Kết quả quản lý hen ở trẻ em dưới 5 tuổi theo hướng dẫn của bộ y tế 2016 tại bệnh viện nhi đồng 2 (2)

Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị với mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị phòng ngừa .... Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 8720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM THỊ MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 201

LỜI CAM ĐOAN -oOo -Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Lê Ngọc Thƣ

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ - hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Mục tiêu tổng quát 3

Mục tiêu cụ thể 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương 4

1.2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen của Bộ Y tế 11

1.3 Các nghiên cứu về hen trong và ngoài nước 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2 Đối tượng nghiên cứu 36

2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số 37

2.4 Cách thức tiến hành và thu thập dữ liệu 48

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 50

2.6 Kiểm soát sai lệch 51

2.7 Vấn đề y đức 51

2.8 Tính ứng dụng của đề tài 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.2 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 58

3.3 Kết quả quản lý hen ở trẻ em dưới 5 tuổi 64

3.4 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị với mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị phòng ngừa 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu 86

4.2 Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu 90

4.3 Kết quả quản lý hen ở trẻ em dưới 5 tuổi 98

4.4 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, điều trị với mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị phòng ngừa 106

4.5 Hạn chế của đề tài 114

KẾT LUẬN 115

KIẾN NGHỊ 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AIRIAP Asthma Insights and Reality in Asia- Pacific survey

Khảo sát về thực trạng Hen Châu Á - Thái Bình DươngAPI Asthma Predictive Index

Chỉ số dự đoán henAMP Adenosine Monophosphate

FEV1 Forced Expiration Volume during the first second

Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầuGINA Global Initiative for Asthma

Chiến lược toàn cầu về hen

Tỷ số nguy hạiICS Inhale Corticosteroid

Corticoid hít

ISAAC International Study of Asthma and Allergies In Children

LTRA Leukotrien Receptor Antagonist

Thuốc đối kháng thụ thể LeukotrienMDI Metered Dose Inhalers

Bình xịt định liềuNAEPP National Asthma Education and Prevention Program

Chương trình phòng chống và giáo dục hen quốc giaNCHS Nation Center Health Statistics

Trung tâm thống kê sức khỏe quốc giaNHANES National Health and Nutrition Examination Survey

Khảo sát đánh giá dinh dưỡng và sức khỏe quốc giaNHLBI National Heart, Lung, and Blood Institute

Viện Tim, Phổi và Huyết học Quốc gia

Tỷ số số chênhPPB Parts per billion

Phần tỷPUFA Polyunsaturated Fatty Acids

Acide béo chuỗi dài không bão hòaRANTES Regulated on Activation, Normal T Cell Expressed and

SecretedĐiều hòa hoạt động và bài tiết tế bào lympho TRSV Respiratory Syncytial Virus

Virus hô hấp hợp bào

Tỷ số nguy cơ

Hợp chất hữu cơ dễ bay hơi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen < 5 tuổi 11

Bảng 1.2 Phân loại hen theo kiểu hình 11

Bảng 1.3 Phân loại mức độ nặng của hen 13

Bảng 1.4 Chọn lựa biện pháp điều trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng 13

Bảng 1.5 Quyết định điều trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi 14

Bảng 1.6 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng 15

Bảng 1.7 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị 16

Bảng 1.8 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng 17

Bảng 1.9 Liều lượng thuốc điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi 20

Bảng 1.10 Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi 20

Bảng 1.11 Chiến lược chống dị nguyên thông thường và ô nhiễm 29

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu 37

Bảng 3.1 Yếu tố khởi phát cơn hen ở trẻ dưới 2 tuổi 63

Bảng 3.2 Yếu tố môi trường trẻ đang sống 63

Bảng 3.3 Mức độ nặng cơn hen 64

Bảng 3.4 Tình trạng kiểm soát hen 66

Bảng 3.5 Phân bố thuốc điều trị hen 66

Bảng 3.6 Phân bố thuốc điều trị hen ở trẻ dưới 2 tuổi 66

Bảng 3.7 Tác dụng phụ của thuốc điều trị hen 66

Bảng 3.8 Kỹ thuật dùng thuốc xịt phòng ngừa hen ở nhóm đã điều trị 67

Bảng 3.9 Kỹ thuật dùng thuốc phòng ngừa hen ở nhóm mới điều trị 67

Bảng 3.10 Tình trạng vệ sinh buồng đệm 67

Bảng 3.11 Nhận biết và xử lý cơn hen 68

Bảng 3.12 Tái khám hen 68

Bảng 3.13 Nguyên nhân không tái khám thường xuyên 69

Bảng 3.14 Tuân thủ điều trị ở nhóm hen mới điều trị 69

Bảng 3.15 Tình trạng tuân thủ điều trị ở nhóm hen đã điều trị 70

Bảng 3.16 Nguyên nhân không tuân thủ điều trị 70

Bảng 3.17 Tương quan giữa suy dinh dưỡng và mức độ kiểm soát 71

Bảng 3.18 Tương quan giữa thừa cân-béo phì và mức độ kiểm soát 72

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nơi cư trú và mức độ kiểm soát hen 72

Bảng 3.20 Mối liên quan nghề nghiệp cha và mức độ kiểm soát hen 73

Bảng 3.21 Mối liên quan nghề nghiệp mẹ và mức độ kiểm soát hen 74

Bảng 3.22 Mối liên quan trình độ học vấn cha và mức độ kiểm soát hen….75 Bảng 3.23 Mối liên quan trình độ học vấn mẹ và mức độ kiểm soát hen… 76

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa yếu tố cơ địa dị ứng của bản thân và mức độ kiểm soát hen 77

Bảng 3.25 Tương quan giữa yếu tố cơ địa dị ứng của bản thân và mức độ kiểm soát hen 78

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa cơ địa dị ứng gia đình và mức độ kiểm soát hen 78

Bảng 3.27 Mối liên quan tiền sử hen gia đình và mức độ kiểm soát hen 79

Bảng 3.28 Mối liên quan yếu tố khởi phát cơn hen và mức độ kiểm soát 79

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa yếu tố môi trường và mức độ kiểm soát hen 80 Bảng 3.30 Mối liên quan giữa kỹ thuật dùng thuốc sau 3 tháng theo dõi và mức độ kiểm soát hen 81

Bảng 3.31 Tương quan giữa kỹ thuật dùng thuốc sau 3 tháng theo dõi và mức độ kiểm soát hen 82

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa vệ sinh buồng đệm sau 3 tháng theo dõi và

Bảng 3.33 Tương quan giữa vệ sinh buồng đệm sau 3 tháng theo dõi và mức

độ kiểm soát hen 83

Bảng 3.34 Mối liên quan giữa tái khám và mức độ kiểm soát hen 83

Bảng 3.35 Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát hen 84

Bảng 3.36 Tương quan giữa tuân thủ điều trị và mức độ kiểm soát hen 84

Bảng 4.1 Tình trạng dinh dưỡng nhiều nghiên cứu 88

Bảng 4.2 Tình trạng dị ứng bản thân trên nhiều nghiên cứu 91

Bảng 4.3 Phân loại tiền sử dị ứng gia đình 93

Bảng 4.4 Độ nặng cơn hen 98

Bảng 4.5 Tình trạng kiểm soát hen 99

Bảng 4.6 Tình trạng kiểm soát hen trên nhiều nghiên cứu 100

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh hen 8

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận điều trị hen ban đầu 12

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 49

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ về số lượng dân số nghiên cứu 54

DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang Hình 1.1Mô bệnh học phế quản người bị hen với phế quản bình thường 10

Hình 1.2 MDI với buồng đệm có đầu ngậm 21

Hình 1.3 MDI với buồng đệm và mặt nạ 21

Hình 1.4 Hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít 23

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 55

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 56

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo dân tộc 56

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nơi cƣ trú 57

Biểu đồ 3.5 Phân bố tình trạng dinh dƣỡng 58

Biểu đồ 3.6 Phân bố theo nghề nghiệp của cha, mẹ 58

Biểu đồ 3.7 Phân bố theo trình độ học vấn của cha, mẹ 59

Biểu đồ 3.8 Phân loại tiền sử dị ứng bản thân 60

Biểu đồ 3.9 Phân loại tiền sử dị ứng gia đình 60

Biểu đồ 3.10 Phân bố hen trong gia đình 61

Biểu đồ 3.11 Phân bố theo tuổi khò khè lần đầu 62

Biểu đồ 3.12 Phân bố theo tuổi đƣợc chẩn đoán hen 62

Biểu đồ 3.13 Phân loại yếu tố khởi phát cơn hen 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen là một vấn đề y tế toàn cầu nghiêm trọng ảnh hưởng đến mọi nhómtuổi Tỷ lệ mắc hen đang gia tăng tại nhiều quốc gia, nhất là ở trẻ em [1], [77].Theo thống kê năm 2011, có khoảng 235 triệu người trên toàn thế giới bị hen[157], đến năm 2014 con số này là 334 triệu người [76] và ước tính đến năm

2025 con số này sẽ tăng lên đến 400 triệu người [27] Số người tử vong dohen năm 2000 là khoảng 180.000 người trên toàn thế giới [156], đến năm

2015, số người tử vong đã tăng lên 383.000 người, trong số đó 80% cáctrường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển [158] Tỷ lệ hen ở trẻ em có sựkhác biệt giữa các quốc gia trên thế giới, tuy nhiên, tỷ lệ hen trẻ em cókhuynh hướng gia tăng ở châu Phi, Mỹ Latinh và các nước ở châu Á nhưTrung Quốc, Indonexia, Malaysia, Đài Loan…[109], [122] Theo thống kê tạiThượng Hải, Trung Quốc cho thấy tỷ lệ hen ở trẻ em 3 - 7 tuổi tăng từ 2,1%trong năm 1990 lên 10,2% trong năm 2011 [47] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc hen

ở người lớn 5%, trẻ em là 10%, tử vong hằng năm khoảng 3000 người [4]

Dù một số quốc gia đã giảm được số nhập viện và tử vong do hen,nhưng hen vẫn là một gánh nặng của hệ thống y tế và xã hội thông qua việcgiảm năng suất lao động và học tập, gia tăng chi phí điều trị và gây nhiều xáotrộn trong gia đình, đặc biệt là trẻ em [77] Kiểm soát kém bệnh hen là mộtyếu tố làm tăng ảnh hưởng đến bệnh nhi và cả người chăm sóc, đồng thời làmtăng chi phí điều trị so với nhóm kiểm soát tốt [20] Tỷ lệ trẻ nghỉ học ít nhất

1 ngày mỗi 1 tháng vì hen trong nhóm không kiểm soát cao hơn so với nhómkiểm soát được hen (67% so với 29%, p <0,0001) Đồng thời, tỷ lệ nghỉ việc

ít nhất 1 ngày mỗi tháng của người chăm sóc trong nhóm không kiểm soátcũng cao hơn nhóm kiểm soát được hen (49% so với 17%, p <0,0001) [20]

Mặc dù, đã có sự hiểu biết và tuân thủ tốt hơn các chiến lược quản lýnhưng tỷ lệ hen không kiểm soát tốt vẫn còn rất cao ở nhiều nước trên thế giới[17], [55], [152] Theo nghiên cứu tại Hoa Kỳ vào những năm 2006-2010, tỷ

lệ trẻ em mắc hen không kiểm soát chiếm 37% - 46% trong tổng số trẻ bị hen[16], [43], [81], [83], [141] Theo nghiên cứu tại 24 trường cấp 2 tại Anh từtháng 9/2014 - 9/2015, cho thấy tỷ lệ hen không kiểm soát tốt chiếm 49,6%[96] Theo nhiều thống kê tại Châu Á, cho thấy tỷ lệ hen không kiểm soát tốtchiếm tỷ lệ còn cao như nghiên cứu trẻ em Nhật Bản 2012, tỷ lệ hen khôngkiểm soát chiếm 27% [160], nghiên cứu ở trẻ em tuổi tiểu học năm 2013 tạiThái Lan, tỷ lệ hen kiểm soát không tốt chiếm 53,3% [120], tại Trung Quốc,

tỷ lệ hen không kiểm soát ở trẻ em năm 2015 chiếm 20% [105]

Tại Việt Nam, hai nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2, năm 2009, tỷ

lệ hen kiểm soát không tốt theo GINA ở trẻ > 5 tuổi chiếm 81,3% [6], năm

2011, tỷ lệ kiểm soát hen không tốt theo GINA ở trẻ ≤ 5 tuổi chiếm 63,14%[10] Với sự hiểu biết ngày càng nhiều về hen, nhiều khuyến cáo được đưavào trong việc quản lý hen, tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát hen không tốt vẫn cònchiếm tỷ lệ rất cao ở nhiều nước trên thế giới, trong đó có Việt Nam

Tháng 9 năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điềutrị hen ở trẻ dưới 5 tuổi, với hy vọng cải thiện tình trạng kiểm soát hen ở trẻdưới 5 tuổi Xuất phát từ thực tế và tính cấp thiết của vấn đề này, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả quản lý hen ở trẻ dưới 5 tuổi theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 12/2017 đến tháng 7/2018” góp phần cải thiện tỷ lệ kiểm soát hen tốt ở trẻ

dưới 5 tuổi

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát

Đánh giá kết quả quản lý hen ở trẻ dưới 5 tuổi theo khuyến cáo của Bộ

Y tế năm 2016 tại bệnh viện Nhi Đồng 2 - TP Hồ Chí Minh từ tháng 12/2017đến tháng 7/2018

Mục tiêu cụ thể

1 Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng hen ở trẻ em dưới 5 tuổi

2 Xác định tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị (đúng liều thuốc, kỹ thuật vàtái khám thường xuyên), và nguyên nhân không tuân thủ điều trị

3 Xác định tỷ lệ kiểm soát hen: kiểm soát tốt, kiểm soát một phần vàkhông kiểm soát trước can thiệp và sau 3 tháng theo dõi

4 Xác định mối liên quan, tương quan giữa các đặc điểm dịch tễ, lâmsàng, điều trị và mức độ kiểm soát hen sau 3 tháng điều trị

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Đại cương về bệnh hen [3], [19], [79]

Các ghi nhận sớm nhất về suy hô hấp - một bất thường được đặc trưngbởi “tiếng thở ồn ào” được tìm thấy ở Trung Quốc vào năm 2600 TCN

“Quy tắc Hammurabi” của Babylon ghi lại các triệu chứng của khó thở

và mô tả: “Giống như phổi của một người làm việc nặng nhọc” (1792-1750TCN)

Khoảng năm 400 TCN, Hippocrates, một thầy thuốc thời Hy Lạp cổđại, là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “Hen” (tiếng Hy Lạp là “thở vội vã”)cho một cơn khó thở kịch phát

Khoảng năm 200 TCN, Aretaeus, một thầy thuốc thời Hy Lạp cổ đại,

đã mô tả bệnh hen, và nhấn mạnh mối liên quan với tập thể dục: “Nếu chạy,tập thể dục hoặc từ bất kỳ công việc nào khác, thở trở nên khó khăn, được gọi

là hen” [111]

Đến thế kỷ XVIII, Y học thế giới lần lượt tìm ra các nguyên nhân gây

ra hen là do ảnh hưởng của bụi, phấn hoa, thời tiết và do sự co thắt phế quản

Bước sang thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu mới đã đưa ra giả thiết dị ứng

về hen, mối liên quan mẹ - con trong hen, cơ chế phấn hoa liên quan đến hen

và cảnh báo những cơn khó thở về đêm có liên quan thời tiết Đến năm 1932,trên thế giới có Hội nghị lần thứ nhất về hen Sau hội nghị này, nhiều tác giả

đã nghiên cứu sâu hơn về hen, cơ chế bệnh sinh, các loại thuốc điều trị, thuốckháng histamin Năm 1985 đến nay, nhiều công trình nghiên cứu đã chứngminh rằng phản ứng viêm đóng vai trò quan trọng trong hen, tình trạng tăngphản ứng của đường dẫn khí đưa đến tình trạng co thắt phế quản và từ đó cónhững bước cải tiến quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa hen

Năm 1993, Tổ chức Y tế thế giới phối hợp với Viện Tim Phổi và Huyếthọc Hoa Kỳ tổ chức hội thảo quốc tế về hen và đưa ra chương trình phòngchống hen toàn cầu gọi tắt là GINA, là cơ sở cho chương trình phòng chốnghen cho hơn 100 quốc gia trên thế giới, với mục đích đề ra chiến lược quản lý,kiểm soát bệnh hen [77].

Tại Việt Nam, ngày 4-9-2012, Thủ tướng Chính phủ ra quyết định1208/ QĐ TTg về chương trình phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vàhen trong chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012 - 2015 Chươngtrình đã đạt được nhiều thành quả đáng kể, triển khai chương trình trên 45thành phố trên cả nước Ngày 20-3-2015, Thủ tướng Chính phủ ra quyết định376/ QĐ TTg về chương trình phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vàhen trong chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2015-2020, với mục tiêu50% số người bệnh hen được phát hiện và điều trị ở giai đoạn sớm, 50% sốngười bệnh hen được điều trị đạt kiểm soát hen trong đó 20% đạt kiểm soáthoàn toàn

Tháng 9-2016, Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi”

Trong suốt 5.000 năm lịch sử phát triển của bệnh hen, đã đạt đượcnhững tiến bộ đáng kể trong việc hiểu được bản chất của bệnh hen, sự ra đờicủa hàng loạt các chiến lược quản lý hen, nhiều loại thuốc mới điều trị hen rađời Tuy nhiên, bất chấp những nỗ lực và sự tiến bộ của phương pháp điều trị,nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cung cấp các bằng chứng hen kiểm soátdưới mức tối ưu [59], [78]

1.1.2 Định nghĩa hen [114], [129]

Hen là tình trạng viêm mạn tính đường dẫn khí với nhiều tế bào và cácthành phần tham gia Viêm mạn tính kết hợp với tăng phản ứng đường dẫn

ban đêm hoặc gần sáng, tái đi tái lại Các đợt này thường kết hợp với giới hạnluồng khí lan tỏa, nhưng thay đổi theo thời gian, thường có khả năng phục hồi

tự nhiên hoặc sau điều trị

1.1.3 Dịch tễ học

1.1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh

Tỷ lệ hen gia tăng ở những nước phát triển hơn 30 năm qua nhưng hiệnnay dường như đã ổn định Ở những nước đang phát triển nơi mà tỷ lệ henthấp hơn trong những năm trước, thì nay có sự gia tăng tỷ lệ mắc hen, đi kèmvới sự gia tăng đô thị hóa [130]

Theo thống kê của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa

Kỳ năm 2015 có khoảng 6,2 triệu trẻ em mắc hen (khoảng 8,4% trẻ em bịhen), trong đó khoảng 935.000 trẻ em dưới 5 tuổi bị hen [45]

Tại Vương quốc Anh, theo thống kê năm 2016, có 1,1 triệu trẻ em mắchen, tương đương cứ 11 trẻ thì có 1 trẻ mắc hen, trung bình có 3 trẻ bị hentrong 1 lớp học [21]

Tại khu vực Trung Đông, tỷ lệ hen trung bình trẻ em khoảng 7,53%,trong đó tỷ lệ thấp nhất là Isfahan chiếm 0,7 % và cao nhất là Bagdad chiếm22,3%[116]

Tại Trung Quốc, tỷ lệ hen trẻ em thay đổi theo từng khu vực như theothống kê 2009 tại Bắc Kinh, Trùng Khánh và Quảng Châu tỷ lệ hen trẻ em lầnlượt là 3,15%, 7,45% và 2,09% [94] Tại Thượng Hải, Trung Quốc, năm 2012cho thấy tỷ lệ hen trẻ em từ 3-7 tuổi chiếm 10,2% [47]

Tại Việt Nam, chưa có con số chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hencho cả nước, một số công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấyhen trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4-8% Những năm gần đây hen trẻ em có xuhướng tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [4]

1.1.3.2 Tỷ lệ tử vong

Tử vong do hen ở trẻ em chiếm tỷ lệ rất thấp và thay đổi khác nhau ởcác nước trên thế giới [20].Theo thống kê tại Hoa Kỳ, năm 2007 có 185 trẻ tửvong vì hen [41], đến năm 2015, có 219 trẻ em tử vong vì hen tương ứng với

tỷ lệ 3/1.000.000 trẻ tử vong do hen [45]

Theo thống kê tại bang Minas Gerais - Brazil, từ năm 1996 - 2013 đã

có 438 trẻ em tử vong vì hen, trong số đó 73% (321 trường hợp) xảy ra ở trẻ

Việc kiểm soát hen dưới mức tối ưu gây ra nhiều tác động hơn đối vớitrẻ bị hen và với người chăm sóc so với nhóm kiểm soát hen tối ưu [57] Kiểmsoát hen kém làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các cơn hen cấp nặng, làm giảmkhả năng học tập, và giới hạn hoạt động nhiều hơn so với nhóm kiểm soát tốt[128]

Tỷ lệ trẻ nghỉ học ít nhất 1 ngày mỗi 1 tháng vì hen trong nhóm khôngkiểm soát cao hơn so với nhóm kiểm soát được hen (67% so với 29%, P

sóc trong nhóm không kiểm soát cũng cao hơn nhóm kiểm soát được hen(49% so với 17%, p <0,0001) [20] Một nghiên cứu tại Bồ Đào Nha cho thấychi phí trung bình hàng năm cho mỗi trẻ bị hen là 929,35 euro Trẻ có mức độkiểm soát hen một phần làm tăng chi phí trung bình hàng năm gấp 1,46 lần,còn đối với hen không kiểm soát làm tăng chi phí lên gấp 2,25 lần [69].

Tăng đáp ứng đường thở

Giới hạn luồng khí

Triệu chứng hen:

- Ho

- Khò khè

- Kéo dài thời gian thở ra

1.1.5 Giải phẫu bệnh [39], [129]

Ở những trẻ từ 1-3 tuổi với tình trạng khò khè nặng, tái đi tái lại hầu hết

có liên quan vấn đề dị ứng Người ta quan sát thấy rằng ở nhóm tuổi này có sựgia tăng về độ dày màng đáy do sự lắng đọng collagen ở lớp dưới biểu mô và

sự gia tăng mật độ bạch cầu ái toan và lympho T, nó cũng phù hợp với nhữngđặc điểm bệnh học ở người lớn và trẻ lớn

Mức độ viêm có liên quan đến mức độ nặng của bệnh và có thể đượctìm thấy ở những bệnh nhân dị ứng mà không có triệu chứng hen

Tình trạng viêm được giảm đi khi sử dụng ICS

Ngược lại, trong lứa tuổi nhũ nhi với tình trạng khò khè nặng thì không

có bằng chứng của tình trạng viêm hay sự thay đổi cấu trúc của phế quản,những thay đổi đó sẽ xuất hiện khoảng từ 1- 3 tuổi

Khi khám nghiệm tử thi bệnh nhân đã chết vì bệnh hen, một phát hiệnphổ biến ở bệnh nhân tử vong do hen là do tắc lòng đường thở bởi một nútnhày, trong đó bao gồm các glycoprotein tiết ra từ các tế bào trụ và sự thấtthoát các protein huyết tương từ các mạch máu phế quản bị viêm Ngoài ra,còn có sự giãn mạch và tăng số lượng mạch máu (angiogenesis)

Quan sát trực tiếp bằng soi phế quản cho thấy đường hô hấp có thể bịthu hẹp, sung huyết, và phù nề Những thay đổi bệnh lý được tìm thấy trongtất cả các đường dẫn khí, nhưng không lan rộng đến nhu mô phổi

Viêm đường thở ngoại vi được tìm thấy đặc biệt ở những bệnh nhân bịhen nặng

Đồng thời, có hiện tượng tái cấu trúc cây phế quản trong hen: tăng sản

tế bào đài, xơ hóa và dày lớp màng đáy, tăng sản mạch máu, phì đại tuyếndưới niêm, và tăng thể tích cơ trơn

Hình 1.1 Mô bệnh học phế quản ở người bị hen so với phế quản bình thường

[67]

Cấu trúc phế quản ở người bình thường (Hình A; giản đồ sơ lược được thểhiện trong Hình C) và người bị hen (Hình B; giản đồ sơ lược được thể hiệntrong Hình D)

1.2 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN CỦA BỘ Y TẾ [4]

1.2.1 Chẩn đoán

1.2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen < 5 tuổi

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen < 5 tuổi[4]

Tiêu chuẩn

Khò khè ± ho tái đi tái lại

Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± daođộng xung ký)

Đáp ứng với thuốc dãn phế quản hay điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khingưng thuốc

Tiền căn gia đình, bản thân ± yếu tố khởi phát

Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

1.2.1.2 Phân loại theo kiểu hình

Bảng 1.2 Phân loại hen theo kiểu hình [4]

 Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn)

Xảy ra thành từng đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên

do virus và không có triệu chứng giữa các đợt

 Khò khè khởi phát do vận động

Khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏemạnh

 Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố

Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố như thay đổi thời tiết, vận động, nhiễmvirus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè, thường ở trẻ

có cơ địa dị ứng

Phân loại hen theo triệu chứng (chú ý hai kiểu hình: khò khè khởi phát

Chỉ định

 Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này khôngđược kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lêntrong một mùa)

 Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát bởi virus dù ít thường xuyên(1-2 đợt trong một mùa)

 Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít(>1-2 lần/tuần) Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch

Tiếp cận điều trị duy trì:

có thể.

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận điều trị hen ban đầu.

1.2.2.1 Điều trị ban đầu:

Chọn lựa biện pháp điều trị ban đầu theo mức độ nặng của lần đánh giáđầu tiên

Bảng 1.3 Phân loại mức độ nặng của hen [4]

Triệu chứng

ban ngày ≤ 2lần/tuần

≥ 2 lần/tuầnnhưng khôngphải hàng ngày

Hàng ngày Cả ngày

Thức giấc về

đêm Không 1-2 lần/tháng 3-4 lần/tháng

> 1lần/tuầnDùng thuốc cắt

cơn tác dụng

nhanh để cải

thiện triệu chứng

< 2lần/tuần

> 2 lần/tuầnnhưng khôngphải hàng ngày

Hàng ngày Vài lần mỗi

Ảnh hưởngthườngxuyên

Bảng 1.4 Chọn lựa biện pháp điều trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng [4]

Gián đoạn SABA hít khi cần

LTRA

Dai dẳng trung bình ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA

Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều trung bình +

 Đối với hen gián đoạn dùng LTRA trong đợt bắt đầu có triệu chứngnhiễm virus đường hô hấp trên và duy trì 7-21 ngày.

Đối với trẻ 0-2 tuổi: quyết định điều trị duy trì theo bảng 1.5.

Bảng 1.5 Quyết định điều trị duy trì cho trẻ từ 0-2 tuổi [4]

Thuốc chọn lựa Đánh giá sau 4 tuần

Hen khởi phát

Có đáp ứng tốt:

ngưng thuốc rồitheo dõi

Không đáp ứng:

- Chuyển sangICS

- Khám chuyênkhoa

Không đáp ứng:

- Khám chuyênkhoa

- ICS liều trungbình

- Hay phối hợpLTRA

1.2.2.2 Điều trị theo mức độ kiểm soát hen

Sau khi đánh giá ban đầu, việc điều trị thuốc được chọn lựa tùy thuộcmức độ kiểm soát hen

Việc tiếp cận điều trị duy trì theo cách tăng hoặc giảm bước điều trịthuốc giúp kiểm soát tốt triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện cơn cấpcũng như tác dụng phụ của thuốc về sau

Sơ đồ 1.3 Chiến lược từng bước xử trí hen ở trẻ em dưới 5 tuổi [33]

Bảng 1.6 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng [4]

Đã được kiểm soát

Kiểm soát một phần

Chưa được kiểm soát

Triệu chứng ban ngày kéo dài trên vài

phút, trên 1 lần/tuần

□ Có □ Không

Không có dấu hiệu nào

Có 1 hoặc 2 dấu hiệu

Có 3 hoặc 4 dấu hiệu

Hạn chế vận động do hen

□ Có □ Không

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn điều trị cấp

cứu trên 1 lần/tuần

tố nguy cơ.

Kỹ thuật hít thuốc

và sự tuân thủ Chọn lựa của cha

mẹ

Thuốc điều trị hen.

Các chiến lược không dùng thuốc.

Điều trị các yếu tố nguy cơ điều chỉnh được

ĐÁNH GIÁ

ĐIỀU CHỈNH ĐIÈU TRỊ

XEM LẠI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Bảng 1.7 Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị [4]

Đối với trẻ được điều trị duy trì với ICS thì giảm 25-50%liều ICS mỗi 3 tháng

Kiểm soát một

phần

Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹthuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc đã kêđơn Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dịnguyên, khói thuốc lá

Không kiểm

soát Cần tăng bậc điều trị sau khí đã kiểm tra các vấn đề trên.Lưu ý:

 Đánh giá kiểm soát triệu chứng, nguy cơ về sau, các bệnh kèm

 Kỹ năng tự xử trí: giáo dục sức khỏe, kỹ thuật hít, bảng kế hoạch xử tríhen, tuân thủ điều trị

 Thường xuyên đánh giá: đáp ứng điều trị, tác dụng phụ, thiết lập điềutrị hiệu quả với liều tối thiểu

 Kiểm soát môi trường (tùy trường hợp): khói thuốc lá, dị nguyên, ônhiễm không khí trong nhà/ngoài trời

Bảng 1.8 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng [4]

Bước 4 Bước 3

Hen không đượckiểm soát tốt vớiliều ICS trung bình

Bước 2

Chẩn đoánhen, nhưngkhông đượckiểm soát tốtvới ICS liềuthấp

Bước 1 Kiểu triệu chứng

phù hợp hen vàtriệu chứng henkhông kiểm soáttốt, hoặc có ≥ 3cơn cấp/năm; hoặckiểu triệu chứngkhông phù hợp vớihen nhưng các đợtkhò khè xuất hiệnthường xuyên (mỗi6-8 tuần) Điều trịthử 3 tháng

có hoặc íttriệuchứng

Thuốc

phòng

ngừa

LTRA(2-4 tuần)

ICS liều thấp hàngngày

ICS liềutrung bình

Tiếp tục ICS liềutrung bình +chuyển chuyên giaThuốc

1.2.3 Các thuốc trong điều trị duy trì hen ở trẻ < 5 tuổi [1], [11], [77]

1.2.3.1 Cơ chế các thuốc

Chất giao cảm

 Đồng vận β tác dụng nhanh

Các loại thường được sử dụng như: salbutamol, adrenaline, terbutaline

Cơ chế tác dụng của chúng là thông qua thụ thể β, là 1 receptor liên kết vớiprotein G nằm trong màng tế bào Sự kích thích này gây ra hoạt hóa Adenylcyclase, làm mở kênh K+ và xúc tác cho sự tạo cAMP (cyclic Adenosinemonophosphate) và do đó có tác dụng:

 Dãn cơ trơn phế quản

 Ức chế sự tăng tính thấm thành mạch

 Giảm sự phóng thích các hóa chất trung gian từ dưỡng bào

 Tăng hoạt động của các vi nhung mao

Salbutamol chỉ có tác dụng trên β2 Dạng khí dung chưa gặp tác dụngphụ Dạng uống và tiêm mạch liều cao có tác dụng run cơ do tăng kích thíchthần kinh cơ, nhịp tim nhanh do dãn mạch ngoại biên, hạ K+ máu gây toanchuyển hóa Khí dung salbutamol bắt đầu có tác dụng sau 1-5 phút, đạt mứctối đa sau 5 -15 phút kéo dài 4-6 giờ

 Đồng vận β tác dụng dài

Chẳng hạn như salmeterol, eformoterol…chúng có chuỗi bên ưa lipid,

do đó chúng gắn chặt vào vị trí thụ thể và hoạt động lên đến 12 giờ Tác dụngkhởi đầu chậm do đó không thích hợp trong các cơn hen cấp

Kháng viêm corticoid [107]

 Hiệu quả liên quan gen

Là một chất kháng viêm nó tác dụng lên trên thụ thể của glucocorticoidtrong tế bào chất, sau đó nó di chuyển vào bên trong nhân Tại nhân, nó điềuchỉnh quá trình sao mã, dẫn đến một số sự thay đổi bao gồm sự chuyển đổi

trong chuyển hóa acid arachidonic, tổng hợp các prostaglandins và các chấtleucotriens, cũng như làm giảm tính thấm thành mạch, ức chế các cytokine,ngăn chặn sự kích hoạt và hoạt hóa các tế bào viêm.

Corticoid hít còn làm giảm số lượng eosinophil và làm giảm sự hoạthóa tế bào lympho T CD4+

 Hiệu quả không liên quan gen:

Tổng hợp cAMP, protein kinase tạo ra đáp ứng nhanh trong vài giâyđến vài phút qua trung gian các thụ thể ở màng tế bào cơ trơn Corticoid hítliên quan đến việc giảm đáp ứng đường thở với histamin và phản ứng dị ứngmuộn, nhưng chúng ko làm thay đổi đáp ứng dị ứng sớm, không làm thay đổidiễn tiến bệnh, không được sử dụng để điều trị bệnh lâu dài

Chúng có nhiều chuỗi bên ưa lipid và nhiều hiệu quả Chúng giảm sựchuyển hóa qua hệ thống cytochrome P450 ở gan, do dó đưa đến tác độngmong muốn với liều nhỏ hơn, nhờ vậy làm giảm các tác dụng phụ

Tác dụng phụ:

 Hội chứng Cushing trên 1 dân số trẻ em sử dụng dài ngày

 Tác động lên sự phát triển và xương, chậm phát triển tuổi dậy thì

 Nấm miệng

 Hạ Kali máu, tăng đường máu, tăng huyết áp

 Rối loạn tâm thần

Thuốc kháng leucotrien

Sự xâm nhập của virus đưa đến sự gia tăng đáp ứng đường thở liênquan đến việc sự xuất hiện cysteinyl leucotrien và tăng tiết nhày Nhữngleucotrien là hóa chất trung gian trong quá trình viêm có khả năng gây ra dãnmạch, làm tăng tính thấm thành mạch và đặc biệt gây co thắt cơ trơn phế quảnmạnh hơn histamin 1000 lần

Hiện nay, có các sản phẩm ức chế cạnh tranh thụ thể với leucotriene(Montelukast), hay ức chế sự tổng hợp leucotriene (Zileuton).

Do hiệu quả lâm sàng chỉ bắt đầu từ vài giờ đến vài ngày sau liều đầutiên nên chỉ được dùng trong phòng ngừa cơn

1.2.3.2 Liều lượng thuốc dùng trong điều trị duy trì

Bảng 1.9 Liều lượng thuốc điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi [4]

Thuốc

Liều lượng (mcg/ngày) Thấp Trung bình Cao

Fluticason propionate MDI

Beclomethason dipropionate

Montelukast Trẻ từ 6 tháng - 5 tuổi: 4 mg/ngày uống

vào buổi tối

1.2.4 Dụng cụ và kỹ thuật hít

1.2.4.1 Lựa chọn dụng cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi

Bảng 1.10 Chọn lựa dụng cụ hít cho trẻ dưới 5 tuổi [4]

0-3 tuổi MDI với buồng đệm và mặt

nạ

Phun khí dung với mặt nạ

4-5 tuổi MDI với buồng đệm và ống

ngậm

MDI với buồng đệm và mặt nạ,hoặc phun khí dung với ống ngậm

hay mặt nạ

 Một số hình ảnh dụng cụ hít ở trẻ nhỏ

Hình 1.2: MDI với buồng đệm có đầu ngậm.

Hình 1.3: MDI với buồng đệm và mặt nạ.

1.2.4.2 Cách sử dụng dụng cụ hít [4]

Sử dụng bình định liều (MDI) với buồng đệm

Các buồng đệm được sản xuất hiện nay đều có van ngăn không cho hơithở ra của bệnh nhi đi vào buồng đệm

Trong mọi trường hợp, không được nhầm lẫn các loại MDI với nhau(phân biệt qua màu sắc) Thuốc ngừa cơn có cam, và thuốc cắt cơn có màuxanh được sử dụng khi lên cơn hen

Các bước tiến hành:

 Trước khi hít, MDI phải được lắc kỹ

 Gắn MDI vào bầu hít

 Đầu trẻ nên được giữ thẳng và hơi ngửa ra sau

 Ấn MDI để xịt thuốc

 Đặt mặt nạ che kín mũi và miệng

 Cho trẻ hít thở bình thường qua miệng khoảng 5 nhịp (10 giây)

 Mỗi lần xịt, trẻ phải hít hết thuốc trong bầu hít

 Khoảng cách giữa 2 lần xịt khoảng 1-2 phút

Trong trường hợp sử dụng buồng hít định liều với buồng đệm có đầungậm (cho trẻ từ 4 tuổi trở lên) thì kỹ thuật tương tự như trên, chỉ khác là thay

vì đặt mặt nạ che kín mũi và miệng thì trẻ ngậm trực tiếp vào đầu ngậm củabuồng đệm

Sau mỗi lần hít thuốc corticosteroid, trẻ cần súc miệng lại bằng nướcsạch

Hình 1.4 Hướng dẫn sử dụng dụng cụ hít [4]

1.2.5 Quản lý và phòng ngừa hen

1.2.5.1 Một số yếu tố liên quan đến phòng ngừa hen ở trẻ < 5 tuổi

Hen là một bệnh được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn, viêm và tăng tính đáp ứng

thiết để phòng ngừa bệnh hen Có nhiều yếu tố có thể gây ra hoặc làm trầmtrọng thêm các triệu chứng, bao gồm các loại sau:

do dị nguyên gây ra là giảm bớt các chất gây dị ứng trong nhà và ngoài trời”

Các dị nguyên đường hít thường gặp có thể gây cơn cơn hen nặng baogồm [32], [36], [54], [71], [132], [139]:

 Chất gây dị ứng từ động vật (cả vật nuôi lẫn sâu bệnh: mèo, chó, gặmnhấm)

 Mạt nhà

 Gián

 Nấm trong nhà và ngoài trời (nấm mốc)

 Chất gây dị ứng thực vật ngoài trời (cây, cỏ, phấn hoa)Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh hen kéo dài liên quan đến tiếp xúc vớichất gây dị ứng Phản ứng dị ứng với phấn hoa liên quan đến nhập viện cấptính nhưng ít khi là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh kéo dài

Ở nhiều vùng ôn đới và nhiệt đới dị nguyên mạnh nhất là mạt nhà Ở

Úc, có mối liên hệ giữa tiếp xúc với mạt nhà, và những cơn hen nặng

Trong một số vùng khí hậu khô hạn, yếu tố nguy cơ mạnh nhất là dị ứng vớinấm Alternaria.

Trong các cộng đồng khác, dị ứng với gián dường như là chất gây dịứng trội và mạnh liên quan đến nguy cơ xuất hiện cơn hen cấp

Dị ứng với mèo và chó dường như rất quan trọng ở nhiều nơi Vật nuôi

có liên quan đến sự gia tăng các triệu chứng Ở Na Uy, gây nhạy cảm với cácchất gây dị ứng từ vật nuôi (mèo, chó và ngựa), cho thấy dị ứng với mèo làđáng kể

Nhiễm trùng đường hô hấp

Cảm lạnh, nhiễm virus hô hấp hợp bào (RSV), nhiễm trùng tai, viêmphế quản, viêm xoang, và viêm phổi là những tác nhân phổ biến gây ra cáccơn hen cấp bởi vì chúng làm gia tăng mức độ viêm của đường dẫn khí vàtăng sản xuất chất nhầy Điều này có thể gây ra một loạt các phản ứng viêmkhác, bao gồm thu hẹp đường thở, có thể dẫn đến một cơn hen cấp [63]

Tiêm phòng cúm được khuyến khích tiêm chủng hàng năm để giảmnguy cơ biến chứng của nhiễm cúm [40]

Chất kích thích

 Khói thuốc lá:

Tiếp xúc khói thuốc lá chắc chắn là một yếu tố nguy cơ quan trọng chobệnh hen Cả hai người hút thuốc lá và người không hút thuốc mà phơi nhiễmvới môi trường khói thuốc lá đều bị ảnh hưởng xấu [110], [114]

Khói thuốc là chất kích thích đường hô hấp thông thường Trẻ em bịphơi nhiễm với khói thuốc lá có nguy cơ cao mắc bệnh hen, triệu chứng hennặng hơn, và các đợt hen cấp tái phát thường xuyên hơn [18] Ngừng hútthuốc (chủ động và thụ động) có liên quan đến chức năng phổi được cải thiện[46] Ngoài ra, tiếp xúc với khói thuốc lá làm tăng phản ứng viêm đường hô

hấp với dị ứng [61] Khoảng một nửa số trẻ em trên thế giới có thể bị tiếp xúcvới khói thuốc lá, làm trầm trọng thêm các triệu chứng ở 20% trẻ bị hen.

 Môi trường trong nhà:

Khí từ bếp gas có liên quan với các oxit nitơ đưa đến tình trạng khò khè

ở trẻ em [131]

Chất tẩy rửa gia đình có clo cũng có thể gây hen

Một chất hoá học gọi là formaldehyde được sử dụng trong sản xuấtthảm, đồ gỗ, kệ, sàn và giường ngủ Hoá chất này là một loại hợp chất hữu cơ

dễ bay hơi (VOC), có nghĩa nó trở thành khí ở nhiệt độ phòng Lắp đặt, sơn,

và đồ nội thất mới trong nhà và văn phòng có thể giải phóng các hợp chất hữu

cơ dễ bay hơi và formaldehyde [131], [137]

Mặc dù có ít bằng chứng chắc chắn nó có thể gây ra các triệu chứnghen, một số người khi nghe mùi thảm và đồ đạc mới có thể làm cho các triệuchứng của họ tồi tệ hơn

 Ô nhiễm không khí:

Các chất ô nhiễm có thể nhanh chóng gây kích ứng đường hô hấp vàgây ra các triệu chứng hen Các phân tử nhỏ được tìm thấy trong bụi và khóidiesel đều đủ nhỏ để có thể đi vào phổi, gây viêm và làm cho các triệu chứnghen trở nên tồi tệ hơn [104], [136], [142]

Sự gia tăng các hạt bụi xung quanh, các nguyên tố carbon, khí nitơ vàozon liên quan đến việc gia tăng tình trạng khò khè, tăng sử dụng thuốc giãnphế quản tác dụng ngắn và nhập viện vì hen [104], [136], [142]

Ngược lại, sự giảm các chất gây ô nhiễm không khí xung quanh(nitrogen dioxide, ozone, hạt bụi) được theo dõi ở trẻ em liên quan đến giảm

ho mãn tính ở Nam California trong 30 năm cho thấy giảm sung huyết ở phổi

và giảm tiết đàm ở đường dẫn khí [30] Với tỷ lệ trung bình giảm nitơ điôxit

là 4,9 phần tỷ (ppb), tỉ số số chênh (OR) đối với triệu chứng ở đường dẫn khí

ở trẻ bị hen 10 tuổi là 0,79 (OR= 0,67-0,94)

Nhiệt độ và thời tiết

Nhiệt độ và điều kiện thời tiết ảnh hưởng đến hen ở một số bệnh nhân[74] Mặc dù cơ chế chính xác không rõ ràng, hít phải khí lạnh và khô dườngnhư làm tăng co thắt phế quản

Không khí nóng, ẩm có thể gây co thắt phế quản, như đã được chứngminh trong các nghiên cứu trên động vật và một nghiên cứu nhỏ ở người[151]

Bão cũng liên quan đến chứng trầm trọng về bệnh hen, được gọi là

"cơn bão hen" [52]

Các nghiên cứu về sự kiện thời tiết đã phát hiện thấy sự gia tăng cácchất gây dị ứng hô hấp có trong không khí, đặc biệt là phấn hoa [51], [121].Khi bắt đầu một cơn giông có thể làm cho hạt phấn rụng, làm tăng nồng độphấn hoa Các hạt phấn hoa có thể được hít vào đường hô hấp dưới, gây racơn hen cấp [51]

Các biến đổi khí hậu cũng cho thấy làm tăng khả năng xuất hiện cáccơn hen cấp Có thể bao gồm nhiều ngày nắng nóng làm tăng triệu chứng hen

do ozon gây ra, mực nước biển tăng lên hoặc lượng mưa thay đổi có thể ảnhhưởng đến ẩm ướt của môi trường trong nhà dẫn đến sự gia tăng nấm mốc, vàmức độ cacbon điôxít trong môi trường cao hơn [24]

Một số thuốc:

Một số loại thuốc có thể làm trầm trọng thêm bệnh hen, bao gồm:

 Thuốc chẹn beta không chọn lọc

 Aspirin và các thuốc chống viêm không steroid khác (NSAIDs)

 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) có thể gây ho, có thể bị