Phân tích chi phí – hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76]. Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia… Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí - hiệu quả [61, 105]. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không. Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68]. Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2 nói riêng. Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau. Hai nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau: 1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017. 2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU THỊ TUYẾT MAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường 3

1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường 4

1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2 5

1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 7

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2 7

1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh 9

1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2 10

1.3 Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược 16

1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược 16

1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược 17

1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan đến bệnh đái tháo đường 17

1.4 Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 19

1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả 19

1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc 21

1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại Việt Nam 27 1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-2025 27 1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường 29 1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam 30

1.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường

của người tham gia bảo hiểm y tế 30

1.6 Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài 32

2 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp 35

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp và đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Mô hình 39

2.2.3 Các biến số đầu vào của mô hình 43

2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống 47

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 48

2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp 48

2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngoài y tế và chi phí gián tiếp 49

2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống 50

2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển 51

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 53

2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp 53

2.4.2 Chi phí trực tiếp ngoài y tế 54

2.4.3 Chi phí gián tiếp 54

2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống 55

2.4.5 Mô hình so sánh điểm xu hướng 56

2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 57

2.4.7 Phân tích tính không chắc chắn 57

3 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan 59

3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân 59

3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 60

3.1.3 Chi phí trực tiếp ngoài y tế 64

3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 65

3.1.5 Các thông số chi phí được đưa vào mô hình 69

3.2 Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 71

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh 71

3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị 72

3.2.3 Kết quả dự đoán hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu 75

3.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh 77

3.3 Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2 82 3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc 82

3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình 87

4 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 93

4.1 Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu 93

4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 93

4.1.2 Các tham số thể hiện hiệu quả điều trị 100

4.2 Bàn luận về mô hình nghiên cứu 103

4.2.1 Mô hình nghiên cứu 103

4.2.2 Thời gian mô phỏng 105

4.3 Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả 106

4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với metformin 107

4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết hợp với metformin 109

4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với metformin 111

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 112

4.5 Đóng góp của nghiên cứu 114

4.5.1 Về phương pháp luận 114

4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn 114

5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 116

6 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 120

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

8 Phụ lục

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes

GDP Gross Domestic Product Tổng sản phẩm quốc nội

GLP-1 Glucagon-like peptide-1 Thuốc đồng vận thụ thể

Glucagon-like peptide-1 ICER Incremental cost-

effectiveness ratio Tỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả IDF International Diabetes

Federation

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc

tế IHME Institute for Health

Metrics and Evaluation

Viện Đo lường và Đánh giá Sức khỏe

MACE Major cardiovascular

MET Metformin

OAD Oral antidiabetic drugs Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

PSM Propensity score

QALY Quality-adjusted life

year

Số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống

SGLT-2 Sodium glucose

co-transporter -2

Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose

Nghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái tháo đường tại Anh Quốc

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4] 5

Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure trong phác đồ phối hợp với metformin 22

Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin 24

Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức chế SGLT-2 27

Bảng 2.5 Các biến số đầu vào của mô hình 43

Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 59

Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 60

Bảng 3.8 Mô hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT 61

Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ) 63 Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng 64

Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2 65

Bảng 3.12 Chi phí mất đi do nghỉ để đi khám chữa bệnh (VNĐ) 66

Bảng 3.13 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động (VNĐ) 67

Bảng 3.14 Chi phí mất đi do tử vong sớm 68

Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc và DDD 69

Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ) 70

Bảng 3.17 Tổng chi phí ngoài tiền thuốc của các trạng thái bệnh trong mô hình CEA (VNĐ) 70

Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng sulfonylure 72

Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure 73

Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure 74

Bảng 3.21 CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo thang điểm EQ5D 79

Bảng 3.22 Tóm tắt các mô hình hồi quy tuyến tính 80

Bảng 3.23 Các hệ số của mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được chọn 81

Bảng 3.24 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng 81

Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc 82

Bảng 3.26 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất 86

Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình 88

Bảng 3.28 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất 90

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19] 7

Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ 13

Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4] 20

Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019 31

Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu 36

Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu 38

Hình 2.7 Mô hình ra quyết định 40

Hình 2.8 Mô hình Markov của nghiên cứu 41

Hình 2.9 Kết quả quá trình lọc các nghiên cứu từ tổng quan hệ thống 53

Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng 62

Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian 75

Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng 76

Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch 76

Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong quá trình điều trị 77

Hình 3.15 Xác suất đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ5D 78

Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-2 và sulfonylure 83

Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure 84

Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả 85

Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG 87

Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình 88

Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT-2 và sulfonylure 89

Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4 và sulfonylure 89

Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả 91

Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic 92

Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31] 110 Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31] 111

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang

có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu Theo báo cáo của IDF năm

2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106] Trong đó, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90% Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76] Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới Tỷ lệ người

bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh

là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp

lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia…

Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141] Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí - hiệu quả [61, 105] Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24] Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không

Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 Kết quả về chỉ số gia tăng

2

chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68] Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn chế [15] Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2 nói riêng

Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm

y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau Hai nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7] Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi

sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều khó khăn Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau:

1 Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017

2 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam

3

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]

Hội Nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại ĐTĐ thành các loại cơ bản sau:

- Đái tháo đường típ 1 (do sự phá huỷ tự miễn dịch tế bào beta tiểu đảo tụy dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối)

- Đái tháo đường típ 2 (do quá trình giảm dần sự tiết insulin trên nền kháng insulin)

- Đái tháo đường thai kỳ (là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán vào

ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ không loại trừ khả năng mắc trước khi mang thai)

- Ngoài ra, còn có một số thể đặc biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác,

ví dụ như hội chứng đái tháo đường di truyền đơn gen (đái tháo đường sơ sinh

và đái tháo đường khởi phát - toàn phát ở người trẻ), bệnh lý tụy ngoại tiết (bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường gây ra do thuốc hoặc hoá chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ quan nội tạng) [26]

Đái tháo đường típ 2 là loại phổ biến nhất Theo một số nghiên cứu ở các nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ thuộc típ 2 Típ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao

Bệnh mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường): hầu hết những người mắc

đái tháo đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt như bệnh võng mạc không tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma…làm giảm thị lực hoặc mù lòa Mức glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân chính gây ra bệnh võng mạc 2,6% trường hợp mù lòa có liên quan đến đái tháo đường

do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc [109]

Biến chứng thận: gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận dẫn đến

thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận Việc duy trì mức glucose máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh thận Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy thận

Bệnh thần kinh đái tháo đường: đái tháo đường có thể gây tổn thương

thần kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh Điều này có thể dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý thần kinh tự động

*Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Trong các khu vực bị ảnh hưởng, nhiều nhất là

các chi, đặc biệt là bàn chân Biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến bệnh lý bàn chân và có thể phải cắt cụt chi Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi có thể cao gấp 25 lần so với người không có đái tháo đường [109]

Biến chứng mạch máu lớn

Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái tháo đường Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố nguy

5

cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch Ảnh hưởng đến tim

và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch

vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động mạch 1.1.2.2 Biến chứng cấp tính

ĐTĐ còn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu Đặc biệt, trong quá trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa còn có nguy cơ hạ đường huyết

1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2

1.1.3.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4]

Nhóm thuốc Hiệu

quả

Nguy cơ HĐH Cân nặng

Tác dụng phụ Chi phí

Sulfonylure Cao Nguy cơ

trung bình Tăng Hạ đường

Ức chế enzym

DPP-4

Trung bình Nguy cơ thấp Không ảnh

Ức chế kênh đồng

vận chuyển

natri-glucose SGLT-2

Trung bình Nguy cơ thấp Giảm cân Niệu -dục,

6

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đầu tiên đã ra đời từ những năm

1950 như metformin, sulfonylure và sau này là glitinides, α‐glucosidase inhibitors, thiazolidinediones đã góp phần đa dạng hóa lựa chọn cho bác sĩ và người bệnh Tuy nhiên, bên cạnh vai trò kiểm soát đường huyết đã được khẳng định, các thuốc đái tháo đường còn cần chứng minh an toàn cho tim mạch, không gây tăng cân, ít gây hạ đường huyết theo các yêu cầu ngày càng chặt chẽ của các cơ quan quản lý Và trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây các nhóm thuốc mới với cơ chế tác động khác biệt hoặc với các dạng bào chế mới liên tục ra đời nhằm nâng cao khả năng kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân

và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ Mỗi nhóm thuốc đều có ưu và nhược điểm riêng Các nhóm thuốc mới đang nỗ lực làm giảm nguy cơ hạ đường huyết

so với sulfonylure để giành được vị trí trong các phác đồ phối hợp Bên cạnh hiệu quả, chi phí các thuốc generic phối hợp metformin và sulfonylure hiện đang rất rẻ và tạo sức cạnh tranh không nhỏ với các thuốc mới

1.1.3.2 Lựa chọn phác đồ điều trị

Phần lớn bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống, bao gồm chế

độ dinh dưỡng phù hợp, luyện tập thể lực ít nhất 150 phút/tuần và chế độ giảm cân để giảm ít nhất 7% trọng lượng cơ thể Khi mà nỗ lực thay đổi lối sống không đạt đích hoặc duy trì đường huyết mục tiêu, đơn trị liệu bằng metformin được bổ sung thêm hoặc có thể ngay lúc chẩn đoán (ngoại trừ chống chỉ định hoặc không dung nạp)

Nếu đích HbA1c không đạt sau khoảng ba tháng, nên cân nhắc kết hợp metformin với một thuốc khác Các lựa chọn này dựa trên sự ưa thích của bệnh nhân cũng như đặc điểm bệnh nhân, tình trạng bệnh và đặc tính của thuốc với mục tiêu giảm mức đường huyết và hạn chế tác dụng không mong muốn, đặc biệt là hạ đường huyết Với những bệnh nhân có HbA1c ≥9% có thể cân nhắc khởi đầu với phác đồ hai thuốc Insulin có hiệu quả không giới hạn, có thể cân

7

nhắc kết hợp trong bất kỳ chiến lược nào khi tăng đường huyết nặng, đặc biệt

có các triệu chứng tụt cân, nhiễm ceton

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19]

Bên cạnh kiểm soát đường huyết, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì huyết áp mục tiêu Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết (bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn và HbA1c [4, 27, 28]

1.2 Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2

1.2.1.1 Trên thế giới

Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017 có 425 triệu người sống chung với bệnh ĐTĐ, trong đó 1/4 là những bệnh nhân trên 65 tuổi Ước tính số bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1 của trẻ em và thanh thiếu niên đã đạt đến 1 triệu người Dự đoán đến năm 2045 có 629 triệu người mắc ĐTĐ và 352 triệu người có nguy cơ mắc ĐTĐ Năm 2017 có 327 triệu người mắc ĐTĐ trong độ tuổi từ 20-79, và dự đoán đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên 438 triệu người Cuối năm 2017 có 4 triệu ca tử vong xảy ra do ĐTĐ và biến chứng của ĐTĐ [106] Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành vấn đề

8

sức khỏe chính toàn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch Theo ước tính của IDF chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013

là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào năm 2035 [19]

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bắt đầu giảm ở những nước có thu nhập cao, nhưng gia tăng rõ rệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Đông Nam Á và phía Tây Thái Bình Dương là 2 khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất thế giới Năm 2017, Trung Quốc có 121 triệu ngưới mắc ĐTĐ, Ấn Độ cũng có đến 74 triệu người mắc [106]

Đông Nam Á là một trong những khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất thế giới và là khu vực có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ đứng thứ hai, dự đoán

từ năm 2017 đến 2045 mức độ gia tăng ĐTĐ của Đông Nam Á là 84% [106]

Ước tính gánh nặng của bệnh ĐTĐ theo thời gian và tình trạng kinh tế

xã hội ở 195 quốc gia và vùng lãnh thổ trong 28 năm qua, nhóm tác giả Lin và cộng sự đã cung cấp thông tin trong Kế hoạch Hành động Toàn cầu của Tổ chức Y tế Thế giới về Phòng chống và Kiểm soát Bệnh không lây nhiễm năm

2025 Dữ liệu thu được từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu năm 2017 Nhìn chung, gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ đã tăng lên đáng kể kể từ năm

1990 Cả xu hướng và mức độ của gánh nặng bệnh tật liên quan đến khác nhau đáng kể giữa các khu vực và quốc gia Năm 2017, tỷ lệ mắc mới là 22,9 triệu người trong 476,0 triệu người hiện mắc, và gây ra 1,37 triệu ca tử vong và số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật trên toàn cầu liên quan đến bệnh ĐTĐ là 67,9 triệu DALY Dự báo vào năm 2025, ĐTĐ sẽ là nguyên nhân của 1,59 triệu ca tử vong và 79,3 triệu DALY [92]

1.2.1.2 Tại Việt Nam

Báo cáo năm 2016 cho biết, dân số mắc bệnh đái ĐTĐ đang có xu hướng ngày càng trẻ hoá Có đến 60% bệnh nhân đến bệnh viện khi đã ở giai đoạn

9

muộn Đáng cảnh báo là cứ 7 người lớn thì có 1 người mắc các yếu tố tiền đái tháo đường Trong đó dưới 1 trong 10 bệnh nhân mắc đái tháo đường được điều trị đạt mục tiêu Ngoài ra tỷ lệ nam giới hút thuốc lá ở Việt Nam rất cao, với 66% nam giới trưởng thành, là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ [103]

Theo IDF, năm 2017 nước ta có 3,54 triệu người trưởng thành mắc đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 6% dân số Trong đó, số ca đái tháo đường không được chẩn đoán lên đến hơn 1,88 triệu người Như vậy tỷ lệ thực mắc còn cao hơn

số liệu đã thống kê được [106]

1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh

ĐTĐ là một căn bệnh mạn tính, vì vậy nó có thể ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh bằng nhiều cách Quản lý bệnh ĐTĐ có thể khiến bệnh nhân cảm thấy căng thẳng và áp lực, đặc biệt khi tăng hoặc hạ đường huyết Thêm vào đó, bệnh thường được chẩn đoán muộn, với hơn 50% số người mắc bệnh đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán Do đó, ĐTĐ có ảnh hưởng rất nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân [19]

Bệnh nhân ĐTĐ tuy có chất lượng cuộc sống nhìn chung thấp hơn so với nhóm người khỏe mạnh Trong một số nghiên cứu sử dụng thang trực quan, điểm số trung bình của nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng [122] [65] [66] Với bốn nghiên cứu sử dụng các phiên bản khác nhau của SF36 (SF6D, SF36, SF12), kết quả cũng khẳng định nhóm bệnh nhân ĐTĐ có CLCS thấp hơn nhóm chứng [53, 73, 99, 145] Các tác giả cho biết sự khác biệt điểm số chủ yếu do các khía cạnh: đau đớn, di chuyển, sinh lực [145] Đặc biệt, nghiên cứu của M Hunger trên bộ công cụ SF-12 mô tả sự thay đổi điểm số CLCS từ người khỏe mạnh cho đến khi mắc bệnh sau 7 năm Theo đó, điểm PCS giảm nhiều hơn ở nhóm tiến triển ĐTĐ típ 2 (-7,44 điểm) so với những người vẫn giữ được khả năng dung nạp glucose bình thường (-1,08) [73]

10

Ở Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu tiến hành đánh giá về CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Nghiên cứu tại một bệnh viện tuyến huyện cho thấy CLCS ở mức trung bình kém và kém khá cao (42%), 54,2% bệnh nhân có điểm CLCS ở mức trung bình khá và 3,8% bệnh nhân có điểm CLCS ở mức khá tốt, tốt [18] Tại Bệnh viện Nhân Dân 115, tác giả Trần Ngọc Hoàng và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Điểm số CLCS theo 8 lĩnh vực sức khỏe dao động từ 41,09 đến 62,63: cao nhất là hoạt động xã hội và thấp nhất là sức khỏe tổng quát [11]

1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2

1.2.3.1 Phương pháp đo lường chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp liên quan đến bệnh

Dựa vào cách thức sử dụng dữ liệu dịch tễ học trong nghiên cứu, người

ta có thể phân loại nghiên cứu chi phí thành nghiên cứu dựa trên tỉ lệ mới mắc hoặc nghiên cứu dựa trên tỉ lệ hiện mắc Nghiên cứu dựa trên tỉ lệ hiện mắc được sử dụng nhiều hơn, trong đó ước tính gánh nặng kinh tế của một bệnh trong một khoảng thời gian cụ thể, thường là một năm, còn cách tiếp cận thứ hai dựa số ca bệnh mới phát sinh trong một khoảng thời gian được xác định trước và ước tính chi phí suốt đời từ khi khởi phát cho đến khi được chữa khỏi hoặc bệnh nhân tử vong Đối với một bệnh cấp tính chỉ có chi phí trong vòng một năm, nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc hay tỷ lệ hiện mắc đều cho kết quả như nhau bởi vì chi phí trong tương lai sẽ không tồn tại Đối với các bệnh mạn tính, các nghiên cứu dựa trên tỷ lệ mới mắc thường cho kết quả thấp hơn một chút so với tỉ lệ hiện mắc do việc tính chiết khấu làm giảm giá trị đồng tiền trong tương lai [34, 72]

Chi phí gián tiếp có thể được ước tính sử dụng một trong ba phương pháp: Phương pháp vốn con người (Human capital method), Phương pháp chi phí ma sát (Friction cost method) và Phương pháp sẵn sàng chi trả (Willing-to-

11

pay method) Phương pháp vốn con người được thiết kế để ước tính giá trị vốn con người là giá trị hiện tại của thu nhập tương lai theo giả định rằng thu nhập trong tương lai sẽ thể hiện năng suất lao động trong tương lai, mặc dù, trong nhiều trường hợp, thu nhập sẽ không phản ánh chính xác sản phẩm trong tương lai Do đó, phương pháp này sẽ đánh giá giá trị lao động mất đi cao hơn so với thực tế Tuy nhiên, đây vẫn được chấp nhận bởi hầu hết các nhà nghiên cứu chi phí bệnh tật [126, 130] Tiếp cận theo một hướng khác, phương pháp chi phí

ma sát tính toán chi phí gián tiếp chỉ đo lường tổn thất sản xuất trong thời gian cần thiết để thay thế một người lao động Phương pháp này giả định rằng tổn thất công việc do thương tích, bệnh tật hay tử vong sớm của một nhân viên chỉ

có giá trị bằng chi phí trong thời gian tìm kiếm, thuê và đào tạo một nhân viên mới thay thế, gọi là thời kỳ ma sát Chính vì vậy, nó gây ra nhiều tranh cãi và thậm chí nghịch lý đố là phải chăng bệnh tật, thương tích và tử vong sớm sẽ làm giảm tỉ lệ thất nghiệp [84, 126]? Phương thức sẵn sàng chi trả (WTP) ước tính số tiền mà một bệnh nhân muốn trả để giảm xác suất mắc bệnh hoặc tử vong Nhiều phương pháp khác nhau, gọi chung là phân tích liên hợp (Conjoint analysis- CA), được sử dụng để ước tính WTP của một cá nhân bao gồm phỏng vấn, khảo sát mức lương bổ sung cho các công việc có rủi ro cao, đánh giá nhu cầu về các sản phẩm bảo vệ sức khỏe hoặc tăng độ an toàn

1.2.3.2 Trên thế giới

Trên tạp chí The Lancet Diabetes & Endocrinology, Christian Bommer

và cộng sự báo cáo rằng chi phí của bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là 1.310 tỷ đô la Mỹ, tương đương 1,8% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) trong năm 2015 Nghiên cứu cho thấy 2/3 trong tổng chi phí này là chi phí y tế trực tiếp và 1/3 là chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động [37] Những kết quả này là lời nhắc nhở rằng bệnh tật không chỉ ảnh hưởng sức khỏe và chất lượng cuộc sống mà còn là vấn đề lớn đối với nền kinh tế của các quốc gia

12

Ở các nước công nghiệp phát triển chi phí cho bệnh ĐTĐ thường chiếm

từ 5-10% ngân sách dành cho Y tế Đến năm 2013, theo ước tính chi phí trực tiếp và gián tiếp cho bệnh ĐTĐ khoảng 827 tỉ đô la Mỹ Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế ước tính chi phí cho căn bệnh ĐTĐ đã tăng gấp 3 lần từ năm

2003 đến năm 2013 Trong năm 2017 ngân sách bảo hiểm y tế dành cho ĐTĐ

và những biến chứng liên quan đạt 727 tỷ đô la Mỹ Con số này tăng 8% so với

dự kiến đề ra vào năm 2015 [106]

Bệnh ĐTĐ đã thực sự trở thành một gánh nặng cho mỗi gia đình có người mắc bệnh, cho cả hệ thống y tế và cho toàn xã hội Chi phí cho chăm sức khỏe của người mắc bệnh ĐTĐ gấp 2-4 lần người không bị ĐTĐ [9]

ĐTĐ đang trở thành gánh nặng cho thế giới đặc biệt là các nước đang phát triển, vì ĐTĐ là một căn bệnh mạn tính, điều trị phức tạp và tốn kém nên chi phí kinh tế của bệnh đái tháo đường đang được quan tâm hơn Chi tiêu y tế trực tiếp cho bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới đã tăng lên trong vòng một thập kỷ qua, từ 246 tỷ đô la Mỹ năm 2007 lên 673 tỷ đô la trong năm 2015 Sự gia tăng này là kết quả của việc gia tăng số lượng người mắc bệnh cũng như chi tiêu y

tế trực tiếp bình quân đầu người Gia tăng chi tiêu y tế cho bệnh có thể sẽ còn tăng trong tương lai gần vì số lượng tuyệt đối của những người mắc bệnh trên toàn thế giới tiếp tục tăng, do quá trình đô thị hóa và cải thiện chất lượng cuộc sống tại các nước thu nhập thấp và trung bình Chi tiêu cho bệnh đái tháo đường

có thể sẽ tiếp tục tăng nhanh hơn do người bệnh có tuổi thọ ngày càng lớn như

đã thấy ở một số quốc gia Tính đến năm 2016, có ít nhất 171 phương pháp điều trị mới đã và đang được phát triển để điều trị bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2 và các biến chứng liên quan [71] Tiến bộ của các công nghệ y tế có thể sẽ làm tăng chi phí y tế bình quân đầu người hàng năm cho người bị bệnh ĐTĐ Song song với chi phí y tế trực tiếp, Liên đoàn Đái tháo đương quốc tế dự đoán rằng chi phí gián tiếp cũng sẽ tăng lên do tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ ngày càng cao [74]

Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ

Tại Brazil năm 2011, ước tính tổng chi phí cho một bệnh nhân là 2.108

đô la, trong đó ước tính chi phí trực tiếp (bao gồm cả chi phí trực tiếp y tế và ngoài y tế) là 1335 đô la Mỹ cho mỗi bệnh nhân (chiếm 63,3% tổng chi phí) Chi phí thuốc chiếm phần lớn trong chi phí trực tiếp với 48,2% [33] Chi phí gián tiếp chiếm tới 773 đô la Mỹ tương ứng với 36,7% [33]

14

Trong phân tích đái tháo đường típ 2 tại Iran năm 2009, tổng chi phí quốc gia của ĐTĐ típ 2 được chẩn đoán trong năm 2009 ước tính là 3,78 tỷ đô la Mỹ (USD) bao gồm 2,04 tỷ chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp chiếm 1,73 tỷ đô

la Chi phí gián tiếp bao gồm khuyết tật tạm thời (335,7 triệu), khuyết tật vĩnh viễn (452,4 triệu) và giảm năng suất do tử vong sớm (950,3 triệu) Chi phí trực tiếp bình quân đầu người lần lượt là 842,6 ± 102 USD [79] Chi phí gián tiếp bình quân đầu người là 864,8 USD [79]

Theo ước tính năm 2016 có khoảng 2,6 triệu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc ở Italy Tổng gánh nặng kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường ở nước này lên tới 20,3 tỷ euro/năm với 46 % là chi phí trực tiếp [93] Nghiên cứu chỉ ra rằng chi phí gián tiếp đôi khi có thể còn cao hơn cả chi phí trực tiếp Trong tổng gánh nặng kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường ở Italia, chi phí gián tiếp chiếm tới 54% (95% CI € 10,10 đến 11,62 tỷ €) cao hơn so với chi phí trực tiếp [93]

1.2.3.3 Tại Việt Nam

Hiện nay, các nghiên cứu về gánh nặng kinh tế liên quan đến bệnh ĐTĐ típ

2 tại Việt Nam còn rất hạn chế về số lượng và quy mô Phần lớn các nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại một bệnh viện cụ thể Điển hình như tác giả Nguyễn Thị Tuyết Nhung với nghiên cứu về chi phí nội trú của người bệnh ĐTĐ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành thu thập số liệu trên 381 bệnh nhân ĐTĐ thông qua hồ sơ bệnh án Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị cho một đợt điều trị là 2.245.603 đồng Trong đó tỷ lệ chi phí cho thuốc là cao nhất (61,9%); có sự khác biệt về chi phí điều trị giữa người bệnh sống ở các vùng miền (khu vực thành thị chi phí thấp hơn: 1.893.108 đồng so với khu vực nông thôn: 2.502.401 đồng) chi phí bệnh tăng theo biến chứng của bệnh (chi phí biến chứng mạch máu lớn là 3.919.649 đồng, chi phí biến chứng mạch máu nhỏ là 1.700.443

15

đồng) [17] Kết quả nghiên cứu tại khoa Nội tiết và đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai cho thấy chi phí điều trị trực tiếp trung bình cao hơn (5.814.785 VNĐ), chi phí thuốc vẫn chiếm tỉ trọng cao nhất 70%, chi phí xét nghiệm đứng thứ hai chiếm 11,1%, tiếp theo là các chi phí giường bệnh (8,3%), các thành phần còn lại chiếm tỷ lệ thấp hơn là chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật, vật tư y tế [12]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thủy là một nghiên cứu được công bố năm 2013, được tiến hành tại Khoa nội tiết - Bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội đánh giá về chi phí điều trị nội trú của bệnh nhân đái tháo đường, trong đó có phân tích cả chi phí y tế và chi phí ngoài y tế, kết quả cho thấy: chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú của người bệnh là 4.540.846 đồng Trong đó chi phí trực tiếp chi cho y tế trung bình 1 đợt điều trị là 2.709.978 đồng Trong đó tỷ lệ chi phí cho thuốc là cao nhất (56,4%) Chi phí trực tiếp ngoài y tế trung bình 1 đợt là 1.830.869 đồng, chi phí ăn uống chiếm tỷ lệ cao nhất (56,8%) Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, thu thập dữ liệu trên 198 hồ sơ bệnh án ĐTĐ

có và không có biến chứng mạn tính được điều trị tại khoa Nội tiết bệnh viện Thanh Nhàn Thông tin thu thập từ phiếu thanh toán ra viện của người bệnh và

hồ sơ bệnh án cửa người bệnh ĐTĐ có và không có biến chứng mạn tính trong thời gian nghiên cứu Phỏng vấn bệnh nhân và người nhà trước khi ra viện để tính toán chi phí trực tiếp ngoài y tế [17]

Hạn chế của các nghiên cứu là mới chỉ tính đến chi phí trực tiếp chi cho

y tế và ngoài y tế do người bệnh chi trả trong thời gian nằm điều trị, về chi phí gián tiếp không được tính trong nghiên cứu Do đó không thể tính được tổng chi phí thực tế mà người bệnh phải chi trả

Giải quyết vấn đề này, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Lan đã tiến hành phỏng vấn để xác định chi phí đầy đủ liên quan đến bệnh Kết quả là chi phí

1.3 Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược

1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược

Kinh tế học là môn khoa học lựa chọn, giải thích sự lựa chọn và sự thay đổi lựa chọn của con người để sử dụng tốt nhất nguồn lực khan hiếm [10] Để đánh giá giá trị thu được của nguồn lực mất đi, kinh tế dược được sử dụng để ước tính, so sánh chi phí và kết quả liên quan đến sức khoẻ của can thiệp dược học Sự tập trung thường là chi phí (đầu vào) và kết quả (đầu ra) của việc sử dụng đó Dựa trên kết quả đầu ra của sức khoẻ được đo lường và so sánh như thế nào, có 4 phương pháp kinh tế dược cơ bản [29]:

✓ Phân tích chi phí-tối thiểu (Cost-minimization - CMA)

✓ Phân tích chi phí-hiệu quả (Cost-effectiveness - CEA)

✓ Phân tích chi phí-thoả dụng (Cost-utility - CUA)

✓ Phân tích chi phí-lợi ích (Cost-benefit - CBA)

So sánh kinh tế cần được cân nhắc cùng các giá trị xã hội, pháp luật, đạo đức và chính trị trong việc ra quyết định [115] Một thuốc được coi là chi phí - hiệu quả khi giá trị ICER dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả của quốc gia đó Theo hướng dẫn của WHO, ngưỡng chi trả này thường dựa trên GDP bình quân đầu người, điều trị có ngưỡng ICER giữa khoảng 1 đến 3 lần GDP bình quân đầu

17

người coi là chi phí - hiệu quả, dưới GDP bình quân đầu người là lựa chọn rất chi phí - hiệu quả [151]

1.3.2 Mô hình trong nghiên cứu kinh tế dược

Phân tích kinh tế của các can thiệp y tế ngày càng trở nên phụ thuộc vào

mô hình ra quyết định do các mô hình cho phép tính toán chi phí gia tăng dài hạn và lợi ích của liệu pháp mới khi sử dụng lâu dài Kỹ thuật ra quyết định được sử dụng phổ biến là kết quả của ba lý do: sự bất định của chi phí dài hạn

và lợi ích của điều trị; sự đánh đổi giữa chi phí gia tăng và kết quả dài hạn; sự cần thiết của kết hợp các nguồn dữ liệu khác nhau [104] Trong nghiên cứu kinh tế dược có nhiều loại mô hình, được sử dụng phổ biến nhất là cây ra quyết định và mô hình Markov Do tính phức tạp của diễn biến bệnh ĐTĐ, các mô hình được phát triển thường giống mô hình Markov, theo đó sao chép các sự kiện lặp đi lặp lại trong một khoảng thời gian với xác suất và kết quả phụ thuộc thời gian [39] Mô hình này giải quyết được nhược điểm của cây ra quyết định khi mà cần nhiều nhánh đại diện cho mỗi trạng thái chuyển tiếp tại từng khoảng quá lớn và kém hiệu quả

1.3.3 Một số mô hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan

đến bệnh đái tháo đường

Nhiều mô hình đặc thù cho bệnh ĐTĐ đã được xây dựng nhằm ước tính chi phí - hiệu quả của các can thiệp khác nhau Việc sử dụng các mô hình này

sẽ giúp tiết kiệm thời gian và nguồn lực rất lớn trong việc đưa ra khuyến nghị

về mặt chính sách tài chính cũng như ra các quyết định lâm sàng Nhìn chung, hầu hết các nghiên cứu có cấu trúc cơ bản giống nhau, sử dụng kĩ thuật tương

tự như mô phỏng vi mô và dựa trên các dữ liệu từ cùng một nguồn Tuy nhiên, quá trình xác định các dữ liệu có liên quan và tổng hợp chúng, quá trình lựa chọn kết quả đầu ra đều thiếu tính rõ ràng cho tất cả các mô hình Sự khác biệt giữa các mô hình phụ thuộc vào mức độ và loại can thiệp nó dùng, các biến

18

chứng và biến cố bất lợi trong điều trị mà nó quan tâm Một khác biệt quan trọng giữa các nghiên cứu liên quan đến tính ứng dụng của mô hình, đặc biệt là các giả định quan trọng (ví dụ như thay đổi HbA1c, cân nặng, lipid máu hay biến cố hạ đường huyết) được sử dụng trong các mô hình dự báo nguy cơ và rủi ro kết hợp với các phương pháp điều trị ĐTĐ khác nhau

Các mô hình dùng dữ liệu từ thử nghiệm lớn như Framingham hay UKPDS để ước tính xác suất chuyển đổi Các mô hình thường là sự kết hợp các

mô hình phụ của các biến chứng (thường gồm bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh và bệnh tim mạch) [136] Mô hình phải kết hợp mô hình phụ của mỗi biến chứng ĐTĐ với tỷ lệ mắc và dựa trên thay đổi thông số lâm sàng Do đó,

mô hình phải xây dựng trên dữ liệu lâm sàng ngắn hạn để ước tính ảnh hưởng lâu dài của can thiệp [51]

Một số mô hình được sử dụng phổ biến có thể kể đến như UK Prospective

Diabetes Study (UKPDS) Outcomes Model, the CORE Diabetes Model hay the Cardiff Diabetes Cost - effectiveness Group Sinha và cộng sự xây dựng

một mô hình dựa trên CDC Diabetes Model đã được công bố trước đây Mô hình chỉ mô phỏng 5 biến chứng liên quan (thần kinh, thận, võng mạc, mạch vành và đột quỵ) dựa trên mối quan hệ trực tiếp giữa kiểm soát đường huyết và biến chứng, nhưng không cân nhắc các yếu tố nguy cơ khác [44, 129]

Mô hình The Januavia Diabetes Economic (JADE) là một mô hình mô phỏng các biến cố rời rạc được phát triển để dự đoán ảnh hưởng của các can thiệp lên các đầu ra của bệnh ĐTĐ, là bản mở rộng của UKPDS-OM [125]

Mô hình thuần tập IHE của ĐTĐ typ 2 là một mô hình kinh tế y tế mức thuần tập dựa trên các trạng thái Markov phản ánh biến chứng mạch máu lớn

và mạch máu nhỏ và tình trạng tử vong sớm Mô hình có thể ước tính tối đa 40 năm [43]

19

Mô hình Economic and Health Outcomes Model of Type 2 Diabetes Mellitus (ECHO-T2DM) là một mô hình vi mô phỏng dựa trên mô hình Markov trong ước tính chi phí - hiệu quả của các can thiệp điều trị ĐTĐ typ 2 Mô hình

mô phỏng các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ, hạ đường huyết và tác dụng phụ do điều trị, tử vong Các biến chứng dựa trên hàm tính toán và phương trình UKPDS [121]

1.4 Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

1.4.1 Vai trò của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả

Các phương pháp điều trị mới ngày càng phong phú, hiệu quả và đắt đỏ cùng với các biến chứng phức tạp, khiến ĐTĐ trở thành một trong những bệnh tốn kém hàng đầu tại nhiều quốc gia trên thế giới và cả tại Việt Nam [37] [12] [17] Người mắc ĐTĐ luôn bị đe dọa bởi các biến chứng cấp và mạn tính Nguy

cơ hạ đường huyết hoặc nhiễm khuẩn thông thường cũng có thể trở nên nguy hiểm đối với tính mạng của họ Chi phí cho điều trị bệnh ĐTĐ là một chi phí phức tạp, tổng hợp của nhiều yếu tố Vì sự phát triển của bệnh luôn gắn với sự gia tăng tỷ lệ các biến chứng mạn tính gây hao tổn không nhỏ đến sức khỏe, kinh tế, xã hội của mọi quốc gia Tác động xã hội của ĐTĐ, tác động của tử vong và biến chứng lên sức sản xuất, chi phí tài chính và xã hội là rất lớn

Chính vì vậy, các nhà sáng chế luôn không ngừng nỗ lực tạo ra các loại thuốc mới, hiệu quả hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn nhằm giảm đi gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân và xã hội Điển hình như các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT-2) Thử nghiệm lâm sàng cùng các nghiên cứu quan sát trên quy mô lớn, đa quốc gia về kết quả tim mạch ở những người dùng mới SGLT-2 (CVD-REAL) đã báo cáo rằng thuốc ức chế SGLT-2

có thể làm giảm tử vong do tim mạch và suy tim khoảng 44% khi so sánh với các thuốc trị đái tháo đường khác [85, 98, 150, 158] Ngoài ra, các chất ức chế SGLT-2 cũng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân Những lợi

20

ích lâu dài này cũng phù hợp với kết quả phân tích meta, so sánh các thuốc ức chế SGLT-2 với các thuốc trị đái tháo đường khác [134] Vì vậy, hướng dẫn điều trị quốc tế và của ADA đều khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 hoặc phương pháp điều trị dựa trên incretin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 không thể kiểm soát đường huyết bằng metformin [24] Mặc dù bằng chứng về hiệu quả lâm sàng của thuốc ức chế SGLT-2 là rất tiềm năng, đánh giá về kinh

tế liên quan đến các loại thuốc này vẫn còn gây tranh cãi Liệu hiệu quả do thuốc mang lại có xứng đáng với chi phí lớn hơn nhiều lần các loại thuốc generic hiện đang được sử dụng rộng rãi? Các nghiên cứu chi phí-hiệu quả, đã được tiến hành với nhiều cách thức tiếp cận, tại nhiều quốc gia, nhằm trả lời câu hỏi này

Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4]

Thực tế cho thấy, trên đối tượng bệnh nhân còn đáp ứng với phác đồ đơn trị, các thuốc kinh điển như metformin hay sulfonylure vẫn thể hiện có chi phí-

21

hiệu quả tối ưu so với các thuốc mới Unchalee Permsuwan và cộng sự ở Thái Lan năm 2016 [111] tiến hành nghiên cứu trên quần thể bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên 65 tuổi, so sánh sitagliptin, saxagliptin và vildagliptin với metformin đơn trị Kết quả cho thấy metformin là lựa chọn vượt trội với chi phí thấp hơn và hiệu quả cao hơn trong phác đồ đơn trị liệu ở cả ba thuốc nhóm DPP-4i

Tương tự với trường hợp của metformin, các thuốc ức chế DPP-4 không phải là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với nhóm sulfonylure

Hai nghiên cứu ở Thái Lan đã chỉ ra mặc dù sitagliptin cải thiện thêm chất lượng cuộc sống nhưng chi phí phải bỏ ra lại quá cao, ICER dao động từ

$83.347 - $110.212/QALY, vượt ngưỡng của một quốc gia châu Á như Thái Lan, thậm chí đây cũng là con số lớn với nhiều nước phát triển

Tới khi bệnh nhân cần đến một thuốc phối hợp thứ hai, sự lựa chọn mới trở nên khó khăn vì khác biệt giữa chi phí và hiệu quả giữa các ứng viên Và đây cũng là nội dung tập trung nghiên cứu của luận án

1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc

1.4.2.1 Chi phí – hiệu quả của phác đồ metformin phối hợp sulfonylure so với metformin phối hợp với DPP-4i

Trong phác đồ kết hợp metformin, ICER của sitagliptin so với sulfonylure với ICER dao động từ $8.689/QALY đến $186.461/QALY Ở các quốc gia châu Âu, sitagliptin là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với sulfonylure Song ở Mỹ lại cho kết quả vượt xa ngưỡng chi trả với ICER cao nhất

$186.461/QALY [129] Nghiên cứu của Schwarz và cộng sự ở Áo năm 2008 tiến hành nghiên cứu 6 nước châu Âu (Áo, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Scotland, Tây Ban Nha, Thụy Điển) [125] và nghiên cứu của Chen và cộng sự ở Bỉ năm

2014 [49] so sánh với nhóm sulfonylure và đều ước tính chi phí y tế trực tiếp bao gồm chi phí thuốc, biến chứng liên quan và tác dụng phụ Trong khi đó,

22

nghiên cứu của Sinha và cộng sự ở Mỹ năm 2010 [129] so sánh với glyburide

và chỉ tính toán chi phí thuốc cùng chi phí cho các biến chứng mà loại bỏ các tính toán chi phí do tác dụng phụ hay các thuốc dùng kèm (kiểm soát huyết áp, lipid máu,…) Bên cạnh đó, nghiên cứu [125] và [49] áp dụng mô hình JADE

mô phỏng các biến cố rời rạc trong nghiên cứu dài hạn các biến chứng của ĐTĐ với xác suất chuyển đổi dựa trên dữ liệu của thử nghiệm UKPDS Nghiên cứu [129] áp dụng mô hình được phát triển bởi Trung tâm CDC Diabetes [44]

Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure trong phác đồ phối hợp với metformin

*(Áo, Phần Lan, Bồ Đào Nha, Scotland, Tây Ban Nha, Thụy Điển

Phân tích độ nhạy với các thông số chi phí và thoả dụng của các biến chứng và biến cố hạ đường huyết ở nghiên cứu [125] không làm thay đổi kết quả và kết luận của nghiên cứu Tuy nhiên, trong nghiên cứu tại Bỉ, nếu loại bỏ hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim thì ICER có thể gia tăng tới

$31.596/QALY - vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả [49]

Nghiên cứu của Granström và cộng sự ở Thụy Điển năm 2011 ủng hộ cho saxagliptin, hiệu quả đạt được của saxagliptin chủ yếu do giảm tỷ lệ hạ

23

đường huyết và tăng cân Sự khác biệt về các biến chứng liên quan ĐTĐ rất nhỏ Chi phí thuốc điều trị hằng năm của saxagliptin gấp 5 lần của glipizide Phân tích độ nhạy đều cho ICER dưới ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Thuỵ Điển [67] Tương tự nghiên cứu của Wilma Erhardt và cộng sự ở Đức năm 2012 cũng so sánh với glipizide trên nền kết hợp metformin Điều trị với saxagliptin

có liên quan đến giảm biến cố hạ đường huyết do đó làm tăng 0,12 QALY Phân tích độ nhạy cho thấy saxagliptin mang lại lợi ích gia tăng so với sulfonylure trong bối cảnh nước Đức [60]

Nghiên cứu của Elgart và cộng sự ở Argentina năm 2013 cho thấy sự cải thiện QALY nhiều hơn ở hai nghiên cứu trước (0,22 QALY) do ước tính làm giảm các biến cố cấp tính và các biến cố mạch máu lớn cao hơn Chi phí điều trị cao hơn 15% so với nhóm sulfonylure ($12.327.677 với $10.694.769) Chỉ

số ICER đạt được là $7.374/QALY Kết quả phân tích độ nhạy cho thấy xác suất saxagliptin chi phí - hiệu quả so với sulfonylure là dưới 58% so với mức sẵn sàng chi trả là $7.626/QALY (theo giá trị GDP bình quân đầu người Argentina) [58]

Trong nghiên cứu của Gu và cộng sự ở Trung Quốc năm 2015 ước tính QALY cao hơn rất nhiều các nghiên cứu trên, QALY tăng tới 1,01 Khác biệt nhiều nhất trong các chi phí được tính toán là chi phí thuốc nhóm saxagliptin cao hơn $749, tuy nhiên, bù lại chi phí liên quan đến BMI của saxagliptin thấp hơn $7.894 Các phân tích độ nhạy vẫn cho kết quả ICER dưới ngưỡng chi phí

- hiệu quả dựa trên giá trị GDP bình quân đầu người ở Trung Quốc năm 2013

là $7.052 [69]

1.4.2.2 Chi phí-hiệu quả của metformin phối hợp DPP-4i so với GLP-1

Trong các nghiên cứu dài hạn so sánh với liraglutide, tất cả kết quả đều cho thấy hiệu quả của sitagliptin kém hơn liraglutide 1,2 mg (017 - 0,36 QALY) Tuy nhiên, chi phí của nhóm dùng liraglutide đều cao hơn nhóm dùng

24

sitagliptin, do đó ICER của liraglutide so với sitagliptin dao động $13.725 -

$27.091/QALY Tương tự với liều 1,8 mg, liraglutide cải thiện hiệu quả tốt hơn

so với sitagliptin (0,31 - 0,40 QALY) với chi phí cao hơn ICER của liraglutide 1,8 mg so với sitagliptin trong khoảng $14.046 đến $39.188/QALY

Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin

Với ngưỡng sẵn sàng chi trả trên $40.000/QALY ở các quốc gia nghiên cứu, liraglutide được coi là lựa chọn chi phí-hiệu quả Tuy nhiên, kết quả có sự khác biệt giá trị ICER ở Mỹ và các nước châu Âu Ở châu Âu, ICER thường dao động trong khoảng $14.000 - 19.000/QALY thì ở Mỹ có thể lên đến

$25.000/QALY Các khác biệt này chủ yếu do khác biệt chi phí để kiểm soát một số biến chứng cao hơn

Các nghiên cứu dài hạn đều cho thấy liraglutide là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với sitagliptin Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đều tiến hành ở các quốc gia phát triển phương Tây với ngưỡng sẵn sàng chi trả cao

Trong các biến số phân tích độ nhạy, thời gian phân tích và hiệu quả HbA1c có tác động nhiều nhất, ICER có thể vượt hơn 300% so với trường hợp phân tích cơ bản và vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả Điều này được lý giải do chi

Nghiên cứu của Pérez và cộng sự ở Tây Ban Nha năm 2015 cùng nhóm tác giả với nghiên cứu [116] nhưng đối tượng so sánh là liraglutide liều 1,8 mg

So với sitagliptin, liraglutide tăng 0,40 QALY do liraglutide làm giảm các biến chứng, đặc biệt biến chứng thần kinh, thận và kéo dài thời gian xuất hiện biến chứng thêm 1,2 năm Chi phí do làm giảm các biến chứng của liraglutide đã làm giảm sự khác biệt này, đặc biệt giảm thiểu biến chứng bàn chân bù lại phần nào chi phí thuốc [110]

Ở nghiên cứu của Tzanetakos và cộng sự ở Hi Lạp năm 2014, liraglutide 1,2 mg cũng làm tăng QALY, bên cạnh đó còn giảm tỷ lệ xuất hiện biến chứng nhồi máu cơ tim, đột quỵ, cắt cụt chi Với thời gian nghiên cứu 20 hoặc 30 năm thì ICER vẫn dưới ngưỡng chi trả [142]

Kết quả nghiên cứu của Roussel và cộng sự ở Pháp năm 2016 cho thấy điều trị với liraglutide 1,2 mg giảm các biến chứng tim mạch giúp tiết kiệm một phần chi phí Các thông số như BMI, SBP, lipid máu, biến cố hạ đường huyết,

số năm điều trị, liều liraglutide, tỷ lệ chiết khấu không có tác động lớn đến kết quả [120]

Ngoài sáu nghiên cứu dựa theo quan điểm của bên chi trả hoặc bên chi trả thứ ba trên, nghiên cứu của Carlsson và cộng sự ở Thuỵ Điển năm 2014 phân tích trên quan điểm xã hội, ngoài khác biệt chi phí y tế trực tiếp còn cân nhắc các giá trị mất đi do biến chứng Nghiên cứu phân nhóm dựa trên hai tiêu

26

chí giới tính và tình trạng hút thuốc, tạo thành bốn phân nhóm nhỏ Trong cả bốn phân nhóm, điều trị với sitagliptin tiết kiệm chi phí hơn nhưng hiệu quả lại thấp hơn so với liraglutide Liraglutide làm giảm đáng kể chi phí biến chứng bệnh thận, đột quỵ và suy tim Mô hình dự đoán các chi phí khác liên quan đến biến cố hạ đường huyết và các biến chứng của liraglutide có thể thấp hơn và bù lại 20% chi phí tăng lên do chi phí thuốc Phân tích độ nhạy trên các yếu tố là biến cố hạ đường huyết, khởi đầu phác đồ kết hợp sớm hơn và giá trị BMI thì ICER đều cho kết quả dao động quanh ngưỡng ICER cơ bản [43]

Trong các nghiên cứu ngắn hạn, cả hai liều của liraglutide (1,2 mg và 1,8 mg) đều cho tỷ số chi phí - hiệu quả thấp hơn so với lựa chọn sitagliptin Liraglutide không những có thể giảm HbA1c tốt hơn mà còn hạn chế tác dụng phụ tăng cân và hạ đường huyết Tuy nhiên, các nghiên cứu này lại chỉ đưa ra chỉ số CER - đây chưa thể coi là một chỉ số trực quan như ICER trong việc ra quyết định điều trị

Trong nghiên cứu ở Mỹ năm 2014, sau 6 tháng điều trị, kết quả liraglutide giảm HbA1c nhiều hơn sitagliptin 0,31% (0,95% với 0,63%) Số bệnh nhân đạt đích HbA1c cũng cao hơn 11% và 8% tương ứng với mức HbA1c

≤6,5% và ≤7,0% Bên cạnh đó, chi phí thuốc của liraglutide cao hơn $544 nhưng bù lại tiết kiệm $944 chi phí y tế liên quan đến ĐTĐ Tuy nhiên, sau khi cộng tổng thì khác biệt chi phí lại không có ý nghĩa thống kê [90]

Nghiên cứu ở Anh năm 2014 so sánh với hai thuốc tương tự GLP-1 là exenatide chế độ liều 2 lần/ngày và lixisenatide khi dùng kết hợp metformin Saxagliptin vượt trội so với lixisenatide (chi phí thấp hơn và hiệu quả cao hơn) Nhưng so với exenatide, saxagliptin thấp hơn về cả chi phí và hiệu quả do đó chỉ số ICER đạt là $308.284/QALY ở góc phần tư thứ III của mặt phẳng chi - phí hiệu quả

27

1.4.2.3 Chi phí-hiệu quả của phác đồ kết hợp với các chất ức chế SGLT-2

Khi so sánh với sitagliptin trong phác đồ hai thuốc kết hợp, canagliflozin

có thể coi là đạt chi phí - hiệu quả Các nghiên cứu chỉ ra canagliflozin là một thuốc có khả năng kiểm soát đường huyết cùng các yếu tố nguy cơ biến chứng như BMI, huyết áp, LDL-C tốt hơn, chi phí để kiểm soát mỗi bệnh nhân đạt tiêu chí thấp hơn Nghiên cứu của Bacon và cộng sự ở Iceland năm 2014, cho thấy trong phác đồ hai thuốc cho ICER của canagliflozin so với sitagliptin thấp hơn ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Iceland [30]

Hai nghiên cứu [45, 143] cho thấy trong phác đồ hai thuốc kết hợp metformin, dapagliflozin là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với DPP-4i với ICER dao động từ $11.919 - $19.636/QALY Các khác biệt chủ yếu do chi phí thuốc của dapagliflozin cao hơn, nhưng hiệu quả trong giảm cân tốt hơn

Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm

1.5 Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại Việt Nam

1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-2025

Nhằm từng bước bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe của nhân dân, năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng, chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,

28

hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác giai đoạn 2015 – 2025 Hội nghị Trung ương 6, khóa XII đã ban hành Nghị quyết số 20-NQ/TW về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới Nghị quyết đề ra mục tiêu đến năm 2025, phấn đấu hơn 90% dân số được quản lý sức khỏe; 95% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm Ðến năm 2030, phấn đấu hơn 95% dân số được quản lý sức khỏe; 100% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm [1, 16]

Ngày 20/4/2018, Bộ Y tế cũng đã ban hành Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp, đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018 - 2020 Mục tiêu kế hoạch đến năm 2020, ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên được

đo huyết áp và đánh giá nguy cơ đái tháo đường

Thực hiện các mục tiêu trên, một số giải pháp quan trọng đã được ngành

y tế vạch ra nhằm tăng cường hiệu quả công tác dự phòng, phát hiện và quản

lý bệnh không lây nhiễm tại tuyến y tế cơ sở Trong đó, trọng tâm là đẩy mạnh củng cố, tăng cường hệ thống giám sát, phòng chống bệnh không lây nhiễm các tuyến Triển khai hoạt động dự phòng, phát hiện và quản lý điều trị tăng huyết

áp, đái tháo đường và các bệnh không lây nhiễm khác tại cộng đồng, đặc biệt

là trạm y tế xã để tăng tỷ lệ phát hiện sớm và giảm khoảng trống điều trị bệnh Đảo đảm cơ chế tài chính và chi trả BHYT cho các dịch vụ phòng chống bệnh không lây nhiễm các tuyến y tế cơ sở

Củng cố hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp các dịch vụ toàn diện, chuyên sâu và kỹ thuật cao cho chẩn đoán, điều trị bệnh nhân mắc bệnh không lây nhiễm, đồng thời hỗ trợ chuyên môn cho tuyến dưới, bảo đảm việc phát hiện bệnh sớm, điều trị hiệu quả và quản lý bệnh nhân liên tục và lâu dài Các cơ sở y tế dự phòng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (công lập và ngoài công lập) từ Trung ương đến cấp xã tổ chức các hoạt động dự phòng, phát hiện

29

sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý các bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản phù hợp chức năng, nhiệm vụ theo quy định

1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường

Việc chuẩn hóa quản lý và điều trị đái tháo đường nói riêng và các bệnh mạn tính nói chung đã được Bộ Y tế quan tâm và quy định từ rất sớm Không những vậy, các hướng dẫn này còn thường xuyên được cập nhật theo các bằng chứng và xu hướng tiến bộ trên thế giới Quyết định 3879/QĐ-BYT về tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" là hướng dẫn điều trị được Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành năm 2014 Tới năm 2017, cùng với những khuyến cáo cập nhật từ ADA, Quyết định 3319/QĐ-BYT với

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” đã được bổ sung rất nhiều các nguyên tắc điều trị tiến bộ cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Đồng thời, Quyết định 3798/QĐ-BYT năm 2017 về Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường týp 2 cũng được ban hành Và gần đây nhất, Bộ trưởng Bộ

Y tế tiếp tục ký Quyết định 5481/QĐ-BYT năm 2020 về tài liệu chuyên môn

“Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” để tạo cơ sở cho các bác sĩ chẩn đoán, điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân [4, 8]

Nhằm đáp ứng về sự gia tăng của bệnh không lây nhiễm và khoảng trống trong quản lý, điều trị, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2559 /QĐ-BYT ngày 20/04/2018 về Kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý tăng huyết áp

và đái tháo đường theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018-2020 Hiện nay, Bộ Y tế cũng đang xây dựng dự thảo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý đái tháo đường tại trạm y tế xã

30

1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam

Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện BHXH Việt Nam cho biết, sau gần 6 năm triển khai thực hiện Luật BHYT sửa đổi, đã có những kết quả nổi bật trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT

Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân đã đạt gần 90% dân số; đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh qua các năm, bình quân mỗi năm tăng 48%, từ năm 2015-

2019 tăng hơn 15 triệu người, đến hết năm 2019 đã có 85,636 triệu người tham gia BHYT, trong đó diện bao phủ đã tập trung vào các nhóm yếu thế Nhóm người lao động (NLĐ) đã tham gia BHYT đạt hơn 90%; nhóm hưu trí, mất sức lao động, bảo trợ xã hội đạt 100% (khoảng 3,1 triệu người); nhóm được ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ như hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên (HSSV) đạt xấp xỉ 100% và trên 17,5 triệu người tham gia theo hình thức hộ gia đình

Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh Nếu như năm 2009 mới

có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT

đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt Số chi khám bệnh, chữa bệnh từ quỹ BHYT cũng ngày càng tăng, từ 15,5 nghìn tỷ của năm 2009, tăng lên đến hơn

số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban

31

hành Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chỉ bao gồm 11 hoạt chất trong nhóm Insulin

và nhóm thuốc hạ đường huyết Metformin và một số ít thuốc sulfonylure được

sử dụng đến tuyến xã; ức chế enzyme α- glucosidase, pioglitazon, glimepirid, glipizid và một số loại insulin được dùng cho bệnh viện hạng III; insulin tác dụng kéo dài hoặc tác dụng ngắn cùng repaglinid chỉ đưọc sử dụng ở bệnh viện hạng II trở lên [2]

Đến năm 2014, danh mục đã có sự điều chỉnh cập nhật với các đánh giá hiệu quả an toàn của thuốc Ba hoạt chất thuộc nhóm DPP-4i được đưa vào danh mục chi trả cho các bệnh viện hạng II trở lên Pioglitazon bị loại khỏi danh mục do các thông tin liên quan tới an toàn thuốc Tất cả các nhóm insulin đều được mở rộng đến bệnh viện hạng III [3]

Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019

Đến năm 2018, việc bổ sung các thuốc vào Danh mục thanh toán của bảo hiểm y tế đã bắt đầu quan tâm đến khía cạnh kinh tế dược Các tổng quan bằng chứng về chi phí -hiệu quả và đánh giá tác động ngân sách được yêu cầu thực hiện nhằm lượng giá tương quan giá trị và tác dụng của các thuốc mới và ảnh