạng bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sốngcủa BN, đồng thời tiên lượng sống của bệnh nhân UTP di căn xương cũng rấtthấp Thời gian sống trung bình của những BN này nếu không được điều trị làkhoảng 7 tháng [30] Tiên lượng cũng thường tồi tệ hơn ở những BN có dicăn xương chi hơn là những BN có di căn xương trục [51].

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

1.2.2.1 Đau xương

Đau xương thường là triệu chứng đầu tiên gợi ý UT đã di căn vàoxương trên BN có UTP nguyên phát Đau xương trong UT di căn xươngthường do 2 cơ chế Thứ nhất là đau có liên quan đến khối u di căn do các tếbào ung thư tiết ra các yếu tố gây viêm và do kích thích màng xương.Trong trường hợp này, BN thường đau về nửa đêm gần sáng, sau đó đau cóthể giảm dần đi sau những hoạt động trong ngày hoặc sau khi dùng corticoid.Thứ hai là đau theo kiểu cơ học do UT di căn vào xương gây lún, xẹp thânđốt sống, chèn ép vào dây thần kinh Lúc này, triệu chứng đau thường tănglên khi vận động, đặc biệt là khi làm những động tác làm chèn ép cột sống[27]

Mức độ đau trong UT di căn xương cũng thay đổi khác nhau Lúc đầu

có thể chỉ đau nhẹ, ngắt quãng nhưng về sau đau sẽ nặng dần lên và liên tục,gây ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày của BN Đau xương cũng có thểgặp ở nhiều vị trí khác nhau nhưng vị trí hay gặp nhất là cột sống, xươngchậu [29]

1.2.2.2 Dấu hiệu chèn ép tủy sống

BN có thể có các biểu hiện do chèn ép rễ thần kinh, chèn ép tủy sốngnhư đau thắt lưng lan xuống chân, yếu cơ, liệt vận động, rối loạn cảm giác(tê bì, kiến bò), rối loạn cơ tròn tùy theo vị trí tổn thương [25]

1.2.2.3 Gãy xương bệnh lý

Gãy xương bệnh lý là tình trạng gãy xương tại những vị trí đã có tổnthương xương từ trước không do sang chấn hoặc do sang chấn rất nhẹ Đâycũng có thể là một trong những triệu chứng đầu tiên có thể gặp ở UTP di căn

xương Khi đó, các tế bào UT sẽ thay thế tế bào xương bình thường nên

xương rất dễ bị gãy Các vị trí thường gặp là xương dài ở tay, chân và cột sống [22]

1.2.2.4 Biểu hiện toàn thân

BN sẽ có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân nhanh, thiếu máu, dễ

bị nhiễm trùng, xuất huyết (đặc biệt khi UT di căn vào tủy xương) [29] Ngoài

ra, BN cũng có thể có các biểu hiện của tăng calci máu như yếu cơ, buồn nôn,táo bón, khát, thậm chí có biểu hiện nguy hiểm tính mạng như rối loạn nhịptim, lú lẫn, hôn mê [23]

1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.3.1 Xét nghiệm máu

Khi UT di căn xương, xét nghiệm calci máu thường tăng, đặc biệt khi

sự huỷ xương xảy ra nhiều Các xét nghiệm về bilan viêm như máu lắng,CRP cũng có thể tăng BN cũng có thể có tình trạng thiếu máu do di căn tuỷxương gây suy tuỷ hoặc do suy dinh dưỡng [29, 37]

1.2.3.2 Chụp X quang xương khớp

So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) khác, X quang có

độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn trong việc chẩn đoán UT di căn xương Hìnhảnh tổn thương của UT di căn xương trên phim chụp X quang là những vùngtiêu xương (vùng không cản quang, ranh giới không rõ), đặc xương (nốt mờhoặc đám mờ bờ viền không rõ) hoặc hỗn hợp Tuy nhiên, những hình ảnhnày thường xuất hiện muộn nhiều tuần hoặc nhiều tháng so với lâm sàng vàXHX, và chỉ những tổn thương >1 cm hoặc mất trên 50% chất khoáng trongxương (dạng hủy xương) hoặc tăng trên 30% chất khoáng trong xương(dạng đặc xương) mới được phát hiện [14, 29, 40]

1.2.3.3 Chụp xạ hình xương

XHX là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng để phát hiện UT dicăn xương vì nó giúp khảo sát được toàn bộ hệ thống xương và có độ nhạy rấtcao Tuy nhiên độ đặc hiệu của phương pháp này lại không cao Theo Steiborn(1999), XHX có độ nhạy là 84,8%, độ đặc hiệu là 72% [50] Hình ảnh tổnthương của UT di căn xương trên XHX sẽ được nghiên cứu ở phần sau

1.2.3.4 Chụp CT và MRI

CT và MRI là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so vớiXHX trong việc chẩn đoán UT di căn xương Theo Steiborn (1999), độ nhạycủa MRI là 91,4% còn của XHX là 84,8% [50] Tuy nhiên, khả năng phát hiệncủa CT và MRI còn phụ thuộc vào kích thước và vị trí khối u (trong tủy, dưới

vỏ xương hay ở vỏ xương) CT và MRI có khả năng đánh giá được những tổnthương trong tủy xương trong khi XHX chưa phát hiện được [54] Ngoài ra,phương pháp này còn có giá trị để đánh giá những tổn thương đơn độc trênXHX và giúp hướng dẫn sinh thiết tổn thương Tuy nhiên, nó lại có nhượcđiểm là chỉ áp dụng với các tổn thương khu trú, không khảo sát được toàn

bộ hệ thống xương và giá thành đắt Hình ảnh tổn thương của UT di cănxương trên MRI là những ổ tổn thương không rõ ranh giới, giảm tín hiệu trênT1, tăng tín hiệu trên T2 và ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm

1.2.3.5 PET/CT

PET/CT là phương pháp giúp phát hiện UT di căn xương ở giai đoạn rấtsớm, với độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% [41] Ngoài ra, nó còn cung cấp chochúng ta những hình ảnh trong không gian ba chiều và cho biết các rối loạnchức năng tại vùng tổn thương Tuy nhiên giá thành của phương pháp này rấtđắt và không phải cơ sở nào cũng có điều kiện áp dụng được Hình ảnh tổnthương của UT di căn xương trên PET/CT là tăng hấp thu 18F-FDG đơn ổhoặc đa ổ trên hệ thống xương [13]

1.2.3.6 Sinh thiết xương

Những tổn thương đơn độc mà các phương pháp CĐHA khác chưa kếtluận được cần tiến hành sinh thiết để chuẩn đoán xác định Sinh thiết xươnglàm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UT di căn xương Sinhthiết có thể thực hiện dưới hướng dẫn của CT hoặc MRI

1.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt UT di căn xương với các u xương lành tính,

UT xương, loãng xương, bệnh đa u tủy xương (Kahler)

1.2.5 Điều trị

Khi UTP di căn xương (giai đoạn IV), điều trị lúc này chủ yếu với mụcđích là điều trị triệu chứng như giảm đau xương, phòng ngừa hoặc điều trị gãyxương, tăng calci máu, làm chậm quá trình huỷ xương, giúp cải thiện chấtlượng cuộc sống và thời gian sống cho BN Các phương pháp điều trị là: [31,

35, 48]

 Thuốc giảm đau: được sử dụng theo 3 bậc thang giảm đau của WHO.

 Xạ trị ngoài: được dử dụng để tiêu diệt tế bào ung thư, thu nhỏ kích

thước khối u nên có tác dụng giảm đau và làm chậm sự tiến triển củabệnh

 Xạ trị trong: sử dụng một số đồng vị phóng xạ (ĐVPX) như 32P, 89Sr,

153Sm cũng giúp làm giảm đau xương, đặc biệt là khi việc dùng cácthuốc giảm đau thông thường không còn tác dụng Phương pháp nàycũng như xạ trị ngoài giúp tiêu diệt được các tế bào UT nhưng hiệu quảhơn vì chỉ cần một liều nhỏ

 Phẫu thuật: được sử dụng để ổn định xương gãy hoặc để ngăn ngừa gãy

xương Ví dụ như phẫu thuật tiêm xi măng xương vào đốt sống bị gãygiúp cố định xương Hoặc khi khối u lớn có khả năng gây gãy xương,phẫu thuật được thực hiện để chèn các dụng cụ vào xương giúp ngănngừa gãy xương

 Thuốc ức chế hủy xương: như nhóm bisphosphonate giúp phòng ngừa

gãy xương, làm chậm quá trình tiến triển di căn xương Đối với những

BN bị tăng calci máu, truyền biphosphonate tĩnh mạch cũng có tác dụnglàm hạ calci máu

1.3 TỔNG QUAN VỀ XẠ HÌNH XƯƠNG

1.3.1 Ghi hình cắt lớp vi tính bằng đơn photon (SPECT)

1.3.1.1 Khái quát về SPECT

SPECT là kĩ thuật y học hạt nhân (YHHN) được phát triển dựa trên cơ

sở chụp CT, nhưng nó lại xây dựng được hình ảnh về chuyển hoá của cơ thểtương tự như PET Phương pháp này cho ta những thông tin về sự thay đổi

chức năng nhiều hơn là những hình ảnh về cấu trúc ở đối tượng ghi hình,

mà trên

thực tế sự thay đổi chức năng thường xảy ra sớm hơn nhiều so với sự thay đổicấu trúc giải phẫu để có thể nhìn thấy được trên CT, MRI…Chính vì vậy,chụp SPCET rất có giá trị trong việc phát hiện sớm các tình trạng bệnh lý nênđược ứng dụng rộng rãi trong các chuyên khoa lâm sàng, đặc biệt là chuyênkhoa ung bướu [1, 11].

1.3.1.2 Nguyên lý hoạt động của SPECT

Về nguyên lý tạo ảnh, SPECT cũng giống như CT Khác biệt ở chỗ, với

CT thì chùm tia X được tạo ra bên ngoài, đi xuyên qua cơ thể và được ghinhận ở detector phía đối diện nguồn tia Còn với SPECT thì không có chùmtia X mà là các photon gamma phát ra từ các ĐVPX được đưa vào cơ thể dướidạng dược chất phóng xạ (DCPX) và chúng sẽ được ghi nhận bởi hệ detectorquay quanh BN Mặc dù mật độ chùm photon được phát ra khá lớn nhưngđầu dò chỉ ghi nhận từng photon riêng biệt nên được gọi là chụp cắt lớpđơn photon Các DCPX được sử dụng với một lượng nhỏ nhưng sẽ tập trung

về các cơ quan cần ghi hình tuân theo các đặc điểm sinh lý và bệnh lý Hìnhảnh thu nhận được sẽ cho ta thông tin về chức năng của cơ quan muốn thămkhám [1, 11]

độ phóng xạ cao hơn so với tổ chức xương lành xung quanh [1, 11]

1.3.2.2 Dược chất phóng xạ

Có rất nhiều DCPX được sử dùng trong XHX như:

- Chất tương tự calci: Stronti-85 (85Sr) hoặc Stronti-87 (87Sr)

- Chất tương tự nhóm hydroxyl: Flo-18 (18F)

- Chất tương tự nhóm phosphonat: đầu tiên là pyrophosphat, sau đó làdiphosphonat như methylen diphosphonat (MDP), hydroxymethylendiphosphonat (HMDP).

Hiện nay, DCPX được sử dụng phổ biến nhất là 99mTc-MDP, nguyênnhân là do nó đáp ứng được những yêu cầu về giá thành, thời gian chụp hình,liều lượng, cũng như cho hình ảnh tốt về xương 99mTc-MDP được hấp thu vàoxương nhanh, tỉ lệ hấp thụ xương/phần mềm cao với 50% tập trung vào xương

và chỉ khoảng 10-15% tập trung tại mô mềm, do đó khi xạ hình sẽ cho hìnhảnh xương rõ nét hơn Hơn nữa, 99mTc cũng được đào thải nhanh qua thậnsau khoảng 3-4 giờ Vì vậy, thời gian xạ hình là khoảng 2-3h sau tiêm, là thờigian tương đối hợp lý Liều xạ đối với người lớn khoảng 20 - 30 mCi tiêmtĩnh mạch, còn đối với trẻ em khoảng 250 - 300 mCi/kg, tối thiểu 1 - 2,5 mCi[6]

1.3.2.3 Đánh giá kết quả XHX [6, 20, 21].

 Hình ảnh XHX bình thường:

HÌnh ảnh XHX bình thường là hình ảnh DCPX sẽ phân bố trên toàn bộ

hệ thống xương với mức độ nhẹ, đối xứng hai bên và tập trung cao hơn tạinhững vị trí xương phát triển như đầu xương, diện khớp hay tại thận, bàngquang Tuy nhiên cũng cần lưu ý, hình ảnh XHX có thể khác nhau giữa cáclứa tuổi Tuổi trẻ có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ tại những vị trí xương đangphát triển (đầu xương dài), còn ở người già có tăng nhẹ hoạt tính phóng xạ đốixứng tại những vị trí khớp thoái hoá

 Hình ảnh điển hình UT di căn xương:

Hình ảnh UT di căn xương điển hình là hình ảnh tăng hoạt tính phóng

xạ đa ổ với hình dạng, kích cỡ và tỉ trọng khác nhau, phân bố không đốixứng, không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xương, đặc biệt là trên cộtsống Đây cũng được coi như là XHX dương tính

 Hình ảnh không điển hình UT di căn xương:

- Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ

- Trong một số trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa trên toàn bộ

hệ xương, hình ảnh thận bị mờ, hay còn gọi là “superscan”

- Hiện tượng lóe sáng: do khối u lan rộng ra dưới màng xương và kíchthích tạo xương mới

- Những ổ khuyết phóng xạ: do sự hủy xương quá nhanh khiến cho phảnứng tạo xương không diễn ra kịp.

1.4 TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nói về vấn đề XHX ở BN UTP, trước đây trên thế giới đã có một sốnghiên cứu của các tác giả nước ngoài, trong đó có thể kể đến như nghiên cứucủa Song và cộng sự (2009), Tsuya và cộng sự (2007) hay của Santini và cộng

sự (2015) Trong nghiên cứu của mình, Song tiếp cận vấn đề theo khía cạnh

về hiệu quả của PET/CT và XHX trong việc phát hiện di căn xương trênnhững BN có UTP nguyên phát Theo đó, trong số 105 BN UTP có di cănxương thì tác giả cũng đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng chung của

BN như độ tuổi trung bình là 63 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,8:1, giai đoạn bệnhtại thời điểm phát hiện di căn xương thường là giai đoạn IIIA, IIIB hay typ

mô bệnh học hay gặp nhất UTBM tuyến (55,2%) Sau đó, tác giả tập trung

mô tả về đặc điểm tổn thương trên XHX cũng như trên PET/CT rồi so sánh

về giá trị phát hiện được tổn thương di căn xương của hai phương pháp này

Về đặc điểm tổn thương trên XHX, Song cho rằng vị trí tổn thương di cănchủ yếu là ở cột sống (CS), trong đó nhiều nhất là CS ngực (35,2%) và CSthắt lưng (22,2%), sau đó là xương chậu (26,9%) và xương sườn (26,9%)[49]

Khác với tác giả Song, Tsuya và cộng sự (2015) đã tiến hành nghiêncứu trên đối tượng chỉ là các BN UTP không tế bào nhỏ có di căn xương.Trong báo cáo kết quả nghiên cứu của mình, Tsuya cũng đưa ra kết luận về

vị trí di căn xương hay gặp nhất là cột sống (50%), tiếp theo là xương sườn(27,1%), xương chậu (10%), xương cùng 7,1 %, xương đùi (5,7%) Bên cạnh

đó, tác giả cũng bổ sung thêm phần nghiên cứu về các triệu chứng lâm sàngcủa BN, đặc biệt là các triệu chứng do UT di căn xương để từ đó đưa ra một

số nhận xét như: đau xương là triệu chứng phổ biến nhất gặp ở 78% BN,tăng calci máu chiếm 20,0%, chèn ép tủy sống chiếm 15,7% và gãy xươngbệnh lý chỉ chiếm 7,1% các trường hợp [56]

Một nghiên cứu sâu hơn về UTP không tế bào nhỏ di căn xương có thể

kể đến đó là nghiên cứu Santini và cộng sự (2015) Santini đã tiến hành mộtnghiên cứu hồi cứu tại 18 bệnh viện của Ý trong khoảng thời thời gian từ năm

1999 đến năm 2012 trên đối tượng là tất cả các BN UTP không tế bào nhỏđược chẩn đoán có ít nhất một di căn xương trong quá trình bệnh và tử vong

do UTP hoặc các biến chứng liên quan đến UT gây ra Sau khi sàng lọc trên

2000 BN tử vong do UTP, các tác giả đã ghi nhận có 661 trường hợp có liênquan đến di căn xương Độ tuổi của của các BN này là trong khoảng từ 22đến 88, trung bình là 64 tuổi Thời gian phát hiện di căn xương trung bìnhkhoảng 9 tháng, ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 73 tháng Tại thời điểmchẩn đoán di căn xương, có 150 BN (chiếm 23,1%) có chỉ số toàn trạng (PS)

0, 339 BN (chiếm 52,2%) có PS 1, 134 BN (chiếm 20,6%) có PS 2 và 27 BN(chiếm 4,2%) có PS 3, trung bình là PS 1 UTBM tuyến cũng là thể môbệnh học phổ biến nhất (69,3%) Về triệu chứng của di căn xương, Santinicũng đưa ra báo cáo có khoảng 78% số BN có đau xương tại thời điểmchẩn đoán Tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1%, chèn ép tủy sốngchiếm 6% Về đặc điểm tổn thương xương trên XHX, có 74,3% các trườnghợp là tổn thương đa ổ và 11,4% các trường hợp là tổn thương đơn ổ [45]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, hiện nay đã có một số ít nghiên cứu về đặc điểm XHXcủa các BN UT di căn xương, trong đó có nghiên cứu của Chu Văn Tuynh(2012) Trong nghiên cứu của mình, Chu Văn Tuynh đã tiến hành ghi nhận kếtquả chụp XHX bằng 99mTc- MDP của tất cả BN UT vú, UT phổi và UT tiềnliệt tuyến ở các giai đoạn khác nhau có hay không có triệu chứng nghi ngờ dicăn xương trong một khoảng thời gian nghiên cứu nhất định Kết quả nghiêncứu được ghi nhận lại là có 75/108 BN UT nói chung có tổn thương xươngtrên XHX, trong đó có 59 trường hợp tổn thương dạng điển hình và 16 trườnghợp tổn thương dạng không điển hình Tổn thương trên XHX chủ yếu là tổnthương đa ổ, với 50% có từ 2-5 ổ tổn thương và 38,9% có trên 5 ổ tổnthương, chỉ có 11,8% các trường hợp là tổn thương đơn ổ Đại đa số các tổnthương là tăng bắt xạ (chiếm 91,3%), tổn thương khuyết xạ đơn thuần chỉchiếm 2,9% và tổn thương kết hợp là 5,8% Các vị trí di căn hay gặp là cộtsống như CS ngực 25/75 BN (33,3%), CS thắt lưng 22/75 BN (29,3%) vàxương sườn 56/75 BN (74%) [20]

Cũng nghiên cứu về đặc điểm XHX, Nguyễn Văn Mùi và Nguyễn XuânKiên lại tiếp cận theo hướng so sánh đối chiếu đặc điểm tổn thương trên XHX

và trên phim chụp CLVT Trên 30 BN UT di căn vào xương được chụp XHXtại Viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội từ tháng 6/2010 đến tháng6/2011, tổn thương xương trên cột sống cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (73,33%),tiếp đến là xương chậu, xương sườn, xương sọ, xương chi trên, xương chidưới với tỷ lệ tương ứng là 50%, 36,67%, 23,33%, 23,33%, 20% Các tổnthương cũng chủ yếu là tăng hoạt độ phóng xạ (96,7%), chỉ có 3,3% là tổnthương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo có ổ khuyết xạ [16]

Nhìn chung các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như cáctác giả trong nước về đặc điểm tổn thương trên XHX bao gồm về số ổ tổnthương, tính chất tổn thương hay vị trí tổn thương của các loại UT di cănxương là tương đối giống nhau Tuy nhiên, tại Việt Nam các nghiên cứu vềđặc điểm XHX này lại chủ yếu tiến hành trên các BN UT di căn xương nóichung chứ không tiến hành trên đối tượng cụ thể là BN UTP UTP là mộttrong những bệnh lý phổ biến nhất trong UT nói chung và tỉ lệ BN UTP dicăn xương khá cao, vì vậy việc tiến hành nghiên cứu đặc điểm XHX trên đốitượng này là cần thiết Ngoài ra, mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu hay sáchbáo nói về đặc điểm lâm sàng của các BN UTP và cũng có một vài nghiêncứu về triệu chứng lâm sàng của UT di căn xương, tuy nhiên các nghiên cứu

về đặc điểm lâm sàng trên BN UTP di căn xương còn khá hạn chế Thêm vào

đó, hầu như cũng chưa có một nghiên cứu nào phân tích về mối liên quangiữa các đặc điểm tổn thương trên XHX với các biểu hiện lâm sàng của

BN Với tất cả những lí do trên, để góp phần làm rõ những vần đề còn chưasáng tỏ, chúng tôi đã tiến hành đề tài này

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP di căn xương, có tổnthương xương trên XHX tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnh việnBạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, bao gồm

95 BN thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP dựa vào kết quả mô bệnh học

 Bệnh nhân được chụp XHX tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnhviện Bạch Mai và có kết quả tại cơ sở dữ liệu của trung tâm

 Bệnh nhân được chẩn đoán là UTP di căn xương dựa trên tổn thươngtrên XHX và kết hợp với CT, MRI, PET/CT, sinh thiết xương

 Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, có đầy đủ thông tin trong hồ sơ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân không đáp ứng được các tiêu chuẩn lựa chọn như trên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

 DCPX: sử dụng 99mTc-MDP

 Thiết bị: máy chụp SPECT E.cam Signature Series của Siemens

 Quy trình:

- Chuẩn bị BN: BN được khám và giải thích về phương pháp chụp hình

- Đánh dấu MDP với 99mTc, sau đó ủ 30-45 phút

- Tiêm thuốc phóng xạ 99mTc-MDP với liều 15-25 mCi với người lớn

- Sau khi tiêm, BN ngồi nghỉ ở phòng chờ khoảng 2-3 tiếng, trong khi chờ BN phải uống ít nhất khoảng 1-1,5 lít nước, đi tiểu trước khi chụp hình

- Ghi hình SPECT: BN được ghi hình sau khi tiêm 2-3 tiếng, chụp toànthân từ đỉnh đầu đến chân, hai mặt, tốc độ camera trung bình 10

cm/phút

- Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Các nội dung nghiên cứu

 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

- Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới tính

- Thời gian phát hiện bệnh

 Liên quan giữa tổn thương trên xạ hình xương và biểu hiện lâm sàng

- Liên quan giữa vị trí đau và vị trí tổn thương trên XHX

- Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên XHX

- Liên quan giữa giai đoạn bệnh và số ổ tổn thương trên XHX

2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng của BN

- Tuổi Giới tính: nam, nữ

- Thời gian phát hiện di căn xương:

< 1 năm, 1 - < 2 năm, 2 - < 3 năm, 3 - < 4 năm, 4 - < 5 năm, ≥ 5 năm

- Triệu chứng lâm sàng

+ Triệu chứng hô hấp: ho khan, ho ra máu, khó thở

+ Triệu chứng do u xâm lấn, chèn ép: đau ngực, khàn tiếng, tràn dịchmàng phổi, HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên, HC Pancoat-Tobias

+ Triệu chứng di căn xương: đau xương (tính chất đau, số lượng vị tríđau, vị trí đau), gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy

- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi chán ăn, gầy sút, sốt Chỉ số ECOG: 0-5

- Tình trạng di căn cơ quan khác: Có hay không di căn cơ quan khác Vịtrí di căn cơ quan khác ngoài xương (não, phổi đối bên, màng phổi,hạch ngoại vi, gan, tuyến thượng thận )

 Chỉ tiêu về giai đoạn bệnh và mô bệnh học

- Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện DCX: I, II, III, IV

- Mô bệnh học: UTP không tế bào nhỏ (UTBM tuyến, UTBM vảy, UTPkhông tế bào nhỏ khác), UTP tế bào nhỏ

 Chỉ tiêu về đặc điểm xạ hình xương

- Số ổ tổn thương trên XHX: đơn ổ, đa ổ (2-5 ổ, >5 ổ)

- Tính chất tổn thương trên XHX: tăng bắt xạ, khuyết xạ, kết hợp

- Vị trí tổn thương trên XHX: xương sọ, cột sống cổ, cột sống ngực, cộtsống thắt lưng, xương chậu, xương sườn, xương chi, các xương khác

- Các dạng tổn thương trên XHX: điển hình, không điển hình

2.2.3.3 Một số tiêu chí, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

 Thời gian phát hiện DCX: xác định bằng khoảng thời gian từ khi có chẩn đoán xác định UTP đến khi chẩn đoán xác định DCX (tính theo tháng)

 Chỉ số toàn trạng theo thang điểm ECOG [44]

Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng theo ECOG

Bậc 0 Hoạt động chủ động, có khả năng thực hiện tất cả các

hoạt động không hạn chếBậc 1 Hạn chế trong hoạt động thể lực vất vả nhưng có thể

đi lại và có khả năng thực hiện các công việc nhẹnhàng hoặc ít vận động

Bậc 2 Có khả năng đi lại và tự chăm sóc bản thân nhưng

không thể thực hiện được bất kỳ công việc nào, nằmgiường hoặc ghế ít hơn 50% số thời gian thức tỉnhBậc 3 Có khả năng tự chăm sóc hạn chế, nằm liệt giường

hoặc ghế hơn 50% số thời gian thức tỉnhBậc 4 Hoàn toàn tàn tật, không thể thực hiện bất kỳ hoạt

động tự chăm sóc nào, hoàn toàn liệt giường hoặc ghế

Bậc 5 Chết

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập kết quả về XHX của tất cả các BN được chẩn đoán xác địnhUTP, được chụp XHX tại phòng SPECT của Trung tâm Y học hạt nhân vàUng bướu – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu để lựa chọn racác BN đủ tiêu chuẩn Sau đó dùng phần mềm tra cứu lại mã hồ sơ bệnh áncủa BN rồi thu thập các thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án tại phòng lưutrữ hồ sơ – Bệnh viện Bạch Mai (theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn ở phầnphụ lục)

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

- So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa hai nhómbằng test χ², các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p<0,05

Thu thập kết quả XHX của BN được chẩn đoán UTP, được chụp XHX tại phòng

SPECT

Lựa chọn các BN có tổn thương xương trên XHX

Thu thập thông tin của BN trong bệnh

án theo mẫu có sẵn tại Kho lưu trữ hồ sơ

Lựa chọn các BN đủ tiêu chuẩn, được chẩn đoán UTP di căn xương

Xử lý và phân tích số liệu

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

35

30.5

30 25

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Phân bố theo nhóm tuổi của 95 BN được thể hiện trong Hình 3.1

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Tuổi trung bình: 59,34 ± 11,08 tuổi, thấp nhất: 32 tuổi, cao nhất: 86 tuổi

Đa số BN ở độ tuổi từ 40 trở lên, chủ yếu trong khoảng 50-69 tuổi(65,3%) Ít gặp BN ở độ tuổi <40 tuổi (4,2%)

Phân bố theo giới của 95 BN được thể hiện trong Hình 3.2

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ Trong số 95 BN nghiên cứu có 68/95

BN (71,6%) là nam và chỉ có 27/95 BN là nữ (28,4%) Tỉ lệ nam/nữ là 2,52/1

3.1.2 Thời gian phát hiện di căn xương

Thời gian phát hiện DCX của 95 BN được thể hiện trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Thời gian phát hiện di căn xương

Thời gian phát hiện DCX Số BN Tỉ lệ (%)

3.1.4 Đặc điểm đau xương

Tỉ lệ BN UTP di căn xương có đau xương được thể hiện trong Hình 3.3

Hình 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân UTP di căn xương có đau xương

Đa số các BN có biểu hiện đau xương tại thời điểm chẩn đoán (73/95

BN, chiếm 76,84%) Tuy nhiên, vẫn có đến 22/95 BN UTP DCX mà không cóđau xương

Đặc điểm triệu chứng đau xương của 73 BN nghiên cứu được thể hiệntrong Hình 3.3.

Bảng 3.3 Đặc điểm đau xương

Triệu chứng đau xương N=73 Tỉ lệ (%)

Tính chất

đau

Đau liên tục trong ngày 26 35,62Đau tăng khi vận động 54 73,97Đau khiến bệnh nhân

thức giấc trong đêm

3.1.5 Tình trạng toàn thân

Chỉ số toàn trạng theo ECOG của 95 BN nghiên cứu được thể hiệntrong Hình 3.4

Hình 3.4 Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân theo ECOG

Đa số BN trong nghiên cứu có chỉ số toàn trạng bậc 1 và bậc 2, trong đóchỉ số toàn trạng trạng bậc 1 hay gặp nhất (50/95 BN, chiếm 52,6%) Chỉ sốtoàn trạng từ bậc 3 trở lên chỉ gặp ở 11/95 BN (11,6%)

3.1.6 Tình trạng di căn

Tình trạng di căn của 95 BN nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.4

Bảng 3.4 Tình trạng di căn

Màng phổiThượng thậnGanHạch ngoại viPhổi đối bênNão

Hình 3.5 Các vị trí di căn đồng thời với di căn xương

Vị trí di căn hay gặp nhất là não (31/95 BN, chiếm 32,63%), tiếp theo làphổi đối bên, màng phổi (mỗi loại có 11/95 BN, chiếm 11,58%) và hạch ngoại

vi (10/95 BN, chiếm 10,53%) Ít gặp hơn là gan (8/95 BN, chiếm 8,42%) vàtuyến thượng thận (6/95 BN, chiếm 6,32%)

3.2 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN BỆNH VÀ MÔ BỆNH HỌC

3.2.1 Đặc điểm giai đoạn bệnh

Phân bố về giai đoạn bệnh của 95 BN nghiên cứu được thể hiện trong Bảng 3.5

Bảng 3.5 Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện di căn xương

3.3 ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH XƯƠNG

3.3.1 Số ổ tổn thương trên xạ hình xương

Đặc điểm về số ổ tổn thương trên XHX của 95 BN nghiên cứu được thểhiện trong Bảng 3.7

Bảng 3.7 Số ổ tổn thương trên xạ hình xương