Song thai có hai loại: song thai một noãn và song thai hai noãn[6,19].Tùy theo thời điểm phân chia của phôi mà song thai một noãn phát triển thành ba loại khác nhau: song thai một noãn h
Trang 1LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đãnhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, emxin chân thành gửi lời cám ơn tới:
Ban chủ nhiêm, thầy/cô bộ môn phụ sản, khoa y dược, đại học quốc gia
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà, người cô giáo kính yêu đã tận tâm dìu dắt,giúp đỡ hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Ths.BS Phan Thị Huyền Thương, cô đã luôn quan tâm, hết lòng giúp
đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong giađình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Em là Nguyễn Thị Phương Liên, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y
đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaTS.BS Nguyễn Thị Thu Hà và Ths.BS Phan Thị Huyền Thương
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020
Người cam đoan
Trang 3MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2
1.1 Đại cương về song thai 2
1.1.1 Tỷ lệ song thai 2
1.1.2 Phân loại song thai 2
1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai 4
1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối 4
1.2.1 Tỷ lệ 4
1.2.2 Lâm sàng 4
1.2.3 Cận lâm sàng 5
1.2.4 Sinh lý bệnh 7
1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 8
1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi 14
1.3 Thái độ xử trí 16
1.3.1 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 16
1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ 17
1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ 18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Địa điểm nghiên cứu 20
2.2 Đối tượng nghiên cứu 20
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20
2.2.2 êu chuẩn loại trừ 20
2.3 Phương pháp nghiên cứu 20
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20
2.3.2 Mẫu nghiên cứu 20
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20
2.3.4 Các biến số nghiên cứu 20
2.4 Xử lý và phân tích số liệu 23
2.5 Yếu tố đạo đức trong nghiên cứu 23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24
Trang 43.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24
3.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 24
3.1.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 24
3.1.3 Đặc điểm trên siêu âm phần phụ của thai 26
3.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 27
3.2.1 Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ 27
3.2.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh 29
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33
4.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 33
4.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33
4.1.3 Đặc điểm trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu 36
4.2 Đặc điểm kết quả thai nghén của đối tượng nghiên cứu 38
4.2.1 Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ 38
4.2.2 Đặc điểm kết quả của sơ sinh 40
KẾT LUẬN 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO 45
Trang 5DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai
một noãn 3
Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo 6
Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T 6
Hình 1.4 Hội chứng truyền máu song thai 9
Hình 1.5 Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển hay không phát triển của thai nhận 11
Hình 1.6 Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau 12
Hình 1.7 Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp 14
Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối 17
Trang 6DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Tỷ lệ số sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau hai
buồng ối 24
Bảng 3.2 Tuổi của sản phụ 24
Bảng 3.3 Phân bố sản phụ theo nơi ở 24
Bảng 3.4 Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ 24
Bảng 3.5 Số lần sinh đẻ của sản phụ 25
Bảng 3.6 Tiền sử vô sinh của sản phụ 25
Bảng 3.7 Cách thức có thai của sản phụ 25
Bảng 3.8 Tiền sử thai nghén của sản phụ 25
Bảng 3.9 Bệnh lý của mẹ trước sinh 26
Bảng 3.10 Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng 26
Bảng 3.11 Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối 26
Bảng 3.12 Tình trạng chuyển dạ của sản phụ 27
Bảng 3.13 Tuổi thai khi đẻ của sản phụ 27
Bảng 3.14 Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ 27
Bảng 3.15 Các phương pháp đẻ của sản phụ 27
Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ và đờ tử cung 28
Bảng 3.17 Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ 28
Bảng 3.18 Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ 28
Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản 28
Bảng 3.20 Tỷ lệ giới tính song thai 29
Bảng 3.21 Trọng lượng song thai sau sinh 29
Bảng 3.22 Thai chậm phát triển trong tử cung 30
Bảng 3.23 Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh 30
Bảng 3.24 Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh 30
Bảng 3.25 Tình trạng bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh 31
Trang 7Bảng 3.26 Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh 31 Bảng 3.27 Tỷ lệ dị tật sơ sinh 32 Bảng 3.28 Tỷ lệ tử vong sơ sinh 32
Trang 8DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân loại cân nặng sơ sinh 29Biểu đồ 3.2 Điểm Apgar 1 phút sau sinh 30
Trang 9THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
BVPSTW Bệnh viện phụ sản trung ương
CPTTTC Chậm phát triển trong tử cung
HCTM (TTTS) Hội chứng truyền máu (Twin-twin transfusionsyndrome -TTTS)
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là sự phát triển đồng thời cả hai thai trong buồng tử cung, đâykhông phải là 1 bệnh lý nhưng là thai nghén có nguy cơ cao, có thể gây nhiềuhậu quả không tốt đến sức khỏe cho mẹ và thai trong cả quá trình mang thaicũng như sinh đẻ
Đặc biệt tỷ lệ song thai đã tăng lên trong một vài thập kỷ qua trên toànthế giới Điều này chủ yếu do việc sử dụng rộng rãi các kỹ thuật hỗ trợ sinhsản
Song thai có hai loại: song thai một noãn và song thai hai noãn[6,19].Tùy theo thời điểm phân chia của phôi mà song thai một noãn phát triển thành
ba loại khác nhau: song thai một noãn hai bánh rau, hai buồng ối; song thaimột noãn một bánh rau, hai buồng ối và song thai một noãn một bánh rau,một buồng ối
Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối chiếm tỷ lệ khoảng70% của song thai một noãn [75] Việc tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa haithai trong hầu hết các trường hợp song thai một bánh rau đã làm cho sự pháttriển của hai thai trong song thai một bánh rau, hai buồng ối có nhiều đặcđiểm riêng cũng như có nhiều biến chứng như song thai hội chứng truyềnmáu, song thai không tim, hội chứng đa hồng cầu, thai chậm phát triển chọnlọc trong buồng tử cung Hội chứng truyền máu trong loại song thai này làbiến chứng nguy hiểm nhất, chiếm khoảng 15% trong song thai một bánh rauhai buồng ối, thường có tiên lượng rất xấu đặc biệt khi chẩn đoán trước 24tuần [55,75] Tỷ lệ tử vong sơ sinh thường rất cao do những biến chứng củahội chứng truyền máu gây ra, những trẻ sống sót thường tiên lượng không tốt
vì tỷ lệ bệnh tật sơ sinh cũng cao hơn bình thường, đặc biệt những di chứngthần kinh như hoại tử chất trắng, bại não Việc chẩn đoán, theo dõi sự pháttriển cũng như phát hiện sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trò đặcbiệt quan trọng trong theo dõi, tiên lượng và xử trí đối với song thai một bánhrau, hai buồng ối
Để tìm hiểu thêm về song thai một bánh rau hai buồng ối tại Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019.
2 Nhận xét về kết quả thai nghén của song thai một bánh rau hai
buồng ối tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2019.
Trang 11CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về song thai
1.1.1 Tỷ lệ song thai
Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng số đẻ [2] Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:
- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%
- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%
Tỷ lệ song thai còn thay đổi theo tuổi mẹ và lần đẻ Song thai hay gặp ởphụ nữ trẻ, tuổi trung bình dưới 28, gặp ở người đẻ con rạ (1/60) nhiều hơn ởngười đẻ con so khoảng 1% Tỷ lệ song thai cũng có tính chất gia đình [3]
1.1.2 Phân loại song thai
Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]
Song thai hai noãn Song thai một noãn1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)
Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻsống
Hai thai nhi là kết quả sự thụ tinh của hai noãn với hai tinh trùng khácnhau Hai noãn có thể từ một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng Hai tinhtrùng có thể từ cùng một người đàn ông hoặc từ hai người đàn ông khác nhau.Hai sự thụ tinh có thể xảy ra trong một lần giao hợp, hoặc hai lần giao hợpkhác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt Hiện tượng này gọi là
sự bội thụ tinh đồng kỳ [2]
Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng, có bánh rau và màng ối riêngnên có vách ngăn hai buồng ối gồm bốn lớp: hai màng ối (nội sản mạc), haimàng rau (trung sản mạc) [1]
Mỗi thai nhi có một bánh rau với hệ tuần hoàn thai nhi riêng biệt Haibánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu hai vị trí làm tổ củathai cách xa nhau hoặc nằm sát thành một khối, nếu hai vị trí làm tổ của thaigần nhau Tuy nhiên trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánhrau không có sự nối thông tuần hoàn và quan sát mặt rau về phía mẹ ta thấy
có một đường phân cách giữa hai bánh rau [1]
Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau
về đặc tính di truyền học [1]
1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)
Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000tổng số ca đẻ sống
Trang 12Hai thai nhi là kết quả từ sự thụ tinh của một noãn với một tinh trùng.Song thai một noãn luôn luôn cùng giới tính và giống nhau về các đặc tính ditruyền [6] Trong quá trình phân chia và biệt hóa tế bào, hợp tử phát triển,phân đôi thành hai thai Tùy theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà cócác loại song thai khác nhau [15].
- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối
Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn
Sự phân chia xảy ra rất sớm, trong vòng 3 ngày sau khi thụ thai, trướckhi khối tế bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hóathành rau thai Loại song thai này có thể tiến triển như song thai hai noãn[12]
Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong
song thai một noãn [7]
- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối
Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn
Sự phân chia của phôi xảy ra vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sauthụ tinh, hai khối tế bào trong đã thành lập và khối tế bào ngoài đã biệt hóanhưng túi ối chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong một buồng ối riêngnhưng vách ngăn giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản mạc).Hai thai nhi có một bánh rau chung với hai hệ tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc
có thể có các tiếp nối tuần hoàn trong nhu mô rau Khi hai hệ tuần hoàn có sựnối thông với nhau thì xảy ra hiện tượng truyền máu giữa hai thai [6]
- Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối
Trang 13Chiếm khoảng 2% song thai một noãn.
Sự phân chia của phôi xảy ra muộn, khoảng ngày thứ tám đến ngày thứmười ba sau thụ tinh, lúc túi ối bắt đầu xuất hiện Hai thai nhi nằm trong mộtbuồng ối, không có màng nào ngăn cách giữa hai thai Hai dây rốn cùng đivào một bánh rau chung Hai hệ tuần hoàn thai nhi thông thương nhau [6,8]
- Song thai dính nhau
Chiếm khoảng 1% song thai một noãn
Sự phân chia của phôi không hoàn toàn do xảy ra muộn, sau ngày thứmười ba Hai thai bị dính nhau ở một phần thân thể hoặc có chung một cơquan nào đó nên có rất nhiều dạng song thai dính nhau [6,8]
1.1.3 Đặc điểm của bánh rau trong đẻ song thai
1.1.3.1 Song thai một bánh rau
- Một bánh rau chung cho cả hai thai
- Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau
- Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]
1.1.3.2 Song thai hai bánh rau
- Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau
- Hệ tuần hoàn riêng biệt
- Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốnlớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8]
1.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.2.1 Tỷ lệ
Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệkhoảng 70% song thai một noãn [75]
1.2.2 Lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặcvới người cùng có thai
+ Tử cung to nhanh: tử cung to nhanh hơn so với những ngườicùng tuổi thai, bụng to lên, có thể có cảm giác khó thở, đi lại khókhăn
+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí
+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]
- Triệu chứng thực thể
+ Nhìn
Trang 14Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở, bụng căng to, thành bụng có nhiều vết rạn,con so vết rạn màu nâu, con rạ vết rạn màu trắng Nhìn bụng to hơn so vớibụng của người có cùng tuổi thai [12].
Nghe: thấy hai ổ tim thai ở hai vị trí khác nhau, khoảng cách giữa hai ổtrên 10 cm, khoảng giữa hai ổ là một khoảng im lặng, tần số hai ổ tim thaichênh lệch nhau trên 10 nhịp trong một phút Tim thai nghe sẽ mờ và xa xămtrong trường hợp có đa ối kèm theo [2,11]
+ Khám trong
Khi chưa chuyển dạ, thăm âm đạo thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tửcung hé, đầu ối căng phồng Khi chuyển dạ cổ tử cung đã mở có thể xác địnhđược các phần của thai, xác định ngôi thai [2,11]
1.2.3 Cận lâm sàng
Phương pháp siêu âm là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoánsong thai Nó không chỉ có giá trị chẩn đoán xác định mà còn có giá trị chẩnđoán phân loại song thai Việc chẩn đoán phân loại song thai là rất quan trọngtrong việc quyết định phương pháp theo dõi cũng như có thái độ xử trí đúngđắn đối với song thai Để làm được việc này thì siêu âm phải được làm từ rấtsớm để chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau Chẩn đoán phân loại song thaitốt nhất khi được làm vào quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất vào tuổi thai 7– 12 tuần, tối đa là 14 tuần Sau tuổi thai này việc chẩn đoán sẽ giảm độ chínhxác đi rất nhiều [6]
- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu
Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi
và bánh rau chính xác 100% [6]
Trang 15Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6]
+ Nếu thấy hình ảnh một túi thai có hai phôi thì cần phải quan sátxem có vách ngăn trong túi thai không Hình ảnh của vách ngăntrong túi thai rất có giá trị chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau[6]
+ Vách ngăn trong túi thai mỏng, có hai lớp và có một bánh rau thì
đó là song thai một bánh rau, hai buồng ối (song thai một noãn) [6]+ Dấu hiệu chữ T: vách ngăn buồng ối mảnh và đi vuông góc vớimặt phẳng của bánh rau Đây là dấu hiệu đặc trưng của song thaimột bánh rau, hai buồng ối [6]
Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6]
+ Ngoài việc siêu âm để xác định phôi và bánh rau thì siêu âmtrong giai đoạn này còn có ý nghĩa để sàng lọc và chẩn đoán trướcsinh Đó là đo khoảng sáng sau gáy hay phát hiện một số bấtthường về hình thái khác như thai vô sọ, không phân chia nãotrước….[6]
- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba
Trang 16Ở tuổi thai này, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau là hết sứckhó khăn Tuy nhiên siêu âm vẫn cần phải tìm: vị trí rau bám, số lượng bánhrau, vách ngăn buồng ối và bề dầy của nó, đặc biệt là tìm giới tính của thai[6].
Song thai một bánh rau, hai buồng ối
+ Hai thai cùng giới tính
+ Chỉ có một khối rau
+ Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82% [6]
- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ
Siêu âm có giá trị chẩn đoán song thai chính xác nhất trong 3 tháng đầucủa thời kỳ thai nghén Độ nhạy của phương pháp chẩn đoán này là 90%trong tháng đầu và ba tháng giữa, tuy nhiên độ đặc hiệu giảm xuống từ 99%trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong 3 tháng giữa của thời kỳ thai nghén.Trong toàn bộ thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy88,9%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6%, giá trị chẩnđoán âm tính là 96,5%[48] Khi quan sát thấy một bánh rau trên siêu âm trong
ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, giá trị chẩn đoán song thai một bánh rau
là 42% vì nhiều trường hợp hai bánh rau dính liền thành một bánh rau chung[49]
1.2.4 Sinh lý bệnh
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 96% số trường hợp song thaimột bánh rau có tồn tại các mạch máu tiếp nối hệ tuần hoàn giữa hai thai[52,66] Song thai hai bánh rau, hai buồng ối không có những mạch máu nàyngay cả khi hai bánh rau dính sát với nhau tạo thành một bánh rau chung.Chính vì vậy, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm riêngtrong sự phát triển thai, là loại song thai có nhiều biến chứng nhất và mộttrong những biến chứng đặc trưng đó là hội chứng truyền máu giữa hai thai
Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau có thể làđộng mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) vàđộng mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) trong đó tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TMchỉ gặp trên bề mặt bánh rau, tiếp nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu
mô bánh rau [53,75]
Trong những tiếp nối ĐM – ĐM và TM – TM, dòng máu được bơmtheo hai chiều, phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai.Trong những tiếp nối giữa ĐM và TM, dòng máu sẽ được bơm từ phía thai có
ĐM sang phía thai bên đối diện Như vậy, nếu số lượng tiếp nối ĐM – TMgiữa 2 thai cân bằng, sự truyền máu giữa hai thai cân bằng, hai thai phát triểnđều nhau Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai không bằng nhau, sự
Trang 17truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM –
TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]
Thai nhi cho máu bị giảm thể tích tuần hoàn mà hậu quả tiếp theo làtình trạng thiếu máu, hạ kali máu, thiểu niệu, thiểu ối và chậm phát triển trong
tử cung Biểu hiện của chậm phát triển trong tử cung tùy thuộc vào mức độtruyền máu nhiều hay ít Theo thời gian, lượng nước ối giảm hết khiến chothai bị màng ối bọc sát lấy thân Nếu quan sát trên siêu âm, thai nhi bị áp sátvào thành tử cung, không có cử động thai cũng như không thay đổi tư thế (cònđược gọi là “stuck” twin) [28,51]
Thai nhi nhận máu bị tăng quá mức thể tích tuần hoàn, tăng số lượnghồng cầu (thừa hồng cầu) biểu hiện bằng các dấu hiệu đa niệu, bàng quangcăng to, đa ối, phù thai, suy tim [51,53] Hậu quả cuối cùng của sự mất cânbằng tuần hoàn của hai thai là nguy cơ làm chết thai Tuy nhiên, thai nhi cònsống sót tiên lượng cũng rất xấu vì những hậu quả do thai chết mang lại.Khoảng 25 – 30 % thai sống sót có nguy cơ bị di chứng thần kinh như bệnh lýhoại tử trắng quanh não thất (periventricular leukomalacia), có thể quan sátthấy trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc phim cộng hưởng từ [36]
1.2.5 Biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối
1.2.5.1 Hội chứng truyền máu song thai
Khi sự truyền máu giữa hai thai không cân bằng, hai thai sẽ phát triểnkhông đồng đều Nếu sự mất cân bằng trong truyền máu giữa hai thai ở mức
độ nhẹ thì chỉ thấy hai thai phát triển không cân đối Nếu tình trạng này nặnghơn, hội chứng truyền máu giữa hai thai có thể xảy ra Mặc dù, hầu hết songthai một bánh rau, hai buồng ối có tồn tại các tiếp nối tuần hoàn giữa hai bánhrau nhưng chỉ khoảng 5 – 24% số này xuất hiện hội chứng truyền máu[52,66]
Trang 18- Tỷ lệ
Hình 1.4 Hội chứng truyền máu song thai [29]
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, hội chứng truyền máu trong songthai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [56,66] và 5 – 24% song thai một bánhrau hai buồng ối [52,66] Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Tiểu Di và cộng sự,
tỷ lệ này là 11,5% trong tổng số song thai một bánh rau [7]
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và phân độ HCTM
Tác giả Quintero chẩn đoán HCTM qua siêu âm, chia mức độ nặng củaHCTM song thai thành năm giai đoạn Theo thời gian, nếu giai đoạn củaHCTM tiến triển đến giai đoạn cao hơn thì khả năng sống sót của thai cànggiảm đi [35]
Bảng 1.1 Các giai đoạn của HCTM [63]
• Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng
Trang 19chảy ngược chiều (thai cho).
• Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận).
• Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận).
Giai đoạn 4
Phù 1 hoặc cả 2 thai (ở thai nhận và là bằng chứng của suy tim): phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim.
Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai.
- Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai
Chẩn đoán phân biệt HCTM trong song thai với một số trường hợpsong thai có biểu hiện khác nhau về sự phát triển của hai thai và về lượngnước ối giữa hai buồng ối [66]:
+ Thiểu năng bánh rau
+ Dị tật bẩm sinh: một thai không có thận…
+ Bất thường vị tri bám dây rốn
+ Nhiễm trùng trong tử cung: nhiễm cytomegalovirus
+ Vỡ ối non hoặc vỡ ối sớm của một trong hai buồng ối [55]
- Tiên lượng của HCTM trong song thai một bánh rau, hai buồng ối Chẩn đoán hội chứng truyền máu là 1 dấu hiệu tiên lượng rất xấu chosong thai một bánh rau hai buồng ối Tiên lượng phụ thuộc vào thời điểm xảy
ra HCTM và các dấu hiệu xuất hiện trong quá trình theo dõi [55]
HCTM xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng Tỷ lệ tử vong 80 –100% nếu được chẩn đoán song thai HCTM trước tuần thứ 24 của thai kỳ nếukhông được điều trị [55,75]
Nếu một trong hai thai bị chết trong tử cung, khoảng 20% số thai nhisống sót sẽ bị tổn thương thần kinh: bại não, hoại tử chất trắng quanh nãothất… [60]
Các dấu hiệu tiên lượng nặng: thời điểm xuất hiện HCTM song thaisớm, Doppler động mạch rốn ở thai cho thấy mất phù hợp tâm trương hoặcxuất hiện dòng chảy ngược chiều, phù thai… [55]
1.2.5.2 Song thai không tim- TRAPS ( Twin Reversed Arterial
Perfusion Sequence)
Dị tật song thai không tim (acardiac twin) hay còn gọi là hội chứng đảongược tưới máu động mạch trong song thai (TRAP) là một biến chứng đặcthù và rất hiếm gặp trong song thai cùng màng ối, trong đó có một thai không
có tim hoặc có tim nhưng không hoạt động (gọi là thai không tim), được tướimáu nuôi dưỡng bởi thai còn lại (gọi là thai bơm máu), thông qua lồng nối bấtthường từ động mạch thai này qua động mạch thai kia ở nhau thai Thaikhông tim thường có đầu, phần trên cơ thể và tim phát triển không hoàn
Trang 20chỉnh Thai bơm máu lại có nguy cơ bị suy tim, thiểu ối và bị tử vong tronghơn 50% - 75% trường hợp nếu không được điều trị [57].
Tỷ lệ TRAP theo các nghiên cứu trước năm 1953 báo cáo khoảng 1%song thai 1 noãn, 1/35000 tống số đẻ [35] Tuy nhiên, một nghiên cứu vàonăm 2015 cho thấy do sự phát triển của siêu âm giúp cho chẩn đoán sớm cáctrường hợp song thai nên tuần suất dị tật song thai không tim này vào khoảng2,6% các trường hợp song thai cùng màng nuôi, ước tính khoảng 1/9500-1/1000 thai kỳ tính chung [79]
Sinh lý bệnh của TRAP là thai nhi bơm máu vẫn có hệ thống tuần hoànbình thường trong cơ thể Tuy nhiên, một phần lượng máu của nó bơm quađộng mạch rốn lại đi qua những cầu nối (shunt) bất thường tại vị trí nhau thai
và đi vào động mạch của thai nhi thứ hai (thai nhi không có tim) và cuối cùng
đi vào hệ tuần hoàn chính của thai, tạo ra một vòng tuần hoàn đảo ngược ởtrong cơ thể thai nhi này Điều này hoàn toàn có thể được bởi vì nó không cótim hoặc có tim nhưng không hoạt động, do đó, không có dòng máu bơm đinhư bình thường, thuận chiều và với áp lực tâm thu cao Sự hiện diện của cácluồng thông nối bất thường từ động mạch thai cho sang động mạch nhận chophép máu được bơm qua nhưng bỏ qua tuần hoàn mao mạch.Ngoài ra, tạinhau tai còn có thể có những thông nối TM-TM hoặc ĐM-TM khác nữa Kếtquả là máu được thai bơm máu- bơm tới nuôi thai nhận máu là máu nghèooxy, đi đến phần thấp của cơ thể thai nhận máu thông qua các động mạchchậu, tuy nhiên đầu và phần cao của cơ thể lại được kém tưới máu nuôidưỡng Sự nuôi dưỡng không đồng đều đó có thể góp phần vào nguyên nhânlàm xuất hiện nhiều bất thường cấu trúc ở thai nhi nhận máu [77]
Hình 1.5 Hai cặp song thai không tim cho thấy sự kém phát triển
hay không phát triển của thai nhận [7]
Trang 21(Phần nhau của thai cho nhạt màu, phù nề và dày, phần nhau của thai nhận sậm màu và mỏng.)
1.2.5.3 Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu- TAPS (Twin
anemia-polythemia sequence)Hội chứng song thai thiếu máu đa hồng cầu là một trong các biến
chứng có thể gặp ở song thai một bánh nhau, do sự thông nối các mạch máu
nhỏ <1 mm giữa hai thai trong vòng tuần hoàn rốn Đây là một dạng truyền
máu mãn tính, xảy ra tự nhiên (tỷ lệ 5% trong song thai một bánh nhau) hoặc
xảy ra sau điều trị laser truyền máu song thai (tỷ lệ 13%) [46]
Cơ chế sinh bệnh học của TAPS đặc trưng bởi sự truyền máu diễn ra
lâu dài qua những ĐM-TM nhỏ ngoại biên, có sự chênh lệch hemoglobine
giữa thai cho và thai nhận Điều này có nghĩa cặp song sinh bị mất cân bằng
về hồng cầu và huyết sắc tố Trẻ sinh đôi cho máu có nguy cơ mất máu tiến
triển, hay gọi là thiếu máu Ngược lại, trẻ sinh đôi nhận máu có nguy cơ tăng
lượng máu liên tiếp, hay gọi là đa hồng cầu Khác với TTTS, nước ối trong
quá trình thai kỳ vẫn bình thường Trong TTTS có sự mất cân bằng giữa
truyền máu song thai kết hợp với mất cân bằng nội tiết thai nhi Tuy nhiên rối
loạn nội tiết của TAPS là không rõ ràng, TAPS có thể dẫn đến chủ yếu là do
truyền máu song thai chậm mà không mất cân bằng nội tiết tố [70]
Hình 1.6 Bánh rau có 2 màu sắc khác nhau [7]
Các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến TAPS có lưu lượng máu
nhiều hơn bình thường ở trẻ nhận máu, thậm chí có thể bị tắc nghẽn mạch
(huyết khối) và thiếu máu ở trẻ cho máu Chẩn đoán TAPS dựa vào siêu âm
Trang 22doppler kiểm tra lưu thông máu Nếu có sự giảm lưu lượng máu bất thườngtrong động mạch não giữa của một thai nhi và đồng thời tăng lưu lượng máu ởthai nhi khác [70] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Fishel- Barta cho thấygiảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ trong một sốtrường hợp [39] Một số tác giả sử dụng mức PSVMCA < 1.0 MoM [70].
Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai ≥8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7 [70]
Một số kết quả nghiên cứu hiện nay: tác giả Soichiro Nakayama vàcộng sự tỷ lệ song thai có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu là 0,8% trong sốsong thai một bánh rau, hai buồng ối [71] Theo nghiên cứu của Hà Thị Tiểu
Di và cộng sự, không có song thai nào được chẩn đoán có hội chứng thiếumáu đa hồng cầu trong tổng số song thai một bánh rau [7]
1.2.5.4 Thai chậm phát triển trong tử cung- IUGR (Intrauterine growth
restriction )Định nghĩa: Thai chậm phát triển trong tử cung khi trọng lượng trẻ sơsinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10 Theo định nghĩa này thìkhoảng 10% số trẻ sơ sinh trong cộng đồng bị chẩn đoán nhầm là chậm pháttriển trong tử cung do sự phân bố cân nặng của trẻ sơ sinh trong quần thể[31]
Nguyên nhân của chênh lệch cân nặng giữa 2 thai trong song thaithường không rõ ràng Trong song thai 1 nhau, sự chênh lệch cân nặngthường do sự thông nối mạch máu trong bánh nhau dẫn tới sự mất cân bằng
về huyết động học Thai cho với tình trạng giảm áp lực máu và tưới máu dẫntới bánh nhau không phát triển Thai cho máu thường nhận ít máu, chậm pháttriển trong tử cung Mức độ nặng hay nhẹ của chậm phát triển trong tử cungphụ thuộc vào sự truyền máu nhiều hay it từ thai cho máu sang thai nhận máu.Đôi khi, song thai 1 nhau có sự phát triển bất cân xứng do bởi những bấtthường không đồng đều về cấu trúc [31]
Theo một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thai chậm phát triển trong tửcung trong song thai nằm trong khoảng 15 – 25% [26,67] Khi sự chênh lệchcân nặng giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ lệ thuận theo Sựphát triển bất cân xứng giữa 2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều
Trang 23Weissman và cộng sự chẩn đoán sự chênh lệch cân nặng vào tuần 6-11 trong
5 cặp song thai, thì tất cả các thai nhỏ đều bị dị tật nặng [81]
Hình 1.7 Cặp song thai phát triển bất cân xứng vì không có ổ nhớp [71]
Một số các nghiên trong và ngoài nước: nghiên cứu của SoichiroNakayama và cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [71], của Shazia Masheer năm
2015 chiếm 19,4% song thai chung [68] Tại Việt Nam, nghiên cứu của LêHoài Chương và cộng sự, tỷ lệ này là 77,3% trong đó tỷ lệ số trường hợp chỉ
có một thai chậm phát triển trong tử cung là 43,7%, tỷ lệ cả hai thai chậmphát triển trong tử cung là 33,6% [4]
1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ và thai nhi
1.2.6.1 Đối với người mẹ
- Tiền sản giật
+ Tỷ lệ TSG tăng cao trong song thai TSG trong song thai thườngxuất hiện sớm hơn, nặng hơn và triệu chứng thường không điểnhình so với TSG ở những thai kỳ bình thường [23,42]
+ Tỷ lệ TSG trong song thai dao động từ 10 – 20% [42,49,72].Theo nghiên cứu của Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 tỷ
lệ TSG là 12,2% trong tổng số đẻ song thai [33]
+ Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG trong song thai theo Trần Thị Phúc năm
1978 – 1979 là 24,3% [16], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 –
2004 là 14,9% tổng số đẻ song thai [8]
- Một số biến chứng khác
+ Thiếu máu: Nồng độ hemoglobin và dung tích hồng cầu giảmnhẹ trong thai kỳ Nồng độ hemoglobin dưới 110g/L trong 3 thángđầu và 3 tháng cuối, dưới 105g/L trong 3 tháng giữa của thai kỳ
Trang 24được coi là thiếu máu [32] Theo nghiên cứu khoảng 20 – 60% sốphụ nữ có thai bị thiếu máu trong suốt thai kỳ [45].
+ Đái tháo đường thai nghén: tỷ lệ sản phụ mắc đái tháo đường thainghén chiếm tỷ lệ từ 3 – 9% tổng số đẻ [23]
1.2.6.2 Đối với thai
- Đẻ non
+ Đẻ non là hiện tượng là một cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần 22đến tuần thứ 37 của thai kỳ tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuốicùng [12]
+ Tỷ lệ đẻ non đối với song thai nói chung theo nghiên cứu củaKovacs và cộng sự là trên 40% [49]; theo Vintrileos là 54,7% [80].+ Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Phúc năm 1978 –
1979, tỷ lệ đẻ non đối với song thai là 43% [16]; theo Lê Hoàng –Nguyễn Quốc Tuấn năm 1995 - 1996 là 44,2% [10], theo NguyễnThị Bích Vân năm 1997 – 1998 là 49,7% [21]
- Thai chết trong tử cung (Intrauterine Fetal Demise)
Theo nghiên cứu của Landy HJ, Weiner S và Corson SL, song thai mộtthai sống một thai chết lưu xảy ra khá phổ biến trong 3 tháng đầu của thai kỳ,chiếm 21% tổng số song thai [50] Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối củathai kỳ, hiện tượng này ít xảy ra hơn, chiếm 2% đến 5% tổng số song thai[35]
Trong một nghiên cứu của Soichiro Nakayama cho biết tỷ lệ một thaichết lưu trước 22 tuần chiếm 6,3%, tỷ lệ một thai chết lưu một thai sốngchiếm 1,6% trong tổng số song thai một bánh rau hai buồng ối [71]
Hiện tượng một thai chết lưu trong song thai gây ra hậu quả nặng nềhơn cho song thai một bánh rau so với song thai hai bánh rau Trong song thaimột bánh rau, nếu thai thứ nhất chết lưu, nguy cơ chết lưu của thai còn lại là12%, cao hơn so với trong song thai hai bánh rau là 4% [60] Tuổi thai trungbình tại thời điểm đình chỉ thai nghén trong song thai một bánh rau là 30,6còn trong song thai hai bánh rau là 32,9 [37]
Trong song thai một bánh rau, sau khi một thai chết lưu, thai thứ hai cónguy cơ cao mắc những tổn thương thần kinh, trong khi đó, điều này khôngxảy ra trong song thai hai bánh rau Theo nghiên cứu của Pharoah PO và Adi
Y, tỷ lệ bại não của thai sống sót là 10,6 %, tỷ lệ những tổn thương thần kinhkhác là 11,4% [61] Theo một nghiên cứu khác của Nicolini U và Poblete A,9% thai sống sót chết trong tử cung, 10% tử vong trong thời kỳ sơ sinh, 24%mắc một số bệnh như nhũn não, xơ hóa thận, không có hậu môn …[59] Tổnthương thần kinh ở thai sống sót là hậu quả của hiện tượng thiếu máu cấp ởthai sống sau khi thai thứ nhất bị chết lưu Mặc dù sau khi một thai chết lưu,thai còn lại có nguy cơ cao bị tổn thương thần kinh nhưng can thiệp sản khoasớm thường không được khuyến cáo vì những hậu quả của thai non tháng đốivới thai còn lại cũng rất nghiêm trọng Thai sống sót cần được theo dõi sát
Trang 25Thời điểm đình chỉ thai nghén được khuyến cáo là tuần thứ 37 hoặc sau khi thuốc trưởng thành phổi có tác dụng [54].
- Chênh lệch trọng lượng giữa hai thai
Phát triển bất cân xứng giữa hai thai là đặc điểm riêng biệt của songthai một bánh rau, hai buồng ối Nguyên nhân của hiện tượng này là do sựtruyền máu không đồng đều qua các mạch máu nối thông hệ tuần hoàn haithai trong bánh rau Sự chênh lệch trọng lượng hai thai được tính bằng % theocông thức [34]:
Trong đó:
A: Trọng lượng thai lớnB: Trọng lượng thai bé
Việc xác định sự chênh lệch trọng lượng giữa hai thai trong song thai
có thể thực hiện được khi thai còn nằm trong tử cung bằng siêu âm [33]
Trong những trường hợp song thai có HCTM, mức chênh lệch trọnglượng hai thai được quy định là trên 20% [73] Sự chênh lệch trọng lượng haithai có thể là một dấu hiệu đe dọa đến tính mạng của trẻ sơ sinh [82]
Tỷ lệ chênh lệch trọng lượng hai thai trên 20% trong song thai nóichung theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 là 16% [8],theo nghiên cứu của Hollier, McIntire, Leveno năm 1988 – 1996 là 14% [44].Theo tác giả Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004, tỷ lệ đẻ non của song thaităng dần theo mức độ bất tương xứng trọng lượng hai thai: chênh lệch dưới10% là 46,3%, chênh lệch 10 – 15% là 48,9%, chênh lệch 16 – 20% là 48,8%,chênh lệch 21 – 25% là 23,5%, chênh lệch 26 – 30% là 66,7%, chênh lệchtrên 30% là 72,2% [8]
Trang 26Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh (sàng lọc kết hợp kiểm tra) từ 11-13 tuần tuổi thai Theo dõi siêu âm thai 2 tuần/ lần.
Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ số xung PI của ĐM rốn
Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA)
Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM
Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW
Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM
Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng
Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối.
Sàng lọc bất thường NST
Sàng lọc HCTM
Sàng lọc TAPS
Sàng lọc IUGR
Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối (Theo
hướng dẫn của Figo 2018) [41]
1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ
1.3.2.1 Song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng
Hướng dẫn của NICE 2019 chỉ ra rằng phần lớn (58%) sản phụ mang
song thai một bánh rau, hai buồng ối không có biến chứng có chuyển dạ tự
nhiên trước 37 tuần Một đánh giá vào năm 2013 đã kết luận sinh đôi một
bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có nguy cơ thai chết lưu cao trong 3
tháng cuối thai kỳ, cao hơn nhiều lần trong mang thai song sinh Hiệp hội
NICE khuyến cáo đối với song thai một rau, hai ối không có biến chứng kết
thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 và điều này đã được chứng minh dường như không
có liên quan đến việc làm tăng các kết quả bất lợi nhiêm trọng, việc tiếp tục
mang thai sau 38 tuần làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi [58]
1.3.2.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng HCTM
Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, song thai một bánh rau, hai
buồng ối có HCTM nên được cân nhắc kết thúc thai kỳ trong khoảng từ 34
tuần đến 36 tuần hoặc sớm hơn nếu có nhiều nguy cơ Hướng dẫn của RCOG
và NICE năm 2019 cũng khuyến cáo nên sử dụng corticosteroid trước sinh
[58]
Trang 271.3.2.3 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TAPS
Có rất ít bằng chứng liên quan đến kết quả và quản lý tối ưu TAPS Do
đó việc quản lý, theo dõi song thai một bánh rau, hai buồng ối được chẩnđoán có hội chứng TAPS là chưa đầy đủ Kết quả chu sinh trong TAPS cũngkhông được mô tả rõ (có hoặc không điều trị) và cũng khác nhau theo mức độnghiêm trọng Vì vậy theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, khi phát hiện hộichứng TAPS trong song thai một bánh rau, hai buồng ối cần được lựa chọnquản lý theo từng cá nhân, thường khuyến cáo kết thúc thai kỳ ở tuần 34 tuynhiên việc kết thúc thai kỳ phụ thuộc tuổi thai, có hay không biểu hiện thiếumáu nặng của một thai… [58]
1.3.2.4 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TRAP
Mặc dù không có dữ liệu mạnh mẽ về thời điểm sinh đẻ tối ưu cho thai
kỳ phức tạp có biến chứng TRAP, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của RussellMiller MD, cách tiếp cận hợp lý là xem xét các trường hợp không biến chứng
mà không trải qua liệu pháp thai nhi ở 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai, và cókhả năng sớm hơn nếu các biến chứng như thai bơm (pump twin) và thai thiếutim (acardiac twin) hoặc xuất hiện các tiêu chuẩn sinh non xảy ra Sau khiđiều trị tắc dây rốn thành công với theo dõi siêu âm chặt chẽ sau đấy, có thểsinh đủ tháng nếu không xuất hiện biến chứng [64]
1.3.2.5 Song thai một bánh rau, hai buồng có biến chứng IUGR
Thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp của song thai một bánh rau, haibuồng ối có biến chứng IUGR theo hướng dẫn của RCOG năm 2016 là 32đến 34 tuần Nếu việc sinh đẻ dưới 32 tuần phải phụ thuộc vào đánh giá timthai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm doppler động mạch rốn [58]
1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ
- Đẻ đường âm đạo
Tổ chức tốt kíp đỡ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh Trong quá trình theo dõichuyển dạ đẻ luôn phải theo dõi sát tình trạng sản phụ và thai nhi để phát hiệnsớm các biến cố và có thái độ xử trí kịp thời [23,50]
+ Đỡ đẻ thai thứ hai
Trì hoãn cho thai thứ hai sổ sẽ gây ra nguy cơ làm cho thai tử vong vìdiện bám của bánh rau bị co lại cùng với hiện tượng sổ thai thứ nhất, kíchthước tử cung giảm đi cũng làm biến đổi hệ thống mạch máu của tử cung Vì
Trang 28vậy, sau khi thai thứ nhất sổ xong phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế vàtim thai của thai thứ hai:
Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay [2,50].Nếu là ngôi chỏm hay ngôi mông có hai thái độ xử trí: tôn trọng giaiđoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ sau 10 – 15 phút cơn co tử cung xuất hiện trở lạilúc đó sẽ bấm ối để cố định ngôi thứ hai sau đó cuộc đẻ sẽ tiến triển như bìnhthường Bấm ối ngay không chờ cơn co tử cung xuất hiện để cố định ngôi thứhai tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai [50]
+ Sổ rau
Sau khi đẻ xong thai thứ hai có một thời gian nghỉ ngơi sinh lý ngắn,rau sẽ sổ ra cùng một lúc, hoặc hai bánh rau sẽ sổ ra liên tiếp Tiến hành đỡrau và kiểm tra bánh rau ngay vì diện rau bám rộng dễ gây sót rau, chảy máusau đẻ [8,14,50]
Do tử cung bị căng giãn quá mức, cơ tử cung yếu nên dễ bị đờ tử cungsau đẻ do đó cho thuốc tăng co oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau
để đề phòng đờ tử cung Hiện nay việc sử dụng prostaglandin để đề phòngchảy sau đẻ do đờ tử cung rất có hiệu quả Có thể dùng misoprostol đặt trựctràng sau khi sổ rau đẻ đề phòng chảy máu do đờ tử cung [12]
+ Kiểm tra bánh rau
Sau khi sổ rau cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định làsong thai một noãn hay nhiều noãn (tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại songthai này khác nhau), phát hiện các dị dạng của bánh rau có thể liên quan đếnnhững dị tật thai nhi để xử trí sớm [2,50]
- Mổ lấy thai
Chỉ định mổ lấy thai thường được thấy trong các trường hợp sau [12]+ Hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc chèn nhau làm cho cuộc chuyển dạ bị ngừng lại
+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm - Thai thứnhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt…
+ Suy thai
+ Sa dây rau không đẩy lên được
+ Hai thai dính nhau
+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim…
+ Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổ cũ, con hiếm…
Trang 29CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những thai phụ đẻ song thai một bánhrau, hai buồng ối tại BVPSHN từ 01/01/2019-31/12/2019 Trong 1 năm có
278 hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Sản phụ đẻ đơn thai
Sản phụ đẻ song thai hai bánh rau, hai buồng ối
Sản phụ đẻ song thai một bánh rau, một buồng ối
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu
2.3.2 Mẫu nghiên cứu
Đây là một mẫu nghiên cứu không xác suất
2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai một bánh rau,hai buồng ối tại phòng KHTH của BVPSHN trong thời gian từ 1/1/2019-31/12/2019
Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến sốnghiên cứu
Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồ sơ bệnh án
2.3.4 Các biến số nghiên cứu
Số trường hợp sản phụ được chẩn đoán song thai một bánh rau, haibuồng ối tại BVPSHN: Dựa vào tổng số đẻ song thai trong thời gian1/1/2019-31/12/2019 qua số liệu của phòng Kế hoạch tổng hợp BVPSHN đểtìm ra tỷ lệ song thai một bánh rau, hai buồng ối
- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
+ Tuổi mẹ
+ Nơi ở: thành thị, nông thôn
+ Quản lý thai nghén: phòng khám tư, bệnh viện
+ Loại song thai: tự nhiên, IVF, IUI
+ Tiền sử sản khoa: