Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCGhCG huyếtthanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệuquả, thời gian nằm viện ngắ
Định nghĩa
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển ngoài buồng tử cung [1 ], [34].
Sơ lượ c gi ả i ph ẫ u và sinh lý vòi t ử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có nhiệm vụ đưa noãn (trứng) về buồng tử cung (BTC) VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC [18]. Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi lỗ tử cung vòi và thông với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung Vòi tử cung được chia thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lòng không đều do các nếp gấp cao của niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 -
12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm Tua dài nhất là tua
Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng.
Có nhiệm vụ hứng noãn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tử cung [18].
Về mô học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc.
- Tiếp theo là lớp mô liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh.
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của nội mạc tử cung có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng trong CNTC [18].
Hình 1 1 Vòi tử cung nhìn ngoài [45]
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của Estrogen và Progesteron. Estrogen làm tăng sinh mạch và co bóp VTC, Progesteron tăng bài tiết dịch và giảm thúc tính VTC Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về phía BTC và nuôi dưỡng trứng [18], [20].
Thời gian di chuyển của phôi trong vòi tử cung 6 - 7 ngày Noãn, tinh trùng, phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trò lớp cơ dọc.
- Sự di chuyển các lông của tế bào lông đẩy noãn và phôi về phía tử cung.
- Tác dụng của dòng nước trong vòi tử cung.
Quá trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngoài VTC Sau thụ tinh, trứng di chuyển ở trong VTC và đến làm tổ ở buồng tử cung Trong quá trình di chuyển, trứng phân chia rất nhanh thành khối có 16 - 32 tế bào (sau phóng noãn 6 - 7 ngày) nhưng không tăng thể tích [20] Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung đều dẫn đến CNTC.
Sinh lý b ệ nh và s ự ti ế n tri ể n c ủ a ch ử a ngoài t ử cung
Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mô học của các vị trí khác như vòi tử cung, buồng trứng hay ổ bụng không giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát triển của thai Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ.
Khi trứng làm tổ vòi tử cung, gai rau không gặp ngoại sản mạc, không tạo thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng sau:
- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các biểu hiện lâm sàng cụ thể Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một đọng lại khu trú ở vùng thấp.
- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung.
+ Nếu máu chảy được khu trú ở vòi tử cung thì được gọi là ứ máu vòi tử cung. Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối lớn sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần.
Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc canxi hóa Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng Như vậy, khi phát hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh biến chứng [1], [18].
Diễn biến của chửa ngoài tử cung
- Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tự tiêu đi hoặc được hấp thu qua VTC mà không cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật Tuy nhiên, đến nay vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển.
- Nguyên bào nuôi tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được mổ bảo tồn VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục phát triển.
- Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thu hoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi.Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông rau gây chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC phồng lên từ từ và không bị vỡ Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn ép.
Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát do chảy máu mãn tính [18].
Phân lo ạ i ch ử a ngoài t ử cung
CNTC có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử cung Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp.
Thai ở ống cổ tử cung: 0,5 - 1% [1].
Thai trong ổ bụng: hiếm gặp [1] Theo Nielsen S K, Moller C, Glavind- Kristensen M thì tỉ lệ này là 1 - 2%, và tỉ lệ tử vong cao gấp 7,7 lần các thể thai ngoài tử cung khác [48].
Ngoài ra còn có thể gặp thai làm tổ ở sẹo mổ cũ Tỷ lệ mang thai sẹo mổ lấy thai được ước tính là khoảng 1/2008 trường hợp mang thai và những lần mang thai này có thể là những lần mang thai hoặc sảy thai có khả năng xảy ra trong sẹo [41].
Nếu chửa ở vòi tử cung, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau.
Hình 1 2 Các vị trí làm tổ của phôi trong thai ngoài tử cung [1]
Nguyên nhân và các y ế u t ố nguy cơ chử a ngoài t ử cung
Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi tử cung.
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp nhất gây CNTC [1], [18] Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm mạc gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vòi tử cung Viêm dính quanh VTC: là hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường sinh dục lâu ngày làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở di chuyển của trứng về tử cung [30] Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc
Neisseria gonorrhoeae Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang thai ngoài tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38], [44].
- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần.Tiền sử mổ CNTC trước đó thì nguy cơ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 1,7 lần, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm tăng nguy cơ CNTC lên 3 - 4 lần, tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC [18].
- Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1].
- Sự bất thường của vòi tử cung: do cấu trúc giải phẫu của vòi tử cung không hoàn chỉnh như vòi tử cung kém phát triển, túi thừa, thiểu sản [1].
- Hút thai và sẩy thai tự nhiên: tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp phần làm gia tăng CNTC [2] Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng nguy cơ viêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế không đảm bảo vô trùng Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho thấy, hút điều hòa kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ CNTC [31].
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1].
- Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng là một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [18] Theo một nghiên cứu của Nio-Kobayashi J và cộng sự, hút thuốc lá làm thay đổi sialylation trong ống dẫn trứng của phụ nữ, với tác động đến sinh bệnh học của thai ngoài tử cung [40].
- Tiền sử vô sinh làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phôi qua loa vòi tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng noãn, điều trị IVF có nguy cơ mang thai ngoài tử cung 1,5 - 2,1% [51].
- Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc VTC đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi là nguyên nhân CNTC [11].
- Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và TC làm cản trở di chuyển của trứng về buồng TC [11].
- Noãn đi vòng: noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [11].
- Do phôi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3].
Tri ệ u ch ứ ng
Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30].
Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết không hoàn chỉnh của rau thai Ra máu ít một, sẫm màu, liên tục hay không liên tục, không theo chu kì, máu đen loãng không như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1],
[18] Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đoán dương tính là 92%) [17]. Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng.Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng hoặc bàng quang [1],[18].
Thăm âm đạo thấy tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén Sờ nắn thấy khối cạnh tử cung mềm, ranh giới không rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [1]. Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc không nhưng ấn đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [18].
Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám sẽ thấy cùng đồ đầy và bệnh nhân kêu đau [1].
Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất thường [18].
Triệu chứng toàn thân khi CNTC vỡ, người bệnh có triệu chứng choáng mất máu, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt Đôi khi có thể sốc do đau và mất máu [1].
Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi, rau thai trong cơ thể.
Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn phôi dâu khi các nguyên bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 -
8 sau thụ tinh Thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36 - 48 giờ Tỷ lệ tăng ít nhất là66% Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén không bình thường.Trong chửa ngoài tử cung, nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên, thời gian tăng gấp đôi kéo dài >7 ngày Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn.
Không có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đoán dương tính 91,3% [17].
1.6.2.2.Siêu âm Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:
- Đầu dò đường bụng: hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng không rõ ràng Mặt khác muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu.
- Đầu dò âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng không cần bàng quang đầy nước tiểu Tuy nhiên, siêu âm đầu dò cũng có điểm hạn chế là nếu không tuân thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dò đặt trong âm đạo.
Siêu âm đầu dò đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dò âm đạo [18].
Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có
2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động của tim thai [10].
Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10].
Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20% Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối chửa rỉ máu, sẩy qua loa vòi hay đã vỡ [5],[10].
Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm âm, đôi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung Một số trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [10].
Ch ẩ n đoán chử a ngoài t ử cung
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ bụng để chẩn đoán sớm Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ bụng ≤ 50 ml.
Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nếu kết hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đoán đúng lên tới 74% với hCG (+) và 95,8% với chọc dò Douglas có máu thẫm không đông [5].
Cũng theo nghiên cứu của Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sử dụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97,4% CNTC, đối với siêu âm không thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97,7% CNTC [5].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh, chẩn đoán CNTC kết hợp 5 yếu tố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh không tăng gấp đôi, giá trị tuyệt đối βhCG huyết thanh < 1000 mUI/ml, siêu âm (không có thai trong BTC) và nội soi cho kết quả là 100% [29].
Điề u tr ị ch ử a ngoài t ử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thoái triển của khối chửa.
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung hay cắt khối chửa Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và không khâu lại vết rạch hay có khâu lại vết rạch VTC tùy từng trường hợp Có thể tiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTC còn lại có độ dài trên 4 cm.
Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC ngày càng được thu hẹp Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê.
Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [4].
Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:
- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay không trì hoãn, sau 7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ Khi mổ lấy thai, để lại bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong.
- Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì cắt tử cung hoàn toàn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [15]
Năm 1974, PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại cộng hòa Pháp, đến 1977, ông đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi Năm 1997 chính ông là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi Hiện nay phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC Phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái Bình Dương [46]. Ở Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện
Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán.
+ Những bệnh nhân còn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức.
+ Kích thước khối chửa > 6 cm.
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Dấu hiệu mất máu cấp.
+ Dính nhiều vùng tiểu khung.
+ Kích thước khối chửa > 4 cm.
+ Bệnh nhân đã đủ con.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định chung của gây mê - hồi sức. + Tình trạng sốc.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Chửa đoạn kẽ vòi tử cung.
* Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi:
1.8.2 Điều trị nội khoa Điều kiện:
- Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ.
- Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100 ml.
- Đường kính khối thai dưới 4 cm.
- Chưa thấy tim thai trên siêu âm.
- Nồng độ βhCG không vượt quá 5000 mIU/ml.
- Bệnh nhân không có chống chỉ định với Methotrexate.
Thuốc sử dụng: methotrexate (MTX) là một loại hóa chất chống tăng sinh tế bào của nhóm antifolic thường được sử dụng nhất Những loại thuốc khác đã được nghiên cứu sử dụng nhưng ít hiệu quả hơn rất nhiều [1].
Liều dùng: MTX 50mg/m 2 da cơ thể tiêm bắp và có thể lặp lại liều [1].
M ộ t s ố nghiên c ứ u v ề ph ẫ u thu ậ t ch ử a ngoài t ử cung
Một nghiên cứu phân tích gộp (Meta-Analysis) của Micheal J Heard và John E.Buster tập hợp 32 công trình nghiên cứu từ 1980 - 1997 với tổng số 1614 bệnh nhân chửa VTC chưa vỡ, được mổ NS bảo tồn VTC, tỷ lệ thành công là 93,4% (không tính những trường hợp có điều trị kết hợp sau mổ, thông VTC qua chụp tử cung -VTC và qua NS là 77,8%; thai trong TC là 56,6% và CNTC nhắc lại là 13,4% [47].
Trong nghiên cứu của Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B (2003) thấy rằng: phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung giúp tăng tỷ lệ có thai trong tử cung, sau đó so với phẫu thuật cắt bỏ vòi tử cung Nó cũng không làm tăng nguy cơ mắc CNTC tái phát Tuy vậy phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung đi cùng với nguy cơ sót tổ chức rau thai tại VTC [43].
Năm 2004, Nguyễn Văn Hà nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giá trị chẩn đoán sớm và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ đúng chửa ngoài tử cung 90%, tỷ lệ bảo tồn vòi tử cung là 15,6% [12].
Năm 2006, Nguyễn Thị Bích Thanh nghiên cứu đề tài “Chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006” Kết quả có 93,37% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi và có 16,57% bệnh nhân được nội soi bảo tồn [29].
Năm 2008, Trần Thị Minh Lý nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu so sánh về chẩn đoán và điều trị chửa ngoài tử cung bằng nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2002 và năm 2007” Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng soi ổ bụng năm 2007 là 75,85% và năm 2002 là 57,55%, tỷ lệ bảo tồn VTC năm 2007 là 18,74% và năm 2002 là 10,19% [22].
Năm 2011, Vũ Văn Du nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong CNTC chưa vỡ bằng PTNS” Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong 120 bệnh nhân chửa vòi tử cung chưa vỡ được mổ nội soi bảo tồn vòi thì tỷ lệ khỏi bệnh sau mổ nội soi là 90,8%, tỷ lệ thông cơ học sau bảo tồn vòi là 64,9%, tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung là 40,8%, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 7,5% trong đó nhắc lại cùng bên chửa đã bảo tồn là 77,8% [6].
Năm 2014, Bùi Thị Nhẽ nghiên cứu đề tài “CNTC ở thai phụ được thụ tinh trong ống nghiệm trong 5 năm 2009 - 2013 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” Tỷ lệ CNTC ở nhóm này là 4,01%, có 21,4% số CNTC này siêu âm có kèm theo hình ảnh túi ối trong BTC, điều trị PTNS chiếm 96,3%, mổ mở 3,7%, tỷ lệ giữ được thai sau mổ là 38,5%.
Năm 2015, Đinh Thị Oanh nghiên cứu đề tài “Nhận xét chẩn đoán điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2013” Kết quả, trong 363 trường hợp CNTC có 92,9% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt bỏ vòi tử cung chiếm 99,7%, bảo tồn vòi tử cung là 0,3%, truyền máu là 3,3% [25].
Năm 2016, Nguyễn Thị Nga nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa” Trong đó tỷ lệ CNTC được điều trị bằng phẫu thuật là 86,12%, tỷ lệ PTNS là 89,1%; mổ mở là 10,9%, tỷ lệ bảo tồn VTC là 1,2%, tỷ lệ PTNS chuyển mổ mở 0,7% [23].
Năm 2017, Nguyễn Thị Ngọc nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện 198” Trong 225 bệnh nhân CNTC có 92,9% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, mổ cắt VTC là 78,9%, bảo tồn là 18,7%, có 14,7% phải truyền máu [24].
Năm 2018, Đinh Thu Hương nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị chửa vòi tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” Trong 350 bệnh nhân có 90,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi và có 8,9% bệnh nhân phẫu thuật nội soi bảo tồn, có 6% bệnh nhân phải truyền máu [21].
Đối tượ ng nghiên c ứ u
Những bệnh nhân đã được chẩn đoán CNTC và được can thiệp phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 1/12/2019 đến ngày 31/12/2019.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán là CNTC và được chỉ định phẫu thuật.
- Tuổi: trong lứa tuổi sinh đẻ.
- Cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu.
- Thực thể: dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau).
- Siêu âm: có hình ảnh khối thai ngoài TC.
- Có kết quả chẩn đoán chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật.
- Bệnh án không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứ u
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Dùng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:
Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu. p: là tỷ lệ chửa ngoài tử cung được điều trị bằng phẫu thuật (p = 0,67)
[29] Z 1-α/2 = 1,96: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% và α = 0,05. n = Z d: là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, ta lấy d= 0,07
Vậy khi đó ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 174.
Thực tế chúng tôi lấy từ 01/12/2019 đến 31/12/2019 được 181 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có hồ sơ lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Tại Bệnh viện Phụ Sản Trương ương.
P hương pháp thu thậ p s ố li ệ u
- Lấy thông tin từ bệnh án có sẵn.
- Các thông tin từ bệnh án sẽ được ghi chép lại vào phiếu thu thập thông tin.
Th ờ i gian nghiên c ứ u
2.5.Biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn
- Tuổi: chia thành các nhóm: dưới 20 tuổi, từ 20 - 24 tuổi, từ 25 - 29 tuổi, từ 30 - 34 tuổi, và ≥ 35 tuổi.
+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, số lần đẻ, số lần nạo hút, số con sống.
+ Tiền sử mổ vùng tiểu khung: mổ đẻ, CNTC, mổ khác (mổ u buồng trứng, mổ nội soi gỡ dính thông vòi ).
+ Đặc điểm thai nghén: IVF, IUI, Thai tự nhiên
- Chậm kinh: chia thành 2 nhóm: không chậm kinh, chậm kinh
- Đau bụng: chia thành 2 nhóm: không đau bụng, đau bụng
- Ra máu: chia thành 2 nhóm: không ra máu, ra máu
- Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề, ấn đau): có, không Khối cạnh tử cung: không có khối, có khối
- Phản ứng thành bụng: không có phản ứng và có phản ứng.
- Thăm khám túi cùng Douglas: có đau và không đau.
- Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất, lần 2, ≥ 3 lần.
- So sánh nồng độ βhCG giữa 2 lần cách nhau 48h:
+ Có khối cạnh tử cung hay không.
+ Khối cạnh tử cung kèm túi thai trong buồng TC.
+ Khối cạnh tử cung điển hình: hình ảnh túi noãn hoàng, phôi thai, tim thai. + Khối cạnh tử cung có tim thai hay không.
+ Dịch cùng đồ có hay không.
+ Nạo buồng tử cung hay không.
+ Chọc dò cùng đồ hay không.
- Mức độ thiếu máu trước mổ:
+ Thiếu máu trung bình: 80 g/l < Hb ≤ 100 g/l.
- Điều trị phẫu thuật: mổ mở hay mổ nội soi.
- Vị trí khối chửa: chửa eo vòi, chửa bóng vòi, chửa loa vòi, chửa kẽ sừng, chửa ở buồng trứng, chửa ổ bụng, chửa ở tạng, chửa vị trí khác
- Tình trạng khối chửa: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, sẩy qua loa, huyết tụ thành nang.
- Lượng máu trong ổ bụng: không có máu, < 100 ml, 100 - < 200 ml, 200 –
- Kích thước khối chửa: < 3 cm, 3 - 5cm, > 5 cm.
- Lượng máu truyền: không truyền, 1 đơn vị, 2 đơn vị, ≥ 3 đơn vị.
- Biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, tràn khí dưới da, tổn thương tạng, tai biến gây mê.
Cách ti ến hành và phương pháp thu thậ p s ố li ệ u
- Xây dựng phiếu thu thập số liệu được dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.
- Thu thập số liệu có sẵn từ bệnh án và các sổ sách lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
X ử lý s ố li ệ u
- Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Các thuật toán thống kê:
+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ.
+ Kiểm định so sánh: đối với các biến định tính sử dụng test so sánh χ², các so sánh ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05, sử dụng T-Student để so sánh trung bình.
V ấn đề đạo đứ c trong nghiên c ứ u
Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi Độ tuổi hay gặp nhất từ 30 - 34 tuổi chiếm tỷ lệ 28,2% Nhóm tuổi từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ cao thứ hai 26%.
Tuổi trung bình là 30,4 ± 6,2, tuổi thấp nhất là 19 tuổi và cao nhất là 46 tuổi.
Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa Đặc điểm n1 Tỷ lệ (%)
Có 18,8% bệnh nhân chưa có thai lần nào, 22,7% là có thai lần 1; 37,6% là có thai lần 3 trở lên và có 43,6 % có tiền sử phá thai Đặc biệt có 28,7% bệnh nhân chưa có con và 32% bệnh nhân mới có 1 con.
Bảng 3.2 Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung
Tiền sử CNTC và phẫu thuật tiểu khung khác n1 Tỷ lệ ( % )
Mổ khác (mổ u buồng trứng, u xơ tử cung )
Tiền sử chửa ngoài tử cung là 28 trường hợp chiếm 15,5%, trong đó có 13,8% điều trị ngoại khoa và 1,7% điều trị nội khoa Có 53 bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai chiếm 29,3% và 2,8% các trường hợp mổ khác ở vùng tiểu khung.
Biểu đồ 3.2 Phương pháp có thai lần này
Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 4,4%, trong đó IUI chiếm 2,2% và IVF chiếm 2,2%.
Bảng 3 3 Triệu chứng cơ năng
Ra máu âm đạo (3) Có 129 71,2
Triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất là 71,2%, chậm kinh chiếm 70,2% và đau bụng chiếm 57,5% Có đầy đủ cả 3 triệu chứng cơ năng chỉ chiếm 28,2%.
Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu cạnh tử cung
Dấu hiệu cạnh tử cung (phần phụ nề đau) chiếm 71,8%, trong đó có 63 trường hợp sờ thấy khối cạnh tử cung chiếm 34,8% Cùng đồ ấn đau chiếm 8,3% và có phản ứng thành bụng chiếm 3,9%.
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5 Số lần định lượng βhCG huyết thanh
Số lần βhCG Số lượng n Tỷ lệ (%)
100% số bệnh nhân định lượng βhCG huyết thanh 1 lần, có 34,8% số bệnh nhân định lượng βhCG 3 lần trở lên và có 10,5% số bệnh nhân định lượng βhCG lần 3 để chẩn đoán.
Bảng 3.6 Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất βhCG n = 181 Tỷ lệ (%)
Lượng βhCG lần thứ nhất thấp nhất là 31 mUI/ml, cao nhất là 40701 mUI/ml. Lượng βhCG huyết thanh dưới 3000 mUI/mL chiếm tỷ lệ 62,9%, trong đó tỷ lệ βhCG ≤ 1000 mUI/mL chiếm 30,9%.
Bảng 3.7 Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h
Diễn biến βhCG huyết thanh n = 63 Tỷ lệ (%)
Có 63 bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h Có 58/63 (92%) số bệnh nhân được định lượng βhCG lần thứ 2 sau 48h giảm hoặc tăng < 66% so với lần
1 Có 5/63 (8%) số bệnh nhân có lượng tăng ≥ 66%.
Bảng 3.8 Kết quả siêu âm Kết quả siêu âm Số lượng n1 Tỷ lệ %
Không điển hình 143 79 Điển hình
Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm trước mổ, có 99,4% trường hợp siêu âm có khối cạnh tử cung Có 20,4% số bệnh nhân siêu âm hình ảnh điển hình túi thai ngoài tử cung và các trường hợp siêu âm khối thai có tim thai chiếm 7,2% Hình ảnh siêu âm khối cạnh tử cung không điển hình chiếm 81,6% Siêu âm có dịch cùng đồ chiếm44,8%.
Loa Bóng eo Kẽ Không ghi rõ vị trí
Bảng 3.9 Can thiệp trước mổ
Can thiệp trước mổ n1 Tỷ lệ (%)
Chọc dò cùng đồ sau Không 181 100
Hút buồng tử cung Không 174 96,1
Chỉ có 7 (3,9%) bệnh nhân hút BTC, không có bệnh nhân nào phải chọc dò cùng đồ sau.
Kết quả phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: 100% bệnh nhân được mổ nội soi, không có trường hợp nào mổ mở.
Biểu đồ 3.3 Vị trí khối chửa ở VTC
Vị trí khối chửa ở VTC, 84% ở đoạn bóng, 3,9% đoạn eo, 3,3% đoạn kẽ và 1,1% đoạn loa.
Bảng 3.10 Kích thước khối chửa khi phẫu thuật Kích thước khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Kích thước khối chửa hay gặp nhất là dưới 3cm, chiếm tỷ lệ 72,4% Có 12,2% khối chửa kích thước từ 3-5 cm, 2,2% khối chửa kích thước trên 5cm và 13,3% không rõ kích thước.
Bảng 3.11 Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật Hình thái khối chửa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Hình thái khối chửa chưa vỡ có 164 trường hợp chiếm tỷ lệ 77,9%, 13 (7,2%) trường hợp khối chửa đã vỡ, 8 (4,4%) trường hợp sảy qua loa, 15 (8,3%) rỉ máu và 1(0,6%) thể huyết tụ thành nang.
Bảng 3.12 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật Lượng máu (ml) Số lượng (n) Tỷ lệ %
Có 20 trường hợp khi mổ không có máu trong ổ bụng chiếm 11%, trường hợp có lượng máu 100 - 500 ml chiếm tỷ lệ cao nhất 55,8% Có 1 trường hợp lượng máu >
Bảng 3.13 Cách thức phẫu thuật Cách thức phẫu thuật Số lượng n1 Tỷ lệ %
Lấy khối chửa bảo tồn
Trong 181 trường hợp có 151 trường hợp cắt VTC chiếm tỷ lệ cao nhất 89,9%,
20 trường hợp bảo tồn VTC chiếm 11,1%.
Bảng 3.14 Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật
Triệt sản Cắt VTC Tổng P n % N % n % n %
Có tiền 0,05 sử CNTC ĐTNK 0 0 0 0 3 1,7 3 1,7
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân có tiền sử mổ CNTC được bảo tồn VTC chiếm 1,7% Tỷ lệ bảo tồn VTC ở nhưng bệnh nhân chưa có tiền sử CNTC là 9,4 giá trị p > 0,05 nên không có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật bảo tồn hay cắt VTC.
Bảng 3.15 Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật
Số con sống Cắt bỏ VTC Bảo tồn
Phẫu thuật bảo tồn VTC ở nhóm bệnh nhân chưa có con và có 1 con đều là là 8 trường hợp chiếm tỷ lệ là 4,4% và có 04 trường hợp bảo tồn ở nhóm có 2 con Không có trường hợp nào bảo tồn ở nhóm những bệnh nhân có 3 con trở lên.
Bảng 3.16 Kết quả giải phẫu bệnh
Giải phẫu bệnh Số lượng n Tỷ lệ (%)
Kết quả giải phẫu bệnh có gai rau chiếm 86,2%, không có gai rau 13,8%.
Bảng 3.17 Tổng thời gian điều trị
Biểu đồ 3 4 Phân bố thời gian điều trị
Thời gian điều trị thường là 3 hoặc 4 ngày, thời gian ngắn nhất là 2 ngày.Có 1 trường thợp thời gian điều trị lâu nhất là 12 ngày.
M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng và c ậ n lâm sàng
4.1.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy lứa tuổi hay gặp CNTC nhất là lứa tuổi từ 25 đến 46 tuổi chiếm tỷ lệ 79,6% Tuổi trung bình của nghiên cứu của này là 30,4 ± 6,2 thấp hơn so với các nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 33,3 ± 6,4 tuổi
[32], tương đương với nghiên cứu của Đinh Thu Hương là 30,4 ± 5,4 [21] Điều này phù hợp với độ tuổi mà phụ nữ có khả năng sinh sản cao nhất.
Lứa tuổi từ 35 trở lên chiếm tỷ lệ cao thứ 2 là 26% Có thể giải thích do cuộc sống ngày càng hiện đại, mọi người quan tâm đến công việc và cuộc sống cá nhân hơn dẫn đến kết hôn muộn và sinh con muộn hơn.
Lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ 3,3% cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Dung là 0,5% [7], đặc biệt là có tới 45,8% bệnh nhân CNTC dưới 30 tuổi Chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ Đây là điều đáng báo động, phải chăng điều này liên quan đến quan hệ tình dục sớm, thiếu biện pháp tránh thai an toàn của thanh thiếu niên hiện nay, do vậy việc giáo dục sức khỏe sinh sản, tâm sinh lý cho lứa tuổi vị thành niên ngay khi còn ngồi trên ghế nhà trường là điều cần thiết để các em tránh co thai ngoài ý muốn, giảm tỷ lệ viêm nhiễm phụ khoa hoặc nếu bị viêm nhiễm cần điều trị kíp thời điều trị tránh nguy cơ CNTC, giáo dục sức khỏe sinh sản giúp các em nhận biết các dấu hiệu của CNTC do đó có thể tới khám và điều trị sớm khi khối chửa chưa vỡ góp phần vào điều trị bảo tồn, giảm nguy cơ vô sinh.
Tỷ lệ bệnh nhân có 3 lần mang thai trở lên chiếm cao nhất là 37,6% Như vậy số lần mang thai càng tăng thì nguy cơ can thiệp như nạo hút, can thiệp thủ thuật trong và sau sinh có thể làm tăng lên nguy cơ viêm nhiễm dẫn tới tỷ lệ CNTC tăng cao hơn.
Tuy nhiên một vấn đề đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa có thai lần nào chiếm tỷ lệ đáng kể 18,8% Điều này có thể lý giải vì chất lượng sống chúng ta ngày càng cao, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, lối sống văn hóa ngày càng cởi mở, quan hệ tình dục sớm trước hôn nhân và nhiều bạn tình và thiếu các chương trình truyền thông sức khỏe giới tính hiệu quả Do vậy tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung Đặc biệt ở những trường hợp chưa có thai lần nào mà đã bị CNTC thì nguy cơ vô sinh sẽ tăng lên.
Trong nghiên cứu này 43,6% bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 53,4% [33] và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc là 39,1% [24] Như vậy nạo hút thai làm tăng nguy cơ CNTC, đặc biệt khi thực hiện thủ thuật ở những cơ sở không đảm bảo vô khuẩn, không đúng quy trình dẫn tới viêm nhiễm vòi trứng, viêm tiểu khung làm tới tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung Theo Lê Anh Tuấn, ở những phụ nữ có tiền sử nạo hút thai sẽ làm tăng nguy cơ CNTC gấp 2 đến 3 lần [31] Tuyên truyền các biện pháp tránh thai, quan hệ tình dục an toàn, tránh mang thai ngoài ý muốn làm giảm tỷ lệ chửa ngoài tử cung.
Số bệnh nhân chửa ngoài tử cung chưa đẻ theo nghiên cứu của chúng tôi là 29,8% cao hơn so với một số nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Thị Nga là 16,8%
[23] và Nguyễn Thanh Hoài là 9,7% [19] Như vậy số bệnh nhân chưa đẻ bị chửa ngoài tử cung có xu hướng tăng lên và làm tăng nguy cơ vô sinh, tăng can thiệp hỗ trợ sinh sản, ảnh hưởng hạnh phúc gia đình Sự gia tăng này có thể do liên quan đến vấn đề viêm nhiễm, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, sự phá thai không an toàn và xu hướng phụ nữ ngày càng lấy chồng muộn và sinh ít con Như vậy vấn đề chăm sóc sức khỏe sinh sản và tư vấn kế hoạch hóa gia đình là điều quan trọng.
Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng có tới 28,7% bệnh nhân CNTC chưa có con lần nào và 32% mới có 01 con Như vậy có tới 60,7% bệnh nhân vẫn còn nhu cầu sinh sản, hơn một nửa số bệnh nhân sẽ có vấn đề về tâm lý nặng nề hơn ở lần mang thai tiếp theo đặc biệt sau khi đã trải qua ca phẫu thuật Vấn đề điều trị bằng bảo tồn cần xem xét nhằm tăng cơ hội làm mẹ của họ trong tương lai Tuy nhiên phẫu thuật bảo tồn cũng có nhiều nguy cơ: chảy máu, sót rau, nhiễm khuẩn và tăng tỷ lệ CNTC tái phát, trong khi điều trị nội khoa bảo tồn bằng MTX thì phải theo dõi nhiều thời gian, nguy cơ khối chửa có thể vỡ phải mổ cấp cứu Với những bệnh nhân CNTC thì nguy cơ CNTC lần sau tăng lên, vô sinh thứ phát tăng cao Do vậy cần tư vấn, theo dõi sớm ở lần mang thai sau.
Tiền sử CNTC và phẫu thuật vùng tiểu khung
Theo Vương Tiến Hòa can thiệp ngoại khoa vùng tiểu khung góp phần làm tăng nguy cơ CNTC là 3,19 lần do xơ hoặc gây dính các tạng ở tiểu khung hoặc thay đổi vị trí giải phẫu [17].
Tiền sử mổ lấy thai
Tỷ lệ mổ lấy thai của những bệnh nhân CNTC theo nghiên cứu của chúng tôi là 29,3 %, cao hơn so với của Phan Viết Tâm là 8,97% [28] Nguyễn Thị Nga 18,4%
[23] Tỷ lệ này cao hơn có thể được giải thích do tỷ lệ sản phụ lựa chọn mổ lấy thai cao hơn so so với đẻ thường.
Tiền sử chửa ngoài tử cung
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân CNTC có tiền sử CNTC chiếm 15,5%, tỷ lệ này cao hơn so với Nguyễn Thị Bích Thanh là 13,9% [29] và Hồ Văn Việt là 12,1% [33] Theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng lên từ 7 đến 13 lần [17].
Các phương pháp có thai
Nhóm bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ sinh sản là 4,4%, trong đó IUI chiếm 2,2% và IVF chiếm 2,2%, tỷ lệ này cao hơn với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 1,5%
[25] nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 3,15% [26] TheoVương Tiến Hòa tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân làm hộ trợ sinh sản là 1- 4% [17] Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao Một điều đáng lưu ý hiện nay là tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân hỗ trợ sinh sản cao, tỷ lệ gặp thai trong BTC và có cả thai ngoài BTC không phải hiếm, cá biệt còn gặp cả những trường hợp thai trên 2 vòi tử cung Do đó khi thăm khám lâm sàng các bác sỹ cần kiểm tra kỹ càng tránh bỏ sót những trường hợp đáng tiếc, đặc biệt ở những bệnh nhân đã can thiệp hỗ trợ sinh sản.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chậm kinh chiếm tỷ lệ 70,2%, tương đương với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 69,5% [26] nhưng thấp hơn so với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 98,6% [25] Điều này được lý giải do chẩn đoán chửa ngoài tử cung ngày càng sớm, gặp nhiều trường hợp tuy chưa đến ngày kinh nhưng lại ra máu bất thường hay nhiều phụ nữ có chu kỳ kinh không đều nên không biết được mình có chậm kinh hay không Do vậy phối hợp giữa các triệu chứng khác là điều cần thiết Đau bụng
Dấu hiệu đau bụng chiếm tỷ lệ 57,5% thấp hơn nhiều nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 81,2% [33], Đinh Huệ Quyên là 73,1% [26] và Đinh Thị Oanh là 98,6% [25]. Điều này cũng có thể do tính chất đau bụng trong bệnh lý CNTC gặp rất đa dạng, đôi khi chỉ là đau mơ hồ, có thể đau một bên hố chậu hoặc cả 2 bên và cũng có thể có thể gặp trường hợp đau rất dữ dội đột ngột Cảm giác đau, ngưỡng đau khác nhau từng bệnh nhân vì vậy có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu.