LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……… 3 1.1.1.. Tuy kết quả điều trị là triệt để, giảm tỷ lệ tái phát,

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức, giúp đỡ tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ môn ngoại trường đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G, Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt đức Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương, Ban giám đốc Bệnh viện đK tỉnh Phú Thọ, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.

Xin được cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia đình và người vợ thân yêu, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học tập và hoàn thành luận văn Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh

em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành tốt luận văn này.

DLMP : Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

HCTM : Hội chứng thiếu máu

HCNK : Hội chứng nhiễm khuẩn

KLS : Khoang liên sườn

KMP : Khoang màng phổi

PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực

TKMP : Tràn khí màng phổi

VATS : Phẫu thuật nội soi hỗ trợ

(Video assisted thoracic surgery)

MỤC LỤC

đ

Ặ T V Ấ N đ Ề 1

Ch ươ ng 1: T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U 3

1.1 Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát……… 3

1.1.1 Lồng ngực 3

1.1.2 Ph ổ i và phân thùy ph ổ i 4

1.1.3 Màng ph ổ i 5

1.2.C ơ ch ế b ệ nh sinh tràn khí màng ph ổ i t ự phát, ý ngh ĩ a sinh b ệ nh h ọ c trong

ch ỉ đị nh c ắ t bóng, kén khí và các bi ế n ch ứ ng do v ỡ bóng, kén khí 7

1.2.1 C ơ ch ế b ệ nh sinh 7

1.2.2 Ý ngh ĩ a sinh b ệ nh h ọ c trong ch ỉ đị nh c ắ t kén khí ph ổ i 8

1.2.3 Các bi ế n ch ứ ng do v ỡ bóng, kén khí 8

1.3.Ch ẩ n đ oán và đ i ề u tr ị tràn khí màng ph ổ i t ự phát nguyên phát 9

1.3.1 Ch ẩ n đ oán 9

1.3.2 đ i ề u tr ị tràn khí màng ph ổ i t ự phát nguyên phát 9

1.4 M ộ t s ố nghiên c ứ u trên Th ế gi ớ i và Vi ệ t Nam v ề tràn khí màng ph ổ i t ự phát nguyên phát 14

1.4.1 Ng hiên c ứ u v ề đặ c đ i ể m chung 14

1.4.2 Nghiên c ứ u v ề đặ c đ i ể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng 15

1.4.3 Nghiên cứu chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực 19

1.4.4 Nghiên cứu về kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20 Chương 2: đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 đố i t ượ ng nghiên c ứ u 26

2.1.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n 26

2.1.2 Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ 26

2.2 Th ờ i gian và đị a đ i ể m nghiên c ứ u 26

2.3 Ph ươ ng pháp nghiên c ứ u 26

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu………26

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.3 C ỡ m ẫ u và ph ươ ng pháp ch ọ n m ẫ u 27

2.3.4 V ậ t li ệ u nghiên c ứ u 27

2.4 Các ch ỉ tiêu nghiên c ứ u và đ ánh giá 28

2.4.1.Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật 28 2.4.2 Các ch ỉ tiêu v ề k ế t qu ả ph ẫ u thu ậ t và đ i ề u tr ị 30

2.5 K ỹ thu ậ t ph ẫ u thu ậ t n ộ i soi l ồ ng ng ự c đ i ề u tr ị tràn khí màng ph ổ i t ự phát nguyên phát 32

2.6 Ch ă m sóc h ậ u ph ẫ u 36

2.7 Thu th ậ p và x ử lý s ố li ệ u 37

2.7.1 Thu th ậ p s ố li ệ u 37

2.7.2 X ử lý s ố li ệ u 38

2.8 đạ o đứ c trong nghiên c ứ u 38

Ch ươ ng 3: K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U 39

3.1 đặ c đ i ể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng và ch ỉ đị nh ph ẫ u thu ậ t 39

3.1.1 đ ặ c đ i ể m chung 39 3.1.2 đặ c đ i ể m lâm sàng tràn khí màng ph ổ i t ự phát nguyên phát 41

3.1.3 đặc điểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát 43

3.1.4 Chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật 45

3.2 K ế t qu ả ph ẫ u thu ậ t và đ i ề u tr ị 47

3.2.1 Tổn thương trong mổ và xử trí 47

3.2.2 K ế t qu ả đ i ề u tr ị 48

Ch ươ ng 4: BÀN LU Ậ N 52

4.1.đặ c đ i ể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng tràn khí màng ph ổ i t ự phát nguyên phát

và

ch ỉ đị nh đ i ề u tr ị b ằ ng ph ẫ u thu ậ t n ộ i soi l ồ ng ng ự c 52

4.1.1 đặ c đ i ể m chung đố i t ượ ng đượ c nghiên c ứ u 52

4.1.2 đặ c đ i ể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng 54

4.1.3 Ch ẩ n đ oán và ch ỉ đị nh ph ẫ u thu ậ t 58

4.2 ế t quK ả ph ẫ u thu ậ t và đ i ề u tr ị 61

4.2.1 đặ c đ i ể m t ổ n th ươ ng trong m ổ và x ử trí 61

4.2.2 K ế t qu ả đ i ề u tr ị 61

K Ế T LU Ậ N 69

KI Ế N NGH Ị 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 đặc điểm phân bố tuổi và giới 39

Bảng 3.2 Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát 39

Bảng 3.3 Liên quan giữa bên phổi tái phát và điều trị trong tiền sử 40

Bảng 3.4 Liên quan giữa thời gian tái phát và điều trị trong tiền sử 41

Bảng 3.5 Các phương pháp điều trị tuyến trước 41

Bảng 3.6 Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện 42

Bảng 3.7 Phân độ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện 43

Bảng 3.8 Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang 43

Bảng 3.9 Tổn thương bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực 44

Bảng 3.10 Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phương pháp phẫu thuật 45

Bảng 3.11 Chẩn đoán và can thiệp ban đầu tại khoa 45

Bảng 3.12 Liên quan giữa chỉ định và phương pháp phẫu thuật 46

Bảng 3.13 Vị trí bóng, kén khí được phát hiện trong mổ 47

Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí thương tổn 477

Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật 48

Bảng 3.16 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ 48

Bảng 3.17 Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ 48

Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu 49

Bảng 3.19 Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm đau sau mổ 49

Bảng 3.20 Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ 49

Bảng 3.21 Ghi nhận giải phẫu bệnh, mô học 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.2.Triệu chứng ban đầu của bệnh nhân 41

Biểu đồ 3.3 Lý do chuyển viện 42

Biểu đồ 3.4 Mức độ tràn khí trên Xquang 44

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí 44

Biểu đồ 3.6 Các chỉ định VATS 46

Biểu đồ 3.7 đánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện 50

Biểu đồ 3.8 Kết quả điều trị khi ra viện 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khung lồng ngực 3

Hình 1.2 Phân chia thùy phổi 4

Hình 1.3 Màng phổi Error! Bookmark not defined Hình1.4 Rốn phổi Error! Bookmark not defined Hình 1.5 Giải phẫu bệnh bóng, kén khí 7

Hình1.6 Tràn khí KMP trái mức nhiều 18

Hình 1.7 Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT 18

Hình 2.1 Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi 33

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi 33

Hình 2.3 Xquang và CLVT ngực trước mổ 34

Hình 2.4 Cắt phần phổi bằng Stapler 34

Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi 33

Hình 2.6 Vị trí đường mở nhỏ hỗ trợ 35

Hình 2.7 Xquang ngực khi ra viện……….37

Hình 4.1 Tràn khí KMP phải nhiều 56

Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực 57

Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi 61

Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi 62

Hình 4.5 đốt màng phổi thành gây dính 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) có thể do chấn thương, thủthuật, phẫu thuật hay tự phát Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loạichính là TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát Ngoài racòn loại TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh

ở phụ nữ nhưng hiếm gặp [5], [13], [20] TKMP tự phát là cấp cứu ngoạikhoa thường gặp, đặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi Tỷ lệ bệnh nhânnhập viện do TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm đối với nữ và16,7/100000 dân/năm đối với nam [5] Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh việnPhạm Ngọc Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5] Năm 2009,theo Nguyễn Sỹ Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ương có 120 bệnh nhânđược phẫu thuật

TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ,cao, gầy, không có bệnh lý ở phổi từ trước Cơ chế do vỡ bóng khí quanh tiểuthùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57]

Tỷ lệ bệnh thay đổi theo vùng địa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 người,

ở Anh là 37/100000 người [5] Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (HànQuốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ[57] TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quátrình bệnh lý phổi có sẵn, đa số do lao và COPD [5], [13], [20], [22]

Bóng khí vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hô hấp khi tràn khí hai bêncùng lúc hoặc TKMP có van đôi khi tràn máu kèm theo do đứt dây chằngđỉnh phổi Biến chứng hay gặp là tràn khí tái phát Can thiệp bảo tồn kinh điểngồm chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành công 70 – 80%.Tuy nhiên phương pháp điều trị này không triệt để, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52%trong 6 tháng đến 2 năm, thậm chí 52 – 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13],[20], [25] đối với các trường hợp rò khí kéo dài hoặc tràn khí tái phát,phương pháp

điều trị kinh điển là mở ngực để cắt bóng, kén khí, khâu giải quyết chỗ ròkhí Tuy kết quả điều trị là triệt để, giảm tỷ lệ tái phát, nhưng phương phápnày có nhiều hạn chế như: tổn thương thành ngực rộng, phẫu trường hẹp,đau sau mổ kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28].Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) điều trị TKMP tự phát nguyênphát khắc phục được những nhược điểm trên, do vậy hiện nay đã được ápdụng phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới trong đó có Bệnh viện Hữu nghịViệt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương Tuy nhiên ở Việt Nam, doPTNSLN mới phát triển, nên chỉ định phẫu thuật cũng như cách thức xửtrí thương tổn, dự phòng tái phát còn một số điểm chưa thống nhất với cáctác giả trên thế giới.

Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương,tuy đã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chưa có nhiều nghiên cứuchuyên về TKMP tự phát, đặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát Do đặcđiểm bệnh lý khác nhau nên việc đánh giá riêng vai trò điều trị của PTNSLNđối với TKMP tự phát nguyên phát có nhiều điểm khác biệt với TKMP tựphát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng lâudài Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn còn là vấn đề mới mẻ, nhận thức đặcđiểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng như hiệu quả điều trị bằngPTNSLN còn hạn chế, xử trí TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫnlưu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện

nghiên cứu “đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự phát nguyên phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.

2 đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức và Bệnh viện Phổi Trung ương.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Hoạt động hô hấp sinh lý của cơ thể được duy trì nhờ sự toàn vẹn củathành ngực, đường dẫn khí và nhu mô phổi Tình trạng tràn khí, dịch KMPlàm phổi xẹp, hạn chế trao đổi khí Khi đó, mục đích điều trị nhằm giải phóngKMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt động sinh lý của phổi, màng phổi Dướiđây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quanchặt chẽ với thực hành trên lâm sàng

1.1.1 Lồng ngực

Lồng ngực là một khung xương tương đối cố định Giới hạn phía trên là

hố thoát ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước cóxương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS)

Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn Bao bọc bên ngoài là hệcân cơ có độ dày khác nhau [7]

4 Xương

ức

Hình 1.1 Khung lồng ngực [10]

Phẫu thuật mở ngực kinh điển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổnthương vùng đỉnh phổi như các bóng, kén khí Do khối cơ thành ngực, vướngxương bả vai, xương đòn và KLS hẹp tại vị trí này Với PTNSLN, nhờ quansát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thươngbóng, kén khí hay điểm chảy máu vùng đỉnh đây là một ưu điểm đặc biệtquan trọng của kỹ thuật Nhu mô phổi luôn có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áplực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ động bằng thông khí 1 bênphổi mà không phải bơm hơi Khi đặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựavào bờ trên xương sườn để tránh tổn thương bó mạch gian sườn.

1.1.2 Phổi và phân thùy phổi

Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi được chia các thùy và phânthùy tương ứng các phế quản phân thùy Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy),phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy) Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổiphải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùylớn và bé Phổi trái có thùy trên và thùy dưới Phân thùy 4 và 5 của thùy trêntrái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7]

1 Thùy trên

Hình 1.2 Phân chia thùy phổi [10]

Bằng phương pháp nghiên cứu đồng vị phóng xạ người ta thấy các phếnang thùy đỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới đặc biệt ở người cao, gầy Cácphế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19] Các tổnthương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, đặc biệt phân thùy đỉnhcủa thùy trên Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay điểm

rò khí vùng đỉnh phổi Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dâychằng đỉnh phổi, trong đó có mạch máu Vỡ kén khí, đứt dây chằng gây trànmáu - khí màng phổi, mức độ nặng có thể sốc mất máu, tử vong PTNSLN có

ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ toàn bộ trường phổi, vị tríđỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, điểm chảy máu một cách thuận tiện

1.1.3 Màng phổi

Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và látạng Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang không có khí mà chỉ chứa vàimililit dịch để hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7]

2

1 Rốn phổi

2 Màng phổi

Hình 1.4 Rốn phổi [10]

Bình thường KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 đến -7 mmHg), khi bệnh

lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, đè ép vào phổi, mất áp lực âm, gâyrối loạn chức năng của phổi [4], [7] Góc sườn hoành là vị trí thấp nhất củaKMP do đó áp dụng chọc hút dịch, đặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào gócsườn hoành, còn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa đòn

Màng phổi hấp thụ khí với tốc độ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày Vìthế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng độoxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20].Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên đặctính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạnchế chức năng hô hấp Do đó chủ động gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí táiphát vừa không gây suy hô hấp do xơ cứng toàn bộ màng phổi Liệu pháp hôhấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu để phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổidính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú

Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, láthành của phổi do thần kinh hoành và dây gian sườn chi phối do đó, những tác

Bóng khí gọi đúng nghĩa là bóng khí của màng phổi Là khoảng tụ khígiữa hai lớp đàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm Bóng đượchình thành do sự rách vỡ đoạn gần của cuống tiểu thùy gây thoát khí vàokhoảng quanh tiểu thùy, độc lập với hệ thống phế nang lân cận Như vậy bóngkhí phân cách với nhu mô bởi lớp đàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát Vịtrí bóng khí thường ở đỉnh và được xem như dạng tụ khí khu trú dưới màngphổi tạng [13] Do đó có thể đốt bằng điện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bềmặt phổi để tránh bóng vỡ gây tràn khí.

2

A Tiểu thùy phổi bình thường

B Bóng khí màng phổi

C Kén khí phổi D.Màng phổi

1 Phế nang cận vách 2.Phế nang cận cuống tiểu thùy

Hình 1.5 Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20]

Kén khí phổi gọi đúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm chođến 75% dung tích bên phổi Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, được hìnhthành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp đàn hồi mỏng.Kén thông thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13] Kén khí vỡ thườnggây rò khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, không có khả năng tự liền điều trịTKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại.điều trị triệt để phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy.

1.2.2 Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi

TKMP tự phát nguyên phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng,kén khí ở bệnh nhân không bệnh lý tại phổi trước đó như Lao, bụi phổi,COPD, ung thư phổi Mô bệnh học [20], người ta thấy những đặc điểm sau:Hình ảnh đại thể của hầu hết kén khí đều có lỗ ở đáy rộng, không có van.Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy đáy kén là các ống phế nang Các phế nang

đổ thẳng vào các ống này mà không có van nào cả Trong chu kỳ hô hấp, khí

ra vào kén không bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lòngphế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hô hấp

Kén đàn hồi theo chu kỳ hô hấp cho đến khi dãn hoàn toàn, tổ chức xungquanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to Vì vậy nhu môxung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra.Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh

Vấn đề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy

tổ chức do nó gây ra Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổixung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực

1.2.3 Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí

Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một

số biến chứng kèm theo [13], [20], [25]

Rò khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi không nở hết trongtrường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.

TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hoàn có thể tử vong

TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặptrong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau

Tràn máu - khí nguyên phát gặp khoảng 3% Bóng, kén khí vỡ, rách vàodây chẳng đỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực

Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vòng 2 nămnếu điều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở nhữnglần sau nếu lặp lại cách điều trị trên

Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp Do bóng,kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất

1.3 Chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

1.3.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định TKMP tự phát nguyên phát dựa vào đặc điểm xuấthiện đột ngột, không liên quan đến chấn thương ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi,không bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard Xong chủ yếu dựa vàoXquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mô phổi.đôi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do đứt dây chằng đỉnh phổi

Vỡ bóng, kén khí là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trườnghợp thấy được trên phim Xquang ngực [13], [20] CLVT ngoài xác địnhTKMP hoặc tràn khí – tràn máu còn xác định tổn thương bóng, kén khí củaphổi và phân biệt TKMP với kén khí khổng lồ của phổi

1.3.2 điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

Chỉ định điều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức độ tràn khí[13], [20] Các phương pháp điều trị kinh điển bao gồm chọc hút, dẫn lưuKMP, mở ngực cắt kén khí lớn, khâu chỗ rò khí kéo dài [13], [20]

Có nhiều cách phân mức độ tràn khí trên Xquang ngực:

* Cách 1: dựa vào khoảng cách (d) lớn nhất giữa hai lá màng phổi người ta

Ngày nay, để đơn giản người ta chia 2 loại: tràn khí lượng ít khi d < 2 cm

và lượng nhiều khi d > 2 cm

* Cách 2: theo Hiệp hội lồng ngực Anh (2003) [5]

Thể tích khí được tính theo công thức: V  X 3 Y 3

X 3

Trong đó: V là thể tích khí KMP (%), X là đường kính nửa lồng ngực, Y

là khoảng cách từ lá tạng đến bờ trong cột sống ngực cùng bên

* Cách 3: theo Surendren (trích dẫn theo 22), có 3 mức tràn khí Nhiều: KMP sáng toàn bộ, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, không hề

thấy vân phổi, trung thất bị đẩy sang đối diện

Trung bình: KMP sáng, nhu mô co nhỏ xong vẫn thấy vân phổi.

Nhẹ: chỉ thấy liềm mỏng khí tự do vùng đỉnh.

- Nếu bệnh nhân khó thở và/hoặc TKMP vừa (d > 1 cm, V > 20%) chọchút, dẫn lưu KMP Nếu bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc Xquang phổi không

nở tốt thì chọc hút lại hay dẫn lưu KMP Tỷ lệ thành công 59% [13], [20]

- Nếu bệnh nhân không khó thở và/hoặc TKMP ít (d < 1 cm, V < 20%)không cần xử trí, theo dõi sau 24 giờ chụp Xquang ngực Nếu tràn khí tănglên thì thực hiện như trên [13], [20]

- Nếu TKMP với 1 < d < 2 cm thì cân nhắc 2 cách trên Nếu d > 2 cm thìnên dẫn lưu KMP ngay Hiện nay nhiều tác giả thực hiện PTNSLN ngay lầnđầu nhằm kiểm soát thương tổn và phòng tái phát [13], [20].

1.3.2.2 Xử trí tràn khí màng phổi dưới áp lực

Chỉ gặp 2 – 3 % các trường hợp [13], [20] Bệnh nhân trong tình trạngkhó thở đột ngột, tăng dần, nhanh chóng suy hô hấp, trụy mạch và dễ tử vong.Khi có tam chứng Galliard, bệnh nhân khó thở cần chọc hút khí, dẫn lưuKMP mà không đợi Xquang ngực Nếu bệnh nhân đang có dẫn lưu KMP màkhó thở tăng có thể dẫn lưu có bị tắc, gập không và làm thông dẫn lưu

1.3.2.3 Dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ định khi chọc hút thất bại, tràn khí mức nhiều, tràn khí áp lực hoặctràn máu kèm theo

Dẫn lưu ống silicon 28 F hoặc 32 F, ưu tiên qua KLS V, VI đường náchgiữa hơn KLS II do thành ngực vị trí đó mỏng hơn và tránh tổn thương độngmạch vú trong và tuyến vú [13], [20] Hút áp lực âm tăng dần tránh đột ngộtgây khó thở cho bệnh nhân

Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 – 48 giờ Nếu phổi nở tốt nên lưuống thêm 3 – 4 ngày để chỗ rò khí liền Nếu khí ra liên tục 2 thì hô hấp hoặckhi ho sau dẫn lưu 48 giờ được coi là rò khí kéo dài, cần can thiệp triệt để[13], [20] Rút dẫn lưu khi rì rào phế nang tốt, dẫn lưu thông và không ra khíthêm, Xquang ngực phổi nở tốt Nên kẹp dẫn lưu 24 giờ để kiểm tra

1.3.2.4 Dẫn lưu khoang màng phổi và gây dính

Bơm chất gây dính màng phổi qua dẫn lưu như bột tacl, dung dịch cồniod, bột tetracyclin cho những trường hợp rò khí kéo dài mà không có điềukiện phẫu thuật Tuy nhiên, có nhiều nhược điểm như: phản ứng màng phổigây sốt, viêm mủ màng phổi, xơ cứng toàn bộ màng phổi, hạn chế hô hấp.đặc biệt khi cần mở ngực khó khăn do màng phổi dính toàn bộ [13], [20]

1.3.2.5 Phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

- Nguyên tắc: kiểm soát vị trí rò khí bằng cắt, khâu hay thắt chỉ đồngthời tránh tái phát bằng loại trừ các bóng, kén khí chưa vỡ có thể kèm theogây dính màng phổi khu trú vùng đỉnh

- Chỉ định: rò khí kéo dài, bóng, kén khí lớn trên phim, tràn khí kèm theotràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí ở bệnh nhân xa cơ sở y tế haynghề đặc biệt như leo núi, thợ lặn, phi công [13], [20]

- Các phương pháp: PTNSLN và phẫu thuật mở ngực đều xử trí triệt đểđược các tổn thương một cách triệt để và dự phòng tái phát đường phẫu thuật

mở thường qua đường ngực trước bên hoặc đường bên, cắt một phần cơ thànhngực (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ lưng rộng, cơ liên sườn – là các cơ hô hấp),banh ngực bằng Fino chieto, chèn ép vào bó mạch, thần kinh liên sườn Tổnthương thành ngực rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, đau sau mổ kéo dài KLShẹp do đó phẫu trường hạn chế Phẫu thuật nội soi thực hiện các thao tác quacác lỗ trocar dưới sự quan sát màn hình bằng hệ thống camera Hạn chế đượctối đa nhược điểm của phẫu thuật mở, có phẫu trường rộng, tiếp cận trực tiếpthương tổn vùng đỉnh phổi

- Gây dính màng phổi: bóc màng phổi thành khỏi xương sườn rồi cắthoặc chà nhám gây sước màng phổi thành, là phương pháp gây dính màngphổi chắc chắn với cơ chế gây dính bằng sợi fibrin do chảy máu từ thành ngực[13], [20] Hiện nay nhiều quan điểm về gây dính chưa thống nhất Một sốnghiên cứu cho thấy kết quả không gây dính cũng rất tốt

1.3.2.6 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát

Năm 1882, Carlo Forlanini lần đầu tiên chủ động gây xẹp phổi bằng bơmkhông khí hoặc khí Nitơ dưới áp lực nước vào KMP bằng kim chọc qua kheliên sườn, đường nách trước tạo một tình trạng TKMP nhân tạo, làm phổi xẹp

lại phía rốn phổi, tạo điều kiện cho hang Lao được “nghỉ ngơi” và nhiềutrường hợp đã chữa khỏi TKMP do hang Lao Kỹ thuật được thừa nhận nhưmột biện pháp điều trị Lao hang và được áp dụng rộng rãi [22]

Nội soi lồng ngực được Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trongnhững năm đầu thế kỷ XX Ông sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sátlồng ngực với gây tê tại chỗ, ông là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡdính để làm xẹp phổi trong điều trị bệnh Lao Sự phát triển phẫu thuật nội soigây dính màng phổi tạo điều kiện cho phổi xẹp hoàn toàn sau khi gây TKMPnhân tạo đã trở thành phương pháp quan trọng trong phác đồ điều tị Lao phổithể hang và được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thế kỷ XX [22]

Nhiều thập kỷ sau đó, nội soi lồng ngực nhằm chẩn đoán và điều trị bệnhLao phổi bị bỏ quên do sự phát triển của thuốc chống Lao Từ đó nội soi chủyếu để chẩn đoán các bệnh ở phổi và lồng ngực với ống soi cứng như ống soiphế quản, trung thất [22]

Năm 1927, Korbsch (Munich) thực hiện soi chẩn đoán các bệnh củamàng phổi: Lao, Ung thư phổi di căn màng phổi [22]

Năm 1960, Hopkins phát minh ra ống kính dạng que có góc nhìnnghiêng và dưới sự hỗ trợ của nguồn sáng cực mạnh truyền qua cáp quang,hình ảnh nội soi truyền ra màn hình video, nhiều người cùng quan sát trongphẫu thuật (video assisted thoracic surgery - VATS) phẫu thuật này được ápdụng cho hầu hết các tổn thương bệnh lý lồng ngực cũng như ổ bụng [22].Năm 1976, Lewis dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thấtmềm chẩn đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân, gây tê tạichỗ, không biến chứng nào, 19 ca lành tính và 21 ca ung thư (100%) từ đó nộisoi lồng ngực được chú ý tới ở châu Âu, Mỹ [22]

PTNSLN thực sự phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thành công trongphẫu thuật nội soi ổ bụng Năm 2000, Kattan và cs cho thấy khả năng chẩn

đoán xác định bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả, trong đó có nhiềutrường hợp soi phế quản hay chọc xuyên thành đã bó tay Năm 2003, Massonứng dụng VATS để chẩn đoán, điều trị các trường hợp u trung thất > 1 cm vàđều ở các vị trí khó kết quả tốt [22].

Ngày nay, PTNSLN đã tạo nên cuộc cách mạng trong điều trị.Trang thiết

bị ngày càng hoàn thiện, xử trí thương tổn thuận lợi, an toàn và nhanh chóng

1.4 Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi

tự phát nguyên phát

1.4.1 Nghiên cứu về đặc điểm chung

TKMP tự phát nguyên phát hay gặp ở người trẻ tuổi, thường từ 20 - 40tuổi Bệnh gặp cả nam và nữ tuy nhiên, tỷ lệ nam giới nhiều hơn

Kết quả nghiên cứu với 82 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, Tarshihi và cộng sự [28] cho thấy, bệnh nhân tuổi từ 16 – 37, trong đó 79 lànam (96,3%) và 3 nữ (3,7%) Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29], tuổinghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8, nam giới chiếm 95%

Al-Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng có những nhận xét tương tự Al-TạiBệnh viện cấp cứu Trưng vương, Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25]nghiên cứu tuổi từ 16 – 46 với 19 nam và 2 nữ Nguyễn Hoài Nam [21] có kếtluận tương tự khi nghiên cứu nhận thấy tuổi trung bình 33,9 ± 2,93, tỷ lệnam/nữ là 7,6/1 Lê Trung Dũng và cộng sự [6] nghiên cứu cho kết quả cũngtương tự với tuổi nghiên cứu từ 17 - 52, 100% nam Như vậy nhìn chung cácnghiên cứu đều cho thấy, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, hầu hết ở tuổi laođộng điều này có thể giải thích là bệnh nhân trẻ tuổi nhiều lần phải gắng sức,

áp lực KMP có những lúc tăng đột ngột, bóng, kén khí dễ vỡ gây tràn khí.Bệnh hay gặp ở người cao, gầy, chỉ số cơ thể (BMI) thấp Bệnh Marfancũng được ghi nhận như một yếu tố thuận lợi của TKMP tự phát nguyên phát.điều này được ghi nhận rõ trong nghiên cứu 208 bệnh nhân của Ayed A.K

[29] với chỉ số BMI là 19,3 Shin C.H và cộng sự [61] nghiên cứu 66 trườnghợp trong 78 bệnh nhân, ghi nhận BMI trung bình của nhóm là 18,2 ± 1,6.Lee S.C và cộng sự [54] kết luận, bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát cóBMI thấp Những trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc tỷ lệ bóng, kén khí trênCLVT ngực cao hơn đáng kể bệnh nhân tràn khí 1 bên Hiện tượng này đượcgiả thích là khi lồng ngực dài, áp lực trong KMP đối với các phế nang vùngđỉnh lớn hơn các vùng khác, nguy cơ rách vỡ gây tràn khí tăng cao điều này

đã được kiểm nghiệm bằng nghiên cứu đồng vị phóng xạ [19] Người ta thấymặc dù không có bệnh lý phổi từ trước xong có 80% bệnh nhân TKMP tựphát nguyên phát có giãn bóng phế nang vùng đỉnh phổi trên phim CLVT [5].Hút thuốc lá được nhận định như nguy cơ lớn đối với TKMP tự phát dotình trạng loạn dưỡng nhu mô phổi Qua nghiên cứu người ta thấy rằng, thuốc

lá làm tăng nguy cơ TKMP tự phát, 12% đối với người hút thuốc và 0,1% ởngười không hút thuốc [5] Ở bệnh nhân hút thuốc, khả năng tái phát củaTKMP tự phát nguyên phát trong 4 năm đầu là 54% [5] Thuốc lá nguyênnhân hàng đầu gây khí phế thũng, cơ sở hình thành kén, bóng khí [5], [13],[20] Ayed A.K và cộng sự [29], nghiên cứu 208 bệnh nhân có 77% cáctrường hợp hút thuốc Nghiên cứu 115 mẫu bệnh phẩm khi phẫu thuật nội soiđiều trị TKMP tự phát tiên phát, Cheng Y.L và cộng sự [41] kết luận, thuốc lágây viêm tiểu phế quản tận và là nguy cơ quan trọng gây tràn khí tái phát

1.4.2 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.4.2.1 đặc điểm lâm sàng

Khởi phát của TKMP tự phát nguyên phát thường đột ngột và xảy ra lúcnghỉ ngơi hoặc khi thay đổi áp suất không khí, thay đổi cảm xúc [57] Nhữngtrường hợp TKMP mở (áp lực KMP bằng áp lực khí quyển) hay trường hợpTKMP kín (áp lực KMP còn âm tính) biểu hiện lâm sàng không rõ rệt hoặcnhẹ, tiên lượng tốt Trong trường hợp TKMP có van hay TKMP áp lực, khí

vào KMP ở thì hít vào tăng dần mà không có lưu thông ở thì thở ra Bệnhcảnh lâm sàng xấu, diễn biến nhanh chóng suy hô hấp và có thể tử vong [5].Nghiên cứu của Gupta K.B [48] nhận thấy, 40% bệnh nhân khởi phát khiđang hoạt động thường ngày, 25% trong khi ngủ, 15% khi đi bộ, 20% khi tậpthể dục Shin C.H và cộng sự [61], trong nghiên cứu thấy 28/78 bệnh nhânTKMP dưới áp lực với tình trạng cấp cứu cần can thiệp ngay.

Trường hợp bóng, kén khí vỡ, rách vào dây chằng đỉnh phổi dính vàothành ngực hay tĩnh mạch chủ trên gây chảy máu nhiều [13], [20]

Tràn máu - khí tự phát nguyên phát được định nghĩa là tràn khí và cótrên 400ml máu trong KMP mà không có bệnh phổi hoặc chấn thương ngựctrong 48 giờ [57] Nghiên cứu của Kim E.S và cộng sự [52] là 17/983 bệnhnhân (1,7%) Lượng máu chảy ban đầu ngay khi dẫn lưu là 450 - 2900 ml.Hsu N.Y và cộng sự [49] kết luận, có 27 trường hợp (5,5%) biểu hiện sốc mấtmáu, lượng máu ngay khi dẫn lưu KMP từ 400 đến 1700 ml

đau ngực là triệu chứng cơ năng nổi bật được ghi nhận trong hầu hết cácnghiên cứu đau ngực lan ra sau vai nhất là khi hít sâu hay thay đổi tư thế.Khởi đầu đột ngột trong vài phút sau âm ỉ và hết sau 3 ngày do cơ chế thíchnghi, 10% không đau ngực Khó thở cũng là triệu chứng hay gặp chiếm 80%các trường hợp nhưng chủ yếu là khó thở nhẹ mặc dù phổi xẹp gần như hoàntoàn, khí máu vẫn ổn định và triệu chứng này tự mất trong 24 giờ dù chưađiều trị [13], [20], [57] Triệu chứng ho chỉ gặp 10% nhưng cũng có thể là triệuchứng cơ năng duy nhất Theo Shih C.H [61], trong 78 bệnh nhân nghiên cứu,triệu chứng đau ngực chiếm 88,5%

Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng tương tự NguyễnHoài Nam [21] ghi nhận trong 172 bệnh nhân được nghiên cứu, 38% đaungực, 29% khó thở, 29% đau ngực và khó thở phối hợp, còn lại là ho ra máu

và sốt Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25] cho rằng triệu chứng chủ yếu

cũng là đau ngực và khó thở 100% với mức khó thở nhẹ, đau âm ỉ, cảm giáctức nặng ngực, ho chiếm 8/21 trường hợp.

Triệu chứng thực thể điển hình là tam chứng Galliard: gõ vang, rungthanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm, mất Trường hợp tràn máu – khí

tự phát nguyên phát, bên cạnh dấu hiệu mất máu cấp, gõ ngực đục phần thấp,nếu bệnh nhân được dẫn lưu KMP thì ra khí và máu không đông

Một số trường hợp có hội chứng nhiễm khuẩn nặng như ổ cặn, viêm mủmàng phổi do chọc hút, dẫn lưu KMP bị bội nhiễm Trường hợp đó ngoài hộichứng TKMP còn có hội chứng nhiễm khuẩn sâu [13], [20]

Trên thực tế tỷ lệ TKMP tự phát nguyên phát tái phát gặp nhiều hơn trànkhí lần đầu, có thể tái phát cùng bên hoặc đối bên Các triệu chứng của TKMP

tự phát nguyên phát tái phát không có gì thay đổi xong bệnh nhân thường chỉtức nặng ngực, khó thở ít mà không đau ngực

Tràn khí hai bên cùng lúc rất hiếm, khoảng 5 - 10%, thường xuất hiệnkhông cùng lúc, khi đó cần dẫn lưu KMP tránh suy hô hấp và xét mổ từngbên Nghiên cứu của Lang-Lazdunski L và cộng sự [53] có 3/182 trường hợp

1.4.2.2 Cận lâm sàng

Các kết quả nghiên cứu cho thấy, khí trên phim Xquang ngực chủ yếu ởmức nhiều và trung bình Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], tràn khímức nhiều chiếm 42%, mức trung bình 32% và ít 26% Số bệnh nhân tràn khímức nhiều theo Trần Bảo Minh Luân [16] là 8/61 trường hợp, 31/61 trườnghợp mức trung bình, 12/61 trường hợp mức ít

Hình 1.6 Tràn khí KMP trái mức nhiều

Nguồn: Shields, Thomas W et al (2009), General Thoracic Surgery,

7th Edition, 1, p: 743

Chụp CLVT ngực ngoài chẩn đoán xác định tràn khí, tràn dịch, đánhgiá mức độ, còn xác định tổn thương kén, bóng khí phổi bệnh và bên đối diện

Có thể phát hiện bóng, kén khí một bên, hai bên hoặc chỉ thấy TKMPnhiều, nhu mô phổi xẹp mà không thấy bóng, kén khí trên phim CLVT ngực

Hình 1.7 Tràn khí KMP phải và bóng khí hai bên trên CLVT

Nguồn: Shields, Thomas W et al (2009), General Thoracic Surgery,

7th Edition, 1, p: 745

Theo Sahn S.A và cộng sự [59], hình ảnh chụp CLVT ngực phát hiện89% bóng khí cùng bên.

Tại Việt Nam, Lê Quang đình [9] nghiên cứu 19 trường hợp, phát hiện73,7% tổn thương kén, bóng khí Trần Minh Bảo Luân [16] cho biết tỷ lệ này

là 57/61 trường hợp (93,44%) Tuy nhiên nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam[21], chụp CLVT phát hiện 15/45 các trường hợp

Casal C và cộng sự [34] chỉ ra nguy cơ tái phát cùng bên đối với bệnhnhân có bóng, kén khí là 68,1%, tái phát đối bên là 19% Bệnh nhân không cóbóng, kén khí, nguy cơ tràn khí tái phát cùng bên là 6,1%, đối bên là 0%

1.4.3 Nghiên cứu về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Chỉ định phẫu thuật của các tác giả trên Thế giới nhìn chung rộng rãi hơn

ở Việt Nam Bialas R.C và cộng sự [32] chỉ định phẫu thuật cho nhóm trànkhí một bên, tràn khí hai bên, tái phát cùng, đối bên Lang-Lazdunski L vàcộng sự [53] nghiên cứu, chỉ định rò khí kéo dài, phổi không nở hết sau dẫnlưu, tái phát cùng bên, tái phát đối bên, tràn khí 2 bên cùng lúc, tràn máu – khí

tự phát nguyên phát, tràn khí dưới áp lực Chou S.H và cộng sự [45] chỉ địnhphẫu thuật cho TKMP tự phát nguyên phát mà không có bóng, kén khí trênphim CLVT ngực, TKMP mà có bóng, kén khí đối bên và TKMP mà cóbóng, kén khí đối bên, được phẫu thuật 2 bên cùng lúc Tuy nhiên tác giảkhuyến nghị ưu tiên bên có bóng, kén khí nhằm phòng TKMP tái phát

Một số trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc, tràn khí dưới áp lực và trànmáu kèm theo được phẫu thuật cấp cứu

Một số nghiên cứu khẳng định, nên thực hiện PTNSLN sớm cho nhómtràn máu – khí KMP do khó có thể tự cầm máu Nghiên cứu của Chang Y.T

và cộng sự [36] chỉ định cho 24 bệnh nhân với 2 nhóm: nhóm đặt dẫn lưutrước và nhóm phẫu thuật ngay Tác giả chỉ ra can thiệp phẫu thuật sớm sẽgiảm thời gian nằm viện và truyền máu không cần thiết đồng thời tránh biến

chứng viêm mủ màng phổi sau này Bệnh nhân có biểu hiện mất máu cấp do

đó trong nghiên cứu 27/488 bệnh nhân tràn máu – khí, Hsu N.Y và cộng sự[49] cho biết, 21/27 trường hợp được phẫu thuật trong 24 giờ sau nhập viện, 6bệnh nhân dẫn lưu KMP và ổn định Nghiên cứu cũng chỉ ra lượng máu quadẫn lưu từ 400 – 1700 ml Có 9 bệnh nhân có biểu hiện sốc mất máu ChenJ.S và cộng sự [38] ghi nhận 53/978 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật và chỉđịnh PTNSLN lại cho 19 trường hợp trong số đó, tỷ lệ thành công 100% Tácgiả ghi nhận không tai biến và biến chứng, không trường hợp nào phải mởngực Những thất bại do điều trị bằng nội khoa hay dẫn lưu KMP đều đượccan thiệp lại thành công bằng PTNSLN

Nhìn chung các nghiên cứu đều cho thấy chỉ định phẫu thuật phổ biến làTKMP tái phát sau thủ thuật chọc hút, dẫn lưu KMP, nhóm rò khí kéo dài vànhóm TKMP có bóng, kén khí trên phim CLVT ngực

Các nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận những chỉ định tương tự TrầnMinh Bảo Luân [16] chỉ định do tái phát, do dẫn lưu thất bại và do có bóng,kén khí trên phim CLVT ngực, có 3 trường hợp nghề nghiệp đặc biệt và sống

xa cơ sở y tế Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận, chỉ định phẫu thuật cho nhómdẫn lưu KMP thất bại, nhóm tái phát, nhóm nguy cơ cao Quan điểm chỉ địnhphẫu thuật đối với nhóm dẫn lưu phổi nở nhưng trên phim CLVT ngực cóhình ảnh bóng, kén khí còn khác nhau

Theo John E H [59], sự hiện diện của bóng khí trên phim CLVT ngựckhông liên quan đến tần suất tràn khí tái phát Lang-Lazdunski L [53] lạikhẳng định, nếu thấy tổn thương bóng hay kén khí trên phim CLVT ngực thìnguy cơ tràn khí tái phát cao, đặc biệt lên đến 60% đối với những người trẻ

1.4.4 Nghiên cứu về kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

Với sự xâm lấn tối thiểu, tầm quan sát rộng các thương tổn trong TKMP

tự phát nguyên phát như bóng, kén khí, viêm dính màng phổi, máu cục và hơn

nữa, nhìn rất rõ vị trí chảy máu do vỡ kén khí, đứt dây chằng…Các tổnthương vùng đỉnh phổi mà phẫu thuật mở khó có thể tiếp cận, tất cả có thểkiểm soát và xử trí qua nội soi Nhiều kỹ thuật được thực hiện: cắt, khâubóng, kén khí bằng Stapler, endo - GIA, thắt chỉ hay đốt điện Kèm theo làmsước màng phổi khu trú hoặc dùng dung dịch Betadine gây dính để phòng táiphát Các nghiên cứu đều khẳng định vai trò quan trọng của PTNSLN trongđiều trị, phòng tái phát TKMP tự phát nguyên phát.

1.4.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới

điều trị kinh điển đối với TKMP là dẫn lưu KMP Chen J.S và cộng sự[38] thực hiện nghiên cứu nhằm so sánh tính an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thất bại,chi phí điều trị giữa PTNSLN và dẫn lưu KMP Nghiên cứu thực hiện dẫn lưuKMP cho 22 trường hợp, PTNSLN cho 30 trường hợp Kết quả, thời gian sửdụng thuốc giảm đau không khác biệt giữa 2 nhóm, biến chứng sau mổ 2/30bệnh nhân PTNSLN và 6/22 bệnh nhân dẫn lưu KMP Nhóm PTNSLN bệnhnhân nằm viện trung bình 4,8 ngày, nhóm dẫn lưu KMP là 6,1 ngày, tái phátsau 16 tháng theo dõi ghi nhận 1 trường hợp trong nhóm PTNSLN và 5 trongnhóm dẫn lưu KMP (p = 0,038) Nghiên cứu khẳng định, mặc dù chi phí banđầu trong nhóm PTNSLN là cao hơn của nhóm dẫn lưu KMP (1273 đô la và

865 đô la) Xong thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí cho sự thất bại tổng thể

và sự tái phát, PTNSLN được coi là cứu hộ ưu tiên cho dẫn lưu KMP thất bại.Phẫu thuật mở ngực kinh điển cho trường hợp bóng, kén khí lớn trênphim hay trường hợp rò khí kéo dài đường mở ngực thông thường quađường bên để tránh cắt qua các cơ thành ngực đây là phẫu thuật triệt để xongphẫu trường hạn chế, tổn thương thành ngực rộng, đau sau mổ kéo dài vànhiều biến chứng để chứng minh điều này Al – Tarshihi M.I và cộng sự [28]nghiên cứu 82 bệnh nhân và chia 2 nhóm, 41 bệnh nhân PTNSLN và 41 bệnhnhân phẫu thuật mở ngực Bệnh nhân của hai nhóm đều trẻ, tuổi từ 16 – 37,

nam giới chiếm 96,3% Tác giả ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật mở 8trường hợp và 6 trong nhóm PTNSLN, không có tử vong chu phẫu Tuynhiên, thời gian phẫu thuật, khối lượng máu mất, đau sau mổ, thời gian rò khísau mổ ít hơn hẳn ở nhóm PTNSLN Nghiên cứu kết luận PTNSLN an toàn

và hiệu quả trong điều trị

Cũng có nhận định tương tự trong nghiên cứu của Butterworth S.A vàcộng sự [33] với 26 trường hợp phẫu thuật (13 trường hợp mở ngực và 13trường hợp PTNSLN) Tác giả khuyến khích phẫu thuật sớm với mục đích dựphòng đặc biệt đối tượng trẻ em

Ramic N [58] nghiên cứu so sánh 2 nhóm phẫu thuật mở ngực vàPTNSLN với 50 trường hợp cho mỗi nhóm và khẳng định, PTNSLN có thờigian phẫu thuật ngắn hơn, giảm đau sau mổ đáng kể so với phẫu thuật mở.Bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt, làm việc bình thường Do đóPTNSLN là một lựa chọn cho điều trị TKMP tự phát nguyên phát

Cách thức phẫu thuật chủ yếu chủ yếu trong các nghiên cứu là cắt bóng,kén khí bằng Stapler hay endo – GIA kèm theo gây dính màng phổi thànhvùng đỉnh bằng cắt 1 phần màng phổi hoặc mài mòn màng phổi phòng táiphát [27], [30], [31], [32], [35], [44], [53], [63] Kết quả cho thấy hầu hếtthành công, chỉ có một số ít tai biến và biến chứng Ayed A.K và cộng sự [30]ghi nhận 4/94 trường hợp rò khí kéo dài sau mổ, tái phát 3 trường hợp.Bayram A.S và cộng sự [31] ghi nhận 1/135 bệnh nhân tụ máu thành ngực sau

mổ 24 giờ và phải mở ngực xử trí, tràn khí tái phát 5 trường hợp

Cho S và cộng sự [43] thực hiện cắt bóng, kén khí bằng Stapler và gâydính màng phổi bằng màng cellulose và keo fibrin Tác giả cho biết thời giandẫn lưu sau mổ trung bình 1,6 ngày, hậu phẫu trung bình 3,8 ngày Biếnchứng sau mổ có 6 tường hợp là rò khí và nhiễm trùng vết mổ Có 2 trong số

đó phải mổ lại do rò khí kéo dài trên 7 ngày Tác giả khuyến nghị, kết quảphẫu thuật tốt mà không cần gây dính màng phổi.

Cũng nhận xét tương tự, Chung W.J và cộng sự [46] chỉ định phẫu thuậtcho 3 nhóm: 50 bệnh nhân được PTNSLN đơn thuần, 91 bệnh nhân có gâydính màng phổi kết hợp bằng dextrose hoặc hỗn hợp talc dextrose Nghiêncứu chỉ ra việc gây dính trên không có lợi thế bổ sung cho phẫu thuật dơnthuần trong ngăn tái phát đồng thời tăng thêm tỷ lệ sốt sau mổ

Liu Y.H và cộng sự [55]t hắt bóng, kén khí bằng nơ chỉ qua nội soi lồngngực (endoloop) Kết quả cho thấy endoloop có hiệu quả như cắt bằng Staplertrong loại bỏ bóng, kén khí

Kết quả sau điều trị được ghi nhận hầu hết các nghiên cứu là tốt Thờigian phẫu thuật ngắn, tai biến, biến chứng ít, nhẹ, ít tái phát sau mổ

Chang Y.C và cộng sự [35] thực hiện cắt bóng, kén khí bằng Stapler vàgây dính bằng cắt màng phổi thành và gây dính bằng mài mòn màng phổi.Ghi nhận thời gian phẫu thuật 103 phút nhóm cắt màng phổi và 78 phút ởnhóm mài mòn, sự phác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Biến chứngsau mổ 4 trường hợp trong đó, 3 rò khí kéo dài, 1 nhiễm trùng vết mổ Thờigian nằm viện trung bình 3,8 ± 1,8 ngày Tái phát sau mổ ở mỗi nhóm là 3bệnh nhân với thời gian theo dõi là 31 tháng với nhóm cắt màng phổi và 19tháng ở nhóm mài mòn Ayed A.K và cộng sự [30] có kết luận tương tự với

tỷ lệ rò khí sau mổ ít (6/94 trường hợp), tái phát ít (3/94 trường hợp) với thờigian theo dõi trung bình 48 tháng (30 – 60 tháng)

Kết quả trong nghiên cứu của Cheng Y.J và cộng sự [40] cho thấy, dẫnlưu sau mổ trung bình 2,6 ± 2,3 ngày, hậu phẫu trung bình 4,4 ± 2,5 ngày.Tương tự như trong nghiên cứu của Ichinose J và cộng sự [50] với thời giandẫn lưu sau mổ trung bình 1,2 ± 0,8 ngày, hậu phẫu trung bình 2,8 ± 1,2 ngày

Như vậy điểm qua một số nghiên cứu trên Thế giới chúng ta thấyPTNSLN đóng vai trò quan trọng trong điều trị TKMP tự phát nguyên phát.

1.4.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Việt Nam cũng áp dụng PTNSLN trong điều trị TKMP tự phát nguyênphát từ những năm đầu thế kỷ 20 [3], [15], [18] Nghiên cứu vai trò PTNSLNnói chung và đối với TKMP tự phát nguyên phát nói riêng chưa nhiều Tuynhiên hiệu quả nổi bật của PTNSLN trong điều trị TKMP tự phát nguyên phátcũng được khẳng định

đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trò PTNSLN tại các Bệnh việnBạch Mai, Bệnh viện Hữu nghị Việt đức, Viện Quân Y 103 và Bệnh việnPhổi Trung ương Các nghiên cứu này chưa đi sâu trong đánh giá vai trò củaPTNSLN đối với TKMP tự phát nguyên phát Tại Bệnh viện Hữu nghị Việtđức, Phạm Hữu Lư [18] thực hiện phẫu thuật PTNSLN trong cấp cứu từ năm

2001 - 2005 với 42 bệnh nhân đạt kết quả tốt Trong đó 11 trường hợp TKMP

tự phát, không trường hợp nào tái phát trong thời gian nghiên cứu Phạm VinhQuang [22] nghiên cứu năm 2010, với 41 trường hợp tại Bệnh viện 103, kếtquả tốt 85,7% Theo dõi 120 bệnh nhân TKMP tự phát được phẫu thuật củaNguyễn Sỹ Khánh [15] tại Bệnh viện Phổi Trung ương, tỷ lệ biến chứng trong

và sau mổ là 9/120 (7,5%) bao gồm: 2 bệnh nhân tràn khí dưới da (1,7%), 1bệnh nhân chảy máu trong mổ (0,8%) đã được chuyển sang mổ mở, 1 bệnhnhân tràn khí tràn dịch màng phổi (0,8%), 1 bệnh nhân viêm mủ màng phổi(0,8%)… Các bệnh nhân này đều được phát hiện và xử trí kịp thời, không cóbệnh nhân nào phải mổ lại Tuy nhiên có một trường hợp tử vong do nhiễmtrùng bệnh viện (0,8%), kết quả nuôi cấy dương tính với trực khuẩn mủ xanhkháng với tất cả các thuốc kháng sinh

Trần Minh Bảo Luân [16] nghiên cứu 61 trường hợp được khâu bằngStapler hoặc khâu chỉ Kết quả thời gian phẫu thuật từ 25 - 92 phút, dẫn lưu

sau mổ từ 1 - 7 ngày, hậu phẫu từ 2 - 7 ngày, không trường hợp nào tái phát.Theo Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25], thời gian phẫu thuật trung bình50,59 phút, hậu phẫu trung bình 3,95 ± 1,5 ngày, không biến chứng và tửvong, theo dõi từ 1 - 12 tháng chưa trường hợp nào tái phát Nghiên cứu củaNguyễn Hoài Nam [21] cho thấy, kết quả tốt ngay sau phẫu thuật là 91,6%,khá là 7% và trung bình là 1,4% Các trường hợp kết quả trung bình là trườnghợp chảy máu khi mổ, phải mở ngực nhỏ kết hợp để xử trí tuy nhiên lượngmáu mất tối đa cũng chỉ 150 ml.

Nhìn chung, với xu thế chung của thế giới, PTNSLN đã và đang đóngvai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán, điều trị các bệnh lý và chấnthương lồng ngực, tim mạch Trong đó PTNSLN khẳng định lợi thế trongđiều trị TKMP tự phát nguyên phát

Chương 2: đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 đối tượng nghiên cứu

Gồm 96 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, được điều trị bằngPTNSLN tại Bệnh viện Hữu nghị Việt đức (26 bệnh nhân) và Bệnh viện PhổiTrung ương (70 bệnh nhân)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán TKMP hoặc tràn máu - khí KMP tự phát:+ Lâm sàng: bệnh nhân đột nhiên đau, tức ngực, khó thở, tam chứngGaliiard hoặc hội chứng 3 giảm

+ Cận lâm sàng: Xquang hình ảnh tràn khí hoặc tràn máu - khí KMP,CLVT ngực hình ảnh tràn khí hoặc tràn máu – khí KMP hoặc hình ảnhbóng, kén khí phổi kèm theo

- Bệnh nhân được điều trị bằng PTNSLN, có đầy đủ hồ sơ, bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bệnh lý tại phổi như: lao phổi, bụi phổi, COPD, ung thưphổi trong tiền sử hoặc mới phát hiện trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân bị chấn thương ngực trong vòng 48 giờ

- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Hữunghị Việt đức (từ 01/10/2005 đến 01/09/2012) và khoa Bệnh màng phổi Bệnhviện Phổi Trung ương (từ 01/01/2012 đến 01/9/2012) – nơi đã và đang đượcchuyển giao kỹ thuật mổ từ Bệnh viện Hữu nghị Việt đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả.

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang.

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu mô tả 1 tỷ lệ

n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

p: tỷ lệ phẫu thuật tốt của Nguyễn Hoài Nam [21] là 91,6% q= 1 - p d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,08

Z1- /2 : hệ số giới hạn tin cậy, với = 0,05 thì Z1- /2 = 1,96

Thay vào công thức tính được n= 46 bệnh nhân

- Phương pháp chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cóchủ đích Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đều lựa chọn nghiên cứu.Khoa Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt đức phẫu thuậtlượng lớn bệnh nhân bệnh tim và mạch máu, bệnh nhân TKMP tự phátnguyên phát ít Những bệnh nhân này chủ yếu điều trị tại khoa Bệnh màngPhổi Bệnh viện Phổi Trung ương nơi đã và đang được chuyển giao kỹ thuật

mổ nội soi lồng ngực từ Bệnh viện Hữu nghị Việt đức Do đó, để đảm bảo cỡmẫu đủ lớn chúng tôi lấy số liệu ở cả hai Bệnh viện

2.3.4 Vật liệu nghiên cứu

- Ống nghe, huyết áp, đồng hồ đếm giây

- Xét nghiệm cơ bản thực hiện trên máy tự động

- Chụp Xquang ngực bằng máy kỹ thuật số

(- 15 – 20 cm H20) di động với hệ thống 2 bình.

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá

2.4.1 Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật

2.4.1.1 đặc điểm chung đối tượng được nghiên cứu

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, hút thuốc lá chủ động

Tuổi chia theo 4 nhóm: dưới 20; 20 - 40; 41 - 60 và trên 60

- Nghề nghiệp, theo 4 nhóm: nông dân, công nhân, trí thức (học sinh,sinh viên) và nhóm khác (lao động tự do, nội trợ, bán hàng, thợ lặn, leo núi,phi công…)

- Tiền sử TKMP tự phát (theo hồ sơ bệnh án): bên phổi bệnh, phươngpháp điều trị lần trước, khoảng thời gian bị bệnh lần gần nhất

- Thời gian tái phát phân theo nhóm: dưới 1 tháng, 1 - 3 tháng, 4 - 6tháng, 7 - 12 tháng và trên 12 tháng

2.4.1.2 đặc điểm lâm sàng.

- Triệu chứng ban đầu, lý do vào viện, chuyển viện, hoàn cảnh phátbệnh liên quan gắng sức hay không, cách xử trí tuyến dưới

- Các hội chứng, bao gồm:

+ Tam chứng Galliard: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung

thanh giảm hoặc mất, gõ ngực vang

+ Hội chứng 3 giảm: rì rào phế nang giảm hoặc mất, rung

thanh giảm hoặc mất, gõ ngực đục

+Hội chứng mất máu cấp: khó thở, da xanh, niêm mạc nhợt,

mạch nhanh, huyết áp tụt

- Các triệu chứng của bệnh nhân khi vào viện: tình trạng khó thở, mức

độ thiếu máu, tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân

- Mức độ khó thở được đánh giá theo thang điểm của Hội lồng ngực Mỹ(Associeted Thoracix Surgery) [1]:

+ Khó thở nhẹ: đi nhanh trên mặt bằng hay hơi dốc xuất hiện khó

- đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân theo thang điểm của Mỹ [2]:

+ Nhiễm khuẩn toàn thân khi: sốt ≥ 380C, nhịp tim ≥ 90 lần /phút, lượng bạch cầu > 12*103/µL hoặc < 4*103/µL hoặc tăngtrên 10% bạch cầu non trung tính

- Tình trạng DLMP của tuyến dưới và các can thiệp ban đầu trước mổ

- đánh giá mức khí trên Xquang ngực theo Surendren (trích dẫn từ 22):

+ Mức độ nhiều: KMP sáng toàn bộ, phổi co rúm về rốn phổi,

không thấy chút vân phổi nào

+ Mức độ trung bình: KMP sáng, nhu mô phổi co nhưng còn

rõ vân phổi

+ Mức ít: chỉ liềm khí mỏng phía ngoại vi vủng đỉnh phổi.

+ Loại 1: TKMP tự phát nguyên phát lần đầu.

+ Loại 2: TKMP tự phát nguyên phát lần sau cùng bên.

+ Loại 3: TKMP tự phát nguyên phát lần sau đối bên.

+ Loại 4: Tràn khí - máu nguyên phát

- Các chỉ định phẫu thuật, phân thành 4 nhóm:

+ Nhóm 1: dẫn lưu KMP thất bại, rò khí nhiều và không thấy

phổi nở chút nào sau 1 - 2 ngày dù đặt 2 dẫn lưu hút liên tục hoặcchỉ nở một phần dù dẫn lưu 5 - 7 ngày, trên phim CLVT ngực cóbóng, kén khí

+ Nhóm 2: dẫn lưu thành công, phổi nở tốt nhưng trên phim

CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khí

+ Nhóm 3: dẫn lưu thất bại, không thấy hình ảnh bóng, kén khí

trên phim CLVT ngực

+ Nhóm 4: dẫn lưu ra nhiều máu, khí.

Dẫn lưu KMP có thể được thực hiện ở tuyến dưới hoặc tại Bệnh việnHữu nghị Việt đức hoặc Phổi Trung ương

- Cách thức phẫu thuật gồm 2 nhóm: nội soi toàn bộ, VATS

- Lý do VATS: chùm bóng, kén khí lớn; phổi dính nhiều; nhiều máu cục

2.4.2 Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và điều trị

- Các thương tổn bóng, kén khí, điểm chảy máu: vị trí, dạng bóng, kénkhí, điểm chảy máu

- Phân loại tổn thương trong mổ theo Vanderschuerene R.G [62]:

+ độ I: không thấy tổn thương + độ II: phổi dính

+ độ III: bóng khí <2 cm + độ IV: bóng khí > 2 cm.

- Cách xử trí thương tổn bóng, kén khí được phân theo 3 nhóm:

+ Nhóm đốt đơn thuần+ Nhóm khâu đơn thuần+ Nhóm đốt và khâu phối hợp

- Thời gian phẫu thuật: tính theo phút, ghi nhận theo bảng gây mê, từ khirạch da đến khi đóng da

- Thời gian dẫn lưu KMP sau mổ; dùng thuốc giảm đau đường tĩnhmạch; hậu phẫu: tính theo ngày

- Mức dịch qua dẫn lưu KMP 48 giờ đầu: tính theo mililit (ml), ghi nhậntheo bảng chăm sóc đầu giường bệnh nhân hàng ngày

Các chỉ tiêu về thời gian và dịch dẫn lưu sau mổ trên đánh giá toànnhóm và so sánh nhóm gây dính với không gây dính

- Ghi nhận biến chứng sau mổ theo phân loại của Nguyễn Thế Hiệp [12]

và đoàn Quốc Hưng [14]:

+ Hô hấp hỗ trợ kéo dài: khi phải thở máy trên 48 giờ.

+ Rò khí kéo dài: khí qua dẫn lưu liên tục hay khi ho sau mổ 48

giờ

+ Chảy máu sau mổ: mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc

nhợt, dẫn lưu ra > 200 ml trong 4 giờ liên tiếp

+ Xẹp phổi diện rộng: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, thành ngực bên

phổi xẹp kém di động theo nhịp thở, xẹp xuống, rì rào phế nanggiảm hoặc mất so bên kia, Xquang ngực có hội chứng co kéo

+ Ổ cặn màng phổi, mủ màng phổi: hội chứng nhiễm khuẩn sâu

(sốt cao, rét run, suy kiệt, bạch cầu tăng rất cao), dẫn lưu dịchđục hoặc mủ, Xquang ngực hình ảnh xẹp phổi, dịch khu trú

+ Nhiễm trùng vết mổ: hội chứng nhiễm khuẩn rõ, tại chỗ vết

mổ tấy đỏ, nề, chảy dịch, mủ, toác vết mổ

+ Tràn khí dưới da: da mất tính đàn hồi, sờ thấy lép bép khí + Dị cảm thành ngực: tê bì, giảm cảm giác

- đánh giá kết quả điều trị chung ở thời điểm bệnh nhân ra viện dựatheo cách phân loại của Trần Minh Bảo Luân [17]:

+ Kết quả tốt: thực hiện thành công phẫu thuật, xử trí được bóng,

kén khí qua nội soi, không có tai biến hay biến chứng xảy ratrong mổ và sau mổ

+ Kết quả khá: thực hiện thành công phẫu thuật với một vài tai

biến được xử trí tốt bằng nội soi mà không phải mở ngực nhưchảy máu hay rò khí nơi mặt cắt nhưng được phát hiện và xử tríngay trong lúc mổ

+ Kết quả trung bình: thực hiện thành công phẫu thuật với tai

biến như chảy máu không cầm được bằng nội soi mà phải mởngực nhỏ

+ Kết quả xấu: không thực hiện được PTNSLN xử trí tổn thương

do phổi dính nhiều phải mở ngực

2.5 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự