Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do acinetobacter baumannii điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới từ tháng 01 2015 đến tháng 12 2017

Tại phía Nam, một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện năm 2010 củatác giả Nguyễn Thanh Bảo và Cao Minh Nga tại các bệnh viện lớn trong thành phố Hồ Chí Minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia

-oOo -NGUYỄN PHƯỚC AN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

TỪ THÁNG 01/2015 ĐẾN THÁNG 12/2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

-oOo -NGUYỄN PHƯỚC AN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN

VIÊM PHỔI DO ACINETOBACTER BAUMANNII

ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Phước An

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC CÁC BẢNG iii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Viêm phổi do Acinetobacter baumannii 3

1.2 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii 9

1.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3 Biến số và định nghĩa biến số 30

2.4 Quá trình thu thập mẫu đàm và cấy đàm tìm vi trùng 35

2.5 Quy trình nghiên cứu 36

2.6 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 38

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41

3.3 Kết quả điều trị 47

3.4 Đặc điểm về đề kháng kháng sinh 49

3.5 Các yếu tố liên quan đến tử vong 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm chung của dân số 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng 60

4.3 Kết quả điều trị 73

4.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh 76

4.5 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 78

4.6 Hạn chế của đề tài 86

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu

Phụ lục 2: Phiếu đồng thuận

Phụ lục 3: Thang điểm CURB-65, SMART COP

Phụ lục 4: Quyết định cho phép thực hiện đề tài

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TÊN VIẾTTẮT

95% CI 95% Confidence Interval Khoảng tin cậy 95%

ARDS Acute Respiratory Distress

Syndrome

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

AUC Area Under Curve Diện tích dưới đường cong

Viêm phổi bệnh viện

IDSA Infectious Diseases Society

of America

Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ

MDR Multi-Drug Resistance Đa kháng thuốc

Concentration

Nồng độ ức chế tối thiểu

MRSA Methicillin Resistant

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus khángMethicillin

PDR Pan-Drug Resistance Kháng thuốc toàn bộ

PEEP Positive End-Expiratory

Viêm phổi thở máy

XDR Extensive Drug Resistance Kháng thuốc diện rộng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu 39

Bảng 3.2: Các yếu tố liên quan đến điều trị 41

Bảng 3.3: Triệu chứng lúc chẩn đoán viêm phổi 43

Bảng 3.4: Đặc điểm về cận lâm sàng khi chẩn đoán viêm phổi 44

Bảng 3.5: Đặc điểm trên X-quang phổi lúc chẩn đoán viêm phổi 45

Bảng 3.6: Đánh giá độ nặng viêm phổi cộng đồng 45

Bảng 3.7: Đặc điểm cấy dịch rửa phế quản định lượng 46

Bảng 3.8: Kết quả điều trị chung 47

Bảng 3.9: Tỉ lệ tử vong theo từng loại viêm phổi 48

Bảng 3.10: Thời gian điều trị 48

Bảng 3.11: Thay đổi kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ 51

Bảng 3.12: Kiểu hình của A baumannii theo từng loại viêm phổi 53

Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong điều trị kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn 54

Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi 54

Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong ở nhóm nhiễm trùng huyết do A baumannii 54

Bảng 3.16: Tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có sốc nhiễm trùng 55

Bảng 3.17: Tỉ lệ tử vong điều trị kháng sinh ban đầu 55

Bảng 3.18: Tỉ lệ tử vong với thời gian điều trị viêm phổi 56

Bảng 4.19: So sánh tỉ lệ giới tính qua các nghiên cứu 58

Bảng 4.20: So sánh tuổi trung bình qua các nghiên cứu 58

Bảng 4.21: So sánh thời gian khởi phát viêm phổi qua các nghiên cứu 66

Bảng 4.22: So sánh triệu chứng lâm sàng qua các nghiên cứu 67

Bảng 4.23: So sánh số lượng bạch cầu máu qua các nghiên cứu 70

Bảng 4.24: So sánh hình ảnh X-quang phổi qua các nghiên cứu 71

Bảng 4.25: So sánh kết quả điều trị qua các nghiên cứu 73

Bảng 4.26: So sánh thời gian điều trị viêm phổi qua các nghiên cứu 75

Bảng 4.27: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm β-lactam qua các nghiên cứu 78

Bảng 4.28: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm carbapenem qua các nghiên cứu 79Bảng 4.29: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm fluoroquinolone qua các nghiên cứu 81Bảng 4.30: So sánh tỉ lệ % đề kháng nhóm aminoglycosides qua các nghiên cứu 82Bảng 4.31: So sánh tỉ lệ % đề kháng TMP/SMX qua các nghiên cứu 83Bảng 4.32: So sánh tỉ lệ % đề kháng colistin qua các nghiên cứu 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh lý nền của bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.2: Các chẩn đoán khi nhập khoa 41

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ từng loại viêm phổi 42

Biểu đồ 3.4: Các tác nhân đồng nhiễm thường gặp 46

Biểu đồ 3.5: Các kháng sinh được sử dụng ở tuyến trước 49

Biểu đồ 3.6: Các kháng sinh được điều trị ban đầu khi chẩn đoán viêm phổi 50

Biểu đồ 3.7: Các kháng sinh được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ 51

Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của A.baumannii 52

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1: Quy trình cấy dịch rửa phế quản định lượng tại khoa Vi sinh 36

Sơ đồ 2.2: Lưu đồ quy trình nghiên cứu 37

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Khúm A baumannii mọc trên thạch máu cừu 11 Hình 1.2: A baumannii dưới kính hiển vi điện tử 11 Hình 1.3: Các cơ chế đề kháng kháng sinh của A baumannii 16

Hình 1.4: Mô hình tiên đoán nồng độ colistin ở một bệnh nhân sau khi dùng các

phác đồ điều trị khác nhau 22Hình 1.5: Các đặc điểm nguyên lý pK-pD của các thuốc kháng sinh 23

Hình 2.6: Phổ protein của các chủng Acinetobacter trên máy MALDI TOF 36

MỞ ĐẦU

Viêm phổi do Acinetobacter baumannii trong nhiễm trùng bệnh viện là một

trong những vấn đề thường gặp, được quan tâm và là một thách thức lớn đối vớingành y tế Tại Việt Nam, nghiên cứu ở 36 bệnh viện các tỉnh phía Bắc Việt Namtrong năm 2006-2007 bao gồm 2 bệnh viện trung ương, 17 bệnh viện tuyến tỉnh và

17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy 553/7571 bệnh nhân mắc nhiễm trùng bệnh viện

chiếm 7,8%, trong đó viêm phổi chiếm 41,9% [11] Vi khuẩn Acinetobacter baumannii là một trong những tác nhân thường gặp chiếm 23,3%, chỉ đứng sau Pseudomonas aeruginosa chiếm 31,5% [11] Tỉ lệ tử vong của viêm phổi gây do

các vi khuẩn này từ 24 đến 50%, thậm chí lên đến 76% [49]

Tại phía Nam, một nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện năm 2010 củatác giả Nguyễn Thanh Bảo và Cao Minh Nga tại các bệnh viện lớn trong thành phố

Hồ Chí Minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175, Đạihọc Y dược TP Hồ Chí Minh trên tổng số 785 trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp chothấy tỉ lệ viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn gram âm chiếm đa số (87,4%), trong đó

tác nhân Acinetobacter spp chiếm một tỉ lệ khá cao (26%), chỉ sau Klebsiella spp (

33%) [16] Một nghiên cứu tương tự tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện PhạmNgọc Thạch trên 274 trường hợp viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến

thở máy phân lập được chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 94,5%, trong đó A baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất (41,6%), kế đến là P aeruginosa (26,6%) [14].

Tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, khi khảo sát trên 694trường hợp viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, có 206 ca được ghi nhận do

tác nhân A baumannii, chiếm tỉ lệ cao nhất 30,4% [115] Ngoài ra, những trường hợp viêm phổi cộng đồng do A baumannii cũng được ghi nhận, chiếm 9,1% [12].

Về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn A baumannii, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy A baumannii đã kháng với hầu hết tất cả các loại kháng sinh

thường dùng, kể cả carbapenem Một nghiên cứu tại châu Á cho thấy tỉ lệ kháng

carbapenem của A baumannii tại Việt Nam lên tới 89,5% [90] Riêng tại bệnh viện

Bệnh nhiệt đới, tỉ lệ đề kháng đối với imipenem là 88,6% [115]

Trong bối cảnh đề kháng kháng sinh của A baumannii ngày càng gia tăng,

việc chọn lựa kháng sinh điều trị viêm phổi đã trở nên phức tạp Vào giữa năm

2016, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS) đã có những đồng thuận mới vềđiều trị kháng sinh ban đầu cho viêm phổi Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinhđiều trị theo kinh nghiệm ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như bệnh nền củabệnh nhân, mức độ nặng của bệnh hay đặc điểm vi sinh tại địa phương Ngoài ra,thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị cũng sẽ gia tăng nếu chỉ định điềutrị ban đầu không phù hợp

Cho đến hiện tại, viêm phổi do A baumannii tuy đã được báo cáo tại bệnh

viện Bệnh nhiệt đới nhưng vẫn chưa có công trình nghiên cứu có tính cách hệthống Khảo sát của chúng tôi có nội dung tìm hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ, lâm

sàng và tình trạng đề kháng kháng sinh của bệnh cảnh viêm phổi do A baumannii.

Từ đó, chúng tôi hy vọng đưa ra những hiểu biết có thể ứng dụng trong việc chẩnđoán và điều trị bệnh nhiễm trùng nguy hiểm này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm cơ địa, lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân viêm

phổi do A.baumannii.

2 Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn A.baumannii.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm phổi do Acinetobacter baumannii

1.1.1 Định nghĩa và phân loại viêm phổi

Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính nhu mô phổi docác tác nhân vi sinh, loại trừ những trường hợp viêm phổi do nguyên nhân dị ứng-miễn dịch hoặc do tác nhân vật lý hay hóa học [20] Viêm phổi đươc phân loại nhưsau:

• Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng) làtình trạng viêm phổi xảy ra ngoài bệnh viện hoặc trong 48 giờ đầu saukhi nhập viện [105]

• Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (gọi tắt là viêm phổi bệnh viện)được định nghĩa là viêm phổi khởi phát ≥ 48 giờ sau khi nhập viện, vàkhông ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [84]

• Viêm phổi liên quan thở máy (gọi tắt là viêm phổi thở máy) được địnhnghĩa là viêm phổi khởi phát sau khi đặt nội khí quản 48-72 giờ Vàkhông bao gồm trong định nghĩa này, những bệnh nhân viêm phổi bệnhviện nặng cần được đặt nội khí quản nên được điều trị như những bệnhnhân viêm phổi thở máy [32],[84]

• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế được định nghĩa là viêm phổi ởnhững bệnh nhân nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước, sống tại cáctrung tâm điều dưỡng hay chăm sóc dài ngày; dùng kháng sinh đườngtĩnh mạch trong thời gian gần đây, hóa trị, được chăm sóc vết thươngtrong 30 ngày trước khi có nhiễm khuẩn hiện tại; nhập viện hay trungtâm lọc máu [32]

Tuy nhiên, sự xuất hiện nhiều công trình nghiên cứu xác định rằng nhữngbệnh nhân có viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không phải là một yếu tố nguy

cơ cao cho việc nhiễm những tác nhân đa kháng thuốc [84] Một số nghiên cứu đa

trung tâm khác cũng chứng minh rằng không có mối liên quan giữa sự có mặt củanhững tác nhân đa kháng thuốc với viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế [45].

Mặc dù nguy cơ nhiễm những tác nhân như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae,

MRSA ở nhóm bệnh nhân viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (9,8%) cao hơn nhómbệnh nhân viêm phổi cộng đồng (3,3%), nhưng tỉ lệ tử vong giữa nhóm viêm phổicộng đồng và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế khác nhau không có ý nghĩakhi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm song song với điều trị kháng sinh theohướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của IDSA/ATS Việc này cho thấy điều trịkháng sinh kinh nghiệm cho những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có thể phù hợp90% cho những bệnh nhân viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do dân số chung,tùy thuộc vào tình hình vi sinh tại địa phương [145]

Vì vậy, theo khuyến cáo mới của IDSA/ATS 2016, định nghĩa viêm phổi liênquan đến chăm sóc y tế đã được rút bỏ, và những trường hợp này được khuyến cáođiều trị như viêm phổi cộng đồng [84],[94], mặt khác IDSA/ATS 2016 cũng khuyếncáo phân loại viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy thành hai nhóm riêng biệt,

so với ATS 2005 thì phân loại viêm phổi thở máy là một phần của viêm phổi bệnhviện

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ

Năm 2011, tác giả Chung và cs đã công bố kết quả nghiên cứu trên 10 nước

ở khu vực châu Á cho thấy trong những tác nhân gây viêm phổi thở máy,

Acinetobacter spp là một trong những tác nhân thường gặp nhiều nhất chiếm tỉ lệ 36,5%, kế đến là P aeruginosa 25,9% và K pneumoniae 16,8% [53] Tương tự như vậy, trong viêm phổi bệnh viện, Acinetobacter spp cũng là một trong những tác nhân thường gặp chiếm tỉ lệ khoảng 13,6% chỉ sau P aeruginosa 15,6% và S aureus 15,5% Tuy nhiên, khi so sánh trong nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện,

tỉ lệ phân lập Acinetobacter spp ở bệnh nhân có nằm đơn vị hồi sức tích cao hơn so

với bệnh nhân không nằm đơn vị hồi sức tích cực (19,1% và 11,2%) [53] Kết quả

nghiên cứu của Werarak và cs cũng cho kết quả tương tự Chung khi khảo sát trên

651 bệnh nhân viêm phổi thở máy và viêm phổi bệnh viện, có 30,4% trường hợp là

do A baumannii; của Chaari và cs cũng ghi nhận tỉ lệ viêm phổi do A baumannii cũng chiếm tỉ lệ cao nhất với 29,4% [44],[149] Tại Việt Nam, tỉ lệ A baumannii

gây viêm phổi bệnh viện khoảng 37,0% đến 41,3% và viêm phổi thở máy khá cao

từ 61,0% đến 78,8% [2],[8],[9],[14],[18] Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện và viêm phổi

thở máy do A baumannii có xu hướng ngày càng cao từ 30,0% đến gần 80% so với những thập kỉ trước đây, tỉ lệ viêm phổi bệnh viện liên quan đến Acinetobacter spp.

chiếm khoảng 7% vào năm 2003 hoặc chỉ có 4% vào năm 1986 [72] Vấn đề nàyđáng báo động trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam

Đối với viêm phổi cộng đồng, A baumannii là một trong những tác nhân ít

gặp, chiếm tỉ lệ dao động từ 1,3% đến 25,9% [65] Tại Việt Nam, những trường hợp

viêm phổi cộng đồng do A baumannii cũng được ghi nhận từ 9,1% đến 10,7% [25].

Trái ngược với viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy, viêm phổi cộng đồng do

A baumannii thường xảy ra ở những vùng nhiệt đới hay cận nhiệt đới, chủ yếu tập

trong ở các tháng nóng, ẩm trong năm Bệnh thường xảy ra trên những người có yếu

tố nguy cơ như hút thuốc lá, uống rượu nhiều hoặc có những bệnh nền kèm theonhư bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường Tuy nhiên cũng có vài trường hợp đượcbáo cáo bệnh xảy ra trên bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào [60]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh sinh của viêm phổi bệnh viện là đa yếu tố Các yếu tố nguy cơ viêmphổi bệnh viện, viêm phổi thở máy có thể chia thành 3 nhóm: các yếu tố thuộc kýchủ, các yếu tố liên quan đến can thiệp điều trị và thuốc [88],[130]

1.1.3.1 Các yếu tố thuộc ký chủ

Tình trạng bệnh lý hiện tại của bệnh nhân nằm viện tự nó là yếu tố nguy cơcho nhiễm khuẩn bệnh viện

Tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh nền nặng, rối loạn huyết động có liên quantới tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện.

Hít phải dịch tiết vùng họng miệng đóng vai trò quan trọng trong phát triểnviêm phổi bệnh viện Khoảng 45% người trưởng thành khỏe mạnh hít chất tiết vùnghọng miệng trong khi ngủ Chỉ cần một lượng rất nhỏ chất tiết từ đường hô hấp trêncũng có khả năng gây viêm phổi, nhưng sự hình thành viêm phổi còn phụ thuộc vàobản chất tự nhiên của vi khuẩn và sức đề kháng của phổi [88].Chỉ khi khi kết hợpvới chức năng miễn dịch bị ức chế, tổn thương cơ chế làm sạch của lông chuyểnđường hô hấp, và có mặt nhiều tác nhân gây bệnh, khi đó hít trở thành yếu tố gópphần gây viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy

Tư thế nằm ngửa cũng là yếu tố nguy cơ hít và góp phần vào tăng tỉ lệ viêmphổi bệnh viện ở những bệnh nhân nằm viện

Các vi khuẩn gram âm đường ruột cư trú ở vùng họng miệng của bệnh nhânnằm viện Các yếu tố nguy cơ mắc phải những tác nhân này là nằm viện dài ngày,hút thuốc lá, tuổi cao, tăng ure máu, tiếp xúc kháng sinh trước đó, nghiện rượu, đặtnội khí quản, hôn mê, đại phẫu, suy dinh dưỡng, suy đa cơ quan và giảm bạch cầuhạt

1.1.3.2 Các yếu tố liên quan can thiệp điều trị

Các dị vật như nội khí quản, thông mũi dạ dày tạo ra nguồn cư trú lâu dài vàhoạt động như một ống dẫn cơ học giúp cho các vi khuẩn đi vào đường hô hấp dưới

Đặt nội khí quản và thở máy tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện gấp 6-21 lần

và nên tránh bất cứ khi nào được [88] Đặt lại nội khí quản nên tránh, nếu được, vì

nó làm tăng nguy cơ viêm phổi thở máy

Viêm phổi thở máy cũng có thể liên quan tới sự cư trú của vi khuẩn trongchu trình máy thở Bẫy nước trong chu trình máy thở có thể bị nhiễm khuẩn do chấttiết từ bệnh nhân

Do đó, cần cẩn trọng ngừa trào ngược dịch trong bẫy nước vào trong đường

hô hấp dưới hay vào trong đường dụng cụ phun khí dung khi bệnh nhân xoay trởhoặc là nâng giường

Hút đàm kín so với hút đàm mở và tần số thay đổi máy thở đã không thay đổiđược nguy cơ viêm phổi thở máy ở bệnh nhân thở máy

Dùng các thuốc gây liệt cơ ở bệnh nhân thở máy cũng đã được đề cập như làmột yếu tố nguy cơ của viêm phổi thở máy

Kháng sinh phòng ngừa ở bệnh nhân nằm ICU làm tăng nguy cơ đồng nhiễmcác vi khuẩn đa kháng thuốc nhưng làm trì hoãn nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.4 Bệnh cảnh lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm phổi nói chung như khởi phát độtngột là ớn lạnh (khoảng 40%-70%), sau đó bắt đầu sốt, đau ngực kiểu màng phổi(khoảng 35%-48%), ho (khoảng 80%-90%), ho khạc đàm mủ (khoảng trên 60%), ítgặp hơn như ho ra máu (khoảng 15%) Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thựcthể có thể khác nhau tùy độ tuổi của bệnh nhân, tình trạng điều trị kháng sinh trước

đó, và mức độ nặng của bệnh Nhóm các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi(khoảng 91%), chán ăn (khoảng 71%), đổ mồ hôi (khoảng 69%) và buồn nôn(khoảng 41%) Tuy nhiên, nhóm triệu chứng đặc hiệu và không đặc hiệu đều ít thấytrên những người lớn tuổi và bị che lấp bởi các than phiền không đặc hiệu Khikhám lâm sàng, sốt chỉ chiếm khoảng 68%-78% bệnh nhân, ít phổ biến hơn đối với

những người lớn tuổi; thở nhanh từ 24-30 lần/phút chiếm khoảng 45-69% bệnhnhân, thường thấy rõ ở những người lớn tuổi; ran ở phổi ghi nhận được khoảng 70%bệnh nhân; và nhóm có tất cả các triệu chứng trên chỉ chiếm khoảng 20% [130].Trong y văn cũng đã đề cập về không có triệu chứng lâm sàng nào đủ độ nhạy vàđặc hiệu để tiên đoán tác nhân gây bệnh.

Về cận lâm sàng, bạch cầu máu thường tăng trong khoảng từ 15000 đến35000/mm3 và ghi nhận sự gia tăng bạch cầu non chưa trưởng thành, giảm bạch cầucũng được ghi nhận nhưng nó là chỉ điểm cho tiên lượng nặng Đàm có thể thay đổitính chất như sệt, có mủ hoặc đổi màu, nhuộm Gram đàm có thể tìm thấy được tácnhân ưu thế X-quang phổi thẳng có thể gợi ý vị trí nhu mô phổi bị tổn thương,thường với hình ảnh đông đặc Có thể giảm oxy máu nhẹ đến trung bình do quátrình thông khí-trao đổi khí bị ảnh hưởng [130]

Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy nói chung

có thể thay đổi từ không có triệu chứng đến hội chứng nhiễm khuẩn huyết với suy

đa cơ quan Đôi khi, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy chỉ được nhận rakhi xem phim X-quang Tuy nhiên, trường hợp không có biểu hiện lâm sàng khôngphải là thường gặp, những biểu hiện như tụt huyết áp, rối loạn điện giải, toan axítlactic, suy gan, suy thận và bao gồm cả các dấu hiệu và triệu chứng chính của hộichứng nhiễm khuẩn huyết có thể là biến chứng của viêm phổi bệnh viện và viêmphổi thở máy Như vậy, biểu hiện lâm sàng của viêm phổi bệnh viện và viêm phổithở máy có thể không đặc hiệu và gây nhầm lẫn với các bệnh cảnh lâm sàng khác,

có thể âm thầm nhưng cũng có thể là đột ngột, dự báo hội chứng nhiễm khuẩnhuyết Nhận ra sớm viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy là bắt buộc để điềutrị kháng sinh thích hợp, ngăn đến nhiễm khuẩn [133]

1.1.5 Chẩn đoán

Theo Trung Tâm kiểm soát và Phòng dịch bệnh Hoa Kỳ, tiêu chuẩn chẩn

đoán viêm phổi gồm các tiêu chuẩn về lâm sàng, X-quang và vi sinh:

Đối với người lớn, X-quang phổi có 1 trong các dấu hiệu sau: tổn thươngthâm nhiễm mới hay tiến triển, đông đặc hay tạo hang Và bệnh nhân có 1 trong cáctriệu chứng sau: sốt (>38oC hoặc 100,4oF); tăng hoặc giảm bạch cầu trong máu (≥12000/mm3 hoặc ≤ 4000/mm3); sự thay đổi tri giác ở những người trên 70 tuổi mà

đã loại trừ những nguyên nhân khác Và kèm theo ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:xuất hiện đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm hoặc tăng tiết đàm, tăng nhu cầu hútđàm; mới khởi phát hay nặng hơn các triệu chứng ho, khó thở hay thở nhanh; ranphổi hoặc thở phế quản mới xuất hiện; biến đổi xấu hơn trong việc trao đổi khí nhưPaO2/FiO2 ≤ 240, tăng nhu cầu ô-xy, tăng thông số máy thở (PEEP giảm hoặc ổnđịnh ≥ 2 ngày, sau đó là tăng PEEP ≥ 3 cmH2O, duy trì ≥ 2 ngày; hoặc FiO2 giảmhoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó là tăng FiO2 ≥ 0,15%, duy trì ≥ 2 ngày)

Theo khuyến cáo của IDSA/ATS 2016, để chẩn đoán viêm phổi thì chủ yếudựa vào lâm sàng hơn là lâm sàng và thang điểm CPIS, hay lâm sàng vàprocalcitonin (độ nhạy 67% [95% CI, 53%-79%], độ đặc hiệu 83% [95% CI, 43%-97%]), lâm sàng và CRP Hơn nữa phân tích gộp cũng cho thấy rằng dùng thangđiểm CPIS để xác định hay loại trừ viêm phổi thở máy còn thấp, với độ nhạy 65%(95% CI, 61%-69%) và độ đặc hiệu 64% (95% CI, 60%-67%)[84]

Cấy định lượng có thể thực hiện bằng hút đàm qua nội khí quản hay mẫu lấy

từ nội soi phế quản hay không nội soi phế quản, và mỗi kỹ thuật có ngưỡng chẩnđoán riêng và những hạn chế về phương pháp Đối với mẫu đàm khạc, ngưỡng đểphân biệt tác nhân gây bệnh hay thường trú là 106 CFU/mL; đàm hút qua nội khíquản là 106 CFU/mL, dịch chải rửa phế quản phế nang là 104-105 CFU/mL, dịchchải rửa phế quản phế nang có bảo vệ là 103 CFU/mL Việc chọn lựa phụ thuộc vàothực hành tại chỗ, kinh nghiệm và giá thành [84]

1.2 Vi khuẩn Acinetobacter baumannii

1.2.1 Lịch sử phát hiện

Chủng Acinetobacter, với tên gọi trước đó là Micrococcus calcoaceticus,

được phát hiện đầu tiên vào những năm đầu của thế kỉ XX, vào năm 1911, được

một nhà vi sinh người Hà Lan là Beijerinck phân lập được từ đất bởi môi trườngnuôi cấy calcium acetate trung tính Trước đó vài thập kỉ, những tác nhân tương tự

như Acinetobacter đã được mô tả và ghi nhận với những tên gọi khác như Diplococcus mucosus, Micrococcus calcoaceticus, Moraxella lwoffi, Neisseria winogradskyi, Achromobacter anitratus [123].

Vào năm 1954, Brisou và Prévot đề nghị đặt tên là Acinetobacter, bắt nguồn

từ tiếng Hy Lạp là akinetos (ακιυετοσ) nghĩa là không di dộng, để phân biệt với các

chủng di động trong họ Achromobacter, tuy nhiên đến năm 1968, tên gọi Acinetobacter mới được chấp nhận rộng rãi.

1.2.2 Đặc tính vi sinh

Acinetobacter là cầu trực trùng gram âm, hiếu khí tuyệt đối, không sinh men,

sinh catalase, không sinh oxidase, không di động, dễ sống, hình que, ngắn, tròn, khótẩy màu nên có thể dễ bị xác định nhầm với cầu trùng Gram âm hoặc Gram dương

Các chủng Acinetobacter có nguồn gốc từ người sinh trưởng tốt trên môi trường

nuôi cấy đặc như thạch máu cừu hay thạch đâu nành trypsin ở 37oC Trên đĩa thạchmọc với hình ảnh khúm mịn, thỉnh thoảng khúm nhầy, màu sáng đều đến đục [123]

Hiện nay, các nhà vi sinh đã tìm được hơn 20 loài thuộc chủng

Acinetobacter Trong đó, A baumannii có mối liên quan gần gũi, kiểu hình khó phân biệt với A pittii và A nosocomialis – đều là những tác nhân liên quan đến chăm sóc y tế, A lwoffi và A radioresistans là những tác nhân thường trú trên da người và gây nhiễm trùng ở những người có suy giảm miễn dịch, A calcoaceticus hay A johnsonii tập trung chủ yếu ở vùng đất trồng, nước hay A baylyi thường

được tìm thấy nhiều ở chỗ cống rãnh [125] Tuy nhiên, tác nhân mà được mọi người

quan tâm nhất hiện nay là A baumannii cùng với vấn đề đề kháng kháng sinh ngày

càng gia tăng trong nhiễm trùng bệnh viện

Hình 1.1: Khúm A baumannii mọc trên thạch máu cừu

“Nguồn: Public Health Image Library (PHIL), 2014” [122]

Hình 1.2: A baumannii dưới kính hiển vi điện tử

“Nguồn: Public Health Image Library (PHIL), 2014” [43]

1.2.3 Nguồn bệnh và lây truyền

Vi khuẩn A baumannii có mặt khắp nơi trong môi trường, thường thấy trong

đất, bề mặt nước, thực phẩm và dụng cụ y khoa Vi khuẩn này có thể sống hàng

tuần trên các bề mặt trong môi trường bệnh viện, và việc bệnh nhân và nhân viên y

tế di chuyển giữa các khoa có thể là nguồn lây truyền vi khuẩn Về cơ bản, trênbệnh nhân hay trong môi trường chăm sóc sức khỏe, dù môi trường ẩm hay khô thìcũng như một nguồn lây bệnh như bồn rửa tay, vòi nước, bình làm ẩm, màn che,gối, thành giường và các dụng cụ hỗ trợ như xe đẩy tiêm thuốc, bơm tiêmđiện,…Những bệnh nhân vừa mới nhiễm hay đã nhiễm đều có nguy cơ lây nhiễmcho môi trường xung quanh Ngoài ra, việc chăm sóc điều dưỡng tại nhà, nằm lâungày tại đơn vị hồi sức tích cực, từng đã điều trị kháng sinh phổ rộng nhưcephalosporin thế hệ 3, nhóm fluoroquinolones hay carbapenems đều là yếu tố nguy

cơ cho vi khuẩn A baumannii thường trú Tỉ lệ tử vong do nhiễm A baumannii tùy

thuộc vào ngõ nhiễm trùng hay cơ địa suy giảm miễn dịch, đặc biệt cao ở nhữngbệnh nhân ghép tạng Hoặc những trường hợp thực hiện những thủ thuật như rửa,chăm sóc vết thương, hút dịch dẫn lưu bị nhiễm vi khuẩn này đều có khả năng lâynhiễm xung quang qua bề mặt tiếp xúc hoặc đường không khí [125] Khả năng sốngsót trong các điều kiện môi trường khác nhau và tồn tại lâu dài trên các bề mặt làm

cho A.baumannii là nguyên nhân thường gặp trong các đợt bùng phát nhiễm khuẩn

trong bệnh viện

1.2.4 Sinh bệnh học

Cho đến nay, rất ít nghiên cứu đề cấp về yếu tố độc lực của A baumannii.

Trong những yếu tố độc lực đã xác định được, có những yếu tố đáng lưu ý liên quanđến đặc tính gây bệnh của vi khuẩn như lớp lipopolysaccharide (LPS), lớp vỏ

polysaccharides (CPS), protein A ở lớp màng ngoài của A baumannii (AbOmpA),

túi ở lớp màng ngoài (OMV), phospholipase D (PLD), hệ thống tiếp nhận sắt trunggian qua acinetobactin và biofilm [108]

Vi khuẩn A baumannii có khả năng kết dính với các vật liệu và không sinh

học, tồn tại lâu dài trong môi trường nhờ chiên mao bám dính trên bề mặt, quantrọng hơn là tạo thành lớp màng sinh học (biofilm) – nên có khả năng đề kháng caovới các chất tẩy rửa, diệt khuẩn thông thường so với các vi khuẩn sống trong môi

trường lỏng Biofilm - hơn 90% được cấu tạo từ exopolymeric (EPS), bọc vi khuẩnbên trong và dính bề mặt các vật bên ngoài; và lớp màng sinh học này bảo vệ cáctác nhân vi sinh khỏi môi trường ngoại cảnh, hơn nữa lớp màng sinh học này rấtkhó loại bỏ bởi các chất tẩy rửa Những vi khuẩn có lớp màng sinh học này có khảnăng đề kháng với chất sát khuẩn đến 1500 lần (trung bình 100-250 lần) hơn so vớinhững vi khuẩn sống trong môi trường chất lỏng Khả năng tồn tại cùng với biofilm

của A baumannii trên những vật liệu không sinh học như thủy tinh, nhựa plastic

(như thông tiểu, catheter tĩnh mạch trung tâm, ống nội khí quản…) đóng một vai tròchính trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện [103],[146]

Các protein ở lớp màng ngoài (Omps – Outer menbrane proteins) của những

vi khuẩn Gram âm đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của chính vi

khuẩn đó như OmpA của E coli, OspC của Borrelia burgdorferi, Opa và OpcA của Neisseria meningitidis đều liên quan đến cơ chế bám dính và xâm nhập tế bào kí chủ Protein OmpA của A baumannii cũng không ngoại lệ, nó đó một vai trò rất

quan trọng, như một yếu tố độc lực đặc trưng gây bệnh OmpA đóng vai trò kếtdính và xâm nhập tế bào biểu mô, góp phần vào việc gây nhiễm trùng lan tỏa, nó

còn có vai trò giúp cho A baumannii có khả năng tồn tại và phát triển trong huyết

tương của người qua việc trung hòa các bổ thể, tồn tại lâu dài trong môi trườngbằng cách hình thành lớp màng sinh học [52],[108]

Ngoài ra, một số yếu tố khác cũng góp phần vào độc lực của vi khuẩn nhưlớp lipopolysaccharides (LPS) gây đáp ứng viêm khi xâm nhập kí chủ, lớppolysaccharides (CPS) gây phản ứng xâm nhập kí chủ và tăng trưởng trong huyếttương, phospholipase D giúp vi khuẩn kháng và tồn tại trong huyết tương, nhiễmlan tỏa, túi ở lớp màng ngoài cung cấp các yếu tố độc lực ở bào tương của kí chủ vàchuyển vật liệu di truyền giữa kí chủ và vi khuẩn, hệ thống tiếp nhận sắt trung gianqua acinetobactin cung cấp sắt giúp vi trùng tồn tại trong kí chủ và là nguyên nhângây chết tế bào theo chương trình (apotosis) [108]

Trước đây, người ta coi A baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn cơ hội

khi các hàng rào đề kháng của ký chủ bị phá vỡ như thở máy xâm lấn [107], nhưng

hiện nay A baumannii có khả năng gây nhiễm khuẩn rộng, nhiều cơ quan như viêm

phổi chiếm khoảng khoảng 26%; nhiễm trùng huyết chiếm khoảng 1%-2% liênquan đến các catheter nội mạch; nhiễm trùng vết thương và mô mềm thường dochấn thương và bỏng, liên quan đến chăm sóc y tế; nhiễm trùng tiểu khoảng 1% liênquan đến đặt thông tiểu; hiếm hơn là những trường hợp viêm màng não sau phẫuthuật thần kinh Mặc dù là tác nhân được báo cáo mắc phải trong các trung tâm

chăm sóc y tế, bệnh viện, nhưng giờ đây, A baumannii còn được báo cáo mắc phải

trong cộng đồng, hầu hết là ở các nước có khí hậu nhiệt đới, hầu hết các tháng có

nhiệt độ nóng, ẩm [125] Tuy nhiên, những chủng A baumannii mắc phải ngoài

cộng đồng vẫn còn nhạy cảm với đa số các kháng sinh [135]

Nhiễm khuẩn do A baumannii đa kháng thuốc được báo cáo ở rất nhiều nơi

trên thế giới từ châu Âu, Bắc Mỹ, Nam Mỹ tới châu Á Những chủng đa khángthuốc này là nguyên nhân gây ra sự bùng nổ khắp các thành phố, các quốc gia vàcác châu lục Những lính Mỹ và Anh bị thương trong quân đội trở về từ chiến

trường Iraq và Afghanistan cũng đã được báo cáo là mắc các chủng A.baumannii đa

kháng thuốc [124]

Tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn do A baumannii cũng rất thay đổi, tùy theo ngõ nhiễm trùng Đối với những trường hợp viêm phổi bệnh viện do A baumannii, tỉ lệ tử vong từ 8%-40% [123]; đối với viêm phổi cộng đồng, bệnh nhân

thường nhập viện với bệnh cảnh tối cấp, nhiễm trùng huyết thứ phát, tỉ lệ tử vongcao từ 40%-60% [96]; còn đối với viêm phổi thở máy trong ICU, tỉ lệ tử vong caohơn so với viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện, từ 45,6%-60,9%, thậm chí

có thể lên tới 84,3% [44],[119] Nhiễm trùng huyết do A baumannii thường gặp ở

những bệnh nhân trong ICU hơn các bệnh nhân ngoài ICU, tỉ lệ tử vong cũng caohơn so với bệnh nhân nằm ngoài ICU (34,0%-43,4% so với 16,3%) Riêng đối vớiviêm màng não, tỉ lệ tử vong gần đến 70% [123]

1.2.5 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii

1.2.5.1 Định nghĩa về thuật ngữ đề kháng kháng sinh

Tác nhân đa kháng (Multidrug resistant – MDR) được định nghĩa khi tácnhân vi sinh đó kháng ≥ 2 loại kháng sinh Ví dụ như vi khuẩn tiết men kháng β-lactamase phổ rộng, tiết men AmpC, MRSA

Tác nhân kháng thuốc diện rộng (Extensively Drug Resistant – XDR) đượcđịnh nghĩa là tác nhân vi sinh chỉ nhạy 1 loại kháng sinh duy nhất Ví dụ như

A.baumannii hay các tác nhân tiết carbapenemase chỉ nhạy colistin.

Tác nhân kháng thuốc toàn bộ (Pan-Drug Resistant - PDR) được định nghĩa

là tác nhân vi sinh kháng với tất cả kháng sinh [104]

1.2.5.2 Định nghĩa về vi khuẩn A.baumannii kháng thuốc

Trong y văn, có nhiều định nghĩa khác nhau được sử dụng để mô tả A baumannii đa kháng thuốc Theo như các khái niệm đề kháng kháng sinh như trên,

sự đề kháng kháng sinh cũng được chia thành 3 nhóm dựa vào sự nhạy cảm đối với

6 nhóm kháng sinh sau: aminoglycosides (amikacin), β-lactams/ ức chế β-lactamase(piperacillin/tazobactam), cephalosporin (ceftazidime), fluoroquinolones(ciprofloxacin, levofloxacin), carbapenem (imipenem, meropenem) và polymyxins(colistin)

A baumannii đa kháng thuốc (MDR-AB) được định nghĩa là kháng ít nhất 3

trong 4 nhóm thuốc fluoroquinolone, aminoglycoside, cephalosporin và β-lactam/ức

chế β-lactamase hoặc kháng nhóm carbapenem A baumannii kháng diện rộng

(XDR-AB) là những vi khuẩn mà ngoài kháng 4 nhóm kháng sinh trên, còn kháng

thêm cả carbapenem A baumannii toàn kháng thuốc (PDR-AB) là những vi khuẩn

XDR-AB kháng cả polymyxin [140] Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng quyước theo định nghĩa này

1.2.5.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Hình 1.3: Các cơ chế đề kháng kháng sinh của A baumannii

“Nguồn: Munoz-Price et al, 2008” [114]

(Các cơ chế: mất hoặc đóng kênh porin ngăn kháng sinh vào tế bào, tiết menbất hoạt kháng sinh, thay đổi các protein đích kháng sinh tác động, bơm đẩy)

A baumannii có sự đề kháng nội tại với các kháng sinh thường dùng, bao

gồm aminopenicillin, cephalosporin thế hệ 1 và 2, aztreonam, ertapenem,fosfomycin và chloramphenicol Nó cũng có khả năng mắc phải những cơ chế đềkháng β-lactam phổ rộng, aminoglycoside, fluoroquinolone và tetracycline Tỉ lệ đềkháng có thể thay đổi theo từng quốc gia, trong từng bệnh viện, và phụ thuộc vàocác yếu tố sinh học, dịch tễ hay phương pháp nghiên cứu Các cơ chế đề kháng

kháng sinh của A.baumannii qua trung gian tất cả các cơ chế đề kháng được biết ở

vi khuẩn, bao gồm men bất hoạt kháng sinh, ngăn cản kháng sinh vào tế bào và tăng

Kháng sinh β-lactam

Kênh porin

Màng ngoài

Bơm đẩy

Màng bào tương

Men

Khoảng gian màng

Bào tương

số lượng bơm thải kháng sinh, thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động[61],[80]

Ngày nay, với sự phát triển của sinh học phân tử, nhiều công trình nghiên

cứu đã phát hiện ra việc đề kháng kháng sinh của A baumannii có liên quan đến các

đột biến gen kháng thuốc

a) Đề kháng với nhóm β-lactam

Cơ chế đề kháng với nhóm β-lactam qua 2 cơ chế: do vi khuẩn sản xuất menβ-lactamase và không do sản xuất men β-lactamase

Cơ chế đề kháng do vi khuẩn sản xuất men β-lactamase

Cơ chế phổ biến nhất của đề kháng β-lactam ở A baumannii là sự thoái biến

kháng sinh bởi men β-lactamase

Trong cơ chế tiết men β-lactamase bất hoạt kháng sinh, Bush và cs phân loạitheo chức năng thành bốn nhóm dựa vào phân tích trình tự các amino axít: nhóm Aliên quan đến tiết men phổ rộng β-lactamase (ESBLs) liên quan đến các gen nhưTEM, PER; nhóm B tiết men metallo-lactamse (MBLs) liên quan đến các gen IMP,VIM, SIM; nhóm C tiết men thủy phân cephalosporin AmpC (AmpCcephalosporinases) và nhóm D tiết men serine carbapenemase liên quan đến genOXA [41],[123]

Điển hình như tất cả các chủng A baumannii tự bản thân chính nó đều có

gen mã hóa cho men AmpC cephalosporinase trên nhiễm sắc thể, làm cho nó kháng

tự nhiên với hầu hết các kháng sinh phổ rộng cephalosporins Tiết men phổ rộng

β-lactamase cũng đã được miêu tả cho A baumannii, tuy nhiên việc đánh giá còn

nhiều trở ngại trong việc phát hiện và phân tích, đặc biệt khi có sự hiện diện củaAmpC

Đối với carbapenem, cơ chế đề kháng thường gặp nhất là A baumannii sản

xuất các β-lactamase như serin oxacillinases và metallo-β-lactamases (MBLs) có

chức năng thuỷ phân carbapenem Đối với khả năng đề kháng carbapenem của A.

baumannii, gen được xác định cũng như được quan tâm hiện nay là gen OXA, được

tìm thấy đầu tiên vào năm 1985 tại Edinburgh – Scotland, liên quan đến tiết menthủy phân carbapenemase mạnh hơn từ 100 đến 1000 lần so với men MBLs [127].Đến hiện nay, Potron và cs đã mô tả và phân loại năm nhóm gen liên qua đến tiếtmen thủy phân carbapenem như OXA-23-like, OXA-24/40-like, OXA-58-like,OXA-143-like và OXA-235-like, trong đó gen OXA-23-like lây lan rộng rãi và tìm

thấy được ở A baumannii ở tất cả các châu lục Các loại gen OXA này được điều hòa bởi vùng gen liên quan đến kháng thuốc của A baumannii (A baumannii

Resistant Island – AbaR), được miêu tả đầu tiên bởi Fournier và cs vào năm 2006

Và sự đột biến chèn đoạn của các gen điều hòa này làm thay đổi đặc tính kháng sinh

của A baumannii như Aba1, Aba2, Tn2006, Tn2007, Int1,… Các men này có

nguồn gốc trên plasmid hay integron của nhiễm sắc thể nên có khả năng lây lan rấtcao [121],[123],[129] Riêng tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới, một công trình nghiêncứu của Nguyễn Thị Khánh Như và cs nghiên cứu kiểu gen trên 35 chủng

Acinetobacter phân lập được, kiểu gen chủ yếu là OXA-23 kết hợp với OXA-51

chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là OXA-58 [115] Điều này cũng giải thích vì sao đặc

tính đề kháng kháng sinh carbapenem của A baumannii khác nhau ở từng khu vực.

Cơ chế đề kháng không do sản xuất men β-lactamase

Đề kháng β-lactam, bao gồm cả đề kháng carbapenem cũng được quy chocác cơ chế không men, bao gồm sự thay đổi các protein màng ngoài, các bơm đẩythuốc ra ngoài, và thay đổi trong ái tính hay biểu hiện của các protein gắn penicillin.Giảm tính nhạy cảm đối với carbapenem còn có liên quan tới sự thay đổi proteingắn penicillin và điều hoà hướng lên của hệ thống bơm đẩy thuốc ra ngoài, và cóthể gợi ý vai trò tương tác của các cơ chế khác nhau dẫn tới tỉ lệ đề kháng

carbapenem cao ở các chủng A baumannii [98],[123].

b) Đề kháng với nhóm aminoglycosides

Ngoài gen OXA thì vùng AbaR1 còn điều hòa các gen liên quan đến đề

kháng kháng sinh các nhóm khác như aminoglycosides với các gen strA, strB, aphA1 và aac69 [121].

Cơ chế phổ biến hầu hết tất cả các nghiên cứu là sự hiện diện của men thayđổi các các protein đích của các phân tử aminoglycosides, liên quan đến sự methyl

hóa tiểu đơn vị ribosom 16S hoạt hóa bởi gen armA Men này cũng được mã hóa

nằm trên vùng integron hay plasmid, điều đặc biệt là gen này cũng tìm thấy tương

tự ở nhóm vi khuẩn gram âm khác [144],[154] Một cơ chế khác bao gồm tăng biểuhiện của bơm đẩy, giảm hiệu quả việc vận chuyển của amikacin và kanamycin dựavào thuộc tính ưa nước của kháng sinh [123]

c) Đề kháng với nhóm fluoroquinolone

Hiện nay, hầu hết các chủng A.baumannii phân lập được đều đề kháng với

fluoroquinolone Cơ chế đề kháng có thể liên quan tới nhiễm sắc thể hay plasmid.Tuy nhiên, cho tới hiện tại, không có một cơ chế qua trung gian plasmid nào được

tìm thấy, do đó đột biến gen gyrA và parC mã hóa cho tiểu đơn vị A của DNA

gyrase và topoisomerase IV (protein đích của fluoroquinolone) là cơ chế đề kháng

chính của A baumannii Ngoài ra, còn thấy có sự biểu hiện quá mức của bơm đẩy

thuốc ra ngoài [51],[147]

d) Đề kháng tetracycline (doxycycline, minocycline và tigecycline)

Có 2 cơ chế chính là bơm đẩy thuốc và bảo vệ ribosome được mã hóa trên

gen Cơ chế bơm đẩy thường thấy ở A baumannii, ngược lại cơ chế bảo vệ ribosome lại hay thấy ở S aureus Tigecycline là nhóm thuốc tetracycline bị biến

đổi mới được biết đến như là glycylcycline, cũng là cơ chất cho hệ thống bơm đẩynày [123],[147]

e) Đề kháng rifampin

Có 2 cơ chế: biểu hiện quá mức các bơm đẩy thuốc ra ngoài và thường thấynhất là cơ chế đột biến gen rpoB, mã hóa tiểu đơn vị β của RNA polymerase-proteinđích của rifampin Đột biến gen rpoB là cơ chế chính liên quan tới đề khángrifampin ở nồng độ cao [147]

f) Đề kháng colistin

Có rất ít thông tin về cơ chế kháng colistin ở A baumannii, nhưng có thể do

nhiều yếu tố Vài nghiên cứu mô tả thay đổi lớp lipopolysaccharide (LPS) của vikhuẩn Moffatt và cs mô tả cơ chế đề kháng colistin có thể do mất sản xuất hoàntoàn LPS do đột biến ảnh hưởng tới các gen liên quan tới sinh tổng hợp lipid A, vàMoffatt cũng thấy rằng thiếu LPS do đột biến đề kháng colistin làm tăng sự nhạycảm với các kháng sinh khác từ 32 tới 256 lần, và sự nhạy cảm này là hậu quả trựctiếp của sự mất LPS, do đó làm tăng tính thấm của lớp màng ngoài đối với khángsinh khác [111],[147]

1.2.6 Kháng sinh trong điều trị viêm phổi do Acinetobacter baumannii

1.2.6.1 Nhóm Carbapenems

Carbapenem thế hệ 2 là một trong những chọn lựa điều trị cho nhiễm A baumannii Tuy nhiên vi khuẩn thường xuyên xuất hiện đề kháng đối với kháng

sinh thường dùng nhất cho nhiễm khuẩn này, kể cả imipenem, do đó cần phải đánh

giá cả in vi-tro và in vi-vo hoạt tính của các kháng sinh khác nhau đối với A baumannii và xem xét đến các biện pháp điều trị thay thế khác cho nhiễm khuẩn

này [147] Carbapenem là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian.Chỉ số pK/pD quan trọng nhất là phần trăm thời gian trên MIC (%T > MIC), và đểđạt hiệu quả này, một số biện pháp có thể dùng là rút ngắn khoảng cách liều, truyềnliên tục bằng bơm tiêm điện hay truyền ngắt quãng kéo dài [30]

1.2.6.2 Sulbactam

Sulbactam là chất ức chế men β-lactamase, thường kết hợp với ampicillin, có

hoạt tính diệt A baumannii Các nghiên cứu của Betrosian và cs, Corbella và cs,

Jimenez-Meijias và cs đã cho thấy hiệu quả của sulbactam trong điều trị các nhiễm

khuẩn do A baumannii gây ra, với tỉ lệ khỏi thay đổi từ 75% tới 93% [37],[56],[83].

Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lớn hơn lại cho kết quả không khả quan như vậy

40 bệnh nhân nhiễm A baumannii kháng imipenem, hầu hết là nhiễm khuẩn huyết,

viêm phổi và nhiễm khuẩn tiểu, sulbactam được dùng với liều trung bình 3g/ngày,chữa khỏi 27 trường hợp, thất bại 7 trường hợp và 6 trường hợp chết ngay trong 48giờ đầu điều trị [97] Nghiên cứu hồi cứu khác thực hiện trên 85 bệnh nhân nhiễm

A baumannii kháng carbapenem cho thấy chữa khỏi hay cải thiện chỉ đạt mức 60%

(với liều sulbactam 3g/ngày), tử vong trong suốt quá trình điều trị là 33% [117] Và

đề kháng với sulbactam cũng tăng lên tương ứng với việc dùng trong lâm sàng cũngngày một tăng lên Nghiên cứu khảo sát trên những bệnh nhân nằm viện tại Tây BanNha năm 2000 cho thấy có 46,7% nhạy cảm và giảm xuống còn 37% vào năm 2010[67]

1.2.6.3 Nhóm polymyxins

Colistin (polymyxin E) và polymyxin B là 2 polymyxin được dùng trong

điều trị nhiễm khuẩn do A baumannii đa kháng thuốc Colistin dùng đường tiêm là

colistin methanesulfonate, có hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụnghậu kháng sinh Về mặt dược động, tỉ lệ khu vực thuốc tự do dưới đường cong nồngđộ-thời gian (AUC)/MIC là thông số tốt nhất để đánh giá hiệu quả[30] Nghiên cứucủa Betrosian và cs điều trị viêm phổi thở máy bằng colistin cho thấy, tỉ lệ cải thiệnhay chữa khỏi đạt 73,3% [37] Trong một nghiên cứu quan sát những bệnh nhân

viêm phổi thở máy do A.baumannii, colistin có hiệu quả và an toàn ngang với

imipenem, với các chủng phân lập được còn nhạy cảm với kháng sinh được dùng.Tuy nhiên tỉ lệ tử vong ở cả 2 nhóm cao gần bằng nhau, 38% với colistin và 35,7%với imipenem, bất chấp vi khuẩn còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ [70]

Hai nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả của colistin, gồm 82 bệnh nhân và 32

bệnh nhân với các loại nhiễm khuẩn A baumannii khác nhau (viêm phổi, nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiểu), tỉ lệ tử vong lần lượt là32% và 50% [75],[117] Tỉ lệ tử vong cao có thể là do liều colistin dùng quá thấptrong các nghiên cứu này, khoảng 1-2 triệu đơn vị (MU) colistin methanesulfonatemỗi 8 giờ, và đã được biết là với liều như vậy nồng độ colistin trong huyết tương sẽthấp hơn ngưỡng cần thiết để đạt hiệu quả điều trị [147]

Hình 1.4: Mô hình tiên đoán nồng độ colistin ở một bệnh nhân sau khi dùng các

phác đồ điều trị khác nhau

“Nguồn: Plachouras et al, 2009” [126]

Mặc dù được dùng thường xuyên nhưng đề kháng với colistin lại khôngthường gặp, chỉ có vài ca lẻ tẻ hay thỉnh thoảng có những đợt bùng phát đã đượcbáo cáo tại châu Á và châu Âu từ năm 1999 [42] Để phòng ngừa xuất hiện khángcolistin và cải thiện hiệu quả điều trị với colistin, 2 chiến lược mới đã được thửnghiệm: (1) tối ưu hóa liều colistin để đạt được nồng độ ổn định trong máu, hoặc (2)kết hợp colistin với các kháng sinh khác Khi dùng colistin đơn độc, Plachouras và

cs thấy rằng với liều colistin 3 MU truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ thì nồng độ sẽ không

đủ đến nồng độ ổn định và khuyến cáo phải dùng liều tải 9 MU hay thậm chí là 12

MU lúc bắt đầu điều trị và liều duy trì là 4,5 MU colistin mỗi 12 giờ sẽ cho nồng độ

colistin ổn định trong huyết thanh như nhau (hình 1.4) [126] Tuy nhiên, Garonzik

và cs lại thấy rằng, với đơn trị liệu, nồng độ colistin trong huyết tương sẽ không đủkhả năng để đạt đến đích dược lực ở những chủng mà có MIC > 0,5 mg/L, và gợi ýrằng colistin nên được dùng kết hợp là tốt nhất [71]

Mặc dù có nhiều nghiên cứu khác nhau đánh giá việc dùng colistin phun khí

dung để điều trị viêm phổi thở máy do A.baumannii, nhưng hầu hết các nghiên cứu

này đều bao gồm cả những bệnh nhân dùng kèm colistin đường toàn thân Lin và csbáo cáo trong 45 bệnh nhân tỉ lệ cải thiện đạt 57,8%, có 6 bệnh nhân được dùngkèm kháng sinh colistin đường tĩnh mạch; liều trung bình colistin phun khí dunghàng ngày là 4,29 MU, dao động từ 2-6 MU/ngày (chia thành 2 hoặc 3 liều) và thờigian dùng trung bình là 10,29 ngày [100]

Hình 1.5: Các đặc điểm nguyên lý pK-pD của các thuốc kháng sinh

“Nguồn: Sako Ken-ichi et al, 2013” [86]

Trái: Các kháng sinh phụ thuộc thời gian (các kháng sinh thuộc nhóm

β-lactam, gồm penicillins và penems, glycopeptides, linezolid, macrolides, ) Thờigian nồng độ của một thuốc vẫn còn trên MIC (T > MIC) là chỉ số pK-pD tươngquan với hiệu quả Tác dụng hậu kháng sinh (PAE) có thể không có (macrolide), tốithiểu (các β-lactam, gồm penicillins và penems), hay trung bình (glycopeptides,

linezolid) Phải: Các kháng sinh phụ thuộc nồng độ (aminoglycosides,

fluoroquinolones) Tỉ số nồng độ đỉnh/nồng độ ức chế tối thiểu (Cmax/MIC)

và/hoặc tỉ số diện tích dưới đường cong 24h/nồng độ ức chế tối thiểu (AUC

0-24/MIC) là mô hình pK-pD tốt nhất và tương quan với hiệu quả Hơn nữa, các khángsinh phụ thuộc nồng độ có tác dụng hậu kháng sinh dài

1.2.6.4 Nhóm tetracycline

Tigecycline có hiệu quả kháng lại các chủng A baumannii, bao gồm kháng

imipenem và đa kháng, nhưng cũng đã xuất hiện những chủng kháng lại tigecyclinevới MIC90 là 8 mg/L Nghiên cứu SENTRY từ 2005-2009 đánh giá hiệu quả của

tigecycline chống lại A baumannii cho thấy MIC90 là 2 mg/L và không thay đổitheo thời gian cũng như giữa các châu lục [109]

Karageorgopoulos và cs xem xét hiệu quả của tigecycline trong 8 nghiên

cứu, gồm 42 bệnh nhân nhiễm Acinetobacter spp đa kháng thuốc (39 trường hợp là

A baumannii), chủ yếu là viêm phổi thở máy (74% trường hợp) Tigecycline được

dùng kết hợp với các kháng sinh khác ở 67% bệnh nhân và cải thiện lâm sàng ở 32trong 42 bệnh nhân (76%) 3 trong 42 bệnh nhân xuất hiện đề kháng với tigecyclinetrong quá trình điều trị, và thất bại lâm sàng 2 trường hợp [85]

Tigecycline có thể tích phân bố cao (8 L/kg) và liều được chấp thuận trênlâm sàng là 100 mg liều tải, sau đó 50 mg mỗi 12 giờ, nồng độ tối đa (Cmax) đạtđược trong huyết tương là 1,5 mg/L [57], thấp hơn so với MIC90 2-8 mg/L đối với

Acinetobacter baumannii [46],[112] Như vậy, việc nồng độ tigecycline không đạt

dẫn đến ức chế không hoàn toàn và có thể làm xuất hiện các chủng đề kháng trongquá trình điều trị và bùng phát nhiễm khuẩn huyết

Năm 2000, Rodríguez-Hernández đã báo cáo về hiệu quả của doxycyclin

trong điều trị viêm phổi do A baumannii trên mô hình động vật, dù hiệu quả có

thấp hơn so với imipenem [131] Nghiên cứu sau đó của Wood gợi ý rằng

doxycyclin hay minocycline có thể được dùng để điều trị viêm phổi thở máy do A baumannii kháng sulbactam và imipenem [151].

1.2.6.6 Nhóm fluoroquinolones

Fluoroquinolones được biết đến như là kháng sinh có hiệu quả phụ thuộcnồng độ, khả năng diệt khuẩn lớn nhất khi Cmax/MIC từ 8-12 Các dữ liệu gần đâygợi ý nồng độ đỉnh cao, cùng với kéo dài thời gian hậu kháng sinh trung bình, có cảithiện kết cục lâm sàng Nguyên lý pK/pD hướng dẫn rằng để điều trị nhiễm khuẩn

do vi khuẩn gram âm, tỉ số AUC/MIC phải lớn hơn hoặc tối thiểu phải bằng 125[30]

1.2.6.7 Kết hợp kháng sinh

Kết quả in vitro với từng kháng sinh riêng lẻ cho thấy A baumannii đã kháng

với hầu hết các kháng sinh hiện nay nhưng người ta cũng nhận ra rằng phối hợp cáckháng sinh với nhau dù các kháng sinh đó bị kháng trên kháng sinh đồ, vẫn cho kếtcục cải thiện lâm sàng

Có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phối hợp colistin và phần lớn các

nghiên cứu đó đều được thực hiện trên các chủng A baumannii đa kháng thuốc hay

kháng diện rộng và vẫn còn nhạy cảm với colistin [42] Các phối hợp thuốc thườngđược dùng là colistin với rifampicin, và kết hợp này ngăn ngừa được sự xuất hiệncủa các chủng đột biến kháng colistin [35],[113],[132]; tiếp theo là kết hợp colistinvới carbapenem, cũng cho thấy có tác dụng hiệp đồng [66] Tigecycline mới nổi lêngần đây cho thấy cũng có tác dụng khi kết hợp với colistin Một kết hợp khác cũng

đã được báo cáo là colistin kết hợp amikacin, fosfomycin, và azithromycin[134],[142]

Pachon-Ibanez và cs nghiên cứu kết hợp imipenem với sulbactam hayrifampin với imipenem hay rifampin với sulbactam đều cho thấy giảm số lượng vi

khuẩn đáng kể trong nhu mô phổi chuột bị nhiễm A baumannii [120] Tác dụng

hiệp đồng của imipenem và sulbactam đã được đánh giá trong 2 nghiên cứu đoàn hệ

trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do A baumannii đa kháng thuốc [95].

Nghiên cứu của tác giả Pongpech tại Thái Lan cho thấy hiệu quả khi kết hợp 3

thuốc meropenem, sulbactam và colistin cho hiệu quả hiệp đồng 96,7% đối với A baumannii đa kháng thuốc khi so sánh với kết hợp 2 thuốc meropenem và

sulbactam, meropenem và colistin, và sulbactam và colistin cho thấy tác dụng hiệpđồng chỉ là 70%, 73,3% và 53,3% theo thứ tự [128]

Tuy nhiên không phải kết hợp nào cũng cho kết quả thuận lợi Nghiên cứucủa các tác giả Rodrıguez-Hernandez và cs, Bernabeu-Wittel và cs nghiên cứu trênchuột cho thấy khi kết hợp amikacin và imipenem không cải thiện kết quả hơn sovới khi dùng imipenem đơn độc, với tiêu chí là giảm số lượng vi khuẩn tại phổi[35],[131] Tác giả Yilmaz và cs nghiên cứu trên 70 bệnh nhân viêm phổi thở máy

do A baumannii đa kháng thuốc và kháng thuốc diện rộng, so sánh điều trị colistin

đơn độc, colistin và sulbactam, và colistin và carbapenem Kết quả nghiên cứu nàycho thấy không có điều trị nào trong 3 điều trị kể trên cải thiện đáng kể đáp ứng lâmsàng, đáp ứng vi sinh, độc tính trên thận, thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong trênnhững bệnh nhân được nghiên cứu [153]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân cho thấy những trường hợp

A baumannii kháng meropenem cũng như imipenem, khi kết hợp với colistin sẽ giúp chuyển A baumannii từ dạng kháng imipenem và meropenem sang nhạy với 2

kháng sinh này Cụ thể, colistin ở nồng độ 0,5 mcg/mL, 75% trường hợp từ khángmeropenem trở thành nhạy với meropenem và 73% đối với imipenem [26] Kết quảtương tự với nghiên cứu của Nguyển Hồng Tâm thực hiện năm 2014 tại bệnh việnNguyễn Tri Phương [22]

1.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii

1.3.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Năm 2011, một nghiên cứu trên 10 nước châu Á về tình hình viêm phổi bệnhviện và viêm phổi thở máy của tác giả Chung và cs cho thấy, trên 2554 bệnh nhânđược đưa vào nghiên cứu, có 1577 trường hợp viêm phổi mắc phải bệnh viện và

977 viêm phổi liên quan đến thở máy Tỉ lệ tử vong do viêm phổi thở máy cao hơn

so với viêm phổi bệnh viện (45,7% và 34,4% với p<0,001) Một trong những tác

nhân được tìm thấy nhiều nhất là Acinetobacter spp., kế đến là các tác nhân như P aeruginosa, S aureus và Klebsiella pneumoniae Điều đáng lưu ý là tỉ lệ đề kháng chung của A baumannii đối với imipenem là 67,3%, nhưng khi so sánh từng nước như Malaysia tỉ lệ kháng imipenem của A baumannii là 86,7%, Thái Lan là 81,5%

hay Ấn Độ là 85,7% với MIC90 đối với imipenem > 64 mg/L [53]

Tương tự như vậy, vào năm 2012, nghiên cứu COMPACT II về tính đề

kháng carbapenem của nhóm vi khuẩn Gram âm gồm P aeruginosa, Enterobacteriaceae và A baumannii ở 5 nước thuộc khu vực châu Á – Thái Bình

Dương gồm New Zealand, Phillipines, Singapore, Thái Lan và trong đó có Việt

Nam Kết quả của nghiên cứu với tỉ lệ kháng carbapenem của A baumannii chiếm

tỉ lệ khá cao ở các nước như Thái Lan 76,3%, Singapore 90,5% Vấn đề đáng quan

tâm hơn cả là Việt Nam đứng đầu về tỉ lệ A baumannii kháng carbapenem cũng như P aeruginosa (89,5% và 46,7%) [90].

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Cùng nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2011, tác giả Vũ Quỳnh Nganghiên cứu trên 91 bệnh nhân thở máy đang nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu

nhận thấy tỉ lệ viêm phổi do A baumannii khá cao khoảng 55,7%, cũng như tỉ lệ đề

kháng imipenem là 84,7% hay meropenem là 86,4%; nhưng đến năm 2013, nghiêncứu của tác giả Võ Hữu Ngoan khảo sát trên 86 bệnh nhân viêm phổi thở máy cho

thấy A baumannii là tác nhân thường gặp nhất chiếm 61%, tỉ lệ kháng với

imipenem là 80,9%, meropenem là 83% và ghi nhận được 2,1% trường hợp kháng

colistin [17],[18] Tuy nhiên tỉ lệ đề kháng đối với imipenem và meropenem xuhướng ngày càng tăng qua các nghiên cứu của tác giả Dương Minh Ngọc vớiimipenem 93,3% và meropenem 95%, và gần đây của tác giả Nguyễn Võ Mỹ Hạnh,

tỉ lệ kháng meropenem và imipenem gần như 100% [9],[19]

Tại bệnh viện Thống Nhất, nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện khảo

sát tình hình viêm phổi bệnh viện và thở máy do A baumannii Điển hình như

nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Vinh được thực hiện vào năm 2014 bắt đầuxuất hiện tình trạng đề kháng colistin với tỉ lệ 16,3%, và nghiên cứu gần đây của tácgiả Dương Bửu Lộc vào năm 2017, tỉ lệ này đã tăng đến 30,8% [13],[29]

Tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới, A baumannii vẫn là một trong những tác nhân

thường gặp nhất gây viêm phổi thở máy từ 2010 đến 2014 Mặc dù chưa ghi nhậntrường hợp nào kháng colistin nhưng tỉ lệ đề kháng đối với nhóm carbapenem cũngtương tự như kết quả các nghiên cứu ở bệnh viện Chợ Rẫy là 91%, một kháng sinhthường được sử dụng đầu tay để điều trị viêm phổi bệnh viện cũng như viêm phổithở máy [1],[115] Đây là một vấn đề rất đáng lo ngại !

Cũng tương tự theo xu hướng thế giới, A baumannii đã nổi lên như là một

tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp ở nước ta Đã có nhiều nghiên cứu

cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn do A baumannii ngày càng gia tăng song song với việc

đề kháng kháng sinh cũng trở nên phức tạp Vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu này

muốn hiểu rõ thêm tình hình viêm phổi do A baumannii cũng như sự đề kháng

kháng sinh thay đổi theo thời gian như thế nào

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc ngườilớn và khoa Nhiễm Việt Anh (Khoa nghiên cứu và điều trị bệnh lý nhiễm trùng hệthần kinh trung ương) thuộc bệnh viện Bệnh nhiệt đới từ tháng 01/2015 đến tháng12/2017

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn A baumannii.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán viêm phổi do A baumannii nằm điều trị

tại khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc người lớn và khoa Nhiễm Việt Anh

Bệnh nhân/người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi [32]

• Tổn thương mới hay tiến triển trên X–Quang ngực và ít nhất 2 tiêu chuẩnsau:

➢ Chất tiết nội khí quản ≥ 106 CFU/ml

➢ Dịch rửa phế quản phế nang ≥ 105 CFU/ml

➢ Chải có bảo vệ ≥ 104 CFU/ml

➢ Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi