Khảo sát tình hình mắc bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân cao tuổi sau khi chụp động mạch vành qua da tại bệnh viện thống nhất

Cácbiến chứng này bao gồm: bệnh thận do thuốc cản quang Contrast – Inducednephropathy – CIN, chảy máu sau can thiệp, bóc tách động mạch, huyết khối gâytắc mạch sau can thiệp,… Trong số đ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN TÂN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Quang Tuyết Nhi

Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học – Niên khóa: 2018 – 2020

Tổng quan: Thủ thuật CTMV qua da ngày càng phát triển đã góp phần làm giảm đáng

kể tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV Trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân phải được chỉđịnh chụp ĐMV bằng thuốc cản quang, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh.Ngoài những lợi ích trong chẩn đoán bệnh, các biến chứng sau khi dùng thuốc cảnquang cũng được ghi nhận ngày càng nhiều Trong số đó, BTDTCQ là một biến chứngnặng và được ghi nhận như nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây ra suy thận trong bệnhviện Đặc biệt, trên đối tượng người cao tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắcBTDTCQ có thể gia tăng Vì vậy, cần có nghiên cứu chuyên biệt trên người cao tuổi đểkhảo sát tỷ lệ mắc BTDTCQ và các yếu tố có liên quan sau khi thực hiện chụp ĐMV

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc BTDTCQ và các yếu tố có liên

quan

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang và theo dõi dọc hồ sơ bệnh án điều trị nội

trú tại khoa Tim Mạch Can Thiệp từ tháng 9/2019 đến tháng 5/2020

Kết quả: Có 170 bệnh nhân cao tuổi chụp và CTMV được thu nhận vào nghiên cứu Tỷ

lệ BTDTCQ ở người ≥ 60 tuổi là 8,8% Sau khi phân tích đa biến, thiếu máu; tỷ sốCigarroa > 5 và phân loại nguy cơ theo Mehran có tổng điểm > 5 là YTNC độc lập củaBTDTCQ

Kết luận: Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc BTDTCQ và các

yếu tố có liên quan sau khi thực hiện chụp ĐMV Nghiên cứu đã đưa ra những kiếnnghị nhằm dự phòng tốt bệnh thận do thuốc cản quang trên đối tượng người cao tuổi

Final thesis for the degree of Master Pharm – Academic year: 2018 – 2020 SURVEY THE SITUATION OF CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY

IN OLDER PATIENTS AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

AT THONG NHAT HOSPITAL

Quang Tuyet Nhi

Supervisor: Nguyen Van Tan, MD, PhD

Background: PCI development has contributed to significantly reduce the death

rate due to coronary disease Before the PCI, the patient must be indicated to havecoronary angiography with a contrast agent, which supports the diagnosis of thedisease In addition to the benefits in the diagnosis of the disease, complicationsafter using a contrast agent have also been observed more and more CIN is aserious complication and has been reported as the 3rd leading cause of kidneyfailure in the hospital In particular, in older patients, with many risk factors, theincidence of CIN may increase Therefore, it is necessary to have a specific study

on the elderly to survey the incidence of CIN and related factors after PCIimplementation

Aim: Determine the proportion of patients ≥ 60 years old with CIN and related factors.

Methods: Horizontal description and vertical follow-up of medical records of inpatienttreatment at the Intervention Department of Cardiology from September 2019 to May2020

Results: Of 170 older PCI pateints were enrolled; CIN rate in people ≥ 60 years old is

8.8% After multivariate analysis, anemia; Cigarroa ratio > 5 and Mehran score > 5 arethe independent risk factor for CIN

Conclusion: The study has determined the proportion of patients ≥ 60 years old with

CIN and related factors after doing PCI The study has given recommendations toprevent CIN well in older pateints

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa người cao tuổi 4

1.2 Thuốc cản quang 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Phân loại thuốc cản quang 4

1.3 Bệnh thận do thuốc cản quang 9

1.3.1 Định nghĩa 9

1.3.2 Dịch tễ học 10

1.3.3 Cơ chế BTDTCQ 12

1.3.4 Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang 13

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt 14

1.4 Một số yếu tố nguy cơ của BTDTCQ 14

1.4.1 Tuổi cao 14

1.4.2 Đái tháo đường 15

1.4.3 Thiếu máu 16

1.4.4 Suy tim 16

1.4.5 Có suy giảm chức năng thận trước 17

1.4.6 Thể tích thuốc cản quang trong thủ thuật 17

1.5 Một số chỉ số để tiên lượng nguy cơ xuất hiện BTDTCQ sau can thiệp

mạch vành 18

1.5.1 Bảng điểm Mehran 18

1.5.2 Tỉ số CV/eGFR 20

1.5.3 Thang điểm Bartholomew 20

1.6 Một số hướng dẫn dự phòng BTDTCQ 21

1.6.1 Khuyến cáo của Liên hiệp Anh 21

1.6.2 Khuyến cáo của ESC 23

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 24

1.7.1 Các nghiên cứu nước ngoài 24

1.7.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 27

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Tiêu chuẩn nhận mẫu 29

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Cỡ mẫu 29

2.4.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.4.3 Phương pháp thực hiện 30

2.4.4 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 34

2.5 Phương pháp xử lí số liệu 37

2.6 Y đức 37

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm về bệnh thận do thuốc cản quang 49

3.3 Mối liên quan giữa các YTNC và BTDTCQ 50

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 58

4.1 Tỷ lệ BTDTCQ sau chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV qua da 58

4.2 Mối liên quan giữa các YTNC với BTDTCQ 59

KẾT LUẬN 71

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 72

KIẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

PHỤ LỤC 1 xi

TIẾNG ANH

ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch Hoa KỳADA American Diabetes Association Hội đái tháo đường Hoa KỳAHA American Heart Association Hội tim Hoa Kỳ

CIN Contrast – Induced nephropathy Bệnh thận do thuốc cản quang

CV Contrast Volume Thể tích thuốc cản quang

EF Ejection fraction Phân suất tống máu

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước tínhESC European Society of Cardiology Hội tim mạch Châu Âu

ESUR European Society of Urogenital Hội chẩn đoán hình ảnh niệu

Radiology sinh dục Châu ÂuHDL High Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng cao

IABP Intra-aortic ballon pump Bóng đối xung động mạch chủJNC Joint National Committee Liên ủy ban Quốc gia Hoa KỳKDIGO Kidney Disease/Improving Global

outcomes

Bệnh thận/Cải thiện kết quả toàncầu

LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng thấp

MRS Mehran Risk Score Điểm nguy cơ Mehran

NYHA New York Heart Association Hiệp hội tim New York

PCI Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp mạch vành qua daWHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại một số thuốc cản quang thường dùng hiện nay 9

Bảng 1.2 Bảng điểm nguy cơ của BTDTCQ theo Mehran 2004 19

Bảng 1.3 Bảng thang điểm Bartholomew 20

Bảng 2.1 Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân 33

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về BMI, nhịp tim 41

Bảng 3.2 Đặc điểm về phân độ suy tim theo NYHA 42

Bảng 3.3 Đặc điểm về phân suất tống máu 43

Bảng 3.4 Đặc điểm về tỷ lệ bệnh nhân có creatinin máu trước thủ thuật > 1,5 mg/dl 46

Bảng 3.5 Đặc điểm về độ lọc cầu thận trước thủ thuật < 60 ml/ph/1,73 m2 47

Bảng 3.6 Đặc điểm về loại thủ thuật trong mẫu nghiên cứu 48

Bảng 3.7 Đặc điểm về tỷ số Cigarroa 48

Bảng 3.8 Tỷ lệ phân nhóm nguy cơ BTDTCQ theo thang điểm Mehran 49

Bảng 3.9 Đặc điểm BTDTCQ trong từng loại thủ thuật 50

Bảng 3.10 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa tuổi với BTDTCQ 50

Bảng 3.11 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa giới tính với BTDTCQ 51

Bảng 3.12 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa BMI với BTDTCQ 51

Bảng 3.13 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa hút thuốc lá với BTDTCQ 51

Bảng 3.14 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa đái tháo đường với BTDTCQ 52

Bảng 3.15 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa thiếu máu với BTDTCQ 52

Bảng 3.16 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa suy tim với BTDTCQ 53

Bảng 3.17 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa EF với BTDTCQ 53

Bảng 3.18 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa độ lọc cầu thận < 60 ml/ph/1,73 m2 với BTDTCQ 54

Bảng 3.19 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa creatinine máu trước thủ thuật với BTDTCQ 54

Bảng 3.21 Kết quả khảo sát mối liên quan giữa phân nhóm nguy cơ theo Mehran

với BTDTCQ 55

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa BTDTCQ và các YTNC 56 Bảng 3.23 Kết quả phân tích hồi quy Logistic đa biến các biến số liên quan đến

nguy cơ mắc BTDTCQ 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Cấu trúc cơ bản của thuốc cản quang 5

Hình 1.2 Công thức hóa học của thuốc đơn phân tử ion hóa 7

Hình 1.3 Công thức hóa học của thuốc đơn phân tử không ion hóa 7

Hình 1.4 Công thức hóa học của thuốc trùng hợp ion hóa 8

Hình 1.5 Công thức hóa học của thuốc trùng hợp không ion hóa 8

Hình 3.1 Biểu đồ phân bố về tuổi 38

Hình 3.2 Biểu đồ phân bố về nhóm tuổi 39

Hình 3.3 Biểu đồ phân bố về giới tính 39

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố nghề nghiệp của dân số trong mẫu nghiên cứu 40

Hình 3.5 Biểu đồ về đặc điểm lí do nhập viện trong mẫu nghiên cứu 41

Hình 3.6 Biểu đồ về đặc điểm các YTNC 42

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố về nồng độ creatinin trước thủ thuật 43

Hình 3.8 Biểu đồ phân bố về nồng độ creatinin 24 giờ sau thủ thuật 44

Hình 3.9 Biểu đồ phân bố về nồng độ creatinin 48 giờ sau thủ thuật 45

Hình 3.10 Biểu đồ phân bố trung vị nồng độ creatinin máu trước và sau thủ thuật 46

Hình 3.11 Biểu đồ phân bố thể tích thuốc cản quang đã sử dụng 47

Hình 3.12 Biểu đồ phân bố tỷ lệ BTDTCQ 49

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh thận do thuốc cản quang 12

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn dự phòng BTDTCQ của Liên hiệp Anh 22

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) từ năm

2007 đến năm 2010, có khoảng 15,4 triệu người Hoa Kỳ trên 20 tuổi bị bệnh độngmạch vành (ĐMV), chiếm 6,4% dân số trưởng thành (7,9% ở nam và 5,1% ở nữ).Theo báo cáo công bố hằng năm của Tổ chức Y tế thế giới (World HealthOrganization – WHO), bệnh ĐMV là nguyên nhân gây tử vong số một trên toàncầu, chiếm 31% tổng số ca tử vong [86] Bệnh ĐMV cũng là một trong nhữngnguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ năm 2010 (chiếm 1/6 trong cácnguyên nhân gây tử vong) Tuy nhiên, nhờ các tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong

do bệnh ĐMV đã giảm xuống đáng kể (khoảng 31,8% khi so sánh giữa năm 2006

và năm 2016) [20] Trong các tiến bộ về điều trị bệnh ĐMV không thể không kểđến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention –PCI) Trước khi tiến hành PCI, bệnh nhân phải được chỉ định chụp ĐMV bằngthuốc cản quang Tác dụng của thuốc cản quang là hấp thu tia X và các loại tia kháckhi chiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiềuthuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh

Do đó, cùng với sự gia tăng về số lượng thủ thuật trong điều trị bệnh ĐMV thì nhucầu sử dụng thuốc cản quang ngày càng nhiều hơn Theo ghi nhận của Persson,trong năm 2003 lượng thuốc cản quang được sử dụng trên toàn thế giới ước tínhkhoảng 80 triệu lít [69] Cùng với những lợi ích của thủ thuật can thiệp mạch vànhqua da, các biến chứng của thủ thuật này cũng được ghi nhận ngày càng nhiều Cácbiến chứng này bao gồm: bệnh thận do thuốc cản quang (Contrast – Inducednephropathy – CIN), chảy máu sau can thiệp, bóc tách động mạch, huyết khối gâytắc mạch sau can thiệp,… Trong số đó, bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ) làmột biến chứng nặng và được ghi nhận như nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây rasuy thận trong bệnh viện [67] BTDTCQ làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chiphí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35% [44], [56], [68], [94] Trên 7% bệnh

nhân mắc BTDTCQ phải chạy thận nhân tạo tạm thời và một số diễn tiến đến bệnhthận mạn giai đoạn cuối [17], [44], [64].

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu được thực hiện để khảo sát về tỷ lệ xuất hiện cũngnhư xác định các yếu tố nguy cơ (YTNC) của BTDTCQ Trong đó tỷ lệ xuất hiệncủa biến chứng này thay đổi trong khoảng từ 3,3% - 13,1% [31], [57], [71], [73].Các YTNC thường được nghiên cứu bao gồm: thể tích thuốc cản quang (Contrastvolume – CV), tuổi, giới tính, tiền căn suy tim sung huyết, bệnh thận mạn, đái tháođường, tình trạng thiếu máu,… Trong nghiên cứu của Sgura và cộng sự (2010), tỷ lệ

tử vong ở nhóm có YTNC cao gấp 10 lần so với nhóm nguy cơ thấp [76] Ngoài ra,gần đây các nhà nghiên cứu đề xuất nhiều bảng điểm để xác định nguy cơ xuất hiệnBTDTCQ như: bảng điểm Mehran (Mehran Risk Score – MRS) [57], [71] tỷ sốgiữa thể tích thuốc cản quang và độ lọc cầu thận ước lượng (CV/eGFR) [23], [31],[32]… Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một sự thống nhất về các YTNC cũngnhư bảng điểm được sử dụng

Tại Việt Nam, bệnh ĐMV là nguyên nhân gây ra 31% tổng số ca tử vong trong năm

2016 - tương đương hơn 170.000 người [86] Thủ thuật can thiệp mạch vành qua dahiện được sử dụng trong rất nhiều bệnh viện lớn và đem lại nhiều kết quả khả quantrong điều trị Nghiên cứu của Cao Thanh Tâm năm 2003 tiến hành trên 69 bệnhnhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy can thiệp mạch vành qua da tiên phát có tỷ lệthành công thủ thuật cao (92,9%), tử vong trong bệnh viện thấp (3,6%) [2] Tuynhiên, các biến chứng của thủ thuật này, đặc biệt là BTDTCQ vẫn chưa được chú ýnhiều trong thực hành lâm sàng Năm 2015, tác giả Đặng Thế Việt đã nghiên cứutrên 211 bệnh nhân được chụp có hay không với can thiệp mạch vành qua da tạiBệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,02 ±11,45 và tỷ lệ mắc BTDTCQ sau chụp có hoặc không kèm can thiệp mạch vành qua

da là 7,1% [4] Tuy nhiên, đó chỉ là kết quả được rút ra từ nghiên cứu chung khôngchuyên về người cao tuổi và hiện tại các nghiên cứu về BTDCTQ ở đối tượng ngườicao tuổi tại Việt Nam vẫn chưa được quan tâm nhiều

Xuất phát từ những cơ sở nêu trên, đề tài thực hiện nghiên cứu “Khảo sát tình hìnhmắc bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân cao tuổi sau khi chụp động mạchvành qua da tại Bệnh viện Thống Nhất” với các mục tiêu gồm:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân ≥ 60 tuổi mắc bệnh thận do thuốc cản quang sau khithực hiện chụp động mạch vành, có hoặc không kèm can thiệp mạch vành qua da

2 Xác định các yếu tố liên quan tới bệnh thận do thuốc cản quang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa người cao tuổi

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật thì dân số ngày càng gia tăng và cókhuynh hướng già hóa Theo dự đoán, vào năm 2030, 1/5 dân số Hoa Kỳ sẽ từ 65tuổi trở lên và dân số từ 85 tuổi trở lên đang phát triển với tỷ lệ gấp 3 lần tỷ lệ tăngcủa dân số từ 65 tuổi trở lên Người cao tuổi được định nghĩa theo WHO là ≥ 60tuổi và theo các tác giả Hoa Kỳ là ≥ 65 tuổi Trong Y học Lão khoa phân chia ngườicao tuổi khi từ 60 tuổi – 74 tuổi (young old), còn từ 75 – 84 tuổi là tuổi cao hơn (old– old) và gọi là rất cao tuổi khi > 85 tuổi (very old) [8]

Tại Việt Nam, điều 2 của Luật người cao tuổi do Quốc hội thông qua ngày 23 tháng

11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là công dânnước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” [1]

1.2 Thuốc cản quang

1.2.1 Định nghĩa

Thuốc cản quang là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khichiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiềuthuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh

1.2.2 Phân loại thuốc cản quang

Người ta chia ra 4 loại thuốc cản quang chính tiêm đường mạch máu bao gồm:

- Thuốc đơn phân tử ion hóa

- Thuốc đơn phân tử không ion hóa

- Thuốc trùng hợp ion hóa

- Thuốc trùng hợp không ion hóa

Các thuốc còn được phân chia dựa vào số lượng nhóm carboxyles, nhómhydroxyles và mức độ thẩm thấu của chúng Sự tăng chỉ số hiệu dụng loại trùng hợp

ion hóa so với loại đơn phân tử ion hóa không căn cứ vào sự giảm các dấu hiệunhiễm độc khi tiêm tĩnh mạch Chính các hạt nhân Cacbon ở vị trí 3 và 5 mang cácgốc đăhc trưng Các hạt nhân Cacbon ở vị trí số 1 mang các gốc carboxyl hoặc cácgốc amide Các chuỗi gốc carboxyl chính là muốn kiềm hoặc meglumine hoặcmonoethanolamine Các muối kiềm tạo nên một dung dịch lỏng trong khi các muốimeglumine tạo dung dịch nhớt hơn Các chuỗi khác bên cạnh tạo tính ái nước củathuốc, có ảnh hưởng đến sự thanh thải của thuốc các thuốc cản quang không ionhóa mà có số hạt nhân iod và các nhóm hydroxyl cao sẽ gây tăng tính ái nước.

Hình 1.1 Cấu trúc cơ bản của thuốc cản quang

Các thuốc cản quang chứa iod có kích thước phân tử nhỏ trọng lượng vào khoảng600-1650 thẩm thấu tốt qua nội mạc thành mạch mà không gây tắc các mao mạch.Thuốc không màu, tan trong nước và ổn định trong điều kiện bảo quản bình thường(tránh ánh sáng và nhiệt độ quá cao) Thuốc cản quang tan trong nước chứa iod có 3đặc trưng sinh – hóa cần lưu ý:

- Hàm lượng iod quyết định mức độ cản quang của thuốc

- Độ thẩm thấu liên quan đến mức độ trao đổi thể dịch mạnh hay yếu giữa lòngmạch và ngoài lòng mạch

- Độ nhớt ảnh hưởng đến sự thanh thải của thuốc

Độ thẩm thấu chính là số phân tử thẩm thấu hoạt động tác động lên các thành bánthấm đơn vị tính là mosm/kg H2O So sánh độ thẩm thấu của 2 thuốc dựa trên cơ sởcùng hàm lượng iod chứa trong dung dịch thuốc (độ thẩm thấu của máu khoảng 300mOsm/kg) Các thuốc có độ thẩm thấu thấp vào khaorng 600-900 mOsm/kg và cácthuốc có độ thẩm thấu cao 1500-2200 mOsm/kg Độ thẩm thấu là đặc tính cơ bảncủa thuốc cản quang vì tính ưu trương của dung dịch tạo nên sự tăng thẩm thấu vàgây nên phần lớn tác dụng không mong muốn như mất nước tế bào, cảm giác nóng,đau dọc theo mạch đực tiêm, tổn thương nội mạc, lợi tiểu thẩm thấu quá mức…Tăng thẩm thấu quá mức gây mất nước khoang kẽ và tế bào dồn vào huyết tương.Ngưỡng đau do độ thẩm thấu tăng cao vào khaorng 600 mOsm/kg H2O Nhũngthuốc không ion hóa có độ thẩm thấu gần với huyết tương nên ít gây dấu hiệu này.Tính ái nước của thuốc do các gốc gắn vào nhân benzen quyết điinh nhưng khônggây ra sự thoát tế bào quan màng.

Độ nhớt chính là sự chống lại những thay đổi vị trí gắn vào các phân tử với nhau,đơn vị đo là miliPascals.seconde (mPa.s) hoặc centipoises (cP) Các thuốc có độnhớt cao làm giảm tốc độ khi tiêm và có thể có tác động trực tiếp lên nội mạch Ở37C máu có độ nhớt 3,6 – 5,4 centipoises

Độ đâm đặc Iod chính là số lượng Iod mg/ml thuốc Các nhà dược học cho rằng cácthuốc có 350-370 mg/ml thường dùng để chụp UIV, các thuốc 240-300 nên dùngtrong chụp CLVT, còn các thuốc 120-250 nên dùng để chụp các hốc, lỗ, rò, nang…Chỉ số hiệu dụng thuốc cản quang chính là tỷ lệ số hạt nhân Iod có trong phân tử(A) và P (số phân tử - ion và không ion) có trong dung dịch thuốc Chỉ số này dùng

để so sánh giữa các thuốc với nhau I = A/P

Các thuốc đơn phân tử ion hóa:

Các thuốc này có tỷ lệ các nguyên tử iode và cac phần tử trong dung dịch là 3/2 nênmức nhiễm độc thẩm thấu rất cao Với tỷ lệ các nhóm carboxyles và số nguyên tử

iode là 1/3 nên cũng gây sự nhiễm độc hóa chất rất cao và dung nạp thuốc kém.Trên chuột tiêm 5-10g dung dịch thuốc/kg cân nặng có tỷ lệ chết là 50% (DL50).

Hình 1.2 Công thức hóa học của thuốc đơn phân tử ion hóa (M = Na+,

Meglumine) Các thuốc đơn phân tử không ion hóa:

Các thuốc loại này có độ nhiễm độc thẩm thấu tương tự loại trùng hợp ion hóa do tỷ

lệ giữa số nguyên tử iode và số phân tử trong dung dịch là 3 Tuy nhiên mức độnhiễm độc hóa chất của nó ít hơn do không có nhóm carboxyles vsf có từ 3 đến 5nhóm hydroxyles Sự dung nạp thuốc tốt hơn loại trùng hợp ion hóa LD50 ở chuột

là 15-20g/kg cân nặng

Hình 1.3 Công thức hóa học của thuốc đơn phân tử không ion hóa

Các thuốc trùng hợp ion hóa:

Các thuốc này có tỷ lệ giữa các nguyên tử iod và các phân tử trong dung dịch là 3nên độ nhiễm độc thẩm thấu thấp hơn loại đơn phân tử ion hóa Loại anfy có tỷ lệgiữa số nhóm carboxyles và số nguyên tử iode là 1/6 nên độ nhiễm độc hóa chất

cũng ít hơn loại đơn phân tử ion hóa Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn Trên chuộtDL50 là 10-15g/kg cân nặng.

Hình 1.4 Công thức hóa học của thuốc trùng hợp ion hóa

Các thuốc trùng hợp không ion hóa:

Các thuốc loại này có độ nhiễm độc thẩm thấu ít do tỷ lệ giữa số nguyên tử và sốphân tử trong dung dịch là 6 Nhiễm độc hóa chất cũng ít do không có nhómcarboxyles mà chỉ có 9-12 nhóm hydroxyles Dung dịch thuốc hầu như là đẳngtrương và dung nạp thuốc rất tốt Trên chuột DL50 là 20-25g/kg cân nặng Cácthuốc cản quang không ion hóa có số nguyên tử iode và nhóm hydroxyles cao thì có

độ dung nạp thuốc tốt hơn Hình như nhóm hydroxyles với bề mặt có chứa nhữngphân tử ưa nước, giữ nước làm giảm phản ứng với các phân tử protein huyết tương

và có tác dụng làm giảm tỷ lệ tác dụng phụ, làm giảm mức độ trầm trọng của tácdụng không mong muốn Theo các tác giả Mỹ, các tác dụng không mong muốn củathuốc không ion hóa chỉ bằng 1/3 thuốc ion hóa Theo các tác giả Nhật, các tai biếnnặng do thuốc ion hóa cao gấp 6 lần thuốc không ion hóa

Hình 1.5 Công thức hóa học của thuốc trùng hợp không ion hóa

Bảng 1.1 Phân loại một số thuốc cản quang thường dùng hiện nay

Thuốc có độ

thẩm thấu cao Thuốc có độ thẩm thấu thấp

Độ thẩm thấu

Độ nhớt ở 37C

Ion hóa Ion hóa Không ion

3 – ngày thứ 5 và trở về giá trị nền khoảng 7 – 10 ngày [39], [59] Trong hầu hết cáctrường hợp, tăng nồng độ creatinin huyết thanh được biểu hiện bằng giá trị tuyệt đối(0,5 – 1,0 mg/dL hay 44,2 – 88,4 mol/L) hoặc giá trị tương đối (tăng 25% nồng

độ creatinin huyết thanh so với giá trị nền của bệnh nhân) [55]

Trong thử nghiệm lâm sàng, định nghĩa BTDTCQ phổ biến nhất thường được sửdụng là sự tăng trị số tuyệt đối nồng độ creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dL (44,2

mol/L) hoặc tăng tỷ lệ tương đối creatinin huyết thanh > 25% so với giá trị nềncủa bệnh nhân trong 48 giờ dùng thuốc cản quang [18], [39] Bartorelli định nghĩaBTDTCQ khi nồng độ creatinin huyết tương ≥ 0,5 mg/dL hoặc tăng trên ≥ 25% sovới giá trị nền sau 48 – 72 giờ sau khi đưa thuốc cản quang vào mạch máu [19].Dựa vào định nghĩa này thì ước tính có khoảng dưới 3% BTDTCQ ở dân số chung,nhưng cũng có thể tăng lên rất cao đến 50% ở những bệnh nhân có nhiều YTNC

1.3.2 Dịch tễ học

Trong thập niên qua, nhờ những tiến bộ trong nhận thức về bệnh, các biện phápphòng ngừa hiệu quả và sự ra đời của các thuốc cản quang ít độc thận hơn mà tần sốBTDTCQ có xu hướng giảm với tỷ suất chung giảm từ 15% (1993) còn 7% (2002)[18] Tuy nhiên, theo tác giả Nash và cộng sự năm 2002 đã ghi nhận BTDTCQ lànguyên nhân thường gặp đứng hàng thứ 3 gây suy thận mắc phải tại bệnh viện (saunguyên nhân suy thận do giảm tưới máu thận và thuốc độc thận) chiếm tỷ lệ khoảng11% các trường hợp [64], trong đó 4% cần phải lọc máu, làm ảnh hưởng tới kết quả

và tăng chi phí điều trị

Năm 1997, trong một nghiên cứu tại bệnh viện William Beaumont trong số 1.826bệnh nhân được điều trị với can thiệp chụp ĐMV qua da thì BTDTCQ xảy ra trong

14 trường hợp (5%) với tỷ lệ cần phải lọc thận là 0,3% Hai nghiên cứu lớn nhất ở7.586 và 8.628 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV với sử dụng định nghĩa BTDTCQkhác nhau đã cho tỷ lệ BTDTCQ là 3,3% và 16,5% [58], [73]

Tỷ lệ BTDTCQ thay đổi tùy theo nghiên cứu và các thống kê Trong nghiên cứucủa Mehran (2004), tỷ lệ này được xác định là 13,1% [57] Nghiên cứu năm 2006Conen ghi nhận tỷ lệ này là 12% [27] Trong một nghiên cứu khác của Reuter(2011), tỷ lệ BTDTCQ được xác định là 12,2% [71]

Tại Việt Nam, gần đây có một số nghiên cứu về BTDTCQ đã được thực hiện và kếtquả cho thấy tỷ lệ BTDTCQ dao động từ 5 – 9% Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Bi

khảo sát trên 100 bệnh nhân chụp và can thiệp ĐMV tại Bệnh viện 115 có dự phòngtrước bằng acetycystein cho thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 9% [7] Tác giả Lý ÁnhLoan (2009) ghi nhận tỷ lệ này là 6% [6] Năm 2012, nghiên cứu của Châu VănVinh ghi nhận tỷ lệ BTDTCQ là 5% [3] Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu củaTrần Lê Minh Thái năm 2014, khảo sát trên 230 bệnh nhân ≥ 60 tuổi ghi nhận tỷ lệBTDTCQ là 7,4% [9] Gần đây nhất, tác giả Trần Phi Quốc (2016) đã ghi nhận tỷ lệBTDTCQ ở NCT là 5,7% [10].

Ngay cả trong cùng nghiên cứu thì tỷ lệ này cũng có sự thay đổi theo định nghĩa:trong báo cáo của KDIGO (2012) tỷ lệ BTDTCQ được ghi nhận là 3,3% (nếu dùngcreatinin máu tăng > 0,5mg/dL); 10,2% (nếu dùng creatinin máu tăng > 25%); 7,6%(nếu dùng độ lọc cầu thận giảm > 25%) và 10,5% (nếu kết hợp cả 3 định nghĩa trên)[75]

1.3.3 Cơ chế BTDTCQ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh thận do thuốc cản quang

(Nguồn: Antonio L Bartorelli 2007) [19].

Thuốc cản quang gây ảnh hưởng độc trực tiếp tế bào ống thận gần và phần vỏ trongcủa thận Tổn thương màng tế bào do làm tăng cao các gốc oxy tự do và cáclipidperoxid

Tình trạng thiếu máu cục bộ tại thận do thuốc cản quang là kết quả của tăng lượngmáu ở vùng vỏ thận đồng thời giảm lượng máu đến vùng tủy ngoài Trong đó, phầnsâu hơn của tủy ngoài rất dễ bị tổn thương khi bị thiếu máu cục bộ, bởi vì áp suấtphần oxy ở vùng này tương đối thấp, trong khi đó nhu cầu cho hoạt động chuyểnhóa lại cao

Sự giảm oxy vùng tủy thận và thiếu máu cục bộ có thể được giải thích bởi hai cơchế: Một là, thuốc cản quang gây ra tình trạng co mạch và có sự gia tăng các chấttrung gian gây co mạch (adenosin, vasopressin, angiotensin II, dopamin, endothelin)

và giảm các chất gây giãn mạch (nitric oxid, prostaglandins) Hai là, thuốc cảnquang làm giảm gián tiếp dòng máu đến thận do tình trạng kết dính hồng cầu Trongvòng 48 giờ sẽ xuất hiện dấu hiệu tăng creatinin máu và giảm lượng nước tiểu.Một lượng lớn nước tiểu rất cần thiết để loại bỏ những thuốc cản quang ALTT cao.Khi tiếp xúc với thuốc cản quang ALTT cao sẽ làm tổn thương về mặt mô học cũngnhư hình thái học của tế bào ống thận gần [18]

Sự ra đời của thuốc cản quang ALTT thấp đã đóng góp một phần quan trọng trongtiến trình nghiên cứu về BTDTCQ Có sự liên quan ALTT của thuốc cản quang vàgây độc thận khi ALTT > 800 mosmol/kg Bởi vì khi ALTT của thuốc cản quangcao làm tế bào bình thường co nhỏ lại, tăng tổn thương tế bào [93] Bên cạnh đó, độđậm đặc của thuốc cản quang cũng góp phần làm giảm tốc độ di chuyển dịch trongống thận, làm tăng áp lực trong ống thận dẫn đến giảm lọc nước tiểu [80]

Tế bào biểu mô ống thận sẽ được tạo mới, tuy nhiên quá trình này đòi hỏi thời gian

và có thể bị cản trở bởi các bệnh nền tảng (ĐTĐ, THA, …) hay việc tái sử dụngthuốc cản quang Trên 90% bệnh nhân sẽ hồi phục mà không có tổn thương thậnmạn Tuy nhiên, với những bệnh nhân có nhiều YTNC, chức năng thận có thể xấu

đi rất nhanh gây diễn tiến đến bệnh thận mạn hay suy thận cấp cần chạy thận nhântạo hoặc thậm chí ghép thận

1.3.4 Lâm sàng của bệnh thận do thuốc cản quang

Bệnh cảnh lâm sàng BTDTCQ là tình trạng suy thận cấp không thiểu niệu hoặcthiểu niệu [19], [56]

Thể suy thận cấp không thiểu niệu: không có triệu chứng lâm sàng Là tình trạngsuy giảm chức năng thận tạm thời [14] Nồng độ creatinin máu bắt đầu tăng trongvòng 24 giờ sau dùng thuốc cản quang, đỉnh cao vào ngày thứ 3 – ngày thứ 5 và trở

về giá trị nền trong vòng 10 – 15 ngày [89] Thể này thường gặp và khởi đầu vớiphân suất bài tiết natri thấp [89].

Thể suy thận cấp thiểu niệu: lưu lượng nước tiểu giảm < 500 ml/24 giờ, thuốc cảnquang đã dùng tồn tại 5 ngày, đỉnh cao của creatinin vào ngày thứ 5 – ngày thứ 10

và trở về bình thường trong vòng 2 – 3 tuần Một số ít bệnh nhân nồng độ creatininmáu tiếp tục tăng, nước tiểu tiếp tục giảm, cần phải chạy thận nhân tạo Tỷ lệ bệnhtật và tỷ lệ tử vong tăng cao hơn so với nhóm suy thận cấp không thiểu niệu [14],[43]

Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, cần phải kiểm creatinin máu mỗi ngày, trong 5ngày Nếu creatinin máu tăng, theo dõi sát chức năng thận cho đến khi về bìnhthường Theo dõi điện giải, cân nặng và lượng nước xuất, nhập mỗi ngày để điềuchỉnh thăng bằng nước, điện giải, kiềm toan nếu có rối loạn [43]

Biến chứng cấp cứu gồm: phù phổi cấp, nhiễm trùng và tăng kali máu

1.3.5 Chẩn đoán phân biệt

Tắc mạch do mảng xơ vữa động mạch gây suy thận: sau 7 ngày creatinin mới bắtđầu tăng, đỉnh cao vào ngày 7 – ngày 10, khả năng phục hồi kém

Suy thận do thiếu máu cục bộ: creatinin thường tăng từ từ và xuất hiện muộn vàongày 7 - ngày 10

Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận, thuốc… [63]

1.4 Một số yếu tố nguy cơ của BTDTCQ

1.4.1 Tuổi cao

Theo WHO và Hội Lão khoa khái niệm NCT khi ≥ 60 tuổi Người ta nhận thấy cómột số chức năng sinh lí và cấu trúc tim mạch xảy ra trên người cao tuổi bao gồm:huyết áp, độ dày lớp nội trung mạc, độ cứng động mạch, vận tốc sóng mạch, chứcnăng nội mạc, bên cạnh đó độ lọc cầu thận (ĐLCT) cũng giảm theo tuổi [8]

Tuổi là một YTNC không thay đổi được trong bệnh mạch vành và cũng là mộtYTNC cho BTDTCQ, một số tác giả cho rằng có nhiều yếu tố như: ĐLCT giảmtheo tuổi, rối loạn chức năng của ống thận, mạch máu của người lớn tuổi có nhiều

vôi hóa, ngoằn ngoèo, bệnh nhiều nhánh mạch vành nên sử dụng lượng lớn thuốccản quang trong lúc thực hiện thủ thuật Bên cạnh đó, còn một số bệnh lí nội khoakết hợp như suy tim, bệnh thận mạn,… Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trên

75 tuổi là yếu tố tiên đoán độc lập BTDTCQ [57], [77]

Trong nghiên cứu của Ando và cộng sự (2013) thực hiện trên 481 bệnh nhân nhồimáu cơ tim (NMCT) được can thiệp ĐMV thì đều dựa vào các yếu tố như tuổi,ĐLCT, chức năng tâm thu thất trái để tiên đoán BTDTCQ Kết quả ghi nhận có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm BTDTCQ có tuổi trung bình là 73 ± 10tuổi cao hơn so với nhóm không bị BTDTCQ có tuổi trung bình là 61 ± 12 tuổi, với

p < 0,001 [15]

Theo tác giả Mehran và cộng sự năm 2004 thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên trên5.571 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 63,8 ±11,2 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân > 75 tuổi chiếm 17,1% Nhóm của ông nhận thấy tuổi >

75 tuổi làm gia tăng tỷ lệ BTDTCQ lên 1,9 lần, với p < 0,0001 [57]

1.4.2 Đái tháo đường

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng đái tháo đường (ĐTĐ) là YTNC độc lập vớiBTDTCQ Bên canh đó ĐTĐ cũng là YTNC của tổn thương thận trước khi thủthuật BTDTCQ xảy ra trên bệnh nhân ĐTĐ thay đổi tùy theo nghiên cứu 5,7% -29,4% Hiện nay, bệnh ĐTĐ ngày càng tăng ở các nước trên thế giới, bệnh ĐTĐcũng là YTNC của bệnh lí về mạch máu nên cũng làm tăng khả năng tiếp xúc vớithuốc cản quang khi thực hiện thủ thuật

Ở một nghiên cứu khác của Dangas và cộng sự năm 2005 thực hiện trên 7.320 bệnhnhân can thiệp ĐMV có bệnh thận mạn tính, huyết động không ổn định, kết quả củaông nhận thấy ở phân nhóm có bệnh thận mạn (ĐLCT < 60 ml/phút/1,73 m2 da),những bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ BTDTCQ sau thủ thuật cao hơn so với nhóm nhữngbệnh nhân không có ĐTĐ (52% so với 36%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống

kê, p < 0,0001 Còn ở nhóm những bệnh nhân không bệnh thận mạn (ĐLCT > 60ml/phút/1,73 m2 da), tỷ lệ BTDTCQ ở nhóm ĐTĐ là 35% cao hơn so với 26% ở

nhóm bệnh nhân không ĐTĐ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001[28].

Cơ chế gây BTDTCQ có liên quan đến ĐTĐ, tình trạng tổn thương chức năng nộimạc, tăng endothelin 1 và angiotensin, tình trạng rối loạn co giãn mạch máu thậnliên quan đến nitric oxid cũng được tìm thấy trên những bệnh nhân ĐTĐ, kèm theo

sự tăng stress oxy hóa, các gốc tự do cũng được ghi nhận Bên cạnh đó những bệnhnhân ĐTĐ thường kèm một số vấn đề khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,hội chứng chuyển hóa, bệnh thận mạn,… [82]

1.4.3 Thiếu máu

Thiếu máu là YTNC quan trọng của BTDTCQ sau can thiệp ĐMV qua da TheoWHO, thiếu máu được định nghĩa khi hematorit (Hct) < 39% ở nam và < 36% ở nữ.Theo Yoga Yuniadi và Ningrum (2008), thiếu máu được định nghĩa khi hemoglobin

< 10 g/dl [91] Nghiên cứu của Nikolsky và cộng sự có 6.773 bệnh nhân dùng thuốccản quang can thiệp ĐMV, kết quả ghi nhận cứ Hct giảm 3% so với giá trị nền thì tỷ

lệ mắc BTDTCQ tăng có ý nghĩa, 11% ở bệnh nhân không có bệnh thận mạn và23% ở bệnh nhân có bệnh thận mạn [65] Dangas và cộng sự năm 2005 báo cáo, giátrị Hct nền là yếu tố tiên lượng BTDTCQ ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, p < 0,001[28]

1.4.4 Suy tim

Theo Dangas (2005), EF < 40% là yếu tố tiên lượng độc lập của BTDTCQ, trongkhi đó một nghiên cứu khác cho thấy với với EF > 30% không ảnh hưởng đếnBTDTCQ Suy tim > độ III và EF < 50% làm cung lượng tim thấp, giảm thể tíchtuần hoàn, tăng hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch gây co mạch và giảm nitric oxid liênquan đến dãn mạch thận là giảm oxy vùng tủy thận, từ đó dẫn đến chức năng thậnsuy giảm theo [28] Suy tim làm cung lượng tim thấp nên giảm tưới máu đến thận

và giảm ĐLCT dễ dẫn đến BTDTCQ [41]

1.4.5 Có suy giảm chức năng thận trước

Suy giảm chức năng thận trước là yếu tố tiên lượng độc lập, quan trọng nhất và nóliên quan trực tiếp đến tỷ lệ mắc BTDTCQ [37], [38] BTDTCQ < 2% ở dân sốchung có chức năng thận bình thường nhưng > 20% ở bệnh nhân có suy giảm chứcnăng thận trước [19] Suy giảm chức năng thận trước được định nghĩa khi creatininmáu trước khi làm thủ thuật (creatinin máu nền) > 1,5mg% hoặc độ thanh lọccreatinin trước khi làm thủ thuật < 60 ml/ph/1,73 m2 da [52], [58] Thường khi độthanh lọc creatinin ≤ 30 ml/ph/1,73 m2 da, tỷ lệ mắc BTDTCQ là 30 – 40% và tỷ lệsuy thận cấp phải chạy thận nhân tạo là 2 – 4% [54]

Davidson và cộng sự năm 1989 nghiên cứu 1.144 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV, tỷ

lệ mắc BTDTCQ tăng cao ở bệnh nhân có creatinin máu nền > 2 mg% [29] Moore

và cộng sự (1989) nghiên cứu ở bệnh nhân can thiệp ĐMV có creatinin máu nền <1,5 mg%, có tỷ lệ mắc BTDTCQ là 2% và lên đến 20% ở bệnh nhân có creatininmáu nền > 2,5 mg% [60] Năm 2000, Gruberg và cộng sự nghiên cứu 439 bệnhnhân có creatinin máu nền 1,8 mg%, có tỷ lệ mắc BTDTCQ là 37%, trong đó 19%bệnh nhân cần phải chạy thận nhân tạo, 14,9% bệnh nhân tử vong trong bệnh viện,còn bệnh nhân không có suy giảm chức năng thận trước tỷ lệ mắc BTDTCQ là4,9% Tỷ lệ tử vong trong một năm ở nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo là 45,2%[36] Peter A, Mc Cullough (2008) nghiên cứu ở 7.500 bệnh nhân sau can thiệpĐMV, thấy tỷ lệ BTDTCQ là 22,4% ở bệnh nhân có creatinin máu nền từ 2 – 2,9mg%, cao hơn bệnh nhân có creatinin máu nền < 2 mg% [53]

1.4.6 Thể tích thuốc cản quang trong thủ thuật

Một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa số lượng thuốc cản quang được sửdụng và BTDTCQ Mc Cullough và cộng sự nhận thấy tỷ lệ BTDTCQ sẽ thấp nhấtkhi sử dụng dưới 100 ml hoặc dưới 5 ml/kg/creatinin trong thủ thuật Năm 2008,Kane và cộng sự đã chứng minh tỷ lệ BTDTCQ tăng đáng kể khi gia tăng lượngthuốc cản quang ở những bệnh nhân bệnh thận mạn và nguy cơ BTDTCQ tăng gấpđôi cho mỗi 20 ml thuốc cản quang được tiêm vào [42]

Cigarroa và cộng sự (1989) đã giới thiệu công thức ước lượng mức giới hạn thuốccản quang dựa vào cân nặng của bệnh nhân và creatinin máu (mg%), liều tối đa chophép là 300 ml thuốc cản quang [26].

Không chỉ trong nghiên cứu của Mehran, nhiều nghiên cứu sau đó cũng cho thấygiá trị của bảng điểm này Nghiên cứu gộp nhiều trung tâm của Reuter năm 2011 đãmột lần nữa khẳng định giá trị của bảng điểm Mehran Ngoài ra, bảng điểm này cònđược sử dụng để tiên lượng tử vong trong ngắn hạn và dài hạn cho những bệnh nhâncan thiệp mạch vành [71], [76], [87]

Bảng 1.2 Bảng điểm nguy cơ của BTDTCQ theo Mehran 2004

Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 80

mmHg trong ít nhất 1 giờ, đã được dùng

vận mạch hay đặt bóng đối xung động

Suy tim: suy tim sung huyết độ III – IV

theo NYHA hay có phù phổi cấp

1.5.2 Tỉ số CV/eGFR (Contrast volume/eGFR)

Dù bảng điểm Mehran có giá trị cao trong tiên lượng tỷ lệ xuất hiện BTDTCQnhưng do sự phức tạp của bảng điểm nên việc áp dụng trong thực tế lâm sàng vẫncòn nhiều hạn chế Những năm gần đây, những chỉ số mới đơn giản hơn đã đượcnghiên cứu, trong đó tỉ số CV/eGFR cho thấy nhiều triển vọng

Trong nghiên cứu của Ebisawa và cộng sự (2011), tỉ số CV/eGFR > 5,35 có giá trịtiên lượng BTDTCQ với độ nhạy 77% và độ chuyên biệt 47% [32] Trong mộtnghiên cứu khác của Chen và cộng sự (2012) cũng cho thấy tỉ số CV/eGFR > 2,62

là một yếu tố tiên lượng độc lập cho sự xuất hiện của BTDTCQ

1.5.3 Thang điểm Bartholomew

Tác giả Bartholomew và cộng sự (2004) đã đưa ra một thang điểm của một sốYTNC BTDTCQ, khảo sát một số YTNC sau:

Bảng 1.3 Bảng thang điểm Bartholomew YẾU TỐ NGUY CƠ BTDTCQ

Trong nghiên cứu này, tác giả định nghĩa BTDTCQ khi creatinin huyết tương sauthủ thuật tăng ≥ 1,0 mg/dl Với định nghĩa này BTDTCQ được chẩn đoán là 2%.Thang điểm được chia thành 4 nhóm: 0 – 4; 5 – 6; 7 – 8 và 9 – 11 điểm Điểm số ≤

1, không có bệnh nhân nào bị BTDTCQ Tổng điểm ≥ 9 điểm, 26% bị BTDTCQ (p

< 0,0001)

1.6 Một số hướng dẫn dự phòng BTDTCQ

1.6.1 Khuyến cáo của Liên hiệp Anh (2009)

Các YTNC:

- Huyết áp thấp (tâm thu < 80 mmHg)

- Suy tim NYHA III, IV

Hướng dẫn dự phòng BTDTCQ của Liên hiệp Anh:

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn dự phòng BTDTCQ của Liên hiệp Anh

(Nguồn: Hướng dẫn dự phòng BTDTCQ của Liên hiệp Anh) [30].

- Thủ thuật cấp cứu: truyền bolus 500 – 1000 ml trước thủ thuật Truyền dịch trong

và sau thủ thuật trong vòng 12 giờ (tùy tình huống lâm sàng)

Bù dịch với NaHCO3:

- Truyền tĩnh mạch 150 mEq NaHCO3 pha trong 1 lít glucose 5%

- 3 ml/kg bolus (tối đa 300 ml) 1 giờ trước thủ thuật và 1 ml/kg/giờ (tối đa 100ml/giờ) trong và sau thủ thuật 6 giờ

- Nếu có đái tháo đường: cân nhắc pha NaHCO3 với dung dịch khác ngoài glucose5%

Acetylcystein:

- Liều uống: 600 – 1200 mỗi 12 giờ x 4 (2 liều trước và 2 liều sau thủ thuật)

- Thủ thuật cấp cứu: 1 liều trước và 3 liều sau thủ thuật (mỗi 12 giờ x 4)

- Tiêm tĩnh mạch: thường dùng trên bệnh nhân nguy cơ cao: 600 – 1200 mg tiêmtĩnh mạch trong 15 phút, sau đó 600 – 1200 đường uống mỗi 12 giờ x 4 sau thủthuật

1.6.2 Khuyến cáo của ESC (2014)

Bệnh nhân có bệnh thận mạn trung bình – nặng:

- Truyền dung dịch muối đẳng trương được khuyến cáo (I)

- Sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu (ALTT) thấp hay trung bình: liều <

350 ml hay < 4 ml/kg hay lượng thuốc cản quang/độ lọc cầu thận < 3,4 (I)

- Cân nhắc dùng statin liều cao, ngắn hạn: Rosuvastatin 40/20 mg hay Atorvastatin

80 mg hay Sinvastatin 80 mg (IIa)

- Liều thuốc cản quang nên dùng ít nhất có thể (IIa).

- Furosemid dùng cùng lúc với bù dịch có thể được cân nhắc so với bù dịch chuẩn ởbệnh nhân có nguy cơ cao BTDTCQ hay trong những trường hợp không thực hiệnđược bù dịch dự phòng: Khởi đầu bằng 250 ml NaCl 0,9% trong 30 phút (giảm còn

≤ 150 ml nếu rối loạn co bóp thất trái) kèm với bolus tĩnh mạch 0,25 – 0,5 mg/kgfurosemid Tốc độ dịch truyền phải cân bằng với lượng nước tiểu Khi nước tiểu >

300 ml/giờ, bệnh nhân có thể thực hiện thủ thuật Dịch bù sẽ được duy trì trong vàsau thủ thuật 4 giờ (IIb)

- N-acetylcystein không được dùng thay thế cho bù dịch chuẩn (III)

- Bù NaHCO3 0,84% không được dùng thay thế cho bù dịch chuẩn (III)

Bệnh thận mạn nặng:

- Có thể cân nhắc lọc máu dự phòng 6 giờ trước thủ thuật PCI phức tạp: tốc độ rútdịch là 1000 ml/giờ, không rút cân nặng và bù dịch trong 24 giờ sau thủ thuật (IIb)[88]

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 2004 Mehran và cộng sự đã so sánh 4.989 bệnh nhân với nhóm chứng 2.786bệnh nhân nhằm tìm ra thang điểm dự đoán nguy cơ dẫn đến BTDTCQ sau thủthuật PCI Các YTNC được xác định là: hạ huyết áp, sử dụng bóng đối xung độngmạch chủ trong 24 giờ đầu, suy tim sung huyết, tiền căn phù phổi cấp, bệnh thậnmạn trước đó, ĐTĐ, tuổi > 75, thiếu máu, thể tích thuốc cản quang và creatininhuyết thanh [57]

Năm 2004, Bartholomew và cộng sự đã nghiên cứu trên 20.479 bệnh nhân được canthiệp mạch vành để tìm ra các yếu tố nguy cơ gồm: độ thanh thải creatinin, PCI cấpcứu, bóng đối xung động mạch chủ, ĐTĐ, suy tim sung huyết, tăng huyết áp, bệnhmạch máu ngoại biên, thể tích thuốc cản quang > 260 ml [18]

Chong và Poh thực hiện nghiên cứu đoàn hệ trên 8.789 bệnh nhân được can thiệpmạch vành qua da từ năm 2000 đến 2008, bệnh nhân được chia thành 3 nhóm:

Nhóm A: nhồi máu cơ tim (NMCT) ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da,nhóm B: cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên đượccan thiệp động mạch vành qua da sớm, và nhóm C: bệnh nhân không bị nhồi máu

cơ tim được can thiệp động mạch vành chương trình Tác gỉa ghi nhận tuổi trungbình là 57,4; 35,9% bệnh nhân có ĐTĐ Tỷ lệ BTDTCQ lần lượt là 12%, 9,2% và4,5% ở 3 nhóm A, B và C (p < 0,0005) Yếu tố tiên lượng quan trọng của BTDTCQlà: tuổi > 70 tuổi, thiếu máu, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, nồng độ enzymcreatinin kinase cao, bất thường phân suất tống máu thất trái, suy thận trước đó,NMCT và ĐTĐ phụ thuộc insulin Tỷ lệ BTDTCQ ở những bệnh nhân có eGFR >

60 ml/phút/1,73 m2 da lần lượt là 8,2%, 9,2%, và 4,3% ở nhóm A, B và C (p <0,0005) Tỷ lệ BTDTCQ ở những bệnh nhân có eGFR từ 30 – 60 ml/phút/1,73 m2

da lần lượt là 19,1%, 4,5% và 2,4% (p < 0,0005) và ở những bệnh nhân có eGFR <

30 ml/phút/1,73 m2 da lần lượt là 34,4%, 40,0% và 25,9% (p = 0,510) [24]

Tác giả Nyman nghiên cứu về lượng thuốc cản quang, sử dụng công thức Cockroft– Gault để tính ĐLCT và các YTNC BTDTCQ ở 391 bệnh nhân Thụy Điển vàonăm 2008 Các yếu tố độc lập với BTDTCQ gồm lượng thuốc cản quang, GFR,phân suất tống máu thất trái, sốc tim Các nhà nghiên cứu kết luận rằng lượng thuốccản quang và GFR là cách tốt nhất để đánh giá nguy cơ BTDTCQ Hạn chế củanghiên cứu này là chỉ có 20% bệnh nhân là nữ Thêm vào đó những tác động của sựmất nước, thiếu máu và các thuốc gây độc không được đánh giá trong nghiên cứu[66]

Năm 2010, Aguiar-Souto và cộng sự đã phân tích hồi cứu trên 227 bệnh nhân PCI

có nguy cơ thấp theo thang điểm Mehran Kết quả ghi nhận rằng lượng thuốc cảnquang, điểm nguy cơ Mehran và ĐLCT không tiên đoán được BTDTCQ sau thủthuật Hạn chế của nghiên cứu gồm những bệnh nhân trải qua chọn lọc, truyền dịchđáng kể cho bệnh nhân, điều chỉnh thiếu máu trước khi phẫu thuật, loại bỏ các thuốcgây độc cho thận, thời gian của thủ thuật (2 giờ) và loại thuốc cản quang được sửdụng, độ tuổi tương đối trẻ của bệnh nhân, tỷ lệ ĐTĐ và suy thận thấp, lượng thuốc

cản quang tiêm vào ở mức tối thiểu thay đổi lưu lượng máu trong động mạch thận,

và sự không cân bằng của bệnh nhân giữa các loại rủi ro khác nhau [13]

Cigarroa và cộng sự (1989) chia bệnh nhân thành 2 nhóm nghiên cứu: một nhómdùng thuốc cản quang không giới hạn, một nhóm dùng thuốc cản quang theo cânnặng và nồng độ creatinin máu Kết quả cho thấy, tỷ lệ BTDTCQ ở 2 nhóm lần lượt

là 26% và 2% [26]

Conen và Buerkle nghiên cứu trên 1.383 bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua

da tại Thụy Sĩ năm 2006 nhận thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 12% [27]

Năm 2005, Dangas ghi nhận EF < 40% là yếu tố tiên lượng độc lập của BTDTCQ,suy tim độ III, IV và EF < 50% làm cung lượng tim thấp và làm giảm thể tích tuầnhoàn tăng hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch gây co mạch và giảm nitric oxid liên quanđến dãn mạch thận làm giảm oxy vùng tủy thận Thêm vào đó, nhóm bệnh nhân nàycòn sử dụng những nhóm thuốc như ức chế men chuyển, lợi tiểu và aspirin có thểlàm tăng nguy cơ mắc BTDTCQ Tác giả cũng ghi nhận giá trị hematocrit nền làyếu tố tiên lượng của BTDTCQ ở bệnh nhân có bệnh thận mạn [28]

Evola và Lunetta (2011) nghiên cứu trên 591 bệnh nhân chụp mạch vành qua da ghinhận tuổi cao (p = 0,01), ĐTĐ (p < 0,0001), suy giảm chức năng thận trước (p =0,0001), sử dụng thuốc lợi tiểu (p = 0,002), nồng độ thuốc cản quang cao (p = 0,01)làm tăng nguy cơ BTDTCQ [33]

Maioli và Toso đã nghiên cứu trên 3.986 bệnh nhân được chụp mạch vành từ thángnăm 2003 đến tháng 5 năm 2008, lấy tiêu chí chẩn đoán BTDTCQ là nồng độcreatinin huyết thanh tăng ≥ 0,5 mg/dl trong vòng 3 ngày sau dùng thuốc cản quang,tổn thương thận không hồi phục được định nghĩa là tăng nồng độ creatinin ≥ 25% ítnhất trong 3 tháng Tần suất chung của BTDTCQ là 12,9%, tổn thương thận khônghồi phục chiếm 18,6% trong số bệnh nhân BTDTCQ [48]

Mueller và Buerkle nghiên cứu trên 1.383 bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua

da và ghi nhận tần suất mắc BTDTCQ ở nữ chiếm đến 2,8% cao hơn so với namgiới là 0,9% (OR = 3,3; KTC 95% = 1,3 – 8,2; p = 0,01) Tuy nhiên, sau khi hiệu