LUẬN văn THẠC sĩ y học dự PHÒNG (FULL) tình trạng thiếu vitamin a tiền lâm sàng ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi 6 36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện phổ yên, tỉnh TN

Kiến thức, thực hành của người mẹ về phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A tại huyện Phổ Yên...33 3.3.. Mối liên quan giữa kiến thức của người mẹ với tình trạng thiếu VTM A tiền

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được bản luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, hỗtrợ của nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp.Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, cácthầy cô giáo Khoa Y tế công cộng, Khoa Sau đại học - Trường Đại học YDược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Xuân Ninh cùng tập thể cán

bộ Khoa Vi chất - Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã hỗ trợ về chuyên môn, kỹthuật trong quá trình thu thập và phân tích mẫu bệnh phẩm cho luận văn này

Tôi xin đặc biệt cảm ơn TS Nguyễn Minh Tuấn người thầy đã nhiệttình hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiêncứu và đến khi luận văn được hoàn thành

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ, viên chức Trung tâm Y

tế Dự phòng tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình họctâp, nghiên cứu luận văn này

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới Gia đình của tôi, đã luônđộng viên, hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn này

Người viết luận văn

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

HPLC

High Performent liquidchromatography

(Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em 3

1.1.1 Công thức hóa học của vitamin A 3

1.1.2 Chức năng sinh lý của vitamin A 4

1.1.3 Vai trò vitamin A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em 7

1.1.4 Nhu cầu vitamin A đối với cơ thể 7

1.2 Phương pháp đánh giá tình trạng vitamin A của cơ thể 8

1.2.1 Các chỉ tiêu hoá sinh 9

1.2.2 Định lượng Retinol huyết thanh 9

1.2.3 Đánh giá về mặt lâm sàng 10

1.2.4 Đánh giá về mặt tế bào học 12

1.2.5 Điều tra khẩu phần 12

1.3 Thực trạng thiếu viamin A trên thế giới và Việt Nam hiện nay 13

1.3.1 Thực trạng thiếu vitamin A trên thế giới 13

1.3.2 Thực trạng thiếu vitamin A ở Việt Nam hiện nay 15

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu Vitamin A của trẻ em 18

1.4.1 Khẩu phần ăn 18

1.4.2 Vấn đề chăm sóc của người mẹ 18

1.4.3 Suy dinh dưỡng ở trẻ em 19

1.4.4 Yếu tố khác 20

1.5 Kiến thức, thực hành người mẹ về SDD và thiếu vitamin A 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.4 Phương pháp thu thập số liệu và cách đánh giá 27

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên 30

3.2 Kiến thức, thực hành của người mẹ về phòng chống suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A tại huyện Phổ Yên 33

3.3 Một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tại huyện Phổ Yên 39

Chương 4 BÀN LUẬN 43

4.1 Tình trạng thiếu vitamin A của trẻ 6-36 tháng tuổi 43

4.2 Kiến thức, thực hành của người mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và suy dinh dưỡng 45

4.2.1 Kiến thức của người mẹ về phòng chống thiếu vitamin A và suy dinh dưỡng 45

4.2.2 Thực hành của người mẹ về phòng chống thiếu vitamin A 47

4.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu vitamin A 49

4.3.1 Suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A 49

4.3.2 Thiếu máu với thiếu vitamin A 50

4.3.3 Bệnh nhiễm khuẩn 51

4.3.4 Kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bà mẹ 51

KHUYẾN NGHỊ 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bộ công cụ thu thập số liệu

Phụ lục 2 Dụng cụ đo nhân trắc

Phụ lục 3 Cách đo chiều cao của trẻ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị đối với VTM A……… 8Bảng 1.2 Chỉ tiêu khẩu phần và sinh hóa để đánh giá tình trạng VTM

A ở trẻ em 13Bảng 1.3 Tỷ lệ của retinol huyết thanh <0,70 mol/L và số lượng của

các cá nhân bị ảnh hưởng trong số các trẻ em ở độ tuổi mầm

non trong quần thể của các nước có nguy cơ thiếu hụt VTM A

1995-2005 …… 14Bảng 2.1 Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thiếu VTM A dựa vào

tỉ lệ retinol huyết thanh 27Bảng 3.1 Nồng độ Retinol huyết thanh trung bình ở trẻ SDD và không

SDD thấp còi 30Bảng 3.2 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng SDD và

không SDD thể thấp còi 30Bảng 3.3 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo giới 31Bảng 3.4 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo nhóm

tuổi 32Bảng 3.5 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo dân

tộc 32Bảng 3.6 Thông tin chung về đối tượng phỏng vấn 33Bảng 3.7 Hiểu biết của người mẹ về tác dụng của VTM A 34Bảng 3.8 Hiểu biết của người mẹ về thực phẩm giàu VTM A 35Bảng 3.9 Hiểu biết của người mẹ về cách tăng cường VTM A cho trẻ 35Bảng 3.10 Hiểu biết của người mẹ với đối tượng cần bổ sung VTM A… 36Bảng 3.11 Tỷ lệ trẻ được uống VTM A 36

Bảng 3.12 Tỷ lệ người mẹ uống VTM A sau đẻ 37Bảng 3.13 Loại thực phẩm thường được sử dụng để chế biến bữa ăn cho

trẻ 37Bảng 3.14 Số loại thực phẩm trong bữa ăn của trẻ……… 38Bảng 3.15 Thực hành nuôi dưỡng khi trẻ mắc bệnh……… 38Bảng 3.16 Mối liên quan giữa kiến thức của người mẹ với tình trạng

thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi 39Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thực hành của người mẹ với tình trạng

thiếu VTM A tiền lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi 39Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thiếu máu với tình trạng thiếu VTM A tiền

lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi 40Bảng 3.19 Mối liên quan giữa SDD với tình trạng thiếu VTM A tiền lâm

sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi 41Bảng 3.20 Mối liên quan giữa NKHH với tình trạng thiếu VTM A tiền

lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi……… 41Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tiêu chảy với tình trạng thiếu VTM A tiền

lâm sàng của trẻ 6-36 tháng tuổi 42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ vitamin A huyết thanh thấp theo tỉnh năm 2006…… 17Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng trẻ dưới 60 tháng tuổi,

theo 6 vùng sinh thái năm 2008……… 17Biểu đồ 3.1 Mức độ thiếu VTM A tiền lâm sàng theo phân đoạn retinol

huyết thanh của trẻ 6 - 36 tháng tuổi (n=223) 31Biểu đồ 3.2 Hiểu biết của người mẹ về tác dụng của vitamin A……… 34Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa nồng độ Retinol huyết thanh và Hb máu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vitamin A là một trong những vi chất dinh dưỡng cần thiết cho conngười, đặc biệt là trẻ em Vitamin A đóng vai trò quan trọng trong chức năngnhìn, tăng trưởng và phát triển cơ thể tạo biểu mô (da, mắt, hô hấp, tiêu hóa,tiết niệu), và chức năng miễn dịch [10] Thiếu Vitamin A là một trong nhữngbệnh thiếu dinh dưỡng nguy hiểm nhất ở trẻ em không chỉ gây ra bệnh khômắt dẫn đến hậu quả mù lòa mà còn liên quan chặt chẽ với suy dinh dưỡng,làm giảm sự phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng và tăng tỷ

lệ tử vong ở trẻ Ở một số nước đang phát triển, thiếu vitamin A là một trongnhững nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em Những nghiên cứu gần đây

đã khẳng định: bằng biện pháp bổ sung vitamin A, có thể làm giảm tỉ lệ tửvong khoảng 23% và giảm 70% tỉ lệ mù lòa [5],[9],[10],[19]

Ngày nay với nỗ lực của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồngliên Hiệp Quốc, và nhóm tư vấn vitamin A Quốc tế (IVACG), thiếu vitamin A

ở mức độ nặng hầu như đã được kiểm soát [48] Tuy nhiên, ở nhiều quốc gia,đặc biệt là các nước đang phát triển, thiếu vitamin A vẫn còn là vấn đề sứckhỏe cộng đồng Ước tính trên thế giới có hơn 127 triệu trẻ em tiền họcđường bị thiếu vitamin A và 4,4 triệu trẻ bị khô mắt [44] Hầu hết trong sốthiếu vitamin A và khô mắt thuộc vùng Châu Phi và Đông Nam Á [41],[48],[57]

Tại Việt Nam, từ khi chương trình phòng chống thiếu vitamin A đượctriển khai trên cả nước, tỷ lệ thiếu vitamin A thể lâm sàng đã được giảm dướimức có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tuy nhiên, thiếu Vitamin A tiền lâmsàng (retinol < 0,7 µmol/L) ở trẻ em dưới 5 tuổi tại 6 tỉnh đại diện Việt Namnăm 2006 là 29,8%, ở mức nặng về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng [15],[28].Thiếu vitamin A tiền lâm sàng cũng gây nên những hậu quả nghiêm trọng về

sức khỏe cho trẻ như chậm phát triển thể lực, giảm khả năng miễn dịch, dễmắc bệnh nhiễm trùng khi lớn hơn sẽ gây chậm phát triển trí tuệ, khi trưởngthành gây giảm năng suất lao động cho cá nhân và xã hội [14],[17].

Một trong những mục tiêu quan trọng của Chiến lược quốc gia về dinhdưỡng giai đoạn 2011 - 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 là giảm tỷ lệ trẻ emdưới 5 tuổi có hàm lượng vitamin A huyết thanh thấp (<0,7 µmol/L) xuốngdưới 10% vào năm 2015 và dưới 8% vào năm 2020 [2] Cho đến nay, TháiNguyên chưa có những dẫn liệu đầy đủ về đánh giá tình trạng vitamin A tiềnlâm sàng ở trẻ em tuổi từ 6 đến 36 tháng tuổi qua phối hợp giữa kiến thức,thực hành của các bà mẹ, các chỉ số nhân trắc với hóa sinh Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng thiếu vitamin A tiền lâm sàng

ở trẻ suy dinh dưỡng thấp còi 6-36 tháng tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên”, với 3 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ thiếu Vitamin A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng có suydinh dưỡng và không suy dinh dưỡng thể thấp còi tại huyện Phổ Yên,tỉnh Thái Nguyên năm 2011

2 Mô tả kiến thức, thực hành của người mẹ về phòng chống thiếuVitamin A tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên

3 Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu Vitamin A của trẻ

6-36 tháng tuổi tại huyện Phổ Yên, tỉnh Thái Nguyên

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Vai trò và nhu cầu vitamin A đối với sự phát triển trẻ em

1.1.1 Cấu trúc hóa học của vitamin A (VTM A)

Mặc dù VTM A được phát hiện ra từ năm 1909 nhưng đến năm 1931các nhà khoa học mới tìm ra cấu trúc hóa học của nó Tên hóa học là retinol,

có chứa một gốc rượu gắn với mạch hydrocarbon chưa bão hòa, kết thúc bằngvòng hydrocarbon

Trong cơ thể người, VTM A tồn tại dưới một số dạng hoạt động khácnhau như aldehyde (retinal), acid (retinoic acid) Retinol có thể chuyển hóathành tất cả các chất trong họ VTM A, ngoại trừ β-caroten Retinoic acid làchất cuối cùng trong quá trình chuyển hóa VTM A vì nó không thể chuyểnngược lại thành các dạng VTM A khác Retinoic liên quan đến sự phát triểncủa cơ thể, biệt hóa tế bào nhưng không tham gia vào quá trình nhìn nhưretinal, hoặc quá trình sinh sản như retinol

Hình 1.1 Công thức hóa học của retinol và một số dạng hoạt động khác [33].

Những dạng hoạt tính sinh học của VTM A (retinol và retinal este) chỉ

có ở những thức ăn có nguồn gốc động vật Mặc dù vậy, có nhiều thực vật giàu carotenoid, tiền chất của VTM A Có tới trên 600 loại carotenoid được tìm thấy từ thực vật nhưng chỉ có 50 loại có thể chuyển hóa thành VTM A.Phần lớn các carotenoid được tìm thấy từ các thức ăn có nguồn gốc thực vật

đó là: β-caroten, α-caroten, β-crytoxanthin, lycopen, lutein, zeaxanthin Trong

số đó, nguồn cung cấp VTM A quan trọng là β-caroten, α-caroten, crytoxanthin Một số loại không có giá trị sinh học của VTM A nhưng lại có vai trò chống oxy hóa [21]

β-1.1.2 Chức năng sinh lý của VTM A

1.1.2.1 Tham gia vào chức năng cảm nhận thị giác

Đây là chức năng được xác định rõ nhất của VTM A VTM A dướidạng all-trans retinol được phát tán bởi máu đến biểu mô màu võng mạc, ở đó

nó được este hóa để dự trữ, hoặc đồng phân hóa thành 11 - cis retinol rồi tiếptục bị oxi hóa thành 11 - cis retinal 11 cis retinal được chuyển tới tế bào cảmnhận ánh sáng hình que hoặc hình nón Ở đoạn phía ngoài của tế bào hình quetrong võng mạc, 11 - cis retinal kết hợp với protein gắn ở màng tế bào, opsin,

để tạo thành rodopsin, tham gia quá trình nhìn ở điều kiện độ chiếu sang thấp.Những phức hợp tương tự như vậy xuất hiện trong tế bào hình nón để chia 3iodopsin đặc hiệu với sự hấp thu tối đa khác nhau để dẫn đến tế bào hình nón

đỏ, xanh, lục Những tế bào này giúp cho sự nhìn màu và nhìn ánh sang trắng.Khi tiếp xúc với ánh sang, 11 cis retinal bị đồng phân hóa chuyển ngược lạithành all - trans retinal và một loạt các thay đổi sinh hóa phức tạp xảy ra,dẫn tới phát xinh rung động thần kinh Khi giải phóng khỏi protein all -trans retinal bị khử thành all trans retinol và được chuyển trở lại biểu mômàu võng mạc để hoàn thành chu trình và một ít chuyển thành dạngretinoic vào máu [5]

1.1.2.2 Duy trì cấu trúc bình thường của da và niêm mạc, biệt hóa tế bào

VTM A giúp cho quá trình phát triển và tái tạo các tế bào da và niêmmạc, khả năng tiết dịch của các tế bào niêm mạc Nếu thiếu VTM A, các tếbào sản xuất keratin thay thế các tế bào tiết nhày ở nhiều tổ chức biểu mô của

cơ thể Đặc biệt là ở mắt, dẫn tới khô kết mạc, giác mạc Gần đây vai trò quantrọng của VTM A mà chủ yếu là dạng retinoic acid trong biệt hóa tế bào ở tất

cả các mô, các cơ quan của cơ thể cũng đã được biết rõ Nó được coi như mộthormone (hormone - like) [5]

1.1.2.3 Đáp ứng miễn dịch

Miễn dịch không đặc hiệu: bảo vệ sự toàn ven của da và niêm mạc,chống sự xâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn và các tác nhân gây bệnh Miễndịch đặc hiệu giúp duy trì, bảo vệ dòng tế bào lympho, tham gia đáp ứng miễndịch trung gian tế bào của tế bào T [5]

1.1.2.4 Chức năng tạo máu

Cơ chế còn chưa rõ, nhưng thường liên quan chặt chẽ với thiếu máu dothiếu sắt, có thể thiếu VTM A đã gây cản trở hấp thụ, vận chuyển, dự chữ sắt.Mặt khác nó có thể tác động trực tiếp lên quá trình tạo máu, mặc dù điều đócũng không được chắc chắn lắm [5]

1.1.2.5 Chức năng tăng trưởng

Retinoic acid đóng vai trò như một hóc môn (hormone-like) trong điềutrỉnh sự phát triển của các mô trong hệ cơ - xương Một cơ chế có thể xảy rađối với sự tác động lên tăng trưởng là: cả VTM A và retinoic acid gây ra sựgiải phóng nhanh của AMP vòng và tiết hóc môn tăng trưởng

1.1.2.6 Chức năng sinh sản

Hiện tại, cơ chế hoạt động của VTM A trong sinh sản chỉ là những hiểubiết ban đầu Ở động vật thí nghiệm, dường như retinol cần cho sự sinh tinhbình thường ở chuột đực và đề phòng hoại tử nhau thai, tiểu bào thai ở chuộtcái [5]

Tóm lại: Chức năng nhìn và phát triển của VTM A là 2 chức năngtương đối độc lập, acid retinoid tham gia vào phát triển nhưng không tham giavào chức năng nhìn của mắt

Hình 1.2 Vai trò sinh lý của VTM A [33]

1.1.3 Vai trò VTM A đối với sự tăng trưởng ở trẻ em

Trẻ thiếu VTM A thường thấp và đôi khi gầy so với trẻ khỏe mạnhcùng lứa tuổi Sự khác biệt giữa 2 nhóm trẻ này hiển nhiên là do các yếu tốtrực tiếp và gián tiếp tác động Tình trạng SDD và nhiễm khuẩn thường kèmtheo với thiếu VTM A Thiếu VTM A làm gia tăng tần suất và mức độ nặngcủa nhiễm khuẩn, và nhiễm khuẩn trở lại làm tăng thiếu VTM A và tình trạngdinh dưỡng chung (vòng xoắn nhiễm khuẩn-suy dinh dưỡng) [51]

1.1.3.1 Cân nặng theo chiều cao

Trẻ bị khô giác mạc hầu như luôn luôn bị gầy mòn, phản ánh toàn trạngyếu kém của trẻ Điều này đã được ghi nhận từ vì thế kỷ trước Trong một sốquần thể đủ ăn, những trẻ bị khô mắt nhẹ hay những trẻ thiếu VTM A tiềnlâm sàng có thể gầy hơn những trẻ bình thường cùng lứa tuổi dưới 2 năm tuổi.Đối với trường hợp gầy mòn nhẹ thường có kèm theo khô mắt ở quần thể bịthiếu ăn kéo dài Mối liên quan này thấy rõ trong trường hợp bị hạn hán, khi

mà tình trạng SDD gầy mòn và tỉ lệ cao khô mắt nhẹ cùng xảy ra [35],[51]

1.1.3.2 Chiều cao theo tuổi

Trẻ bị khô mắt thường chậm phát triển chiều cao và sự phối hợp này cóliên quan mật thiết với tuổi nhiều hơn là so với mức độ nặng của khô mắt[35],[51] Trẻ em lớn tuổi bị khô mắt giai đoạn hoạt tính, thường bị thấp còinhiều hơn trẻ nhỏ tuổi Điều này cho thấy đây là hậu quả tích lũy của tìnhtrạng thiếu dinh dưỡng và nhiễm khuẩn tái diễn theo tuổi và tình trạng nàyxảy ra trước khi có mù khô mắt

1.1.4 Nhu cầu VTM A đối với cơ thể

Bảng 1.1 Nhu cầu khuyến nghị đối với VTM A [29]

Trẻ em

(tháng tuổi)

<66-11

375400Trẻ nhỏ

(năm tuổi)

1-34-67-9

400450500

Bà mẹ cho con bú

800850

* Theo FAO/WHO có thể sử dụng các hệ số chuyển đổi sau:

01 mcg VTM A hoặc retinol = 01 đương lượng retinol;

01 đơn vị quốc tế (IU) tương đương với 0,3 mcg VTM A.

1.2 Phương pháp đánh giá tình trạng VTM A của cơ thể

Đánh giá tình trạng thiếu VTM A thường được dựa vào 3 biện pháp chính là khám lâm sàng, điều tra khẩu phần, xét nghiệm hóa sinh [43]

1.2.1 Các chỉ tiêu hoá sinh

VTM A được dự trữ trong gan, tuy nhiên, việc định lượng VTM Atrong gan khó thực hiện Chỉ số VTM A huyết thanh có giá trị phản ánhtình trạng VTM A dự trữ trong gan quá thấp (10-30 g retinol/g gan) hoặcquá cao (300 g /g gan) Người ta thấy rằng, mức VTM A huyết thanh dưới

10 g /dL thường đi đôi với dự trữ VTM A trong gan kém và biểu hiện lâmsàng nặng [38]

Khi nhận định hàm lượng VTM A trong gan, cần chú ý đến tình trạngkẽm của cơ thể Khi thiếu kẽm, nồng độ RBP (retinol binding protein) huyếtthanh bị hạ thấp, làm cho VTM A không được huy động từ gan đến các cơquan sử dụng Kết quả là, hàm lượng VTM A trong gan cao, nhưng VTM Ahuyết thanh thấp, và cơ thể vẫn trong tình trạng thiếu VTM A

Khi xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng của thiếu VTM A có nghĩa hàmlượng VTM A huyết thanh 0,35 mol/L… Khi hàm lượng VTM Ahuyết thanh từ 0,35 mol/L đến 0,7 mol/L đó là trường hợp bị thiếu VTM

A ở thể tiền lâm sàng; từ 1,05 mol/L đến 2,8 mol/L là mức cơ thể đủVTM A; nếu hàm lượng VTM A huyết thanh trên 2,8 mol/L là thừa VTM

A và có thể có biểu hiện của ngộ độc VTM A như phù, đau đầu, đau cáckhớp, rụng tóc, mệt mỏi và nôn mửa [47]

1.2.2 Định lượng Retinol huyết thanh

Gibson, R.S từ năm 1990 đã đưa ra phương pháp định lượng retinolhuyết thanh được tóm tắt theo quy trình sau [39]:

Tách VTM A: Máy sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC- performentliquid chromatography) Tách VTM A qua cột nhồi silicagen:

Sắc ký: Pha thường có ký hiệu SI , Pha đảo Rp 18, Pha động với hệdung môi gồm một hỗn hợp N-Hexan 90 ml +Dicloromethal 10 ml +izoprropanol 1 ml

Kiểm tra pick (tách VTM A) xem có chính xác không bằng Detectorkhối phổ (MS) Chuẩn bị VTM A theo chuẩn của SIGMA Mỹ Detectorhuỳnh quang bước sóng kích thích Ex = 333 nm Bước sóng huỳnh quang

470 nm [53]

1.2.3 Đánh giá về mặt lâm sàng

1.2.3.1 Các biểu hiện khi trẻ bị thiếu VTM A

Thiếu VTM A nhẹ làm giảm phát triển cơ thể, tăng nguy cơ mắc bệnhnhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn đường tiêu hóa (tiêu chảy) và nhiễmkhuẩn đường hô hấp (viêm đường hô hấp) Thiếu VTM A nặng ngoài việclàm giàm sức đề kháng của cơ thể, trẻ kém phát triển còn gây nên các tổnthương ở mắt Các tổn thương đó nếu không được phát hiện sớm và điều trịkịp thời có thể dẫn đến mù lòa vĩnh viễn Triệu chứng lâm sàng của thiếuVTM A tiến triển như sau (theo sự phân loại của WHO) [5],[24],[27]

Biểu hiện sớm nhất là quáng gà (Ký hiệu là XN): Quáng gà là hiện

tượng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh sáng Khi chiều chập chọang tối(lúc gà lên chuồng), trẻ mắc bệnh thường trở nên nhút nhát, chỉ ngồi yên tạichỗ, không dám đi lại hoặc chạy theo bạn đùa nghịch Những đứa trẻ lớn hơnkhi bị bệnh thường đi lại khó khăn vào buổi tối, hay vấp ngã, hay va vấp vàonhững đồ vật để trong nhà như nồi niêu, bàn ghế; đi lại trong nhà phải lầntường do nhìn không rõ Những trẻ bé hơn chưa biết đi thì không biết tìm nhặtnhặt đồ chơi vào buổi tối, không biết tìm và cầm đúng thức ăn khi mẹ đưa cho

mà phải quờ quạng, tối đến trẻ có thể theo người khác tưởng nhầm là mẹ Nếutrẻ được phát hiện sớm thiếu VTM A ở giai đọan quáng gà và được điều trịngay bằng VTM A liều cao thì bệnh sẽ khỏi nhanh chóng sau 2-3 ngày [24]

Vệt Bitot (ký hiệu là X1B): là những vệt trắng, bóng trên màng tiếp

hợp, thường có hình tam giác, như đám bọt xà phòng nhỏ, hay gặp ở kết mạcchỗ sát rìa giác mạc, có thể có ở 1 mắt hoặc cả 02 mắt Vệt Bitot chính lànhững đám tế bào biểu mô kết mạc bị khô, dày lên, sừng hóa và bong vảy VệtBitot là triệu chứng đặc hiệu của tổn thương kết mạc do thiếu VTM A [24]

Khô giác mạc (ký hiệu là X2): Giác mạc trở nên mất độ bóng, sáng,

mờ đục như làn sương phủ, có thể sần sùi, giảm cảm giác của giác mạc Khôgiác mạc hay xảy ra ở nửa dưới giác mạc và thường có kèm theo cả khô kếtmạc hoặc có vệt Bitot Biểu hiện quan trọng nhất là trẻ sợ ánh sáng hay cụpmắt nhìn xuống, ra sáng thường nhắm mắt Nếu được phát hiện và điều trị kịpthời ở giai đọan này có thể phục hồi hòan tòan mà không để lại di chứng Nếukhông được điều trị kịp thời có thể dẫn tới loét giác mạc gây biến chứng nặng

nề [24]

Loét nhuyễn giác mạc (ký hiệu là X3A và X3B): Lóet giác mạc là sự

mất tổ chức một phần hay tất cả các lớp của giác mạc Khi khô lóet giác mạcchưa sâu, chưa bị bội nhiễm nặng cần phải điều trị tích cực và kịp thời thì vếtlóet liền nhanh, sẹo để lại nhỏ và mỏng, thị lực sẽ giảm ít Trường hợp lóetsâu và rộng, giác mạc sẽ bị thủng gây phòi mống mắt, teo nhãn cầu và mù lòavĩnh viễn [24]

Sẹo giác mạc do khô mắt (ký hiệu là XS): là di chứng sau khi bị lóet

giác mạc, tùy theo vị trí và mức độ sẹo (sẹo lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hưởng gâygiảm thị lực hoặc gây mù lòa không hồi phục [24]

Tổn thương đáy mắt do khô mắt (ký hiệu là XF): là tổn thương của

võng mạc do thiếu VTM A, biểu hiện tình trạng thiếu VTM A mãn tính Tổnthương thường gặp ở trẻ tuổi đi học có thể kèm theo quáng gà Soi đáy mắtthấyhình ảnh võng mạc xuất hiện các chấm nhỏ màu trắng hoặc vàng rải rác,dọc theo các mạch máu võng mạc Điều trị bằng VTM A sẽ hồi phục nhanh[24]

1.2.3.2 Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng

Thiếu VTM A có biểu hiện toàn thân, song biểu hiện ở mắt vẫn là đặchiệu hơn cả Các mức độ thiếu VTM A trên lâm sàng theo WHO như sau [4]

Tổn thương đáy mắt của bệnh khô mắt: XF

Khi tỷ lệ mắc bệnh của một trong 4 chỉ tiêu lâm sàng như quáng gà trên1%, vệt Bitot trên 0,5%, khô giác mạc/ loét giác mạc/ nhũn giác mạc trên0,001 % và sẹo giác mạc trên 0,05% số trẻ ở một cộng đồng thì có thể xemnhư ở nơi đó có vấn đề sức khoẻ [4],[5] Dấu hiệu quáng gà chỉ đánh giá ở trẻtrên 2 tuổi hoặc lớn hơn là rõ, còn trẻ dưới 2 tuổi rất khó biết vì bà mẹ khôngphát hiện được vì trẻ nhỏ phát triển chưa đầy đủ, trẻ đi chưa vững [31]

1.2.4 Đánh giá về mặt tế bào học

Khi thiếu VTM A, tế bào kết mạc và giác mạc bị sừng hoá Kĩ thuật ápkết mạc để đánh giá tình trạng sừng hoá của các tế bào này cho phép chẩnđoán sớm tình trạng thiếu VTM A Khi một quần thể có số trẻ em trên 20% códấu hiệu bất thường được xem như nơi đó có vấn đề sức khoẻ cộng đồng[17],[22]

1.2.5 Điều tra khẩu phần

Một trong những nguyên nhân của bệnh khô mắt do thiếu VTM A là do

ăn các thức ăn nghèo VTM A và các caroten Khi khẩu phần ăn có hàm lượngVTM A thấp hơn nhu cầu đề nghị (400 g /ngày) là thiếu VTM A [32]

Khi có dưới 75% trẻ em từ 6 đến 71 tháng tuổi và phụ nữ có thai và chocon bú ăn các thực phẩm giàu VTM A dưới 3 lần/ tuần, cũng như trẻ em trên

6 đến 18 tháng tuổi nhận dưới 2 lần thực phẩm ăn bổ sung có giàu VTM A,hoặc dưới 50% trẻ em dưới 6 tháng tuổi được bú mẹ hoàn toàn là nơi đó cónguy cơ thiếu VTM A [40]

Bảng 1.2 Chỉ tiêu khẩu phần và sinh hóa để đánh giá tình trạng VTM A ở

trẻ em [4],[9]

Tình

trạng

VTM A khẩu phần mcg/ngày

VTM A ở gan mg/kg

VTM A huyết thanh mcg/100ml

Biểu hiện lâm sàng

Tốt Trên 400 Trên 200

Trên 20 (>0,70 µmol/l)

Không

Vùng ranh

giới 200-400 10-20

10-20 0,70 µmol/l)

(0,35-Có thể có biểu hiện chậm lớn, ăn kém ngon, giảm sức đề kháng với nhiễm trùng Vùng bệnh

lý Dưới 200 Dưới 10

Dưới 10 (<0,35 µmol/l)

Xuất hiện các biểu hiện lâm sàng (quáng gà, nhũn giác mạc)

1.3 Thực trạng thiếu VTM A trên thế giới và Việt Nam hiện nay

1.3.1 Thực trạng thiếu VTM A trên thế giới

Thiếu VTM A và bệnh khô mắt là vấn đề có ý nghĩa sức khoẻ cộngđồng tại 37 nước trên thế giới Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệthiếu VTM A ở ngưỡng được coi là sức khoẻ cộng đồng, có thể hoặc ở mức

độ quốc gia hay một số vùng trong các nước ở Châu Phi như Ethiopia,Malawi, Mali, Niger, Nigeria, Ghanda, Zambia ; châu Mỹ như Brazin, Haiti;Tây Á như Bangladesh, Ấn Độ, Nepal Sri Lanka ; Châu Âu như Turkey; các

nước Trung Đụng như Sudan, Afghanistan, Pakistan và cỏc nước Đụng Nam

Á như Việt Nam, Philippin, Campuchia, Lào, Trung Quốc, Malaysia [55]

Tại Ấn Độ, ước tớnh năm 1995 cú 15,9 triệu trẻ em 0-4 tuổi và 86,9triệu người cú nguy cơ thiếu VTM A Nghiờn cứu tại Pakistan cho thấy ởvựng tõy Pakistan cú sự thiếu VTM A rừ rệt trong khẩu phần của người dõn,đặc biệt ở của trẻ em và phụ nữ ở nhúm người cú thu nhập thấp Theo ướctớnh của WHO cú khoảng 190 triệu trẻ em bị nguy cơ thiếu VTM A [42]

Bảng 1.3 Tỷ lệ của retinol huyết thanh <0,70 mol/L và số lượng của cỏc

cỏ nhõn bị ảnh hưởng trong số cỏc trẻ em ở độ tuổi mầm non trong quần thể của cỏc nước cú nguy cơ thiếu hụt VTM A 1995-2005 [57].

Toàn cầu (31,1-35,4) 33,3 (178-202) 190

* Khoảng tin cậy 95%

Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng trờn thế giới là 33,3% (190 triệungười) Nghiên cứu về VTM A đã đ•ợc các tác giả trên thế giới tiến hành từnhiều năm nay và đã đ•a ra nhiều giải pháp can thiệp có hiệu quả toàncầu Cho đến nay vẫn còn nhiều nơi trên thế giới mà tình trạng thiếuVTM A vẫn còn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng [37] Nghiên cứu củaLola và Silva năm

2001 trªn trÎ em tuæi tiÒn häc ®•êng ë Brazil cho thÊy ThiÕu VTM A chiÕm

tû lÖ lµ 30,6% [45]

1.3.2 Thực trạng thiếu VTM A ở Việt Nam hiện nay

Tại Việt Nam, chương trình VTM A được triển khai từ nhiều năm với

sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế và ngân sách nhà nước Các hoạt động chínhcủa chương trình bao gồm bổ sung VTM A trên diện rộng cho các đối tượngtrẻ em và phụ nữ sau sinh tại cộng đồng; giáo dục dinh dưỡng; khuyến khíchsản xuất và tiêu thụ các thực phẩm giàu VTM A tại hộ gia đình thông qua hệsinh thái VAC (vườn-ao-chuồng) Từ năm 1993, chương trình đã được triểnkhai trên 100% xã, phường trên toàn quốc, tiến hành bổ sung VTM A cho trẻ

từ 6-60 tháng tuổi, trẻ bị bệnh nhiễm khuẩn, sởi, suy dinh dưỡng độ 3, cónguy cơ cao thiếu VTM A Tại cộng đồng, chiến dịch bổ sung VTM A đượclồng ghép với các hoạt động theo dõi tăng trưởng và các hoạt động chăm sócsức khỏe ban đầu khác như tiêm chủng; kiểm soát tiêu chảy, nhiễm khuẩnđường hô hấp và nhiễm giun sán [18],[27]

Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới và UNICEF về hoạt động củachương trình những năm gần đây, là một trong những chương trình hiệu quả,

đã thanh toán bệnh mù loà ở trẻ em do thiếu VTM A (năm 1994), nâng caosức đề kháng, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong của trẻ em ViệtNam và đặc biệt góp phần không nhỏ trong nỗ lực giảm suy dinh dưỡng trẻ

em từ 36,7 % năm 1999 còn 18,9% năm 2009 [17],[20],[30],[58]

Theo báo cáo hàng năm của chương trình phòng chống thiếu VTM A,

tỷ lệ tổn thương VTM A thể lâm sàng (thể nặng) rất hiếm gặp và đang duy trì

ở dưới mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng, tuy nhiên thể tổn thương tiền lâmsàng (biểu hiện bằng nồng độ retinol huyết thanh thấp vẫn phổ biến ở mứcYNSKCĐ) Thiếu VTM A ở mức tiền lâm sàng vẫn gây những tác hại về sứckhỏe trẻ em như chậm phát triển thể lực, thiếu hụt miễn dịch và đặc biệt là

khả năng tiềm ẩn dễ phát triển thành biểu hiện lâm sàng khi có yếu tố nguy cơphối hợp.

Tổng điều tra dinh dưỡng năm 2009-2010 cho thấy độ bao phủ viênnang VTM A tương đối cao ở Việt Nam (79,3% trẻ em và 61,7 % bà mẹ chocon bú) [30] Biểu hiện tổn thương thiếu VTM A thể lâm sàng trên trẻ em vàphụ nữ cho con bú thấp dưới mức quy định về sức khỏe cộng đồng Tuynhiên, về những chỉ tiêu tiền lâm sàng, mức VTM A huyết thanh và VTM Atrong sữa thấp dưới ngưỡng quy định của Tổ chức Y tế thế giới của nước tacòn ở mức nặng, nghiêm trọng (56,3% VTM A sữa thấp; 10,8% VTM Ahuyết thanh thấp) Đánh giá tình trạng VTM A được thực hiện trong năm

2000 - 2001 bằng các xét nghiệm hàm lượng retinol huyết thanh trẻ em vàtrong sữa mẹ kết quả cho thấy thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ em Việt Namhiện có cả ở mức độ nhẹ, vừa và nặng tùy theo vùng (trung bình 14,2%, daođộng từ 4,2% - 21,9% ở trẻ dưới 5 tuổi có VTM A huyết thanh < 0,7 µmol/l)

Tỷ lệ mắc cao nhất ở các tỉnh vùng Núi phía Bắc, miền Trung và một số tỉnhTây Nguyên [17]

Theo WHO, biện pháp bổ sung viên nang VTM A liều cao chỉ ngừnglại khi các yếu tố đảm bảo cho sự bền vững của chương trình như khẩu phần

ăn đảm bảo đủ nhu cầu, bệnh nhiễm khuẩn hạ thấp, tỷ lệ suy dinh dưỡng hạthấp xuống mức nhẹ, kiến thức và thực hành dinh dưỡng của người chăm sóctrẻ đạt mức khá, tỷ lệ nuôi con bằng sữa mẹ cao [17] Nước ta chưa đạt đượccác yếu tố bền vững này

Nghiên cứu của Nguyễn Công Khẩn, Nguyễn Xuân Ninh 2006 trên

1175 trẻ dưới 5 tuổi trên 6 tỉnh/thành: Bắc Kạn, Bắc Ninh, Hà Nội, Huế, ĐắcLắc, An Giang năm 2006 Tỷ lệ VTM A huyết thanh thấp vẫn tồn tại ở mức29,8% [15]

An Giang Bắc Ninh Bắc Kạn Đăk Lăk Huế Hà Nội TB

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ V TM A huy ết thanh thấp theo tỉnh - năm

Tõy Nguyờn

Đụng Nam Bộ

Đồngbằng sụngCửu long

Toàn quốc

Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lõm sàng trẻ dưới

60 thỏng tuổi, theo 6 vựng sinh thỏi năm 2008

Nghiên cứu về VTM A đã được các tác giả trên thế giới tiến hành từnhiều năm nay và đã đưa ra nhiều giải pháp can thiệp có hiệu quả toàn cầu.Cho đến nay vẫn còn nhiều nơi trên thế giới mà tình trạng thiếu VTM A vẫncòn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng [57].

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng thiếu VTM A của trẻ em

Thiếu VTM A có thể xảy ra với mọi lứa tuổi, tuy nhiên đối tượng nguy

cơ nhất là trẻ em < 5 tuổi và phụ nữ cho con bú, trẻ bị mắc bệnh nhiễm khuẩnnhư sởi, tiểu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp [12] Trẻ em < 3 tuổi có nhu cầu rấtcao về VTM A để hỗ trợ cho sự tăng trưởng liên tục và là thời kỳ chuyển giaogiữa giai đoạn bú mẹ sang giai đoạn phụ thuộc vào việc cung cấp Vitamin từkhẩu phần ăn Trẻ em với chế độ ăn không đều các thực phẩm giàu VTM Anhư rau màu xanh thẫm, trái cây màu vàng có nguy cơ bị khô mắt cao gấp 4-6lần; không ăn thường xuyên trứng, thịt, gan, cá và sữa sẽ có nguy cơ khô mắtcao gấp 2-3 lần; không ăn ăn các thức ăn kể trên trong thời gian ăn dặm trẻ sẽ

có nguy cơ bị bệnh khô mắt gấp 3,5 lần [1],[12]

1.4.1 Khẩu phần ăn

Khẩu phần ăn bị thiếu hụt VTM A: cơ thể không tự tổng hợp đượcVTM A mà phải do thức ăn cung cấp, vì vậy nguyên nhân chính của thiếuVTM A là do ăn uống các loại thức ăn nghèo VTM A và caroten Bữa ănthiếu dầu mỡ sẽ làm giảm hấp thu VTM A (vì VTM A tan trong dầu) Ở trẻnhỏ đang bú thì nguồn VTM A là sữa mẹ, trong thời kỳ cho con bú nếu bữa

ăn của mẹ thiếu VTM A sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến con Thiếu VTM Athường hay xảy ra trong giai đoạn cho ăn bổ sung vì vậy khi cho trẻ ăn cầnchú ý các loại thực phẩm giàu VTM A [9]

1.4.2 Vấn đề chăm sóc của người mẹ

Để cải thiện tình trạng sinh dưỡng trẻ em không thể không quan tâm tớidinh dưỡng và sức khỏe người mẹ

Vai trò và vị thế của người phụ nữ có ảnh hưởng lớn đến tình trạng dinhdưỡng trẻ em Học vấn có ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến tình trạng dinhdưỡng của trẻ Theo điều tra của Viện Dinh dưỡng, nguyên nhân dẫn đến tìnhtrạng suy dinh dưỡng ở trẻ em 1/3 do thiếu ăn, 1/3 do các bệnh nhiễm khuẩn,1/3 do các bà mẹ không biết cách nuôi con.

Trong một số nghiên cứu cho thấy hơn 60% trẻ em bị SDD là do các bà

mẹ thiếu hiểu biết về cách nuôi con và thời gian chăm sóc con [23]

1.4.3 Suy dinh dưỡng ở trẻ em

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng của cơ thể gây ra bởi thiếu thức ăn,hoặc thừa thức ăn và còn có nghĩa chính là “Nuôi dưỡng không tốt” Vềphương diện lâm sàng, SDD có đặc điểm do sử dụng không đủ protein nănglượng, các vi chất dinh dưỡng, kết quả dẫn đến nhiễm trùng thường xuyên, rốiloạn chức năng cơ thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong sớm ở trẻ Vềphương diện xã hội SDD ở trẻ em thông thường có nguyên nhân gốc rễ là đóinghèo SDD làm tăng gánh nặng bệnh tật, phát triển thấp còi, làm giảm khảnăng nhận thức, khả năng sản xuất của cá nhân trong tương lai và ảnh hưởngtới nguồn lực xã hội [3],[46],[58]

Suy dinh dưỡng (SDD) là một trong những vấn đề Y tế công cộng hàngđầu ở các nước đang phát triển Trên toàn thế giới SDD thấp còi vẫn tăng, ảnhhưởng hơn 186 triệu trẻ dưới 5 tuổi [58] Hơn 70% trẻ SDD sống ở châu Á,26% sống ở châu Phi, 4% sống ở châu Mỹ La Tinh và Caribê (WHO 2000).Mặc dù tỷ lệ SDD trẻ dưới 5 tuổi trên toàn cầu giảm từ 25% năm 1990 đến18% năm 2005, nhưng quá trình giảm đã không đồng đều Ở một số nước, tỷ

lệ hiện mắc SDD đang tăng Tại Bangladesh tỷ lệ SDD thể nhẹ cân năm

1991-2007 giảm từ 64% đến 41.3%, thể thấp còi từ 76,7% đến 43,2% TạiIndonesia trong giai đoạn 1990-2007 tỷ lệ SDD nhẹ cân giảm từ 31%-19,6%.Thể thấp còi từ 42,4%-28,6% vào năm 2004 và tăng lên đến 40,1% vào năm

2007 SDD ảnh hưởng tới tất cả các nhóm tuổi, nhưng phổ biến ở nhóm ngườinghèo và những người không tiếp cận được đầy đủ với giáo dục y tế, nướcsạch và hệ thống xử lý chất thải tốt Không bú mẹ hoàn toàn đã được ước tínhchịu trách nhiệm cho 1-4 triệu trẻ tử vong và 44 triệu DALYs (10% DALYs ởtrẻ em <5 tuổi) Một phân tích đã tính toán sự phối hợp phơi nhiễm của cácyếu tố liên quan đến SDD đã đưa ra kết luận rằng các yếu tố này cùng vớiSDD chịu trách nhiệm cho khoảng 35% tử vong trẻ, và 11% của gánh nặngbệnh tật toàn cầu [58].

Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ SDD cao trên thế giới.Kết quả giám sát dinh dưỡng qua các năm cho thấy tính từ năm 2006-2010 tỷ

lệ SDD thể nhẹ cân giảm từ 23,4% đến 17,5% vào năm 2010, thể thấp còi giảm từ 35,2% đến 29,3%, thể gày còm không thay đổi từ 7% đến 7,1% [30] Ước tính năm 2010, Việt Nam có 1.3 triệu trẻ em dưới 5 tuổi SDD thể nhẹ cân, 2.1 triệu trẻ SDD thể thấp còi và 250.000 trẻ em thể gầy còm Tỷ lệ thừacân béo phì là 4.8% Tỷ lệ SDD theo khu vực sinh thái cho thấy Tây nguyên

có tỷ lệ cao nhất, sau đó đến Đồng bằng Trung Du miền núi phía Bắc, BắcTrung Bộ Duyên Hải Miền Trung, và thấp nhất là Nam Bộ

Năm 2010 Việt Nam, vẫn có tới 20 trên 63 tỉnh thành có tỷ lệ SDD nhẹcân trên 20%, ở mức cao, 31 tỉnh có tỷ lệ SDD thấp còi trên 30% ở mức cao,

2 tỉnh có tỷ lệ thấp còi trên 40% ở mức rất cao Trung bình hàng năm tỷ lệSDD thể thấp còi giảm 1,3% trong khoảng 15 năm qua [30]

1.4.4 Yếu tố khác

Trẻ em SDD là hậu quả của rất nhiều nguyên nhân và yếu tố tác động.Các nguyên nhân rất phức tạp, chúng tác động đan xen lẫn nhau, có nhữngnguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân gián tiếp, có những yếu tố thuộc về môitrường, thuộc về người nuôi dưỡng và các yếu tố cá nhân trẻ

Các yếu tố môi trường đã được nhiều nghiên cứu xác định đó là: Kinh tếđói nghèo, vệ sinh môi trường kém, tập quán văn hóa, chính sách xã hội,chính sách y tế tại các nước, các dịch vụ y tế, các hoạt động phòng chốngSDD được triển khai tại các quốc gia Ngoài ra, các nguyên nhân gián tiếpkhác như xung đột nội chiến, biến đổi khí hậu toàn cầu, thiên tai, bão lụt, hạnhán cũng được cho là làm tăng tỷ lệ SDD ở các quốc gia bị ảnh hưởng[34],[58].

Các yếu tố về gia đình trẻ và cá nhân trẻ làm tăng nguy cơ SDD và thiếuDALYs như: thu nhập hộ gia đình trên đầu người thấp, gia đình đông người,kiến thức thực hành của bà mẹ kém (tỷ lệ cho bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6tháng đầu thấp, cai sữa sớm, cho ăn bổ sung không hợp lý), cân nặng sơ sinhcủa trẻ thấp, tuổi của trẻ Những yếu tố trực tiếp tuổi >6 tháng (thời kỳ bắtđầu ăn bổ sung), chế độ ăn năng lượng thấp liên quan đến SDD Nhiễm trùng,đặc biệt là tiêu chảy ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của đứa trẻ Nhiễmtrùng dẫn đến các tổn thương đường tiêu hóa do đó làm giảm hấp thu, đặc biệtcác vi chất, làm cho kháng nguyên và các vi khuẩn đi qua nhiều hơn Nhiễmtrùng làm tăng hao hụt các chất dinh dưỡng, trẻ ăn kém hơn do giảm ngonmiệng Người ta ước đoán rằng nhiễm trùng ảnh hưởng đến 30% sự giảmchiều cao ở trẻ [6], [34]

Các nhiễm trùng đặc biệt là tiêu chảy, sởi, nhiễm trùng lặp lại nhiều lầnlàm cho trẻ tiếp tục SDD và ngược lại trẻ SDD dễ mắc các bệnh nhiễm trùng,quá trình này càng củng cố các yếu tố của vòng luẩn quẩn SDD ở trẻ Vì vậy,

để biết được kiến thức thực hành của bà mẹ trong việc chăm sóc nuôi dưỡngtrẻ nhỏ, những thiếu hụt trong kiến thức thực hành, những cản trở đối với thựchành đúng của bà mẹ ở địa phương là một việc làm cần thiết [1],[8],[13]

9,1% [7].

1.5 Kiến thức, thực hành người mẹ về suy dinh dưỡng và thiếu VTM A

Bà mẹ thường là người chăm sóc chính của trẻ tại nhà Vì vậy, kiếnthức và sự hiểu biết của bà mẹ có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và sự pháttriển của trẻ [52]

Tìm hiểu kiến thức, thái độ và thực hành của các bà mẹ ở 2 xã vùng đồngbằng Sông Hồng cho thấy vẫn còn một tỉ lệ đáng kể các bà mẹ chưa hiểu về tácdụng của VTM A (13,5%) và cách phòng chống thiếu VTM A (11%) Có 11%

bà mẹ cho con đi uống VTM A một cách thụ động, hưởng ứng theo phong trào

mà chưa nhận thức được sự cần thiết phải uống VTM A [16]

Trong nghiên cứu của Đàm Viết Cương năm 2005, trên 260 bà mẹ cócon trong độ tuổi từ 6-36 tháng về tìm hiểu kiến thức thái độ của bà mẹ trongphòng chống thiếu VTM A tại huyện Mỹ Lộc, Nam Định cho thấy có 86,5%biết ít nhất một tác dụng của VTM A Đa số các bà mẹ đều biết VTM A có tácdụng phòng bệnh khô mắt (66,2%), các vai trò khác của VTM A cũng đượccác bà mẹ ghi nhận: số mẹ biết vai tro giúp phát triển tốt và làm tăng sức đềkháng tương ứng là 41,2% và 27,3% Số các bà mẹ không biết tác dụng nàocủa VTM A là 13,3% Về cách phòng chống thiếu VTM A: số các bà mẹ biếtcho trẻ ăn nhiều VTM A chiếm tỉ lệ 83,8%, một số ít các bà mẹ cho rằng nuôicon bằng sữa mẹ (20%) và cho thêm dầu /mỡ vào bữa ăn co trẻ (15,4%) cũng

là cách phòng chống thiếu VTM A Tìm hiểu kiến thức của bà mẹ về thựcphẩm giàu VTM A đã nhận thấy số bà mẹ biết được đó là thức ăn động vật,rau màu xanh thẫm, củ quả màu vàng chiếm tỉ lệ các tỉ lệ tương ứng là 68,8%,76,9% và 69,6% Số các bà mẹ không biết thực phẩm giàu VTM A là 14,2%

Về thực hành chế biến thức ăn bổ sung cho trẻ, các bà mẹ dùng gạo và thức

ăn động vật (hoặc đậu, đỗ, lạc vừng để chế biến) với các tỉ lệ tương ứng là100% và 70,8% Tỉ lệ các bà mẹ chế biến cả 4 nhóm thực phẩm cho trẻ chiếm

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thọ Tùng năm 2011, trên 280 bà mẹ cócon dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức đúng về các thực phẩmgàu chất dinh dưỡng chiếm tỷ lệ rất thấp (15,1%), số bà mẹ kể tên đúng cácthực phẩm giàu VTM A là 23,6%, tỷ lệ bà mẹ phát hiện con bị suy dinhdưỡng sớm là 26,7%, dấu hiệu trẻ bị suy dinh dưỡng là 20,1% và bà mẹ biếtcách chăm sóc trẻ khi bị tiêu chảy là 29,7% và viêm đường hô hấp cấp tính21,6% [26].

Nghiên cứu của Lê Thị Hương trên 300 trẻ về thực hành nuôi dưỡng trẻcủa bà mẹ và tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 2 tuổi huyện năm 2008,cho thấy khi trẻ bị tiêu chảy, có 43,2% bà mẹ cho con bú nhiều hơn bìnhthường Khi trẻ bị tiêu chảy các bà mẹ cho trẻ ăn kiêng: 66,5% trẻ kiêng tất cảcác loại thức ăn tanh; 22,2% trẻ kiêng ăn mỡ, 11,9% trẻ kiêng ăn dầu Tỷ lệcác bà mẹ được uống viên nang VTM A sau khi sinh là 28,22% [11]

12,3% [28].

2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ 6-36 tháng tuổi không được bổ sung VTM A liều cao trước thờiđiểm điều tra ít nhất 3 tháng, chia làm 2 nhóm:

- Nhóm trẻ có chiều cao theo tuổi thấp (SDD thấp còi)

- Nhóm trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường

Người mẹ hoặc người chăm sóc trẻ

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm: Xã Thành Công và Phúc Thuận, huyện Phổ Yên, tỉnh

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Tháng 9/2011- 9/2012.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, có phân tích.

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu: sử dụng công thức so sánh 2 tỷ lệ với kiểm định 1 phía.

12,3% [28].

n: Cỡ mẫu nghiên cứu cho mỗi nhóm

P1 : Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng, theo kết quả điều tra toàn quốc là

P2 : Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở nhóm SDD cao gấp 2,2 lầnnhóm trẻ bình thường, ước tính khoảng 25,4%.

- Xã Thành Công: 60 trẻ cho mỗi nhóm

- Xã Phúc Thuận: 50 trẻ cho mỗi nhóm

* Chọn mẫu: sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Dựa trên sổ theo dõi sức khỏe trẻ em của 2 xã Thành Công và PhúcThuận, lập danh sách trẻ SDD và không SDD thấp còi theo từng xóm với độtuổi tăng dần từ 6 đến 36 tháng tuổi

Xã Thành Công: chọn 60 trẻ SDD thấp còi trong số 203 trẻ SDD(khoảng cách mẫu k = 203/60=3) và 65 trẻ không SDD trong số 532 trẻ(khoảng cách mẫu k = 532/60= 8)

Xã Phúc Thuận: chọn 50 trẻ SDD thấp còi trong số 136 trẻ SDD(khoảng cách mẫu k = 136/50=3) và 50 trẻ không SDD trong số 366 trẻ(khoảng cách mẫu k = 366/50= 7)

2.3.3 Chỉ số nghiên cứu

2.3.3.1 Chỉ số về tình trạng thiếu VTM A

- Nồng độ Retinol huyết thanh ở các nhóm tuổi 6-<12 tháng, 12-<24tháng và 24-36 tháng

- Nồng độ Retinol huyết thanh ở trẻ trai và trẻ gái

- Tỷ lệ thiếu VTM A ở trẻ trai và trẻ gái

- Tỷ lệ người mẹ có kiến thức về thực phẩm giàu VTM A.

- Tỷ lệ người mẹ có kiến thức về biện pháp phòng chống thiếu VTM A

và SDD

- Tỷ lệ trẻ uống viên nang VTM A và vi chất khác trong thời gian qua

- Tỷ lệ người mẹ uống VTM A sau đẻ

- Tỷ lệ người mẹ có kiến thức và thực hành chăm sóc trẻ khi bị bệnh

- Tần xuất đọc báo, nghe đài truyền thông về phòng chống thiếu VTM

A và SDD

- Tần xuất tiêu thụ thực phẩm giàu dinh dưỡng và VTM A của trẻ

2.3.3.3 Chỉ số về yếu tố liên quan tới tình trạng thiếu VTM A của trẻ 6-36 tháng

- Liên quan với kiến thức, thức hành chăm sóc trẻ của người mẹ

- Liên quan với khẩu phần ăn của trẻ

- Liên quan với tình trạng dinh dưỡng

- Liên quan với tình trạng thiếu máu

- Liên quan với tình hình mắc bệnh nhiễm khuẩn: NKHH và tiêu chảy

Đối với trẻ < 24 tháng tuổi đo chiều cao nằm

Đối với trẻ ≥ 24 tháng tuổi đo chiều cao đứng

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ số Z score chiều cao/tuổi sovới quần thể tham chiếu WHO 2006, <-2SD được coi là SDD [56]

2.4.2 Xét nghiệm

- Xét nghiệm đánh giá tình trạng VTM A: Retinol huyết thanh đượcphân tích bằng phương pháp HPLC tại labo vi chất của Viện Dinh dưỡng.Mỗi trẻ lấy 2ml máu tĩnh mạch bằng bơm tiêm vô trùng, sau đó chuyển vào

ống nghiệm 5ml cất trong hộp kín tránh ánh sang, bảo quản lạnh từ 2-8°C.

Sau đó, máu ly tâm tách huyết thanh và bảo quản đông lạnh ở nhiệt độ -200Ccho đến khi phân tích retinol tại labo [22]

- Phân loại thiếu VTM A dựa vào hướng dẫn của WHO/IVACG [54]:Retinol <0,7 µmol/L được coi là thấp (thiếu VTM A tiền lâm sàng) Retinol <0,35 µmol/L được coi là thấp bệnh lý

Bảng 2.1 Phân loại ý nghĩa sức khỏe cộng đồng thiếu VTM A dựa vào tỉ lệ

retinol huyết thanh [54]

Mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng Tỷ lệ trẻ có VTM A huyết thanh

thấp (Retinol <0,7 µmol/L)

Trẻ được coi là tiêu chảy khi ngày trẻ đi ngoài phân lỏng hoặc có máu

và đi 3 lần trở lên trong 1 ngày Các biểu hiện đó hết trong hai ngày liên tụcthì được coi như chấm dứt một đợt tiêu chảy

Trẻ được coi là viêm đường hô hấp khi có các dấu hiệu sau: sổ mũi, ho,sốt, khó thở Các biểu hiện đó hết trong hai ngày liên tục thì được coi nhưchấm dứt một đợt viêm đường hô hấp

2.4.4 Phỏng vấn

Phỏng vấn trực tiếp người mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ để đánh giákiến thức và thực hành dinh dưỡng của người mẹ về chăm sóc trẻ, phòngchống suy dinh dưỡng, phòng chống thiếu VTM A (phụ lục 1) Một số thôngtin quan trọng đưa ra phân loại như sau:

+ Nguyên nhân hậu quả của thiếu VTM A, SDD

2.4.5 Phương pháp đánh giá kiến thức, thực hành của người mẹ

Để đánh giá kiến thức, thực hành của người mẹ qua các câu hỏi phỏngvấn kiến thức Tiến hành cho điểm với câu hỏi có nhiều sự lựa chọn như sau:

Đánh giá:

- Đạt: từ 50 % số câu trả lời đúng trở lên

- Không đạt: dưới 50 % số câu trả lời đúng

Cách chấm điểm

- Với mỗi câu trả lời đúng: 1 điểm

- Với câu trả lời sai hoặc không trả lời: 0 điểm

2.4.6 Điều tra tần xuất tiêu thụ thực phẩm

Hỏi ghi theo phương pháp bán định lượng về tần xuất tiêu thụ thựcphẩm phẩm giàu dinh dưỡng, giàu VTM A ở các mức độ hàng ngày, hàngtuần, hàng tháng (phụ lục 1)

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Epidata: nhập và kiểm soát số liệu

ENA for SMART: tính toán các chỉ số nhân trắc với cơ sở dữ liệu làquần thể tham khảo WHO 2006

SPSS 18.0: xử lý và tính toán các chỉ tiêu dinh dưỡng, kiến thức vàthực hành chăm sóc trẻ của người mẹ, tần suất tiêu thụ thực phẩm, tình trạngthiếu VTM A, thiếu máu

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu đã đảm bảo quyền “tự nguyện tham gia” của các đốitượng Những đối tượng được mời tham gia nghiên cứu được giải thích rõràng về mục đích, ý nghĩa, các thông tin sẽ thu thập của cuộc điều tra, bố mẹ

và trẻ em có quyền lựa chọn có tham gia vào nghiên cứu hay không Kết quảxét nghiệm máu, tình trạng sức khoẻ được thông báo đầy đủ cho các đốitượng Đối tượng không phải trả bất kỳ chi phí nào và thuốc bổ bồi dưỡng saulấy máu xét nghiệm

Về an toàn cho trẻ em được tôn trọng Xét nghiệm hoá sinh máu đượctiến hành tại labo vi chất của Viện Dinh dưỡng Đảm bảo nguyên tắc vô trùngtrong xét nghiệm Việc xét nghiệm chỉ được thực hiện sau khi có sự đồng ýbằng cam kết của đối tượng và của gia đình Cụ thể là bố mẹ hoặc người tronggia đình đưa người trẻ đến địa điểm hoặc ký tên đồng ý lấy máu xét nghiệm

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN

Nhận xét: Nồng độ retinol huyết thanh trung bình của trẻ SDD thấp còi

và không SDD thấp còi lần lượt là 1,90±0,29 và 1,85±0,35, sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.2 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng SDD và không

SDD thể thấp còi

p

test)

Nhận xét: Tỉ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ SDD thấp còi không

có sự khác biệt so với trẻ không SDD thấp còi (p>0,05)

44.8

34.5

6.3 11.2

Retinol huyết thanh µmol/L

Biểu đồ 3.1 Mức độ thiếu VTM A tiền lâm sàng theo phân đoạn retinol

huyết thanh của trẻ 6 - 36 tháng tuổi (n=223)

Nhận xét: Trong số 223 trẻ 6-36 tháng tuổi được xét nghiệm, tỷ lệ trẻ

có nồng độ VTM A huyết thanh ở mức thấp 0,35-0,69 là 11,2, vẫn còn 0,9%trẻ thiếu VTM A ở mức thấp bệnh lý (<0,35 µmol/L)

Bảng 3.3 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo giới

Nhận xét: Qua xác định tỉ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng theo giới

(nam, nữ) cho thấy tỉ lệ thiếu VTM A ở giới nam (13,5%) cao hơn ở trẻ nữ(10,3%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (P>0,05)

Bảng 3.4 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo nhóm

tuổi

Nhận xét: Tỉ lệ thiếu VTM A có sự chênh lệch giữa các nhóm tuổi trẻ

càng ít tuổi tỉ lệ thiếu VTM A càng cao (trẻ từ 6-12 tháng tuổi 20,4%, 12-24tháng tuổi 10,4%, 24-36 tháng tuổi 9,2%)

Bảng 3.5 Tỷ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở trẻ 6-36 tháng theo dân tộc

P

test)

Nhận xét: Tỉ lệ thiếu VTM A tiền lâm sàng ở dân tộc thiểu số (13,5%)

cao hơn ở dân tộc kinh (10,8%), sự chênh lệch này chưa có ý nghĩa thống kê(p>0,05)