KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) chẩn đoán sỏi túi mật và đánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm

Biến chứng cắt túi mật là 1-4%, tửvong 0.1-0.3%.[1]- Gần đây, việc bảo tồn túi mật vì những chức năng quan trọng của nó cùng với sự phát triển cũng như hiệu quả của tán sỏi túi mật qua d

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội; cácthầy cô ở khoa Chẩn đoán hình ảnh, các anh chị ở khoa kế hoạch tổng hợp Bệnhviện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu vàhoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn chủ nhiệm

bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người thầy đã quan tâm, góp ý, tạo điềukiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.BS.Hoàng Đình Âu, người đãdành nhiều thời gian quý báu để trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luậnTôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thầy đã quan tâm và có nhữnggóp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, khích lệ động viên vàgiúp đỡ con vượt qua mọi khó khăn để có được ngày hôm nay

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 9 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này làtrung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác.Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra

Hà Nội, ngày 9 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CDCA : chenodeoxycholic acid( tên một loại thuốc tan sỏi)

MỤC LỤC ĐẶ

T V ẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U 3

1.1 Gi ả i ph ẫu, sinh lý đườ ng m ậ t ngoài gan, thành ph ầ n hóa h ọ c c ủ a s ỏ i 3

1.1.1Gi ả i ph ẫu đườ ng m ậ t và túi m ậ t 3

1.1.2 inh lý t ạ o m ậ t và ch ức năng túi mậ t 5

1.1.2.1Sinh lý t ạ o m ậ t 5

1.1.2.2 ứcCh năng túi mậ t 5

1.1.3 ân lo ại và cơ chế hình thành s ỏ i 6

1.2 Ch ẩn đoán sỏ i túi m ậ t 8

1.2.1.Ch ẩn đoán lâm sàng 8

1.2.2.C ậ n lâm sàng 9

1.2.2.1 Xét nghi ệ m 9

1.2.2.2 Ch ẩn đoán hình ả nh 9

3.1Các phương pháp điề u tr ị 16

3.1.1N ộ i khoa 16

3.1.2 h ẫ u thu ậ t 16

3.1.3Điề u tr ị b ả o t ồ n túi m ậ t b ằ ng tán s ỏ i qua da 17

1.4Tình hình các nghiên c ứ u s ỏ i túi m ậ t t ạ i Vi ệ t Nam 18

1.5Tình hình các nghiên c ứu đo chức năng túi mậ t trên th ế gi ớ i 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 19

2.1 Địa điể m và th ờ i gian nghiên c ứ u 19

2.2 Đối tượ ng nghiên c ứ u 19

2.3Phương pháp nghiên cứ u 19

2.3.1.Thi ế t k ế nghiên c ứ u 19

2.3.2.Ch ọ n m ẫ u nghiên c ứ u 19

2.3.3Các bi ế n s ố và ch ỉ s ố trong nghiên c ứ u 19

2.3.4Các bướ c th ự c hi ệ n 20

2.4 Đạo đứ c nghiên c ứ u 22

CHƯƠNG 3: KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U 24

3.1Đặc điể m chung 24

3.1.1Phân b ố theo gi ớ i tính 24

3.1.2Phân b ố theo BMI 24

3.1.3Tu ổ i 25

3.2Đặc điể m lâm sàng và xét nghi ệ m máu 25

3.2.1Lý do vào vi ệ n 25

3.2.3 Xét nghi ệ m máu 27

3.3 điểĐặc m siêu âm trong ch ẩn đoán sỏi và đánh giá c h ức năng túi mậ t 28

3.3.1Hình ả nh viêm túi m ậ t trên siêu âm 28

3.3.4Tính ch ấ t c ủ a s ỏ i 31

3.3.4.1 diĐộ độ ng s ỏ i 31

3.3.4.2Hình đậ m âm kèm bóng c ả n 31

3.3.5 Ch ỉ s ố co bóp 32

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬ N 34

4.1 Đặc điể m chung 34

4.1.1Gi ớ i tính 34

4.1.2Ch ỉ s ố BMI 35

4.1.3Tu ổ i 35

4.2Đặc điể m lâm sàng và xét nghi ệ m máu 35

4.2.1Lý do vào vi ệ n 35

4.2.2Ti ề n s ử 36

4.2.3 Xét nghi ệ m máu 36

4.3Siêu âm túi m ậ t 37

4.3.1Viêm túi m ậ t 37

4.3.2S ố lượ ng s ỏ i 37

4.3.3Kích thướ c s ỏ i l ớ n nh ấ t và m ố i liên h ệ v ớ i gi ớ i tính 38

4.3.4Tính ch ất di độ ng c ủ a s ỏ i và tính ch ấ t s ỏi đậ m âm kèm bóng c ả n 38

4.3.4.1 diĐộ độ ng c ủ a s ỏ i 38

4.3.4.2Tính ch ất đậ m âm kèm bóng c ả n 39

4.3.5Ch ỉ s ố co bóp túi m ậ t 40

4.3.6Ch ức năng co bóp túi mậ t 41

CHƯƠNG V: KẾ T LU Ậ N 42

KI Ế N NGH Ị 44

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 1: Gi ả i ph ẫ u túi m ật và đườ ng m ậ t ngoài gan 3

Hình 1 2: B ất thườ ng c ủ a túi m ậ t và ố ng túi m ậ t 4

Hình 1 3: Hình ả nh s ỏ i m ậ t 7

Hình 1 4: A: Túi m ậ t s ỏi có bóng lưng; hình B: sỏ i ở ph ễ u túi m ậ t 11

Hình 1 5: Viêm TM m ậ t c ấ p 12

Hình 1 6: Siêu âm đánh giá chức năng túi mậ t 13

Hình 1 7: S ỏ i túi m ậ t trên phim ch ụ p b ụ ng Xquang không chu ẩ n b ị 14

Hình 1 8: S ỏ i túi m ậ t k ế t h ợ p v ớ i s ỏi đườ ng m ậ t trên CLVT 15

Hình 1 9: S ỏ i túi m ậ t trên MRI 16

Hình 2 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq t ạ i b ệ nh vi ện đạ i h ọ c y Hà N ộ i 21

Hình 2 2 Siêu âm s ỏ i túi m ậ t t ạ i B ệ nh vi ện Đạ i h ọ c Y Hà N ộ i 21

Hình 4 1: Siêu âm s ỏ i túi m ậ t B ệ nh vi ện ĐHYHN 39

Hình 4 2: Đo chức năng túi mậ t 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bi ểu đồ 3 1 phân b ố đối tượ ng nghiên c ứ u theo BMI 24

Bi ểu đồ 3 2 : Lý do vào vi ệ n c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 26

Bi ểu đồ 3 3 Ti ề n s ử b ệ nh nhân trong nghiên c ứ u 26

Bi ểu đồ 3 4: S ố lượ ng s ỏ i trên siêu âm ở b ệ nh nhân nghiên c ứ u 29

Bi ểu đồ 3 5: Kích thướ c s ỏ i l ớ n nh ấ t 30

Bi ểu đồ 3 6 Độ di độ ng c ủ a s ỏ i 31

Bi ểu đồ 3 7 Tính ch ấ t s ỏi đậ m âm kèm bóng c ả n 31

Bi ểu đồ 3 8 Ch ức năng co bóp túi mậ t 33

ả ng 3.3 Lý do vào vi ệ n c ủa các đối tượ ng nghiên c ứ u 25 B

ả ng 3.4 giá tr ị bilirulin c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 27 B

ả ng 3.5 Giá tr ị men gan 27 B

ả ng 3.6 Xét nghi ệ m viêm nhi ễ m khu ẩ n 28 B

ả ng 3.7 Hình ả nh viêm túi m ậ t trên siêu âm 28 B

ả ng 3.8: M ố i quan h ệ gi ữa kích thướ c s ỏ i và gi ớ i tính 30 B

ả ng 3.9 Ch ỉ s ố co bóp túi m ậ t 32 B

ả ng 3.10 Ch ỉ s ố co bóp trung bình túi m ậ t 32 B

ả ng 4.1 T ỉ l ệ nam n ữ b ệ nh s ỏ i túi m ậ t m ộ t s ố nghiên c ứ u 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi túi mật là một bệnh phổ biến và tốn kém chi phí điều trị Ở những quốcgia phát triển, có tới 10-15 % người trưởng thành mắc bệnh Ở Châu Âu, có tới20% dân số bị bệnh, 2-15% dân số Châu Á[40] Tại Việt Nam, bệnh lý sỏi túimật là một bệnh lý phổ biến của đường tiêu hóa, tỷ lệ mắc qua một số nghiêncứu dao động từ 2.14-6.11%.[41]

Hầu hết sỏi mật không có triệu chứng, 80% bệnh nhân sẽ không bao giờ cótriệu chứng cơn đau quặn mật hoặc biến chứng là viêm đường mật, viêm đườngmật, viêm tụy cấp Các triệu chứng khó chịu không đặc hiệu như là đầy bụng,khó tiêu, nôn, buồn nôn Sỏi kích thước > 3cm có nguy cơ cao gây ung thư túimật [40]

Chẩn đoán sớm sỏi túi mật là điều vô cùng cần thiết để có thể bảo tồn chứcnăng túi mật và giảm bớt các biến chứng Hiện nay có rất nhiều phương phápchẩn đoán sớm sỏi túi mật Phổ biến là siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từnhưng siêu âm là phương pháp ưu việt nhất vì giá thành rẻ, không xâm lấn, dễ sửdụng trong chẩn đoán cũng như đánh giá chức năng túi mật Hơn nữa siêu âm có

độ nhạy độ, đặc hiệu cao, có thể phát hiện những sỏi nhỏ 2mm với độ nhạy lớnhơn 95% và an toàn hơn cho thai phụ khi không phải dùng các phương pháp ăntia khác MRI là một phương pháp cũng có hiệu quả cao nhưng giá thành lại rấtđắt Cắt lớp vi tính phù hợp khi bệnh nhân có nhiều biến chứng, phương phápnày chỉ chẩn đoán được 80-90% sỏi túi mật do sỏi có thể có cùng tỉ trọng vớimật

Hiện nay có 2 hướng điều trị sỏi túi mật Thứ nhất là điều trị bảo tồn gồm:nội khoa và tán sỏi mật qua da Thứ hai là phẫu thuật gồm mổ mở và qua nội soi.Điều trị nội khoa bằng muối mật ngoại sinh tỉ lệ thành công thấp 30% vớiursodeoxycholic acid , 7% với chenodeoxycholic acid Tán sỏi túi mật qua da làphương pháp tốt và có hiệu quả để điều trị sỏi túi mật Năm 2010 đến năm 2017Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da cho 13 bệnh nhân có chống chỉ định

9

phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là 100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%)viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày[33] Mổ cắt túi mật qua đường bụng cóbiến chứng khoảng 0.5%, tử vong khoảng 0.6% và gặp các biến chứng đau đớn,viêm phổi, dính ruột, tắc ruột sau mổ Cắt túi mật qua nội soi thực hiện lần đầutiên năm 1987 tại Pháp và 1992 tại Việt Nam Biến chứng cắt túi mật là 1-4%, tửvong 0.1-0.3%.[1]

- Gần đây, việc bảo tồn túi mật vì những chức năng quan trọng của nó cùng với

sự phát triển cũng như hiệu quả của tán sỏi túi mật qua da mà kỹ thuật siêu âm

và đánh giá chức năng túi mật càng nên phổ biến nhiều tới các cơ sở y tế đểmang lại những điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Tán sỏi túi mật qua da dướihướng dẫn của DSA là một phương pháp điều trị thay thế có hiệu quả cho nhómbệnh nhân nguy cơ cao không có chỉ định phẫu thuật và gây mê toàn thân, giảiquyết nguyên nhân viêm túi mật cấp và là phương pháp điều trị sỏi mật bảo tồntúi mật ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát sỏi mật thấp

Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến siêu âm trong chẩn đoánbệnh lý sỏi túi mật do đó chúng tôi thực hiện đề tài “ Chẩn đoán sỏi túi mật vàđánh giá chức năng túi mật bằng siêu âm” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của sỏi túi mật

2 Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong đánh giá chức năng túi mật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý đường mật ngoài gan, thành phần hóa học của sỏi 1.1.1 Giải phẫu đường mật và túi mật

Túi mật: hình quả lê dài từ 6cm-8cm, rộng 3cm-4cm, chứa 20- 60ml dịch mậtnằm ở hố túi mật dưới gan cạnh thùy vuông, tách biệt với nhu mô gan bằng mộtmàng mỏng tổ chức liên kết, có liên quan mật thiết với bao Glisson của gan Túimật bao gồm đáy, thân, cổ túi mật và ống túi mật [9]

Túi mật được cấp máu từ động mạch túi mật

Tĩnh mạch dẫn lưu máu từ túi mật là một mạng lưới các tĩnh mạch nhỏ đổ vềtĩnh mạch cửa [24]

Hình 1 1: Giải phẫu túi mật và đường mật ngoài gan[9]

Biến thể giải phẫu túi mật

Biến thể

Biến thể giải phẫu của túi mật gồm gấp nếp đáy túi mật (tỷ lệ gặp 1-6%

trường hợp)[16, 31], túi mật đôi, túi mật hai ngăn, túi thừa, thiểu sản hoặc bấtsản[6], và túi mật lạc chỗ[46] Bất sản túi mật gặp ở 0.035% đến 0.3% trườnghợp, có thể đơn độc hoặc phối hợp với các bất thường bẩm sinh khác[15] TúiHartmann là một túi ở cổ túi mật,[45]

Hình 1 2: Bất thường của túi mật và ống túi mật[9]

A TM đôi B TM có vách ngăn C Túi thừa TM D Sự biến đổi ống cổ TM

1.1.2 lý tạo mật và chức năng túi mật

1.1.2.1 Sinh lý tạo mật

Mật được sản xuất liên tục từ gan 1-2lít/24h, mật vận chuyển tới túi mật,mật

có thể được cô đặc từ 5-10 lần.Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muốimật( chiếm 50%), nước, chất điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin Muối mậtgiúp tiêu hóa thức ăn nhờ hai tác dụng: (1) nhũ tương hóa chất béo giúp chất béo

có thể hòa tan trong nước, (2) tạo thành phức hợp micelle với các chất béo, nhờ

đó các chất béo có thể hấp thu qua niêm mạc ruột.[1]

1.1.2.2 Chức năng túi mật

Túi mật có các chức năng sinh lý sau:

+ Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho

áp lực đường mật không bị tăng lên

+ Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do nhữngtuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc túi mật

và làm cho dịch mật qua cổ túi mật một cách dễ dàng

+ Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay

từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa [26]

Các rối loạn gặp phải khi cắt túi mật:

* Rối loạn tiêu hóa:

- Thay đổi thành phần và sự bài tiết dịch mật

- Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột

- Rối loạn cơ thắt Oddi

- Thay đổi niêm mạc ruột non [26]

* Rối loạn chuyển hóa:

- Tăng chuyển hoá nền khoảng 25% ở những năm đầu

- Liên quan NAFLD (gan nhiễm mỡ không do rượu) và cắt túi mật với

OR = 2.4[15].

* Tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa: nguy cơ carcinoid ruột tăng

khoảng 1,7 lần [32]

1.1.3 Phân loại và cơ chế hình thành sỏi

Sỏi mật có thành phần chính: cholesterol, muối mật và canxi, ngoài ra còn cócác thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào, vi khuẩn, kí sinh trùng, chấtnhầy Trong đó, sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50% trọnglượng, màu vàng nhạt, mặt gồ ghề Thành phần chủ yếu của sỏi sác tố mật gồmbilirubinate calcium, calcium palmitate, calciumstearate… và một ít cholesterol,màu nâu hay đen, mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm Và sỏi hỗn hợp làsỏi mà có cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinate canxi chiếm < 50%.[3, 6]Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, gồm 2 loại: sỏi cholesterol, và sỏisắc tố (sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu)

- Sỏi cholesterol: Mật do gan tạo ra và được dự trữ trong túi mật Những thànhphần cơ bản trong mật là muối mật, bilirubin, và cholesterol Sỏi mật được hìnhthành là do mất cân bằng các thành phần này

Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính:

+ Sự thay đổi thành phần dịch mật

+ Sự kết nhân của các tinh thể cholesterol

+ Suy giảm chức năng của túi mật

Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid/Cholesterol lớn hơn 3 Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hòacholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi Điều này cũng phù hợpgiải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ

ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol[3] AcidUrsodesoxycholic không những làm giảm quá trình bão hòa cholesterol mà còngiảm sự kết nhân, do đó có tác dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật[10]

Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi mật.

Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá trình tạo sỏi phát triển[10]

- Sỏi sắc tố đen: Sắc tố mật là một sản phẩm phân hủy của hemoglobin Khi các

tế bào hồng cầu già và chết đi, hemoglobin sẽ chuyển hóa thành bilirubin (sắc tốmật) và phân tán vào máu

- Sỏi sắc tố nâu: liên quan đến tình trạng viêm đường mật và nhiễm kí sinh trùng

Vi khuẩn thường gặp nhất là vi khuẩn đường tiêu hóa Ecoli, Enterococus, nó sẽsinh ra β-glucoronidase (ngoại sinh) có tác động phá hủy liên kết giữa bilirubin

và acid glucoronic làm cho bilirubin bị ion hóa sẽ kết hợp với ion Ca+ tạo nênbilirubinat canxi rồi lắng động tạo thành sỏi

Hình 1 3: Hình ảnh sỏi mật: A: Sỏi Cholesterol, B: Sỏi Sắc tố, C: Sỏi hỗn hợpBilirubinate -calcium carbonate, D: sỏi hỗn hợp Bilirubinate –phosphate [34]

1.2 Chẩn đoán sỏi túi mật

là do tắc nghẽn ống túi mật và sự căng chướng của túi mật Cũng cần chú ý đếncác triệu chứng đi kèm với cơn đau Khi một nội tạng bị căng trướng đột ngột nó

sẽ co thắt và gây ra phản xạ ói mửa Phản xạ nôn này có hai đặc trưng: (1)Không làm dịu cơn đau (2) thường không kèm cảm giác buồn nôn.[1]

Sỏi túi mật không biến chứng hiếm có dấu hiệu vàng da trừ khi sỏi túi mậtkèm sỏi ống mật chủ hoặc hội chứng Mirizzi

Triệu chứng viêm túi mật cấp: VTMC là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của

TM, do sự xâm nhập của vi khuẩn Triệu chứng của VTMC điển hình gồm: Đaudưới sườn phải, sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm hoặc chụp cắt lớp

vi tính thấy thành TM dày và thường có sỏi trong TM.[23]

Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng viêm túi mật cấp, thường gặp khisỏi hay bùn túi mật làm kẹt ống cổ túi mật Các triệu chứng gần giống như cơđau quặn mật nhưng dữ dội và dai dẳng hơn:

- Đau hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo dài hàng giờ

- Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp, ở người già và bệnh

nhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt

- Dấu hiệu Murphy (+)

Triệu chứng viêm túi mật mạn:

- Đau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng có khi lan lên vai phải

- Bệnh nhân sợ mỡ, sợ thức ăn chiên rán, đôi khi buồn nôn, chán ăn

- Các triệu chứng thực thể nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý có

Hình ảnh siêu âm túi mật bình thường: Trên mặt cắt dọc túi mật có hình

cấu trúc dịch dạng quả lê, phần lớn nhất là đáy và thuôn nhỏ dần đến cổ túi mật,trên mặt cắt ngang trục cho thấy hình ảnh cấu trúc dịch hình tròn hoặc oval.[6]

Hình ảnh siêu âm điển hình.

- Sỏi là hình đậm âm tròn hoặc bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóng cản, di động dễ theo tư thế bệnh nhân Bóng cản âm phía sau luôn có đối với sỏi

>3mm, tuy nhiên một tỷ lệ nhỏ sỏi bùn không kèm theo bóng cản, hầu hết sỏi túi

mật có đặc tính di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân Số lượng sỏi có thể làmột nhưng thường là nhiều viên, kích thước sỏi thì lớn nhỏ khác nhau

Hình ảnh siêu âm không điển hình

- Túi mật chất đầy sỏi và co nhỏ tạo nên hai hình vòng cung một vòng cung của thành túi mật và vòng cung thứ hai của sỏi kèm bóng cản

Một số hình ảnh có thể nhầm với sỏi túi mật:

- Hơi trong ống tiêu hóa

- Polyp túi mật: không thay đổi vị trí, không bóng cản

- Nếp gấp của túi mật

- Hơi trong túi mật: bờ không rõ nét, nằm ở vị trí cao

- Sán lá gan trong túi mật: Không kèm bóng cản.[5]

Một số tác giả khi đi sâu vào phân tích các yếu tố tạo ra bóng lưng của sỏithì nhận thấy đậm độ của bóng lưng phụ thuộc những yếu tố sau:

+ Độ suy giảm âm của thành phần vật chất của sỏi

+ Đặc tính phản hồi của viên sỏi với sóng âm

+ Độ rộng của chùm tia siêu âm, khả năng che phủ một phần hay toàn phần viênsỏi

+ Năng lượng của chùm tia phát và mức khuếch đại được điều chỉnh.[8]

Hình 1 4: A: Túi mật với vô số viên sỏi có bóng lưng; hình B: Túi mật chứa mộtviên sỏi nhỏ ở bệnh nhân khác, sỏi ở phễu túi mật[5]

Trong viêm túi mật cấp: Hình ảnh siêu âm:

+ Túi mật căng to, chiều dài ≥ 8cm, chiều rộng ≥4cm

+ Thành túi mật dày ≥3mm

+ Có thể thấy có dịch quanh túi mật

+ Dấu hiệu Sono-Murphy: Đau khi ấn đầu dò vào túi mật, khá đặc biệt Hình ảnh siêu âm của một số thể viêm túi mật cấp

+ TM viêm mủ: dịch trong TM có phản âm không đều, có hơi trong lòngTM

+ TM hoại tử: thành TM dày nhưng bờ không đều, có lớp phản âm kémtrong thành TM, có hơi trong thành TM

+ TM thủng: thành TM mất tính liên tục, thấy có dịch dưới gan, dướihoành hay dịch tự do trong ổ bụng

+ VTMC kết hợp sỏi OMC: hình ảnh VTMC và sỏi OMC[5, 39]

Hình 1 5: Viêm TM mật cấp,thành dày, giảm âm Trong lòng TM có nhiều sỏi[5]

Đánh giá chức năng túi mật:

Chức năng túi mật được đo bằng chỉ số co bóp của túi mật:

Với trẻ < 10tuổi:

phút

co bóp bình thường[30]

Với người lớn >10tuổi:

đêm đo được V1

Boyden) sau ăn 30-60 phút đo được thể tích túi mật sau ăn V2

• Bình thường chỉ số co bóp > 40% Khi túi mật còn chức năng tức là còn khả năng dự trữ và bài tiết dịch mật[19]

Hình 1 6: Siêu âm đánh giá chức năng túi mật theo công thức Dodd, A là trướckhi ăn, B sau ăn, chỉ số co bóp 68.8 %[44]

Ưu nhược điểm của siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật

Ưu

điể m :

+Độ chính xác cao tới 90%,

+Chẩn đoán sớm,

+Có thể sử dụng ngay trong cấp cứu,

+Không phải hấp thụ tia X nên an toàn cho bệnh nhân

+Giá thành rẻ

Nhược điể m : Khó sử dụng ở bệnh nhân mập,nhiều hơi trong ruột, phụ thuộctrình độ người làm siêu âm

Chụp X quang bụng không chuẩn bị:

Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi cản quang, nhưng chỉ có khoảng 30%sỏi túi mật là cản quang Trên X quang là hình ảnh nốt cản quang có nhiều vòngđồng tâm ở vị trí túi mật, có thể thấy bóng túi mật to[1]

Hình 1 7: Sỏi túi mật trên phim chụp bụng Xquang không chuẩn bị[1]

Chụp cắt lớp vi tính:

Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng với sỏi túi mật đơn thuần

Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư củatụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, giãn đường mật trong và ngoài gan.Phát hiện sỏi chính xác khoảng 80-90% phụ thuộc vào độ hấp thu tia X của sỏi,

vị trí, kích thước sỏi và tương quan với mặt cắt CT

Dấu hiệu trên CLVT của sỏi túi mật là hình ảnh tăng tỉ trọng.Sỏi cholesterolthường đồng tỉ trọng, sỏi nhỏ đôi khi bị bỏ sót trên cắt lớp vi tính

Ưu điểm của CLVT trong chẩn đoán sỏi túi mật khi bệnh nhân to béo,vướng hơi nhiều khi siêu âm, Sỏi túi mật có biến chứng viêm, thủng túi mật hoặcphải đánh giá chức năng gan

Hình ảnh CLVT viêm túi mật: Dày thành túi mật, túi mật lớn, có khí trong lòngtúi mật, dịch quanh túi mật Lớp mỡ quanh túi mật bị thâm nhiễm.[4]

Hình 1 8: Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật trong và ngoài gan gây giãn

đường mật trong và ngoài gan trên CLVT.[43]

Nhược điể m : Giá cả cao nên ít khi sử dụng

MRI có thể giúp phân biệt các loại sỏi Sỏi cholesterol, sỏi sắc tố giảm tín hiệutrên T2W Không như sỏi cholesterol, sỏi sắc tố tăng tín hiệu trên T1W

Khi có viêm túi mật Trên T2W thấy thành túi mật tăng tín hiệu và dàythành(>3mm) Có thể quan sát thấy phù nề xung quanh

100% sỏi cholesterol có thể được phát hiện bằng cộng hưởng từ với hình ảnhgiảm tín hiệu trên xung T1W, 90% sỏi sắc tố phát hiện trên T1W tăng tínhiệu.[18]

Hình 1 9: Sỏi túi mật trên MRI [18]

3.1 Các phương pháp điều trị.

3.1.1 Nội khoa

+ Sử dụng UDCA( chenodeoxycholic acid) và UDCA( ursodeoxycholic) Sửdụng UDCA liên tục 12 tháng có thể làm tan sỏi cholesterol trong 30%, CDCAtan sỏi trong 7%

+ Kháng sinh: chỉ sử dụng khi có tình trạng nhiễm trùng đường mật,

nhiễm khuẩn huyết, áp xe, vỡ túi

+ Giảm đau khi có cơn đau quặn mật: thuốc giảm đau Non-steroids,

thuốc giãn cơ trơn, opioids.[1]

và không giúp tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân[36].

• Tỷ lệ ung thư túi mật/ Sỏi túi mật không triệu chứng rất thấp.[29, 35, 37]

Tuy nhiên, bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng/ túi mật sứ: khuyếncáo nên cắt túi mật do tỷ lệ ung thư túi mật/ Túi mật sứ cao, khoảng >20%[13]

Mổ cắt túi mật là phương thức hàng đầu để điều trị viêm túi mật cấp, tuynhiên tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ ở những bệnh nhân lớn tuổi và có bệnhtoàn thân nặng là rất cao (lên tới 19%)[25]

Một số biến chứng sau mổ có thể gặp trong cắt túi mật nội soi là: tụ dịch vết

mổ, nhiễm trùng vết mổ, thoát vị vết mổ là những biến chứng thường gặp.[42]Gần đây càng nhiều nghiên cứu đã đặt ra vấn đề chức năng của túi mật: liênquan đến việc cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột, thay đổi sinh lý và thành phầndịch mật bài tiết.Phẫu thuật nội soi lấy sỏi và bảo tồn túi mật là phương pháp ítxâm lấn, tỷ lệ lấy sỏi thành công cao và bảo tồn được chức năng túi mật

3.1.3 Điều trị bảo tồn túi mật bằng tán sỏi qua da

Những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật, chống chỉ định với gây

mê hoặc bệnh lý toàn thân nặng (nhóm nguy cơ cao) vẫn là thách thức khi lựachọn phương pháp điều trị tối ưu và an toàn

Theo một số tác giả, nhóm nguy cơ cao:

+ >70 tuổi, có nguy cơ tim mạch cao (Goldman cardiac risk index >13),bệnhphổi mạn tính, xơ gan Child-Pugh B và C, BMI > 30 kg/m2 Do đó, tiến hành đặtdẫn lưu túi mật cấp cứu thì 1, tiến hành phẫu thuật hoặc tán sỏi thì 2

Phương pháp tán sỏi túi mật (TSTM) bằng đường hầm xuyên nhu mô gan bảotồn túi mật là: can thiệp điện quang dưới hướng dẫn của máy chụp mạch số hoáxoá nền Từ đường vào qua da, đưa dụng cụ tán sỏi (ống nội soi với đầu tánlaser) xuyên nhu mô gan vào túi mật để tán nhỏ sỏi và bơm nước đẩy sỏi rangoài hoặc dung rọ lấy sỏi ra ngoài

+ Năm 1988, Kellett và cộng sự lần đầu mô tả kỹ thuật nội soi qua phúc mạc lấysỏi qua da để điều trị sỏi túi mật.[27]

+Từ năm 2004 đến năm 2009, Young Hwang Kim thực hiện tán sỏi qua da dướiDSA, cổng vào 12F cho 63 bệnh nhân nguy cơ cao, tỉ lệ thành công 94%[28]+ Năm 2010 đến năm 2017 Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da cho 13bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%) viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày [33]

1.4 Tình hình các nghiên cứu sỏi túi mật tại Việt Nam

+ Nguyễn Vũ Phương và cộng sự nghiên cứu 74 bệnh nhân thì tất cả đều có kếtquả siêu âm là sỏi túi mật

1.5 Tình hình các nghiên cứu đo chức năng túi mật trên thế giới

+ Tony Ugwu và cộng sự nghiên cứu và đo chức năng túi mật 50 bệnh nhânGBCI là 42.8% (± 19.33%) ở nam giới và 37.66% (± 16.29%) ở phụ nữ

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ tháng

08 năm 2019 đến tháng 03 năm 2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi túi mật trên siêu âm, có chỉ định đo chức năng túi mật xét điều trị tán sỏi túi mật qua da

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không có chỉ định đo chức năng túi mật để xét tán sỏi túi mật qua da

- Có bệnh lý khác không phù hợp tán sỏi túi mật qua da:

+ Sỏi túi mật có biến chứng viêm túi mật cấp nặng, thủng túi mật, viêm túi mậtmạn

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, thu thập số liệu hồi cứu

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu

Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm, hồ sơ bệnh án, hướng dẫn dùng bữa ăn đểđánh giá chức năng túi mật

Thông tin của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử của bệnh nhân.

+ Vị trí, số lượng của sỏi túi mật, có kèm sỏi ở vị trí khác không

+ Đặc điểm của túi mật, thành túi mật

+ Thể tích túi mật trước và sau ăn để đánh giá chức năng túi mật

+ Kết quả các xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu

2.3.4 Các bước thực hiện

+ Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu

+Thu thập đầy đủ thông tin các biến số, chỉ số trong nghiên cứu theo mẫu thốngnhất bằng cách khai thác hồ sơ bệnh án

Hình 2 1: Máy siêu âm 2D g7 expert logiq tại bệnh viện đại học y Hà Nội

+ Bệnh nhân nằm ngửa bộc lộ phần bụng, bác sĩ siêu âm ngồi bên phảibệnh nhân, khám và tiến hành siêu âm Siêu âm tư thế nằm ngửa và nghiênngười sang trái

Hình 2 2 Siêu âm sỏi túi mật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội