LUẬN án TIẾN sĩ y học FULL (RĂNG hàm mặt) nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên hàm dưới

Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ .... DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮTViết tắt A A point-Subspinal Điểm A -

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM

Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận ánnày Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS TS.Nguyễn Tài Sơn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.Xin chân thành cảm ơn:

PGS TS Nguyễn Bắc Hùng

TS Vũ Ngọc Lâm

Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người

Tác giả

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 3

1.1.1 Giải phẫu xương hàm trên 3

1.1.2 Xương hàm dưới và hệ cơ nhai 5

1.2 LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 8

1.2.1 Hậu quả chức năng và hình thể 8

1.2.2 Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 8

1.2.3 Nguyên nhân 9 1.2.4 Đánh giá trên phim sọ nghiêng 11

1.3 TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA 14

1.3.1 Khám lâm sàng 14

1.3.2 Phân tích đo sọ 15

1.3.3 Phân tích khung xương 16

1.3.4 Phân tích mô mềm 19

1.4 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN 20

1.4.1 Sơ lược lịch sử 20

1.4.2 Chỉ định 22

1.4.3 Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời 22

1.4.4 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật 24

1.5 PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI 24

1.5.1 Sơ lược lịch sử 24

1.5.2 Chỉ định 27

1.5.3 Cấp máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời 28

1.5.4 Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dưới 28

1.6 BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 29

1.6.1 Trong lúc phẫu thuật 29

1.6.2 Giai đoạn hậu phẫu 30

1.6.3 Sau khi xuất viện 31

1.7 TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM 32

1.7.1 Xương hàm trên 32

1.7.2 Xương hàm dưới 32

1.7.3 Tái phát khớp cắn 33

1.8 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 34 1.8.1 Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34

1.8.2 Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 35

1.8.3 Tâm xoay giải phẫu 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 44

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.1.3 Cỡ mẫu 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 45

2.2.3 Trang thiết bị và dụng cụ 46

2.2.4 Thu thập kết quả 46

2.3 QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 51

2.3.1 Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả 51

2.3.2 V ô cả m 52

2.3.3 Các bước kỹ thuật 53

2.3.4 Chăm sóc hậu phẫu 58

2.4 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 59

2.4.1 Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 59

2.4.2 Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới

60 2.4.3 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 60 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 62

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 64

3.1 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 64 3.2 Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 68

3.3 Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới 73

3.4 Kết quả sau phẫu thuật 76

3.5 Biến chứng 83

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 điểmĐặc dịch tễ lâm sàng 89

4.2 Tâm xoay giải phẫu 94

4.3 Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim

đồng hồ 94

4.4 Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới 99

4.5 Kết quả sau phẫu thuật 103

4.6 Biến chứng 107

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CA LÂM SÀNG

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

A A point-Subspinal Điểm A - Điểm sau nhất của xương ổ

răng hàm trên

sau cổ lồi cầuANB A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B

ANS Anterior Nasal Spine Gai mũi trước A point:Nasion:B point

AO A point: Occlusal plane Đường nối điểm A đến mặt phẳng

osteotomy Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai

bên

C Cervical Point Điểm giao nhau giữa cằm - cổ CCR Counter-Clockwise

Rotation Xoay ngược chiều kim đồng hồ CR Clockwise Rotation Xoay

theo chiều kim đồng hồ CT Conventional treatment Điều

trị truyền thống

Cm Columella point Điểm trước nhất của trụ mũi

DPA Descending Palatine Artery Động mạch khẩu cái xuống

FH Frankfort horizontal plane Mặt phẳng ngang Frankfort

G’ Soft tissue Glabella Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô

nhất mô mềm vùng trán trên mặtphẳng dọc giữa

Gn Gnathion Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

trên mặt phẳng dọc giữa

hàmIVRO Intraoral vertical ramus Phương pháp cắt xương dọc cành

LOP Low Occlusal Plane Mặt phẳng khớp cắn thấp

MMC Maxillomandibular Complex Phức hợp xương hàm trên-hàm dưới

Ls Labrale superius Điểm nhô trước nhất của đường viền

môi trên trên mặt phẳng dọc giữa

Li Labrale inperius Điểm nhô trước nhất của đường viền

môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa

phẳng dọc giữaMe’ Soft tissue Menton Điểm dưới nhất của mô mềm vùng

cằmMMCT Maxillomandibular Complex Hình vẽ nét phức hợp xương hàm

MP Mandibular Plane Mặt phẳng hàm dưới

N’ Soft tissue Nasion Điểm sau nhất của mô mềm vùng

khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc

NA Nasion- A point Đường thẳng nối điểm Nasion đến

điểm A

trên phim nhìn nghiêng

OM Occlusal Mandibular plane

angle

Góc mặt phẳng khớp cắn-mặt phẳnghàm dưới

OT Original Tracing Hình vẽ nét gốc

PNS Posterior Nasal Spine Gai mũi sau

Pog Skeletal Pogonion Pogonion xương -điểm trước nhất của

cằm trên mặt phẳng dọc giữaPog’ Soft tissue Pogonion Pogonion mô mềm - điểm trước nhất

của mô mềm vùng cằm trên mặt phẳng dọc giữa

môi trên trên mặt phẳng dọc giữa

SN Sella: Nasion plane Mặt phẳng đi qua Sella-Nasion (nền

sọ trước)

SNB

Stms

Sella-Nasion-A point angle

Sella-Nasion-B point angle

Stomion Superius

Góc Sella-Nasion-điểm AGóc Sella-Nasion-điểm BĐiểm dưới nhất môi đỏ của môi trên

Vertical Maxillary Excess

Visual Treatment Objective

Điểm trên nhất môi đỏ của môi dưới Tăng trưởng quá mức xương hàm trênMục tiêu điều trị nhìn thấy được Xương hàm dưới

Xương hàm trên

(U1, NA) Upper incisor angle degree Góc răng cửa hàm trên

(L1, NB) Lower incisor angle degree Góc răng cửa hàm dưới

LIE Lower Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm dướiUIE Upper Incisor Edge Điểm cạnh cắn răng cửa hàm trênLMD Lower Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ

nhất hàm dướiUMD Upper Molar Distal Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ

nhất hàm trên

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm 38

Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau 39

Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion 40

Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ 64

Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp 64

Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật 65

Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật 65

Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật 66

Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật 67

Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật 67

Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật 68

Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên 69

Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới 71

Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt 72

Bảng 3.12: Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt 72

Bảng 3.13:Sự thay đổi tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng cửa hàm trên, hàm dưới 73

Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ 74 Bảng 3.15: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới sau phẫu

thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm

(T3 - T2) 75

Bảng 3.16: Thời gian đi học, làm việc lại 77

Bảng 3.17: Thời gian hoàn tất điều trị chỉnh nha 77

Bảng 3.18: Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật 77

Bảng 3.19: Kết quả về khớp cắn sau phẫu thuật 78

Bảng 3.20: Hài lòng về chức năng của bệnh nhân 79

Bảng 3.21: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật 80

Bảng 3.22: Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật 81

Bảng 3.23: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật 82

Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật 83

Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật 84

Bảng 3.26: Thời gian theo dõi 86

Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật 86

Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát theo chiều ngang theo y văn 99

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ rối loạn khớp thái dương hàmsau phẫu thuật 78

Biểu đồ 3.2: Kết quả khớp cắn sau phẫu thuật 79

Biểu đồ 3.3: Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân 80

Biểu đồ 3.4: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau PT 81

Biểu đồ 3.5: Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau PT 82

Biểu đồ 3.6: Kết quả lâm sàng chung sau PT 83

Biểu đồ 3.7: Biến chứng ngay sau PT 85

Biểu đồ 3.8: Biến chứng sau PT 88

Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị 63

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Khối xương mặt 3

Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài 3

Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong 4

Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới lớn 11

Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển 12

Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm dưới nhô 12

Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng 13

Hình 1.8: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng 13

Hình 1.9: Tỉ lệ các tầng mặt 15

Hình 1.10: Đường thẩm mỹ S 15

Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương 16

Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng 16

Hình 1.13: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chập nhau của các răng cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất 16

Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó 17

Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng 17

Hình 1.16: Chiều cao tầng mặt 18

Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương) 18

Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm 19

Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đườngviền mặt 20

Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên 22

Hình 1.21: Động mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I 23

Hình 1.22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên 24

Hình 1.23: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới 24

Hình 1.24: Cắt cành ngang xương hàm dưới 25

Hình 1.25: Cắt cành cao xương hàm dưới 25

Hình 1.26: Cắt xương sau răng cối hàm dưới 25

Hình 1.27: Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu 26

Hình 1.28: Cắt xương kiểu L và C ngược 26

Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD 26

Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao 26

Hình 1.31: Các phương pháp chẻ dọc cành cao 27

Hình 1.32: Tỉ lệ thay đổimô mềm hàm dưới 29

Hình 1.33: Chẻ xương xấu 29

Hình 1.34: Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống 34

Hình 1.35: Hình vẽ nét phim minh họa những thay đổi răng-xương ổ 36

Hình 1.36: Thay đổi mặt phẳng khớp cắn 37

Hình 1.37: Tâm xoay đặt tại gai mũi trước (ANS) 38

Hình 1.38: Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa hàm trên 39

Hình 1.39: Khi xoay MMC xung quanh Pog 40

Hình 2.1: Phim sọ nghiêng 45

Hình 2.2: Máy khoan Aesculap 46

Hình 2.3: Tay và lưỡi cưa 46

Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm dưới 46

Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm trên 46

Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên 48

Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên 49

Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới 49

Hình 2.9: Góc SNA 49

Hình 2.10: Góc SNB 49

Hình 2.11: Góc mũi môi và góc đường viền mặt 50

Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật 51

Hình 2.13: Lên giá khớp 52

Hình 2.14: Rạch niêm mạc hàm trên 53

Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu 54

Hình 2.16: Đường cắt xương tạo thành hình chêm 54

Hình 2.17: Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm 55

Hình 2.18: Lấy xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và đặt phức hợp XHT-XHD vào vị trí mới 55

Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên 56

Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi 56

Hình 2.21: Rạch niêm mạchàm dưới 57

Hình 2.22: Đường cắt xương hàm dưới 57

Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới 57

Hình 4.1: Tam giác được dựng qua ANS, Pog, PNS với tâm xoay tại ANS 95

Hình 4.2: Sử dụng mũi khoan tròn đường kính 5mm để cắt mặt trong xương hàm dưới 102

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Kỹ thuật phẫu thuật đường cắt BSSO cải tiến

Chúng tôi đã kéo dài đường cắt mặt ngoài xương hàm dưới ra trước đếnmặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm: Diệntích tiếp xúc xương tăng lên đáng kể, cho kết quả lành thương tốt hơn, đặcbiệt, sự chồng xương được đảm bảo mà không cản trở vùng cố định xươngtrong những trường hợp trượt với mức độ lớn Sự kháng cơ học được giảmvới việc kéo dài ra trước của đường cắt xương, giảm gánh nặng trên nẹp kếthợp xương Kết hợp xương được thực hiện thông qua một nẹp 2,0 mm và cácvít xuyên qua một bản xương vỏ (5 đến 7mm), được đặt ở vùng cành ngangxương hàm dưới Do đường cắt xương dài nên các thao tác dễ dàng hơn(không phải xuyên qua da để vặn các vít) và bề mặt xương phẳng tạo thuậnlợi cho việc kết hợp xương bằng vít và việc tháo nẹp vít kết hợp xương saunày cũng sẽ dễ dàng hơn Trong trường hợp phải nhổ răng cối lớn thứ ba cùnglúc phẫu thuật, vùng cố định nằm xa ổ răng đã nhổ và không có ảnh hưởngđến quá trình kết hợp xương

2 Xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới trong điều trị lệch lạc xương hàm loại III

Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàmtrên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một phương pháp điều trị chọn lựa

để điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong trường hợp điều trị truyền thống

có kết quả không như mong đợi Phương pháp điều trị này cho phép phẫuthuật viên lập kế hoạch điều trị chính xác góp phần đem lại kết quả cao trongđiều trị lệch lạc xương hàm loại III

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo nghiên cứu của Chris Johnston 2006[21],sai khớp cắn loại IIIchiếm tỷ lệ 1% đến 3% ở người Âu Mỹ Đối với người châu Á, tỉ lệ này thườngcao hơn Ở người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [5]

và hầu hết có nguyên nhân do lệch lạc xương hàm

Lệch lạc xương hàm loại III thường để lại rất nhiều hậu quả về thẩm

mỹ và chức năng nếu không được điều trị đúng Hầu hết bệnh nhân lệch lạcxương hàm loại III có các vấn đề răng-xương ổ răng và xương hàm Nhữngtrường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng chỉnh nha đơn thuần Tuy nhiên,bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng thường được điều trị bằng phẫu thuậtchỉnh hàm ở xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [3]

Điều trị bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc xương hàm loại III đòi hỏiphải bù trừ răng-xương ổ hoặc các thủ thuật chỉnh nha và phẫu thuật kết hợpnhằm đạt được một khớp cắn bình thường và cải thiện thẩm mỹ mặt (ChrisJohnston, 2006) [21].Trong cách lập kế hoạch điều trị truyền thống cho phẫuthuật chỉnh hàm, những sai lệch theo chiều trước-sau được chỉnh bằng cáchđưa các xương hàm ra trước hoặc lùi sau dọc theo mặt phẳng khớp cắn hiệnhữu Nguyên tắc này không phải lúc nào cũng tạo ra những kết quả thẩm mỹtối ưu (I Ming Tsai, 2010) [57]

Năm 1994, Larry Wolford [83] đã giới thiệu thiết kế phẫu thuật xoayphức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị cho nhữngbệnh nhân bị lệch lạc xương hàm loại III có mặt phẳng khớp cắn thấp Năm

2006, Johan Reyneke [65]đã chứng minh đây là kỹ thuật có độ ổn định cao và

có kết quả thẩm mỹ tuyệt vời Ngày nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng vàphát triển mạnh trên thế giới, đặc biệt tại các quốc gia Đông Á, nơi mà lệchlạc xương hàm loại III chiếm tỷ lệ rất cao như Hàn Quốc (Hoon Jin, 2006)[50], Nhật Bản (Akira, 2009)[6], Đài Loan (I Ming Tsai, 2012) [57]

19

Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trìnhnghiên cứu nào được công bố về thiết kế điều trị này Vì vậy chúng tôi thực

hiện đề tài:“Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới”.

Công trình này nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dướitheo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổrăng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạcxương hàm loại III

2 Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàmdướitrong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kimđồng hồ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN

Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên Xươnghàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương di độngduy nhất Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi

Theo Netter F.H (2004)[101],XHT là một xương cố định, mỏng, xốp,

có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lạinhanh liền XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hốchân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT

1.1.1.1 Thân XHT gồm bốn mặt

- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua Ở phía

trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ

có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàmtrên Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữachỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó có

dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ởgiữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT, có 4- 5 lỗ để cho thần kinh

huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng.Ở phía dưới mặt này có các ốnghuyệt răng

1.1.1.2 Các mỏm

- Mỏm trán:Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau ngoài

mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán cómào sàng

- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt

răng Phía trước mỏm khẩu cái có lỗ răng cửa

- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua

đường giữa để tạo thành vòm miệng Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa đểđộng mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua Mỏm khẩu cáichia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới làvòm miệng Phía trên sau gai mũi là mào mũi

- Mỏm gò má:Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương Phía trên

có một diện gồ ghề khớp với xương gò má Các mặt trước và sau liên tục vớimặt trước và dưới của hố thái dương

1.1.1.3 Xoang hàm

Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tíchtrung bình là 10 - 12 cm3

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh chi phối:

- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch hàm

Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và bờtrên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới cùng với bờsau tạo nên góc hàm Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặttrong có gai Spix và lỗ ống răng dưới

23

Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó

-có cơ hàm - móng bám Các cơ này -có tác dụng kéo xương hàm dưới xuốngtrong động tác há miệng

Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có mộtống răng dưới

1.1.2.2 Các cơ hàm

Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vàovận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa hàmlùi sau, đưa hàm sang bên

- Các cơ nâng hàm gồm:hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn Hai cơ chân

bướm trong đưa hàm sang bên Hai cơ thái dương có tác dụng như hai cơ,phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi hàm

- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân

bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác

- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân

bướm ngoài ở cổ lồi cầu Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên cótác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước Bó trên của cơ nàycòn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khihàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên

- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một cơ

lui sau Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàmdưới lùi về sau

-Động tác đưa hàm sang hai bên:vận động sang bên của hàm dưới được thực

hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa

ra trước của bên đối diện (bên không làm việc)

24

1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh

- Động mạch: XHD được cấp máu bởi các nhánh của động mạch dưới hàm,

động mạch cơ cắn, động mạch cơ chân bướm, động mạch huyệt răng, độngmạch cằm

- Thần kinh: XHD được chi phối chủ yếu bởi các nhánh của dây thần kinh

V3: thần kinh răng dưới, thần kinh lưỡi

1.1.2.4 Khớp thái dương hàm

Khớp thái dương hàm là khớp giữa chỏm lồi cầu XHD với lồi cầu và ổchảo (fossa mandibularic) của xương thái dương nên gọi là khớp lưỡng lồi cầu.Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của vùng sọ mặt, giữ vai tròchính trong các hoạt động: ăn nhai, nói

- Lồi cầu xương hàm dưới: lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của

cành lên xương hàm dưới Giữa hai mỏm đó là khuyết Sigma

Diện khớp của cả lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi một mô sợikhông mạch máu, săn chắc, chứa một ít tế bào sụn Đó là khớp động duynhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong

- Diện khớp ở sọ:thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương

ống tai và sau rễ của xương gò má Diện khớp gồm lồi khớp và hõm khớp

- Đĩa khớp:đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt Mặt trên của đĩa hơi

lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở

sọ Mặt dưới của đĩa lõm

Bờ sau của đĩa khớp dính vào khối mô liên kết lỏng lẽo giàu mạch máu,

mô này cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới Do bịdính vào đĩa, mô sau đĩa sẽ lấp đầy khoảng trống bởi sự di chuyển của lồi cầutrong các vận động của hàm dưới

- Bao khớp:bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi

cầu Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp

trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên vàbuồng khớp dưới.

- Dây chằng bao khớp:bao khớp được tăng cường ở phía ngoài và phía trong

bởi các sợi, thể hiện đặc tính của một dây chằng Dây chằng có hình quạt,rộng ở phía cung gò má và hẹp ở nơi bám vào cổ lồi cầu Các thớ sợi của dâychằng đi theo hướng từ trên xuống dưới và từ trước ra sau, từ vùng lồi khớpđến phía sau cổ lồi cầu

- Mạch máu và thần kinh khớp thái dương hàm

o Mạch máu: khớp thái dương hàm được cấp máu bởi các nhánh của:Động

mạch màng não giữa, động mạch thái dương giữa, động mạch màng nhĩ trước,động mạch hầu lên

o Thần kinh: được chi phối bởi: thần kinh cắn, thần kinh tai thái dương.

1.2 LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III 1.2.1 Hậu quả chức năng và hình thể

Hậu quả chức năng và hình thể do lệch lạc xương hàm loại III:

- Phân bố lực trên các răng không đúng

- Rối loạn thăng bằng chức năng

- Tổn thương chức năng nhai và phát âm

- Ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ

1.2.2 Phân loại lệch lạc xương hàm loại III 1.2.2.1 Phân loại dựa trên phim sọ nghiêng

Có bốn loại lệch lạc xương hàm loại III:

- Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài

- Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển

- Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển

- Lệch lạc xương hàm loại III với khớp cắn loại I

1.2.2.2 Phân loại theo nguyên nhân

Lệch lạc xương hàm loại III được phân làm 2 loại theo nguyên nhân:

- Lệch lạc xương hàm loại III do di truyền

- Lệch lạc xương hàm loại III do chức năng

1.2.2.3 Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III

Tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III chỉ chiếm khoảng 1% đến 3% ở người Âu

Mỹ Đối với người châu Á, tỉ lệ lệch lạc xương hàm loại III thường cao hơn [5].Nghiên cứu trên nhóm người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ lệch lạc xươnghàm loại III là 21,7% (Hồ Thị Thùy Trang) [5]

1.2.3 Nguyên nhân

Các nguyên nhân bao gồm:

1.2.3.1 Nguyên nhân nguyên phát (di truyền hoặc do xương)

Đây là nguyên nhân quan trọng:

- Kém phát triển hàm trên

- Quá phát triển hàm dưới

- Lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm thể tích lớn trong xoang miệng làmcho hình dạng và kích thước hàm dưới lớn và nhô để phù hợp Xươngmóng thường ở vị trí thấp hơn vị trí bình thường (khoảng giữa C3 và C4)

1.2.3.2 Nguyên nhân thứ phát:

 Nguyên nhân tại chỗ

- Thiếu răng cửa trên làm giảm chiều dài của hàm trên

- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, do vậy, không có điểm chặn răngcửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: khớpcắn loạiIII giả hoặc loạiIII chức năng

- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng cối sữa hàm dướisớm khiến hàm dưới trượt ra trước để có tiếp xúc khớp cắn tối đa khinhai Những bù trừ thần kinh – cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ratrước vĩnh viễn và răng

sẽ mọc vào vị trí với tương quan hai hàm không đúng.

- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây khớp cắn loạiIII giả hoặc loạiIII chức năng

- Răng trong hàm trên mọc không hoàn toàn (có thể do đẩy lưỡi hoặchoạt động chức năng) hoặc do thiếu tăng trưởng theo chiều đứng làmtăng khoảng hở liên khớp khi hàm dưới đóng lại Hàm dưới phải xoay

và trượt ra trước gây sai khớp cắn loạiIII

 Nguyên nhân tâm lý

- Do thói quen bắt chước đưa hàm ra trước

Đó là “sự trượt hàm ra trước do bắt chước” có thể quan sát thấy ở một sốbệnh nhân bị bệnh tâm thần

 Nguyên nhân nội tiết.

- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự phát triển, ảnh hưởng đến sự phát triển quá mức của xương hàm dưới

- U tuyến ưa eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành

 Nguyên nhân do khớp

Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ra trước

 Nguyên nhân mô học

Xương có tính đàn hồi cao dễ mất thăng bằng chức năng Thói quen đưa hàmdưới ra trước có thể làm tăng chiều dài của xương nền hàm dưới bằng cách thayđổi hướng phát triển của nhánh đứng xương hàm dưới Trường hợp này có thể

có những dị dạng ở cổ lồi cầu

 Nguyên nhân do cơ và chức năng: Các

nguyên nhân do cơ và chức năng có thể:

- Do quá chức năng cơ đưa hàm ra trước (Cơ chân bướm ngoài)

- Do mất thăng bằng giữa cơ nâng và cơ hạ hàm

- Do mất thăng bằng giữa cơ môi má và lưỡi

- Do thắng lưỡi bám thấp làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước

- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực

- Do điểm tựa của lưỡi ở sau cổ răng cửa dưới

- Phì đại amygdale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước, phẳng và hạ thấp để cản trở đường hô hấp

1.2.4 Đánh giá trên phim sọ nghiêng đối với bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III.

1.2.4.1 Lệch lạc xương hàm loại III với nền xương hàm dưới dài

Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với

nền xương hàm dưới dài có các đặc điểm sau:

- Cả nền hàm dưới và nhánh đứng đều lớn

- SNA bình thường nhưng SNB lớn hơn bình

thường, do đó ANB < 0

- Góc hàm thường lớn và góc nền sọ thường

nhỏ, nhưng không phải luôn luôn như vậy

- Xương hàm dưới không những lớn mà còn ở vị

trí ra trước

- Hình thể lưỡi phẳng, vị trí lưỡi đưa trước và

nằm thấp trong miệng

Hình 1.4: Lệch lạc xươnghàm loại III với xươnghàm dưới lớn [5]

- Trục nghiêng của răng cửa trong dạng này là răng cửa trên nghiêng ngoài

và răng cửa dưới nghiêng trong Đây là do bù trừ xương ổ răng, hạn chế khảnăng điều trị Trong trường hợp này thường thấy cắn chéo răng trong và cungrăng trên thường hẹp

Nhiều trường hợp sai khớp cắn dạng này có thể điều trị ở thời kỳ răng hỗnhợp sớm Chỉnh hình phẫu thuật là cách điều trị tốt nhất cho những trường hợp lệch lạc trầm trọng hoặc ở bệnh nhân lớn tuổi

1.2.4.2 Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển

Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III với

xương hàm trên kém phát triển có các đặc điểm

sau:

- Nền xương hàm trên nhỏ và lùi

- Góc SNA < bình thường; SNB bình thường

- Điển hình cho dạng này là bệnh nhân có khe hở

môi hàm ếch cũng như ở nhóm người châu Á Hvìớnihtầ1n.5g:

L

mệặcthgliạữcaxkưéơmngphhàámt

kém phát triển [5]

1.2.4.3 Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát

triển và xương hàm dưới quá phát triển (theo chiều đứng và chiều ngang)

Bệnh nhân lệch lạc xương hàm loại III kết hợp xương hàm trên kém phát triển và xương hàm dưới quá phát triển có các đặc điểm sau:

- Góc SNA nhỏ, nền xương hàm trên ngắn

- Góc SNB lớn và nền xương hàm dưới dài

- Ở bệnh nhân có nhánh đứng ngắn: dạng này thường có cắn hở Có thể cóchen chúc ở cung răng trên, cần nhổ răng, Ở những trường hợp nhẹ và trungbình có thể điều trị bằng khí cụ cố định và nhổ răng cối nhỏ Những trườnghợp trầm trọng, phẫu thuật chỉnh hình là cần thiết.

- Ở bệnh nhân có nhánh đứng dài: dạng tăng trưởng theo chiều ngang, góchàm nhỏ, cắn ngược răng trước rõ Trong những trường hợp sớm, có thể điềutrị cắn ngược và kiểm soát sự phát triển của hàm dưới bằng khí cụ chức năng.Nếu điều trị thực hiện trong giai đoạn mọc răng cửa, hàm trên có thể nhô hơn.Tuy nhiên, một số trường hợp mặc dù độ cắn phủ vẫn ổn định nhưng hàmdưới nhô hơn Trong những trường hợp này, tiên lượng khó hơn

1.2.4.4 Lệch lạc xương hàm loại III kết hợp bù trừ xương ổ răng

Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng A: Tương quan

loại III có bù trừ B: Dựng thẳng răng cửa [5]

Hình 1.8: A: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng: răng cửatrên nghiên ngoài, răng cửa dưới nghiên vào trong Đây là lệch lạc xương hàmloại III thật sự với xương nền bất hài hòa rõ B: sau khi dựng trục răng cửa,

31

tương quan loại III rõ ràng hơn [5]

Biểu hiện của lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ răng/xương ổ răng làtrục răng cửa trên nghiêng ngoài và răng cửa dưới nghiêng trong Vị trí răngsai làm hàm dưới càng trượt ra trước Hơn nữa, từ tư thế nghỉ đến cắn khớpthì mặt trong răng cửa dưới trượt trên bờ cắn răng cửa trên sau tiếp xúc đầutiên Ở tương quan lồng múi tối đa, hàm dưới có vẻ còn có thể di chuyển ratrước nhiều hơn Dạng này khó điều trị bằng chỉnh hình vì độ nghiên trục củarăng cửa trên và dưới không thích hợp và xương nền sai lệch thật sự theochiều trước sau Những trường hợp này, điều trị là dựng trục răng cửa và phẫuthuật chỉnh hình để sửa chữa tương quan xương nền theo chiều trước sau

1.3 TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA

Đánh giá khuôn mặt là khâu quan trọng để chẩn đoán những lệch lạc vàlập kế hoạch điều trị đúng [1] Phân tích quan hệ răng-hàm-mặt bao gồmkhám lâm sàng, nghiên cứu mẫu hàm, phân tích đo sọ và gần đây là phân tích

ba chiều trên CT Mỗi bước góp phần vẽ nên bức tranh toàn cảnh về tìnhtrạng bệnh nhân [4], [11]

1.3.1 Khám lâm sàng [86]

- Các thành phần của mặt: cân xứng qua đường giữa

- Tỉ lệ ba tầng mặt bằng nhau (chân tóc-G’, G’-dưới mũi, dưới mũi-dưới cằm)

- Chiều cao môi trên: 1/3 chiều cao tầng mặt dưới

- Chiều cao môi dưới: 2/3 chiều cao tầng mặt dưới, gấp hai lần môi trên

- Đường thẩm mỹ E (đường thẳng đi qua điểm nhô nhất của mũi và cằm): môitrên và môi dưới nằm sau đường này khoảng 4 mm Ở người Việt Nam, haimôi gần chạm đường thẩm mỹ E [5]

- Đường thẩm mỹ S (đường thẳng đi qua 1/2 chiều cao trụ mũi Pg’): môi trên, môi dưới chạm đường này

- Độ sâu rãnh dưới cằm: cách đường thẩm mỹ S 4mm

- Lộ răng cửa trong tư thế nghỉ: 2-3mm.

- Lộ nướu khi cười tối đa: 2mm

- Cắn phủ (OB), cắn chìa (OJ)= l-3mm

Theo Hồ Thị Thùy Trang [5] OB=2-4mm

- Mặt phẳng khớp cắn song song với đường nối hai đồng tử

Hình 1.9: Tỉ lệ các tầng mặt[110] Hình 1.10: Đường thẩm

mỹ S[110]

1.3.2 Phân tích đo sọ

Có hai mục đích:

* Khảo sát các mối tương quan về xương, răng, mô mềm

* Lập kế hoạch điều trị: vẽ phác họa trên giấy acetate kếhoạch di chuyểnxương, sự thay đổi mô mềm, tiên đoán kết quả phẫu thuật

Phim đo sọ được chuẩn hóa để giảm thiểu sự phóng đại

thủcáchướng dẫn sau:

- Bệnh nhân ở vị trí đầu tự nhiên

củaphim, tuân

- Khoảng cách từ máy ia X trung tâm của sọ: 152,4cm

- Từ trung tâm đầuphim: 15cm

- Hàm dưới ở vị trí tương quan trung tâm (CR) và bệnh nhân ngậm miệng cho đến khi chạm răng đầu tiên

- Môi thả lỏng tự nhiên

- Kỹ thuật chụp phim cài đặt tiêu chuẩn

1.3.3 Phân tích khung xương

Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô Hình 1.12: Mặt phẳng của mô

1.3.3.2 Mặt phẳng của mô cứng

- Mặt phẳng nền sọ S-N: đi qua điểm S và N

- Mặt phẳng Frankfort: đi qua điểm Po và Or

- Mặt phẳng khẩu cái: qua ANS và PNS

- Mặt phẳng hàm dưới theo Steiner: đi qua điểm Go và Gn

- Mặt phẳng mặt: đi qua N và Pg

- Mặt phẳng khớp cắn: được dựng bằng cách vẽ một đường xuyên qua vùng chập nhau của các răng cối lớn thứ nhất và các răng cối nhỏ thứ nhất (Steiner1953)

Hình 1.13: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chậpnhau của các răng cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất.34

Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó với SN (14 độ) và với FH (9 độ)

1.3.3.3 Thông số chuẩn [42]

- Góc SN-Frankfort= 6°

- Góc SN- mặt phẳng khớp cắn= 14° (người Việt Nam= 9°)

Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng [110]

- Góc SNA= 82° ± 3° (người Việt Nam =84°)

* Trường hợp dị dạng sọ mặt, khảo sát trên mặt phẳng FH cho kết quả đáng tin cậy hơn khảo sát trên mặt phẳng SN

- Góc FH- mặt phẳng khớp cắn= 8° ± 4°

- Góc SNB= 80° ±3°

- Góc ANB= 2° (người Việt Nam= 3°): xác định tương quan XHT-XHD 0° - 4°: xương loạiI

Trên 4°: xương loạiII

Góc ANB âm: lệch lạc xương hàm loạiIII

- Chiều dài XHD (Ar-Pg) = 115 ± 5mm

- Góc mặt phẳng hàm dưới: (SN-GoGn)= 21° ± 3°, (người Việt Nam:=32°)

- Chiều cao các tầng mặt:

N - ANS = 45% so với chiều cao từ N-Me

N - Điểm A = 50% so với chiều cao từ N-Me

Hình 1.16:Chiều cao tầng mặt Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương)[110]

1.3.3.4 Vị trí điểm Pogonion: để xác định vị trí vùng cằm khi lập kế

hoạch điều trị

- Chiều đứng: bờ cắn răng cửa hàm dưới - Me = hai lần chiều cao môi trên

- Chiều trước sau:

• Mặt ngoài răng cửa hàm dưới - NB = Pg - NB = 2-6 mm

• Góc N-A-Pg: (người Việt Nam) nam= 3,93 0; nữ= 4,30°

1.3.4 Phân tích mô mềm

1.3.4.1 Các điểm chuẩn trên mô mềm

Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên

1.3.4.2.

- Môi trên (Sn-Stms) / tầng mặt dưới (Stms-Me)= 1:2 (người Việt Nam: nam=

0,33; nữ = 0,34)

1.3.4.3 Chiều trước sau

- Vị trí môi trên (Ls): trước điểm dưới mũi (Sn) = l-3mm

- Nhô cằm (sau đường thẳng kẻ từ Sn, vuông góc với mặt phẳng Frankfort

lâm sàng)= 3mm ± 3mm

- Góc mũi môi: góc mũi môi được tạo bởi đường thẳng tiếp xúc với chân mũi

và đường thẳng tiếp xúc với môi trên Gía trị trung bình của góc này có thể

từ90° đến 110° [5].Đối với người Việt Nam, giá trị trung bình ở nam là

91,07° và ở nữ là 95,39°[5] Góc mũi môi bị ảnh hưởng bởi độ nghiêng của

chân mũi cũng như vị trí của môi trên

- Góc đường viền mặt:

Góc đường viền mặt trên mô mềm xác định bởi đường thẳng qua Gl-Sn

và đường thẳng qua Sn-Pog’ Giá trị trung bình của góc này là 12 ± 4 độ Đốivới người Việt Nam, giá trị trung bình là 9,28 ± 3,74 độ[5] Góc cùng chiềukim đồng hồ là góc dương,

ngược chiều kim đồng hồ làgóc âm Góc đường viền mặt làmột chỉ dấu quan trọng của độlồi (hoặc độ lõm) của nét nhìnnghiêng mô mềm trong cácphân tích chỉnh hàm Giá trị âmhoặc giá trị dương nhỏtương ứng với tương quanxương hạng III Giá trị

Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đường

viền mặt [110]

dương lớn tương ứng với tương quan xương hạng II[65] G’ được xem như làmột điểm cố định và thường chỉ bị thay đổi bằng phẫu thuật sọ mặt Sn vàPog’ đều là những điểm mốc đo sọ có thể bị thay đổi bằng phẫu thuật chỉnhhàm Ví dụ: bằng cách phẫu thuật đưa xương hàm trên ra trước, Sn sẽ đượcđưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ tăng và phẫu thuật đưa xương hàm dưới

ra trước, Pog’ sẽ được đưa ra trước, góc đường viền mặt sẽ giảm.Theo Johand

P Reyneke [65], góc đường viền mặt từ 11 đến 15 độ được xem là tuyệt vời,trong phạm vi 2 độ nhiều hơn hoặc ít hơn quãng 11 đến 15 độ được xem như

là đạt yêu cầu, và nhiều hơn 2 độ trên hoặc dưới 11-15 độ được xem là kém

1.4 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN [110]

1.4.1 Sơ lược lịch sử

Năm 1859, PTCH-XHT được Von Langenbeckmô tả đầu tiên để cắt polyp vùng mũi hầu

38

Năm 1867, Cheever - người Mỹ đầu tiên báo cáo cắt nửa XHT bên phải,điều trị nghẽn tắt mũi hoàn toàn do chảy máu cam tái phát.

Năm 1901, LeFort báo cáo các kiểu gãy tầng giữa mặt và thiết lập hệ thốngphân loại gãy xương.Ông cho ra đời hệ thống phân loại LeFort có tính chất mô

tả các phẫu thuật cắt xương hàm trên khác nhau, sau đó được gọi là cắt ngangthấp, cắt hình tháp và cắt ngang cao, tương ứng với LeFort I, II và III

Năm 1921, phẫu thuật viên người Đức, Wassmundlần đầu tiên mô tả cắtxương hàm trên để chỉnh sửa dị dạng răng mặt, do không di động được hoàntoàn XHT nên sau phẫu thuật ông áp dụng lực kéo để định vị XHT

Năm 1934,Axhausen, học trò của Wassmund, báo cáo có thể di động đượcxương hàm trên và đặt lại vị trí ngay lập tức để điều trị cắn hở

Năm 1942, Schuchardt đề nghị tách rời chỗ nối chân bướm hàm

Năm 1949, Moore và Ward đề nghị cắt ngang mảnh chân bướm Tuynhiên, Willmar đã báo cáo trên 40 trường hợp điều trị theo cách này bị chảymáu rất nhiều nên phương pháp này không còn được sử dụng nữa

Hầu hết những kỹ thuật cắt XHT lúc bấy giờ chỉ di động XHT ở mức độhạn chế, sau đó dùng một lực chỉnh hình để di chuyển xương đến vị trí mongmuốn.Những phương pháp như vậy thiếu vững ổn nên tỉ lệ tái phát rất cao

Do tính chất phức tạp của phẫu thuật XHT nên trong những thập niên 40

và 50, các phẫu thuật viên chỉ tập trung vào phẫu thuật hàm dưới, thậm chíkhi dị dạng chủ yếu ở hàm trên Mãi cho đến khi có những tiến bộ về kỹ thuậtgây mê, kháng sinh và nghiên cứu vi sinh học thì phẫu thuật XHT mới phổbiến rộng rãi [61], [112], [114]

Năm 1965, Obwegeser, di động hoàn toàn XHT và đặt lại ngay vị trí mới

mà không có sức căng Điều này chứng tỏ một bước tiến lớn về sự vững ổn

Gillies cùng với Rowe, Cupar, và Obwegeser đề nghị ghép xương để tăngvững ổn Willmar không thấy có sự khác biệt giữa ghép xương và không ghépxương ở những trường hợp đường cắt không

có khoảng hở

Michelet và cộng sự (1973), Horster (1980),

Drommer và Luhr (1981), Luyk và

Ward-Booth (1985) cho thấy ưu điểm của sử dụng cố

định cứng chắc khi cắt XHT Từ đó, nhiều

nghiên cứu về các phương pháp cố định được

đề nghị (dùng chỉ thép, nẹp, vít, lưới kim loại,

vật liệu tự tiêu) [6], [10], [14],[35],[59], [95]

1.4.2 Chỉ định[110]

Hình 1.20: Đường cắtxương hàm trên [110]

- Khiếm khuyết theo chiều ngang hoặc chiều dọc và khi cười tối đa thấy ít hơn 2/3 răng cửa giữa, với chiều dài răng cửa giữa bình thường

- Quá phát triển theo chiều ngang hoặc chiều dọc với thiểu năng môi: lộ nhiều nướu khi cười tối đa hoặc lộ nhiều răng ở tư thế nghỉ

- Đường giữa răng hàm trên lệch phải hoặc trái hơn 2 mm

- Có chênh lệch mặt phẳng khớp cắn hơn 2 mm giữa bên phải và bên trái tại răng cối nhỏ thứ nhất

- Khớp cắn hở

- Cần chia sẻ sự di chuyển của hàm dưới (nếu cắn ngược ≥ 6mm)

1.4.3 Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời

1.4.3.1 Hệ thống mạch máu

Cung cấp máu trực tiếp cho những cấu trúc XHT xuất phát từ các nhánh của ĐM cảnh ngoài Khi ĐM cảnh ngoài đi lên, phân nhánh:

+ ĐM mặt: phân nhánh ĐM khẩu cái lên, thông nối với ĐM hầu lên, sau

đó thông nối với ĐM khẩu cái bé xuất phát từ lỗ khẩu cái sau

40