BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀIĐÁNH GIÁ SỚM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGOTẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫuthuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phươngpháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội

SỞ Y TẾ BẠC LIÊU BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

ĐÁNH GIÁ SỚM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

(Từ 01/4/2017 đến 30/10/2017)

Cơ quan chủ trì: Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu

Chủ nhiệm đề tài: BS CKI Đỗ Quốc Công.

Bạc Liêu, Tháng 05/ 2018

BẠC LIÊU

Từ thang 4/2015 đến tháng 10/2015

Chủ nhiệm đề tài: BS CKI ĐỖ QUỐC CÔNG.

Cơ quan thực hiện: BIỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

Cơ quan chủ quản: SỞ Y TẾ BẠC LIÊU

SỞ Y TẾ BẠC LIÊU BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI

ĐÁNH GIÁ SỚM KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ BẰNG PHẪU THUẬT LONGO

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẠC LIÊU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu khoa học độc lập của chúngtôi Các số liệu sử dụng phân tích trong đề tài có nguồn gốc rõ ràng, đã công

bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong đề tài do tôi tự thiết kế,phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của đơn

vị Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nàokhác

Chủ nhiệm đề tài

BS Đỗ Quốc Công

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 4

1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 10

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Tuổi, giới tính 31

3.1.2 Nghề nghiệp 32

3.1.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 32

3.1.4 Các bệnh phối hợp 33

3.1.5 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo 33

3.2 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 34

3.2.1 Phân độ trĩ nội 34

3.2.2 Số lượng các búi trĩ 34

3.2.3 Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn 34

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 35

3.3.1 Tính chất phẫu thuật 35

3.3.2 phương pháp vô cảm 35

3.3.3 Thời gian phẫu thuật 36

3.3.4 Khâu tăng cường cầm máu 36

3.3.5 Xử trí bổ sung 36

3.3.6 Giải phẫu bệnh vòng cắt niêm mạc 37

3.3.7 Kết quả gần sau phẫu thuật longo 37

3.3.9 Kết quả tái khám sau 1 tháng 42

3.4 MỐI LIÊN QUAN CỦA CÁC BIẾN SỐ VỚI KẾT QUẢ 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44

4.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 45

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46

4.4 MỐI LIÊN QUAN CỦA CÁC BIẾN SỐ VỚI KẾT QUẢ 53

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LUC

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Giải phẫu trực tràng 6Hình 2.1: Các bước phẫu thuật Longo 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố nhóm tuổi 31Biểu đồ 3.2: Phân bố giới 32

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi 31

Bảng 3.2 Phân bố giới 31

Bảng 3.3 Nghề nghiệp 32

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trĩ 32

Bảng 3.5 Các bệnh phối hợp 33

Bảng 3.6 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo 33

Bảng 3.7 Phân độ trĩ nội 34

Bảng 3.8 Số lượng các búi trĩ 34

Bảng 3.9 Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn 34

Bảng 3.10 Soi đại trực tràng trước mổ 35

Bảng 3.11 Tính chất phẫu thuật 35

Bảng 3.12 Tính chất vô cảm 35

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật 36

Bảng 3.14 Khâu tăng cường diện vòng nối 36

Bảng 3.15 Xử trí bổ sung 36

Bảng 3.16 Vòng cắt mô theo chiều ngang 37

Bảng 3.17 Vòng cắt theo chiều dài 37

Bảng 3.18 Đau sau mổ 37

Bảng 3.19 Dùng thuốc sau mổ 38

Bảng 3.20 Chảy máu sau mổ 38

Bảng 3.21 Tình trạng tiểu tiện sau mổ 38

Bảng 3.22 Đại tiện lần đầu sau mổ 39

Bảng 3.23 Tính chất phân lần đầu sau đại tiện 39

Bảng 3.24 Cảm giác đại tiện lần đầu sau mổ 39

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau mổ 40

Bảng 3.26 Đau khi tái khám (sau ra viện 5 ngày) 40

Bảng 3.27 Tiêu máu (sau ra viện 5 ngày) 40

Bảng 3.28 Cảm giác đại tiện (sau ra viện 5 ngày) 41

Bảng 3.29 Thời gian trở lại công việc bình thưòng 41

Bảng 3.30 Kết quả giải phẫu bệnh 41

Bảng 3.31: Kết quả điều trị sau ra viện 05 ngày 42

Bảng 3.32 Kết quả điều trị sau 01 tháng 42

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa độ trĩ và tình trạng đau sau mổ 43

Bảng 3.34 Mối liên hệ giữa khâu cầm máu và tình trạng đau sau mổ 43

MỞ ĐẦU

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn Bệnh trĩ là tập hợpnhững bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổchức tiếp xúc với mạng mạch này Bệnh trĩ tuy không đe doạ đến sự sống còn,nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh

Trên thế giới, hơn 50% số người ở độ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [9],[18] Nghiên cứu của Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42% [9]

Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, NguyễnMạnh Nhâm và cộng sự cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45% dân số Đinh VănLực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% các bệnh lý ngoại khoa vùnghậu môn trực tràng

Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm tối thiểu các triệu chứng gâykhó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ trên thế giớicũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: Điều chỉnh chế độ ăn uống,chế độ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ,các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) cho đến các phương pháp phẫuthuật kinh điển (Milligan- Morgan, Toupet ) Các phương pháp cắt trĩ kể trên

đã được thực hiện nhiều thập kỷ nay, nếu chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹthuật thì đa số sẽ có kết quả tốt Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu môn, tiêusón và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối lo ngại cho người bệnh

và phẫu thuật viên

Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫuthuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phươngpháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 2,5 cm, nhằm kéo búi trĩ

và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từniêm mạc tới cho các búi trĩ được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn,

hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện đặc biệt ít đau sau mổ và nhanh chóng đưabệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường nên phẫu thuật Longo nhanh chóngđược áp dụng rộng rãi trên thế giới Tại Việt Nam, Phẫu thuật Longo đã được

áp dụng và đã có những kết quả ban đầu rất khả quan, tại Bệnh viện Đa khoaBạc Liêu phẫu thuât Longo đã được thực hiện gần hai năm có hiệu quả tốtnhưng chưa được triển khai đến các bệnh viện tuyến dưới và chưa có đề tàinào nghiên cứu đánh giá kết quả này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Đánh giá sớm kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại

Bệnh viện Đa khoa Bạc Liêu’’.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Đánh giá kết quả phẫu thuật Longo

- Khảo sát mối liên quan của độ trĩ và khâu cầm máu với tình trạng đau sau mổ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trựctràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi giảimu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắtngoài Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) mộtgóc 900- 1000 chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác đáychậu sau Ống hậu môn dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủđộng [11] Từ ngoài vào trong ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớpniêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [9]

1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần

quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn

* Cơ thắt ngoài:

Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượtquá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậumôn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da,phần nông và phần sâu

Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này cócác sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bámvào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếptheo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn [9]

Phần nông: Phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới

da, phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài, phần này xuất phát từ sau

chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâmcân đáy chậu

Phần sâu: Nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoà lẫn vớicác thớ cơ của cơ nâng hậu môn, hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và

có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn

• Cơ thắt trong: Thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn, cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, cobóp tự động

• Cơ nâng hậu môn gồm hai phần: phần thắt và phần nâng

Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sauxương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3

bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn đính với nhau, đínhvào xương cụt hình thành nên bó đan hậu môn- xương cụt

Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằnghai bó ở phía trước và phía bên hậu môn Hai bó ở hai bên đan vào nhau ởphía trước của hậu môn Bó bên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trựctràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài

1.1.1.2 Lớp niêm mạc hậu môn

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần

từ trong ra ngoài Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu trực tràng Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van

môn-mà sự khác biệt mô học là rõ rệt

Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng

Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nanglông gọi là niêm mạc Herman

• Đường hậu môn da: Là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêmmạc của ống hậu môn

• Đường liên cơ thắt: Là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường lược khoảng 1 cm

• Đường hậu môn trực tràng: Là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực trànggiữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phầndưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [18], [23]

- Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): Động mạch trực tràngdưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệthống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậumôn

* Tĩnh mạch: Gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩngoài

Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong đượcdẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệcửa) Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vàotĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnhmạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dâychằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩnội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, khôngnằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng

- Các nối thông động – tĩnh mạch:

Durett cho thấy có sự thông thương giữa động – tĩnh mạch ở lớp dướiniêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu động mạch nên tác giả đưa ra

lý thuyết thông động tĩnh mạch góp phần gây bệnh [11]

Theo Thomson có sự liên thông giữa động mạch và tĩnh mạch ở mạngmạch trĩ, toàn bộ hệ thống động tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạctrong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của thần kinh thựcvật [9], hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các rối loạn tuần hoàn tạichỗ của chính các mạch máu nối thông này

1.1.1.4 Thần kinh

Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thựcvật Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối củahai hệ thần kinh này

- Thần kinh sống: Hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và dây cùng IV Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùngquanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện

- Thần kinh thực vật: Hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị

Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràngdưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh này vận động vàchỉ huy việc tiết dịch trực tràng

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của

rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệudục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫuthuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật

Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm khả năng tự chủ của hậu môn

là do vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25- 120 mmHg) tạo ra ràocản chống lại áp suất trong trực tràng (5- 20 mm Hg) [13]

Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kíchthích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủhậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ)

• Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúcvới các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức

• Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não

1.1.2.2 Cơ chế đại tiện

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động

tác đại tiện Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tựchủ[13]

Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như đãnêu, phân xuống đến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mutrực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấpđùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lựctrong ổ bụng để đẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lựctrực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống rangoài [13]

1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

cơ chế bệnh sinh

Nước ngoài:

Trong các thuyết nêu ra được chấp nhận

- Tư thế đứng: Trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồinhiều.Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là25cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75cm nước [13]

- Táo bón: Bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lựctrong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks cho rằng đây là một nguyênnhân quan trọng gây ra trĩ Tăng áp lực trong khoang bụng: Ở người lao độngtay chân nặng nhọc, suy tim…, áp lực trong ổ bụng tăng bệnh trĩ dễ xuất hiện

- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở

về cũng là nguyên nhân gây bệnh trĩ

- Thai kỳ: Trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang thai,trĩ đều nặng hơn

Thuyết mạch máu: Sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quámức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động– tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máuđộng mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếulúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về, các mạch máu phảitiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung

huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từđộng mạch sang tĩnh mạch

Thuyết cơ học: Do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các bộphận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn làbình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn, luồngmáu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưamáu đến vì áp lực cao Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làmmức độ sa trĩ càng nặng thêm

1.2.2 Đặc điểm của bệnh trĩ trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.2.1 Các đặc điểm chung

Trong nước:

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ được tìm ra ở các nghiên cứu khác nhau cũng chưa có sự thống nhất Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau tương đối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Th Bs Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %, nam 40,4 %), Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 681/408

Ngoài nước:

Bệnh trĩ rất thường gặp nhất là ở những người trưởng thành và lớn tuổi Ở cácnước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50% dân số mắc bệnh này [18] Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổi trung bình là 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi; nghiên cứu của Kanellos (2006) và cộng sự tại trường đại học Aristotle- Hilạp thực hiện trong 4 năm từ 1998- 2002 với 126 bệnh nhân trĩ độ IV, tuổi trung bình là 43,9 (từ 22- 49) [21] Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê nào đầy đủ về phân bố của bệnh ở các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi trưởng thành là chủ yếu

1.2.2.2 Biểu hiện lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp nhất: Chảy máu, khối sa hậu môn và đau [18]

- Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu chứng báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50 % đến 75 % đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu Thường máu chảy không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân

- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức

Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịch hậu môn, ngứa…gây khó chịu

- Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoảng 15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch

Trĩ ngoại tắc mạch: Là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm dưới da rìa hậu môn Phần lớn sẽ tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ nội tắc mạch: Hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ

Sa trĩ tắc mạch: Đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạo thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thành hoại tử Soi trực tràng- đại tràng: Theo Nguyễn Đình Hối không phải là để phát hiện thương tổn của trĩ mà chính là để phát hiện các thương tổn của bóng trực tràng và đại tràng chậu hông đi kèm [9]

1.2.3.3 Phân độ và phân loại trĩ

Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và giải phẫu Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giả phân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện Maks London, tuỳ theo quá trình phát

triển trĩ nội chia làm 4 độ[12]:

- Độ I: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu

- Độ II: Sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài

- Độ III: Sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên

- Độ IV: Trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch

Theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩ ngoại [9]

- Trĩ nội: Phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn

gốc từ đám rối trĩ nội

- Trĩ ngoại: Nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ

đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới)

• Trĩ hỗn hợp: Trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với nhau bởi vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dâychằng Parks Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng chế độ ăn uống (chống táo bón,hạn chế bia rượu và chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạtcho đến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp như nonghậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằngcác loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương phápToupet, phương pháp Milligan- Morgan, phương pháp Ferguson…), không cắtbúi trĩ mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo

* Các phương pháp điều trị bệnh trĩ

Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thànhmạch, giảm đau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăngiàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu mônbằng nước ấm (sau khi đi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10- 15 phút 2-

3 lần trong ngày)

Điều trị thủ thuật:

• Tiêm xơ búi trĩ

Theo Zollinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này làMorgan (1869) [23], mục đích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượng máuđến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp giảmtriệu chứng chảy máu

• Thắt búi trĩ bằng vòng cao su

Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là làm giảm lưu lượng máu đếnbúi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc, do đó sẽ cốđịnh ống hậu môn đúng với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn Thắt trĩbằng vòng cao su được thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì thắt trĩ chung với daquanh hậu môn nên sau thắt rất đau và không được áp dụng rộng rãi

• Nong hậu môn

Lord (1968) đã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay củahai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậumôn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lựtrong lòng trực tràng và tắc nghẽn [11]

• Quang đông hồng ngoại

Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979 [11] Mục tiêu củaphương pháp là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nênsẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn Sựxuyên thấu mô của tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc

độ của tia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này

Điều trị phẫu thuật:

Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu đời là phương pháp điều trịtiệt căn nhất, cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật, nhưng nói chungphẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và cắt toàn bộ niêm

mạc [22], [23]

• Phẫu thuật Milligan- Morgan

• Phẫu thuật Whitehead

• Phẫu thuật Toupet (1969)

• Phẫu thuật Parks (1965)

• Phẫu thuật Ferguson

* Phẫu thuật Longo

Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ nếu được áp dụng đúng về chỉ định và kỹthuật đều mang lại hiệu quả, tuy nhiên đau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp,thời gian nằm viện kéo dài, đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng mổ,hẹp hậu môn…là nguyên nhân chính mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật

Các phẫu thuật kinh điển nói chung đều đả kích vào vùng da quanh hậumôn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giácnhạy cảm, gây đau nhiều sau mổ Để tránh hay giảm đau sau mổ, một số phẫuthuật gần đây đã tìm cách điều trị chỉ tác động vào vùng niêm mạc trên đườnglược và một loạt những công trình điều trị bằng khâu máy ra đời, trong đóphẫu thuật Longo được xem như một “bước đột phá” mới trong điều trị bệnhtrĩ [13],

Phẫu thuật Longo với nguyên tắc là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạtrực tràng trên đường lược khoảng 3 cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trựctràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu từ niêm mạc tới búi trĩ Tácgiả đưa ra ý tưởng này là phẫu thuật viên người Italia có tên Antonio-Longo

từ năm 1993 nhưng đến năm 1998 mới chính thức công bố kết quả

Tháng 7/2001 tại Pháp, các chuyên gia đã nhóm họp và nhất trí đưa rachỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng máy PPH03

• Chỉ định: trĩ độ II, độ III và độ IV; trĩ kèm theo những bệnh vùng hậumôn khác cần phẫu thuật (ví dụ: nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch, sa niêmmạc trực tràng…); trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại

• Chống chỉ định: Apxe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trựctràng Theo Corman phẫu thuật trong trường hợp hoại thư hay có nhiễmkhuẩn ở hậu môn là con đường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung, đặcbiệt là hoại thư Fournier [19]

Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạctrực tràng trên đường lược 2- 3 cm đồng thời buộc cố định một phần niêmmạc (bị sa ra ngoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc Theo tác giả kếtquả điều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân đau ít

Lê Quang Nhân và cộng sự (2004) áp dụng phẫu thuật Longo cải tiếntrong điều trị trĩ nội độ III và độ IV cho 41 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dânthực hiện kỹ thuật khâu mũi chữ X qua lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trênđường lược nhằm triệt mạch máu đến cung cấp cho các đám rối trĩ và sửachữa niêm mạc sa ra ngoài, kết quả điều trị theo tác giả, bệnh nhân ít đau sau

mổ, không có biến chứng hẹp hậu môn[12]

Triệu Triều Dương (2005) đã báo cáo kết quả sớm trong điều trị bệnh trĩnội độ III và 4 tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 [4] Để tránh khâu vàolớp cơ, trước khi khâu túi, tác giả có tiêm hỗn hợp Epinephrin (Novocaine +Adrenaline = 1/10000) vào dưới niêm mạc vùng định khâu

Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước đầutrong điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức Trong thôngbáo của tác giả 100 % bệnh nhân có trĩ nội ngoại độ III hoặc độ IV Kết quảbước đầu của phẫu thuật tốt, bệnh nhân đau rất ít, thời gian nằm viện ngắn(trung bình 2 ngày), không có biến chứng chảy máu hoặc tiêu không tự chủ.Năm 2006 nhóm tác giả bệnh viện Trung ương quân đội 108 thông báokết quả điều trị trĩ độ III và 4 của phẫu thuật Longo và phẫu thuật Milligan-Morgan [5] Kết quả theo dõi 1 năm nhóm Milligan- Morgan tỷ lệ nứt kẽ hậumôn 8,9 %, da thừa hậu môn 9,1 % và ẩm ướt hậu môn 55 %, không gặp tìnhtrạng này ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo

Năm 2006 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo kết quả điều trị cáctrường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, nổi bật trong nghiêncứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cụccủa búi trĩ Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng kết quảtốt, không có bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậumôn, không tiêu máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng vàkhông són phân.

Năm 2007 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự nghiên cứu giải phẫu bệnh củavòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH 03 sau điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo ở

54 bệnh nhân trĩ, kết quả 100 % vòng cắt không bị gián đoạn, đa số các bệnhphẩm sâu đến lớp cơ, 48 trường hợp là biểu mô trụ, 6 trường hợp có biểu môlát tầng

Ngoài nước:

Trong thời gian từ tháng 9/2001 đến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ)

và cộng sự, đã điều trị trĩ độ III và độ IV cho 84 bệnh nhân được chia làm 2nhóm (nhóm 1 phẫu thuật theo phương pháp Longo, nhóm 2 phẫu thuật theophương pháp Milligan- Morgan), kết quả được nhóm phẫu thuật kết luận:Phẫu thuật Longo đơn giản, an toàn trong điều trị, là phẫu thuật ít xâm hại, ítđau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ theo phương phápMilligan- Morgan, tuy nhiên kết quả xa theo các tác giả cần phải được theodõi thêm

Nghiên cứu hồi cứu của Ganio và cộng sự (2001), về kết quả lâu dài vàbiến chứng 56 bệnh nhân có trĩ độ II, 3, 4 được điều trị phương pháp Longo,theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120 tháng.Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ đều thành công Một tháng sau mổ không cóbệnh nhân nào đau khi đi ngoài, chảy máu, ngứa hoặc tiêu không tự chủ,không có triệu chứng tái phát Nhóm tác giả này kết luận nên điều trị bằngphương pháp này cho mọi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật để điều trị

Ohana và cộng sự (2007), khi nghiên cứu mô bệnh học từ bệnh phẩm lấy ra

từ vòng cắt sau phẫu thuật Longo và đối chiếu với kết quả sớm và trung hạnsau mổ của 234 trường hợp trĩ độ III và độ IV, tác giả kết luận loại biểu mô cómặt trong vòng cắt phản ánh vị trí của đường ghim với vùng pectel nhạy cảmliên quan mức độ đau sau mổ

1.3.3 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật Longo

* Kết quả gần sau mổ

Đau sau mổ

Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là

lý do bệnh nhân từ chối phẫu thuật Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ để làm giảmđau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser… Theo Zolligher [23] có

5 mức độ đau sau mổ: không đau (độ A), đau nhẹ (độ B), đau vừa (độ C), đaunhiều (độ D) và đau dữ dội (độ E) Chúng tôi dựa theo phân độ đau củaZolligher để bổ sung thuốc giảm đau cho bệnh nhân

Độ A: không cần dùng thuốc giảm đau

Độ B và độ C: chỉ cần dùng thuốc giảm đau đường uống

Độ D: cần bổ sung bằng thuốc giảm đau bằng đường tiêm bắp hoặc tiêmtĩnh mạch

Độ E: cần dùng đến thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện

Nghiên cứu của Johannes với 140 bệnh nhân được mổ theo phươngpháp Longo chỉ cần dùng thuốc giảm đau nhẹ (paracetamol) và phần lớn dùng

2 ngày sau mổ (59,3%), chỉ có 8,6% trường hợp phải dùng thuốc giảm đauđến 1 tuần

Theo Nguyễn Hoàng Diệu [2] thì sau mổ Longo Bệnh nhân không đau,

không phải dùng thuốc giảm đau 27,7%, bệnh nhân đau nhẹ và đau vừa chỉphải dùng thuốc giảm đau đường uống chiếm 46,15%, số bệnh nhân đau nhiềuphải tiêm, truyền thuốc giảm đau chiếm 26,15%, không có bệnh nhân nào đauhậu môn nhiều tới mức phải dùng giảm đau nhóm á phiện, bệnh nhân dùnggiảm đau sau mổ chủ yếu từ 1 đến 2 ngày chiếm 70,76%, chỉ có 1 bệnh nhânphải dùng tới 5 ngày thuốc giảm đau

Chảy máu sau mổ

Chảy máu sau mổ là biến chứng cần được nghiên cứu vì có khi phải mổ lại

để cầm máu sau điều trị nội khoa không cầm Được coi là có biến chứng chảymáu sau mổ khi cần phải can thiệp nhét mesh, đắp gạc adrenalin, khâu cầmmáu, mổ lại… Chảy máu sau mổ trong vòng 12 giờ hay 24- 48 giờ sau mổ

Theo các tác giả Pháp chảy máu thường xuất hiện trong vòng 48 giờđầu hay sau 7- 10 ngày, chảy máu thường bắt nguồn từ động mạch trĩ nơi cócác đường ghim, đôi khi gây mất máu nghiêm trọng buộc phải truyền máu hay

mổ lại để cầm máu Theo Nguyễn Hoàng Diệu [2] thì không có bệnh nhân nàophải mổ lại do chảy máu

Bí tiểu sau mổ

Bí tiểu sau mổ là bệnh nhân không đi tiểu được sau khi đã được chườm

ấm phải đặt sonde tiểu Bí tiểu sau mổ là biến chứng hay gặp sau phẫu thuậtvùng hậu môn trực tràng Theo Marc Singer nguyên nhân bí tiểu do một phầncủa gây tê tủy sống, do dùng nhiều dịch truyền trong và sau mổ, do đau gây

co thắt cơ niệu đạo Theo Nguyễn Hoàng Diệu tỉ lệ bí tiểu là 16,9% [2], theoNguyễn Trung Học [7] tỉ lệ này là 22,2%

Đại tiện sau mổ

Đại tiện sau mổ có thể xem như một bước chuyển từ trạng thái bệnh lýsang trạng thái phục hồi sinh lý của hậu môn ở tất cả các bệnh nhân được điềutrị bằng phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Diệu [2] thì bệnh nhân đại tiện trongvòng 24-48h chiếm 76,9%, tỉ lệ này của Nguyễn trung Học [7] là 86,6%

Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện của bệnh nhân tính từ lúc mổ đến khi ra viện Thờigian nằm viện là một cách đánh giá khách quan kết quả điều trị của phươngpháp phẫu thuật, là con số cụ thể, thực tiễn mà các phẫu thuật viên quan tâmnhằm hạn chế thấp nhất chi phí cho việc điều trị đồng thời đánh giá sự phụchồi sức khỏe sau mổ của bệnh nhân Thời gian nằm từ 1 đến 2 ngày củaNguyễn Hoàng Diệu là 75,4% [2]

* Kết quả xa của bệnh nhân phẫu thuật Longo

Thời gian trở lại công việc bình thường

Thời gian từ khi bệnh nhân ra viện đến khi bệnh nhân bắt đầu làm cáccông việc bình thường nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [2] cũng phù hợpvới các tác giả thế giới, thời gian bệnh nhân trở lại công việc bình thườngtrung bình là 8,40 ± 4,015 ngày

Tái phát trĩ

Tái phát trĩ là khi bệnh nhân có các triệu chứng như trước mổ: Đau sauđại tiện, tiêu máu sau mổ, tiêu lòi khối hoặc có tắc mạch

Theo các tài liệu thế giới khi đề cập đến tái phát trĩ sau mổ bằngphương pháp Longo đều không thấy đề cập đến tiêu chuẩn cụ thể, mà chỉ thấyđưa ra các số liệu khác nhau ở từng nghiên cứu Nghiên cứu của NguyễnHoàng Diệu [1] có 01 bệnh nhân phàn nàn do vẫn thấy vướng ở hậu môn saukhi đại tiện cảm giác như vẫn còn búi trĩ như trước mổ, và 03 bệnh nhân vẫncòn cảm thấy chưa thực sự thoải mái khi vẫn còn sờ thấy mảnh da thừa ở rìahậu môn Như vậy để hạn chế thấp nhất sự tồn tại các núm da thừa sau mổ bởikhi lấy đi cùng phẫu thuật Longo có thể gây sẹo co dính gây hẹp hậu môn, vìvậy khi tiến hành khâu túi cần đảm bảo để máy cắt nối vòng niêm mạc khôngquá cao lên trên trực tràng mà cũng không quá gần đường lược và vị trí khâutúi cách đường lược khoảng 2,5 cm là phù hợp

Hẹp hậu môn

Theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts (1964)

Hẹp nhẹ: Đại tiện khó, khuôn phân nhỏ, còn dễ dàng đưa lọt ngón 2qua lỗ hậu môn, bệnh nhân đau khi thăm khám (Đường kính hậu môn >1,6cm)

Hẹp vừa: Khó đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn

Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, đi ngoài lâu, đau, khuônphân bé, không thể đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn (Đường kính hậu môn <1,5 cm)

Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng đã được đề cập đến trong mộtvài thông báo, trong khi nghiên cứu của Ho và cộng sự năm 2000 tỷ lệ biếnchứng hẹp hậu môn là 3,5% xuất hiện ở 4 tháng đầu sau mổ

Tự chủ hậu môn

Mất tự chủ hậu môn là vấn đề ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống Córất nhiều nguyên nhân dẫn tới mất tự chủ hậu môn một trong số đó là sự canthiệp phẫu thuật vào vùng hậu môn trực tràng Theo tiêu chuẩn của Watts(1964) và Corman (1972) [19]

Độ 1: Khả năng làm chủ được việc đại tiện với các chất đặc, lỏng,không có khả năng giữ được hơi trong lòng trực tràng

Độ II: Còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả nănggiữ được hơi và phân lỏng

Độ III: Mất tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ được hơi, phânlỏng và cả phân đặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc đingoài theo ý muốn

Tắc mạch trĩ: Tắc mạch là hiện tượng máu đông vón thành cục tại búi

trĩ, gây đau tức khó chịu cho bệnh nhân (phụ thuộc vị trí, kích tước của khốitrĩ tắc mạch)

Nứt kẽ hậu môn: Bệnh nhân đau nhiều, có vết nứt kẽ hậu môn, cột báo

hiệu, nhú phì đại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn

Vấn đề của vòng cắt: Sau mổ có sờ thấy vòng cắt không, vòng cắt có gồ

lên gây hẹp hậu môn không

Áp xe: Khám lại bệnh nhân thấy áp xe trong thành trực tràng, hay ở niêm

mạc hậu môn

Mót rặn khi đi đại tiện: Khi đi đại tiện bệnh nhân mót rặn, sau khi đại

tiện thì hết triệu chứng đó

Mức độ khó chịu sau mỗi lần đại tiện Là sự thoải mái hay không, tức

hay đau rát khi rặn

*Kết quả phẫu thuật Theo Nguyễn Văn Hương [10] kết quả phẫu thuật

được xếp làm 3 loại:

Kết quả tốt: Bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, chức năng tự

chủ bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước

mổ

Kết quả trung bình: Bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả điều trị, rối

loạn tự chủ hậu môn độ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp,không tồn tại các triệu chứng như trước mổ

Kết quả xấu: Còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc

mạch, chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổlại

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.

Gồm những bệnh nhân bệnh trĩ được điều trị tại BVĐK Bạc Liêu thời gian

từ ngày 1/04/2017 đến 30/10/2017 phù hợp với các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh trĩ độ II, độ III và độ IV, được chỉ định phẫu thuật cắt trĩ bằngphương pháp Longo, có thể kèm trĩ tắc mạch trĩ, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậumôn, sa niêm mạc trực tràng không hoàn toàn

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ không phải phương pháp Longo.

- Bệnh nhân có áp xe hậu môn, rò hậu môn, viêm hậu môn trực tràng, sa

trực tràng toàn bộ, hẹp xơ hóa hậu môn, ung thư ống hậu môn, polype trựctràng, nữ mang thai, xơ gan mất bù, đã có phẫu thuật longo dưới 01 năm

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu.

Từ ngày 1/04/2017 đến 30/10/2017

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Lấy trọn mẫu (n ≥ 60).

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: Liên tục, lấy tất cả bệnh nhân bệnh trĩ phù

hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

- Ghi nhận đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử, thời gian bệnh, một sốyếu tố và bệnh lý liên quan (Táo bón, tăng huyết áp, xơ gan, viêm đại tràng,

lỵ, thai sản, polype trực tràng )

- Các phương pháp đã điều trị trước khi vào viện (Nội khoa, đông y, tiêm xơ,

phẫu thuật ).

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ

- Các dấu hiệu: toàn thân, cơ năng, thực thể vùng hậu môn (có hẹp, có xơcứng, có sa lồi trực tràng, độ trĩ, số lượng, vị trí, xuất huyết …)

- Một số cận lâm sàng cơ bản: Công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm bụngtổng quát, X- quang phổi, điện tiêm, nội soi đại- trực tràng

2.2.4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật Longo

- Kết quả trong lúc phẫu thuật:

- Tính chất phẫu thuật, vô cảm

- Thực hiện phẫu thuật longo có 08 bước (xem tổng quan)

- Kết quả gần sau phẫu thuật:

- Đau sau mổ: Dựa theo 5 mức độ đau của Zolligher [23]

- Chảy máu sau mổ, rối loạn tiểu tiện sau mổ, tính chất phân (lỏng, khuôn …)

- Cảm giác đại tiện: thoải mái; đau rát khi rặn; không thoải mái, sợ

2.2.4.4 - Các chỉ tiêu khác theo dõi sau mổ:

- Thuốc: kháng sinh, giảm đau, co mạch trĩ.

- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ (ghi nhận từ khi bệnh nhân mổ đến khi ra viện)

- Tái khám lần đầu (sau ra viện 5 ngày): mức độ đau hậu môn, sốt, tiêu máu,trung đại tiện, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường, kết quả giải phẫu bệnhlý

- Kết quả xa sau 01 tháng: hẹp hậu môn, đánh giá mất tự chủ hậu môn, tắcmạch trĩ, vấn đề của vòng khâu nối, abces quanh vòng cắt khâu, nứt kẽ hậumôn, nội soi trực tràng ở những bệnh nhân có biến chứng

- Kết quả chung: được xếp làm 3 loại: Tốt (các dấu hiệu lâm sàng trước mổmất đi, đại tiện thoải mái dể chịu), trung bình (còn tồn tại triệu chứng lâmsàng ít không đáng kể, bệnh nhân chấp nhận được, xấu (các dấu hiệu lâm sàngcòn nhiều, còn tiêu máu, đau khi tiêu, tiêu khó…)

- Mối quan hệ giữa biến số độ trĩ và khâu cầm máu với đau sau mổ

2.2.5 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu:

Tên biến Loại biến Số thống kê Định nghĩa

-giá trị

%Tuổi Định lượng Tỷ lệ 20-40; 40-60; > 60

%

Nghề nghiệp Định tính Tỷ lệ

4 nhóm:(CNVC, Nôngdân, công nhân, laođộng tự do)

%Thời gian mắc

%Các phương pháp

đã điều trị Định tính Tỷ lệ

Đông y hay tây y

%Triệu chứng cơ

Đau, tiêu máu, khối salồi

%Phân độ trĩ nội Định tính Tỷ lệ II, III, IV

khác đi kèm Định tính Tỷ lệ

Nứt kẽ hậu môn, dathừa, polype trực tràng

%Nội soi trước mổ Định tính Tỷ lệ

Nội soi đại tràng; trựctràng

%Tính chất phẫu

Phiên, bán cấp, cấpcứu

%Phương pháp vô

Tê, mê, mê mask

%Thời gian phẫu

chiều ngang Định lượng Trung bình

%Tình trạng tiểu sau

mổ

Định tính Tỷ lệ Bình thường, kích thích

-tiểu khó, bí tiểu