Ngoài ra, siêu âm còn giúp đánhgiá hình thái đài, bể thận qua đó đánh giá các biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra... Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Đặc điểm
TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U
TÓM T Ắ T GI Ả I PH Ẫ U VÀ SINH LÝ H Ệ TI Ế T NI Ệ U
1.1.1.Giải phẫu hệ tiết niệu
Hệ tiết niệu bao gồm 2 thận là cơ quan tạo ra nước tiểu, 2 niệu quản để dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, 1 bàng quang là nơi lưu giữ tạm thời nước tiểu, niệu đạo là nơi dẫn nước tiểu ra ngoài và tuyến tiền liệt.
Bình thường, mỗi người đều có 2 thận, màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt Các thận nằm sau phúc mạc, ở hai bên cột sống thắt lưng Thận phải có cực trên khoảng ngang mức xương sườn XII, trong khi cực trên thận trái nằm cao hơn thận phải khoảng 1,25cm (ngang mức xương sườn XI) Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống L3 (bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang đốt sống L3, bên trái ngang bờ trên mỏm ngang L3) Mỗi thận nặng khoảng 150g ở nam và 135g ở nữ Kích thước 1 thận là khoảng 11x6x3cm [25].
Khi cắt ngang qua thận, ta thấy thận có 2 phần: phần đặc xung quanh là nhu mô thận, phần giữa rỗng là xoang thận Một bao xơ bao bọc lấy thận ở ngoài cùng.
- Nhu mô thận: gồm 2 phần
•Tủy thận: bao gồm các khối hình nón nhợt màu gọi là các tháp thận Nền của các tháp hướng ra phía bao xơ, đỉnh của chúng tập trung về xoang thận và nhô vào các đài nhỏ như những nhú thận, mỗi đài nhỏ có từ 1 đến 3 nhú Mỗi tháp thận cùng với mô vỏ thận bao quanh tạo nên một thùy thận Nhú thận có số lượng từ 5-11, thường gặp nhất là 8 nhú.Trên nhú thận có diện sàng, các lỗ đổ của các ống nhú Đây là vùng chứa ống góp trước khi đổ nước tiểu vào đài thận.
- Vỏ thận: là phần nằm giữa bao xơ và nền của các tháp thận và vùng mô thận nằm giữa các tháp thận như các cột thận từ nền của các tháp thận có các tia tủy đi về phía bao xơ và thuôn nhọn dần khi tiến gần tới bao xơ Vùng mô sẫm màu hơn uốn lượn quanh các tia tủy và ngăn cách các tia tủy với nhau gọi là mê đạo vỏ Phần mê đạo vỏ nằm ở vùng vỏ ngoài, sát bao xơ, được gọi là vỏ của vỏ. Đây là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, một phần nhỏ ở vùng tủy [3].
Có 7-13 đài thận nhỏ, mỗi đài có cấu trúc hình loa kèn, miệng của loa gắn vào quanh nền của một nhú thận Các đài thận nhỏ hợp lại thành 2-3 đài thận lớn Các đài thận lớn lại hợp thành một khoang đơn hình phễu gọi là bể thận Bể thận thu nhỏ dần khi chạy về phía dưới-trong qua rốn thận để liên tiếp với niệu quản [25].
HÌNH 1.1: Hình thể trong của thận [19]
Các niệu quản là các ống cơ đẩy nước tiểu từ bể thận đến bàng quang bằng co thắt nhu động của chúng Mỗi niệu quản có chiều dài khoảng 25-28cm, đi từ chỗ nối với bể thận đến lỗ niệu quản của bàng quang Niệu quản được chia làm 2 đoạn gần bằng nhau là đoạn bụng và đoạn chậu hông Đường kính khoảng 3mm nhưng có 3 nơi hẹp hơn: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước các động mạch chậu và đoạn xuyên quan thành bàng quang (hẹp nhất) Sỏi từ thận bị rơi xuống niệu quản thì có thể bị kẹt ở các chỗ hẹp này [9].
HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản [12]
Bàng quang là một túi cơ chứa nước tiểu, khi rỗng thì nằm trong chậu hông bé, sau xương mu Khi bàng quang căng, sẽ vượt quá bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước Dung tích bàng quang rất thay đổi, khi chứa khoảng 250- 300 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn đi tiểu Khi bí đái, thể tích bàng quang tăng lên, có thể chứ tới 3 lít.
Bàng quang có các lớp tạo nên, từ nông đến sâu gồm: áo thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc Bàng quang có 3 lỗ gồm 2 lỗ để niệu quản thông với bàng quang và 1 lỗ để bàng quang thông với niệu đạo [9].
HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang [12]
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài Niệu đạo nam (18- 20cm) dài hơn niệu đạo nữ (3-4cm).
Niệu đạo nam: gồm 2 phần
• Niệu đạo sau: gồm đoạn trước tiền liệt (1-1,5cm), đoạn tiền liệt (khoảng 3cm), đoạn màng (khoảng 3 cm), đây thuộc phần cố định.
• Niệu đạo trước: là đoạn xốp, phần niệu đạo nằm trong vật xốp dương vật, đi từ đầu dưới của đoạn màng tới lỗ niệu đào ngoài (phần di động), dài khoảng 10-12cm, có thể tới 15cm.
Niệu đạo nữ: ngắn, chỉ 3-4 cm, đi từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới tận hết ở lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo [9].
1.1.2.Chức năng sinh lý của thận
Thận là cơ quan đảm giúp tạo thành và bài xuất nước tiểu Ngoài ra, thận đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng khác thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
- Tái hấp thu ở ống thận
- Chức năng nội tiết: sản xuất một số chất trung gian như Renin, Erythropoietin, calcitrion, Prostaglandin.
- Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là cân bằng nước và thành phần ion của dịch cơ thể.
- Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, nhất là đào thải ure, creatinin, acid uric,
- Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh
- Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin
- Điều hóa chuyển hóa calci, thông qua sản xuất: 1,25 – dihydroxycalciferol (1,25 D3) tức calcitrion
- Điều hòa chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số chất như insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin [3].
SIÊU ÂM H Ệ TI Ế T NI Ệ U
Siêu âm là một phương pháp thăm dò tin cậy, vô hại, không gây sang chấn, dễ thực hiện, không gây sốc phản vệ, có thể làm nhiều lần, thực hiện được trên trẻ em và phụ nữ có thai Siêu âm ngày càng chiếm một vị trí quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu [10].
Hầu hết các hội chứng, bệnh lý của bộ máy tiết niệu đều có chỉ định siêu âm: u thận, nang thận (lành và ác tính), sỏi tiết niệu, u niệu quản-bàng quang, một số bệnh lý bẩm sinh…
Không có chống chỉ định của siêu âm [13].
Siêu âm hệ tiết niệu không cần phải chuẩn bị bệnh nhân phức tạp, có thể chỉ cần nhịn tiểu để bàng quang căng. Đầu dò được đặt trên da, hướng về phía thận, quét đầu dò theo hướng ngang và dọc của thận Cường độ đâm xuyên của chùm siêu âm phải phù hợp với từng bệnh nhân, người siêu âm cần biết lựa chọn cho phù hợp. Đối với thăm khám bàng quang, tiểu khung nên lựa chọn lúc bàng quang đầy để thăm dò Ngoài các thương tổn của bàng quang, còn cần phải chú ý đến tình trạng niệu quản đoạn tiểu khung, tình trạng tuyến tiền liệt, các bộ phận trong tiểu khung… Siêu âm hệ tiết niệu ở trẻ em nên làm ở bàng quang trước để phòng trẻ đi tiểu.
1.2.4.Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường
- Kích thước: 2 thận đối xứng nhau.
+ Thận phải: dài 9,2 ± 0,9 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,3 cm.
+ Thận trái: dài 9,5 ± 1,1 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,5 cm.
+ Siêu âm mặt cắt dọc: thận có hình hạt đậu hay hình quả trứng.
+ Siêu âm mặt cắt ngang: thận tròn ở hai cực trên và dưới, hoặc mở ra hình chữ C nếu mặt cắt đi qua rốn thận.
- Đường bờ và bao thận: là đường viền mảnh sắc nét, thường đều, nhẵn.
- Trục thận: nhất là thận phải, hơi nghiêng.
- Vỏ thận: là phần nhu mô viền quanh tháp Malpighi, kích thước 1-1,5cm và có độ dày đều, trừ hai cực như mô thận có hơi dày hơn Nhu mô thận đồng nhất, ít âm hơn gan, lách – hai tạng ở cạnh thận phải và trái – là mốc để so sánh về cấu trúc.
- Xoang thận: ở chính giữa có mỡ, mô liên kết, mạch máu, hệ thống góp từ đài đến bể thận, thần kinh, hệ bạch huyết Do vậy phần này tăng âm rất dày còn gọi là phản ứng trung tâm.
- Tương quan kích thước giữa nhu mô thận – xoang thận: được tính theo chỉ số:
Chiều rộng của nhu mô thận (trước + sau) / chiều rộng của xoang thận 1,5.
HÌNH 1.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc) [20] 1.2.4.2.Niệu quản
Niệu quản bình thường hầu như không nhìn thấy được.
Niệu quản đoạn gần bể thận và gần bàng quang có thể nhìn thấy được. Đoạn giữa bị hơi, ruột, mỡ sau phúc mạc và xương che lấp, đồng thời khẩu kính lại bé Đoạn niệu quản gần bàng quang, siêu âm thấy được khi bàng quang căng nước tiểu [10].
Chiều dày của thành bàng quang thay đổi theo mức độ giãn của bàng quang, không vượt quá 3-4mm khi bàng quang đầy nước tiểu và dưới 5mm khi bàng quang ít nước tiểu Chiều dày thành bàng quang đều và thành trong nhẵn [13].
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH S Ỏ I TI Ế T NI Ệ U
Sỏi thận thường phát sinh do bị phá vỡ sự cân bằng rất tinh vi Thận vừa phải làm nhiệm vụ duy trì nước, đồng thời lại phải bài tiết những chất có tính hòa tan thấp Cần phải cân bằng hai yêu cầu đối lập này trong sự thích nghi với chế độ dinh dưỡng, hoạt động cơ thể và khí hậu Tuy cũng có một số cơ chế giúp hạn chế được vấn đề này trong một mức độ nhất định do nước tiểu có chứa chất ức chế sự kết tinh của muối calci và các hợp chất khác có thể kết hợp với calci thành những hợp chất hòa tan, nhưng chúng không hoàn hảo Khi nước tiểu quá bão hòa đối với những chất không tan do đã quá mức độ bài tiết và sự giữ nước ở mức tối đa thì những tinh thể được kết tinh và tích tụ lại tạo thành sỏi [11].
- Một số cơ chế hình thành sỏi [17]:
+ Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo Marangenlla và Vermeulen, 1966).
+ Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard). + Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer, Boyce).
+ Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith và Briset)
+ Hấp thu quá nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate).
Dưới dạng oxalate canxi hoặc phosphat canxi Các hoàn cảnh bệnh lý của sỏi canxi thường gặp là:
1.3.1.2.Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn
Thành phần bao gồm phosphate, ammoniac, magnesi Trên thực tế thường kết hợp với cacbonat apatit, dưới dạng sỏi sản hô hai bên thận dẫn tới suy thận, hay gặp ở nữ Một số vi khuẩn như Proteus, Pseudomonas, Staphylococus,… sẽ tác động lên ure niệu, làm nước tiểu chuyển thành kiềm (pH >7) và sẽ làm tăng lượng bicabonat và ammonium gây ra loại sỏi này [12].
Acid uric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng khoảng 400mg/ngày ở pH=5, nước tiểu bão hòa với 60mg acid uric, trong khi ở pH=6, nước tiểu bão hòa acid uric với lượng là 220mg Do vậy, nước tiểu có pH càng thấp thì càng dễ sinh ra sỏi acid uric [12] Nước ta ngày càng gặp nhiều sỏi này.
80% do sỏi từ đài thận di chuyển xuống, 20% là được hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu quản hay dị dạng đường tiết niệu [17].
Một số nguyên nhân hình thành sỏi tại chỗ do dị dạng niệu quản như: niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ,… Đây là các lý do gây ứ đọng nước tiểu, làm lắng đọng các chất gây hình thành sỏi [12].
Hay gặp nhất, nguyên nhân do ứ đọng và nhiễm khuẩn.
- Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang thường gặp ở nam giới có u lành tính tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo,…
- Nhiễm khuẩn bàng quang do đặt ống sonde tiểu lâu ngày, do u bàng quang, trứng sán máng (bilharziose),… cũng là những nguyên nhân gây sỏi bàng quang.
Sỏi bàng quang do sỏi từ thận hoặc niệu quản xuống chỉ khi có bất thường tại cổ bàng quang: xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang ở cổ bàng quang [12].
Bàng quang thần kinh (do liệt tủy, nằm bất động kéo dài, nhiễm khuẩn Proteus) [17].
1.3.3.2.Sỏi nguyên phát Ở trẻ em nam các nước đang phát triển, nguyên nhân là do ăn thiếu đạm và tình trạng mất nước kéo dài Thành phần chủ yếu là sỏi arat ammonium, oxalat canxi [11].
1.3.4.Thành phần hóa học của sỏi
Sỏi canxi (oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), tiếp đến đó là phosphor ammoniac magnesi (15%), acid uric (2-3%), và cysteine (1%) [12].
Sỏi canxi oxalate có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp ở cả 2 giới. Trong khi sỏi phosphor ammoniac magnesi hay gặp ở nữ giới.
Sỏi acid uric có màu hung, rắn, không cản quang, gặp nhiều ở châu Âu hơn châu Á.
Sỏi cysteine có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ.
1.3.5.Hình thể và vị trí sỏi
Sỏi đài bể thận hình tròn hoặc nhiều cạnh, thường gặp một hoặc nhiều viên nằm ở đài giữa hoặc đài dưới thận.
Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện, thường có kích thước 10-30mm, có khuôn theo hình bể thận với đầu nhọn quay hướng về phía cột sống.
Sỏi san hô có hình dạng như san hô với thân nằm ở bể thận, các nhánh lan ra cổ đài thận, và ngọn ở các đài thận, kích thước 30-40mm [12,17].
Cấu trúc như sỏi bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến nhiều cm.
Số lượng thường là 1 viên, hoặc có thể nhiều viên sỏi kế tiếp xếp thành “ chuỗi sỏi niệu quản”, sỏi niệu 2 bên rất nguy hiểm, dễ dẫn tới vô niệu.
Vị trí: 60-65% sỏi ở 1/3 niệu quản dưới, 35-40% sỏi nằm ở niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa [12,17].
Sỏi bàng quang có kích thước thay đổi, có thể bằng hạt ngô hay quả trứng vịt, hình tròn hoặc bầu dục, bờ đều, thường là 1 viên.
Sỏi thường nằm ở đáy bàng quang, di chuyển theo tư thế bệnh nhân Có khi sỏi nằm ở cao do dính vào niêm mạc bàng quang hoặc lọt vào túi thừa bàng quang Có thể gặp trường hợp sỏi hình chùy cắm vào xoang tuyến tiền liệt [12].
TRI Ệ U CH Ứ NG LÂM SÀNG
1.4.1.Sỏi thận Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn.
Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận-niệu quản Cơn đau có thể lan ra sau lưng, xuống bìu ben, xuống hố chậu, kèm theo có thể nôn, bụng chướng. Đái máu có thể do sỏi di chuyển vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc đài bể thận chảy máu.
Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu: người bệnh sốt cao 39-40 o C, thận to đau, đi tiểu đục và đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng [17].
Cơn đau quặn thận điển hình: cơn đau xuất hiện đột ngột, kịch phát sau khi bệnh nhân thực hiện các động tác gắng sức hoặc lao động nặng (chạy nhảy, gánh vác,…) Đau dữ dội ở vùng thắt lưng trong vài phút đến hàng giờ.
- Sỏi thận có thể đau lan xuống hố chậu, bìu.
- Sỏi niệu quản 1/3 trên: đau lan xuống tinh hoàn cùng bên.
- Sỏi niệu quản 1/3 giữa: đau thường lan xuống hố chậu.
- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: thường đau lan xuống bìu [15]. Đau khiến cho bệnh nhân không thể nằm yên trên giường được, ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Ngoài ra có thể kèm theo các triệu chứng khác như: nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu buốt, tiểu rắt, đái máu. Đau quặn thận không điển hình: đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau tăng lên khi lao động gắng sức, hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng Đau không có hướng lan.
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): trong trường hợp sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây lên các triệu chứng viêm bàng quang. Đái máu: là đái máu toàn bãi Nước tiểu màu đỏ hồng, đỏ tươi, đôi khi có máu cục Đái máu xảy ra khi có lao động nặng, di chuyển trên đường xa bị xóc, kèm theo cơn đau quặn thận. Đái đục: nước tiểu vẩn đục như nước vo gạo, mùi thối,… nguyên nhân do có biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: lượng nước tiểu < 150ml/24h Đây là biến chứng rất nguy hiểm của sỏi niệu quản 2 bên hoặc một số sỏi thận 2 bên [12,15,17].
Thăm khám nhẹ nhàng vùng thắt lưng, có thể sờ thấy thận to Bụng hơi chướng và trong cơn đau có thể thấy co cứng cơ vùng thắt lưng và nửa bụng bên tổn thương.
Thận to, đau, rung thận (+): do bị ứ nước nhiễm trùng hoặc ứ mủ
Các vùng bụng khác bình thường [12,15].
Bình thường sẽ không cảm nhận thấy gì hoặc có thấy thấy tức, nặng khi sỏi
Chỉ khi bệnh nhân đi tiểu mới cảm nhận được đau mới rõ rệt, đau tức vùng hạ vị, đau tăng ở cuối bãi, đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo Ở trẻ em vì trẻ đau nên cầm dương vật khóc, nước tiểu són ra tay nên ngửi có mùi khai (dấu hiệu bàn tay khai) [12]. Đái rắt do bàng quang bị kích thích thường xuyên. Đái tắc giữa dòng: đầu dòng đi dễ, sau đó đang tiểu thì bị dừng lại và có cảm giác buốt dọc theo niệu đạo. Đái máu cuối bãi. Đái đục nếu có nhiễm khuẩn kèm theo.
Toàn thân: có thể có sốt cao, rét run nếu nhiễm khuẩn tiết niệu.
Khám thực thể: trực tràng bình thường, có thể sờ thấy sỏi khi thăm trực tràng [12,17,23].
HÌNH Ả NH SIÊU ÂM VÀ M Ộ T S Ố C Ậ N LÂM SÀNG KHÁC
Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do dỏi gây ra và tìm nguyên nhân thuận lợi tạo sỏi Cần biết lựa chọn từng phương pháp từ đơn giản tới phức tạp cho phù hợp với từng trường hợp.
Hình ảnh siêu âm của sỏi thận tiết niệu điển hình: Một là, bề mặt viên sỏi phản âm mạnh tạo nên cấu trúc rất tăng âm đến mức độ hình ảnh đốm rất sáng trên màn hình, điều này được giải thích là do sự khác biệt độ trở âm của môi trường vật chất cấu thành sỏi và môi trường xung quanh Hai là bóng cản kèm phía sau kéo dài hình nón, với kích thước chiều ngang của sỏi bằng kích thước chiều ngang của bóng cản khi đo ở vị trí sát chân sỏi Sỏi trên 3mm mới tạo được bóng cản [13] [21].
Cần chú ý phân biệt hình ảnh sỏi
- Sỏi: Nốt tăng âm của sỏi trên siêu âm có thể phân biệt với vùng tăng âm của khối u đặc hoặc khối máu tụ - là những tổn thương tăng âm nhưng không bóng cản.
- Bóng cản: Bóng cản của sỏi rõ hơn bóng cản âm của hơi, của nốt calci hóa và của sẹo Bóng cản âm của hơi thường có nhiều, không rõ ràng, trống âm phản xạ thưa thớt, có thể tạo hình tăng âm phía sau.
HÌNH 1.5: Khối sỏi san hô ở thận [21]
Siêu âm là biện pháp tiện lợi, nhanh chóng, nhưng lại khó phát hiện nếu sỏi ở niệu quản Tuy nhiên siêu âm lại gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản Siêu âm cũng cho biết tình trạng nhu mô thận và sỏi nhu mô, sỏi bể thận, phát hiện được sỏi không cản quang và sỏi cản quang ở vị trí nhu mô thận, đài bể thận, niệu quản 1/3 trên và 1/3 dưới Có thể phát hiện được tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to (hình ảnh niệu quản giãn, ứ nước hoặc ứ mủ hay có thể là máu cục bể thận).
Hình A – Hình ảnh sỏi niệu ở quản đoạn dưới; hình B – Hình ảnh sỏi niệu quản ở đoạn trên, cả hai trường hợp đều có ứ nước thận.
1.5.2.1 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cho phép phát hiện được vị trí, kích thước của sỏi cản quang hay gặp là sỏi canxi oxalate và canxi phosphat Tuy nhiên, khó hoặc không thể phát hiện được sỏi ít hoặc không cản quang như: sỏi acid uric đơn thuần hoặc sỏi mà thành phần chính là cystein hoặc magie amoni phosphat Ngoài ra, ngay cả khi là sỏi cản quang thì chúng ta vẫn có thể bị bỏ sót nếu bụng có nhiều hơi, hoặc khi bệnh nhân không được thụt tháo phân sạch trước khi chụp, hoặc sỏi ở thấp ngang với xương chậu, sỏi nằm trên các đốt sống (sỏi nhỏ < 5mm) Chúng ta cũng có thể nhầm lẫn giữa hạch lympho bị vôi hóa, bã phân, sỏi mật, hoặc là vôi hóa tĩnh mạch vùng đáy chậu với sỏi tiết niệu [15,17].
1.5.2.2.Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch ( UIV). Đây được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán sỏi thận – tiết niệu Nó giúp cung cấp nhiều thông tin có giá trị như: hình thái đài bể thận, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận.
Tuy nhiên ở những bệnh nhân có tình trạng bị tắc nghẽn nhiều thì ngay cả khi chúng ta chụp phim rất muộn sau khi tiêm thuốc cản quang, thậm chí sau 12- 24h cũng không xác định được mức độ tắc nghẽn.
Ngoài ra, thuốc cản quang có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như độc cho thận, dị ứng, do vậy cần cân nhắc những yếu tố nguy cơ, đặc biệt là ở bệnh nhân có suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch hoặc đa u tủy xương trước khi tiến hành chụp [15,17].
Ngày nay, khi CLVT thế hệ mới ra đời có thể tái tạo đường bài tiết thì UIV ít được chỉ định hơn.
1.5.2.3.Soi bàng quang và chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR)
Soi bàng quang: tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang.
Chụp UPR: chỉ định khi cần thiết để xác định chính xác vị trí sỏi, vị trí tắc nghẽn, hoặc tìm sỏi không cản quang, nhưng cần chú ý nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật Trên phim chụp sau khi đã bơm thuốc cản quang, thuốc lên được tới đâu thì ngay trên chỗ đó là vị trí tắc nghẽn [12,15,17].
1.5.3.Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước và sau tiêm thuốc cản quang có dựng hình hệ tiết niệu
Cho kết quả nhanh và độ chính xác cao, do vậy cho phép phát hiện tất cả các loại sỏi và ở mọi vị trí khác nhau Phương pháp này còn cho phép phát hiện các bệnh lý không phải sỏi tiết niệu như: sỏi mật, phình tách động mạch, phân biệt sỏi gây nhiễm trùng áo xe nhu mô thận, bể thận hay là khối u thận – tiết niệu [17].
CH ẨN ĐOÁN XÁC ĐỊ NH S Ỏ I TI Ế T NI Ệ U
1.6.1.Một số triệu chứng và thông tin gợi ý
- Tiền sử đã phát hiện sỏi thận tiết niệu hoặc mắc một số bệnh làm tăng nguy cơ tạo sỏi.
- Các biểu hiện lâm sàng của cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng hông lưng.
- Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây ra: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận cấp, suy thận mạn [12,15,17,23].
1.6.2.Các triệu chứng để chẩn đoán xác định
- Thấy bệnh nhân đái ra sỏi thì chẩn đoán sẽ chắc chắn, tuy nhiên không phải bao giờ cũng gặp Chủ yếu dựa vào hình ảnh của các thăm dò cận lâm sàng như: siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng và cắt lớp vi tính [12,15,17,23].
- Một số xét nghiệm máu và nước tiểu có giá trị bổ sung.
ĐIỀ U TR Ị S Ỏ I TI Ế T NI Ệ U
- Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng.
- Chế độ ăn uống nhiều nước trên 2 lít/ngày.
- Chế độ ăn hạn chế thức ăn nhiều calci, oxalat như sữa, phomat, chè.
- Điều trị nhiễm khuẩn Proteus, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm (sỏi PAM).
- Hạn chế đạm động vật, điều trị bằng Allopurinol đối với sỏi acid uric.
-Sỏi đài bể thận < 20mm: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL).
- Sỏi 20 – 30 mm: có thể ESWL + đặt ống thông NQ dự phòng tắc vụn sỏi nhỏ.
-Sỏi đài bể thận > 30mm: tán sỏi qua da (PCNL).
- Sỏi ĐBT có biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn, viêm ĐBT, thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận.
-Sỏi san hô nhiều múi, cạnh, có biến chứng.
-Sỏi thận lớn 2 bên: sẽ chỉ định mổ bên còn chức năng trước.
-Sau khi can thiệp khác thất bại: ESWL, PCNL.
1.7.2.Điều trị sỏi niệu quản [17]
1.7.2.1 2.1 Điều trị cơn đau do sỏi niệu quản
Giảm đau sử dụng thuốc như: atropin, papaverin, visceralgin, spasmaverin, dolargan, morphin và dùng kháng sinh, uống nhiều nước.
1.7.2.2 2.2 Điều trị can thiệp (khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn)
-Sỏi 1/3 trên niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể.
- Sỏi 1/3 giữa niệu quản: đặt ống thông bơm nước lên đoạn trên hoặc bể thận và tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng.
- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng bằng xung hơi, laser Holmi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng sau phúc mạc: chỉ định sỏi NQ 1/3 trên
Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi:
- Sỏi > 20mm, xù xì có thể kèm dị dạng NQ.
- Sau thất bại của các phương pháp can thiệp khác: ESWL, PCNL.
1.7.3.Điều trị sỏi bàng quang [17]
-Tán sỏi qua nội soi bàng quang bằng máy tán cơ học hoặc laser Holmi.
- Mở bàng quang lấy sỏi khi sỏi ≥ 3cm, kết hợp giải quyết nguyên nhân: mở rộng hẹp cổ BQ, tạo hình hẹp niệu đạo.
1.7.4 Điều trị sỏi kẹt niệu đạo [16]
- Tuyệt đối tránh dùng kìm phẫu thuật gắp sỏi ngoài qua niệu đạo vì thường không có hiệu quả và chắc chắn sẽ làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, gây hẹp niệu đạo.
-Phẫu thuật cấp cứu sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái.
-Điều trị nguyên nhân sau khi đã lấy sỏi kẹt niệu đạo.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
ĐỐI TƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U
Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E.
Nghiên cứu được tiến hành lấy hồi cứu trong thời gian 7/2016 đến 4/2017.
2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện E từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017 được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của sỏi tiết niệu.
- Bệnh nhân được làm siêu âm để tìm sỏi tiết niệu.
- Bệnh nhân đã được phẫu thuật hoặc can thiệp để lấy sỏi.
- Bệnh nhân không được siêu âm.
- Bệnh án không có đủ thông tin cần thiết để làm nghiên cứu.
PHƯƠNG PHÁP N GHIÊN C Ứ U
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả hồi cứu.
2.2.2.Cỡ mẫu Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017 tại Bệnh viện E.
- Máy siêu âm có đầu dò dải quạt 3.5MHz tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện E.
- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồ sơ lưu trữ Bệnh viện E.
2.2.4 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung:
-Tiền sử sỏi tiết niệu.
- Triệu chứng cơ năng: Đau hông lưng, tiểu buốt, tiểu rắt, vô niệu, tiểu đục, sốt,
+ Chạm thắt lưng, bập bềnh thận
+ Ấn các điểm niệu quản.
2.2.4.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm
-Phát hiện sỏi: hình ảnh đặc trưng là đậm âm kèm bóng cản phía sau.
Tình trạng ứ đọng nước tiểu: ở hệ thống đài bể thận, niệu quản, bàng quang.
THU TH Ậ P VÀ X Ử LÍ S Ố LI Ệ U
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
- Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác theo công thức: Độ nhạy: Se= DT/(DT+AG) Độ đặc hiệu: Sp= AT/(AT+DG) Độ chính xác: Acc= (DT+AT) /(DT+DG+AT+AG)
DT: dương tính thật (có sỏi tiết niệu trên SA và phẫu thuật)
DG: dương tính giả (có sỏi tiết niệu trên SA nhưng phẫu thuật không có sỏi) AG: âm tính giả (không có sỏi trên SA nhưng phẫu thuật có sỏi)
AT: âm tính thật (không có sỏi trên SA và phẫu thuật)
Khả năng siêu âm chẩn đoán
Siêu âm + DT DG DT + DG
Tổng DT + AG DG + AT DT+DG+AT+AG
- Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ %
- Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch
- Xử lý số liệu thu được bằng các thuật toán thống kê trên phần mềm thống kêSPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 bản dành cho hệ điều hành Microsoft Window.
ĐẠO ĐỨ C NGHIÊN C Ứ U
- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của sỏi tiết niệu và đã được làm siêu âm, chúng tôi chỉ hồi cứu lại và đánh giá so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi bệnh nhân.
- Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ các qui định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế.
- Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật.
5 Đau TL phảiĐau TL trái
Số người Đau TL 2 bên
Tỷ lệ % Đau hạ vị
KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U
ĐẶC ĐIỂ M CHUNG
HÌNH 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân (nC)
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 43 bệnh nhân:
3.1.2.Phân bố bệnh nhân về tuổi
HÌNH 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân (nC)
Chưa mắc sỏi TN 34,9% Đã mắc sỏi TN 65,1%
11,6% Đau hông lưng Đau hạ vị
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có độ tuổi > 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (30,2%) Độ tuổi từ 45 tuổi trở lên chiếm 74,4% Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu là 55,9 ± 15,9 tuổi.
3.1.3.Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu
HÌNH 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu (nC) Nhận xét: Trong 43 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu: có hơn một nửa là bệnh nhân đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu chiếm 65,1% tương ứng 28/43 người.
ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG
HÌNH 3.4: Lí do bệnh nhân vào viện (nC)
Tỷ lệ %53.5 Đau TL trái
12 27.9 Đau TL 2 bên 3 7 Đau hạ vị 5 11.6
Nhận xét: Bệnh nhân tới viện vì đau hông lưng chiếm tỷ lệ cao nhất là
38/43 người với 88,4%, còn lại là bệnh nhân đến vị vì đau hạ vị chỉ chiếm
3.2.2 Vị trí đau của bệnh nhân
HÌNH 3.5: Tỷ lệ vị trí đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC) Nhận xét: Trong các vị trí xuất hiện đau thì bệnh nhận bị đau ở phía thắt lưng phải chiếm nhiều nhất với 53,5%, tiếp đến là đau thắt lưng trái với 27,9%.
3.2.3 Biểu hiện đau của bệnh nhân
BẢNG 3.1: Biểu hiện đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)
Biểu hiện đau Hướng lan Số bệnh nhân
Tỷ lệ riêng % (trong nhóm) Đột ngột, dữ dội
Tổng số đau đột ngột, dữ dội 19 44,19
Tổng số đau từ từ, âm ỉ 24 55,81
Nhận xét: Bệnh nhân đau từ từ âm ỉ chiếm tỷ lệ cao hơn với 55,81% so với đau xuất hiện đột ngột, dữ dội là 44,19% Trong đó bệnh nhân đau từ từ, âm ỉ có lan ra sau lưng chiếm tỷ lệ chung cao nhất là 46,51%.
3.2.4.Đối chiếu vị trí, tính chất và biểu hiện đau tăng lên của bệnh nhân
BẢNG 3.2: Tỷ lệ đau tăng lên tương ứng với vị trí và tính chất đau (nC) Đặc điểm Đau tăng
% Đau hông lưng Đột ngột, dữ dội
Không tăng 19 44,19 90,48 Đau hạ vị Tiểu cuối bãi 5 11,63 100
Nhận xét: Bệnh nhân đau hông lưng từ từ, âm ỉ, đau không tăng chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,19%; tiếp đến là đau hông lưng đột ngột dữ dội có đau tăng khi gắng sức là 39,53% Các bệnh nhân đau hạ vị có xuất hiện đau tăng khi tiểu cuối bãi chiếm hoàn toàn 100% trong các bệnh nhân có đau hạ vị.
3.2.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu
BẢNG 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp (nC) Triệu chứng Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau hông lưng
Cả 2 bên 3 7 Đau hạ vị 5 11,6 Đái buốt, rắt 24 55,8 Đái máu 10 23,2 Đái ra sỏi 1 2,3
Cầu bàng quang (+) 2 4,6 Ấn điểm NQ (+)
Nhận xét: Bệnh nhân đau hông lưng chiếm cao nhất với 88,4% Những bệnh nhân có đái buốt,rắt chiếm tỷ lệ là 55,8%, còn những người có đái máu là23,2% Bệnh nhân có triệu chứng thực thể khám được điểm đau niệu quản là41,9%.
ĐẶC ĐIỂ M HÌNH Ả NH SIÊU ÂM
3.3.1 Hình ảnh trực tiếp của sỏi trên siêu âm
Không thấy 7% Đậm âm, bóng cản
Không thấy Đậm âm, bóng cản 93%
Sỏi thận Sỏi niệu quản Sỏi bàng quang
HÌNH 3.6 Hình ảnh trực tiếp: đậm âm, có bỏng cản phía sau (nC) Nhận xét: Các bệnh nhân được siêu âm phát hiện hình ảnh trực tiếp của sỏi chiếm tỷ lệ rất cao là 93%.
3.2.2 Vị trí phát hiện sỏi trên siêu âm (thấy dấu hiệu trực tiếp)
HÌNH 3.7: Vị trí sỏi xuất hiện trên siêu âm (n@) Nhận xét: Bệnh nhân có sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất (72,5%), tiếp đến là bệnh nhân có sỏi niệu quản (42,5%) Thấp nhất là số bệnh nhân có sỏi bàng quang chỉ 15%.
3.3.3 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận
BẢNG 3.4: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận (n)) Đặc điểm
Nhận xét: Trong số bệnh nhân có sỏi thận thì bệnh nhân có sỏi chỉ bên thận phải chiếm nhiều nhất là 51,7% Các bệnh nhân có nhiều sỏi thận (>1) chiếm tỷ lệ cao vượt trội là 75,9%, còn lại là bệnh nhân chỉ có 1 sỏi thận với 24,1% Kích thước trung bình của sỏi ở thận phải và thận trái khá tương đồng lần lượt là 21,3 ± 10,7mm và 21,4 ± 10mm.
3.3.4 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản
BẢNG 3.5: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản (n)
Sỏi NQ Số bệnh nhân
Kích thước trung bình chung của sỏi niệu quản 11,6 ± 4,2
Nhận xét: Sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,6% trong số các bệnh nhân có sỏi niệu quản Kích thước sỏi lớn nhất là 20mm ở niệu quản 1/3 trên và nhỏ nhất là 5mm ở niệu quản 1/3 dưới Kích thước sỏi trung bình của niệu quản là 11,6 ± 4,2mm.
3.3.5 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang
BẢNG 3.6: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang (n=6)
Số lượng sỏi Số người
Nhận xét: Bệnh nhân chỉ có sỏi bàng quang có số lượng 1 và 2 viên Kích thước sỏi lớn nhất là 71mm, nhỏ nhất là 12mm Kích thước sỏi bàng quang trung bình là 29,3 ± 21,2mm.
3.3.6.Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang BẢNG
3.7: Bệnh nhân sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang (n@) Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ chung (%)
Nhận xét: Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản là chủ yếu.
3.3.7 Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu
BẢNG 3.8: Phân bố số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)
Số lượng sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Số lượng sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân có 1 và 3 viên chiếm tỷ lệ cao nhất là 27,9%, tiếp theo là 2 viên với 25,6%.
3.3.8 Phân bố kích thước sỏi của bệnh nhân sỏi tiết niệu
BẢNG 3.9: Phân bố kích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)
Kích thước sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kích thước sỏi nằm trong khoảng 21-30mm chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,9% Sỏi có kích thước trong khoảng 11-30mm chiếm tỷ lệ 62,8%.
3.3.9 Hình ảnh gián tiếp của sỏi trên siêu âm
BẢNG 3.10: Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh gián tiếp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)
Hình ảnh Số người (nC) Tỷ lệ (%)
Chỉ giãn Đài bể thận 17 39,5%
Nhận xét: Bệnh nhân có giãn đài bể thận là 81,4% Tất cả bệnh nhân có giãn niệu quản đều có kết hợp với giãn đài bể thận Chỉ có 2/43 bệnh nhân có xuất hiện cầu bàng quang là 4,7%.
3.3.10 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu
BẢNG 3.11: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu
Khả năng siêu âm chẩn đoán
Dấu hiệu trực tiếp (có sỏi) DT = 40 DG = 0 40 Dấu hiệu gián tiếp (giãn đường tiết niệu, không thấy sỏi) AG = 3 AT = 0 3
Sp không tính vì DG và AT đều bằng 0.
Nhận xét: Trong tổng 43 bệnh nhân được nghiên cứu, siêu âm chẩn đoán sỏi tiết niệu đối chiếu với phẫu thuật có độ nhạy Se và độ chính xác cao là 93%.
BÀN LUẬ N
ĐẶC ĐIỂ M CHUNG
4.1.1 Phân bố bệnh nhân về giới tính
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 43 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân nam là 25 người, tương ứng tỷ lệ 58,1% Bệnh nhân nữ có 18 người, tương ứng tỷ lệ 41,9% Tỷ lệ nam:nữ là 1,4:1.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả khá tương tự của Đặng Thị Việt Hà [4], Nguyễn Thị Mến [18] và Nguyễn Thị Loan [14] đều với tỷ lệ nam:nữ ≈ 1,2:1.
Như vậy, các bệnh nhân có sỏi tiết đến viện có tỷ lệ cao hơn một chút ở nam so với nữ Theo một số nghiên cứu của Fan.Y cho rằng androgen tăng và oestrogen giảm là nguyên nhân dẫn tới tăng oxalic máu, bài tiết oxalat niệu gây ra bệnh sỏi tiết niệu là bệnh gặp ưu thế ở nam giới [26].
4.1.2 Phân bố bệnh nhân về tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có thể xảy ra từ bệnh nhân còn trẻ 25 tuổi đến bệnh nhân cao tuổi nhất là 88 tuổi Tuy nhiên, bệnh hay gặp nhất là độ tuổi trên 65 tuổi (chiếm 30,2%) Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,9 ± 15,9 tuổi Kết quả này cũng tương đồng nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà năm 2017 [4] có tỷ lệ bệnh nhân trên 65 tuổi là 29,6% và độ tuổi trung bình là 55,1 ± 13,6 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cho thấy độ tuổi trung bình tương tự là 53,5 ± 14,2 tuổi.
Bệnh nhân ở độ tuổi từ 45 tuổi trở lên tập trung nhiều nhất (74,4%) Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến năm 2015 [18] có 79% bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên và Nguyễn Thị Loan [14] có 74,6%.
Như vậy, sỏi tiết niệu có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp chính là ở độ tuổi từ 45 tuổi trở lên – nhóm tuổi trung niên và cao tuổi Khi bệnh nhân nhiều tuổi chức năng lọc của thận sẽ giảm dần, bên cạnh đó bệnh nhân thường hay mắc các bệnh làm tăng các chất tạo sỏi như bệnh gút (gây tăng acid uric dễ tạo sỏi urat) hoặc sử dụng một số thuốc dễ tạo sỏi.
4.1.3 Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi thận tiết niệu
Trong nghiên cứu 43 bệnh nhân của chúng tôi cho thấy 28 người đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu chiếm 65,1% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] cho kết quả tương tự là 65,8% Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn so với tỷ lệ 48% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14].
Bệnh nhân vào viện lần này có tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu rất cao. Thường gặp hơn một nửa số người vào viện là có tiền sử như vậy Do đó, chúng tôi thấy rằng, sỏi tiết niệu có tỷ lệ tái phát rất cao Theo Đỗ Gia Tuyển (2012)
[23] có khoảng 50% số người có tiền sử sỏi tiết niệu sẽ bị tái phát trong vòng 10 năm sau khi can thiệp lấy sỏi Những bệnh nhân đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu nên đi khám định kì theo hướng dẫn của bác sĩ để kịp thời phát hiện và xử lý sỏi tiết niệu tái phát nhằm hạn chế các biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra.
ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG
4.2.1 Lí do bệnh nhân vào viện
Nghiên cứu chúng tôi thực hiện với 43 bệnh nhân thấy rằng: 38 người vào viện vì đau hông lưng, chiếm 88,4% Phan Nhân Hậu (2016) [6] và Đặng Thị Việt Hà (2017) [4] cũng có kết quả bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng gần tương tự lần lượt là 85,2% và 79,3%. Đối với triệu chứng đau hạ vị khiến bệnh nhân phải vào viện chiếm 11,6% Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] số bệnh nhân đau hạ vị là 6,1%, kết quả này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi một chút nhưng cũng đều gặp tỉ lệ ít. Bệnh nhân vào viện vì đau hông lưng luôn chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu và trên thực tế cũng vậy Có thể do sỏi hay gặp ở thận nhiều nên dễ gây các triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân phải đến viện nhiều hơn so với sỏi ở đường bài niệu dưới Sỏi thận thường hình đa giác, nhiều góc cạnh nên dễ bị mắc lại ở đường tiết niệu trên rồi gây ra các triệu chứng; sỏi bàng quang thường hình tròn, bờ nhẵn khi kích thước còn nhỏ dễ di chuyển qua đường bài niệu dưới để đi ra ngoài nên thường ít gặp trường hợp sỏi phát triển to lên gây triệu chứng khó chịu khiến bệnh nhân phải đến viện như sỏi của đường tiết niệu trên [12,17].
4.2.2 Phân vùng vị trí bệnh nhân đau
Trong số 88,4% bệnh nhân xuất hiện đau hông lưng: có 53,5% bệnh nhân xuất hiện đau hông lưng phải và 27,9% đau hông lưng trái Chỉ có một tỷ lệ nhỏ là 7% số bệnh nhân đau cả hai bên Ta thấy tỷ lệ đau một bên hông lưng duy nhất chiếm số lượng rất lớn 81,4% trong tổng số nguyên nhân bệnh nhân phải đến viện Qua đây nhận thấy, sự phát triển của sỏi tiết niệu ở mỗi bên là khác nhau. Mỗi bên tùy vào nguy cơ, yếu tố thuận lợi ở bên đó mà có thể gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân trong thời điểm không cùng nhau Các triệu chứng ảnh hưởng tới mỗi bên thường độc lập với nhau.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: 24/43 bệnh nhân biểu hiện chỉ đau từ từ âm ỉ là 55,81% và bệnh nhân có biểu hiện đau đột ngột, dữ dội khiến bệnh nhân phải vào viện là 44,19% Trong đó, bệnh nhân đau hông lưng đột ngột dữ dội biểu hiện của cơn đau quặn thận là 17 người với tỷ lệ 39,53% Kết quả này khác với Lê Danh Vinh (2016) [24] có 78% bệnh nhân đau thắt lưng âm ỉ, 24% bệnh nhân có cơn đau quặn thận và Nguyễn Thị Mến (2015) [18] có 18,3% bệnh nhân có cơn đau quặn thận Có sự khác nhau này có lẽ do chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở Khoa Ngoại Tổng hợp – nơi thường diễn ra các can thiệp ngoại để giải quyết sỏi tiết niệu nên với tình trạng bệnh nhân có cơn đau quặn thận đang diễn ra cấp tính nên họ sẽ thường được chuyển khoa Ngoại để điều trị.
Trong khi bệnh nhân đau thường có xuất hiện đau lan ra vùng khác. Những bệnh nhân xuất hiện đau đột ngột có lan ra vị trí khác là 100% Đau thường lan xuống hố chậu kết hợp lan ra sau lưng là hay gặp nhất với 52,64%. Còn lại, đau đột ngột, dữ dội chỉ lan theo một vị trí ra sau lưng, xuống hố chậu, xuống bìu bẹn lần lượt là 10,52%:26,32% và 10,52%.
Bệnh nhân có đau hông lưng âm ỉ từ từ thường có đau lan ra sau lưng chiếm tỷ lệ cao với 83,33% so với đau thắt lưng âm ỉ không lan (16,67%).
Với một hệ tiết niệu kéo dài từ thận tới niệu đạo, sỏi có thể nằm ở bất cứ vị trí nào trên đường đi của hệ tiết niệu Ở mỗi vị trí sẽ có những đặc điểm riêng về hướng lan của cơn đau Cơn đau quặn thận thường khởi phát từ các điểm niệu quản, lan dọc đường đi của niệu quản, xuống phía gò mu, cũng có thể xuyên ra cả hông, lưng [23] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sự đa dạng của hướng lan trong cơn đau do sỏi tiết niệu xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau Như vậy, triệu chứng đau trong sỏi tiết niệu vô cùng đa dạng từ vị trí đau, mức độ đau và cho tới cả hướng lan của đau Từ các đặc điểm riêng đó, thầy thuốc hỏi bệnh tỉ mỉ, cẩn thận là đã có thể nắm được vị trí tương đối của sỏi trong hệ tiết niệu.
Từ đó thầy thuốc có thể đưa ra hướng xử lý tiếp theo phù hợp và chính xác hơn.
4.2.4 Các triệu chứng lâm sàng khác
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: ngoài triệu chứng đau hông lưng chiếm 88,4%, đau hạ vị chiếm 11,6% còn xuất hiện một số triệu chứng khác. Bệnh nhân đái máu có 10/43 người với tỷ lệ 23,2%, đái ra sỏi có duy nhất 1 người chiếm 2,3%, sốt gặp ở 9,3% trường hợp Bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện biểu hiện đái buốt, đái rắt là 55,8% Không có bệnh nhân nào có lâm sàng đái đục Thăm khám lâm sàng phát hiện duy nhất một trường hợp thận to với tỷ lệ 2,3% Bệnh nhân có cầu bàng quang là 4,6% và không có bệnh nhân nào được khám rung thận có kết quả dương tính Khám điểm đau niệu quản dương tính ở điểm 1/3 trên là 32,6% và điểm niệu quản 1/3 giữa là 9,3% trường hợp.
Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đái máu là 24,4%, tiếp đến tỷ lệ đái ra sỏi là 2,4% và đái buốt, rắt là 40,2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cho tỷ lệ tương đồng bệnh nhân đái máu là 24% và đái ra sỏi 3,3%, tiếp đến là rối loạn tiểu tiện có giá trị thấp hơn là 31,7% Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ đái ra sỏi rất thấp, hiện nay hiếm gặp được những trường hợp bệnh nhân đái ra sỏi. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ gặp duy nhất trường hợp bệnh nhân T.L.T 25 tuổi có đái ra sỏi Đây là trường hợp bệnh nhân còn rất trẻ mà đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh lý hoặc dùng thuốc dễ tạo sỏi và người nhà cũng không mắc sỏi tiết niệu Do vậy, ở bệnh nhân này có lẽ do cơ địa dễ tạo sỏi tiết niệu hoặc do thói quen sử dụng các sản phẩm chứa chất là nguyên liệu tạo sỏi.
Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số điểm khác biệt so với hai nghiên cứu trên Theo Nguyễn Thị Loan [14] cho biết tỷ lệ bệnh nhân có sốt là 32,7% và khám phát hiện thận to cao hơn là 9% Nghiên cứu của Nguyễn Thị
Mến [18] cho thấy có tới 45,1% bệnh nhân có sốt và khám phát hiện thận to là 28% trường hợp Sự khác biệt này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sống chủ yếu ở gần bệnh viện nên thường đến viện sớm hơn Do vậy, các bệnh nhân đó đã tránh được những nguy cơ thận to do ứ trệ nước tiểu hay sốt do tình trạng viêm nhiễm.
Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự xuất hiện đa dạng của các triệu chứng gây ra do sỏi tiết niệu Các biểu hiện đó khác nhau từ triệu chứng cơ năng như đau hông lưng, đau hạ vị, đái máu, đái buốt, đái rắt, đái mủ; các triệu chứng thực thể như sốt, tình trạng nhiễm trùng; rồi đến dấu hiệu thực thể phát hiện thận to, ấn điểm niệu quản đau,… Do vậy, khai thác kĩ các triệu chứng qua hỏi bệnh và khám bệnh tỉ mỉ sẽ giúp bác sĩ xác định được mức độ trầm trọng của bệnh và sẽ đưa ra được hướng xử trí kịp thời và phù hợp.
ĐẶC ĐIỂ M HÌNH Ả NH SIÊU ÂM
4.3.1 Hình ảnh trực tiếp sỏi trên siêu âm
Trong nghiên cứu chúng tôi thấy: có 40/43 trường hợp siêu âm phát hiện ra sỏi với hình ảnh đậm âm kèm bóng cản hình nón phía sau chiếm 93%.
Có 3 trường hợp qua siêu âm không nhìn được hình ảnh trực tiếp của sỏi chiếm 7% Tuy nhiên vẫn nhìn thấy được hình ảnh gián tiếp của sỏi gây giãn cả niệu quản và giãn đài bể thận Các bệnh nhân này đều đã được mổ hoặc can thiệp lấy sỏi.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cũng cho tỷ lệ 91,1% phát hiện được sỏi qua siêu âm và 8,9% không phát hiện được sỏi.
Theo Nguyễn Thanh Hương [10] siêu âm có độ nhạy với sỏi thận là 95,95%, độ nhạy với sỏi niệu quản nói chung có tỷ lệ nhỏ hơn nhiều chỉ là
41,11%. Một trong những nguyên nhân gây ra hạn chế của siêu âm để phát hiện sỏi niệu quản đó là tình trạng hơi trong ổ bụng Đây cũng là nhược điểm của siêu âm so với X quang [28,29].
Siêu âm phát hiện sỏi còn phụ thuộc vào kích thước sỏi, tần số đầu dò và vùng tiêu điểm của siêu âm, sỏi có đường kính quá nhỏ cũng không thể phát hiện trên siêu âm [10].
Như vậy, siêu âm không thể phát hiện hoàn toàn 100% sỏi tiết niệu Siêu âm vẫn còn một số hạn chế Do vậy, cần kết hợp siêu âm với các phương pháp cận lâm sàng khác để giúp chẩn đoán sỏi tiết niệu chính xác hơn.
4.3.2.Vị trí có sỏi ở từng bộ phận và sự kết hợp sỏi ở nhiều vị trí.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Có 40 người siêu âm có hình ảnh trực tiếp của sỏi, trong đó có 29 bệnh nhân có sỏi thận, chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu với 72,5% Số bệnh nhân có sỏi niệu quản đứng thứ 2 với 42,5% và cuối cùng là sỏi bàng quang có 15% trường hợp.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] và Nguyễn Thị Loan [14] cho kết quả khá tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân có sỏi thận lần lượt là 75,6% và 85,4%.
Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân có sỏi niệu quản trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn nhiều so với hai nghiên cứu trên Theo Nguyễn Thị Loan tỷ lệ sỏi niệu quản là 14,6% và Nguyễn Thị Mến là 22% trường hợp Theo Trần Quán Anh [1] sỏi niệu quản chiếm 30% trong số các bệnh nhân có sỏi tiết niệu.
Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt về số lượng bệnh nhân có tỷ lệ sỏi niệu quản tăng vọt hơn có thể vì chúng tôi làm nghiên cứu bệnh nhân vào khoa Ngoại - ở đó thường giải quyết các vấn đề cấp tính cho bệnh nhân Sỏi niệu quản thường gây ra cơn đau quặn thận rất cấp tính, khiến bệnh nhân rất khó chịu và nguy hiểm tới sức khỏe người bệnh Do vậy, bệnh nhân thường được chuyển khoa ngoại ngay sau khi xác định được nguyên nhân.
Trong nghiên cứu này chúng tôi còn thấy có sự kết hợp giữa sỏi thận với sỏi niệu quản/bàng quang với tổng là 25% trường hợp Trong đó, số bệnh nhân có kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản là 20% còn 5% số người có sự kết hợp sỏi thận và sỏi bàng quang Kết quả này có sự tương tự với Nguyễn Thị Mến
[18] và Nguyễn Thị Loan [14] với sự kết hợp của sỏi thận và sỏi niệu quản lần lượt là 15,9% và 13%.
Như vậy, vị trí xuất hiện của sỏi tiết niệu có thể gặp ở tất cả hệ thống đường tiết niệu, trong đó, thường hay gặp nhất là ở thận, tiếp đến là niệu quản và sau là bàng quang Sỏi tiết niệu không chỉ tồn tại đơn lẻ từng vị trí mà còn có thể xuất hiện cùng lúc trên nhiều vị trí của đường tiết niệu và hay gặp là sự kết hợp giữa sỏi thận và sỏi niệu quản Nguyên nhân có thể là bởi 80% sỏi niệu quản có nguồn gốc từ thận do sỏi từ thận rơi xuống niệu quản [12].
4.3.3.Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận
Nghiên cứu của chúng tôi có 29 bệnh nhân có sỏi thận, trong đó sỏi xuất hiện duy nhất trên thận phải chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,7%, tiếp đến là sỏi xuất hiện duy nhất ở thận trái với 24,1% Bệnh nhân bị sỏi thận cả hai bên cũng chiếm 24,1% tổng số người có sỏi thận Cho thấy cả hai thận đều có thể bị mắc sỏi và chiếm tỷ lệ khụng hề nhỏ là gần ẳ số trường hợp cú sỏi thận
Thận phải có sỏi kích thước thấy trên siêu âm lớn nhất là 46mm và nhỏ nhất là 5mm Thận trái có sỏi thấy trên siêu âm kích thước lớn nhất là 51mm và nhỏ nhất là 6mm Kích thước sỏi đo được trung bình bên thận phải là 21,3 ± 10,7mm và bên thận trái là 21,4 ± 10mm Hai kích thước trung bình này rất tương đồng với nhau Đây là mức kích thước khá lớn so với nghiên cứu của Hoa Nghĩa Hiệp [7] với kích thước sỏi < 5mm chiếm 58,91%, tác giả thực hiện siêu âm để nhằm mục đích phát hiện sớm sỏi thận nên sỏi thường còn nhỏ nên ít gây biểu hiện lâm sàng.
Sự khác biệt là một phần là do mỗi kết quả siêu âm cho tỷ lệ kích thước khá khác nhau, các tác giả siêu âm nhưng không nói đến đối chiếu với kết quả phẫu thuật và mỗi tác giả lại nghiên cứu mỗi khía cạnh khác nhau [10] Hai là, chúng tôi thực hiện tại khoa Ngoại – nơi thường xuyên sử dụng biện pháp can thiệp đối với những bệnh nhân có sỏi kích thước lớn. Đối với số lượng sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi thấy: có tỷ lệ rất lớn bệnh nhân có nhiều sỏi (>1 viên) là 75,9%, còn bệnh nhân có duy nhất 1 viên sỏi thận là 24,9% Theo Nguyễn Thanh Hương [10] có kết quả cũng gần với chúng tôi đó là 61,3% số bệnh nhân có nhiều sỏi thận và có 38,7% trường hợp có một viên sỏi duy nhất Milliner DS [27] nhận xét, qua theo dõi trong 59 tháng thì số lượng sỏi từ 2 viên trở lên chiếm 148/221 (67%).
Như vậy, sỏi chỉ xuất hiện ở một bên thận chiếm tỷ lệ cao nhất và trong nghiên cứu của chúng tôi có sự chênh lệch của sỏi thận phải so với bên trái Nói chung, là sỏi thận có thể gặp ngẫu nhiên bên phải, bên trái hoặc cả hai bên.
Thường gặp trường hợp có nhiều sỏi trên một bệnh nhân Đối với sỏi có nhiều viên và sỏi nằm sát nhau, bóng cản của sỏi nằm chồng lên nhau, siêu âm không xác định được đúng số lượng sỏi trong thận, đặc biệt là sỏi san hô [10].
HÌNH 4.1: Hình ảnh sỏi thận
(tăng âm kèm có kích thước 27mm kèm bóng cản phía sau ở vùng đài thận dưới, kèm theo giãn đài bể thận Bệnh nhân N.V.L, 50 tuổi, số bệnh án: 1710248.
4.3.4.Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản
Nghiên cứu của chúng tôi có 17/43 trường hợp có sỏi niệu quản với tỷ lệ 42,5% tổng sỏi tiết niệu Sỏi NQ 1/3 trên gặp nhiều nhất với 70,6%, tiếp đến là sỏi NQ 1/3 dưới là 17,6% và cuối cùng là 11,8% Tỷ lệ này có sự khác biệt với Nguyễn Đình Dũng [2] cho thấy sỏi NQ 1/3 trên – giữa – dưới lần lượt là 54:22: và 45% Theo Hoàng Long [17] cho rằng tỷ lệ sỏi niệu quản 1/3 dưới chiếm 60-65% Theo các tác giả thì đoạn NQ 1/3 dưới sẽ gặp nhiều có thể do đoạn này có chỗ đổ của niệu quản vào bàng quang là phần hẹp nhất của niệu quản nên dễ mắc sỏi Nghiên cứu của chúng tôi gặp sỏi niệu quản 1/3 trên nhiều nhất có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân có sỏi thận (80% sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống [12]) và họ sống phần lớn là địa chỉ gần bệnh viện, do vậy họ có thể đến viện nhanh hơn khi sỏi mới ở đoạn niệu quản trên.