Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung ở trẻ sơ sinh non tháng và chưa làm rõ mức năng lượng cung cấp hàng ngày cho trẻcũng như chưa tính toán được tỷ lệ phân bố năng lượng trong cá
Trang 1LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác
Tác giả luận văn
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chânthành tới người thầy của tôi: PGS.TS Phạm Trung Kiên - người thầy đã hếtlòng dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu thực hiện luận văn này
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa và các Khoa - Phòng liên quan củaBệnh viện Trung Ương Thái nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thựchiện nghiên cứu này
TS Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, TrưởngKhoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu; Tập thể bác sỹ và nhân viên Trung tâm Nhikhoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sauđại học), Bộ môn Nhi, các Bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đạihọc Y Dược Thái Nguyên
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y
tế Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi vô cùng biết ơn gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện và là chỗdựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập vànghiên cứu
Tác giả luận văn
Trang 3oximeter: độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đoqua mạch
Trang 4MỤC LỤC
L
ỜI CAM ĐOAN i
L Ờ I C ẢM ƠN ii
DANH M Ụ C CÁC KÍ HI Ệ U, CH Ữ VI Ế T T Ắ T iii
M Ụ C L Ụ C iv
DANH M Ụ C CÁC B Ả NG vi
DANH M Ụ C CÁC BI ỂU ĐỒ, ĐỒ TH Ị vii
ĐẶ T V ẤN ĐỀ 1
Chương 1 : T Ổ NG QUAN 3
1.1 M ộ t s ố khái ni ệ m 3
1.2 Nhu c ầu dinh dưỡ ng c ủ a tr ẻ sơ sinh 3
1.2.1 Nhu c ầu năng lượ ng 3
1.2.2 Nhu c ầ u d ị ch 3
1.2.3 Nhu c ầ u protid 4
1.2.4 Nhu c ầ u glucose 5
1.2.5 Nhu c ầ u lipid 5
1.2.6 Nhu c ầu vitamin, điệ n gi ả i và y ế u t ố vi lượ ng [13], [43] 5
1.3 Khái ni ệm nuôi dưỡng tĩnh mạ ch 5
1.3.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạ ch b ổ sung (NDTM m ộ t ph ầ n) 6
1.3.2 Nuôi dưỡng tĩnh mạ ch hoàn toàn 6
1.3.3 Các bướ c th ự c hi ện nuôi dưỡng tĩnh mạ ch [7], [11] 7
1.3.4 Thành ph ầ n d ịch nuôi dưỡng tĩnh mạ ch 7
1.3.5 Đường nuôi dưỡng tĩnh mạ ch 10
1.3.6 Bi ế n ch ứng nuôi dưỡng tĩnh mạ ch [11] 10
1.3.7 Theo dõi 12
1.4 Các y ế u t ố liên quan đế n k ế t qu ả nuôi dưỡng tĩnh mạ ch 12
1.5 K ế t qu ả nuôi dưỡng tĩnh mạ ch c ủ a m ộ t s ố tác gi ả 12
1.5.1 Trên th ế gi ớ i 12
Trang 51.5.2 T ạ i Vi ệ t Nam 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U 16
2.1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 16
2.2.Phương pháp nghiên cứ u 16
2.2.1 Phương pháp và thiế t k ế nghiên c ứ u: Mô t ả c ắ t ngang 16
2.2.2 M ẫ u nghiên c ứ u 16
2.2.3 Ch ỉ tiêu nghiên c ứ u 17
2.2.4 Định nghĩa các biế n s ố , ch ỉ s ố nghiên c ứ u 19
2.2.5 Phương pháp thu thậ p s ố li ệ u 22
2.2.6 Phương tiệ n, v ậ t li ệ u nghiên c ứ u: 23
2.3.Phương pháp xử lý s ố li ệ u 23
2.4.Đạo đứ c nghiên c ứ u 23
Chương 3 : K Ế T QU Ả NGHIÊN C Ứ U 24
3.1 Đặc điể m tr ẻ sơ sinh đượ c NDTM 24
3.2.Đánh giá kế t qu ả nuôi dưỡng tĩnh mạ ch 29
Chương 4 : BÀN LU Ậ N 36
H Ạ N CH Ế C ỦA ĐỀ TÀI 50
K Ế T LU Ậ N 51
KI Ế N NGH Ị 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 6ả ng 3.4 Th ờ i gian n ằ m vi ệ n 27B
ả ng 3.5 Phân b ố năng lượ ng trong thành ph ần dinh dưỡ ng 27B
ả ng 3.6 Cách nuôi d ưỡ ng và đườ ng dùng d ị ch 28B
ả ng 3.7 Tu ổ i thai và th ời gian nuôi dưỡ ng 28B
ảng 3.8 Phương pháp điề u tr ị k ế t h ợ p khác 29B
ả ng 3.9 Th ời điểm và lượ ng s ữa nuôi ăn qua đườ ng tiêu hóa 29B
ảng 3.10 Năng lượ ng trung bình cung c ấ p 29B
ảng 3.11 Thay đổ i cân n ặ ng sau ND theo tu ổ i thai và cân n ặ ng khi vàovi
ệ n 30B
ả ng 3.12 M ức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡ ng theo tu ổ i thai 31B
ảng 3.13 Thay đổi cân sau nuôi dưỡ ng theo tu ổ i khi vào vi ệ n 31B
ả ng 3.14 Thay đổ i cân n ặ ng sau ND theo ch ỉ đị nh và cách ND 32B
ả ng 3.15 Thay đổi cân sau nuôi dưỡ ng theo th ời gian nuôi dưỡ ng 32B
ả ng 3.16 Thay đổ i tri ệ u ch ứ ng lâm sàng chính trướ c và sau ND 33B
ả ng 3.17 Thay đổ i công th ức máu trướ c và sau ND 34B
ả ng 3.18 Thay đổ i ch ỉ s ố sinh hóa trướ c và sau ND 34B
ả ng 3.19 Thay đổi điệ n gi ải đồ , SpO2 trướ c và sau ND 34B
ả ng 3.20 K ế t qu ả điề u tr ị b ệ nh 35
Trang 7DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Biểu đồ 3.1 Chỉ định nuôi dưỡng 25 Biểu đồ 3.2 Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng 30 Biểu đồ 3.3 Kết quả phương thức nuôi dưỡng 35
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Sữa mẹ là thức ăn lý tưởng và tốt nhất cho sức khỏe và sự phát triểncủa trẻ nhỏ Tuy nhiên, nếu vì một lí do nào đó trẻ không thể ăn qua đườngmiệng hoặc hấp thu không đủ các chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tiêuhóa, khi đó buộc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47], [56] Nuôidưỡng tĩnh mạch (NDTM) hay dinh dưỡng ngoài ruột là đưa các chất dinhdưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin và cácyếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [40] Nhómtrẻ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch phổ biến nhất là trẻ sinh non tháng nhẹ cânhoặc trẻ sơ sinh đủ tháng nhưng bị mắc một số bệnh lý nặng nguy kịch hoặcbệnh đường tiêu hóa [67], [74] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trênthế giới có hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong và chiếm tỉ trọng cao nhất trong tổng
số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là đẻnon, suy hô hấp và các bệnh nhiễm trùng [18], [61] Nhiều biện pháp canthiệp tích cực sớm ngay sau sinh có thể giảm được 2/3 số ca tử vong ở trẻ sơsinh, một trong số đó là cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42]
Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được áp dụng từ nhiều nămnay, là biện pháp nuôi dưỡng được chỉ định rộng rãi trong việc hỗ trợ điều trị[41] Năm 1975, C Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặngbằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và đượcxuất viện trong tình trạng ổn định [27] Cũng năm 1975, P Puri và CS nuôidưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến dưới 5 tháng tuổi thấy tất cả bệnhnhân đều tăng cân tốt [58] Năm 1979, J W Benner và CS nuôi dưỡng tưỡngtĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46].Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại bệnhviện, trong đó khoảng 33% là trẻ em và trẻ sơ sinh [22] Tác giả ZoeLansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng
Trang 9bằng axit amin trong 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt2,97g/kg/ngày, tối đa là 13,82g/kg/ngày [50].
Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng đã được áp dụng từ khásớm, giúp trẻ đạt được sự tăng trưởng, hỗ trợ hiệu quả điều trị bệnh NguyễnThị Hoài Thu (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh tạiBệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân là 72,1% [17] Cũng tại Bệnhviện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôidưỡng nhân tạo 29 trẻ tại khoa hồi sức cấp cứu, đã cứu sống được 13 trẻ,chiếm tỉ lệ 44,8% [16] Năm 2016, Trần Thị Thùy Linh (2016) nuôi dưỡng 50trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tăng cân đạt 60% [8]
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, những năm qua cũng đã tiếnhành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bằng đường tĩnh mạch Lê Thị Kim Dung và CS(năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng thấy tỷ lệ tăngcân và ra viện là 64,8% [6] Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung ở trẻ
sơ sinh non tháng và chưa làm rõ mức năng lượng cung cấp hàng ngày cho trẻcũng như chưa tính toán được tỷ lệ phân bố năng lượng trong các thành phầndinh dưỡng, mức tăng cân trung bình và sự thay đổi các chỉ tiêu dinh dưỡngtrước và sau nuôi dưỡng Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng chăm
sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh việnTrung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017
2 Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở các trẻ sơ sinh
Trang 101.1 Một số khái niệm
Chương 1 TỔNG QUAN
- Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ
- Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 - 42 tuần(278 ± 15 ngày) [14]
- Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong
tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15] Trẻ có khảnăng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là
500 gam [14]
1.2 Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh
1.2.1 Nhu cầu năng lượng
Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ
là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lýthuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ Trong đó khoảng 50% dướidạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13]
Bảng 1.1 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13].
Trang 11Bảng 1.2 Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13].
1.2.3 Nhu cầu protid
Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiềuhơn người trưởng thành Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảmbảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25],[65] Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66] Hàmlượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45],[48] Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29],[32], [47]
Trang 121.2.4 Nhu cầu glucose
Yêu cầu cơ bản là 4 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 12mg/kg/phút, tăng dần 1 - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày).Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơsinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30]
-1.2.5 Nhu cầu lipid
Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương củatrẻ sơ sinh [57] Liều khởi đầu nên là 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếuhụt acid béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từngđợt 0,5 - 1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày Ở trẻ sơ sinh liềuchất béo tối đa chỉ là 3 - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36] Ở trẻ non tháng cóthể dùng liều 3,5 - 4gam/kg/ngày [28], [30] Tốc độ truyền khoảng3gam/kg/ngày được dung nạp tốt mà không có tác dụng phụ [69]
1.2.6 Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]
Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu
tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch
Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất làdựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp:
NaCl 2 - 4mmol/kg/24 giờ;
KCl 1 - 3mmol/kg/24 giờ;
Calci gluconat 1 - 3mmol/kg/24 giờ
Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịchlipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền
Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày
1.3 Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN - Parenteralnutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid,
Trang 13chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôidưỡng cơ thể [20], [48], [36].
Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầuđặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ởtrẻ non tháng [7]
1.3.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần)
Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14]
- Dinh dưỡng qua đường miệng hoặc dinh dưỡng qua ống thông không
đủ nhu cầu, đặc biệt trong suy dinh dưỡng nặng hay stress chuyển hóa nặng [3],[7]
1.3.2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể [13]
* Chỉ định:
- Đẻ non tháng mà không nuôi dưỡng được bằng đường tiêu hóa [13]
- Trẻ đủ tháng không nuôi được bằng đường tiêu hóa [3], [56]:
+ Dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị rốn, teo thực quản, teo ruột non, tắc ruột phân su, thoát vị hoành, hội chứng ruột
ngắn…)
+ Đường tiêu hóa đang bị tổn thương nặng (xuất huyết tiêu hóa nặng,viêm ruột hoại tử…)
Trang 14+ Rối loạn tiêu hóa nặng (bất dung nạp tiêu hóa nặng, nôn nhiều, bụngtrướng nhiều, tiêu chảy kéo dài…).
Trang 15+ Bệnh lý cần phẫu thuật ngay.
+ Bệnh lý toàn thân nặng
+ Liệt ruột
+ Không có ống thông nuôi ăn
1.3.3 Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11]
(1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc(ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml)
(2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin
(3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải,khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường
(4) Xác định năng lượng đạt được
1.3.4 Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch
Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acidamin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước Trong đóhợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần khôngcung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu
tố vi lượng [72], [70]
* Protein
- Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng lànhững chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin Trong nuôi dưỡng tĩnhmạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trongviệc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượngkhi cần thiết Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu Mộtgam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64]
- Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acidamin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid aminthiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein
Trang 16trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinhdưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu [37]
* Glucose
Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucosetruyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định Glucose làmột trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20] Glucose là nguồnnăng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh nontháng [57]
Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể,bảo vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể Một gam glucosecung cấp khoảng 4kcal năng lượng [7], [44] Nhu cầu năng lượng từ glucosenên chiếm 60
- 70% tổng năng lượng không protein Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơthể tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp đượcglucid và tăng đường máu [20] Nồng độ đường truyền TM ngoại biên <12,5%,truyền TM trung tâm có thể đến 25% [1]
* Lipid
Lipid có vai trò sinh lý quan trọng [74], là nguồn cung cấp năng lượngquan trọng trong nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh vì chúng cung cấp mộtnguồn năng lượng có độ thẩm thấu thấp và hàm lượng năng lượng cao trongmột đơn vị thể tích [57] Lipid cung cấp một số acid béo cần thiết cho sự pháttriển não bộ, võng mạc, hòa tan một số vitamin [24], [59] Một gam lipid cungcấp 9kcal [7], [69] Thiếu lipid có thể dẫn đến suy dinh dưỡng và thiếu protein[57] Từ khi sử dụng nhũ tương lipid tĩnh mạch đã giảm thiểu sự phụ thuộcdextrose như một nguồn năng lượng chất đạm không protein và ngăn ngừa sựthiếu hụt các acid béo cần thiết [53]
Hiện nay nhũ tương lipid 20% được ưu tiên hơn nhũ tương lipid 10% vìhàm lượng phospholipid/triglyceride phù hợp với trẻ sơ sinh [23], [64] Lipid
là dung dịch đẳng trương, an toàn khi truyền TM ngoại biên Tránh pha chung
Trang 17với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ.Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia
ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dungdịch khác [1], [7]
* Các chất điện giải [13]
Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng
dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếuđược của huyết tương Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate,magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của
tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng
* Các yếu tố vi lượng [11]
Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là: Zn, Cu,
Fe, Cr, Mn, Iod, Se Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại
có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh Các dưỡngchất vi lượng có nhiều vai trò: Giúp hằng định nội môi; Chức năng điềukhiển; Hoạt động chống oxy hóa; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tốtham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiếtcủa phần tử protein
* Vitamin [7], [13]
Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc
Có hai nhóm vitamin cần thiết trong cơ thể: vitamin tan trong dầu: A, D, E, K
và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin Vai tròcủa vitamin: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyểnhóa của cơ thể: vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 làcoenzym của enzyme chuyển hóa axit amin; Làm tăng sức đề kháng, chốngoxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin có
Trang 18vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin C với hormon thượng thận,vitamin A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục.
* Nước
Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng làthành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng Tổng lượng nước chiếm khoảng60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ sơ sinh vàtrẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75 - 80%) [17]
1.3.5 Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch
Có hai đường nuôi dưỡng tĩnh mạch: nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi vànuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm
* Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi [1]
Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian ngắn thường <14 ngày,nuôi bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu,không cần hạn chế dịch; có chống chỉ định hay không thể đặt được cathetertĩnh mạch trung tâm; nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết: cần tránhđặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong vài ngày vì nguy cơ nhiễm trùng tạicatheter thứ phát
* Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm [1], [7]
Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong kéo dài (thường quá 14 ngày);Bệnh tim, gan cần hạn chế lượng nước nhập; Không thể lấy đường truyềnngoại biên; Nuôi ăn tĩnh mạch với dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao (> 900mosm/l)
1.3.6 Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11]
* Liên quan dưỡng chất: Có thể tránh được hầu hết các biến chứng này
bằng cách cung cấp và theo dõi hợp lý các dưỡng chất Ứ mật do dinh dưỡngtĩnh mạch kéo dài có thể phòng ngừa bằng nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu
Tăng đường huyết: Thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinhnon - nhẹ cân Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu
Trang 19thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và tăng tỉ lệ tử vong trẻ non tháng Tăngđường huyết được xác định khi mức đường huyết >150mg/dl Xử trí bằngcách giảm tốc độ đường mỗi 2mg/kg/phút mỗi 4 giờ Dùng insulin khởi đầuliều 0,01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180mg/dl, theo dõi đường huyết mỗigiờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả Phòngngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằngcách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm.
- Tăng triglyceride máu
- Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp
>2mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần Cơchế: chưa rõ, có thể liên quan các axit amin Chẩn đoán bằng cách loại trừ cácnguyên nhân gây ứ mật khác Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toànphần sớm Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, cheánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin và cho từng đợt
- Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng
Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéodài Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóatối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường haysữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D vớiliều 800 IU/ ngày
- Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từng ngày đầutrong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần.Lâm sàng và hậu quả tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt
* Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter,nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33]
Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễmkhuẩn catheter tĩnh mạch tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung
Trang 20Ương (n = 70), cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là20% [4].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ biến chứngtrong nuôi dưỡng tĩnh mạch là 7,7% (biến chứng nhiễm trùng 1,55%, biếnchứng cơ học chiếm 2,88%, biến chứng chuyển hóa chiếm 3,88%) [17]
Theo tác giả V Hoang và cộng sự (2008) thực hiện một nghiên cứutrong 48 tháng số trẻ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là 396, tỷ lệnhiễm trùng liên quan đến catheter là 20.9% [68]
1.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch
- Tuổi thai và cân nặng lúc sinh: theo nghiên cứu của Nguyễn ĐặngBảo Minh và cộng sự (2016), 100% trẻ nhẹ cân so với tuổi thai lúc sinh nhẹcân so với tuổi thai lúc xuất khoa và mức tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinhnon đạt 11,71 ± 6,15gam/kg/ngày, tỷ lệ tử vong cao ở trẻ có tuổi thai lúc sinh
Năm 1975, M Deitel và cộng sự cung cấp lipid tĩnh mạch ngoại vi cho
23 bệnh nhân trung bình trong vòng 16,5 ngày Một bệnh nhân tử vong donhồi máu cơ tim sau phẫu thuật Còn lại các bệnh nhân đều tăng cân và ổnđịnh [52] Tác giả C Eleuteri và cộng sự (năm 1975) nuôi dưỡng tĩnh mạch
Trang 21bằng axit amin tinh và glucose cho 9 trẻ sơ sinh bệnh nặng, năng lượng trungbình được cung cấp là 120 calo/kg/24 giờ, có 6/9 bệnh nhân hồi phục sau khinhận nuôi dưỡng, tăng cân sau khi điều trị và được xuất viện trong tình trạngtốt, tác giả chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng ngoài ruột mặc dù có nhiều nguy cơ,nhưng có tác dụng tích cực khi không thể ăn bằng miệng [27] Cũng năm
1975 tác giả P Puri và cộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh(n = 15) cho thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân và không gặp biến chứng[58] Tác giả M Ziengler (năm 1975) thực hiện nghiên cứu đánh giá dịch vụ
hỗ trợ dinh dưỡng tại một Bệnh viện Nhi ở Philadelphia trong vòng 13 tháng
từ năm 1977 đến năm 1979 (n=585), trong đó 385 bệnh nhân được nuôidưỡng tĩnh mạch ngoại vi, 200 bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm.Kết quả sự tăng cân đạt được 63% bệnh nhân được truyền tĩnh mạch ngoại vi,82.5% ở bệnh nhân được truyền tĩnh mạch trung tâm [53]
Tác giả HC Meng và cộng sự (năm 1977) NTTM trẻ sơ sinh non tháng
bị bệnh thời gian nuôi dưỡng trung bình 13,2 ngày, cho thấy cung cấp nitơdưới dạng tinh thể axit amin (AA) và 100 kcal glucose đạt được sự tăng cân[38]
Tại Mỹ JW Benner và cộng sự (năm 1979) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàntoàn cho trẻ em (n = 45), trong đó có 29 trẻ tăng cân đạt 18gam/ngày, nănglượng trung bình được cung cấp là 98,8 calo/kg/ngày [46] Cũng năm 1979tác giả G Henze đánh giá nuôi dưỡng bổ sung cho 15 trẻ bệnh bằng sữa mẹ
và glucose cho thấy các thông số lâm sàng và sinh hóa không có dụng bất lợinào [35]
Năm 1983, MD Reed và CS nuôi dưỡng tĩnh mạch 9 trẻ cấy ghép tủyxương do khối u ác tính, thời gian nuôi dưỡng trung bình 29 ngày, năng lượngcung cấp trung bình là 55,9 ±18,1kcal/kg/ngày [55]
Năm 1987, A Wilson và cộng sự đánh giá 20 bệnh nhân sau phẫu thuậtbệnh nặng được nuôi ăn bằng TM ngoại vi, chỉ ra rằng việc nuôi dưỡng hoàntoàn bằng TM ngoại vi mang lại hiệu quả điều trị [21]
Trang 22Năm 2010, R Heimler và CS thực hiện nghiên cứu so sánh việc bổsung AA cho trẻ sơ sinh non tháng cho thấy nhóm trẻ được cung cấp AA sớm(từ ngày đầu tiên sau đẻ) đạt được cân bằng nitơ dương tính, nồng độ urehuyết tăng lên đáng kể, nhóm bổ sung AA muộn hơn (vào ngày thứ 4) cânbằng nitơ âm tính [60].
Năm 2015, tác giả Zoe Lansdowne nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinhnon tháng bằng acid amin trong 14 ngày đầu sau đẻ (n = 20), tăng cân trungbình đạt 2,97g/kg/ngày, với mức tăng cân tối đa là 13,82g/kg/ngày, nhận đượctối đa 3,6g/kg/ngày protein Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng việc bổ sung
AA sớm có tác dụng thúc đẩy sự tăng cân cho trẻ trong 14 ngày đầu của cuộcsống [50] Tác giả HE Moyse và cộng sự thực hiện một nghiên cứu phân tíchcho thấy việc nuôi dưỡng tĩnh mạch sớm rút ngắn thời gian lấy lại cân nặngsau sinh và góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ sơ sinh [39]
1.5.2 Tại Việt Nam
Năm 2013, Vũ Thị Thanh và cộng sự điều trị dinh dưỡng cho bệnhnhân (người lớn) ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Bạch Mai, phối hợp nuôidưỡng TM và đường tiêu hóa trong hai tuần Kết quả cho thấy sang tuần thứhai cả hai bệnh nhân đều đạt nhu cầu năng lượng, glucid, lipid, protein theokhuyến nghị và cải thiện triệu chứng lâm sàng [19] Tác giả Nguyễn Thị HoàiThu nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng (n = 129), tỷ lệ tăng cân là 72,1%, năng lượng nhận được trung bình112,85kcalo/ngày, tỷ lệ chuyển sang ăn bằng đường tiêu hóa là 90,7%, kếtquả điều trị tốt lên đạt 79,1% [17] Theo nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung vàcộng sự nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh non tháng (n = 179) tại Bệnh việnTrung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nuôi dưỡng toàn phần chiếm 13,9%,
tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8%, tử vong và xin về (31,28%), nặng lên vàchuyển viện (3,92%) [6] Cũng năm 2013 tác giả Mai Xuân Hiên và cộng sựđánh giá hiệu quả nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kết hợp tiêu hóa đối với
Trang 23bệnh nhân thông khí nhân tạo dài ngày tại Bệnh viện 103, cho thấy nuôidưỡng sớm đường TM kết hợp với tiêu hóa có hiệu quả tốt đối với bệnh nhânthông khí nhân tạo dài ngày, nồng độ protein toàn phần và albumin máutăng sau 7 ngày nuôi dưỡng, và không gặp biến chứng nhiễm khuẩn catheter
và viêm tắc tĩnh mạch [9]
Theo tác giả Bùi Thị Tho (2014) nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng vàkết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Nhi TrungƯơng số trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch là 29 bệnh nhân, tỷ lệ sống là 13/29bệnh nhân, các thành phần cung cấp năng lượng đều thấp hơn so với nhucầu khuyến cáo [16]
Nguyễn Thu Minh và cộng sự (2014), khảo sát thực trạng nuôi dưỡngnhân tạo (chủ yếu là phối hợp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa với NDTM)trên bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai, cho thấyliệu pháp nuôi dưỡng nhân tạo chưa cung cấp đủ năng lượng theo khuyến cáo,năng lượng chủ yếu cung cấp từ nguồn glucid, năng lượng cung cấp từ protid
và lipid còn thấp so với khuyến cáo, chưa cải hiện rõ các chỉ số lâm sàng vàcận lâm sàng [12]
Theo tác giả Trần Thị Thùy Linh (2016), nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nontháng viêm ruột hoại tử tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ tăng cân60%, năng lượng trung bình 64,9±15,38kcal/kg/ngày, các chỉ số lâm sàngđược cải thiện tốt hơn, 30/50 bệnh nhân tiến triển tốt và ra viện trong tìnhtrạng ổn định[8]
Trang 24Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng: Trẻ sơ sinh được chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả trẻ sơ sinh có bệnh án nội trú được chỉđịnh nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian nghiên cứu đủ các tiêu chuẩn sau:
+ Cân nặng ≥ 1000gam
+ Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết, bệnh án có đầy
đủ các thông tin về cân nặng và tình trạng bệnh lý, có chẩn đoán rõ ràng
+ Các bệnh nhân chỉ chọn vào nghiên cứu 1 lần
+ Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Bệnh nhân không theo dõi được, bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng.+ Trẻ có cân nặng <1000gam
+ Bệnh án không đầy đủ, chẩn đoán bệnh không rõ ràng
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương
Thái Nguyên
2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
2.2.2 Mẫu nghiên cứu
* Cỡ mẫu: cỡ mẫu dự kiến, áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiêncứu mô tả:
Trang 25nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu (2013) tỷ lệ tăng cân sauNDTM là 72,1%) vậy: p = 0,72 → q = 0,28.
d: độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)
Z 1- α/2: hệ số giới hạn tin cậy (ứng với α = 0,05 → Z 1- α/2 = 1,96)
1,962.0,72.0,28
0,072Trong thời gian nghiên cứu có 172 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu
* Cách chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện khôngxác suất có mục đích theo mục tiêu nghiên cứu
2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Tuổi khi vào viện: là tuổi tính theo ngày sinh từ lúc đẻ đến lúc vàoviện
- Tuổi thai: sơ sinh đủ tháng, non tháng
- Cân nặng: Từ 2500gam trở lên là bình thường, từ 1500gam đến dưới2500gam là nhẹ cân; từ 1000gam đến dưới 1500gam là rất nhẹ cân [13]
- Giới tính: nam, nữ
- Chỉ định nuôi dưỡng: Theo các chỉ định của nuôi dưỡng tĩnh mạch.Bao gồm các bệnh lý bệnh nhân mắc dựa vào chẩn đoán vào viện (trẻ sơ sinhnon tháng đơn thuần, viêm ruột, viêm phổi và các bệnh khác như: suy dinhdưỡng bào thai, vàng da, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật và các bệnh nhiễm khuẩnkhác) [1], [7], [13]
- Các triệu chứng lâm sàng chính:
+ Tinh thần
+ Dấu hiệu mất nước
+ Thân nhiệt
Trang 26+ Đường tĩnh mạch trung tâm
- Lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa, đơn vị ml/ngày
- Thời điểm nuôi ăn qua đường tiêu hóa, đơn vị tính ngày
- Thời gian dùng dịch nuôi dưỡng (ngày)
- Thời gian nằm viện (ngày)
2.2.3.2 Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh
- Năng lượng trung bình chung được cung cấp: là năng lượng trungbình bệnh nhân nhận được trong quá trình nuôi dưỡng, tính từ tổng nănglượng các thành phần dinh dưỡng (glucose, protid, lipid) cung cấp so với nhucầu cần thiết theo từng đối tượng non tháng và đủ tháng
Trang 27- Kết quả dùng dịch (đánh giá sau khi ngừng nuôi dưỡng tĩnh mạch):dựa vào kết quả tăng cân của bệnh nhân và sự thay đổi các chỉ số lâm sàng,xét nghiệm sau nuôi dưỡng tĩnh mạch so với trước khi nuôi dưỡng tĩnh mạch.
+ Tăng cân: Dựa vào sự tăng cân nặng của bệnh nhân sau khi kết thúcdùng dịch nuôi dưỡng Tiêu chuẩn tăng cân trung bình ở trẻ sơ sinh là 10 -15gam/kg/ngày [11], [17]
+ Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, xét nghiệm: chuyển từ nuôi ăntĩnh mạch sang ăn qua đường tiêu hóa, sự chuyển biến của các triệu chứnglâm sàng và cận lâm sàng khi kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng so với lúc trẻvào viện
- Kết quả điều trị (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): thông qua sự thayđổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt lên và ra viện trong tìnhtrạng ổn định hay diễn biến nặng hơn hoặc tử vong
2.2.4 Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu
- Tuổi khi vào viện: tính theo ngày từ lúc sinh, đơn vị tính nếu dưới 24giờ thì tính theo giờ, trên 24 giờ thì tính theo ngày
- Tuổi thai: Tuổi tính từ lúc noãn được thụ tinh đến lúc đẻ, tính theo kỳkinh cuối của bà mẹ, nếu bà mẹ không nhớ kỳ kinh thì dựa vào bảng đánh giátuổi thai theo Finstom (phụ lục 2), chia làm nhóm sơ sinh non tháng và sơsinh đủ tháng
- Cân nặng: Trọng lượng của bệnh nhân trước và sau nuôi dưỡng, đãtrừ trọng lượng của tã, bỉm đơn vị tính bằng gam
- Giới tính: xác định giới của trẻ khi đẻ là nam hay nữ
- Chỉ định nuôi dưỡng: Theo các chỉ định của nuôi dưỡng tĩnh mạch.Bao gồm các bệnh lý bệnh nhân mắc dựa vào chẩn đoán vào viện (trẻ sơ sinhnon tháng đơn thuần, viêm ruột, viêm phổi và các bệnh khác như: suy dinhdưỡng bào thai, vàng da, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật và các bệnh nhiễm khuẩnkhác) [1], [7], [13]:
Trang 28+ Sơ sinh non tháng đơn thuần: là trẻ có tuổi thai dưới 37 tuần, có khảnăng sống được và không mắc các bệnh khác kèm theo [15].
+ Viêm ruột: trẻ được xác định viêm ruột dực theo các tiêu chuẩn chẩnđoán (rối loạn thân nhiệt, giảm tưới máu, ăn không tiêu, bụng chướng, tăng ứđọng dịch dạ dày, dịch dạ dày bẩn, phân có máu Xét nghiệm bạch cầu tăng,tiểu cầu giảm, có thể rối loạn điện giải đồ Chụp xquang ổ bụng có hình ảnhdày thành ruột, giãn các quai ruột)
+ Viêm phổi: trẻ được xác định viêm phổi dựa vào lâm sàng (hội chứngviêm long đường hô hấp trên, khò khè, thở nhanh, khó thở, nghe phổi có ranẩm), kết quả chụp Xquang ngực thẳng có hình ảnh viêm phổi, tìm thấynguyên nhân gây bệnh trong dịch mũi, dịch tỵ hầu, đờm
+ Nhịp tim: nhanh >160 chu kỳ/phút, nhịp chậm, rời rạc
+ Tiêu hóa: ăn không tiêu, dịch dạ dày bẩn, bụng chướng
- Các đặc điểm cận lâm sàng chính:
là giảm, tiểu cầu <100.000/mm3 là giảm, hemoglobin <135g/l là giảm
+ Sinh hóa máu: glucose >11mmol/l là tăng, glucose <3mmol/l là giảm,protein toàn phần ≤50g/l là giảm, calci ion <0,75mmol/l là giảm
+ Điện giải đồ: natri >150mmol/l là tăng, natri <130mmol/l là giảm,kali <3,5 mmol/l là giảm, kali >5,5mmol/l là tăng
Trang 29+ SpO2 <85% là giảm (ở trẻ non tháng), SpO2 <90% là giảm (ở trẻ đủtháng).
+ Xquang ngực thẳng: hình ảnh tổn thương tại phổi (phổi mờ, có hìnhảnh viêm, ứ khí)
- Các chế phẩm nuôi dưỡng: Các loại dưỡng chất được chỉ định chobệnh nhân bao gồm các loại biệt dược của các thành phần: protid, lipid,glucid, vitamin, khoáng chất
- Cách nuôi dưỡng: phương thức nuôi dưỡng được chỉ định cho bệnhnhân bao gồm nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (là hình thức nuôi dưỡng vừacung cấp dinh dưỡng qua đường tiêm kết hợp với đường tiêu hóa), nuôidưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (các chất dinh dưỡng được cung cấp hoàn toànqua đường tĩnh mạch)
- Đường truyền dịch: Đường truy cập vào tĩnh mạch bệnh nhân để cungcấp dịch nuôi dưỡng bao gồm tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm
+ Đường tĩnh mạch ngoại vi: chỉ định trong trường hợp bệnh nhân
không dùng được ven trung tâm, không cần hạn chế dịch, dùng trong thời gianngắn thường <14 ngày, nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết, áp lựcthẩm thấu <900mOsm
+ Đường tĩnh mạch trung tâm: chỉ định bệnh nhân cần hạn chế dịch,
không lấy được đường truyền ngoại biên, dùng khi bệnh nhân phải nuôidưỡng tĩnh mạch trong khoảng thời gian dài >14 ngày hoặc áp lực thẩm thấu
>900mOsm
- Thời gian dùng dịch: Thời gian bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnhmạch, tính từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc nuôi dưỡng qua tĩnh mạch, tínhtheo ngày
- Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa: Thời điểm khởi đầucho trẻ ăn qua đường tiêu hóa bao (nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu), tính theo ngày
Trang 30- Lượng sữa: Lượng sữa được nuôi ăn qua đường tiêu hóa, tính theoml/24 giờ.
- Phương pháp điều trị kết hợp: Các phương pháp điều trị được chỉ địnhtrên bệnh nhân bao gồm: nằm giường sưởi, thở máy, chiếu đèn…
- Thời gian nằm viện: Thời gian bệnh nhân nằm điều trị tại khoa, tính
từ lúc bệnh nhân nhập viện đến lúc xuất viện, tính theo ngày
- Năng lượng trung bình: lượng calo trung bình được cung cấp so vớinhu cầu khuyến cáo, đơn vị tính kcal/kg/ngày
- Kết quả nuôi dưỡng:
+ Sự thay đổi cân nặng: kết thúc dùng dịch nuôi dưỡng cân nặng củabệnh nhân tăng, không tăng hay giảm cân so với lúc dùng dịch
+ Thay đổi các triệu chứng lâm sàng: các triệu chứng lâm sàng so vớilúc vào viện diễn biến như thế nào
+ Thay đổi cận lâm sàng của bệnh nhân sau khi được NDTM: đặc điểmcận lâm sàng sau nuôi dưỡng so với trước nuôi dưỡng
- Kết quả điều trị (đánh giá khi bệnh nhân ra viện): thông qua sự thayđổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tốt lên và ra viện trong tìnhtrạng ổn định hay diễn biến nặng hơn hoặc tử vong
+ Trẻ ổn định: là khi trẻ bú mẹ được, không còn dấu hiệu bệnh lý cả vềlâm sàng và cận lâm sàng, các chỉ số sinh tồn trở về trong giới hạn bìnhthường
+ Nặng hơn: biểu hiện với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng diễnbiến theo chiều hướng xấu đi hoặc sau khi được hội chẩn thay phác đồ điều trị
mà không cải thiện triệu chứng bệnh lý, các chỉ số sinh tồn không ổn định,phải hỗ trợ hô hấp, tim mạch
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu
- Theo dõi, ghi nhận số liệu từ lúc trẻ nhập khoa đến khi xuất khoa
Trang 31- Các chỉ tiêu chung: học viên phỏng vấn trực tiếp người nhà bệnh nhânhoặc tham khảo hồ sơ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin.
- Các chỉ số lâm sàng: thăm khám, đánh giá, theo dõi bởi học viên vàcác bác sỹ chuyên khoa Nhi theo mẫu thống nhất
- Cách cân trẻ: tiến hành cân vào cùng một thời điểm nhất định (cânvào lúc 7 - 8 giờ sáng) hàng ngày trước khi cho trẻ ăn và dùng dịch Cân trẻlần đầu khi bắt đầu NDTM, sau đó cân hàng ngày trong những ngày tiếp theo
và cân trẻ lần cuối vào thời điểm sau khi ngừng dùng dịch một ngày Khi cântrẻ cởi bỏ tã, bỉm (lót miếng khăn lót mỏng đã trừ trọng lượng)
nghiệm sinh hoá, điện giải đồ, huyết học tại khoa Xét nghiệm, chụp Xquangngực thẳng tại khoa Xquang Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.2.6 Phương tiện, vật liệu nghiên cứu:
- Mẫu bệnh án nghiên cứu, hồ sơ bệnh án của khoa
- Cân CECA của Nhật Bản tính đến 10 gam, máy đo SpO2 của khoa Nhi
Sơ sinh - Cấp cứu , máy đếm Laser, máy sinh hóa của khoa Xét nghiệm, máychụp Xquang của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương TháiNguyên
- Bảng đánh giá tuổi thai sơ sinh non tháng theo Finstom (1977), bảng
tính tuổi thai theo kỳ kinh cuối.
2.3 Phương pháp xử lý số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm EPIDATA, xử lý số liệu bằng chươngtrình SPSS 16.0
2.4 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu khoa học của TrườngĐại học Y Dược Thái Nguyên thông qua và đồng ý trước khi thực hiện
Trang 32Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08 năm 2016 đến hết tháng 09năm 2017 có 172 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
3.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM
Bảng 3.1 Cân nặng và tuổi thai khi vào viện
- Tỷ lệ nuôi dưỡng tĩnh mạch gặp ở trẻ non tháng chiếm 58,7%, nhiềuhơn trẻ đủ tháng
Trang 33Nhận
xét:
Biểu đồ 3.1 Chỉ định nuôi dưỡng
Những trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần được chỉ định nuôi dưỡngchiếm tỷ lệ cao nhất (51,2%), sau đó là các bệnh khác như (vàng da, nhẹ cân,suy dinh dưỡng bào thai, dị tật bẩm sinh, phẫu thuật)…(39,5%), viêm phổi7,6%, viêm ruột chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,7%)
Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng
Trang 34Nhận xét:
Những bệnh nhân được chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch có triệu chứnglâm sàng thường gặp nhất là: nhịp thở từ 60 lần/phút trở lên chiếm 75,0% vàrút lõm lồng ngực (75,0%), dấu hiệu mất nước chiếm 4,1%, li bì chiếm 3,5%còn các triệu chứng khác tần suất gặp ít hơn
Trang 35Bảng 3.4 Thời gian nằm viện
Những trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch có thời gian nằm viện trung bình
là 15,75±28,46 ngày Trong đó tỷ lệ nằm viện dưới 14 ngày chiếm tỷ lệ caonhất (64,0%), sau đó là nhóm trẻ có thời gian nằm viện trên 20 ngày (chiếm19,8%)
Bảng 3.5 Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng
Năng lượng Thành phần DD
Non tháng gam/kg/ngày
Đủ tháng gam/kg/ngày
Chung gam/kg/ngày
Trang 36Bảng 3.6 Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch
- Tất cả các bệnh nhân đều được nuôi dưỡng qua đường ngoại vi
Bảng 3.7 Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng Tuổi thai
Thời gian (ngày)
Thời gian dùng dịch ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 26 ngày
Trang 37Bảng 3.9 Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa
3.2 Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch
Bảng 3.10 Năng lượng trung bình cung cấp Năng lượng
Tuổi thai
Chung (kcal/kg/ngày)
Theo tuổi thai (kcal/kg/ngày)
Nhu cầu cần thiết
(kcal/kg/ngày)
Đủ tháng
Trang 38Nhận xét:
Năng lượng trung bình chung cung cấp cho các trẻ là 70,35 ±37,97(kcal/kg/ngày) Ở những trẻ đủ tháng được cung cấp trung bình là 62,00 ±33,78 kcal/kg/ngày và trẻ non tháng 76,22 ± 39,79 kcal/kg/ngày Cả hai nhómtrẻ đủ tháng và non tháng đều chưa đạt mức năng lượng theo nhu cầu cần thiết
Biểu đồ 3.2 Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng
Nhận xét:
Trong các bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch có 52,3% tăng cânsau quá trình nuôi dưỡng, 1,7% giữ nguyên cân nặng Tuy nhiên có tới 46,0%trẻ có cân nặng giảm so với trước nuôi dưỡng
Bảng 3.11 Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào
viện Thay đổi cân