KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (UNG THƯ) phân loại mô bệnh học u lymphô không hodgkin lan tỏa tế bào b lớn theo tổ chức y tế thế giới năm 2016

Trong những năm gần đây đã cónhững phát hiện về hoá mô miễn dịch đặc biệt là phương pháp lai tại chỗ pháthuỳnh quang FISH, sinh học phân tử đã giúp cho phân loại chính xác các dòng tế bà

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài khóa luận tốt nghiệp, với tình cảm chân thành, em xinbày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô công tác tại Khoa Y Dược – Đại họcQuốc gia Hà Nội, thầy cô bộ môn Giải phẫu bệnh – Khoa Y Dược ĐHQGHN,thầy cô công tác tại Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện BạchMai đã tạo điều kiện cho em có môi trường học tập tốt trong suốt thời gian

em học tập, nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Lê Anh Cường, Thầy Phạm Văn Tuyến, Cô

Vũ Thị Thơm, Thầy Trần Văn Chương, Cô Đặng Anh Phương đã giúp đỡ emtrong suốt quá trình nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành đề tài khóaluận tốt nghiệp này Đồng thời, em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới thầy cô trongkhoa, trong bệnh viện đã tạo điều kiện cho em được học tập, trau dồi kiến thức

Do giới hạn về kiến thức và kinh nghiệm thực tiễn, kính mong sự chỉ dẫn vàđóng góp của các thầy, cô để bài khóa luận của em được hoàn thiện hơn

Em xin kính chúc thầy cô nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc

Em xin chân thành cảm ơn

Hà Nội, ngày 1 tháng 6 năm 2020

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

(Hóa mô miễn dịch)

(U lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn)DLBCL – GCB : Diffuse large B – cell lymphoma, germinal center B cell

(U lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn – dưới typ tâm mầm)

DLBCL –nGCB : Diffuse large B – cell lymphoma, non-germinal center B cell

(U lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn- dưới typ không tâm mầm)

MỤC LỤC

ĐĂ

̣ T VÂ ́ N ĐÊ 1

Chương 1: T Ổ NG QUAN 3

1.1.H ệ lymphô 3

1.1.1 H ệ lymphô 3

1.1.2 Ki ể u hình mi ễ n d ị ch 3

1.2.D ị ch t ễ 5

1.2.1 Trên th ế gi ớ i 5

1.2.2 T ạ i Vi ệ t Nam 6

1.3.Nguyên nh ân và cơ chế b ệ nh sinh 6

1.3.1 Suy gi ả m mi ễ n d ị ch 6

1.3.2 Nhi ễ m virus 6

1.3.3 Môi trườ ng 7

1.3.4 Tu ổ i 7

1.4.Ch ẩn đoán ULKH 7

1.4.1 Lâm sàng 7

1.4.2 C ậ n l â m s à n g 8

1.4.3 Ch ẩn đoán giai đoạ n 9

1.5.Đặc điể m gi ả i ph ẫ u b ệ nh ULKH 9

1.5.1 L ị ch s ử phân lo ạ i MBH ULKH 9

1.5.2 Phân lo ạ i mô b ệ nh h ọ c ULKH c ủ a T ổ ch ứ c Y t ế th ế gi ới năm 2016

11 1.5.3 Đặc điể m MBH ULKH lan t ỏ a t ế bào B l ớ n 16

1.5.4 Đặc điể m HMMD ULKH lan t ỏ a t ế bào B l ớ n 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 27

2.1.Đối tượ ng nghiên c ứ u 27

2.1.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n b ệ nh nhân 27

2.1.2 Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ 27

2.1.3 C ỡ m ẫ u 27

2.2.Phương phá p nghiên c ứ u 27

2.2.1 Thi ế t k ế nghiên c ứ u 27

2.2.2 Quy tr ì nh v à c á c k y thu ậ t 27

2.2.3 C á c bi ế n s ố v à ch ỉ s ố nghiên c ứ u 28

2.3.Địa điể m nghiên c ứ u 29

2.4.X ử l y s ố li ệ u 29

2.5.H ạ n ch ế sai s ố c ủ a nghiên c ứ u 29

2.6.V â ́ n đề đạo đứ c trong nghiên c ứ u 30

Chương 3: K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U 31

3.1.M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng ở các BN nghiên c ứ u 31

3.1.1 Phân b ố b ệ nh theo tu ổ i 31

3.1.2 Phân b ố b ệ nh theo gi ớ i 32

3.1.3 Phân b ố b ệ nh theo v ị trí t ổn thương 32

3.2.Đặc điể m MBH ở các BN nghiên c ứ u 33

3.2.1 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL 33

3.2.2 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL theo tu ổ i 33

3.2.3 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL theo v ị trí 34

3.3.Đặc điể m HMMD ở các BN nghiên c ứ u 35

3.3.1 Phân b ố các typ theo HMMD 35

3.3.2 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo tu ổ i 35

3.3.3 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo gi ớ i 36

3.3.4 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo v ị trí t ổn thương 37

3.3.5 Đặc điể m các d â u ân HMMD dướ i typ DLBCL – GCB 38

3.3.6 Đặc điể m các d â u ân HMMD dướ i typ DLBCL – nGCB 39

Chương 4: BÀN LU Ậ N 40

4.1 M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng ở các BN nghiên c ứ u 40

4.1.1 Phân b ố b ệ nh theo tu ổ i 40

4.1.2 Phân b ố b ệ nh theo gi ớ i 40

4.1.3 Phân b ố b ệ nh theo v ị trí t ổn thương 41

4.2 Đặc điể m MHB ở các BN nghiên c ứ u 41

4.2.1 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL 41

4.2.2 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL theo tu ổ i 42

4.2.3 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL theo v ị trí 42

4.3 Đặc điể m HMMD ở các BN nghiên c ứ u 42

4.3.1 Phân b ố các dướ i typ HMMD 42

4.3.2 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo tu ổ i 43

4.3.3 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo gi ớ i 43

4.3.4 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo v ị trí t ổn thương 44

4.3.5 Đặc điể m các d â u â n HMMD ở các BN nghiên c ứ u 44

K Ế T LU Ậ N 46 TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O

ả ng 3.2 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL theo tu ổ i 33B

ả ng 3.3 Phân b ố bi ế n th ể hình thái c ủ a DLBCL theo v ị trí 34B

ả ng 3.4 Phân b ố dướ i typ theo HMMD 35B

ả ng 3.5 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo tu ổ i 35B

ả ng 3.6 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo gi ớ i 36B

ả ng 3.7 Phân b ố các dướ i typ HMMD theo v ị trí t ổn thương 37B

ả ng 3.8 S ự b ộ c l ộ c ủ a các d â ́ u ân HMMD dướ i typ DLBCL – GCB 38B

ả ng 3.9 S ự b ộ c l ộ c ủ a các d â ́ u ân HMMD dướ i typ DLBCL – nGCB 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 M ả nh sinh thi ế t t ủy xương có DLBCL có d ạ ng xoang xâm nh ậ p 17

Hình 1.2 DLBCL bi ế n th ể nguyên tâm bào 19

Hình 1.3 Bi ế n th ể nguyên tâm bào 19

Hình 1.4 DLBCL bi ế n th ể nguyên bào mi ễ n d ị ch 20

Hình 1.5 Bi ế n th ể nguyên bào mi ễ n d ị ch 20

Hình 1.6 DLBCL bi ế n th ể b â t th ụ c s ả n 21

Hình 1.7 Bi ế n th ể b â ́ t th ụ c s ả n 21

Hình 1.8 DLBCL bi ế n th ể gi ố ng sarcoma trên m ẫ u sinh thi ế t t ủy xương 22

Hình 1.9 Phân typ theo công th ứ c c ủ a Hans 24

ĐẶT VẤN ĐÊ

U lymphô ác tính (ULPAT) là bệnh ly ác tính của các cơ quan lymphô gâynên bởi sự phát triển ác tính của tế bào lymphô U lymphô ác tính gồm hai nhómbệnh chính: u lymphô Hodgkin và u lymphô không Hodgkin Mặc dù đều xuấtphát từ mô lymphô nhưng u lymphô Hodgkin và u lymphô không Hodgkin lại

có những đặc điểm về lâm sàng và giải phẫu bệnh khác nhau U lymphô khôngHodgkin (ULKH) là một trong những một trong những bệnh ung thư phổ biến

ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm

2012 tại My có khoảng 70.000 trường hợp u lymphô không Hodgkin và10.000 trường hợp u lymphô Hodgkin, chiếm 4 – 5% tât cả ung thư, tỷ lệ tửvong đứng ở hàng thứ 8 [1] Ở Việt Nam mỗi năm có khoảng 2300 trườnghợp u lymphô mới mắc ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ Theo nghiên cứu năm

2001 – 2004 của Nguyễn Phi Hùng, ở nước ta tỷ lệ mắc u lymphô Hodgkin là4/100000 dân, tỷ lệ mắc u lymphô không Hodgkin là 5,2/100000 dân, đứngthứ 7 trong các loại ung thư [2]

Hiện nay, việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng u lymphô phần lớn đềudựa trên thể bệnh theo phân loại MBH Trong những năm gần đây đã cónhững phát hiện về hoá mô miễn dịch đặc biệt là phương pháp lai tại chỗ pháthuỳnh quang (FISH), sinh học phân tử đã giúp cho phân loại chính xác các dòng

tế bào B, T và các thể MBH mới mà trước đây chưa chẩn đoán được [3] [4].Bảng phân loại u lymphô không Hodgkin năm 2016 hiện nay là bảng phân loạimới nhất, được nhiều quốc gia trên thế giới áp dụng, trong đó có Việt Nam.Bảng phân loại năm 2016 cơ bản dựa trên bảng phân loại năm 2008 nhưng thêmmột số thể mới để làm rõ chẩn đoán ở giai đoạn rất sớm, đề ra tiêu chuẩn sànglọc với một số thể và mở rộng về khía cạnh di truyền/phân tử với một số typ ulymphô

Trong ULKH, U lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL) làthể phổ biến nhât DLBCL chiếm khoảng 30% – 40% các ca bệnh ULKH nóichung và 37% các ca bệnh ULKH tế bào B nói riêng [5] Bệnh đa dạng từ biểu

hiện lâm sàng, sự biệt hóa của tế bào, đặc điểm bộc lộ hoá mô miễn dịch và đặcđiểm sinh học phân tử Bởi vậy việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh vẫnđang còn nhiều thách thức Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứucủa u lymphô không Hodgkin về lâm sàng cũng như đặc điểm MBH, như nghiêncứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch u lymphô không Hodgkin tại hạch củaNguyễn Phi Hùng [2] Tuy nhiên theo hiểu biết của chúng tôi chưa có công trìnhnào đi sâu nghiên cứu về mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào

B lớn, đặc biệt ứng dụng phân loại mô học của TCYTTG – 2016 trong chẩn

đoán, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân loại mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo Tổ chức y tế thế giới năm 2016”

với mục tiêu:

1 Định type mô bệnh học u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn theo

Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016.

2 Nhận xét đặc điểm bộc lộ một số dấu ấn hóa mô miễn dịch liên quan đến

u lymphô không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Hệ lymphô

1.1.1 Hệ lymphô

Các cơ quan lymphô trung ương bao gồm tủy xương và tuyến ức, là nơi tạo

ra các tế bào lymphô B và lymphô T trưởng thành từ các tế bào nguồn của tủyxương Các tế bào lymphô B và lymphô T này mang các kháng nguyên bề mặtđặc hiệu cho mỗi dòng, có khả năng tạo đáp ứng miễn dịch khi tiếp xúc vớikháng nguyên ở các cơ quan lymphô ngoại vi

Các cơ quan lymphô ngoại vi gồm lách, hạch lymphô và mô lymphô niêmmạc (mucosa – assiciated lymphoid tissue – MALT) là nơi hoạt hóa, chuyểndạng và tăng sản của các tế bào lymphô B và T, tạo ra các tế bào thực hiện(effector cells) và tế bào nhớ (memory cells) tham gia vào các đáp ứng miễndịch của cơ thể chống lại sự xâm nhập của kháng nguyên lạ

1.1.2 Kiểu hình miễn dịch

Ở mỗi giai đoạn phát triển và biệt hóa, các tế bào máu (bao gồm cả cáclymphô bào) biểu lộ một tập hợp kháng nguyên khác nhau Tập hợp khángnguyên này được gọi là kiểu hình miễn dịch của tế bào máu Như vậy người ta

có thể phân biệt được tế bào lymphô đang ở giai đoạn nào trong quá trình pháttriển, chuyển dạng và biệt hóa của nó dựa trên tập hợp kháng nguyên mà nó biểu

lộ, hay là kiểu hình miễn dịch của nó

Để xác định kiểu hình miễn dịch, người ta sử dụng các kháng thể đặc hiệunhận diện kháng nguyên có trên bề mặt hoặc trong bào tương của các tế bàolymphô Đã có trên 1000 kháng thể được sản xuât ra từ nhiều phòng thí nghiệmkhác nhau và có nhiều kháng thể khác nhau cùng nhận diện một kháng nguyên,

do đó để thống nhất người ta đã đưa ra một hệ thống danh pháp chuẩn hóa quốc

tế, được gọi là các CD (Cluster Designation – Nhóm định danh) Có nhiều CD

khác nhau, mỗi CD được đánh số và mỗi CD là một nhóm các kháng thể khácnhau cùng nhận diện một kháng nguyên.

Hai phương pháp chính thường được dùng để xác định kiểu hình miễn dịchcủa tế bào dòng lymphô là Hóa mô miễn dịch và Đo tế bào dòng chảy Hai kythuật này hỗ trợ nhau giúp chẩn đoán và phân loại bệnh ly của tế bào tạo máu vàULKH một cách hiệu quả [6] [7]

Ky thuật đo dòng chảy tế bào đã được nghiên cứu và phát triển mạnh trongkhoảng 40 thập kỉ trở lại đây khi thiết bị đo dòng chảy tế bào bằng nhuộm huỳnhquang lần đầu tiên được công bố bởi Wolfgang Gohde (Đại học Munster, Đức)năm 1968 Ky thuật này đã được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực huyết học đểkhảo sát số lượng và kích thước tế bào máu trong thời gian ngắn Trong ULKH,

ky thuật đo dòng chảy tế bào hiện nay được ứng dụng thường quy trong phânloại leukemia và phát hiện kháng thể bề mặt tế bào lây từ các hạch lymphô haykhối nghi ngờ u lymphô [7]

Ky thuật hóa mô miễn dịch (IHC) đã có từ những năm 1930 và nghiên cứuđầu tiên về IHC đã được công bố năm 1941 bởi Coons và cộng sự Nhưng phảiđến năm 2008, IHC mới chính thức được ứng dụng trong phân loại ULKH bằngcác loại kháng thể khác nhau dựa trên các đặc tính khi biệt hóa của các dòng tếbào mà đặc trưng là sự biểu lộ các CD Ngày nay đã có các panel chỉ dẫn củacác marker dựa trên chẩn đoán về hình thái học (không có marker nào là đặchiệu), đó là LCA (Leukocyte Common Antigen), marker dòng tế bào B (CD20

và CD79a), dòng tế bào T (CD3 và CD5) và các marker khác như CD23, Bcl-2,CD10, cyclinD1, CD15, CD30, ALK-1, CD138 (dựa trên hình thái tế bào) [6].Với sự phát triển của ngành sinh học phân tử, đặc biệt là phương pháp Laitạo tại chỗ phát huỳnh quang (Fluorescene in situ hybridization – FISH) được ápdụng không chỉ giúp phân loại các typ ung thư mà còn hiểu được cơ chế đột biến

về mặt di truyền tế bào, cùng với ky thuật Hóa mô miễn dịch và PCR Đây lànhững phương pháp hứa hẹn mở ra nhiều ứng dụng trong tương lai để hiểu rõthêm về cơ chế của ULKH cũng như chẩn đoán trong giai đoạn sớm, tiên lượng

và điều trị [8] [9]

1.2 Dịch tễ

1.2.1 Trên thế giới

ULKH là nhóm bệnh ác tính rất phổ biến của hệ tạo huyết, luôn nằm trongnhóm 10 loại ung thư thường gặp nhât Trong khi tỉ lệ mắc và chết của một sốloại ung thư khác đang có xu hướng giảm thì ULKH vẫn có xu hướng tăngnhanh Xu hướng tăng nhanh này được ghi nhận trên toàn thế giới, đặc biệt là ởlứa tuổi trên 55 tuổi, tỉ lệ mắc tăng ở cả nam và nữ tuy nhiên ở nam trội hơn ở

nữ [5] Trên thế giới, theo GLOBOCAN 2012, bệnh xếp thứ 12 ở cả 2 giới với tỉ

lệ mắc là 5,1/100000 dân, xếp thứ 10 ở nữ giới với tỉ lệ mắc là 4,1/100000 dân

và xếp thứ 8 ở nam với tỉ lệ mắc là 6,0/100000 dân Ở Mỹ, u lympho khôngHodgkin chiếm khoảng 4% trong tât cả các ca ung thư được chẩn đoán Năm

2011, số ca mắc mới là 66360 bệnh nhân, 19320 bệnh nhân tử vong [10] Từnăm 1975 đến năm 2008, tỉ lệ mắc đã tăng gâp đôi [11]

Giống như các loại ung thư khác, tỉ lệ mắc u lympho không Hodgkin liênquan đến nhiều yếu tố như tuổi, giới, chủng tộc, địa lí,… Bệnh gặp ở mọi lứatuổi, phổ biến từ 45-55 tuổi, trung bình 52 tuổi Nam giới có xu hướng mắcnhiều hơn nữ tuy nhiên một số nghiên cứu lại cho thây tỉ lệ này là tươngđương [12] [13] Người da trắng có tỉ lệ mắc ULKH cao nhât: 17,1/100000dân ở nam và 12,6/100000 dân ở nữ, tiếp theo là người da đen 11,5/100000dân ở nam và 7,4/100000 ở nữ (theo nghiên cứu của Groves và cộng sự năm2000) ULKH có mặt ở khắp nơi trên thế giới và liên quan mật thiết với tìnhtrạng kinh tế xã hội, bệnh thường gặp nhât ở các nước đã phát triển, trong đó

My là quốc gia có tỉ lệ mắc bệnh cao nhât [5]

ULKH là bệnh tăng sinh ác tính của các tế bào lymphô, bệnh có thể xuâthiện tại hạch và các cơ quan ngoài hạch (lách, tủy xương, da,…) tuy nhiên tỷ lệmắc tại hạch vẫn chiếm đa số, khoảng 70-80% trong các trường hợp mắc ULKH[5] Hơn 90% ULKH có nguồn gốc từ tế bào lympho B [14], ở My tỉ lệ mắc ulympho khoảng 34 ca/100000 dân mỗi năm trong đó riêng u lympho tế bào Bchiếm khoảng 24 ca/100000 dân [15]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo các nghiên cứu trong nước nhận thây tỉ lệ mắc bệnh của nam nhiềuhơn nữ, tỉ lệ mắc bệnh cao ở lứa tuổi trung niên và người lớn tuổi, có 2 nhómtuổi có tỉ lệ mắc cao nhât là 35 – 40 và 50 – 55 (theo nghiên cứu của Nguyễn

Bá Đức (1995) [13]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng (2006) về u lympho khôngHodgkin cho thây trong các ULKH tại hạch u lympho tế bào B chiếm 77,1%.Trong đó, u lympho tế bào B lớn lan tỏa chiếm tỉ lệ cao nhât (37,9%), u lymphothể nang đứng hàng thứ 2 (22,9%), thứ 3 là u lympho tế bào B nhỏ (7,1%), ulympho áo nang (5%), u lympho lympho tương bào (4,3%), u lympho vùng rìatại hạch (2,1%), u lympho Burkitt (2,1%) [2]

1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ULKH vẫn chưa đượcchứng minh rõ ràng, tuy nhiên qua các nghiên cứu dịch tễ học và di truyền chothây có sự liên quan đến một số yếu tố sau:

1.3.1 Suy giảm miễn dịch

Vai trò của suy giảm miễn dịch đối với ULKH còn phức tạp và chưa đượchiểu biết đầy đủ, tuy nhiên người ta nhận thây nhóm người có hội chứng suygiảm miễn dịch di truyền hoặc mắc phải (do nhiễm HIV, do dùng thuốc ức chếmiễn dịch) thì tỉ lệ mắc ULKH cao hơn nhóm còn lại [16]

1.3.2 Nhiễm virus

HTLV-1 (Human T lymphotrophic virus) gây chuyển dạng ác tính lympho

T gây u lympho tế bào T Khi nhiễm virus, một vài protein gây phản ứng tế bào

T, điều chỉnh tín hiệu gen ức chế quá trình chết tự nhiên làm tăng đời sống của

tế bào T, thúc đẩy những tế bào này tăng sinh, phá vỡ con đường tín hiệu trungtâm của chức năng miễn dịch và gây sai sót trong quá trình miễn dịch nhận diệnnhững tế bào T bị tổn thương

EBV (Epstein-Barr virus) là một Herpes virus, lưu hành trên khắp thế giới

và là yếu tố phối hợp chính trong nhiều loại ung thư tăng sinh tế bào B EBV

gây ức chế quá trình chết tự nhiên của tế bào lympho B trong cơ thể dẫn đếnhoạt hóa và tăng sinh đa dòng; đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch khi

mà chức năng độc tế bào và ức chế bị suy giảm, mất cân bằng trong sản xuấtcytokin điều hòa, các tế bào lympho B đã bị nhiễm virus có điều kiện tiếp tụcnhân lên hình thành nên khối u Bên cạnh đó, EBV được phát hiện ở 100% bệnhnhân u lympho Burkitt có tính địa phương, đặc biệt tỉ lệ mắc u lympho Burkitttăng ở những người nhiễm đồng thời EBV và kí sinh trùng sốt rét (Plasmodiumfalciparum)

Helicobacter pylori (HP) có liên quan mật thiết đến ULKH ở dạ dày, đặcbiệt là typ u lympho mô lympho liên quan đến niêm mạc độ ác tính thấp HP gây

ra quá trình viêm mạn tính ở dạ dày dẫn đến tích tụ các tế bào lymphô dưới niêmmạc, làm thay đổi môi trường sinh ly ở dạ dày gây tăng sinh tế bào lymphô vàtổn thương tế bào biểu mô

Virus viêm gan C (HCV) và virus viêm gan B (HBV): qua một số nghiêncứu cho thấy rằng HCV và HCB có liên quan đến chuyển dạng ác tính u lymphô

thể xuất hiện ở nhiều vị trí, thường là hạch cổ, nách, bẹn Hạch to, chắc, khôngđau, không hóa mủ, ranh giới rõ Hạch lúc đầu nhẵn, có thể đơn độc sau có xuhướng dính với nhau thành chùm, chuỗi, kém di động hơn Hạch to nhanh, vềsau có thể gây đau do chèn ép.

• Triệu chứng toàn thân (triệu chứng B): khoảng 40% bệnh nhân ULKH

có các triệu chứng toàn thân như sốt trên 38 độ không rõ nguyên nhân, vã mồhôi về đêm (ướt đẫm quần áo lót), mệt mỏi, gầy sút cân trên 10% trọng lượng

cơ thể Những triệu chứng B phổ biến hơn ở các bệnh nhân mắc u lympho có

độ ác tính cao (47%), đặc biệt là ở những bệnh nhân có tổn thương gan và giaiđoạn muộn

• Nếu hạch ở trung thất, ổ bụng có thể có hội chứng trung thất do hạchchèn ép các cấu trúc trong trung thất hoặc các triệu chứng do chèn ép tạng trong

ổ bụng

• Các ULKH ngoài hạch tùy vào vị trí sẽ có các biểu hiện lâm sàng khác nhau

1.4.2 Cận lâm sàng

• Chọc hút kim nhỏ: Trong chẩn đoán u lympho tại hạch, bệnh nhân thường

có triệu chứng hạch to, chọc hút kim nhỏ sẽ giúp định hướng chẩn đoán nguyênnhân hạch to do viêm hay là do tổn thương ung thư và giúp định hướng ulymphô hay ung thư di căn hạch Tuy nhiên thủ thuật này không thực hiện vớicác hạch sâu ở ổ bụng, hạch trung thât

• Sinh thiết hạch lymphô: Đóng vai trò quan trọng và là tiêu chuẩn vàngtrong chẩn đoán xác định và chẩn đoán typ MBH

• Hóa mô miễn dịch: Dựa trên các dâu ân miễn dịch giúp phân loại ulymphô không Hodgkin tế bào B, T hoặc NK, chẩn đoán phân biệt u lymphô vớicác tổn thương khác

Các xét nghiệm khác:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (huyết đồ)

• LDH là một yếu tố có y nghĩa tiên lượng trong ULKH

• Tăng calci máu

• Chức năng gan thận có thể có biểu hiện rối loạn.

• Beta 2 microglobulin thường tăng

• Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, X-quang, CT, PET, PET

CT, MRI) giúp phát hiện hạch sâu như hạch trung thất, hạch ổ bụng

• Tủy đồ, sinh thiết tủy xương (có thể làm tại 2 vị trí) và nhuộm hóa mômiễn dịch giúp phát hiện u lymphô xâm lân tủy

• Dòng chảy tế bào mô hạch, dịch tủy xương, dịch não tủy, dịch màng phổi…

• Xét nghiệm di truyền – sinh học phân tử: Tùy từng loại ULKH mà có chỉđịnh xét nghiệm hợp ly

• Xét nghiệm điện di miễn dịch protein huyết thanh tùy loại ULKH

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Giai đoạn bệnh trên lâm sàng được phân loại theo hệ thống Ann Arbor, 1971:

• Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc một vị trí, một cơ quanngoài hạch (IE)

• Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên trên cùng một phía cơhoành Có thể bao gồm cả lách (IIS), vị trí ngoài hạch (IIE) hoặc cả hai (IIES)nhưng vẫn nằm một phía cơ hoành

• Giai đoạn III: Tổn thương nhiều vùng hạch lymphô nằm hai phía cơhoành Có thể tổn thương ở lách (IIIS), hoặc vị trí ngoài hạch (IIIE), hoặc cả hai(IIIES)

• Giai đoạn IV: Tổn thương lan tỏa rải rác nhiều tạng hoặc mô ngoài hạch(như: tủy xương, gan, phổi…), có kèm hoặc không kèm tổn thương hạch

A: không có triệu chứng toàn thân

B: có ít nhât một trong số các triệu chứng toàn thân sau:

■ Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng

■ Đổ mồ hôi về đêm

■ Sốt trên 38 độ loại trừ các nguyên nhân khác

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh ULKH

1.5.1 Lịch sử phân loại MBH ULKH

Vì tỉ lệ mắc ULKH ngày càng tăng, việc chẩn đoán và phân loại đóng mộtvai trò hết sức quan trọng Phân loại MBH của ULKH khá phức tạp và là chủ đềcòn nhiều điểm tranh luận

Có nhiều bảng phân loại được đưa ra gây ra sự lẫn lộn trong công việc củacác nhà giải phẫu bệnh học và các nhà lâm sàng Trong sự cố gắng để thống nhấtcác thuật ngữ, nâng cao mối liên kết giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh, Viện Ungthư Quốc gia My đã nghiên cứu 1175 trường hợp ULKH đã được phân loại theo

6 bảng phân loại (Rappaport có sửa đổi năm 1978, Lukes và Collins, Kiel,Dorfman, phân loại u lymphô của Anh và của Tổ chức Y tế thế giới) đưa ra kếtluận rằng cả 6 phân loại đều có giá trị tiên lượng bệnh đối với hầu hết các trườnghợp, không có phân loại nào trội hơn và qua nghiên cứu này đưa ra bảng Côngthức thực hành (Working Formulation) dành cho lâm sàng năm 1982 Bảng nàychia ULKH thành 3 nhóm lớn có giá trị tiên lượng bệnh là: nhóm ULKH độ áctính thấp (50 – 60% sống sau 5 năm), nhóm ULKH độ ác tính trung bình (30 –45% sống sau 5 năm), nhóm ULKH độ ác tính cao (20 – 30% sống sau 5 năm)[18] Nhóm không xếp loại: ULK thể bât thục sản tế bào lớn, thể Mycosisfungoides, thể Sézary, thể Maltoma,…

Năm 1994 – 1995, một nhóm quốc tế u lymphô bao gồm nhiều nhà khoahọc của nhiều nước như: My, Anh, Hồng Kông, Pháp, Đức, Ý, Bỉ, Đan Mạch,Tây Ban Nha đã đưa ra bảng phân loại REAL (Revised European – AmericanLymphoma Classification) dựa trên hình thái học, miễn dịch, di truyền tế bào

và sinh học phân tử để xác định các typ u lymphô Bảng này phân loại ULKHthành nhiều loại dựa trên nguồn gốc tế bào u thuộc dòng B hay dòng T có đốichiếu với bảng WF và phân loại Kiel [19]

Năm 2001, WHO đã đưa ra phân loại của ung thư máu và mô lymphô, yếu

tố chính của phân loại này là nhận ra sự phân biệt các thể bệnh dựa vào sự kếthợp của hình thái học, hóa mô miễn dịch, di truyền học, phân tử và đặc điểmlâm sàng Những thể bệnh này được phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào và sựbiệt hóa của chúng từ các tế bào lymphô tiền thân hoặc các tế bào lymphôtrưởng thành Phân loại của WHO năm 2001 có nền tảng từ phân loại REAL

1994 và được sự đồng thuận rộng rãi của các nhà giải phẫu bệnh, nhà lâm sàngtrên thế giới Phân loại của WHO đã kết thúc lịch sử dài của sự bât đồng trong

phân loại u lymphô Phân loại WHO được cập nhật năm 2008 bởi các chuyêngia giải phẫu bệnh và lâm sàng trên khắp thế giới lựa chọn ra các định nghĩabệnh đã được phát hiện, các thể bệnh mới được nhận dạng, các biến thể và cáckhái niệm mới trong quá trình hiểu biết về u lymphô Bảng phân loại u lymphôkhông Hodgkin năm 2016 hiện nay là bảng phân loại mới nhất, được nhiều quốcgia trên thế giới áp dụng, trong đó có Việt Nam.

1.5.2 Phân loại mô bệnh học ULKH của Tổ chức Y tế thế giới năm 2016

Hiện nay, phân loại được cập nhật mới nhât là Bảng phân loại u lymphôcủa Tổ chức Y tế thế giới năm 2016 được đăng và phát hành chính thức trên tạp

chí Huyết học (Blood) của hội huyết học Hoa Kỳ Phân loại này cơ bản dựa trên

bảng phân loại năm 2008 nhưng thêm một số thể mới để làm rõ chẩn đoán ở giaiđoạn rất sớm, đề ra tiêu chuẩn sàng lọc với một số thể và mở rộng về khía cạnh

di truyền/phân tử với một số typ u lymphô để nhằm mục đích lựa chọn chiếnlược điều trị phù hợp nhât [20]

Bảng 1.1 Phân loại u lymphô không Hodgkin theo WHO 2016

Bệnh bạch cầu tiền lymphô B

(B-cell prolymphocytosis leukemia)

U lymphô vùng rìa lách (Splenic

Marginal Zone Lymphoma)

Bệnh bạch cầu tế bào tóc (Hairy

Cell Leukemia)

U lymphô B ở lách, NOS (Splenic

B-cell lymphoma/leukemia,

unclassifiable)

U lymphô B nhỏ lan tỏa tại tủy đỏ

lách (Splenic diffuse red pulp small

Rối loạn tăng sinh lymphô mạn của tế bào

NK (Chronic lymphoproliferative disorder

of NK cell)

Bệnh bạch cầu tế bào NK tiến triển(Aggressive NK-cell leukemia)Bệnh tăng sinh lymphô T EBV+ ở trẻ em(Systemic EBV+ T-cell lymphoma of childhood)*

Hydroa vacciniforme-like lymphoma*

U lymphô T ở người lớn (Adult T-cellleukemia/lymphoma)

U tương bào đơn độc của xương

(Solitary plasmacytoma of bone)

U tương bào ngoài xương

U lymphô vùng rìa hạch (Nodal

marginal zone lymphoma)

U lymphô vùng rìa hạch ở trẻ em

(Pediatric nodal marginal zone

lymphoma)

U lymphô nang (Folliular

U lymphô T/NK ngoài hạch, týp mũi (Extranodal NK-/T cell lymphoma, nasaltype)

U lymphô T ở ruột (Enteropathy- associated T-cell lymphoma)Monomorphic epitheliotrophic intestinalT-cell lymphoma*

Indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the GI tract*

U lymphô T ở gan, lách (Hepatosplenic cell lymphoma)

T-U lymphô giống viêm mô mỡ dưới da(Subcutaneous panniculitis-like T-celllymphoma)

Mycosis fungoidesSezary syndromeRối loạn tăng sinh lymphô T CD30+nguyên phát dưới da

(Primary cutaneous CD30+ T-celllymphoproliferative disorders)

Lymphomatoid papulosis

U lymphô tế bào lớn mất biệt hóa nguyên phát dưới da (Primary cutaneous

anaplastic large cell lymphoma)

U lymphô T độc CD8+ nguyên phát dưới

da (Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotrophic cytotoxic T-cell

U lymphô T gamma-delta nguyên phátdưới da (Primary cutaneous �� T-cell lymphoma)

U lymphô tế bào B lớn với sự tái

sắp xếp IRF4 (Large B-cell

lymphoma with IRF4

rearrangement)*

U lymphô trung tâm nang nguyên

phát dưới da (Primary cutaneous

follicle center lymphoma)

U lymphô áo nang (Mantle cell

lymphoma)

Khối tân sản áo nang tại chỗ (In

situ mantle cell neoplasia)*

U lymphô lan tỏa tế bào B lớn

(DLBCL), NOS

Tế bào B typ tâm mầm (Germinal

center B-cell type) *

Tế bào B typ tế bào hoạt động

(Activated B-cell type)*

U lymphô tế bào B lớn giàu mô

bào/ tế bào T (T cell/

histiocyte-rich large B-cell lymphoma)

DLBCL nguyên phát của hệ thần

kinh trung ương (Primary DLBCL

of center nervous system)

DLBCL nguyên phát tại da, type ở

chân (Primary cutaneous DLBCL,

leg type)

DLBCL có EBV+, NOS*

EBV+ ở vết loét niêm mạc (EBV+

mucocutaneous ulcer)*

DLBCL liên quan tới viêm mạn

U lymphô T ngoại vi (Peripheral T-celllymphoma), NOS

U lymphô T nguyên bào miễn dịch mạch(Angioimmunolastic T-cell lymphoma)

U lymphô nang tế bào T (Follicular T-cell lymphoma)*

U lymphô thể cục tế bào T có kiểu hình TFH* (Nodal peripheral T-cell lymphoma with TFH phenotype)

U lymphô tế bào lớn mât biệt hóa, ALK+(Anaplastic large-cell lymphoma, ALK+)

U lymphô tế bào lớn mât biệt hóa, (Anaplastic large-cell lymphoma ALK-)

ALK-U lymphô tế bào lớn liên quan đến cấy ghép vú (Breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma)*

U tế bào B U tế bào T, NK

(DLBCL with chronic

inflammation)

Lymphomatoid granulomatosis

U lymphô B lớn ở trung thât

(Primary mediastinal (thymic) large

B-cell lymphoma)

U lymphô B lớn trong mạch

(Intravascular large B-cell

lymphoma)

U lymphô B lớn có ALK+ (ALK+

large B-cell lymphoma)

U lymphô nguyên tương bào

U lympho giống Burkitt có đột

biến 11q (Burkitt-like lymphoma

with 11q aberration)*

U lymphô tế bào B độ cao có tái

câu trúc MYC và BCL2 và/hoặc

BCL6 (High-grade B cell

lymphoma, with MYC and BCL2

and/or BCL6 rearrangements)*

U lymphô tế bào B độ cao

(High-grade B cell lymphoma),NOS*

U lymphô tế bào B không phân loại

với đặc điểm trung gian giữa

DLBCL và Hodgkin lymphoma

kinh điển (B-cell lymphoma,

unclassifiable, with features

intermediate between DLBCL and

classical Hodgkin lymphoma)

Các thể bệnh lâm thời được in nghiêng

Thay đổi so với bảng phân loại năm 2008 có dấu * [20]

* Điểm mới trong bảng phân loại DLBCL năm 2016

Bảng 1.2 Điểm mới của DLBCL trong phân loại của WHO năm 2016

•Đồng biểu hiện MYC và Bcl-2 là một dấu hiệu tiên lượng

•Sự đột biến đã được chứng minh nhưng giá trị lâmsàng cần nghiên cứu

người già vì có thể xuât hiện ở người trẻ

EBV+ ở vết loét

niêm mạc

•Thể mới xuât hiện ở người có hệ miễn dịch suy giảm

do điều trị hoặc do tuổi tác

U lymphô tế bào B

độ cao, NOS

•Cùng với thể “double/triple hit” lymphoma, thay thế thể

u lymphô tế bào B không xác định (NOS) năm 2008, thểnày trung gian giữa DLBCL và u lymphô Burkitt

+ Tế bào nguồn (Cell of origin)

Bảng phân loại năm 2008 công nhận dưới typ tâm mầm (GCB), dưới typ

tế bào B hoạt động (ABC) dựa trên biểu hiện gen (GEP) và nhóm không phânloại không thuộc hai nhóm trên Dưới typ GCB và ABC khác nhau về nhiễmsắc thể, quá trình hoạt hóa và biểu hiện lâm sàng [21] Hai dưới typ đượcphân biệt dựa trên thuật toán của Hans sử dụng kháng thể CD10, Bcl-6 vàIRF4/MUM1 Tuy nhiên phân loại chưa tương quan một cách chính xác vềđặc điểm sinh học phân tử nên việc phân các dưới typ này không thay đổi tiếntrình điều trị GEP cũng chưa phổ biến là một xét nghiệm thường quy Kể từ

khi có thêm hiểu biết về cơ chế bệnh sinh dựa trên sinh học phân tử của haidưới typ, các bác sĩ đã nghiên cứu rât nhiều chiến lược điều trị đặc hiệu khácnhau Các thử nghiệm này đang được tiến hành mang lại nhiều hứa hẹn trongtương lai [22] Vì vậy, bảng phân loại 2016 yêu cầu phải phân loại được 2dưới typ này Hiện tại GEP vẫn không là một test thường quy, giá trị chẩnđoán của hóa mô miễn dịch (IHC) vẫn được châp nhận IHC không xác địnhđược 10 – 15% u phân loại theo GEP Ngày nay có những phương pháp mớidựa trên số lượng phiên mã RNA trích từ mảnh mô được cố định, vùi đúckhối paraffin có kết quả giống với GEP Tuy nhiên các phương pháp này đaphần các phòng lab vẫn chưa được tiếp cận, hứa hẹn sẽ thay đổi phương phápIHC trong tương lai.

+ EBV+ DLBCL, NOS và EBV+ ở vết loét niêm mạc

Phân loại năm 2008 bao gồm “DLBCL EBV (+) ở người già” là một thể

lâm thời U xuât hiện ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch trên 50 tuổi và

có tiên lượng xâu hơn trường hợp có EBV(–) Tuy nhiên thể này hiện được

phát hiện cả ở người trẻ tuổi với tỷ lệ sống tốt hơn Vì vậy “ở người già” đổi thành “không xác định” (EBV (+) DLBCL, NOS) trong phân loại cập nhật Thêm vào đó, thể “EBV (+) ở vết loét niêm mạc” được đặt ra để phân biệt với

DLBCL EBV(+) vì thể này u giới hạn trong quá trình phát triển ở niêm mạc

và đáp ứng với điều trị bảo tồn

1.5.3 Đặc điểm MBH ULKH lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL)

Về hình thái, các tế bào u trong DLBCL sẽ thay thế câu trúc hạch lymphôbình thường, đặc trưng là câu trúc lan tỏa thâm nhập một phần hay toàn bộ cácnang hoặc xoang của hạch lymphô, thường ở những vùng hoại tử u (Hình 1.1)

Tế bào u có nhân tròn, có khía hoặc nếp gâp bất thường, chất nhiễm sắc thay đổi

từ mịn đến nhiều hạt thô, hạt nhân luôn có kích thước từ nhỏ đến lớn ưa toanhoặc ưa kiềm, có thể có 1 hoặc nhiều hạt nhân, nằm ở trung tâm hoặc ngoại visát màng nhân Bào tương hẹp đến rộng, ưa base, trung tính, nhạt màu hoặcsáng, có thể gặp bào tương dạng tương bào Đôi khi tế bào đa nhân giả Reed-

Sternberg hoặc nhân kì quái có thể xuất hiện Không thể phân biệt DLBCL với ulymphô T ngoại vi nếu chỉ dựa trên hình thái đơn thuần Ở ngoài hạch, u xâmnhập nhiều nhất vùng dạ dày – ruột, tuy nhiên u cũng có thể xâm nhập da, hệthống thần kinh trung ương, tủy xương, lách, gan và các cơ quan khác Tế bào u

có kích thước ít nhât phải gấp đôi kích thước của các tế bào lymphô bìnhthường, có nhân lớn, ái kiềm ở trung tâm Trong phần lớn trường hợp, các tế bào

u có hình thái giống với nguyên tâm bào (centroblast) hoặc nguyên bào miễndịch (immunoblast), và thường hai hình thái này tồn tại trong cùng khối u Tếbào u có nhân chia, biến thể đa thùy và biến thể mât biệt hóa có thể được tìmthây nhưng hiếm khi là cấu thành chính của khối u

Hình 1.1 Mảnh sinh thiết tủy xương có DLBCL có dạng xoang xâm nhập (A Độ thấp, B Độ trung bình, C Độ cao), D Tế bào u có CD20+,

E Tế bào u trên lam smear tủy xương, F Hình ảnh tế bào u trên lam

smear mẫu máu (Nguồn: Atlas of Hematopathology)

Không có sự tương quan giữa hình thái MBH và kiểu hình miễn dịchcủa u lymphô Hơn nữa, phương pháp điều trị hiện nay chưa đặc hiệu chotừng loại tế bào, vì vậy phân loại REAL (Revised European AmericanLymphoma) nhóm tât cả các u lymphô có tế bào B lớn là “U lymphô lan tỏa

tế bào B lớn” (DLBCL) Tuy nhiên theo nghiên cứu của Denize AzambujaCamara, có sự liên quan giữa DLBCL có hình thái MBH nguyên bào miễndịch với DLBCL – nGCB khi 94% bệnh nhân có DLBCL nguyên bào miễn

dịch có kiểu hình DLBCL – nGCB [23].

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, về mặt hình thái DLBCL có 3biến thể hình thái hay gặp là:

1) Biến thể nguyên tâm bào (có hoặc không có nhân thùy)

2) Biến thể nguyên bào miễn dịch (>90% là nguyên bào miễn dịch)

3) Biến thể thoái sản

Cách phân loại này không chỉ có y nghĩa về mặt hình thái MBH mà còn

có y nghĩa về lâm sàng Những thể hiếm như DLBCL biến thể biệt hóatương bào thường được phát hiện trong khoang miệng ở bệnh nhân suy giảmmiễn dịch, HIV

DLBCL biến thể nguyên tâm bào: Biến thể nguyên tâm bào: là biến thể

hay gặp nhât Nguyên tâm bào là các tế bào dạng lymphô kích thước từ trungbình đến lớn, nhân chứa chât nhiễm sắc đậm màu dạng lưới, hình oval hoặc tròn,

có từ 2 – 4 hạt nhân Bào tương thường hẹp, bắt màu từ trung tính đến ưa kiềm(Hình 1.2, Hình 1.3) Một số trường hợp tế bào u đơn dạng, gồm gần như toàn

bộ là các nguyên tâm bào (>90%) Phần lớn còn lại, tế bào u đa hình thái gồmcác nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch (chiếm < 90%) Thậm chí, một số

ít trường hợp tế bào u có nhân chia thùy múi chiếm đa số

Hình 1.2 DLBCL biến thể nguyên tâm bào

(Nguồn: Atlas of Hematopathology)

(A Độ thấp B Độ cao)

Hình 1.3 Biến thể nguyên tâm bào (nguồn www.pubcan.org )

DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch: Biến thể này chiếm khoảng

10% DLBCL Được xếp vào nhóm biến thể này khi > 90% tế bào u có hìnhthái nguyên bào miễn dịch với một hạt nhân ở trung tâm nhân và bào tươngkhá rộng ưa kiềm (Hình 1.4) Có thể gặp nguyên bào miễn dịch biệt hóa dạngtương bào (Hình 1.5) Thể này thường được phát hiện ở bệnh nhân có vân đềbệnh miễn dịch

Hình 1.4 DLBCL biến thể nguyên bào miễn dịch

(Nguồn: Atlas of Hematopathology) (A Độ thấp, B Độ cao)

Hình 1.5 Biến thể nguyên bào miễn dịch

(Nguồn www.pubcan.org )

DLBCL biến thể thoái sản: Biến thể này đặc trưng bởi các tế bào kích

thước lớn đến rất lớn, hình oval, tròn hay đa diện, nhân đa hình thái, nhân quái,

có thể giống tế bào Hodgkin, tế bào Reed-Sterberg và có thể giống tế bào u của

u lymphô tế bào lớn bât thục sản (Hình 1.6, Hình 1.7) Tế bào u có thể kết dínhtạo hình ảnh giống ung thư biểu mô kém biệt hóa Một vài trường hợp biến thểhình thoi giả sarcoma là kết quả của mô đệm xơ hóa và tế bào u dạng đám Cầnphân biệt với sarcoma đa hình không biệt hóa cũng như các sarcoma khác (Hình

1.8), hoặc xuât hiện các tế bào lớn giống chuyển sản từ carcinoma Có trường hợp hình ảnh MBH như những dải hình sin.

Hình 1.8 DLBCL biến thể giống sarcoma trên mẫu sinh thiết tủy xương

(Nguồn: Atlas of Hematopathology) (A Độ thấp B Độ trung bình C Độ cao)

1.5.4 Đặc điểm HMMD ULKH lan tỏa tế bào B lớn (DLBCL)

Trong thực hành lâm sàng định typ và phân typ ULKH là rât quan trọng

vì đặc điểm lâm sàng, nguồn gốc tế bào học, hình thái, cũng như sự xâm lân,

độ ác tính của từng dòng tế bào B, tế bào T hay NK đều rât khác nhau Mỗiphân typ đều có biểu hiện khác nhau và cần có phương pháp điều trị khácnhau Các bác sĩ đã đưa ra những chỉ dẫn cụ thể theo hóa mô miễn dịch đểđịnh typ một cách rõ ràng và chính xác

U lymphô tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL) là typ hay gặp nhất của ULKHtiến triển Hiện nay, chỉ số tiên lượng quốc tế (IPI) vẫn là công cụ quan trọnggiúp dự đoán đáp ứng điều trị và phân loại bệnh nhân thành các nhóm với tiênlượng khác nhau [24] Tuy nhiên trong thực tế thây có sự khác nhau về đáp ứngđiều trị cũng như thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân trong cùng một nhóm

Do vậy, việc tìm ra những công cụ mới để phân loại tốt hơn các bệnh nhânDLBCL là rât quan trọng