Tỷ lệ vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não

Những phát hiện dưới lâm sàng của các bệnh lý mạch máu nhỏngày càng được sáng tỏ bởi sự phát triển của kỹ thuật cộng hưởng từ sọ não, bao gồm sự thay đổi chất trắng, NMN lỗ khuyết và vi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-VÕ HÀ QUANG VINH

TỶ LỆ VI XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-VÕ HÀ QUANG VINH

TỶ LỆ VI XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

Ngành: NỘI KHOA (THẦN KINH)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liê ̣u trongluận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Vo ̃ Hà Quang Vinh

.

MU ̣C LỤC

Trang

Trang phụ bi ̀a

Lơ ̀ i cam đoan

Mu ̣c lục

Danh mu ̣c các từ viết tắt

Danh mu ̣c các bảng - biểu đồ - sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa và bệnh học vi xuất huyết não 4

1.2 Cộng hưởng từ và kỹ thuật phát hiện vi xuất huyết não 6

1.3 Thang chuẩn đánh giá phân bố vi xuất huyết não 12

1.4 Các yếu tố liên quan giữa vi xuất huyết não và nhồi máu não 15

1.5 Giá trị tiên lượng vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 21

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu 29

2.4 Phương pháp cho ̣n mẫu 30

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.6 Tiến trình nghiên cứu và thu thập dữ liệu 30

2.7 Định nghĩa biến số cần thu thập 32

2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liê ̣u 37

.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đă ̣c điểm dân số mẫu nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não 39

3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 40

3.4 Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhồi máu não 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đă ̣c điểm dân số mẫu nghiên cứu 66

4.2 Tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não 67

4.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 69

4.4 Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhồi máu não 82

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHI ̣ 98

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHU ̣ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT VI XUẤT HUYẾT NÃO PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỀM ĐỘT QUỴ NIH - HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ PHU ̣ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

.

DANH MU ̣C CÁC TỪ VIẾT TẮT

BL THMMNDB Bệnh lý thoái hoá mạch máu não dạng bột

.

TP Toàn phần

.

DANH MU ̣C CÁC BẢNG - BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ phát hiện vi xuất huyết não trong những nghiên cứu có dân số lớn[29]

8

Bảng 1.2: Thông số các chuỗi xung chính khảo sát vi xuất huyết não trong nghiên cứu 10

Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn xác định vi xuất huyết não được khuyến cáo[28] 11

Bảng 2.1: Các rối loạn chuyển hóa lipid máu 34

Bảng 2.2: Các giai đoạn bệnh thận mạn theo phân độ KDOQI 2002[20] 35

Bảng 3.1: Phân bố tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não theo giới nam 39

Bảng 3.2: Phân bố tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não theo độ tuổi 40

Bảng 3.3: Phân bố tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não theo nơi cư trú 40

Bảng 3.4: Yếu tố nguy cơ vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 40

Trong nhóm BN có VXH thì tỷ lệ có tăng huyết áp là đa số với 97 trường hợp chiếm 96,2% Tỷ lệ tăng huyết áp và vi xuất huyết não như đã trình bày trong bảng 3.5 42

Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm lipid máu trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.7: Tỷ lệ tiền căn sử dụng thuốc chống huyết khối và vi xuất huyết não trong nghiên cứu 43

Bảng 3.8: Các đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.9: Tỷ lệ dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và vi xuất huyết não 46

Bảng 3.10: Tỷ lệ các biến cố nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết và vi xuất huyết não 46

Bảng 3.11: Mức độ tổn thương chất trắng đánh giá bằng thang điểm Fazekas trong nghiên cứu 47

Bảng 3.12: Phân bố mức độ tổn thương chất trắng theo thang Fazekas và vi xuất huyết não 47

Bảng 3.13: Kết quả các cận lâm sàng khác 48

Bảng 3.14: Đặc điểm phân bố vị trí vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 49

.

máu não 50

Bảng 3.16: Đặc điểm phân bố số lượng vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 50

Bảng 3.17: Phân nhóm độ nặng vi xuất huyết não 52

Bảng 3.18: Đặc điểm phân bố vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp 52

Bảng 3.19: Đặc điểm phân bố vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não có bệnh lý chất trắng 53

Bảng 3.20: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố nguy cơ 54

Bảng 3.21 Mối liên quan sử dụng thuốc chống huyết khối và vi xuất huyết não 57

Bảng 3.22: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các đặc điểm lâm sàng nhồi máu não 58

Bảng 3.23: Mối liên quan sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và vi xuất huyết não 60

Bảng 3.24: Mối liên hệ giữa các biến cố nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết và vi xuất huyết não 60

Bảng 3.25: Mối liên quan thang điểm Fazekas và vi xuất huyết não 61

Bảng 3.26: Mối liên hệ giữa đặc điểm hình ảnh học vi xuất huyết não và tăng huyết áp 63

Bảng 3.27: Mối liên hệ giữa đặc điểm hình ảnh học vi xuất huyết não và RLLP giảm Cholesterol TP 64

Bảng 3.28: Mối liên hệ giữa đặc điểm hình ảnh học vi xuất huyết não và bệnh lý chất trắng 65

Bảng 4.1: Đặc điểm các nghiên cứu vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 66 Bảng 4.2: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và tăng huyết áp 82

Bảng 4.3: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và đái tháo đường 84

Bảng 4.4: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và rối loạn chuyển hóa lipid máu 85

Bảng 4.5: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và Warfarin 88

.

89

Bảng 4.7: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và phân loại TOAST mạch máu nhỏ 90

Bảng 4.8: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và biến cố nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết 91

Bảng 4.9: Đặc điểm tổn thương chất trắng trên hình ảnh học đánh giá bằng thang điểm Fazekas 92

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây nhồi máu não tái phát[17] 24

Biểu đồ 1.2: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây xuất huyết não[17] 25

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 39

SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 31

.

MỞ ĐẦU

Hiện nay, đột quỵ (ĐQ) là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong trêntoàn thế giới[21] Trong năm 2015, ĐQ gây ra 6,3 triệu trường hợp tử vong (chiếm11% trên tổng số) chỉ xếp sau nguyên nhân bệnh mạch vành[15] ĐQ mang lại gánhnặng to lớn cho chi phí điều trị, bệnh tật và tàn phế cho mỗi quốc gia[10] Chỉ tínhriêng Hoa Kỳ năm 2012 chi phí y tế liên quan đến ĐQ lên đến hơn 34 tỷ đô la Mỹ[12].Tại Việt Nam năm 2008 theo thống kê của Bộ Y tế thì ĐQ là nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở cả hai giới nam và nữ[6]

Khoảng một phần ba nguyên nhân của ĐQ là do bệnh lý mạch máu nhỏ, baogồm các trường hợp xuất huyết não (XHN) tự phát và nhồi máu não (NMN) do cănnguyên bệnh lý mạch máu nhỏ[21],[65] Mặc dù tầm quan trọng của các bệnh lý này,song nhiều phương pháp can thiệp hiệu quả hiện nay (như can thiệp nội mạch) chỉđiều trị được mục tiêu là các mạch máu lớn[28] Các mạch máu nhỏ về mặt lý thuyếtkhông thể tiếp cận được để can thiệp và chúng nằm dưới những nguyên nhân và cơchế chưa được biết rõ[28],[35] Các bệnh lý mạch máu nhỏ được chú ý hơn khi chúng

là nguyên nhân phổ biến hàng đầu gây nên tình trạng “đột quỵ yên lặng”[16] Đó lànhững tổn thương mạch máu nhỏ được quan sát thấy trên các phương tiện hình ảnhhọc sọ não (hoặc khi tử thiết) nhưng lại không biểu hiện triệu chứng ĐQ cấp rõràng[28] Tuy nhiên chúng có thể có những ảnh hưởng xấu tích luỹ, đặc biệt đến hành

vi và nhận thức[35] Những phát hiện dưới lâm sàng của các bệnh lý mạch máu nhỏngày càng được sáng tỏ bởi sự phát triển của kỹ thuật cộng hưởng từ sọ não, bao gồm

sự thay đổi chất trắng, NMN lỗ khuyết và vi xuất huyết não (VXH)[28] Điều nàycàng củng cố bằng chứng khẳng định những bệnh lý mạch máu nhỏ đóng một vai tròquan trọng và góp phần gia tăng nguy cơ ĐQ[35],[107]

Kể từ khi lần đầu tiên được báo cáo vào những năm cuối thế kỉ XIX, hình ảnhVXH được mô tả là những tổn thương nhỏ, tròn, giảm tín hiệu trên cộng hưởng từchuỗi xung Gradient-Echo T2*-Weighted (T2*W-GRE) của các BN XHN lớn VXHxuất hiện làm nổi lên như là một biểu hiện quan trọng của các bệnh lý mạch máu nhỏ

.

Tuy nhiên trong suốt một thế kỉ sau đó, VXH vẫn được xem là hậu quả bệnh học củatình trạng tăng huyết áp (THA) lên não với cơ chế hình thành giống như một XHNlớn Với sự phát triển của kỹ thuật cộng hưởng từ trong việc phát hiện sự hiện diệncác sản phẩm của máu, bao gồm chuỗi xung T2*W-GRE và Susceptibility-WeightedImaging (SWI), VXH được phát hiện với số lượng nhiều hơn ở các BN ĐQ Đặc biệttrên dân số NMN với tần suất dao động lên đến 15-74%[49],[109] Điều này gây chú

ý bởi nhiều công trình nghiên cứu (NC) cho thấy sự hiện diện VXH trên các BN NMNlàm tăng gấp 2,8 lần nguy cơ XHN trong tương lai[14]; liên quan đến sa sút trí tuệmạch máu, suy giảm chức năng điều hành thuỳ trán[35] Ngày nay, việc chỉ định rộngrãi các loại thuốc tiêu sợi huyết, thuốc kháng kết tập tiểu cầu và kháng đông máuđường uống đã và đang đặt ra câu hỏi về tính an toàn và nguy cơ gia tăng xuất huyếtnão Đặc biệt là trên những BN NMN có sẵn sự hiện diện của VXH cần được điều trịcác loại thuốc này[101] Nhiều NC lớn đã được thực hiện gần đây nhằm trả lời câuhỏi này Trong đó nổi bật là NC CROMIS-2 vừa được công bố NC khảo sát trên

1490 BN được chẩn đoán NMN cấp hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (CTMNTQ)

có tiền căn rung nhĩ và đang dùng kháng đông uống cho thấy sự hiện diện của VXHlàm tăng nguy cơ xuất huyết não lên gấp 3,67 lần so với nhóm không có VXH[101]

NC này đã đưa ra bằng chứng kết luận VXH có liên quan độc lập với nguy cơ XHN

và có thể được sử dụng để cân nhắc quyết định điều trị các thuốc kháng đông trênnhững đối tượng BN nguy cơ cao[101] Nhiều NC khác cũng cho thấy sự hiện diệncủa VXH trên BN nhồi máu não (VXH/NMN) dấy lên nhiều mối lo ngại về tăng nguy

cơ ĐQ tái phát và đề tài này đã và đang được các nhà lâm sàng và NC quan tâm nhiềutrong thời gian gần đây[19],[22],[87],[91]

Tại Việt Nam, chúng ta ít có các NC mang tính hệ thống về VXH và đặc biệt

là trên các BN NMN nên hiện chưa có các thông tin cơ bản về tỷ lệ hiện mắc, các yếu

tố nguy cơ cũng như các đặc điểm phân bố của VXH/NMN người Việt Nam Vì vậy

về yêu cầu lâm sàng và y văn chúng ta cần có NC để trả lời câu hỏi tỷ lệ vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não người Việt Nam là như thế nào? Việc trả lời câu hỏi này về mặt lâm sàng giúp người thầy thuốc thấy được thực

.

trạng cũng như mối nguy cơ của vi xuất huyết não trên các bệnh nhân nhồi máu não.

Về mặt khoa học góp phần cung cấp thêm các thông tin cơ bản về vi xuất huyết nãotrên bệnh nhân nhồi máu não người Việt Nam

và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não với các mục tiêu chính như sau:

1 Xác định tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não trên các bệnh nhân nhồi máu não

2 Khảo sát đặc điểm các yếu tố nguy cơ và hình ảnh học vi xuất huyết não trêncác bệnh nhân nhồi máu não

3 Khảo sát mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan ở bệnhnhân nhồi máu não

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Định nghĩa và bệnh học vi xuất huyết não

1.1.1 Định nghĩa vi xuất huyết não

VXH là thuật ngữ dùng để chỉ các tổn thương tròn, nhỏ, đường kính thường <10

mm, giảm tín hiệu trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) T2*W-GRE[29] VXH đãđược các bác sĩ ĐQ biết đến nhiều vào cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000sau khi phát triển các kỹ thuật CHT nhạy cảm với các hiệu ứng thuận từ[68] Ý nghĩalâm sàng của VXH đã được tích cực NC, đặc biệt là trong lĩnh vực ĐQ và gần đâyhơn trong các NC về suy giảm nhận thức và lão hóa[99] NC mô học đã chỉ ra rằngcác VXH là những phân tử nhỏ chứa các đại thực bào chứa đầy hemosiderin và các

vi mô bất thường cho thấy sự xơ hóa[23],[87] Các trường hợp lâm sàng với các triệuchứng do VXH gây ra là không phổ biến Bởi vì VXH chỉ là biểu hiện sự rò rỉ nhỏ rangoài lòng mạch các thành phần của máu Tuy nhiên, các nhà NC đã cho rằng tíchluỹ càng nhiều VXH càng phản ánh tình trạng dễ bị chảy máu và tăng nguy cơ XHN.Các NC lâm sàng đã cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa VXH và THA mãn tính cũngnhư mức cholesterol thấp[60],[61], mối liên quan giữa kích thước và số lượng VXHvới nguy cơ xuất huyết nội sọ[56],[58] NC đoàn hệ trên những người sống sót sau

ĐQ đã phát hiện ra rằng VXH có liên quan đến tăng nguy cơ XHN não[22], trên BNNMN có rung nhĩ dùng thuốc kháng đông thì sự xuất hiện VXH làm tăng từ 2-5 lầnnguy cơ NMN tái phát hoặc XHN[101]

1.1.2 Sinh bệnh học vi xuất huyết não

Đa số những tổn thương của vi phình mạch được mô tả từ những năm cuối thể

kỷ XIX, mặc dù trong nhiều hình dạng khác nhau, nhưng đều liên quan đến THA,yếu thành mạch máu nhỏ và sự xuất huyết nhỏ ra khoảng gian mạch Đặc điểm củanhững những xuất huyết quanh khoảng mạch này có thể giải thích những bất thườngtrên CHT của VXH và những bất thường này có thể làm nền tảng cho việc nêu ra sựliên quan mật thiết giữa VXH và XHN đại thể Mặc dù những xuất huyết nội sọ trên

.

diện rộng có thể dễ dàng quan sát được bằng phim CT không cản quang, những phìnhmạch nhỏ và những tổn thương VXH không thể nhìn thấy bằng các hình ảnh họcthông thường, ngay cả tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cũng không nhạy cảm vớinhững tổn thương mạch máu với kích thước nhỏ này Do đó, không thể quan sátnhững tổn thương này Scharf và cộng sự (1994) đã bắt đầu dùng T2*W-GRE với độlớn của từ trường là 1 Tesla, tìm thấy VXH trên những BN xuất huyết nội sọ tự phát.Tuy nhiên, những tổn thương này hầu như là những xuất huyết lớn hơn nhiều so vớinhững xuất huyết trong VXH Từ giữa những năm 1990, chuỗi xung T2*W-GREtrong CHT cuối cùng cũng có thể phát hiện được những tổn thương XHN với kíchthước rất nhỏ Năm 1966, Greenberg và cộng sự sử dụng T2*W-GRE, báo cáo vềVXH trên những BN được chẩn đoán BL THMMNDB[30].

VXH thường gặp trong XHN (và nhiều hơn trong những trường hợp tái phát).Năm 1999, mô bệnh học của VXH đã bắt đầu được báo cáo Ở những BN XHN tựphát, VXH được mô tả về mô bệnh học là sự tích tụ của những đại thực bàohemosiderin Trên những BN THA, VXH có xu hướng nằm ở hạch nền và đồi thị[29].Các NC mô bệnh học đã chỉ ra rõ ràng các khu vực bị rò rỉ máu quá mức gần cácphình mạch Hơn nữa sự phân bố tổn thương vi phẫu kinh điển ở BN THA trong các

NC mô bệnh học có sự tương đồng nổi bật so với VXH ở những nhóm tương tự THA,phù hợp với nguồn gốc chung cho các tổn thương mô bệnh học và CHT[29]

Nhiều NC cắt ngang đã điều tra các yếu tố nguy cơ lâm sàng và liên quan củaVXH[110] Thông thường, ở những BN THA, VXH xuất hiện trong các vùng nãosâu, tiểu não, đồi thị và hạch nền, có lẽ là kết quả từ thoái hóa mỡ của các động mạchnhỏ Sự phân bố này rất giống với phình mao mạch trong các NC mô học trước đócủa THA, bao gồm Fisher, Ross Russell và Cole và Yates, cho thấy các tổn thương

mô bệnh học gây ra VXH có thể chồng chéo từ thời gian nhiều năm trước đó[35].Ngược lại, ở những BN được chẩn đoán với BL THMMNDB trên cơ sở lâm sàng,VXH thường được tìm thấy trong phân bố thùy và nếu nằm trong khuôn mẫu như vậythì đặc hiệu cao cho chẩn đoán BL THMMNDB[26] Người ta hy vọng rằng mô hình

.

và gánh nặng của VXH có thể hữu ích trong việc chẩn đoán và phân loại nguyên nhânXHN tự phát[26].

Như vậy, tuy còn những ý kiến tranh luận và không chắc chắn về sinh lý bệnhcủa VXH, nhưng rõ ràng VXH và XHN tự phát thường liên quan đến hai bệnh lýchính của tiểu động mạch nhỏ: thoái hóa mỡ của các nhánh xuyên mạch máu nhỏ và

BL THMMNDB ảnh hưởng đến vùng vỏ - cận vỏ não[89]

1.2 Cộng hưởng từ và kỹ thuật phát hiện vi xuất huyết não

1.2.1 Đặc điểm tổn thương vi xuất huyết não trên cộng hưởng từ

Tương phản trên những hình ảnh CHT phản ánh sự khác nhau trong đặc tínhthuận từ của mô như thời gian thư duỗi và mật độ proton và cũng như loại trình tựđược sử dụng Thời gian thư duỗi ngang (T2) và dọc (T1) thay đổi đối với các loại

mô khác nhau: thường mô với thời gian thư duỗi dọc dài (T1 dài) sẽ xuất hiện tín hiệugiảm trên hình ảnh T1-W và mô với thời gian thư duỗi ngang dài (T2 dài) sẽ xuấthiện sáng trên hình ảnh T2-W Thời gian thư duỗi dựa trên sự phân bố của nước trong

mô và xung quanh nó Sự tương tác đại phân tử với các chất thuận từ, như kim loạiđặc biệt, thời gian thư duỗi ảnh hưởng mạnh mẽ qua thông tin của một vùng của phạm

vi từ không đồng nhất xung quanh trung tâm thuận từ[80].Trong những ion kim loạihiện diện trong mô não người, thường là sắt trong ferritin và hemosiderin là hiện diệnvới số lượng đủ và được phát hiện bởi CHT[55] Mô học đã chứng tỏ rằng nhữngVXH chứa hemosiderin lắng đọng[59] đây là một chất thuận từ[55] Vì thế, cả T1 vàT2 đều ảnh hưởng bởi VXH Nhìn chung, một thời gian T1 và T2 giảm được cho rằng

có sự hiện diện của hemosiderin Sự thay đổi thời gian thư duỗi dựa trên môi trườnghóa học và phạm vi độ bền (Bo) và thường không giống như sự hồi phục của T1 vàT2[58] Kết quả thời gian thư duỗi dọc T1 chủ yếu từ những tương tác lưỡng cự -lưỡng cực với những cá thể nguyên tử sắt và tỷ lệ thấp rõ rệt của phạm vi độ bền caohơn vì bản chất của mô T1 giá trị ở phạm vi cao hơn[59] Kết quả thời gian thư duỗingang T2 chủ yếu từ những proton khuếch tán qua phạm vi không đồng nhất xungquanh và nổi bật ở phạm vi độ bền cao hơn Liên quan tới những thay đổi trong T2,

.

thời gian thư duỗi T2 cũng như giảm sự hiện diện của một phạm vi từ bất đồng nhất.Sau cùng bao gồm cả tĩnh điện và sự khuếch tán liên quan đến sự rút ngắn của thờigian thư duỗi[73].

Sự tích tụ hemosiderin bao gồm VXH mang tính chất siêu thuận từ và do đó

có từ hóa nội bộ đáng kể khi đưa vào từ trường của CHT, một đặc tính được xác định

là tính mẫn cảm từ tính Từ hóa bên trong tạo ra tính không đồng nhất của các phân

tử nước trong từ trường xung quanh VXH, dẫn đến sự phân rã nhanh hơn của tín hiệuCHT cục bộ, kết quả dẫn đến hiệu ứng siêu thuận từ Trên các chuỗi xung CHT đặcbiệt như T2*W-GRE, SWI nhạy với các hiệu ứng thuận từ, VXH sẽ xuất hiện dướidạng tổn thương mang tín hiệu trống hay nói một cách dễ hiểu VXH biểu hiện lànhững tổn thương mang màu đen trên những chuỗi xung này[73]

1.2.2 Đồng thuận chung trong hướng dẫn phát hiện và diễn giải vi xuất huyết não

Hướng dẫn này rút ra từ hội nghị đồng thuận "Vi xuất huyết não: Phát hiện vàĐịnh nghĩa" do nhóm NC về VXH tổ chức vào ngày 12 tháng 4 năm 2008 tại Chicago,Hoa Kỳ và được công bố trên tạp chí Lancet chuyên ngành Thần kinh tháng 2 năm2009[29]

1.2.2.1 Các thông số cộng hưởng từ phát hiện vi xuất huyết não

Các yếu tố kỹ thuật CHT ảnh hưởng lớn nhất đến phát hiện VXH là trình tựxung, các tham số trình tự, độ phân giải không gian, cường độ từ trường và hậu xử

lý Hiệu quả tiềm năng của các yếu tố này đối với sự dễ thấy và phát hiện VXH phụthuộc vào các thông số này Các NC khác nhau về VXH sử dụng các thông số CHTkhác nhau cho thấy rằng sự lựa chọn các phương pháp có tác động đáng kể đến tỷ lệphát hiện được VXH[35]

Sau đây là bảng điểm qua các thông số kỹ thuật CHT trong một vài NC VXHtrên thế giới dựa vào cỡ mẫu dân số lớn:

.

Bảng 1.1: Tỷ lệ phát hiện vi xuất huyết não trong những nghiên cứu có dân số lớn[29]

Nghiên cứu

(năm)

Từtrường(T)

Kỹ thuậtkhảo sát

Thông sốTR/TE/Flip angle

Độ tuổitrung bình(năm) (n)

Tỷ lệ hiện mắcVXH (%)

1 VXH có thể xem là một tổn thương bệnh lý được xác định rõ ràng bởi các kỹthuật CHT qua các chuỗi xung nhạy cảm từ như T2*W-GRE, SWI có độ nhạycao, độ tin cậy cao (với sự giải thích hình ảnh cẩn thận và xem xét loại trừ cácgiả VXH) và độ đặc hiệu cao[29] Phạm vi khảo sát bao quát và đầy đủ hình ảnhhọc não bộ của CHT khiến cho việc chẩn đoán VXH của phương pháp này trởnên nhạy hơn cả so với các kỹ thuật khảo sát VXH hiện nay[29]

.

2 Lựa chọn chuỗi xung T2*W-GRE (bao gồm các tham số trình tự, độ phân giảikhông gian, cường độ từ trường và hậu xử lý) có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ và sốlượng VXH được phát hiện và do đó ảnh hưởng độ nhạy tổng thể của NC Mặc

dù quá sớm để xác định một chuỗi chuẩn cho tất cả các NC trong tương lai, mộttiêu chuẩn như vậy sẽ phát triển trong những năm tới và có khả năng sẽ bao gồmcác lát cắt hình ảnh mỏng hơn Quá trình đạt đến một tiêu chuẩn chung sẽ đượctăng tốc bằng cách so sánh từng đối tượng riêng lẻ với VXH được chụp bằngcách sử dụng các phương pháp CHT khác nhau[29] Một vài NC cho thấy tínhhiệu quả của riêng thông số TE =40 ms so với các thông số khác trong việc nângcao độ nhạy phát hiện VXH và hạn chế những xảo ảnh được tạo ra[32]

3 Tất cả các NC của VXH nên xác định các thông số hình ảnh trên và phải tuântheo các quy tắc có hệ thống hoặc các công cụ đánh giá chuẩn để loại trừ các tổnthương giả VXH Những yếu tố này có lẽ nên được thực hiện thường quy trongcác NC đoàn hệ nhằm đưa ra những kết quả tốt và nhất quán Việc lựa chọn cácthông số kích thước chính xác cho VXH dường như không ảnh hưởng lớn đếnviệc phát hiện chúng[29]

4 Sử dụng phương pháp CHT tiên tiến với chuỗi xung T2*W-GRE, NC dựa trêndân số cho thấy VXH là thương tổn rất phổ biến ở người cao tuổi ở cộng đồng,với tỷ lệ mắc từ 10 đến 25%[29]

5 Tích lũy bằng chứng cho thấy rằng VXH có thể phản ánh các bệnh lý mạch máutiềm ẩn cụ thể, đặc biệt là bệnh THA (đối với VXH ở vùng bán cầu hoặc vùngnão sâu) hoặc BL THMMNDB (đối với VXH giới hạn ở các vị trí thùy) Sự hiệndiện và số lượng của chúng cũng có thể phản ánh mức độ nghiêm trọng của cácbệnh lý dễ bị xuất huyết và do đó dự đoán nguy cơ XHN trong tương lai Các NCtương lai về các đối tượng dương tính với VXH nên xem xét phân tích phân nhómriêng biệt theo vị trí của VXH (chỉ bán cầu /não sâu so với thuỳ não)[29]

6 Bằng chứng cho thấy VXH trực tiếp làm gián đoạn hoạt động của não thì ít rõràng và sẽ đòi hỏi các NC kiểm soát cẩn thận các yếu tố nguy cơ khác cùng với

.

các tổn thương não do bệnh lý mạch máu nhỏ nhỏ khác như NMN lỗ khuyết vàcác bệnh lý BLCTLT thường đi cùng với VXH[29].

7 Tương lai trước mắt trong NC VXH có thể thấy sự phát triển của một bộ tiêuchuẩn chung cho phát hiện của chúng, cho phép so sánh hiệu quả chéo và chophép thu thập dữ liệu theo các NC đoàn hệ Xác định liệu VXH có ảnh hưởngđến việc ra quyết định lâm sàng hay không, xác định mối tương quan giữa chúngvới các biểu hiện khác của bệnh lý mạch nhỏ và phân tích sự đóng góp độc lậpcủa chúng với rối loạn chức năng nhận thức và thần kinh mạch máu[29]

Dựa vào những khuyến cáo và đồng thuận trên cùng với những tài nguyên sẵn

có tại trung tâm BV ĐHYD TP HCM, NC của chúng tôi đưa ra quy trình cài đặt cácthông số hình ảnh học như sau: Sử sụng máy CHT có từ trường 1,5T (Siemens Sonata,Erlangen, Germany) cùng với thông số các chuỗi xung chính khảo sát VXH sau

Bảng 1.2: Thông số các chuỗi xung chính khảo sát vi xuất huyết não trong nghiên cứu

Loại trừ tổn thương giả VXH

Đánh giá tổn thươngĐánh giá bệnh lý BLCTLTLoại trừ tổn thương giả VXH

1.2.1 Tiêu chuẩn xác định vi xuất huyết não

Trên chuỗi xung cộng hưởng từ thích hợp (T2*W-GRE hoặc SWI), VXH đượcxác định là những tổn thương dạng điểm hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính từ

.

2-10 mm; giảm hoặc mất tín hiệu đồng nhất Tiêu chuẩn về kích thước không phải làtiêu chí quan trọng[26].

Một và bằng chứng gần đây cho thấy định nghĩa cứng nhắc về kích thước củaVXH không nên quá quan trọng[26] Vì lý do chính sau: kích thước VXH có thể bịảnh hưởng bởi các thông số kỹ thuật hình ảnh bao gồm độ mạnh của trường từ trường,đặc điểm chuỗi xung CHT, bao gồm thông số TE (thời gian echo) Các VXH nhỏnhất (<1 mm) có thể được phóng đại lên gấp 3 lần trên chuỗi xung SWI hoặc trênchuỗi xung T2*W-GRE có độ phân giải cao Điều này được lý giải bởi hiệu ứngkhuếch đại Chính vì vậy, nếu một tiêu chuẩn về kích thước cứng nhắc, thì khi ápdụng tiêu chuẩn này trên một VXH cụ thể lại có thể phải thay đổi tuỳ theo kỹ thuật

và chuỗi xung CHT thực hiện

Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn xác định vi xuất huyết não được khuyến cáo[28]

Đen trên CHT chuỗi xung T2*W Đảm bảo tổn thương có tính thuận từ tính

chất giống với các sản phẩm thoái biếncủa máu

Tổn thương hình dạng tròn hoặc bầu

Đảm bảo độ nhạy phát hiện tổn thương

Tín hiệu trống trên CHT chuỗi xung

T1W hoặc T2W

Tránh nhầm với những tổn thương giốngnhư dị dạng mạch dạng hang (sáng trênT2), melanoma di căn (sáng trên T1)

Ít nhất một nửa tổn thương bao

quanh bởi mô não

Bao gồm cả những tổn thương sát vỏnão, như trong BL THMMNDB

Khác với các dạng như: lắng đọng sắt

hoặc calci, xương hoặc tín hiệu trống

dòng chảy

Cân nhắc tránh nhầm với những tổnthương khác

.

Bệnh sử loại trừ chấn thương sợi trục

lan toả

Loại những VXH thứ phát do chấnthương

1.3 Thang chuẩn đánh giá phân bố vi xuất huyết não

1.3.1 Cơ sở lý luận cho việc lập bảng đánh giá phân bố của vi xuất huyết não

Lập bản đồ phân bố VXH cho biết thông tin về gánh nặng VXH ở các vùnggiải phẫu khác nhau trong não Định lượng số VXH có thể có liên quan khám phámối quan hệ của VXH với các tổn thương khác về hình ảnh học hoặc dữ liệu lâm sàng

và cho các mục đích tiên lượng (ví dụ: có thể giả thuyết rằng số lượng VXH nhiềuhơn có thể liên quan đến tiên lượng kết cục xấu hơn)[34]

Hơn nữa, xác định phân bố của các VXH có thể rất quan trọng để chẩn đoáncác nguyên nhân cần khảo sát Các VXH có thể có vị trí ưu tiên cho vùng sâu hoặcvùng não thuỳ, mà nó được giả thuyết cho thấy các bệnh lý mạch máu tiềm ẩn[7] BLTHMMNDB thường ảnh hưởng đến các động mạch nông gần màng mềm và tăngnguy cơ XHN thùy[7],[8] Trong khi đó, bệnh mạch máu nhỏ do THA được giả thiết

là có liên quan đến XHN và VXH chủ yếu ở vùng sâu (vùng não sâu)[7] Một số bằngchứng gần đây cho thấy BL THMMNDB là một nguy cơ đặc biệt liên quan đếnwarfarin[9,10] hoặc kháng tiểu cầu liên quan đến XHN[11],[13], do đó, chẩn đoánđáng tin cậy của BL THMMNDB có thể có tác động trực tiếp đến quyết định điều trịkháng huyết khối Cuối cùng, cách duy nhất để xác lập một cách rõ ràng mối liênquan giữa các bệnh lý mạch máu nhỏ và các đặc điểm VXH điển hình là NC sâu hơn

về mối tương quan giữa bệnh lý và hình ảnh học CHT[2]

Nếu VXH có ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng thần kinh, thông qua các tổnthương mô não xung quanh có thể liên quan đến VXH, làm rối loạn chức năng củamạch máu, hoặc làm rối loạn chức năng thần kinh, thì vị trí của các VXH có thể rấtquan trọng Do đó, lập bản đồ phân bố VXH có thể giúp điều tra mức độ VXH ảnhhưởng đến các chức năng thần kinh lâm sàng (ví dụ như các chức năng nhận thức)

Ví dụ, VXH ở thùy trán có liên quan đến suy giảm chức năng nhận thức trên BN

.

ĐQ[14], trong khi VXH ở đồi thị có liên quan đến khả năng cảm xúc sau ĐQ[15].Việc định lượng và xác định các đặc điểm phân bố của VXH cũng có thể giúp đánhgiá tiên lượng hoặc tiến triển suy giảm nhận thức[17].

Sau đây là những kiến nghị và đồng thuận chung trong thiết lập và sử dụngbảng đánh giá phân bố VXH trong các NC được đưa ra trong hội nghị đồng thuận "Vixuất huyết não: Phát hiện và định nghĩa"[29],[34] như sau:

1 Sử dụng các thông số CHT chuẩn (cường độ trường, độ phân giải không gian, độdày lớp, TE, quá trình xử lý ) - đặc biệt có liên quan nếu NC được thực hiện ởnhiều trung tâm

2 Áp dụng định nghĩa rõ ràng về VXH và tổn thương giả VXH - các tiêu chí vềkích cỡ cứng nhắc là không cần thiết

3 Sử dụng một công cụ đánh giá phân bố chuẩn với xác định các vùng giải phẫu rõràng, phù hợp với câu hỏi NC (ví dụ: vùng dưới lều, thùy não, não sâu)

4 Quy mô phải có độ tin cậy giữa các bên và được áp dụng cho các trình tự NC

5 Sử dụng các bác sĩ thần kinh và hình ảnh học được đào tạo (lý tưởng là hai ngườiđánh giá hình ảnh học cho tất cả các phân tích trong một NC)

1.3.2 Thang đánh giá phân bố vi xuất huyết não - MARS (Microbleed Anatomical Rating Scale)

MARS (xem phần Phụ lục 1) là thang đánh giá phân bố VXH thường dùng

nhất, được phát triển từ các công trình đánh giá VXH cơ bản trước đó[26] MARS cóđược một thiết kế đáng tin cậy nhằm mục đích dễ sử dụng và có thể áp dụng chungtrên các trình tự chuỗi xung thông thường trên CHT MARS đặc biệt bao gồm việcphân loại VXH phân bố ở các vị trí thùy não riêng biệt, vì thông tin giải phẫu này cóthể quan trọng để đánh giá sự liên quan của VXH đối với bệnh mạch máu nhỏ hoặc

để chẩn đoán BL THMMNDB Qua nhiều NC về VXH cho thấy MARS hiện đang làthang đánh giá phân bố VXH đã được đo lường một cách có hệ thống, có độ tin cậy

và độ tin cậy nội tại tốt cho sự xác định VXH ở tất cả các vị trí não khi áp dụng chocác trình tự CHT khác nhau và mức độ trải nghiệm của người quan sát[34]

.

MARS phân loại VXH thành các hai mức độ là VXH ‘xác định’ và ‘có thể’VXH vì những NC trước đây đề nghị phân loại như vậy nhằm cải thiện độ tin cậy[34].VXH được định nghĩa là tổn thương giảm tín hiệu nhỏ, hình dạng tròn hoặc bầu dục,được xác định rõ ràng bên trong nhu mô não với bờ rõ ràng khác nhau, kích thước từ

2 đến 10 mm trên hình ảnh CHT chuỗi xung T2*W-GRE Phạm vi kích thước 2-10

mm bao gồm giới hạn trên cao nhất được xác định trong các NC trước MARS đã baogồm giới hạn kích thước thấp hơn theo hướng dẫn đồng thuận về tiêu chuẩn tronghình ảnh học thần kinh trong bệnh mạch máu nhỏ Những hình ảnh tổn thương giảVXH được loại trừ bằng cách sử dụng tất cả các hình ảnh và chuỗi xung còn lại Tổnthương trong hạch nền được coi là VXH khi thoả những điều kiện trên và không cóbằng chứng về nhồi máu tương ứng (trên T2-W và FLAIR) hoặc vôi hóa để xácđịnh[34]

VXH được phân loại vị trí ở các vùng dưới lều, não sâu, não thùy Ranh giớicác thuỳ não được xác định theo Stark và Bradley (1999) và bao gồm khu vực vỏ não

và dưới vỏ não[39] Vùng não sâu bao gồm vùng hạch nền, đồi thị, bao trong, baongoài, thể chai và vùng chất trắng sâu quanh não thất Vùng dưới lều bao gồm thânnão và tiểu não Tất cả các vùng đã được trình bày để dễ dàng tham khảo trong một

sơ đồ giải phẫu vẽ kèm theo trong bảng đánh giá MARS (phụ lục 1) Vùng chất trắngsâu quanh não thất (CTSQNT) được định nghĩa là vùng chất trắng tiếp giáp hoặctrong khoảng 10 mm của cạnh viền não thất bên Phân loại là ‘xác định’ VXH hoặc

‘có thể’ VXH được ghi nhận vào mỗi vị trí trên thang đánh giá MARS Tổng số VXH

‘xác định’ và ‘có thể’ VXH được ghi nhận là tổng số VXH[34]

Sự khác biệt chủ yếu giữa MARS và các bảng phân loại khác là MARS ghinhận VXH tại các vùng giải phẫu chi tiết và cụ thể hơn, cũng như các cấu trúc sâu,với giả thiết rằng vị trí của VXH có thể là một nhân tố quan trọng ảnh hưởng đếnchức năng của não nhận thức MARS là thang đánh giá phân bố VXH đã được đolường một cách có hệ thống, có độ tin cậy và độ tin cậy nội tại tốt nhất Tại TE = 40

ms, MARS đạt được đồng thuận trong xác định VXH ở bất kỳ vị trí trong não là tốtđến rất tốt (hệ số Kappa = 0,85[khoảng tin cậy (KTC) 95% 0,77-0,93]; hệ số Kappa

.

= 0,68[KTC95% 0,58-0,78]) Đồng thuận tốt đến rất tốt đã đạt được với sự hiện diệncủa VXH trong từng vùng giải phẫu và trong các thùy não riêng biệt Độ tin cậy nội-ngoại tại đối với số lượng VXH là vượt trội (hệ số tương quan[ICC] = 0,98[KTC 95%0,97-0,99] và ICC = 0,93[0,91-0,94]) Độ tin cậy nội tại rất tốt đạt được ở TE = 26

ms (Kappa = 0,87[KTC 95% 0,61-1]) đối với VXH xác định ở bất kỳ vị trí nào[34]

Trong hướng dẫn đồng thuận về "Vi xuất huyết não: Phát hiện và địnhnghĩa"[29],[34] cũng đã giới thiệu và khuyến nghị dùng MARS như là một thangđánh giá về VXH Chính vì những lý do phân tích trên, NC của chúng tôi sử dụngMARS làm bảng đánh giá phân bố VXH và chọn lựa các bác sĩ thần kinh và hình ảnhhọc được đào tạo để khảo sát đánh giá VXH

1.4 Các yếu tố liên quan giữa vi xuất huyết não và nhồi máu não

Mặc dù lịch sử của VXH chưa đến một thập kỉ, sự quan tâm trong lĩnh vựcnày tăng lên đáng kể trong vài năm gần đây[109] Với các báo cáo ngày càng tăng vềcác đặc tính và ý nghĩa của chúng, ngày nay VXH được công nhận là có mối quan hệđến nhiều loại bệnh lý mạch máu não, đặc biệt là NMN với các nguyên nhân liênquan đến các bệnh vi mạch máu não như THA mạn tính và BL THMMNDB[17]

1.4.1 Tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não

Mặc dù NC chính là VXH trong bệnh lý mạch máu não, tuy nhiên cũng cầnxem xét dữ liệu về tỷ lệ hiện mắc của VXH trong dân số khoẻ mạnh Trong dân sốkhoẻ mạnh, VXH đã được tìm thấy ở 8,9-25% số người trong bốn NC mà nhữngngười tham gia được sàng lọc sức khỏe[70],[74] Trong các nghiên NC này, tuổi trungbình của người tham gia là khoảng 68 và tỷ lệ THA là thấp hơn so với nhóm người

ĐQ Gần đây, kết quả NC Rotterdam dựa trên dân số đã được công bố và VXH đãđược chứng minh khoảng 17,8% ở nhóm người có độ tuổi từ 60-69,31,3% ở độ tuổi70-79 và 38,3% ở độ tuổi 80-97[60] Trong NC Rotterdam, một vài đối tượng cóNMN qua khảo sát bằng CHT và độ tuổi trung bình của nhóm người VXH/NMN là69,6 (+/-7,2) Đáng lưu ý trong NC này là mối quan hệ tương quan giữa độ tuổi vàmức độ có nhiều ổ VXH, tuổi càng cao nguy cơ VXH càng nhiều[60]

.

Như đã trình bày, tỷ lệ VXH ở BN NMN dao động rất nhiều, gợi ý sự khôngđồng nhất các cơ chế bệnh lý - nguyên nhân trong NMN, cũng như sự khác biết trong

NC đoàn hệ Charidimou và cộng sự cho thấy ảnh hưởng của chủng tộc lên tỷ lệ hiệnmắc VXH Tỷ lệ hiện mắc ở đối tượng có nguồn gốc châu Á (43%) cao hơn so vớiđối tượng người da trắng (25%)[17] Tuy nhiên, gần đây, hai NC của Đông Á cungcấp số liệu tương đối thấp, tương ứng 29% và 20% nên vấn đề về sự khác biệt sắc tộccần NC thêm[45],[71] Một vấn đề thú vị nữa là sự liên quan giữa các nhóm nguyênnhân của NMN và tỷ lệ VXH Hiện tại, ba NC trên đã cung cấp dữ liệu để xác định

tỷ lệ của VXH theo các nhóm nguyên nhân của NMN[7,13,18] Mặc dù có sự khôngđồng nhất đáng kể trong 3 NC này, tỷ lệ VXH ở từng phân nhóm nguyên nhân nhưsau: 20% ĐQ do xơ vữa huyết khối, 23% ĐQ do thuyên tắc mạch do tim và 53% dotắc mạch máu nhỏ Hơn nữa, nó đã được chứng minh một cách nhất quán từ rất nhiều

NC rằng tần số và mức độ lan rộng của VXH có liên quan đến độ nặng bệnh lýBLCTLT trong NMN[28]

Do đó, dữ liệu sẵn có cho thấy sự tiến triển của VXH có liên quan mật thiếtđến mức độ nặng của bệnh lý mạch máu não, đặc biệt là ở tiểu động mạch hay cácđộng mạch nhỏ Các NC mô bệnh học cũng hỗ trợ giả thuyết này[29],[30]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ vi xuất huyết não

1.4.2.3 Tăng huyết áp

THA mạn tính đã được nhắc đến như là một ảnh hưởng lớn đến tần số và mức

độ VXH ở những BN có NMN[5], cũng như ở những người khỏe mạnh khôngĐQ[25] Tuy nhiên, trong một NC gồm 472 đối tượng của Framingham, Jeerakathil

và các cộng sự lại ghi nhận không có những tác động này ở những trường hợp THAhoặc THA tâm thu[74] Tuy nhiên, về mặt tổng thể, THA dường như là một yếu tốnguy cơ quan trọng đối với VXH/NMN[8] Các NC lớn trên thế giới cho thấy rằng

có một sự ảnh hưởng mạnh mẽ giữa THA mạn tính lên VXH, sự BLCTLT hoặcNMN[8],[27] Phần lớn các NC về VXH đã chỉ ra sự gia tăng tỷ lệ VXH trong BNTHA[46] Hơn nữa, mối tương quan của VXH với các chỉ số khác của THA mãn tính

đã được đề xuất trong các NC này Chỉ số khối thất trái (LVMI) là một dấu hiệu đượcchấp nhận để phản ánh độ phì đại của tâm thất và có thể được sử dụng để đo gánhnặng thất trái Trong 102 BN ĐQ cấp (gồm 72 BN NMN và 30 BN XHN) LVMI cótương quan mật thiết với mức độ nghiêm trọng của VXH[75] Điều đáng chú ý trong

NC này là sự tương quan mạnh của LVMI chỉ quan sát được với VXH ở vùng vỏ nãochất xám, mà không xảy ra ở vùng vỏ-dưới vỏ Như đã thảo luận ở trên, sự khác biệtgiữa các vùng tại não bộ có thể đưa đến những vấn đề khác nhau về các bệnh lý vimạch máu dẫn đến sự khác nhau giữa các VXH ở các thùy não và VXH não sâu Hơnnữa, sự dao động của huyết áp cũng có ảnh hưởng đến VXH, các NC theo dõi huyết

áp trong suốt 24 giờ cho thấy rằng việc THA vào ban đêm, cũng như THA trong suốtkhoảng thời gian 24 giờ có liên quan chặt chẽ đến các VXH[38],[39] Do đó, mặc dù

có một vài báo cáo mâu thuẫn, nhưng THA mạn tính được chấp nhận là có liên quanchặt chẽ tới sự phát triển của VXH và điểu này càng rõ ràng hơn đối với các VXHnão sâu trong chất xám

1.4.2.4 Vi xuất huyết não và bệnh lý chất trắng

Bệnh lý chất trắng (BL THTC) hay còn gọi là tổn thương chất trắng, với tìnhtrạng nặng là bệnh lý chất trắng lan toả (BLCTLT), xuất hiện trên CHT rõ ở các chuỗixung T2W hoặc FLAIR dưới dạng tăng tính hiệu và đặc trưng tại vùng chất trắngquanh não thất hoặc vùng chất trắng dưới vỏ BL THTC được cho là có liên quan với

.

các suy giảm và rối loạn chức năng nhận thức[54],[106] Các tổn thương xuất hiệntrên CT cũng thể hiện vùng giảm đậm độ tương ứng với những vị trí trên CHT Mặc

dù sinh bệnh học chính xác của các tổn thương chưa được biết, có nhiều bằng chứngcho rằng chúng có liên quan đến bệnh lý mạch máu[104] Các nghiên cứu dịch tễ họccho thấy mối quan hệ mạnh mẽ giữa BL THTC và các yếu tố nguy cơ mạch máu,NMN và XHN Hơn nữa, rõ ràng rằng bệnh mạch máu nhỏ là nguyên nhân gây ra BLTHTC, là bệnh nhân mắc các bệnh mạch máu di truyền như CADASIL và BLTHMMNDB có tính gia đình thì có sự hiện diện của BL THTCLT ở một tuổi tươngđối sớm, khi các yếu tố nguy cơ thông thường và lão hóa không có khả năng liên quannhiều lắm[57],[84]

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối tương quan giữa số lượng VXH và mức độ

BL THTC[77] Mối quan hệ đã được quan sát khi so sánh giữa dân số những ngườikhỏe mạnh không mắc đột quỵ[70],[74] so với nhóm NMN[19] và nhóm XHN[32],nhóm BL THMMNDB[36], CADASIL[54],[63] và nhóm suy giảm nhậnthức[13],[93],[107] BL THTC xuất hiện càng nặng và lan rộng dường như là gánhnặng tương đối cao và liên quan mật thiết với VXH Một nghiên cứu trên các bệnhnhân với XHN tìm thấy mối tương quan giữa mức độ nặng của BL THTC với môhình VXH: chỉ có VXH vùng não thùy (gợi ý BL THMMNDB), bán cầu não sâu vàhỗn hợp VXH não thùy và não sâu[31] NC đoàn hệ về nguy cơ mạch máu tìm thấymối liên quan giữa mức độ BL THTC và sự hiện diện của VXH[48]

Mức độ BL THTC được xác định bằng thang điểm đánh giá trực quan bệnh lýchất trắng Fazekas, qua hình ảnh CHT chuỗi xung FLAIR hoặc T2W[77] Thangđiểm đánh giá như sau:

0: Không hoặc có đơn độc một điểm nhỏ tổn thương chất trắng

1: Nhiều điểm nhỏ tổn thương chất trắng

2: Nhiều tổn thương; bắt đầu có tính hợp lưu

3: Nhiều tổn thương hợp lưu, lan rộng cả vùng vỏ và não sâu

.

1.4.2.5 Vi xuất huyết não và bệnh thoái hoá mạch máu não dạng bột

Mặc dù sự liên quan giữa vi phình mạch và THA là một điều không cần phảibàn cãi nữa, những bệnh lý mạch máu nhỏ khác có thể quan trọng trong sự phát triểncủa vi phình mạch và cũng liên quan đến xuất huyết nội sọ BL THMMNDB hiện tạiđược ghi nhận là một bệnh lý thường gặp ở người già và đặc trưng bởi sự lắng đọngcủa amyloid trong vỏ não và những mạch máu nhỏ ở màng mềm Hiện có rất nhiềubằng chứng kết luận rằng bệnh lý này là một nguyên nhân quan trọng của xuất huyếtnội sọ và rối loạn nhận thức XHN có thể xảy ra trên BL THMMNDB, có thể có hoặckhông THA (tần suất THA và BL THMMNDB gia tăng theo tuổi, do vậy chúngthường đi chung với nhau)[98]

Trong những NC trên tử thi ở nhóm người già, BL THMMNDB có thể đượctìm thấy mà không có sự hiện diện của XHN Những NC này chỉ ra rằng những trườnghợp nặng nề nhất của BL THMMNDB – thành động mạch được thay thế hoàn toànvới amyloid, vi phình mạch và sự thoát mạch của máu ra nhu mô não xung quanh –thì liên quan đến những triệu chứng của XHN Những dạng nhẹ hơn thì không cónhững triệu chứng đó và có thể chỉ có rối loạn nhận thức Những thay đổi về bệnh lýtrong những trường hợp BL THMMNDB nặng, bao gồm hemosiderin hoá khoảnggian mạch - kết hợp với đại thực bào laden, thì liên quan đến những xuất huyết nội

sọ não thùy và VXH trên CHT[98]

1.4.2.6 Cholesterol máu

Cholesterol máu thấp được biết là làm gia tăng tỷ lệ XHN, có thể thông qua

sự không ổn định các tế bào nội mô mạch máu nhỏ Nguy cơ ĐQ do xuất huyết sauđiều trị hạ cholesterol như statin vẫn còn gây tranh luận Có đề xuất cho rằng nguy

cơ này có thể được giải thích bởi nồng độ cholesterol thấp hơn có liên quan đến sựgia tăng tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết sau ĐQ tắc mạch Trong trường hợp này, những

BN có VXH được báo cáo có nồng độ cholesterol huyết thanh thấp và những BN vớicholesterol huyết thanh <165 mg/dl (<4,27mmol/l) có nguy cơ bị VXH tăng gấp 11lần[46] Đề xuất này cũng được hỗ trợ bởi kết quả của khảo sát NC Rotterdam chomột nhóm dân số lớn[10]

.

1.4.2.7 Đái tháo đường

Mối liên quan giữa bệnh đái tháo đường và VXH cũng đang gây nhiều tranhluận Trong loạt ca 100 BN bị ĐQ do thiếu máu não, những người bị bệnh đái tháođường làm tăng khả năng bị VXH hơn so với những người không bị bệnh đái tháođường Tuy nhiên, mối liên quan này đã không được nhắc đến trong một công bố gầnđây phân tích dữ liệu từ 639 BN bị NMN cấp tính Trong NC này, chính bệnh đáitháo đường cũng như Hemoglobin A1c (HbA1c), và các biện pháp kiểm soát glucosekhông có mối liên hệ gì với VXH[47]

1.4.2.8 Bệnh thận mạn

Gần đây, nhiều mối quan tâm đã được đưa ra bởi việc điều tra VXH ở BN bịbệnh thận mạn Những BN đang lọc máu có nguy cơ cao xảy ra ĐQ Các mạch máunão và thận có chung những cấu trúc vi mạch tương tự Các tiểu động mạch hoặcđộng mạch nhỏ trong mỗi cơ quan được đến từ các động mạch có kích thước trungbình đến lớn Khi HATT tăng hoặc áp suất mạch lớn sẽ được truyền trực tiếp tới cácthành mạch, các vi mạch ở hai cơ quan này phải chịu những áp lực huyết áp bệnh lýtương tự Các NC trước đây cho thấy VXH thường gặp ở những BN bị bệnh thận mạnđang lọc máu và ở những BN bị bệnh thận mạn nhưng chưa lọc máu Mối liên quanbệnh lý giữa VXH và rối loạn chức năng thận được NC thêm ở những BN bị ĐQ màkhông có bệnh thận mạn được xác định trong phân tích 236 BN liên tiếp bị ĐQ doNMN hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua Các kết quả chỉ ra rằng protein niệu trên

300 mg/l trên một xét nghiệm nước tiểu tại chỗ liên quan chặt chẽ với tần suất và sốlượng VXH Tuy nhiên, chỉ có sự bài tiết protein trong nước tiểu được phân tích trong

NC này và sự suy giảm chức năng thận không được khảo sát Độ lọc cầu thận ướctính, một chỉ số đáng tin cậy và thực tế về chức năng thận, được phân tích có mối liênquan cùng với VXH trong một NC công bố gần đây trên 150 BN bị NMN Những

BN bị suy giảm chức năng thận, được xác định trong NC này có độ lọc cầu thận ướctính <60 ml/phút/1,73m2, được phát hiện có khả năng tăng tần số bị VXH gấp 3,8lần Các báo cáo này cung cấp những hiểu biết có giá trị về sự phát triển của VXH vàbệnh lý mạch máu trên nền THA mạn tính[51]

.

1.5 Giá trị tiên lượng vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não

1.5.1 Nguy cơ xuất huyết não sau liệu pháp điều trị tiêu sợi huyết

Một số NC đã giải quyết vai trò của VXH trong dự đoán nguy cơ xuất huyếtnão hoặc NMN chuyển dạng xuất huyết sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết trong NMNcấp Hai NC quan sát ban đầu chỉ ra rằng sự hiện diện của các VXH dự đoán nguy cơNMN chuyển dạng xuất huyết trong NMN cấp ở BN sau khi dùng thuốc tiêu sợihuyết[62],[91] Tuy nhiên, các NC đa tiềm năng tiếp theo thất bại để xác nhận sựquan sát ban đầu ở BN sử dụng thuốc thuốc tiêu sợi huyết[50],[97] Trong NCBRASIL, CHT từ 560 BN NMN cấp tính được tuyển chọn từ 13 trung tâm trên toànthế giới được phân tích trước khi tiêu sợi huyết[24] Ở đó không có sự gia tăng đáng

kể trong tỷ lệ XHN có triệu chứng trong số 86 BN VXH Nguy cơ XHN có triệuchứng trong số những người có và không có VXH được so sánh với lợi ích của liệupháp dùng thuốc tiêu sợi huyết từ y văn Các tác giả kết luận rằng nguy cơ XHNkhông triệu chứng sẽ không vượt quá lợi ích của tiêu sợi huyết điều trị nhưng NCthiếu sức mạnh thống kê để tiến hành các phân nhóm phụ trên các nhóm con tại nguy

cơ cao hơn (ví dụ: BN có nhiều VXH) Tương tự như vậy, VXH không kết hợp vớiNMN chuyển dạng xuất huyết sau dùng thuốc tiêu sợi huyết trong phân tích 70 BN

bị ĐQ cấp tính[91] Một NC khác cho thấy rằng VXH không liên quan đến sự NMNchuyển dạng xuất huyết sau đó Những dữ liệu này được tổng hợp trong tổng quan hệthống và phân tích gộp của 790 BN, điều này cho thấy nguy cơ tương đối gộp (RR)của XHN sau tiêu sợi huyết kết hợp với VXH là 1,90 (95% khoảng tin cậy[KTC]0,92-3,93, p = 0,082)[18] Từ những bằng chứng từ các NC về VXH và liệu pháp tiêusợi huyết trong NMN cấp, hướng dẫn điều trị mới nhất của AHA/ASA 2018 vẫn đưa

ra kết luận rằng sự hiện diện của các VXH không nên là một kháng chỉ định điều trịthuốc tiêu sợi huyết ở những BN NMN cấp tính trong cửa sổ điều trị[72] Tuy nhiên,vấn đề này vẫn sẽ là một đề tài hấp dẫn và được quan tâm trong thời gian tiếp theo

Vì qua những phân tích ở trên, VXH không hoàn toàn nằm ngoài những nguyên nhângây NMN chuyển dạng xuất huyết hoặc gây XHN sau liệu pháp tiêu sợi huyết

.

1.5.2 Nguy cơ nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết

NMN chuyển dạng xuất huyết có thể được quan sát thấy trong vùng NMN ởhầu hết các BN sau ĐQ[3] BN bị NMN chuyển dạng xuất huyết và XHN có tỷ lệ tửvong và tỷ lệ hiện mắc cao hơn tỷ lệ tử vong không liên quan XHN Nhiều NC trước

đã chỉ ra rằng sử dụng thuốc kháng đông máu và đặc biệt là sử dụng thuốc tiêu sợihuyết là những yếu tố nguy cơ gây NMN chuyển dạng xuất huyết[17],[11],[82] Hơnnữa, một số NC đã dự đoán NMN chuyển dạng xuất huyết và xác định các yếu tốnguy cơ của nó bằng phương pháp khảo sát lại hình ảnh học sau khi sử dụng thuốctiêu sợi huyết[1][58]

Hiểu biết thêm về các đặc điểm của VXH đã tạo ra sự quan tâm đến việc sửdụng phát hiện các VXH để cho phép phân tầng nguy cơ XHN Một số NC đã mô tả

xu hướng xuất huyết của VXH[48] Một NMN chuyển dạng xuất huyết sau nhiều lầnnhồi máu do lấp mạch xảy ra có sự liên quan của VXH[48] Một NC ở Hồng Kôngtheo dõi 121 BN NMN và quan sát thấy những người sống sót sau ĐQ với VXH trênhình chụp CHT ban đầu của họ có nguy cơ bị XHN tái phát cao hơn[22] Số lượngxuất huyết trong các lần chụp CHT ban đầu cũng được tìm thấy là có mối liên quancao với XHN trong tương lai[31] Nguy cơ XHN tăng lên do sự hiện diện của VXHcũng đã được xác nhận trong một NC đoàn hệ theo dõi 112 người XHN sống sót[41].Hơn nữa, mối liên hệ giữa VXH và độ nặng của XHN đã được đề xuất bởi haiNC[38],[56] và giá trị tiên đoán của VXH trong XHN ở BN có BLCTLT cũng đãđược ghi nhận[57]

Khả năng tăng nguy cơ XHN kết hợp với sự hiện diện của VXH có thể chothấy sự tiên đoán NMN chuyển dạng xuất huyết Một NC trước đó cho rằng NMNchuyển dạng xuất huyết sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết có liên quan đến VXH[41].Trong một NC loạt ca gồm 100 BN NMN với sự theo dõi hình ảnh học, sự hiện diệncủa VXH là dấu hiệu của NMN chuyển dạng xuất huyết sớm[67] Các NMN xảy ratại các vị trí của các VXH trước đây được ghi nhận là có xuất huyết[48] Tuy nhiên,Trái ngược với những NC cho kết quả dương tính, một NC hồi cứu 279 BN NMNcho thấy không có mối liên hệ giữa số VXH và nguy cơ NMN chuyển dạng xuất

.

huyết[50], trong đó bao gồm 70 BN NMN đươc điều trị thuốc tiêu sợi huyết, trongnhững NC này, VXH không dự đoán được nguy cơ NMN chuyển dạng xuấthuyết[44] Không có mối quan hệ giữa VXH và NMN chuyển dạng xuất huyết ở một

NC bao gồm 1,034 BN NMN được nhập vào một bệnh viện duy nhất[55] Cuối cùng,một phân tích gộp 570 BN NMN từ 13 trung tâm ở châu Âu, Bắc Mỹ và châu Á đãbáo cáo rằng nguy cơ XHN có triệu chứng sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết bất kểtần suất hoặc mức độ VXH ban đầu[24] Những NC này cho thấy rằng đối với những

BN cần dùng thuốc tiêu sợi huyết, bất kỳ nguy cơ gia tăng nào của XHN có thể quycho VXH là không đáng kể và không vượt quá lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết Một phân tích gộp sau đó cho thấy rằng các NC đã công bố dễ bị sai lệch do nhữnghạn chế và thường có xu hướng tăng tỷ lệ XHN sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết (tỷ

số số chênh OR,1,98; khoảng tin cậy 95% 0,90-4,35)[82] Theo hướng dẫn mới nhấthiện nay, việc xác định các VXH trên các hình ảnh CHT chuỗi xung T2*W-GRE banđầu không nên được xem là kháng chỉ định để điều trị thuốc tiêu sợi huyết, nhưngcần thêm những bằng chứng điều tra thêm để đưa ra kết luận bảo đảm hơn về vấn đềquan trọng này[72]

1.5.3 Nguy cơ nhồi máu não tái phát

Liệu các VXH có phải là dấu hiệu tăng nguy cơ NMN trong tương lai haykhông là một câu hỏi lớn và có ý nghĩa lâm sàng Một ước tính chính xác về nguy cơ

là điều cần thiết cho việc thực hiện an toàn các chiến lược điều trị và phòng ngừa nhưthuốc kháng huyết khối ở BN VXH

.

Các NC đoàn hệ cung cấp một câu trả lời một phần cho câu hỏi này Trong cácphân tích gộp gần đây của 10 nhóm NC có hơn 2000 BN mắc NMN hoặc CTMNTQ,

có một mối liên hệ đáng kể giữa sự hiện diện của các VXH tại thời điểm ban đầu vànguy cơ tái phát NMN tăng gấp đôi ở NC các nước phương Tây Tính chung trongdân số sự hiện diện của VXH làm tăng 1,55 nguy cơ tái phát NMN (OR 1,55, KTC95% 1,12-2,13; P<0,0001) [17]

Trong một NC của 487 BN châu Âu bị NMN hoặc CTMNTQ, BN VXH cónguy cơ phát triển NMN mới cao hơn nhưng không phải là XHN[45] NMN tái phátxảy ra ở 10% BN có VXH và 5% BN không có VXH; sự khác biệt này gần đạt tới ýnghĩa (p = 0,054) Tuy nhiên, sự liên kết giữa các VXH và ĐQ tái phát không độclập Phù hợp với những kết quả này, Tsai và cộng sự đã tìm thấy nguy cơ tử vong caoliên quan đến ĐQ, chủ yếu là NMN, ở những BN có VXH trong một NC tiền cứu nhỏcủa BN người Canada mắc bệnh NMN hoặc CTMNTQ theo dõi hơn 14 tháng[78]

Biểu đồ 1.1: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây nhồi máu não tái phát[17]

.

1.5.4 Nguy cơ xuất huyết não

XHN là một trong những biến cố quan trọng và liên quan mật thiết với sự hiệndiện của VXH/NMN Một NC phân tích gộp trên hơn 3000 BN NMN hoặc CTMNTQcho thấy VXH làm tăng nguy cơ XHN trong tương lai gấp hơn 8,52 lần (KTC95%,4,23–17,18; P=0,007) so với nhóm không có VXH[17]

Tính riêng trên từng phân nhóm, nhóm dân số BN người Châu Âu (n=885; tỷ

lệ VXH là 24,1%) nguy cơ gia tăng XHN khi có sự hiện diện VXH là gấp 3,87 lần(95%KTC, 0,91–16,4; P=0,066) Cũng trong phân tích gộp này, đối với nhóm dân số

BN người Châu Á (n=1915; tỷ lệ VXH là 33,7%) thì nguy cơ này lại gấp 10,43 lần(95%KTC, 4,59–23,72; P<0,0001) Sự khác biệt này có thể là do bản chất khác nhaugiữa mô hình bệnh tật và liên quan đến đặc điểm bệnh lý mạch máu nhỏ[17]

1.5.5 Vi xuất huyết não và thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Dữ liệu gần đây cho thấy rằng việc sử dụng các tác nhân chống tiểu cầu có thểlàm tăng lên tỷ lệ mắc VXH trong dân số BN NMN Trong NC trên dân số Rotterdam,

là một NC cắt ngang dựa điều tra dân số trong cộng đồng người cao tuổi nói chung

Biểu đồ 1.2: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây xuất huyết não[17]

.

tại Hà Lan, việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trên những BN có tổnthương NMN có liên quan đáng kể với sự hiện diện của VXH; mối liên quan là mạnhsau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch[95] Ở những BN bị bệnh lý mạchmáu não, đã có những bằng chứng cho thấy việc sử dụng aspirin liên quan chặt chẽvới sự xuất hiện VXH[27],[96] Trong một NC gộp về sử dụng thuốc kháng tiểu cầugiữa các đối tượng BN NMN tại châu Âu và châu Á, trong người dùng thuốc khángtiểu cầu thì sự hiện diện VXH gấp 1,7 lần so với người dùng không dùng[64] Các

NC khác đã tìm thấy một sự liên quan giữa sử dụng thuốc chống tiểu cầu vàVXH[42],[103] Wong và cộng sự đã tìm thấy VXH ở 19 trong tổng số 21 người dùngaspirin với XHN có triệu chứng, so với 7 người dùng trong số 21 người dùng aspirinđược kết hợp không có XHN[103], nhưng NC bị giới hạn bởi một số yếu tố: sự vắngmặt của nhóm chứng gồm các BN có XHN không liên quan đến aspirin và thiếu sựđiều chỉnh các yếu tố gây nhiễu quan trọng như BLCTLT NC khác của Ge và cộng

sự trên những BN chỉ có NMN hoặc CTTMN, VXH xuất hiện nhiều hơn gấp 5,9 lần

ở người dùng aspirin so với người không sử dụng đặc biệt là sau khi dùng lâu dài vớiaspirin (lớn hơn 5 năm)[27] Tương tự như vậy, Lovelock và các đồng tác giả thấyrằng sử dụng chống tiểu cầu làm tăng nguy cơ VXH gấp 5,7 lần ở những BN NMNhoặc CTTMN[64] Điều này đã xác nhận kết quả của một NC trước đó ở BN NMNcho thấy rằng việc sử dụng trước đó của thuốc chống huyết khối có mối liên quan độclập với sự hiện diện của VXH[67]

Một mối quan tâm lớn đối với các bác sĩ là liệu BN có VXH có dễ bị XHNhơn và do đó có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị của họ khi thuốc kháng tiểu cầuđược yêu cầu trong vai trò phòng ngừa bệnh NMN Một số NC cho rằng VXH có thểlàm tăng nguy cơ XHN liên quan đến thuốc kháng tiểu cầu[64] Trong số 908 BN bịNMN cấp tính được nhận vào một bệnh viện khu vực ở Hồng Kông và được đơn điềutrị bằng một thuốc kháng tiểu cầu (chủ yếu là aspirin), Soo và cộng sự cho thấy cảhai yếu tố tuổi và VXH là những yếu tố dự báo độc lập của XHN tiếp theo[85] NCtiếp tục chứng minh rằng, ở những BN có từ 5 VXH trở lên và được điều trị bằngaspirin, nguy cơ XHN đạt gần 8% và dẫn đến tỷ lệ tử vong là 4% Như vậy, nguy cơ

.

tử vong từ XHN có thể lớn hơn lợi ích của các tác nhân kháng tiểu cầu Dù vậy các

NC này không được điều chỉnh và loại trừ các yếu tố nguy cơ khác như THA, BLTHTC, những yếu tố quan trọng đã được chứng minh làm tăng nguy cơ XHN[19,20]

1.5.6 Vi xuất huyết não và thuốc kháng đông máu

Sử dụng thuốc kháng đông máu đã tăng mạnh trong thập kỷ qua do tăng tần

số mắc rung nhĩ liên quan đến lão hóa dân số[1],[9] Điều này có liên quan đến sự giatăng tỷ lệ mắc bệnh XHN ở người cao tuổi[25] Mặc dù có hiệu quả cao trong phòngngừa NMN thứ cấp liên quan đến rung nhĩ[11], sử dụng warfarin có liên quan với sựgia tăng đáng kể tăng nguy cơ XHN hàng năm, với kết cục bao gồm tàn tật và tử vongcao[94] Bởi vì XHN do thuốc kháng đông máu thường gây tử vong hoặc tàn phế,thậm chí là sự gia tăng nguy cơ tuyệt đối của XHN có thể có nguy cơ lớn hơn lợi íchcủa việc điều trị thuốc kháng đông máu[18] Như vậy, phòng ngừa XHN ở BN sửdụng warfarin và xác định các yếu tố nguy cơ là một vấn đề quan trọng

Một NC lớn là CROMIS-2 mới được công bố gần đây cung cấp bằng chứngcho thấy rằng VXH làm tăng nguy cơ XHN liên quan đến warfarin[101] CROMIS-

2 là một NC đa trung tâm khảo sát trên 1490 BN được sử dụng thuốc kháng đông saumột NMN do nguyên nhân thuyên tắc từ tim, nhằm trả lời câu hỏi sự liên quan củaVXH trong việc tăng nguy cơ XHN[101] NC CROMIS-2 cho thấy rằng nguy cơXHN đối với BN có VXH là cao hơn gấp ba lần so với BN không có VXH (p =0,0081); nguy cơ này là cao khi đã được hiệu chỉnh cho các biến có thể ảnh hưởngnhư THA và tuổi tác Tỷ lệ nguy cơ XHN hiệu chỉnh tăng cao theo mức độ nặng củaVXH, với nguy cơ XHN đã hiệu chỉnh từ 2,03 lần ở nhóm có từ 0 đến 1 VXH tănglên 5,46 lần ở nhóm có ≥ 2 VXH[101] CROMIS-2 quan sát thấy tỷ lệ NMN tăng lên9,1 trên 1000 BN-năm (KTC 95% 3,5–18,3) gắn liền với VXH[101]

CROMIS-2 đã đưa ra kết luận rằng trong những BN rung nhĩ bị NMN hoặcCTMNTQ được điều trị dùng thuốc kháng đông máu, sự hiện diện VXH có liên quanđộc lập với nguy cơ XHN và có thể được sử dụng để quyết định điều trị thuốc khángđông máu Tuy nhiên CROMIS-2 cũng thừa nhận có những nhược điểm là khôngđược thiết kế mù đôi, các BN đột quỵ nặng bị hạn chế nhận vào và thiết kế NC chưa

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

tinh chỉnh được hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu Chính vì vậy CROMIS-2 khuyếnnghị cần có thêm các NC quy mô lớn hơn trong tương lai để khắc phục và làm sáng

tỏ những điều trên[101]

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cư ́ u

Mô tả cắt ngang

2.2 Đối tươ ̣ng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

giới (WHO) 2013

2.2.2 Dân số cho ̣n mẫu

Thần Kinh, bệnh viê ̣n ĐHYD TP HCM, nhập viện từ tháng 02/2018 đến tháng08/2018

α : Sai lầm loa ̣i 1, là 5%  giá tri ̣ Z1- α/2 là 1,96

d : Sai số cho phép trong nghiên cứu này = 0,05

Dựa vào NC của Potigumjon và cộng sự thực hiện năm 2017 tại Thái Lan, mộtquốc gia Đông Nam Á với đặc điểm gần tương đồng với Việt Nam, có p = 0,2[71]

Với công thức trên thì cỡ mẫu tính được là n = 246

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.

2.4 Phương pha ́ p cho ̣n mẫu

2.5 Tiêu chuẩn cho ̣n mẫu

2.5.1 Tiêu chuẩn nhâ ̣n vào

hình ảnh xuất huyết não

- Tuổi ≥ 18 tuổi

- BN có hình ảnh CHT sọ não để khảo sát VXH và NMN

2.5.2 Tiêu chuẩn loa ̣i trừ

- Hình ảnh CHT sọ não không có chuỗi xung T2W-T2*W-GRE, SWI

2.6 Tiến trình nghiên cứu và thu thập dữ liệu

- Chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não đã có kết quả CT scan sọnão loại trừ xuất huyết nội sọ nhập vào khoa Thần kinh trong thời gian nghiên cứu

- BN được trực tiếp hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và đọc các kết quả cận lâmsàng có liên quan nhằm chẩn đoán xác định NMN và đánh giá các yếu tố liên quannhư: hút thuốc lá, uống rượu, THA, ĐTĐ, RLLP máu, bệnh tim mạch, bệnh thậnmạn, tiền sử đột quỵ, tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối trước và sau khinhập viện dựa vào hồ sơ bệnh án và các toa thuốc cũ của bệnh nhân

- Đánh giá mức độ nặng của đột quỵ bằng thang điểm NIHSS Dựa vào hồ sơ bệnh

án ghi nhận các phương pháp điều trị NMN như thuốc tiêu sợi huyết, chống đôngmáu cũng như các biến cố xảy ra trong quá trình nằm viện như XHN, NMN chuyểndạng xuất huyết hoặc tử vong…

- Ghi nhận hình ảnh học CHT nhằm xác định VXH và đặc điểm phân bố của chúngtheo thang MARS, đánh giá tổn thương chất trắng theo thang điểm Fazekas, đặcđiểm các mạch máu nội sọ, NMN kèm theo

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Ghi rõ nguồn tài liệu này khi trích dẫn.