KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu đặc điểm LS, hình ảnh nội soi và phim chụp CLVT trong viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn tại BV TMH TW

Viêm mũi xoang mạn tính VMXMT là tình trạng viêm niêm mạc củamũi và các xoang cạnh mũi kéo dài trên 12 tuần.VMXMT còn được phânthành hai thể là thể có polyp và thể không có polyp [25] VM

LỜI CẢM ƠN

Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi có cơ hội được làm nghiên cứu,được học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê Trong quá trìnhthực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu

từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân của tôi

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy PGS.TS VõThanh Quang – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng khoa Y Dược – Đại họcquốc gia Hà Nội là người trực tiếp hướng dẫn cho tôi và tạo điều kiện để tôithu thập số liệu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương trong suốt quá trìnhthực hiện đề tài khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy ThS Nguyễn Tuấn Sơn – giáo vụ bộmôn Tai Mũi Họng khoa Y Dược – Đại học quốc gia Hà Nội là người đãcung cấp thông tin, giúp tôi giải quyết nhiều vướng mắc, tạo mọi điều kiệnthuận lợi để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm khoa Y Dược, Ban giám đốcbệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn TaiMũi Họng, các bác sỹ tại khoa mũi xoang - bệnh viện Tai Mũi Họng trungương đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiệnnghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp

Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, bạn bè luôn động viên, và tạomọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và thựchiện khóa luận này

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Sinh viên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Tỉ lệ giới (n=58) 23

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh mũi xoang (n=58) 24

Bảng 3.3:Tiền sử các bệnh lý liên quan (n=58) 24

Bảng 3.4: Lý do vào viện (n=58) 25

Bảng 3.5: Phân bố triệu chứng cơ năng (n=58) 26

Bảng 3.6: Đặc điểm triệu chứng chảy mũi (n=58) 27

Bảng 3.7: Đặc điểm triệu chứng ngạt mũi (n=58) 27

Bảng 3.8: Đặc điểm đau nhức sọ mặt (n=40) 28

Bảng 3.9: Đặc điểm triệu chứng giảm, mất ngửi (n=47) 29

Bảng 3.10: Đặc điểm triệu chứng ho, hắt hơi (n=41) 29

Bảng 3.11: Tình trạng chung của hốc mũi, vòm họng (n=58) 32

Bảng 3.12: Hình ảnh nội soi khe giữa (n=58) 32

Bảng 3.13: Tình trạng cuốn mũi giữa và dưới (n=58) 33

Bảng 3.14: Tình trạng bệnh lý các cơ quan lân cận (n=58) 33

Bảng 3.15: Đặc điểm tổn thương các xoang trên phim CT (n=58) 35

Bảng 3.16: Đặc điểm tổn thương PHLN trên phim CT (n=58) 35

Bảng 3.17: Các tổn thương khác trên phim CT (n=58) 36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Thời gian mắc bệnh (n=58) 24

Biểu đồ 3 2: Tiền sử mắc các bệnh lý toàn thân 25

Biểu đồ 3 3: Vị trí đau nhức sọ mặt(n=40) 28

Biểu đồ 3 4: Đặc điểm triệu chứng toàn thân (n=58) 30

Biểu đồ 3 5: Đặc điểm triệu chứng sưng nề (n=58) 31

Biểu đồ 3 6: Dấu hiệu đau khi ấn các điểm đặc biệt (n=58) 31

Biểu đồ 3 7: Phân bố tổn thương các xoang trên phim CT (n=58) 34

Biểu đồ 3 8: Phân độ VMXMT theo thang điểm Lund-Mackey (n=58) 35

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi 5

Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua mũi xoang 6

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua mũi xoang 7

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi bình thường 8

Hình 1.5: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm 9

Hình 1.6: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 10

Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 11

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi trong VMXMT 13

Hình 2 1: Bộ nội soi Tai Mũi Họng 21

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt nam 3

1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG 4

1.2.1 Đại thể 4

1.2.2 Vi thể 7

1.3 SINH LÝ MŨI XOANG 8

1.3.1 Sự thông khí 8

1.3.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang 8

1.3.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang 11

1.4 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH 12

1.4.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 12

1.4.2 Lâm sàng 13

1.4.3 Phim CT mũi xoang 15

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.1.1 Mẫu nghiên cứu 17

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 17

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 17

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 18

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 18

2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu 18

2.2.4 Thời điểm đánh giá 20

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 20

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 21

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 23

3.1.1 Về giới và tuổi 23

3.1.2 Tiền sử 23

3.1.3 Lý do vào viện 25

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 26

3.2.1 Phân bố triệu chứng cơ năng 26

3.2.2 Triệu chứng chảy mũi 26

3.2.3 Triệu chứng ngạt tắc mũi 27

3.2.4 Triệu chứng đau nhức sọ mặt 27

3.2.5 Triệu chứng ngửi kém, mất ngửi 29

3.2.6 Triệu chứng ho, hắt hơi 29

3.2.7 Triệu chứng toàn thân 30

3.2.8 Triệu chứng sưng nề ở mặt 30

3.2.9 Ấn các điểm đau 31

3.3 HÌNH ẢNH NỘI SOI 32

3.3.1 Tình trạng chung của hốc mũi, vòm họng 32

3.3.2 Hình ảnh nội soi khe giữa 32

3.3.3 Tình trạng cuốn mũi giữa và dưới 33

3.3.4 Bệnh lý các cơ quan lân cận 33

3.4 HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CHỤP CT 34

3.4.1 Phân bố tổn thương các xoang trên phim CT 34

3.4.2 Đặc điểm tổn thương các xoang trên phim CT 34

3.4.3 Tổn thương phức hợp lỗ ngách 35

3.4.4 Phân độ theo thang điểm Lund-Mackey 35

3.4.5 Các tổn thương khác trên CT 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 37

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 37

4.1.1 Về giới và tuổi 37

4.1.2 Tiền sử 37

4.1.4 Lý do vào viện 38

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 38

4.2.1 Phân bố triệu chứng cơ năng 38

4.2.2 Triệu chứng chảy mũi 39

4.2.3 Triệu chứng ngạt tắc mũi 40

4.2.4 Triệu chứng đau nhức sọ mặt 40

4.2.5 Triệu chứng rối loạn ngửi 41

4.2.6 Triệu chứng ho, hắt hơi 41

4.2.7 Triệu chứng toàn thân 42

4.2.8 Triệu chứng sưng nề ở mặt 42

4.2.9 Ấn các điểm đau 42

4.3 HÌNH ẢNH NỘI SOI 43

4.3.1 Tình trạng chung của hốc mũi, vòm họng 43

4.3.2 Hình ảnh nội soi khe giữa 43

4.3.3 Tình trạng cuốn mũi giữa và dưới 43

4.3.4 Bệnh lý các cơ quan lân cận 44

4.4 HÌNH ẢNH TRÊN PHIM CHỤP CT 45

4.4.1 Tổn thương các xoang trên phim CT 45

4.4.2 Đặc điểm tổn thương các xoang trên phim CT 45

3.4.3 Tổn thương phức hợp lỗ ngách 45

4.4.8 Phân độ VMXMT theo thang điểm Lund-Mackey 46

4.4.9 Các tổn thương khác trên CT 46

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 54

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang (VMX) là sự phản ứng viêm của niêm mạc hốc mũi vàxoang có thể có hoặc không bao gồm tổn thương xương Ngày nay, thuậtngữ “viêm mũi xoang” đã được thay thế cho thuật ngữ “viêm xoang” doniêm mạc mũi và xoang đều có cấu trúc là niêm mạc hô hấp và liên hệ mậtthiết với nhau về giải phẫu, sinh lý cũng như cơ chế sinh bệnh Theo hộimũi xoang châu Âu, dựa vào thời gian mắc bệnh, viêm mũi xoang đượcchia làm viêm mũi xoang cấp và viêm mũi xoang mạn tính

Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình trạng viêm niêm mạc củamũi và các xoang cạnh mũi kéo dài trên 12 tuần.VMXMT còn được phânthành hai thể là thể có polyp và thể không có polyp [25]

VMXMT là một trong những bệnh mạn tính hay gặp với tỷ lệ mắc bệnh

ở châu Mỹ khoảng 14%, châu Âu khoảng 10,9% [25] Ở Việt Nam tỷ lệmắc bệnh ước tính 2-5% và 86,8% ở độ tuổi 16-50 [14] Bệnh có xu hướngngày càng tăng do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: ô nhiễm môi trường,biến đổi khí hậu, khói thuốc lá, Bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe,chất lượng sống do ngạt tắc mũi, chảy mũi mủ, đau nhức mặt, rối loạn giấcngủ, mệt mỏi, kém tập trung, đồng thời có thể dẫn đến các biến chứng nhưviêm tai giữa, viêm đường hô hấp dưới, biến chứng mắt và nội sọ, … [3].Viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn do nhiều nguyên nhân khác nhaugây nên như virus, vi khuẩn, dị ứng, tật vẹo vách ngăn, hội chứng tràongược dạ dày thực quản hay chấn thương, Tại Việt Nam, do đặc điểm khíhậu nóng ẩm, môi trường ô nhiễm, đặc biệt là ô nhiễm không khí khiến cácbệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung và bệnh viêm mũi xoang ởngười lớn nói riêng ngày càng gia tăng Bên cạnh đó, việc tự điều trị bệnhkhông đúng cách, việc bảo vệ và chăm sóc mũi họng không được đảm bảo,cùng với thói quen sử dụng kháng sinh một cách bừa bài, tùy tiện, khônghợp lý và không đủ liều đã trở thành vấn đề nghiêm trọng, làm cho việcđiều trị viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn trở nên khó khăn hơn

Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương là đơn vị đầu ngành về Tai MũiHọng của Việt Nam, hàng năm có hàng vạn bệnh nhân đến khám bệnh vàđiều trị, trong đó số lượng lớn lớn bệnh nhân có bệnh lí viêm mũi xoangmạn tính ở độ tuổi từ 18 trở lên.

Nhằm góp phần vào việc nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trịviêm mũi xoang, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và phim chụp CLVT trong viêm mũixoang mạn tính ở người lớn tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương”được tiến hành nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn tạibệnh viện Tai Mũi Họng trung ương

2 Mô tả hình ảnh nội soi và phim chụp CLVT của viêm mũi xoang mạn tính

ở người lớn tại bệnh viên Tai Mũi Họng trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:

1.1.1 Trên thế giới

Bệnh viêm mũi xoang được nghiên cứu từ thời Hippocrate (460 –

377 trước công nguyên ), đến thế kỷ XIII Saligno đã miêu tả bệnh học củaxoang hàm

Năm 1981, Potter đã nghiên cứu và đưa ra giải phẫu học và bệnh họcviêm mũi xoang [38]

Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của viêm mũi xoang đã được trìnhbày trong nhiều nghiên cứu:

□ Năm 2007, Kaliner, Michael nêu mô hình sinh bệnh học của viêmmũi xoang mạn tính, chẩn đoán và điều trị [29]

□ Ảnh hưởng của các bệnh lý khác đến viêm mũi xoang: năm 1999,Annesi-Maesano I chỉ ra mỗi liên hệ giữa hen xuyễn và viêm mũi xoang[20]; trào ngược thanh quản trong viêm mũi xoang mạn theo Dinis, Subtil(2006) [24]; Năm 2005, Del Gaudio nêu Trào ngược mũi họng trựctiếp của axit dạ dày là một yếu tố góp phần trong viêm mũi họng mãn tính

□ Năm 2007, Hopkins, Browne, Lund trình bày phân độ viêm mũixoang mạn tính theo bảng điểm Lund – Mackay [27]

1.1.2 Ở Việt nam

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang ở Việt Nam như : TrầnHữu Tước (1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn HoàngSơn (1992)…

□ Năm 2000, Võ Văn Khoa nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trênbệnh nhân viêm mũi xoang mạn chỉ ra triệu chứng cơ năng hay gặp nhất ởngười mắc viêm mũi xoang mạn là chảy mũi và ngạt mũi chiếm tỉ lệ lầnlượt là 92,5% và 94,8% [8].

□ Năm 2004, Võ Thanh Quang nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán và điều trị [16] với cáctriệu chứng cơ năng, thực thể, các bệnh lý kèm theo thường gặp và đặcđiểm trên hình ảnh nội soi, phim chụp CLVT và các xét nghiệm khác ởbệnh nhân viêm mũi xoang

□ Phạm Thanh sơn nghiên cứu bệnh lý viêm xoang hàm mạn tính đốichiếu nội soi và chụp cắt lớp vi tính năm 2006 tại Đại Học Y Hà Nội [18]

□ Năm 2013, Đàm Thị Lan Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớnkhông có polyp mũi theo EPOS 2012 [10]

□ Nguyễn Đăng Huy, Lâm Huyền Trân nghiên các cấu trúc bấtthường giải phẫu vùng mũi xoang trên hình ảnh nội soi, CTs ở bệnh nhânviêm mũi xoang mạn năm 2012 [6]

1.2 GIẢI PHẪU MŨI XOANG

□ Thành dưới (sàn mũi): là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng

do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên

□ Thành trong (vách mũi): là một vách xương – sụn tạo nên bởi mảnhthẳng xương sàng và xương lá mía ở sau, sụn vách mũi ở trước

□ Thành ngoài: chủ yếu do xương hàm trên, mê đạo sàng và xương cuốnmũi dưới tạo nên Thành này gồ ghề do có ba cuốn mũi, đi từ dưới lên trêngồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên Vùng nằm trên cuốn mũi trên là ngáchbướm sàng, vùng dưới-ngoài mỗi cuốn mũi là ba ngách mũi có tên tương ứng:ngách mũi trên, giữa và dưới.

1.1.1.2 Các xoang cạnh mũi

□ Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên với thể tích trungbình ở người lớn Việt Nam khoảng 12 cm3 [2] Xoang có hình tháp đồngdạng với xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh

+ Đáy (nền): tạo nên thành ngoài hốc mũi Lỗ thông xoang hàm đườngkính khoảng 2,5mmnằm ở phía sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùngPHLNvà thường bị mỏm móc che khuất Khoảng 10-38% trường hợp

có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ ở vùng fontanelles nhưngkhông phải là đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang [5]

+ Đỉnh: nằm về phía xương gò má.

+ Ba mặt :

□ Mặt trước là mặt má

□ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt

□ Mặt sau liên quan đến hố chân bướm hàm

□ Xoang trán: là hốc rỗng nằm trong xương trán, có vách xương ngănđôi thành xoang trán trái và phải Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành saudày khoảng 1 mm, ngăn cách xoang trán với màng não cứng và thùy trán.Thành trong là vách xương giữa 2 xoang Đáy xoang nằm trên ổ mắt và cácxoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuốngdưới và ra sau tạo nên ngách trán

Hình 1.2 Thiết đồ đứng ngang qua mũi xoang [9]

□ Xoang sàng: là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tếbào sàng, nằm trong hai khối bên của xương sàng Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưuriêng đường kính khoảng 1-2mm [4] Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàngthành các nhóm sàng trước và sàng sau

+ Xoang sàng trước:gồm những tế bào sàng nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào ngách giữa Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo

thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu dưới ngáchtrán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”.

+ Xoang sàng sau: gồm những tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào ngách mũi trên

□ Xoang bướm: là hốc xương nằm trong xương bướm và được một váchxương mỏng ngăn chia thành xoang bướm phải và xoang bướm trái với kíchthước mỗi chiều khoảng 2 cm Lỗ thông xoang hình bầu dục, nằm ở thành trước

và đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [36]

1.2.2 Vi thể

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang qua mũi xoang [13]

1.2.2.1 Lớp biểu mô: gồm bốn loại tế bào [28,40]:

□ Tế bào trụ giả tầng có lông chuyển: chiếm 80% số lượng tế bào biểu

mô niêm mạc xoang Bề mặt tế bào có các vi nhung mao và khoảng 200-300lông chuyển

□ Tế bào trụ không có lông chuyển: bề mặt được bao phủ bởi các vinhung mao kích thước 2 x 0,1µ có tác dụng làm tăng diện tích bề mặt củabiểu mô, cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển

□ Tế bào tuyến (Goblet): chức năng tiết ra dịch nhầy giàu hydratecarbone, tạo nên lớp niêm dịch bao phủ bề mặt biểu mô

□ Tế bào đáy: nằm trên màng đáy,tạo nguồn biệt hóa trở thành các tế bàobiểu mô khác nhau

1.2.2.2 Lớp niêm dịch: bao phủ bề mặt biểu mô với các tính chất

□ Niêm dịch là dung dịch gồm hai lớp gel ở trên, sol ở dưới Lớp gel đặchơn, làm nhiệm vụ bắt giữ các dị vật, còn lớp sol lỏng hơn, tạo môi trườnghoạt động cho các lông chuyển.

□ Niêm dịch có khả năng thay đổi độ pH rất nhanh, từ acid (pH=3) có thểtrở về pH=7 chỉ trong vài phút

□ Thành phần sinh hóa của niêm dịch gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và2% muối khoáng Chất hữu cơ chứa rất nhiều mucin làm cho dịch nhầy có độđàn hồi và độ nhớt cao Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trongniêm dịch, là một glycoprotein phân tử lượng lớn,có tính acid nhẹ cóvai tròchính tạo nên độ nhớt của niêm dịch và bảo vệ niêm mạc trong trường hợpnhiệt độ, độ ẩm thấp [34,40]

1.2.2.3 Lớp mô liên kết dưới biểu mô

Ngăn cách với lớp biểu mô bởi màng đáy, gồm những tế bào thuộc hệthống liên võng và mạch máu, thần kinh nằm giữa biểu mô và màng xương

Hình 1.4 Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi bình thường [26]

1.3 SINH LÝ MŨI XOANG

1.3.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thước của lỗ thông mũi xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi

1.3.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờhai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông Sự dẫn lưu bìnhthường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần củadịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào củavùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.

* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm :

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồilan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao [32], dịch vậnchuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ ostiumchính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoanghàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới [37,39]

Hình 1.5: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm [15]

+ Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyểntheo đường thẳng xuống lỗ thông xoang [15], còn xoang sàng có lỗ thôngcao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùngđáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch

tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa Tất cả các tế bào sàng sau thì đổdịch tiết vào khe bướm sàng

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán :

Hình 1.6: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [15]Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêmdịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đilên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi

đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông củaxoang trán dọc theo thành bên của lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát rangoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang đểtiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang [15]

+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông củaxoang Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc

mà đỉnh của đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đixuống đổ vào khe bướm sàng [15]

* Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang)

- Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàngtrước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng nay dịch

tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi di theo mặt trong cuốn giữa đến vùngmũi họng, rồi dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi [15].

- Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi hội tụlại ở khe bướm sàng Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trêncủa họng rồi đi đến sau loa vòi [15]

Hình 1.7: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang [15]1.3.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi đượclàm êm, và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụng bảo vệđường hô hấp dưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bìnhthường

- Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ởtầng trên của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây thầnkinh khứu giác, cho cảm giác về mùi

- Ngoài ra hệ thống mũi xoang còn có vai trò:

* Phát âm: Hệ thống mũi xoang đóng vai trò một hộp cộng hưởng vàtham gia hình thành một số âm Mũi tạo ra âm sắc và độ vang riêng biệt trongtiếng nói của từng người Xoang có vai trò như hộp cộng hưởng

* Cách âm

* Làm nhẹ khối xương mặt

1.4 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH.

1.4.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

− Nguyên nhân [3]:

+ Virus, vi khuẩn: viêm Amiđan, viêm họng

+ Dị ứng

+ Chất kích thích

+ Cấu trúc bất thường: VA, vách ngăn, dị vật, khối u

+ Hội chứng trào ngược

+ Yếu tố thuận lợi: lạnh đột ngột, cơ thể suy yếu, chấn thương

− Cơ chế bệnh sinh của VMXMT [35]:

+ Tắc lỗ thông mũi xoang

Các nguyên nhân khác nhau gây phù nề niêm mạc mũi quanh lỗ thôngxoang tự nhiên, dẫn đến bít tắc, mất thông khí làm cho áp lực trong xoanggiảm Tình trạng thiếu oxy và giảm áp lực trong xoang kéo dài dẫn đến hiệntượng viêm dày niêm mạc trong xoang, suy yếu các tế bào biểu mô gây tăngxuất tiết và rối loạn chức năng hệ thống nhầy lông chuyển

+ Ứ đọng dịch trong xoang:

Do hiện tượng phù nề và tăng xuất tiết, rối loạn chức năng hệ thống lông nhầy dẫn đến mất chức năng dẫn lưu, làm ứ đọng dịch trong xoang

+ Bội nhiễm trong xoang

Áp lực âm trong xoang làm dịch nhiễm khuẩn từ mũi bị hút vào trongxoang Các tế bào lông mất chức năng hoạt động nên không thể vận chuyểnđược niêm dịch, các chất nhiễm trùng bị ứ lại làm tăng thêm phản ứng viêm.Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh,chủ yếu là vi khuẩn yếm khí

Hình 1.8 Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi trong VMXMT [26]1.4.2 Lâm sàng

1.4.2.1 Triệu chứng cơ năng

− Triệu chứng cơ năng chính:

+ Ngạt tắc mũi: ngạt một bên hoặc hai bên, thỉnh thoảng hay thườngxuyên, mức độ ngạt nhẹ, ngạt vừa hay ngạt tắc hoàn toàn không thể thởđược bằng mũi

+ Chảy mũi: chảy một bên hay hai bên, mũi trước, mũi sau hay cả trước

và sau Chảy mũi dịch loãng trong, mủ nhày, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay lẫnmáu, có mùi hôi, tanh hoặc không có mùi Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.+ Đau nhức mặt: các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, vùng má, tháidương, vùng trán hoặc đau sâu trong hố mắt Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê

ẩm tê bì một vùng của mặt tương ứng với vùng xoang viêm

+ Rối loạn khứu giác: từ mức nhẹ như giảm ngửi, ngửi kém đến mấtngửi hoàn toàn Trường hợp nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi

− Triệu chứng cơ năng phụ:

+ Ho dai dẳng

+ Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy, căng nặng trong taitrong trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch

+ Hơi thở hôi

+ Hắt hơi, ngứa mũi.

+ Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy

+ Mệt mỏi, uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởngđến sức làm việc trí óc

1.4.2.2 Triệu chứng thực thể

− Triệu chứng toàn toàn thân:

+ Thường không có biểu hiện gì rõ rệt, có thể có triệu chứng người mệtmỏi kéo dài, chán ăn, suy nhược, kèm sốt

- Điểm Ewing (điểm mặt trước xoang trán): Vị trí đầu trên trong củacung mày cùng bên Dùng đầu ngón tay ấn lực vừa phải, từng bên Nhânđịnh khi bệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt

- Điểm Grunwald (Điểm mặt trước xoang sàng trước): Vị trí ở góc trêntrong hốc mắt Dùng đầu ngón tay ấn lực vừa phải, từng bên Nhân định khibệnh nhân kêu đau hoặc nhăn mặt

1.4.2.3 Hình ảnh nội soi mũi

□ Niêm mạc mũi: xung huyết hoặc nhợt nhạt, phù nề, thoái hóa tạo thànhpolyp Các khe và sàn mũi ứ đọng dịch, mủ Có thể phát hiện các bất thườngcấu trúc như cuốn giữa/mỏm móc đảo chiều, lệch vẹo vách ngăn

□ Polyp mũi được chia thành 4 độ theo Harley [31]:

+ Độ 1: Polyp khu trú gọn trong PHLN

+ Độ 2: Polyp phát triển ra ngách giữa nhưng chưa vượt qua bờ tự docuốn giữa

+ Độ 3: Polyp phát triển ra ngách giữa đến lưng cuốn.

+ Độ 4: Polyp che kín toàn bộ hốc mũi ra tận cửa mũi sau

1.4.3 Phim CT mũi xoang

+ Hình ảnh: dày niêm mạc xoang, mờ các xoang toàn bộ hoặc một phần,PHLN bị bít tắc

+ Áp dụng hệ thống thang điểm Lund-Mackey dùng để tính điểm và phân

Phân độ VMXMT theo Lund-Mackey [9]:

Độ Điểm CLVT mũi xoang

II 5-9

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Gồm 58 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được khám và chẩn đoán viêm mũixoang mạn tính và đang điều trị nội trú tại khoa mũi xoang - bệnh viện TaiMũi Họng trung ương

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 2 năm 2020

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa mũi xoang – Bệnh viên Tai Mũi Họng trung ương

2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

+ Tất cả các BN đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, nội soi mũi xoang,chụp CLVT mũi xoang và được chẩn đoán VMXMT theo tiêu chuẩn củaEPOS 2012:

□ Thời gian: các triệu chứng kéo dài > 12 tuần

□ Có ít nhất 2 triệu chứng cơ năng, trong đó phải có 1 triệu chứngchính là chảy mũi hoặc ngạt tắc mũi, có thể kèm theo đau nhức sọmặt hoặc giảm, mất ngửi

□ Nội soi mũi họng

□ CLVT mũi xoang: có thể có hình ảnh PHLN bị bít tắc và/hoặc mờcác xoang

+ Được điều trị nội trú tại khoa mũi xoang - bệnh viên Tai Mũi Họngtrung ương

+ Được nhóm nghiên cứu theo dõi và đánh giá trực tiếp

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

□ Rối loạn nhận thức.

□ Tiền sử bệnh vùng đầu mặt cổ và toàn thân có thể ảnh hưởng đến đánhgiá kết quả (tắc hẹp lỗ mũi bẩm sinh hay mắc phải, chấn thương, …)

□ Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

□ Nghiên cứu tiến cứu, mô tả từng trường hợp

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

□ Các thông tin chung: Do nghiên cứu viên phỏng vấn bệnh nhân theomẫu bệnh án thống nhất

□ Khám lâm sàng: Do bác sỹ chuyên khoa tai mũi họng thực hiện

□ Nọi soi Tai Mũi Họng: Được thực hiện tại phòng nội soi bệnh viện TaiMũi Họng trung ương – Do bác sỹ chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện

□ Phim chụp CLVT mũi xoang từ 2-64 lát cắt với 2 tư thế coronal và axial, thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Tai Mũi Họng trungương

2.2.4 Tiêu chí nghiên cứu

2.2.4.1 Nội dung và chỉ số cho mục tiêu 1

Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn

□ Đặc điểm chung:

+ Giới: Nam / Nữ

+ Tuổi: chia theo các nhóm tuổi: từ 18-30 tuổi, từ 31-45 tuổi, từ 41-60 tuổi

và trên 60 tuổi

+ Tiền sử:

- Tiền sử mũi xoang

- Thời gian mắc bệnh (là thời gian bệnh nhân bắt đầu có các biểu hiệntriệu chứng mũi xoang đến thời điểm khám bệnh): dưới 12 tháng, từ 1- đủ 3năm, từ trên 3 – đủ 5 năm, trên 5 năm

- Tiền sử các bệnh lý liên quan: viêm mũi dị ứng, hen phế quản, hộichứng trào ngược dạ dày – thực quản, hút thuốc lá,…

+ Lý do vào viện: Chảy mũi, ngạt tắc mũi, đau nhức sọ mặt, rối loạn ngửi

và ho, hắt hơi

□ Đặc điểm lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng:

□ Ngạt mũi: Tính chất, thời gian, mức độ

Đánh giá mức độ ngạt mũi bằng gương Glatzel Đặt gương sát cửa mũitrước, bệnh nhân tự thở đều và đánh giá độ ngạt bằng vết mờ trước gương:

- Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt

- Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt nhẹ

- Vết mờ đến vòng số 1 là ngạt vừa

- Vết mờ trong vòng số 1 là ngạt nặng

□ Chảy mũi: tính chất dịch, vị trí, thời gian,…

□ Đau đầu: vị trí, thời gian, mức độ

Có 3 mức độ đau đầu:

- Đau nhẹ: Không ảnh hưởng đến sinh hoạt

- Đau vừa: Ảnh hưởng đến sinh hoạt nhưng dùng thuốc giảm đau thôngthường có đáp ứng tốt

- Đau nặng: Đau dữ dội, dùng thuốc giảm đau ít có kết quả

□ Rối loạn ngửi: mức độ, thời gian

□ Ho, hắt hơi: mức độ, thời gian

+ Triệu chứng toàn thân: tri giác, nhiệt độ, da, niêm mạc,…

+ Triệu chứng thực thể: sưng nề, ấn các điểm đau (điểm hố nanh, điểm Ewing, điểm Grunwald

2.2.4.2 Nội dung và chỉ số cho mục tiêu 2

Mô tả hình ảnh nội soi và phim chụp CLVT của viêm mũi xoang mạn tính ở người lớn

□ Hình ảnh nội soi

□ Tình trạng hốc mũi : dị hình vách ngăn, polyp, dịch ở sàn mũi, niêmmạc phù nề…

□ Tình trạng khe giữa : niêm mạc phù nề, ứ đọng dịch mủ, có mủ,…

□ Tình trạng cuốn mũi giữa và dưới: quá phát hoặc thoái hóa, khe trên códịch

□ Bệnh lý các cơ quan lân cận phát hiện qua nội soi : Viêm amidan, viêmhọng mạn tính, viêm tai giữa, viêm thanh quản,…

□ Hình ảnh CLVT:

□ Đặc điểm tổn thương của các xoang

□ Tình trạng phức hợp lỗ ngách

□ Phân độ VMXMT dựa theo thang điểm Lund-Mackey [12]:

□ Các đặc điểm khác phát hiện trên phim CT: Vẹo vách ngăn, có polyp2.2.4 Thời điểm đánh giá

□ Ngay khi vào viện đến trước khi bệnh nhân phẫu thuật

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

□ Bệnh án nghiên cứu

□ Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trực tiếp trên bệnh nhân

□ Gương Glatzel

□ Bộ nội soi

+ Sử dụng bộ nội soi mũi xoang của hãng Karl Storz

+ Nguồn sáng lạnh Halogen 150W

+ Dây dẫn sáng bằng sợi thủy tinh quang học

+ Ống nọi soi 0 độ, 30 độ, 70 độ GERMANY RICHARDS 2,7mm x18cm

+ Camera Endovision và màn hình Thiết bị chụp ảnh Karl Storz vàmáy ảnh kỹ thuật số SONY

Hình 2 5: Bộ nội soi Tai Mũi Họng

□ Phim chụp CLVT mũi xoang

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

□ Các số liệu được xử lý theo các thuật toán thống kê y học

□ Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý số liệu bằng phầnmềm Stata 15.0

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

□ Nghiên cứu được sự chấp thuận của bệnh viện Tai Mũi Họng TrungƯơng

□ Tất cả các bệnh nhân đều đồng ý hoặc người nhà đồng ý cho phép nghiên cứu Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ ràng những lợi ích vànhững biến chứng có thể xảy ra khi thăm khám nội soi Kết quả được thông báo cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân

□ Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhânkhông nhằm một mục đích nào khác

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét:

Bảng 3.1: Tỉ lệ giới (n=58)

□ Tỷ lệ nam giới chiếm 31/58 (53,4%), nữ giới chiếm 27/58 (46,6%),

tỷ lệ nam: nữ là 1,1:1 Tỷ lệ nam lớn hơn nữ không có ý nghĩa thống kê với

p > 0,05

□ Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 47,17 ± 15,32 (thấp nhất 18 tuổi, caonhất 73 tuổi) Các bệnh nhân được chia làm 4 nhóm tuổi: Trong đó nhóm tuổi từ46-60 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 31,0% và ít gặp ở nhóm tuổi từ 18-30 tuổi với17,2%

3.1.2 Tiền sử

a Tiền sử mũi xoang

Tiền sử bệnh mũi xoang Số BN Tỉ lệ (%)

BN chưa từng mắc các triệu chứng bệnh lý mũi xoang 0 0

BN từng có triệu chứng nhưng không điều trị 4 6,9

BN bị nhiều lần trong năm, tự điều trị 20 35,5

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh mũi xoang (n=58)

□ Tất cả các bệnh nhân đều có các triệu chứng của bệnh lý mũi xoang từtrước, trong đó bệnh nhân đã từng vào viện vì bệnh lý mũi xoang là 34/58 BNchiếm tỉ lệ cao nhất 58,6%

Từ 1 - đủ 3năm

Từ 3 - đủ 5năm

Trên 5 năm

Nhận xét:

Biểu đồ 3.1: Thời gian mắc bệnh (n=58)

□ Trong các nhóm nghiên cứu, thời gian mắc bệnh cao nhất ở nhóm trên 5năm với 28/58 BN chiếm 48,3%; nhóm có thời gian mắc bệnh thấp nhất là dưới

63,2%

□ Tỉ lệ bệnh nhân bị viêm mũi xoang mạn tính có hút thuốc lá chiếm 32,8%,

và chủ yếu là ở nam giới; số bệnh nhân bị viêm mũi dị ứng là 12/58 chiếm20,7%; tỉ lệ bệnh nhân bị hen phế quản là 15,5%

c Tiền sử bệnh lý toàn thân

Mắc bệnh lý toàn thân Khỏe mạnh

Nhận xét:

Biểu đồ 3.2: Tiền sử mắc các bệnh lý toàn thân

□ Tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh lý toàn thân kèm theo là 36,8%, các bệnh lýtoàn thân thường gặp trong nghiên cứu là: Đái tháo đường, tăng huyết áp, sỏithận, viêm gan, viêm khớp dạng thấp,… bệnh nhân mắc bệnh thường ở độ tuổicao

□ Lý do khiến các bệnh nhân vào viện nhiều nhất là ngạt tắc mũi và chảymũi, trong đó có 51/58 bệnh nhân vào viện vì ngạt tắc mũi chiếm tỉ lệ 87,9% và

có 42/58 bệnh nhân vì chảy mũi chiếm 72,4%

□ Các lý do khác khiến bệnh nhân vào viện là đau nhức sọ mặt 15,5%; ngửi kém, mất ngửi 10,3% và ho, hắt hơi 3,4%.

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

3.2.1 Phân bố triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số BN Tỉ lệ (%)

Bảng 3.5: Phân bố triệu chứng cơ năng (n=58)

□ Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng chảy mũi và ngạt tắc mũi.Triệu chứng ít gặp nhất là đau đầu, có 40/58 bệnh nhân bị đau đầu, chiếm69,0% Có 41/58 bệnh nhân có triệu chứng ho, hắt hơi chiếm 70,7% và có47/58 bệnh nhân xuất hiện giảm, mất ngửi chiếm 81,0%

3.2.2 Triệu chứng chảy mũi

Triệu chứng chảy mũi Số BN Tỉ lệ (%)

Vị trí

Chảy mũi trước 9 15,5

Chảy mũi trước và sau 35 60,3

Thỉnh thoảng 19 32,8

Nhận xét:

Bảng 3.6: Đặc điểm triệu chứng chảy mũi (n=58)

□ Vị trí chảy mũi nhiều nhất là chảy cả mũi trước và sau, có 35/58 bệnhnhân chiếm 60,3%; Màu sắc dịch mũi thường gặp là dịch nhầy không màu, có

31 bệnh nhân chiếm 53,5%, dịch đục có tỉ lệ ít nhất 10,3% với 6 bệnh nhân

□ Tính chất dịch chủ yếu là dịch nhày, có 40 bệnh nhân chiếm 69,0% Có

39 bệnh nhân có triệu chứng chảy mũi liên tục chiếm 67,2% và 19 bệnh nhânchảy mũi từng lúc chiếm 32,8%

Bảng 3.7: Đặc điểm triệu chứng ngạt mũi (n=58)

□ Nhóm bệnh nhân bị ngạt tắc mũi mức độ trung bình chiếm tỉ lệ caonhất 46,6% với 27/58 bệnh nhân; Có 6/58 bệnh nhân bị ngạt tắc mũi với mức

độ nhẹ, chiếm 10,3%

□ Có 18/58 bệnh nhân có triệu chứng ngạt tắc mũi một bên chiếm 31% và

tỉ lệ bệnh nhân bị ngạt tắc mũi cả 2 bên có số lượng đông hơn là 40/58 chiếm69% Có 36/58 bệnh nhân bị ngạt tắc mũi liên tục chiếm 62%

3.2.4 Triệu chứng đau nhức sọ mặt