KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại bệnh viện e

Cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trongcông nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán vàđiều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di ch

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này,

em đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết

ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo, cung cấp cho emkiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh, Khoa YDược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa ChẩnĐoán Hình Ảnh bệnh viện E

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiêncứu

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Nguyễn VănSơn, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốtquá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em tronggia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đãluôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này Tuy nhiênkhóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được

sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Em xin cam đoan đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp

vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh Viện E”

là đề tài do bản thân em thực hiện

Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng đượccông bố ở bất kì nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Sinh viên

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU NÃO BỘ 3

1.1.1 Cấu trúc 3

1.1.2 Hệ thống mạch máu não chính 4

1.2 CƠ CHẾ BẾNH SINH 4

1.2.1 Tổn thương não nguyên phát 4

1.2.2 Tổn thương não thứ phát 5

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 5

1.3.1 Khoảng tỉnh 5

1.3.2 Tri giác 6

1.3.3 Kích thước và phản xạ của đồng tử 6

1.3.4 Dấu hiệu liệt vận động 7

1.3.5 Dấu hiệu vỡ nền sọ 7

1.3.6 Dấu hiệu thần kinh thực vật 8

1.3.7 Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 8

1.4 CẮT LỚP VI TÍNH 9

1.4.1 Tổng quan về chụp CLVT 9

1.4.2 Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não 10

2 CHƯƠNG 2 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

Thiết kế nghiên cứu 18

Các bước tiến hành nghiên cứu 19

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 19

2.3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện 20

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 21

2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 21

2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 21

3 CHƯƠNG 3 22

KẾT QUẢ 22

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU 22

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 24

3.3 TỔN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN PHIM CLVT 26

3.4 MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 31

4 CHƯƠNG 4 33

BÀN LUẬN 33

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 33

4.1.2 Đặc điểm về giới tính 33

4.1.3 Đặc điểm hoàn cảnh xảy ra tai nạn 34

4.1.4 Đặc điểm về tình trạng cấp cứu trước khi vào viện 35

4.1.5 Tình trạng uống rượu khi tai nạn 36

4.1.6 Phẫu thuật 36

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37

4.2.1 Điểm glasgow khi nhập viện 37

4.2.2 Dấu hiệu PXAS đồng tử 38

4.2.3 Dấu hiệu vỡ nền sọ 38

4.3 ĐẶC ĐIỂM CLVT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 38

4.3.1 Hình ảnh vỡ xương 39

4.3.2 Vị trí hình, hình thái tổn thương trong sọ 40

4.3.3 Mức độ đè đẩy đường giữa 40

4.3.4 Mức độ chèn ép bể đáy 41

5 CHƯƠNG 5 42

KẾT LUẬN 42

5.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 42

5.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1: Nguyên nhân TNGT 23

Bảng 3 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu 23

Bảng 3 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu 23

Bảng 3 4: Sử dụng rượu bia trước khi tai nạn 24

Bảng 3 5: Mối quan hệ giữa thăng điểm glasgow-độ tuổi bệnh nhân 24

Bảng 3 6: Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ(N = 78) 25

Bảng 3 7: Mối liên quan giữa kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử với thang điểm glasgow 25

Bảng 3 8: Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 78) 26

Bảng 3 9: Vỡ nền sọ và mức độ nặng theo thang điểm glasgow 26

Bảng 3 10: Vị trí tổn thương xương trên phim chụp CLVT 27

Bảng 3 11: Vị trí tổn thương nhu mô não 27

Bảng 3 12: Hình thái tổn thương sọ não CLVT 28

Bảng 3 13: Chảy máu màng nhện 28

Bảng 3 14: Mức độ di lệch đường giữa 28

Bảng 3 15: Thời điểm phẫu thuật từ khi chấn thương 29

Bảng 3 16: Thời điểm phẫu thuật từ khi nhập viện 29

Bảng 3 17: Bảng chỉ định phẫu thuật 29

Bảng 3 18: Glasgow và thời gian nằm viện 30

Bảng 3 19: Glasgow và tình trạng bệnh nhân ra viện 30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2 1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 21

Biểu đồ 3 1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 78) 22

Biểu đồ 3 2: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 78) 22

Biểu đồ 3 3: Tình trạng tri giác bệnh nhân khi nhập viện (n=78) 24

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ 9

Hình 1 2: A vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương 11

Hình 1 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt 11

Hình 1 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm 12

Hình 1 5: Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm 12

Hình 1 6: tụ máu dưới màng cứng 13

Hình 1 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương 14

Hình 1 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện 14

Hình 1 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái 15

Hình 1 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đường giữa 16

Hình 1 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não 16

Hình 1 12: Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất 17

Hình 3 1: vỡ thành xoang trán P, đụng dập nhu mô não trán phải 31 Hình 3 2:Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái dương trái đè đẩy đường giữa sang T, chèn ép não thất P 31

Hình 3 3: Hình ảnh tụ máu MNC vùng hố thái dương T 32

Hình 3 4: Hình ảnh đụng dập nhu mô não trán T 32

Hình 3 5:Hình ảnh xuất huyết dưới nhện vùng đỉnh P 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâmsàng, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao Chấn thương sọ não do rấtnhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như tai nạn giao thông, tai nạn bạo lực,tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt Nguyên nhân đó thay đổi tùy thuộc vàonhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giaothông….Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân của 40-50% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu,thống kê đều ghi nhận 75- 90% CTSN là do tai nạn giao thông [4],[18] Hơn70% vụ tai nạn giao thông gây chấn thương sọ não, hơn 70% bệnh nhân tửvong sau tai nạn giao thông là do chấn thương sọ não

Khám lâm sàng luôn là đánh giá quan trọng nhất trong chẩn đoán vàtheo dõi tiến triển của chấn thương sọ não mặc dù có rất nhiều tiến bộ trongchẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT Trong chỉ định mổ cấp cứu để lấy khốimáu tụ trong sọ, dâu hiệu lâm sàng là một trong hai yếu tố quyết định Khámlâm sàng còn đánh giá được những tổn thương nặng khác như chấn thươnghàm mặt, chấn thương ngực- bụng, cột sống… và tình trạng chung của bệnhnhân Những tổn thương này đòi hỏi phải xử lý cấp cứu, nếu không sẽ nguyhiểm tới tính mạng bệnh nhân hay làm xấu kết quả điều trị CTSN

Cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trongcông nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán vàđiều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di chứng cũng như tỉ lệ tử vongsau chấn thương sọ não [3],[14].Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoánhình ảnh đóng vai trò quan trong nhất trong việc cải thiện kết quả chấnthương sọ não hơn 3 thập kỉ qua, đặc biệt sự phá minh ra máy chụp căt lớp

vi tính và cộng hưởng từ Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giánhững tổn thương trong sọ chính xác và nhanh chóng, cách tiến hành rấtnhanh,chính xác, dễ chụp,ít độc hại và không có chống chỉ định là những ưuđiểm nổi bật Trong khi chụp cắt lớp vi tính dược sử dụng thăm dò trong

thời điểm cấp cứu thì chụp cộng hưởng từ được sử dụng muộn hơn và đểđánh giá những tổn thương không chảy máu [2] Ngoài cắt lớp vi tính vàcộng hưởng từ, chụp Xquang quy ước, siêu âm và chụp mạch máu não cũngđược sử dụng trong một số trường hợp.

Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam,em thực hiện

đề tài: “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương

sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả hoàn cảnh tai nạn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương sọ não.

2 Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não.

Đại não(hay còn gọi là đoan não) là phần lớn nhất của não, dài 16 cm, rộng

14 cm và cao 12 cm Đại não nằm trong hộp sọ, chiếm toàn bộ tầng sọ trước

và tầng sọ giữa, ở tầng sọ sau thì đè lên lều tiểu não và tiểu não

1.1.1.2 Vỏ não

Là một chất xám liên tục, bao khắp bán cầu đại não, chỗ dày nhất khoảng 3– 4cm ăn sâu vào tất cả các khe, rãnh của các hồi, thùy Vỏ não có chức năng

là trung khu cao cấp của hệ thống thần kinh vận động, cảm giác, giác quan

và chức năng điều hòa phối hợp, kiểm soát các hoạt động của các tầng phíadưới của hệ thần kinh, ngoài ra nó còn có hoạt động về ý thức

1.1.1.3 Tổ chức dưới vỏ

Ngoài đuờng dẫn truyền thần kinh còn có các nhân xám dưới vỏ như nhânđuôi, nhân bèo và nhân trước tường, chức năng củacác nhân này là trungkhu của đường vận động dưới vỏ, điều hòa trương lực cơ, là trung khu củavận động không tự chủ, khi tổn thương bệnh nhân có những vận độngkhông tự chủ và rối loạn trương lực

1.1.1.4 Gian não (hay não trung gian)

Gian não bao gồm: đồi thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III Chức năngchủ yếu là: điều hòa hoạt động của hệ thần kinh thực vật, thân nhiệt, chuyểnhóa và nội tiết

1.1.2.2 Hệ thống tĩnh mạch não

Các tĩnh mạch của não bao gồm: Các tĩnh mạch của đại não, các tĩnhmạch của tiểu não và các tĩnh mạch của thân não.Chúng xuyên qua màngnhện và lớp trong của màng cứng để đổ vào các xoang tĩnh mạch màng cứng

1.2.1 Tổn thương não nguyên phát

Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm:

o Dập não và tụ máu trong sọ

o Chấn thương lan toả

o Chấn động não

o Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài

o Chấn thương trục lan toả

Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va đập do chấn thương, đạnbắn gây nên chảy máu và tụ máu Tổn thương não cũng có thể xảy ra đốibên (khác phía với bên va đập) là do một tác động mạnh của va chạm xảy rađột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức não và màng não làmxuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu và đụng dập tổ chứcnão.Tỷ lệ tử vong của các loại tổn thương này là rất cao Đây cũng là cơ chếcủa tổn thương trục lan toả, thường gây tổn thương lan rộng và phù não nặngrất khó hồi phục Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rấtnhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị [36]

1.3.2 Tri giác

Năm 1974, hai giáo sư khoa thần kinh là Teasdale G và Jennett B ở đạihọc Glasgow, vương quốc Anh đã đưa ra một bảng theo dõi và đánh giá tìnhtrạng hôn mê dựa trên sự tiến triển xấu dần về 3 thái độ đáp ứng của bệnhnhân: mở mắt, lời nói và vận động Vì có nhiều ưu điểm nên hiện nay bảngglasgow đã và đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới và đãđược áp dụng đầy đủ ở Việt Nam

Điểm GCS cao nhất là 15 điểm, thấp nhất là 3 điểm Số điểm giảm dầntheo thời gian là tri giác xấu đi, số điểm tăng lên theo thời gian là tri giác tốthơn [10]

Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3mức độ:

1.3.3 Kích thước và phản xạ của đồng tử

Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dâythần kinh III chi phối Đồng tử bình thường có hình tròn, đường kính nhỏnhất là 1,5 mm và lớn nhất là 8 mm, phụ thuộc vào tuổi và cường độ ánhsáng, bình thường đồng tử hai mắt đều nhau về kích thước khoảng 2 - 3 mm,đồng tử giãn to gặp trong tổn thương dây thần kinh sọ số III Ðồng tử co nhỏ

do tổn thương giao cảm cổ (hội chứng Claude Bernard Horner), ngộ độcmorphine, phốt pho hữu cơ, pilocarpine [32]

1.3.4 Dấu hiệu liệt vận động

Ở chấn thương sọ não nặng, liệt vận động phụ thuộc vào thương tổngiải phẫu mà có các hình thái liệt khác nhau Khi CTSN có máu tụ ngoàimàng cứng (MNC) hố thái dương có thể gây tụt kẹt thùy thái dương qua lềutiểu não, liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện Khi có giập não ở vỏ não sẽgây ra kiểu liệt vỏ não, bệnh nhân sẽ liệt bên đối diện, không đồng đều, liệtchân nhiều hay tay nhiều phụ thuộc vị trí thương tổn, nếu giập não vùng vậnđộng gần đường giữa sẽ liệt chân nhiều hơn tay Khi có giập não sâu vùngbao trong hay tụ máu bao trong sẽ có kiểu liệt do tổn thương bao trong, liệthoàn toàn bên đối diện Khi tổn thương sâu hơn nữa như ở phần thân não,nếu trên chỗ bắt chéo bó tháp sẽ liệt đối bên, còn thương tổn dưới chỗ bắtchéo bó tháp sẽ gây liệt cùng bên Khi bệnh nhân mê sâu đã có dấu hiệu cocứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, hoặc không đáp ứng với mọi kích thích,coi như tổn thương vận động hoàn toàn cả hai chân và hai tay [32]

1.3.5 Dấu hiệu vỡ nền sọ

1.3.5.1 Vỡ nền sọ trước

Chảy máu mũi,miệng, tai hay tụ máu ổ mắt (hình ảnh đeo kính râm) làdấu hiệu điển hình của vỡ nền sọ Có thể sờ thấy xương lún , biến dạng ngaydưới da trán Cung mày không cân xứng cũng là dấu hiệu vỡ tầng trước.Ngạt mũi, mất ngửi ngay sau ngửi ngay sau chấn thương có thể có thể do vỡnền sọ trước gây dụng dập dây I

1.3.5.2 Vỡ nền sọ giữa

Máu lẫn DNT chảy qua lỗ ống tai ngoài, máu loãng, không đông Một

số ít trường hợp có cả tổ chức não giập chảy ra Bầm tím, tụ máu sau vànhtai Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang đối bên, có dấu hiệuCharles - Bell (+) [10] Chảy DNT qua lỗ ống tai ngoài gặp ít hơn chảy DNT

ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi

1.3.5.3 Vỡ nền sọ sau

Vỡ tầng sọ sau có dấu hiệu bầm tím xương chũm ( dấu hiệu battle sign)nhưng dấu hiệu này xuất hiện muôn 2-3 ngày sau chấn thương Vỡ nền sọsau thường xuất hiện ở bệnh nhân bị chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm[32]

1.3.6 Dấu hiệu thần kinh thực vật

Biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật thông qua rối loạn hô hấp, timmạch và thân nhiệt Khi tổn thương mức độ vừa phải, ALNS tăng khôngnhiều, rối loạn thần kinh thực vật không nặng Mạch nhanh vừa phải 90 -

100 lần/phút, huyết áp động mạch tăng nhẹ do phù não, thở nhanh 25 - 30lần/phút Khi tổn thương não nặng, tăng ALNS nhiều có thể gặp rối loạnthần kinh thực vật nặng, mạch chậm 60 - 50 lần/phút, thở chậm và xu hướngngừng thở, nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn cocứng mất vỏ, duỗi cứng mất não, huyết áp động mạch tăng cao Khi tổnthương não mất bù, mạch sẽ nhanh, nhỏ, yếu, huyết áp động mạch tụt thấp

và không đo được, bệnh nhân thường tử vong [32]

1.3.7 Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ

1.3.7.1 Chèn ép gây hiện tượng thoát vị não

Tùy vị trí thoát vị của não mà triệu chứng biểu hiện khác nhau như: liệtnửa người,giãn đồng tử, mất não do chèn ép thùy thái dương vào thân nãohoặc tử vong sớm khi hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhân tiểu nãoqua lỗ chẩm Các hình thái thoát vị não

 Thoát vị hồi hải mã

 Thoát vị dưới liềm

 Thoát vị trung tâm

 Thoát vị qua lỗ chẩm

1.3.7.2 Phù gai thị

Hầu hết bệnh nhân CTSN nặng có tăng áp lực nội sọ (ALNS) đều gâyphù gai thị, tuy nhiên phù gai thị không phải là triệu chứng sớm của tăngALNS Phù gai thị là triệu chứng đến sau và thuyên giảm sau Nếu tăngALNS nặng nề và tồn tại lâu có thể gây giảm hoặc mất thị lực, teo gai thứphát [6], [11]

Hình 1 1: Phù gai thị trong tăng áp lực nội sọ

số lượng độ dày khoảng cách giữa các lớp cắt, độ mở cửa sổ, đo tỷ trọng, Cuối cùng là hệ thống lưu trữ các hình ảnh được ghi lại và lưu trữ trong cácbăng hay đĩa từ, khi cần có thể cung cấp lại cho thầy thuốc bất cứ lúc nào.

1.4.2 Vai trò của CLVT trong chấn thương sọ não

Cắt lớp vi tính là cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị chấnthương sọ não nói riêng và bệnh lý thần kinh nói chung Hình ảnh trênCLVT cho phép đánh giá tổn thương chính xác và nhanh nhất CLVT có ưuđiểm là: thời gian chụp nhanh, chính xác, dễ chụp lại, ít độc hại và không cóchống chỉ định Trên hình ảnh CLVT sọ não có thể phát hiện các thương tổnxương như: vỡ xương nền sọ, lún sọ, toác khớp sọ, dị vật trong sọ Các tổnthương chảy máu trong hộp sọ: máu tụ NMC, máu tụ dưới màng cứng(DMC), máu tụ trong não, chảy máu màng nhện, chảy máu não thất, ổ giậpnão, mức độ phù não, sự đè đẩy đường giữa, mức độ chèn ép bể đáy Ngoài

ra trên hình ảnh CLVT sọ nào còn có thể đánh giá mức độ di lệch đườnggiữa, chèn ép bể đáy và phù não, đây là những yếu tố quan trọng trong tiênlượng bệnh

1.4.2.1 Vỡ xương vòm sọ

Tổn thương xương trên phim CLVT thấy được trên cửa sổ nhu mô vàcửa sổ xương, nhưng thấy rõ nhất trên cửa sổ xương Hình ảnh thấy rõ làhình ảnh mất tính liên tục của xương, giảm tỉ trọng tại đường vỡ, hình ảnhlún sọ phát hiện dễ dàng và đánh giá chính xác mức độ lún sọ Một số trườnghợp không thấy được đường vỡ xương trên phim chụp nếu đường vỡ xươngsong song với diện cắt khi chụp

Hình 1 2: A vỡ ngang xương chẩm trên của sổ xương.

B đường vỡ xương trên phim dựng 3D Nguồn: William G Heegaard, MD,MPH ( 2020)

1.4.2.2 Vỡ xương nền sọ

Vỡ xương nền sọ thấy rất rõ trên CLVT nhưng trên X quang quy ướchiếm khi gặp Vỡ nền sọ trước, giữa, sau thấy trên cửa sổ xương, hình ảnhtràn khí trong sọ, tràn khí trong não thất, ngay cả các bọt khí nhỏ rải rác khắpbán cầu cũng dễ dàng chẩn đoán

Hình 1 3: vỡ nền sọ trước trần ổ mắt

Hình 1 4: Hình ảnh vỡ thân xương bướm Nguồn: Theo Matthew Bobinski và CS (2016) [29].

1.4.2.3 Tụ máu ngoài màng cứng

Máu tụ NMC là khối tăng tỷ trọng từ 50 - 80 đơn vị Hounsfield nằm sátxương có hình thấu kính 2 mặt lồi, thường do chảy máu của động mạchmàng não giữa hay từ đường vỡ xương sọ, màng cứng bị tách ra khỏi xương

sọ, máu tụ lại giữa xương và màng cứng Vị trí máu tụ hay gặp ở vùng tháidương

Hình 1 5: Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm

*Nguồn: theo Kim J và Gean A (2011)[25]

1.4.2.4 Tụ máu dưới màng cứng

Máu tụ DMC cấp tính có hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng hình liềm, mặtlõm hướng vào trong hoặc hình một mặt phẳng, một mặt lồi, mặt trong cóthể có hình lượn sóng hoặc răng cưa Vị trí có thể gặp ở mọi nơi, hay gặpnhất ở trên lều vùng thái dương, trán, đỉnh[10]

Hình 1 6: Tụ máu dưới màng cứng Nguồn: theo Flint A.C và cs (2008 ) [21]

1.4.2.5 Tụ máu trong nhu mô

Máu tụ trong não có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trong nhu mô não,

bờ không đều xung quanh thường có vùng giảm tỷ trọng do phù não Máu tụphối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC, giậpnão, máu tụ trong não hay chảy máu màng não

Giập não, giập não kèm chảy máu gặp nhiều trong chấn thương sọ não.Giập não ở vùng trán thái dương là hay gặp nhất Giập não phần lớn kèmtheo chảy máu não, phù não xung quanh Giập não chảy máu là hình ảnhtăng giảm tỉ trọng hồn hợp vùng thương tổn Hiệu ứng chèn ép đè đẩy cáccấu trúc đường giữa, não thất và rãnh cuộn não khá lớn do phù não và chảymáu Chụp CLVT có khi bỏ sót những ổ giập não nhỏ vùng đỉnh do không

cắt tới hoặc bề dày các lớp cắt không đủ mỏng nên không cắt qua tổnthương.

Chảy máu não thất: trên CLVT có hình ảnh là khối tăng tỷ trọng trongnão thất, có nguy cơ gây giãn não thất

Hình 1 7: Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương

trái

*Nguồn: theo Kim J và Gean A (2011) [25]

Máu tụ phối hợp có thể phối hợp 2 hoặc cả 3 hình thái tổn như máu tụ DMC,giập não, máu tụ trong não hay chảy máu màng não

Hình 1 8: Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo

có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện

*Nguồn: theo Marshall L.F và cs (1991)[28]

1.4.2.6 Chảy máu màng nhện

Chảy máu màng nhện do chấn thương là loại tổn thương hay gặp nhấttrong chấn thương sọ não, gặp khoảng 26 - 53% trong CTSN, trên CLVT cóhình ảnh tăng tỷ trọng ở các bể DNT hay rãnh cuộn não Chảy máu màngnhện là yếu tố có giá trị tiên lượng, khi có chảy máu màng nhện, tỷ lệ tửvong tăng cao [25] Chảy máu màng nhện được phân làm 7 vị trí: hai bênbán cầu trái và phải, rãnh Sylvius trái và phải, nền sọ trái và phải và khe liênbán cầu Ví trí chảy máu màng nhện có liên quan tới tiên lượng, chảy máumàng nhện ở nền sọ tiên lượng bệnh nhân nặng hơn ở bán cầu

Hình 1 9: Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái

*Nguồn: theo Stiver S.I (2009)[27]

1.4.2.7 Mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất

Mức độ di lệch đường giữa có giá tri tiên lượng bệnh, khi đè đẩy đườnggiữa nhiều, tỷ lệ tử vong và di chứng nặng cao Đường giữa đè đẩy nhiềuđồng thời với đè đẩy não thất, não thất cùng bên bị xẹp, não thất bên đối diệngiãn rộng

Hình 1 10: Chảy máu dưới màng cứng, di lệch đường giữa

1.4.2.8 Dấu hiệu xóa bể đáy

Xóa bể đáy thường gặp trong CTSN nặng có phù não nhiều và tăngALNS là dấu hiệu có giá trị tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao[25]

Hình 1 11: Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não

*nguồn: theo Pieter E.V và Ramon D.A (2015)[31]

ở trung tâm bầu dục, các nhân xám trung tâm và tiểu não có vẻ như tăng tỷtrọng tương đối, toàn bộ hệ thống não thất co nhỏ lại và thường kèm theoxóa bể đáy Phù não là tổn thương thứ phát, khi phù não lan tỏa Phù não lantỏa là một dấu hiệu tiên lượng nặng [31]

Hình 1 12: Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất

*Nguồn: theo Bao Y.H và cs (2010)[15]

1.4.2.10 Tụt kẹt cấu trúc não

Trên hình ảnh CLVT có thể thấy hình ảnh tụt kẹt cấu trúc não như: tụtkẹt thùy thái dương qua khe Bichat, tụt kẹt thùy não qua liềm đại não, đây lànhững dấu hiệu tiên lượng nặng

2 CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các bệnh nhân CTSN

do tai nạn giao thông, đến khám cấp cứu tại bệnh viện E Trung Ương trongthời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018 Trongthăm khám bệnh không phân biệt, giới, địa dư, nghề nghiệp, trình độ họcvấn Tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi từ 16 trở lên

- Không phân biệt giới, nghề nghiệp, dân tộc, trình độ văn hóa

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin chẩn đoán lâm sàng

và có hình ảnh tổn thương sọ não trên phim chụp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân không có hình ảnh tổn thương sọ não trên phim chụp

- Bệnh nhân phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở nơi khác chuyển đếnBệnh viện E Trung Ương điều trị tiếp

- Bệnh nhân chấn thương sọ não cũ, đã được phẫu thuật phẫu thuật lấymáu tụ, não dập hoặc chưa

- Bệnh nhân chấn thương sọ não không phải do tai nạn giao thông

- Bệnh nhân tai nạn giao thông có tai biến mạch máu não

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

Chọn cỡ mẫu theo phương pháp thuận tiện.

Các bước tiến hành nghiên cứu

- Lập hồ sơ nghiên cứu

- Tham khảo hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân vào khoa cấp cứu sau chấn thương

- Khai thác tiền sử, bệnh sử dựa trên lời khai của bệnh nhân và thânnhân

- Ghi nhận các triệu chứng phổ biến của CTSN Đối với các triệu chứng

cơ năng không có trong hồ sơ bệnh án thì xem như không rõ

- CLVT sọ não

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Tuổi: Tuổi được tính vào thời điểm bệnh nhân nhập viện, nghiên cứutheo biến định lượng rời rạc và khi phân tích chúng tôi có phân tầng để thuậntiện trong so sánh, đánh giá Thống kê tuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớnnhất

Giới: xác định tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ

Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ được xếp vào 2 nhóm: mổ trước

24 giờ và sau 24 giờ từ khi bị chấn thương

Tri giác được nghiên cứu theo thang điểm GCS

Phản xạ đồng tử với ánh sáng: tính chất của đồng tử được phân làm 3nhóm biểu hiện:

▪ Đồng tử hai bên đều, có PXAS

▪ Đồng tử một bên giãn và mất PXAS

▪ Đồng tử hai bên giãn và mất PXAS

Dấu hiệu vỡ nền sọ

▪ Vỡ nền sọ trước: có chảy máu, DNT qua mũi, dấu hiệu đeo kính dâm

▪ Vỡ nền sọ giữa: có chảy máu, DNT qua lỗ ống tai ngoài, tụ máu sauvành tai, có thể có liệt thần kinh VII ngoại vi

Dấu hiệu thần kinh khu trú

2.3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện

- Mức độ đè đẩy đường giữa:

Đè đẩy đường giữa trên 5 mm là có nguy cơ đe dọa tụt kẹt, có chỉ định mổcấp cứu Mức đè đẩy đường giữa được chia làm 4 mức độ:

▪ Đường giữa đè đẩy ≤ 5 mm

▪ Đường giữa đè đẩy > 5 – 10 mm

▪ Đường giữa đè đẩy > 10 – 15 mm

▪ Đường giữa đè đẩy > 15 mm

Mức độ chèn ép bể đáy

Trong CTSN, do phù não, chèn ép bởi các khối máu tụ choán chỗ làm chogiảm kích thước hoặc mất khoang tự nhiên này thì có nguy cơ chèn ép, phùvào vùng cầu hoặc thân não, có thể dẫn đến tử vong Vì vậy chèn ép, xóa bểđáy được cho là một dấu hiệu nặng trong CTSN Hình ảnh bể đày trên hìnhảnh CLVT được chia làm 3 mức độ chèn ép từ nặng đến nhẹ gồm: xóa hoàntoàn bể đáy, chèn bể đáy và bể đáy bình thường

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu xử lý theo chương trìnhSPSS 16.0 Kiểm tra tính logic giữa các biến

số, phát hiện và sửa chữa sai sót, nhầm lẫn trong khi nhập số liệu Phân tích

số liệu được tiến hành bằng chương trình SPSS 16.0 với các test thống kê yhọc 1.1

Các số liệu thu thập sau nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học vàcác thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật tuyệt đối

Sơ đồ 2 1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

3 CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ

Dựa trên 78 bệnh án tôi thu thập được, sau khi thống kê phân tích thu đượckết quả sau

Biểu đồ 3 1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 78)

Nhận xét: Thấp nhất 16 tuổi, cao nhất 80 tuổi Độ tuổi 20- 40 chiếm tỉ lệ cao

nhất: 56.7%

Biểu đồ 3 2: Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 78)

Nhận xét: Kết quả qua biểu đồ cho thấy tỷ lệ nam gấp 6 lần nữ

Nhận xét: nguyên nhân tai nạn giao thông chủ yếu người đi xe máy, chiếm

nhiều nhất xe máy –xe máy 48.7% Nguyên nhân khác như đi bộ, xe đạp,oto- oto … chiếm 23.1%

Bảng 3 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu

Nhận xét: Phương tiện vận chuyển bệnh nhân đi cấp cứu sau tai nạn được

người dân sử dụng là các phương tiện giao thông sẵn có chiếm 61.1%, vậnchuyển bằng 115 35.9%

Bảng 3 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu

Nhận xét: Cấp cứu ban đầu các cơ sở khác 52.6%, sau tai nạn cấp cứu trực

tiếp Bệnh Viện E chỉ chiếm 47.4 %