LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) so sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng pp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi tại thái nguyên

DANH MỤC HÌNHHình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

(i) Luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng tôi

(ii) Các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa

được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

(iii) Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, PhòngĐào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnhviện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗtrợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TSTrần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướngcho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trịnh Xuân Đàn, TS Vũ Thị Hồng Anh,

TS Lô Quang Nhật, TS Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ mônNgoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôinhững kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi vàgia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợinhất để học tập và nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, độngviên tôi trong quá trình học tập

Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm

2015 Tác giả

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên

TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản 3

1.1.1 Giải phẫu niệu quản 3 1.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng. 7 1.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu 8

1.2.1 Nguyên nhân 8

1.2.2.Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu 8

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu 9

1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 10 1.3.1 Giai đoạn còn bù 10

1.3.2 Giai đoạn mất bù 10

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản 11

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 11

1.4.2 Cận lâm sàng 12

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 13

1.5.1 Điều trị nội khoa sỏi niệu quản 13

1.5.2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi 13

1.5.3 Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể 13

1.5.4 Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 14

1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 20

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21

2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi 21

2.4.2 Các chỉ tiêu về lâm sàng 21

2.4.3 Các chỉ tiêu về xét nghiệm 22

2.4.4 Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh 23

2.4.5 Chỉ tiêu trong phẫu thuật 24

2.4.6 Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu 25

2.4.7 Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại 26

2.5 Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu 26

2.5.1 Dụng cụ 27

2.5.2 Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi 28

2.6 Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu 34

2.7 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi 41

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48

4.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 48

4.1.2 Giới tính 48

4.1.3 Tiền sử can thiệp ngoại khoa 49

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 49

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50

4.2.3 Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản 52

4.3 So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi tại BVĐKTW Thái Nguyên 54

KẾT LUẬN 62

KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản 6Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker 27Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức 28Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu đứng thứ 3 trong những bệnh lí hay gặp nhất của đường tiếtniệu, chỉ sau nhiễm trùng niệu và bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến Trong đó sỏi niệuquản chiếm 20-40%, đứng thứ 2 sau sỏi thận Sỏi niệu quản có thể kết hợp với sỏi ở

vị trí khác nhau của đường tiết niệu [53]

Sỏi niệu quản được hình thành thường do sỏi thận di chuyển xuống niệu quản,niêm mạc niệu quản bị phù nề và sỏi không di chuyển được xuống bàng quang (đặcbiệt ở 2 vị trí niệu quản hẹp sinh lý) Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắcnghẽn làm tổn thương nặng nề về hình thái và chức năng thận [5]

Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng được chỉ định cho những trường hợpsỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không được khuyến cáo cho những sỏi niệu quảnđoạn 1/3 trên do khó tiếp cận được sỏi và sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến cuộc mổthất bại Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với ống soi nhỏ và những phương tiệnphá sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như xung hơi và Laser,nội soi niệu quản tán sỏi được chỉ định rộng rãi hơn Theo Nguyễn Kim Tuấnnghiên cứu trên 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dòng, tỷ lệ tán thành công92,55%, thất bại 7,45%, trong đó sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa thất bại 4,66%, sỏi1/3 dưới niệu quản thất bại 2,79% Thất bại do đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận khitán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34]

Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằngxung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhượcđiểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản

Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nộisoi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002.Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng nănglượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt

Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhượcđiểm của hai phương pháp điều trị trên

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nộisoi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trungương Thái Nguyên

2 So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngượcdòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

* Vị trí và hình thể

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sauphúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau Niệu quảnbắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi bắt chéo độngmạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào bàng quang Niệu quản

ở người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn hơn bên trái khoảng 1 cm, đườngkính ngoài khoảng 4–6 mm, đường kính trong khoảng 3 - 4 mm [13]

Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước

(Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17]

* Cấu tạo và hình thể trong

- Đường kính ngoài niệu quản khoảng 4-6mm, thành niệu quản dày 1mm cócấu trúc gồm 3 lớp:

+ Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu quản liên tục với bể thận ở trên và bàngquang ở dưới, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ chức sợi xơ

Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản [27].

Đoạn niệu quản đoạn đổ vào bàng quang có cấu tạo hai lớp cơ dọc, không có cơ

vòng

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thậnxuống bàng quang Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng2mm (6F) Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kínhkhoảng 4mm (12F) Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản

3 - 4mm (9F-12F)

Hình 1.3 Ba vị trí hẹp của niệu quản [27].

Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:

+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang củađốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bêntrái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnhmạch sinh dục

+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéođộng mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo độngmạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường

giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch rangoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu Tới nền chậu hông chỗgai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quảnphía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sauniệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ

Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộngtới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khi qua phầngiữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

Nam giới: niệu quản chạy phía trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túitinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

+ Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang theo

hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước Niệu quản trước khi đổ vàobàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thành một van sinh lý cótác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hai lỗ niệu quảncách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khi bàng quang đầy

Hình 1.4 Sỏi thường gặp tại ba vị trí hẹp sinh lý của niệu quản [27].

- Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nguồn: Nhánh từ động mạchthận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản và bể thận Các nhánh nhỏ từ động mạch chủbụng, động mạch mạch treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch sinh dụccấp máu cho 1/3 giữa niệu quản Nhánh từ động mạch bàng quang, động mạch chậutrong cấp máu cho 1/3 dưới niệu quản Các mạch máu này tiếp nối với nhau thànhmột lưới mạch phong phú quanh niệu quản.

- Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch niệu quản đổ về tĩnhmạch bàng quang, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợivận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giác mang cảm giácđau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [13]

1.1.2 Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng.

Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường ngườiđọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống Niệu quản nằmdọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau

đó đi vào bàng quang Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ

là sỏi niệu quản Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiệnchẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch

Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ nhưhạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy Vì vậy muốn tìm lỗ niệuquản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗniệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào

lỗ niệu quản khó khăn

Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệuquản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệuquản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí

như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏiniệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp gócniệu quản Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệuquản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…

1.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu

1.2.1 Nguyên nhân

Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon,Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiếtniệu làm 2 loại:

Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toànthân, các rối loạn chức năng các cơ quan khác gây ra sỏi tiết niệu

Sỏi cơ quan: là sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở ngay các bộphận trên hệ thống tiết niệu, dẫn đến ứ nước, nhiễm khuẩn và gây sỏi Ví dụ: Bệnh

lí hẹp khúc nối bể thận- niệu quản, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu quản [19]

1.2.2 Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu

Quá trình hình thành sỏi niệu rất phức tạp, do nhiều yếu tố gây ra, người tachưa hiểu biết hết về quá trình này

Một số chất hóa học và vật lý cũng có ảnh hưởng đến quá trình hình thànhsỏi niệu

Siêu bão hòa: Quá trình siêu bão hòa xảy ra khi có quá nhiều chất tan trongdung dịch Khi có siêu bão hòa nhân sỏi sẽ hình thành và quá trình kết tụ các tinhthể sẽ xảy ra dần dần hình thành sỏi niệu Tình trạng này thường gặp trong quá trìnhtạo sỏi acid uric, sỏi cystin và sỏi xanthine Thường có sự lắng đọng của tinh thểnày trên tinh thể khác như trong trường hợp sỏi canxi thường có nhân là acid uric

Do các chất ức chế: Là các chất có trong nước tiểu có tác dụng ngăn hiệntượng kết tụ Người ta lý giải những người bị sỏi là do thiếu các chất ức chế này.Các chất này là pyrophosphate, citrate, magne, kẽm và các chất đại phân tử

Cơ chế lưới: Là do các mucoprotein tạo ra các mảnh lưới Các tinh thể dễđọng lại tạo thành sỏi Hay gặp sỏi canxi do nhiễm vi khuẩn Proteus

Các chất ngoại sinh: như triamterene, indinavir trong trường hợp điều trị cho bệnh nhân AIDS tạo sỏi mềm và không cản quang [38], [60].

Bảng 1.1 Sỏi niệu: Thành phần, tấn suất và đặc tính [38]

Thành phần sỏi Tần suất

(%) Ảnh hưởng của PH lên khả năng tan sỏi (So với xương Độ cản quang

Triamterene,

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu

* Yếu tố nội sinh [1]

Về tuổi và giới: Tỷ lệ mắc sỏi cao nhất gặp ở lứa tuổi từ 20 – 50 tuổi, tuynhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên(13 – 19 tuổi) Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môngiới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi

Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen,trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á

Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã đượcnhiều tác giả nghiên cứu Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng cóvai trò quan trọng

Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình

to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu vànhiễm khuẩn

Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thànhsỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp

* Yếu tố ngoại sinh [1]

- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăngnguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạtđộng ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết

ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…

- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồinhiều, nghề hành chính Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng

có nguy cơ bị sỏi niệu

- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy

cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng cókhí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dânchâu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liênquan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước củangười phương tây Khí hậu nóng ẩm theo mùa làm tăng tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu dohiện tượng mất nước nhiều [1]

1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Khi sỏi mắc tại một vị trí nào của đường tiết niệu, sẽ gây nên các thương tổnniêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông dòng nước tiểu, dẫn đến ứđọng phía trên hòn sỏi, xơ hóa thành niệu quản Sự ứ đọng của nước tiểu lâu ngàydẫn đến các biến chứng khác, dần dần suy giảm và mất chức năng thận bên có sỏi

1.3.1 Giai đoạn còn bù

Niêm mạc phù nề, thành niệu quản dày lên, niệu quản tăng nhu động để tốngnước tiểu qua chỗ bế tắc Nếu tắc nghẽn lâu ngày niệu quản sẽ dài ra thêm, bị xoắnvặn và các dải mô xơ phát triển trong thành niệu quản, chính các dải mô xơ này sẽgây tình trạng tắc nghẽn thứ phát ở niệu quản

1.3.2 Giai đoạn mất bù

Áp lực phía trên niệu quản ngày càng tăng, thành niệu quản ngày càng mỏng

và lớp cơ không còn khả năng co bóp tạo nhu động, gây nên hiện tượng ứ nước tiểu.Giai đoạn này có sự thay đổi ở thận và niệu quản

Thay đổi ở thận: Thận ứ nước kéo dài dẫn đến tình trạnh nhu mô bị teo mỏng,nếu phối hợp với nhiễm trùng Gây ứ mủ, nhu mô thận sẽ bị phá hủy dần đến hết.

Thay đổi ở niệu quản: Sỏi cố định lâu ngày trong niệu quản sẽ bám dínhvào niêm mạc và không di chuyển được Khi đó niệu quản bị xơ hóa và có khả năng

bị hẹp sau khi giải quyết lấy sỏi

Sỏi niệu quản làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu, dễ gây biến chứngtrong đó có những biến chứng dẫn đến tử vong nếu không được xử trí kịp thời [20]

1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Cơn đau quặn thận (điển hình): Đây là cơn đau kịch phát, biểu hiện lúc đầu

bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ,không có tư thế giảm đau Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kếtthúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữdội (phản ứng cơ thắt lưng)

Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máutoàn bãi Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày

Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao

động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng Đau không có hướng lan

Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản

nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêmbàng quang

Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có

máu cục Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèmtheo có đau quặn thận

Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối do có

biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu

Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ Đây là một biến chứng nguy hiểm

của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4]

1.4.2 Cận lâm sàng

* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ

xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏiniệu quản Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận

- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang

- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

- Đánh giá sự lưu thông của thận- niệu quản và cả hệ tiết niệu

* Chụp niệu quản bể thận ngược dòng

Phát hiện vị trí sỏi, sự lưu thông của niệu quản, các biến đổi giải phẫu củaniệu quản, phân biệt các trường hợp vôi hóa hạch hoặc tĩnh mạch với sỏi niệu quản

* Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm chẩn đoán các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau chụp X quang Siêu âmkhông chỉ đánh giá được tình trạng ứ nước của thận mà còn có thể phát hiện được tất

cả các viên sỏi trong đường tiết niệu trên với điều kiện kích thước sỏi lớn hơn 5mm,bất kể thành phần của sỏi Độ nhạy phát hiện sỏi của siêu âm từ 37% đến 64% [5]

* Chụp cắt lớp vi tính và MSCT

Là phương tiện tốt trong chẩn đoán sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quảnnhỏ, sỏi không cản quang, hoặc các trường hợp suy thận có creatinin máu tăngkhông chụp được UIV thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang

* Các xét nghiệm máu, sinh hóa, nước tiểu

Đánh giá mức độ thiếu máu, chức năng thận, tình trạng nhiễm khuẩn tiếtniệu kèm theo

Nhìn chung chẩn đoán sỏi niệu quản chủ yếu dựa vào siêu âm và chụp Xquang hệ tiết niệu và chụp niệu đồ tĩnh mạch [5]

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

1.5.1 Điều trị nội khoa sỏi niệu quản

Điều trị nội khoa thường được chỉ định khi sỏi niệu quản có kích thước nhỏ

< 5mm, thận không bị ứ nước, hoặc ứ nước nhẹ, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

Điều trị cơn đau quặn thận: Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống co thắt,giãn cơ trơn, chống phù nề Nếu kèm theo sốt, cần phối hợp giữa thuốc giảm đauvới kháng sinh

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phốihợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ

Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc vàhướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48]

1.5.2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi

Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểukhung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bómạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…

Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng cácphương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiếtniệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản

Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi Hiện nay dần thay thếbằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn

1.5.3 Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên

lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏithành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài

+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang

+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim

- Chống chỉ định

+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm

+ Bệnh nhân nữ mang thai

+ Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển như suy gan, suy thận, cácbệnh tim mạch, tiểu đường, rối loạn đông máu

+ Bệnh nhân có thành lưng quá dày như quá béo, gù vẹo

- Về kích thước sỏi: đối với sỏi niệu quản đoạn trên kích thước <10 mm, tánsỏi nội soi ngược dòng là lựa chọn thứ 2 sau tán sỏi ngoài cơ thể Nếu sỏi >10mm

có thể lựa chọn tất cả các phương pháp điều trị ít xâm lấn trong đó có nội soi tán sỏingược dòng

Do đó, nội soi ngược dòng có thể chỉ định cho sỏi < 2 cm Tuy nhiên sỏi niệuquản đoạn dưới có thể chỉ định kích thước lớn hơn đoạn trên Sỏi có kích thước lớntán sỏi nội soi hiệu quả thấp hơn

- Sỏi hai bên và suy thận

Tán sỏi nội soi với bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên, suy thận, là giải phápcan thiệp ít xâm lấn và hiệu quả cho bệnh nhân Sau tán phải đặt sonde JJ nhằm dẫnlưu thận, điều trị suy thận Tuy nhiên có thể phải chạy thận nhân tạo trước khi tán

sỏi để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, lấy hết sỏi và đặt thông JJ sau khi tán giúp cho niệu quản lưu thông tốt.

- Chức năng thận

Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang

- Các trường hợp khác

+ Sỏi niệu quản tái phát

+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏiqua da, phẫu thuật mở

+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản

+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơthể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì

+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại

* Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối

+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản

+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị

+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.+ Các bệnh dị dạng đường tiết niệu

+ Xoắn vặn niệu quản

+ Các bệnh toàn thân nặng

- Chống chỉ định tương đối

+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram

+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn thương, xạ trị

+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi

Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng

* Chỉ định tán sỏi niệu quản cho phụ nữ có thai

Thái độ xử trí sỏi niệu quản có 2 hướng, một là điều trị bảo tồn bằng thuốcgiảm đau, giãn cơ Ở 3 tháng đầu thai kỳ, bào thai rất nhạy cảm với các tác nhân cóhại như thuốc mê…Các tác giả khuyên cố gắng điều trị bảo tồn trong 3 tháng đầu vàcan thiệp vào 6 tháng sau Hai là, nếu điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhân đau nhiều,nhiễm khuẩn, sỏi gây tắc niệu quản 3-4 tuần, thì điều trị can thiệp phải đặt ra Lúcnày cân nhắc đến tuổi thai, mức độ ảnh hưởng của sỏi đối với thận và nên sử dụngống soi mềm để tán sỏi niệu quản [14]

* Các biến chứng, tai biến của của tán sỏi nội soi [45]

- Biến chứng trong phẫu thuật

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: Khi bị tổn thương từ niêm mạc đến lớp

cơ Thường xảy ra khi nong niệu quản, đưa máy soi vào lòng niệu quản hoặc dùng

rọ gắp mảnh sỏi

+ Đứt niệu quản: Là tai biến nặng nề, thường gặp với niệu quản 1/3 trên khidùng rọ kéo mảnh mảnh sỏi to Nếu đứt phải mổ mở để tạo hình lại niệu quản và dẫnlưu thận

+ Thủng niệu quản: Khi niệu quản bị thủng vượt qua lớp cơ tới tổ chức mỡquanh niệu quản Biến chứng này xảy ra khi đưa dây dẫn, máy soi, máy tán quanhững chỗ hẹp của niệu quản như polype niệu quản, niêm mạc phù nề

+ Lột niêm mạc niệu quản: Khi gặp trường hợp hẹp niệu quản vẫn cố gắngđưa máy lên tiếp cận và tán sỏi Khi rút máy xuống không cẩn thận sẽ lột lớp niêmmạc niệu quản theo

* Biến chứng sớm sau phẫu thuật

+ Sốt, nhiễm trùng niệu: Liên quan đến công tác vô khuẩn không tốt, thờigian nội soi kéo dài, không lấy hết các mảnh sỏi vụn, tổn thương niệu quản

+ Đái máu: Thường do tổn thương niệu quản khi làm thủ thuật

+ Cơn đau quặn thận: Thường do mảnh sỏi nhỏ hoặc máu cục kẹt ở miệng

lỗ Meate

- Biến chứng muộn

+ Hẹp niệu quản

+ Trào ngược bàng quang niệu quản [32]

1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏi trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới

Tán sỏi nội soi có một vị trí quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản, việc sử dụngmáy nội soi ống mềm có đường kính nhỏ giảm tỷ lệ biến chứng và tăng tỷ lệ thành

công.Với các dụng cụ tán sỏi và lấy sỏi ít gây sang chấn cho niêm mạc niệu quảnngày càng được đưa vào sử dụng rộng rãi Các viên sỏi to hơn và ở cao hơn có thểđược tán dễ dàng Hơn nữa với việc các nguồn năng lượng khác nhau lần lượt rađời, bổ xung cho nhau làm cho phương pháp tán sỏi nội soi ngày càng hoàn thiện vàphổ biến trong điều trị sỏi niệu quản

Một số năng lượng dùng trong tán sỏi nội soi niệu quản gồm có thủy điệnlực, siêu âm, laser, xung hơi Tán sỏi nội soi sỏi niệu quản bằng thủy điện lực vớimột lực tương đương 120V, tạo ra một quả cầu trên viên sỏi, quả cầu này xẹp lạisinh ra một sóng chấn động làm vỡ viên sỏi, khi tán sỏi cần chú ý cần tránh cho đầucần tán sỏi chạm vào niêm mạc và đầu máy soi Tán sỏi nội soi bằng siêu âm là quátrình biến đổi năng lượng điện thành sóng siêu âm với tần số 25000 Hz Cần tán sỏihoạt động và rung với tần số cao, năng lượng sinh ra có hiệu quả tán sỏi Tán sỏi nộisoi bằng xung hơi, đầu cần tán nối trực tiếp với bộ phận điều khiển có chứa viên binhỏ bằng kim loại, khi máy hoạt động, khí nén đẩy viên bi đập vào đầu cần tán với

áp lực bằng 3 atmosphere và tần số 12 Hz Va chạm này sinh ra năng lượng, cho đếnkhi năng lượng này vượt quá sức căng bề mặt viên sỏi làm viên sỏi vỡ

Lúc đầu Laser được sử dụng để phá sỏi niệu là loại phát xung liên tục.Tanahashi (1979) lần đầu tiên thành công sử dụng nguồn năng lượng YAG Laser70W để phá sỏi bàng quang Nhược điểm khi tán sỏi bằng nguồn năng lượng YAGLaser là có thể tạo bọt khí trên bề mặt sỏi gây giảm hiệu quả phá sỏi Điều này đượckhắc phục bằng cách sử dụng nguồn phát laser theo nhịp dài để các viên sỏi hấp thuhết năng lượng phát ra, làm tăng hiệu quả phá sỏi

Hiện nay nguồn Laser được sử dụng rộng rãi trong niệu khoa do có nhiều ưuđiểm Laser Holmium phát xung theo từng nhịp, giúp cho viên sỏi hấp thụ hết nănglượng phát ra, đồng thời công năng lượng máy cao giúp cắt đốt cầm máu nếu phảicắt qua các mô Mặt khác có thể điều chỉnh được nhịp phát xung và năng lượng tối

đa do máy phát ra cho phù hợp với từng trường hợp, giúp tán sỏi hiệu quả mà khôngảnh hưởng đến niệu quản Mục đích của tán sỏi nội soi là tạo ra các mảnh sỏi vụn cókích thước dưới 2mm vì với kích thước lớn hơn 4mm khó có khả năng tự ra ngoài và

có tỷ lệ khá cao tán sỏi nội soi lần hai, cho nên phải gắp ra bằng pince hoặc bằng rọ

Pawan Kumar (2005) nghiên cứu 208 bệnh nhân được tán sỏi nội soi ngượcdòng bằng Laser điều trị sỏi niệu quản: Tỉ lệ thành công đạt 92,7%, đặt stent niệuquản 90% trường hợp [58]

Salman Ahmed Tipu và cộng sự đã nghiên cứu 100 bệnh nhân tán sỏi bằngLaser và xung hơi thu được kết quả: Tỉ lệ thành công của nhóm tán sỏi bằng Laserđạt 92%, nhóm tán bằng xung hơi đạt 82% 10% số bệnh nhân sau tán sỏi Laser đặtstent JJ, trong khi ở nhóm xung hơi là 26% [59]

Ekrem Akdeniz (2014) so sánh hiệu quả hai phương pháp tán sỏi niệu quảnbằng xung hơi và Laser có kết quả: Thành công nhóm xung hơi là 89,9%, nhómLaser là 87,9% Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật cũng như tỉ lệ đặtstent niệu quản sau tán sỏi [46]

* Tại Việt Nam

Tán sỏi nội soi bằng laser bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ những năm cuốithế kỷ XX Từ đó tới nay, tán sỏi nội soi bằng laser ngày càng phát triển và có vaitrò rất quan trọng trong điều trị sỏi niệu quản

Nghiên cứu của Dương Văn Trung (2004) thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏiniệu quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội tán được 1725 viên sỏi Vị trísỏi trên, giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7% Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28% Kếtquả tán thành công sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là90,32% [32]

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Đức từ 2006 – 2007, trên 40 bệnh nhân tán sỏiniệu quản 1/3 trên bằng Laser Holmium tại Bệnh viện đại học Y Dược Thành Phố HồChí Minh: tỉ lệ thành công 95%, tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng kiểm tra là 92,5% [16].

Nguyễn Huy Hoàng (2013), nghiên cứu 114 bệnh nhân tán sỏi nội soi ngượcdòng bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, 100% trường hợp tánsỏi có kết quả tốt, không có biến chứng nặng [23]

Nguyễn Công Bình (2013) nghiên cứu 144 trường hợp tán sỏi nội soi ngượcdòng với máy tán Laser và xung hơi từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013 tại Bệnhviện Việt Tiệp Hải Phòng: Tỉ lệ thành công với tán sỏi Laser là 96,42%, với tán sỏixung hơi là 91,67% [3]

Phạm Huy Huyên (2013) nghiên cứu trên 92 bệnh nhân tán sỏi niệu quảnbằng Laser thấy thành công 88,46%, thất bại 11,54% và không có biến chứng nặng[13], [25]

Nguyễn Kim Tuấn (2014) nội soi ngược dòng tán sỏi 1513 bệnh nhân tạiBệnh viện Trung ương Huế, tỉ lệ thành công 92,4%, thất bại 7,6% [35]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

143 bệnh nhân được điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi ngược dòng tán sỏivới nguồn năng lượng xung hơi và Laser Holmium tại bệnh viện Đa khoa Trungương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Vị trí sỏi: Sỏi niệu quản một bên

- Điều trị nội khoa không kết quả

- Chức năng thận bình thường hoặc có suy thận độ 1, độ 2

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân mắc các bệnh đang tiến triển nặng như suy gan, suy tim

- Có thai, nhiễm trùng tiết niệu điều trị chưa ổn định

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng Heparin, Aspergic

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản vào bàng quang

- Biến dạng khớp háng, cột sống, bệnh nhân không nằm được tư thế sản khoa

- Sỏi niệu quản kèm theo bệnh phối hợp như: Ung thư niệu quản, lao niệu quản…

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2014 đến tháng 1/2015

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại tiết niệu - Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn được 143 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

- Cỡ mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện)

- 143 bệnh nhân được chia làm hai nhóm nghiên cứu: nhóm 1 gồm 72 bệnhnhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng Laser Holmium từ tháng 7/2014 đến

tháng 1/2015 Nhóm 2 gồm 71 bệnh nhân được nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014.

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu về đặc điểm của bệnh nhân tán sỏi

- Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có chia nhóm tuổi

- Giới tính:

+ Nam+ Nữ

2.4.2 Các chỉ tiêu về lâm sàng

* Ghi nhận tiền sử bệnh ngoại khoa về tiết niệu cùng bên có sỏi niệu quản lần này

- Tán sỏi ngoài cơ thể

- Nội soi tán sỏi ngược dòng

- Mổ mở niệu quản hoặc sỏi thận lấy sỏi

- Cơn đau quặn thận

- Đau âm ỉ vùng thắt lưng

- Đái máu

* Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm và UIV (có thể kể cả CT scanner)

- Sỏi niệu quản phải

- Sỏi niệu quản trái

- Rung thận dương tính (ứ mủ thận)

2.4.3 Các chỉ tiêu về xét nghiệm

* Xét nghiệm

- Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được làm xét nghiệm tại khoa xét nghiệm

Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

- Bệnh nhân nhịn ăn uống sáng sớm, được điều dưỡng khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên lấy máu, gửi mẫu máu xét nghiệm

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) [10].

Giai đoạn Creatininmáu (mcmol/l) Lâm sàng

* Xét nghiệm nước tiểu

- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số:

2.4.4 Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh

* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:

- Bệnh nhân chuẩn bị trước khi chụp, thụt tháo đại tràng, cỡ phim 30 - 40,lấy từ đốt sống D11 đến bờ dưới xương mu, cân đối cột sống, tia chụp nhìn rõ bónghai cơ đái chậu hai bên, nhìn thấy bóng thận hai bên

- Đánh giá: Vị trí, số lượng, kích thước, hình thể, mức độ cản quang của sỏicũng như sơ bộ đánh giá cấu trúc và thành phần của sỏi, xác định sỏi các vị trí kháckèm theo

* Chụp niệu đồ tĩnh mạch:

- Bệnh nhân được chuẩn bị đại tràng trước khi chụp Thuốc dùng Ultravistvới liều 1mg/ kg cân nặng Sau mỗi 15 phút chụp một phim, sau 60 phút chụp mộtphim lấy toàn bộ hệ tiết niệu

- Đánh giá tình trạng giãn đài thận, bể thận, niệu quản, chức năng của thận,

độ gấp góc của niệu quản, xem thuốc có xuống phía dưới hòn sỏi hay không, các dịdạng đường tiết niệu kèm theo

- Đài bể thận ngấm thuốc tốt sau 5 phút Ngấm thuốc trung bình sau 5-30phút, ngấm thuốc kém sau 30 phút

* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu:

Áp dụng chỉ định với những trường hợp sỏi nhỏ, sỏi không cản quang màtrên siêu âm, X-Quang, UIV không thấy được sỏi niệu quản [26]

* Chỉ tiêu đánh giá mức độ giãn của thận trên siêu âm:

- Phân chia mức độ ứ nước thận 3 độ theo Nguyễn Tuấn Vinh [39]

+ Đài bể thận giãn độ I: Kích thước trước sau bể thận < 30 mm (kích thướcvùng trống âm bằng độ dày nhu mô), đáy các đài thận vẫn cong lõm ra ngoài

+ Đài bể thận giãn độ II: Bể thận căng nước tiểu, đo kích thước trước,sau > 30 mm Các đài thận giãn rõ, đáy cong lồi ra ngoài, các đài bể thận giãn thôngvới nhau và hội tụ vào phía bể thận

+ Đài bể thận giãn độ III: Thận rất to, biểu hiện bằng một vùng nhiều dịchchiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng Các vùng này cách nhau bởi các vách ngănkhông hoàn toàn, nhu mô thận mỏng.

- Đo kích thước niệu quản giãn phía trên sỏi, độ dày của nhu mô thận

* Chỉ tiêu kích thước sỏi niệu quản theo Hội Niệu Khoa Mỹ (2014) [45]

- Đo kích thước sỏi trên siêu âm Chia làm 3 nhóm:

+ 5-10mm

+ >10-15mm

+ >15-20mm

* Chỉ tiêu vị trí sỏi niệu quản dựa trên phim chụp X-Quang

Chia làm 3 đoạn theo Trịnh Xuân Đàn [13]

- Niệu quản đoạn 1/3 trên (upper ureter): Từ khúc nối bể thận - niệu quảnđến bờ trên của xương cùng (L1-L5)

- Niệu quản đoạn 1/3 giữa (middle ureter): Từ bờ trên xương cùng chạy xuống bờ dưới xương cùng (S1-S2)

- Niệu quản đoạn 1/3 dưới (lower ureter): Chạy từ bờ dưới xương cùngxuống đến bàng quang (S3-S5)

2.4.5 Chỉ tiêu trong phẫu thuật

* Phương pháp vô cảm

- Nội khí quản

- Tê tủy sống

* Thời gian phẫu thuật

Tính từ lúc bắt đầu đặt máy soi cho đến lúc kết thúc đặt thông niệu quản

* Chỉ tiêu đặt máy soi vào niệu quản

- Thành công: đưa máy qua được lỗ niệu quản lên niệu quản

- Thất bại: không đưa được máy soi vào lỗ niệu quản do:

+ Không tìm thấy lỗ niệu quản

+ Hẹp lỗ niệu quản

+ Lạc đường

* Chỉ tiêu tiếp cận sỏi

- Thành công: Đưa máy tiếp cận được sỏi và tán sỏi

- Thất bại: Thấy sỏi nhưng không tiếp cận và không tán được sỏi do:

+ Hẹp niệu quản+ Polip niệu quản+ Sỏi di chuyển lên thận

- Tai biến trong tán sỏi nội soi

+ Tổn thương niêm mạc niệu quản+ Thủng niệu quản

+ Đứt niệu quản

- Chỉ tiêu đặt thông niệu quản sau tán sỏi

+ Thông JJ+ Thông niệu quản+ Không đặt

* Đánh giá kết quả ngay sau nội soi tán sỏi niệu quản

- Tốt: đặt máy soi tiếp cận được sỏi và tán vỡ sỏi, lấy được các mảnh sỏi ra ngoài và giải quyết được bế tắc niệu quản [2]

- Xấu:

+ Không tán được sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị do nhiều nguyên nhân (hẹp niệu quản, polip niệu quản )

+ Không đặt được máy soi vào niệu quản và không tiếp cận được sỏi

+ Biến chứng xảy ra trong tán phải chuyển mổ mở

+ Sỏi chạy lên thận do đó không tiếp cận được sỏi để tán tiếp.

2.4.6 Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu

- Triệu chứng sau tán sỏi nội soi

* Thời gian nằm viện: Tính bằng ngày (lấy ngày ra viện trừ ngày vào việncộng một ngày).

* Thời gian dùng giảm đau sau mổ: Thuốc paracetamol (IV)

2.4.7 Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại

* Hẹn bệnh nhân khám lại sau 01 tháng

- Khám lâm sàng: cơ năng, toàn thân, thực thể

- Siêu âm hệ tiết niệu

+ Mức độ ứ nước của thận

+ Còn sỏi hay hết sỏi

- XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị

+ Còn sỏi hay hết sỏi

+ Vị trí sỏi (nếu có)

* Đánh giá kết quả sau một tháng mổ nội soi tán sỏi niệu quản

- Tốt: Trên phim Xquang và siêu âm thấy không còn mảnh sỏi ở niệu quản và thận

- Trung bình: vẫn còn mảnh sỏi ở thận do tán sỏi niệu quản chạy lên

- Xấu:

+ Vẫn còn mảnh sỏi ở niệu quản cùng bên tán

2.5 Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu

Quy trình nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng nguồn năng lượng xunghơi và Laser Holmim áp dụng trong nghiên cứu được nhóm phẫu thuật viên chuyênkhoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên đã được đào tạo tại Bệnhviện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện sau khi đã thống nhất quy trình

kỹ thuật

2.5.1 Dụng cụ

Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng và màn hình của dàn máy nội soi

Hình 2.2 Bộ dụng cụ dùng trong tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW

Thái Nguyên

Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium

- Máy soi niệu quản bán cứng, đường kính 9,5F hãng Stryker của Mỹ

- Hệ thống nguồn sáng, camera, màn hình của hãng Stryker của Mỹ

- Dây dẫn đường

- Thông niệu quản, thông JJ đường kính 6F, 7F

- Rọ lấy sỏi, pince gắp sỏi

- Dung dịch rửa khi tán sỏi: NaCl 0,9%

- Nguồn xung hơi hãng Stryker và nguồn máy Laser Holmiumn Sphinx hãngLisa của Đức

2.5.2 Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi

Về kỹ thuật đặt máy, đưa ống soi lên niệu quản và tiếp cận sỏi, cả hai phươngpháp đều như nhau Khác nhau về cách sử dụng nguồn năng lượng để tán sỏi

2 1

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Chuẩn bị thụt tháo bệnh nhân theo qui trình một cuộc mổ

- Kháng sinh dự phòng

* Vô cảm và tư thế bệnh nhân

- Gây tê tủy sống

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

- Sát khuẩn bộ phận sinh dục bằng dung dịch betadine 10%

* Đặt ống soi vào niệu quản lên đến vị trí viên sỏi

- Đặt máy soi qua niệu đạo vào bàng quang

- Tiến hành tìm lỗ niệu quản

+ Bắt đầu cho nước chảy với tốc độ chậm vào bàng quang để bàng quang giãn nở từ từ

+ Đưa ống soi sâu vào trong bàng quang chú ý quan sát xuống phía dưới đểphát hiện gờ của niệu quản

+ Hai lỗ niệu quản nằm ở hai đầu gờ liên niệu quản, cách đường giữa 30°,khi nhìn thấy một lỗ niệu quản, phẫu thuật viên sẽ đi dần theo gờ liên niệu quản đểtìm lỗ niệu quản còn lại ở vị trí đối xứng qua đường giữa

+ Đưa ống soi vào lỗ niệu quản

Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường [14]

(1: dây dẫn ngoài máy soi, 2: dây dẫn trong máy soi)

+ Nếu lỗ niệu quản rộng có thể đưa trực tiếp ống soi qua lỗ niệu quản vàoniệu quản.

+ Nếu lỗ niệu quản hẹp hoặc đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn, dùngdây dẫn đặt trước vào niệu quản sau đó đưa ống soi vào niệu quản dưới hướng dẫncủa dây dẫn, có thể đặt một hoặc hai dây dẫn đường cùng một lúc Trong khi đưaống soi lên niệu quản có thể dây dẫn đặt trong ống soi hoặc dây dẫn nằm bên cạnhống soi

+ Phẫu thuật viên chỉ đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt quasỏi, sau đó soi niệu quản cho đến khi quan sát thấy sỏi thì mới đẩy tiếp dây dẫn vượtqua sỏi, nếu không sẽ đẩy sỏi lên trên

+ Trong khi đưa ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi phải chú ý lượng nướcmuối truyền rửa vào niệu quản đủ để quan sát rõ niệu quản và viên sỏi Động tácxoay ống soi 90˚-180˚ sẽ giúp cho đặt máy vào lỗ niệu quản hoặc khi đưa ống soivượt qua các đoạn uốn lượn của niệu quản được dễ dàng hơn

Hình 2.5 Động tác xoay máy 180° để đƣa máy vào lỗ niệu quản [15]

- Một số khó khăn khi đặt ống soi vào niệu quản

+ Lỗ niệu quản hẹp, không đưa được ống soi vào, phải thực hiện nong lỗniệu quản, hoặc đặt thông lòng niệu quản trước tán hai đến ba ngày, sau đó soi lạiniệu quản

+ Tuyến tiền liệt thùy giữa lớn che khuất lỗ niệu quản, xoay ống soi bàngquang 180°, dùng đầu soi đẩy nhẹ thùy giữa sang một bên để thấy được lỗ niệuquản rồi luồn giây dẫn đường, hoặc chuyển dùng ống soi mềm nếu có.

+ Đặt ống soi vào bàng quang có khi gây chảy máu niệu đạo và tiền liệttuyến, làm mờ phẫu trường khó khăn tìm lỗ niệu quản, có khi phải đặt lại ống thôngbàng quang rửa sạch bàng quang mới tìm được lỗ niệu quản

+ Bàng quang chống đối, nhiều cầu cơ, cột cơ gây khó khăn xác định lỗ niệu quản

+ Bệnh nhân có tiền sử mổ bóc tuyến tiền liệt khâu cầm máu có thể co kéolàm thay đổi vị trí lỗ niệu quản đổ vào bàng quang

* Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản

- Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng niệu quản tại vị trí sỏi:+ Niệu quản rộng hay hẹp

+ Niệu quản gấp khúc hay không

+ Niêm mạc niệu quản tại vị trí sỏi: Niêm mạc bình thường, niêm mạc phù

nề dạng polype che một phần hoặc hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản

- Nhận định về hình thể, màu sắc và kích thước sỏi, và đánh giá khả năngđẩy dụng cụ lên trên viên sỏi, thời gian tán

* Khi tán

- Với nguồn xung hơi: trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5

MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi Quetán này có đường kính từ 1,8 – 8F Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng choống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84đến 97,5% và hầu như không có biến chứng Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%;70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệuquản 1/3 dưới Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng rộng rãi trên khắpthế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rấtrắn Để đầu que tán cách sỏi 0,2 – 1cm, hướng đầu que tán vào vị trí sỏi địnhtán Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán và vị trí sỏi cần tán Nên tán chậm để sỏi vỡ

thành từng mảnh nhỏ và tránh sỏi di chuyển Tán từ bờ ngoài sỏi tới trung tâm, cho tới khi sỏi được tán vụn hoàn toàn.

- Với nguồn Laser: khi tiếp cận sỏi, rút dây dẫn đường, tán sỏi bằng máy tán

Laser ở mức năng lượng 1,6 J và tần số 6Hz Holmium Laser là hệ thống laser ởtrạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài bước sóng 2140nm Holmium Laserđược hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách

từ đầu dây dẫn (Fiber) đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệuquả và an toàn Máy tán sỏi Laser Holmium có cơ chế phát ra tia Laser tích tụ vàoviên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi Lôi sỏi vụn ra bằng rọ bắt sỏi

- Nếu sỏi chạy lên trên cao hoặc sỏi to trên 3 mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau đótán sỏi trong rọ cho đến khi sỏi vụn hết

- Sau khi lấy hết sỏi, cho ống soi vào niệu quản kiểm tra lại niệu quản, đánh giá niệu quản có bị tổn thương trong quá trình tán sỏi gây nên hay không

* Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi

- Chỉ định:

+ Lỗ niệu quản phù nề do quá trình đưa ống soi vào tán sỏi

+ Niêm mạc niệu quản bị tổn thương: Do đặt ống soi, do tán sỏi và dochính sỏi niệu quản để lâu gây nên

+ Sỏi niệu quản vị trí 1/3 dưới, trong tán có tổn thương niệu quản

+ Còn sỏi vụn nhưng tiên lượng có thể di chuyển trong niệu quản xuống bàng quang

- Đặt thông JJ sau tán sỏi

+ Chỉ định tuyệt đối: đặt ống thông JJ sau tán có thủng niệu quản

+ Chỉ định tương đối đặt ống thông JJ:

Niệu quản quanh vị trí sỏi phù nề nhiều, có tổn thương niêm mạc niệu quản trong quá trình tán

Suy thận cấp do sỏi niệu quản

Tổn thương niệu quản do hậu quả của sỏi để lâu gây nên: niêm mạc niệu quản phù nề dạng polype, sỏi bám dính niệu quản, niệu quản xơ hoá tại vị trí sỏi

Hẹp niệu quản

Còn mảnh sỏi to so với đường kính của lòng niệu quản.

Thời gian tán sỏi lâu, tổn thương niệu quản trong tán, nguy cơ nhiễm khuẩn cao Sỏi di chuyển lên thận trong quá trình tán

Nước tiểu đục trên thận xuống quan sát khi niệu quản thông, biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu

Hình 2.6 Hình ảnh đặt thông JJ sau tán sỏi [43].

- Các yếu tố giúp lựa chọn kích thước ống thông JJ thích hợp

+ Giới tính: Ở nữ chọn kích thước ngắn hơn nam

+ Chiều cao bệnh nhân: dưới 155cm chọn JJ dài 22 cm, từ 155cm trở lên đến

190 nên chọn JJ dài 24 cm, trên 190 cm nên dùng JJ dài 26 cm

+ Chiều dài niệu quản đo được trên phim UIV

- Các biến chứng liên quan đến đặt ống thông JJ niệu quản

+ Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới do đầu dưới thông JJ tiếp xúcthành bàng quang gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu khó, mót tiểu

+ Đầu dưới ống thông JJ di chuyển ngược vào lòng niệu quản

+ Đặt thông JJ lâu ngày tạo sỏi trong lòng và bám dính phía ngoài ống thông.+ Tắc ống thông, gãy đứt ống thông JJ