Đặc điểm viêm mạch máu takayasu ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1 từ năm 2008 2017

Các mạch máu bị tổn thươngthường là động mạch chủ và các nhánh của nó, ngoài ra còn có thể tổn thương ởđộng mạch phổi, động mạch thận.... Tuy là bệnh lý mạch máu nhưng viêm mạch máu Taka

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -PHAN HOÀNG KHÁNH

ĐẶC ĐIỂM VIÊM MẠCH MÁU TAKAYASU

Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

TỪ NĂM 2008 - 2017

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ: 8720106

Thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS VŨ MINH PHÚC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện cùng với sựhướng dẫn của PGS.TS Vũ Minh Phúc, số liệu và kết quả thu được là hoàn toàntrung thực, khách quan và chưa được từng công bố Nếu những thông tin trên có gìsai sự thật, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả đề tài

Phan Hoàng Khánh

MỤC LỤC

Trang

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sơ lược lịch sử phát hiện viêm mạch máu Takayasu 4

1.2 Định nghĩa 6

1.3 Dịch tễ học 7

1.4 Cấu trúc mô học và chức năng của động mạch 8

1.5 Sinh lý bệnh 12

1.6 Giải phẫu bệnh 14

1.7 Các giả thuyết về nguyên nhân 22

1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán 24

1.9 Phân loại theo vị trí tổn thương 26

1.10 Diễn tiến lâm sàng 27

1.11 Cận lâm sàng 29

1.12 Điều trị 37

1.13 Diễn tiến và tiên lượng viêm mạch máu Takayasu 43

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2 Đối tượng nghiên cứu 45

2.3 Biến số nghiên cứu 47

2.4 Kiểm soát sai lệch thông tin 59

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 59

2.6 Vấn đề y đức 60

2.7 Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng 60

2.8 Hạn chế của đề tài nghiên cứu 60

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 62

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 63

3.3 Mô tả đặc điểm sang thương mạch máu 66

3.4 Đặc điểm điều trị và kết quả 69

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 73

4.1 Đặc điểm dịch tễ học 73

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 77

4.3 Đặc điểm sang thương mạch máu 84

4.4 Đặc điểm điều trị 90

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG NƯỚC NGOÀI

PAI-1 Plasminogen activator inhibitor-1 Yếu tố 1 ức chế hoạt hóa

plasminogen

tiểu cầu

trong lòng động

beta

Z-score

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tổn thương mạch máu theo kích thước 11

Bảng 1.2: So sánh độ nhạy cảm của các tiêu chuẩn chẩn đoán 24

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán 25

Bảng 2.1: Phân độ suy dinh dưỡng theo WHO 50

Bảng 2.2: Phân độ suy tim mạn ở trẻ nhũ nhi theo thang điểm Ross 51

Bảng 2.3: Định nghĩa tăng huyết áp ở trẻ em 52

Bảng 2.4: Phân loại thiếu máu theo tuổi dựa và Hb, Hct 52

Bảng 2.5: Phân mức độ thiếu máu theo tuổi dựa và Hb 53

Bảng 2.6: Giá trị BC, TC theo tuổi theo Harriet Lane 53

Bảng 2.7: Khoảng giá trị chuẩn của điện di protein 54

Bảng 2.8: Phân loại bệnh dựa vào điện di protein 54

Bảng 2.9: Giá trị xét nghiệm ASO theo Nelson 55

Bảng 2.10: Giá trị Creatinin máu, urê, AST,ALT theo Nelson 56

Bảng 2.11: Mức độ hẹp động mạch theo NASCET 59

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học 62

Bảng 3.2: Phân bố các triệu chứng cơ năng 63

Bảng 3.3: Phân bố các triệu chứng thực thể 63

Bảng 3.4: Đặc điểm huyết áp 64

Bảng 3.5: Các biến chứng thường gặp 64

Bảng 3.6: Đặc điểm các phản ứng viêm 65

Bảng 3.7: Các xét nghiệm khác 65

Bảng 3.8: Điện tâm đồ và Xquang 66

Bảng 3.9: Siêu âm tim 66

Bảng 3.10: Phân loại theo ACR 1992 và Takayasu 1994 dựa trên DSA 66

Bảng 3.11: Số lượng các sang thương mạch máu trên DSA 67

Bảng 3.12: Vị trí các sang thương khi chụp DSA 67

Bảng 3.13: Đặc điểm các sang thương khi chụp DSA 68

Bảng 3.14: Điều trị kháng viêm 69

Bảng 3.15: Điều trị thuốc hạ huyết áp 70

Bảng 3.16: Điều trị ở bệnh nhân suy tim 70

Bảng 3.17: Điều trị can thiệp 70

Bảng 3.18: Tái khám và tuân thủ điều trị 71

Bảng 3.19: Điều trị tại thời điểm lấy mẫu nghiên cứu 72

Bảng 4.1: So sánh phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi 73

Bảng 4.2: Các lứa tuổi phát hiện Viêm mạch máu Takayasu ở một số nơi 74

Bảng 4.3: Phân bố theo giới tính bệnh nhi ở một số nơi 75

Bảng 4.4: Phân bố bệnh nhi trong các năm trong nhóm nghiên cứu 76

Bảng 4.5: Triệu chứng cơ năng so với các tác giả khác 77

Bảng 4.6: Triệu chứng thực thể so với các tác giả khác 78

Bảng 4.7: Các biến chứng thường gặp so với các tác giả khác 79

Bảng 4.8: Đặc điểm công thức máu so với các tác giả khác 80

Bảng 4.9: VS và CRP so với các tác giả khác 81

Bảng 4.10: Điện tâm đồ, Xquang và siêu âm tim 81

Bảng 4.11: Các xét nghiệm khác 82

Bảng 4.12: So sánh vị trí các sang thương thường gặp 85

Bảng 4.13: Phân loại theo ACR 1992 87

Bảng 4.14: Phân loại theo Takayasu 1994 87

Bảng 4.15: Đặc điểm các sang thương trên hệ động mạch theo DSA 88

Bảng 4.16: THA liên quan mạch máu thận 89

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH

Hình 1.1: M.Takayasu (1859-1938) 4

Hình 1.2: Cấu tạo 3 lớp áo của ĐM 9

Hình 1.3: Sự hình thành NO từ nội mạc mạch máu 10

Hình 1.4: Tổn thương động mạch theo kích thước 11

Hình 1.5: Sinh bệnh học viêm mạch máu Takayasu 14

Hình 1.6: Tổn thương đại thể trên BN Viêm mạch máu Takayasu 15

Hình 1.7: Tổn thương trên vi thể ở BN Viêm mạch máu Takayasu 16

Hình 1.8: Cơ chế gây hẹp lòng mạch ở BN Viêm mạch máu Takayasu 17

Hình 1.9: Phân loại Takayasu theo Hội Nghị Takayasu tại Nhật 1994 26

Hình 1.10: Siêu âm phát hiện dày thành ĐM cảnh ở Takayasu 32

Hình 1.11: Hình ảnh chụp PET ở BN Viêm mạch máu Takayasu 34

Hình 1.12: Hình ảnh chụp MRI ở BN Viêm mạch máu Takayasu 35

Hình 1.13: Hình ảnh chụp DSA ở BN Viêm mạch máu Takayasu 35

Hình 1.14: Hình ảnh CT scan hẹp ĐMT 2 bên 36

Hình 1.15: Hình ảnh chụp CT/PET/MRA ở BN Takayasu 36

Lưu đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu 61

Hình 4.1: Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 79

Hình 4.2: Vị trí các sang thương mạch máu thường gặp 85

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm động mạch Takayasu là một bệnh viêm mạn tính ở các động mạch cókích thước lớn và vừa, gây hẹp, tắc hoặc phình động mạch mà nguyên nhân chưađược biết rõ Biểu hiện viêm được định nghĩa theo đồng thuận Chapel Hill trongphân loại viêm mạch hệ thống là tình trạng viêm u hạt (granulomatousinflammation) của động mạch chủ và các nhánh lớn Các mạch máu bị tổn thươngthường là động mạch chủ và các nhánh của nó, ngoài ra còn có thể tổn thương ởđộng mạch phổi, động mạch thận Bệnh được Bác sĩ nhãn khoa người Nhật Bảntên Mikito Takayasu mô tả lần đầu tiên năm 1905 ở bệnh nhân nữ, 21 tuổi có phìnhđộng mạch võng mạc và không có mạch quay, tại một hội thảo nhãn khoa hàng nămtại Nhật Bản, sau đó tổng kết của ông được xuất bản vào năm 1908 Bệnh còn đượcgọi dưới nhiều tên khác nhau như bệnh tắc mạch, bệnh vô mạch, bệnh viêm độngmạch chủ, hội chứng cung động mạch chủ…[4], [7], [12], [23], [25], [28], [42],[60], [77], [82], [88], [91], [98], [101], [150], [151]

Bệnh thường xuất hiện ở phụ nữ các nước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc,Trung Quốc, Ấn Độ, Thái Lan, Singapo, Israel…Tuy nhiên, bệnh cũng ghi nhận tầnsuất khác nhau ở những chủng tộc và các vùng khác nhau Tần suất chung2,6/1.000.000 người/năm, ở Mỹ 2,6-6,4/1.000.000 người/năm, ở Anh là0,8/1.000.000 Tỉ lệ này cao gấp gần 100 lần ở người Đông Á Có khoảng 100 – 200trường hợp mới của bệnh được phát hiện mỗi năm tại Nhật Bản 20% bệnh tự giớihạn, tỉ lệ sống sau 10 năm là 90%, tuy nhiên tỉ lệ này thấp hơn khi xuất hiện cácbiến chứng trầm trọng Các biến chứng bao gồm: bệnh van tim, đột quỵ, suy tim,bệnh võng mạc và tăng huyết áp Viêm mạch máu Takayasu là một bệnh hiếm gặpđòi hỏi quá trình điều trị nội khoa, ngoại khoa và theo dõi bệnh lâu dài [23], [28],[30], [42], [60], [70], [78], [82], [116], [123], [146], [151]

Những năm gần đây viêm mạch máu Takayasu được chẩn đoán ngày càngnhiều ở trẻ em Bệnh đựơc chú ý nhiều ở trẻ vì khởi phát bệnh thường xảy ra sớm ởgiai đoạn niên thiếu với tỉ lệ biến chứng và tử vong cao 35% [89] Ở nước ta rất ít

công trình nghiên cứu về viêm mạch máu Takayasu và chưa có thống kê Quốc gia

về bệnh Năm 1965, tác giả Vũ Đình Hải khảo sát về sinh bệnh học trên một sốbệnh nhân Viêm mạch máu Takayasu ở người lớn[127] Năm 1994, tác giả ĐặngVạn Phước nghiên cứu bệnh vô mạch trên 42 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫytrong vòng 8 năm, ghi nhận rằng tỉ lệ bệnh lứa tuổi từ 10-30 chiếm 80%[8] Năm

2004, tác giả Đặng Đình Hoan nghiên cứu nong động mạch thận hẹp để điều trịtăng huyết áp nhận thấy tỉ lệ viêm mạch máu Takayasu chiếm tỉ lệ khá cao khoảng30%[2] Năm 2004, tác giả Đỗ Nguyên Tín nghiên cứu 24 ca được chẩn đoánTakayasu có chụp mạch máu, thấy tuổi trung bình là 10,46 ± 3,41 tuổi, đa số bệnhnhân đều có tăng huyết áp (58,2%), và có nhiều hơn 1 thương tổn mạch máu(62,5%)[10] Theo thống kê của Bệnh viện Nhi đồng 1, trong vài năm gần đây bệnh

có chiều hướng tăng, khoảng 8-10 trường hợp hàng năm Hiện ở Việt Nam, cónhững trẻ vào bệnh viện trễ với biến chứng suy tim nặng, hẹp động mạch thận 2bên, tăng huyết áp kháng trị với tiên lượng xấu và không đáp ứng điều trị Vì vậy,việc nghiên cứu tiếp tục bệnh này ở trẻ em là cần thiết

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả những đặc điểm dịch tễ,lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân nhằm giúp chẩn đoán sớm bệnhtrong giai đoạn chưa có biến chứng, tạo điều kiện cho việc điều trị sớm và đạt hiệuquả cao

Câu hỏi nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm mạch máu Takayasu ở trẻ embiểu hiện như thế nào? Kết quả điều trị bệnh đạt được ra sao? Vấn đề theo dõi vàquản lý bệnh lâu dài tại bệnh viện và tại nhà thực hiện như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Mô tả những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị vàtheo dõi tái khám của bệnh nhi Takayasu tại khoa Tim Mạch, bệnh viện Nhi Đồng 1

từ 01/01/2008 - 31/12/2017

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học của viêm mạch máu Takayasu ở trẻ em

2 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mạch máu Takayasu ở trẻem

3 Mô tả đặc điểm sang thương mạch máu (số lượng, vị trí, dạng sang thương)của viêm mạch máu Takayasu ở trẻ em

4 Mô tả đặc điểm điều trị (đáp ứng, không đáp ứng); tỉ lệ tái khám (đều,không đều); tỉ lệ bỏ tái khám, tỉ lệ tuân thủ điều trị

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử phát hiện viêm mạch máu Takayasu

Trong quá trình lịch sử phát hiện và nghiên cứu về viêm mạch máuTakayasu ghi nhận nhiều tác giả đã có công đóng góp làm sáng tỏ thêm về bệnh,trong đó có 5 tác giả có công đóng góp nhiều nhất đã được ghi nhận trong Hội nghịQuốc tế về viêm mạch máu Takayasu ở Tokyo năm 1994 và Singapore năm 1995(90 năm kể từ lần báo cáo đầu tiên của Mikito Takayasu năm 1905) đó là MikitoTakayasu, Rokusbu Yamamoto, Kunio Ohta, Keiji Sano, Victor Deutsch [96], [98]

Tuy là bệnh lý mạch máu nhưng viêm mạch máu Takayasu được mô tả lầnđầu bởi một bác sĩ nhãn khoa người Nhật Bản tên Mikito Takayasu năm 1905 ởbệnh nhân nữ, 21 tuổi có phình động mạch võng mạc và không có mạch quay, tạimột hội thảo nhãn khoa hàng năm tại Nhật Bản, sau đó tổng kết của ông được xuấtbản vào năm 1908 Ngay sau đó, Một vài trường hợp bệnh tương tự cũng được báocáo ở Nhật Bản [96], [98]

Hình 1.1: (a) M.Takayasu (1859-1938) (b) Hình chụp tổn thương động mạch võng

mạc ở bệnh nhân đầu tiên ông mô tả [96]

Năm 1938, Một bệnh nhân nữ 28 tuổi với tình trạng chóng mặt kéo dài kèmđộng kinh, nhập viện trong tình trạng mê sảng, khám thấy có tình trạng mất mạch,

bệnh nhân mất một tuần sau đó với chẩn đoán suy tim ứ huyết Bệnh đã được T.Okabayashi thực hiện tử thiết và nhận thấy có tình trạng viêm tất cả mạch máu của

hệ ĐM chủ gồm ĐM cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài, ĐM dưới đòn, ĐM nách

Đến năm 1939, Yasuzo Shinmi báo cáo một số ca điển hình và lần đầu tiêndùng thuật ngữ viêm mạch máu Takayasu [96], [98]

Năm 1940, Kunio Ohta ghi nhận đầu tiên về các tổn thương của hệ mạchmáu phổi ở bệnh nhân Viêm mạch máu Takayasu, đồng thời nhấn mạnh đến nhữngthay đổi do viêm không chỉ ở lớp áo trong mà còn ở lớp áo giữa và có thể ở toàn bộmạch máu

Năm 1948, Kentaro Shimizu và Keiji Sano mô tả đặc điểm lâm sàng viêmmạch máu Takayasu bằng tiếng Anh với thuật ngữ “Bệnh vô mạch”, đồng thời bàibáo của Caccamize và Whiteman trong Tạp chí Tim mạch Hoa Kỳ đã góp phần lantruyền thông tin về viêm mạch máu Takayasu vào các nước phương Tây, từ đó bệnhđược nhiều nước trên thế giới ghi nhận [96], [98]

Năm 1963, Hideo Ueda, Giáo sư Y học Nội khoa tại Đại học Tokyo, thôngqua nghiên cứu trên nhiều ca đã xác nhận phản ứng viêm xảy ra ở ĐM chủ và cácnhánh, ĐM phổi và ĐM vành, nên gọi là bệnh viêm toàn bộ mạch máu Ông cũngcho rằng bệnh xảy ra có thể do cơ chế tự miễn [96], [98]

Năm 1974, Viector Deutsch nghiên cứu trên 22 BN bị Takayasu ghi nhận tỉ

lệ mắc bệnh có khác nhau theo từng vùng, theo từng chủng tộc, gặp nhiều ở cácnước Châu Á và tỉ lệ rất thấp đối với người da trắng ở các nước Châu Âu và Mỹ Từ

đó cho thấy có sự tham gia của các yếu tố di truyền đối với sinh bệnh học của bệnhnày [96], [98]

Năm 1972, Fujio Numano ghi nhận viêm mạch máu Takayasu xảy ra ở haichị em sinh đôi, từ đó gợi ý đến yếu tố di truyền Năm 1978, Numano F đã ghi nhận

tỉ lệ bệnh tăng cao trong các type HLA đặc biệt như A24 B52 DR2, A24 B52 DR51 Akira Kimura ghi nhận ở các type HLA B*5201 và B*3901 và các TypeHLA B có thể nằm trên nhiễm sắc thể số 6 với viêm mạch máu Takayasu ở Nhật

-Năm 1975, Ủy ban Y tế và phúc lợi Nhật Bản đề nghị sử dụng thuật ngữviêm mạch máu Takayasu để tưởng nhớ đến người phát hiện bệnh đầu tiên.

Tuy nhiên, trước Takayasu đã có hai tác giả khác đã ghi nhận triệu chứnglâm sàng của bệnh Năm 1830, Rokushu Yamamoto, một Bác sĩ Đông y Nhật Bản

đã mô tả một BN nam 45 tuổi bị sốt sau đó mất mạch quay bên phải và mạch quaybên trái yếu dần Sau đó mạch cảnh trái bên yếu dần và mất, BN này đột tử sau 11năm phát hiện bệnh Năm 1859, Savory ghi nhận 1 BN nữ 22 tuổi bị mất toàn bộmạch máu chính ở hai tay, cổ bên trái và mất thị giác Những ghi nhận này cho thấybệnh đã được biết đến từ rất lâu, nhưng chưa được chú ý và báo cáo đầy đủ cho đếnthời kỳ của Takayasu [96], [98]

Đến nay hơn 100 năm kể từ ca báo cáo đầu tiên, sinh bệnh học của viêmmạch máu Takayasu vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ, các nhà nghiên cứu vẫntiếp tục tìm kiếm các yếu tố nguyên nhân như miễn dịch, di truyền, yếu tố môitrường, nhiễm trùng Sự phát triển của phương pháp chẩn đoán hình ảnh như DSA,siêu âm mạch máu, CT xoắn, MRI… đã góp phần giúp chẩn đoán bệnh và phát hiệnnhiều đặc điểm trong các tổn thương mạch máu Các mẫu sinh thiết cũng đã gópphần trong việc tìm hiểu cơ chế sinh bệnh và đánh giá đáp ứng điều trị Các phươngpháp can thiệp bằng phẫu thuật, can thiệp bằng ống thông qua da các sang thươngmạch máu cũng đã và đang phát triển mạnh trong những thập niên gần đây

1.2 Định nghĩa

Viêm mạch máu Takayasu là bệnh viêm ở các động mạch có kích thước lớn

và vừa gây hẹp, tắc hoặc phình động mạch mà nguyên nhân của bệnh chưa đượcbiết rõ Nhiều tác giả ghi nhận nguyên nhân có thể do nhiễm trùng: lao, virus, bệnh

tự miễn hoặc yếu tố di truyền Các mạch máu bị tổn thương thường là động mạchchủ và các nhánh của nó, ngoài ra còn có thể tổn thương ở động mạch phổi, độngmạch thận, động mạch vành [7], [14], [23], [28], [60], [67], [77], [80], [82], [88],[133], [150], [151]

1.3 Dịch tễ học

Tỉ lệ trên toàn thế giới của bệnh viêm động mạch Takayasu được ước tính ởmức 2,6 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm Mặc dù được ghi nhận hầu như ởtất cả các nước trên thế giới với mọi chủng tộc nhưng bệnh thường gặp nhiều ở cácnước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Ấn Độ và vùng Đông Nam Á[23], [60]

Tại Nhật Bản, tần suất khoảng 1/3000 và có khoảng 100-200 trường hợpmới của bệnh viêm động mạch Takayasu được ghi nhận mỗi năm [60], [99]

Tần suất bệnh ở Thụy Điển tương tự như ở Hoa Kỳ (khoảng 2,6 - 6,4 trườnghợp trên một triệu dân) Ở Anh, tỉ lệ hàng năm là 0,8 trường hợp trên một triệu dân

Ở Thổ Nhĩ Kỳ, tần suất mắc bệnh khoảng 3,3/100.000 ở người trên 16 tuổi [23][28], [123], [146]

Tuổi khởi bệnh cũng được ghi nhận khác nhau giữa các quốc gia Sự khácbiệt này có thể do tần suất bệnh giữa các quốc gia, chủng tộc khác nhau và cũng cóthể do khả năng phát hiện bệnh của các hệ thống y tế của các quốc gia khác nhau[68]

Hầu hết các trường hợp viêm động mạch Takayasu phát hiện ở những ngườitrong độ tuổi 10-30 tuổi.Trong một loạt các bệnh nhân bị bệnh viêm động mạchTakayasu, 20 - 35% trẻ hơn 20 tuổi lúc chẩn đoán Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất đượcbáo cáo là 6 tháng [28], [60]

The Joseph M.Giontano, bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, trẻ em thường gặp từ3-15 tuổi, dưới 3 tuổi rất hiếm gặp [43]

Tại BV Nhi Đồng 1, Theo nghiên cứu của Lê Huy Thạch khảo sát trên 21bệnh nhi độ tuổi trung bình là 11,05, tỉ lệ nữ:nam là 1,63:1 [9]

Ở người lớn, phụ nữ chiếm 80 - 90% bệnh nhân bị bệnh viêm động mạchTakayasu Ở trẻ em tỉ lệ này thấp hơn, hàng loạt các nghiên cứu về bệnh viêm độngmạch Takayasu ở trẻ em từ Ấn Độ và Nam Phi báo cáo khoảng 2:1 tỉ lệ từ nữ sangnam [122]

Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, báo cáo tỉ lệ sống sau 15 năm 85 - 95% Trongmột nghiên cứu năm 1994, chỉ có 2% số ca tử vong là do trực tiếp đến viêm độngmạch Takayasu [28].

Tỉ lệ sống 5 và 10 năm kết hợp với 1 hoặc ít biến chứng là 100% và 96% Tỉ

lệ sống 5 và 10 năm là khoảng 69% và 36%, ở những bệnh nhân với 2 hoặc nhiềubiến chứng [60], [106]

Ngược lại, Theo nghiên cứu của Enrique Morales ở 26 trẻ em Mexico tuổi

từ 3-15 tuổi, tỉ lệ sống 5 năm chỉ là 35% Họ chết vì vỡ động mạch chủ hoặc phìnhmạch, đột quỵ, suy tim, viêm phúc mạc và rung thất [60], [89]

Do đó, cần chú ý phát hiện bệnh ở trẻ em và việc chẩn đoán sớm rất cầnthiết, giúp can thiệp kịp thời các biến chứng

1.4 Cấu trúc mô học và chức năng của động mạch 1.4.1 Cấu trúc

Đại thể: động mạch được chia làm 3 loại tùy theo kích thước, chức năng

từng đoạn động mạch

Loại động mạch kích thước lớn, có tính mềm dẻo, bao gồm: động mạch chủ

và các nhánh của nó như (động mạch vô danh, động mạch dưới đòn, động mạchcảnh chung), động mạch phổi…

Loại động mạch kích thước trung bình, được chia vào nhóm động mạch cấutrúc cơ, bao gồm: các nhánh khác của động mạch chủ như động mạch vành, độngmạch thân tạng, động mạch thận…

Loại động mạch có kích thước nhỏ bao gồm những động mạch phân bố vàocác cơ quan và mô, đường kính nhỏ hơn 2mm [25], [117]

Vi thể: Về phương diện giải phẫu học, động mạch trong cơ thể người gồm 3

lớp: lớp ngoại mạc (còn gọi là áo ngoài), lớp trung mạc (áo giữa) và lớp nội mạc(lớp áo trong)

Lớp nội mạc bao gồm tế bào nội mạc và lớp mô liên kết dưới nội mạc.Lớp giữa là lớp cơ tùy theo kích thước động mạch khác nhau mà sự phân bố

cơ tương ứng với chức năng của nó

Lớp ngoài cùng là lớp biểu bì chủ yếu là cấu trúc xơ nhằm làm vỏ để bảo vệđộng mạch [25], [117].

Hình 1.2: Cấu tạo 3 lớp áo của ĐM (Nguồn: 2008 Encyclopedia Britannica, Inc)

1.4.2 Chức năng

Các chức năng chủ yếu của động mạch bao gồm:

Điều hòa trương lực mạch máuVận chuyển các chất dinh dưỡng đến các cơ quan và môVai trò của lớp nội mạc mạch máu

Khi nghiên cứu vai trò lớp nội mạc động mạch tác giả Fuchgott vàZawadzki khám phá ra một số vai trò của lớp nội mạc động mạch:

Tế bào nội mạc mạch máu hoạt động như một cấu trúc thụ thể – đáp ứng.Chúng nhận các kích thích hóa học hoặc sinh lý khác nhau xảy ra bên trong lòngmạch máu, từ đó điều chỉnh hình dạng mạch máu hoặc phóng thích những sản phẩmcần thiết để chống lại tác động của các kích thích, giúp duy trì sự hằng định nội môi[20], [41]

Nội mạc mạch máu có khả năng sản xuất ra rất nhiều phân tử khác nhau, cótính chất đồng vận và đối vận, do đó giúp cân bằng các ảnh hưởng ở cả 2 hướng.Nội mạc mạch máu sản xuất các yếu tố giãn mạch và co mạch, yếu tố tiền đông vàchống đông, yếu tố viêm và chống viêm, yếu tố tiêu và chống tiêu sợi huyết, yếu tốoxy hóa và chống oxy hóa, và nhiều chất khác nữa [20], [41]

Lớp áo ngoài

Lớp áo trong

Lớp áo giữa

Động mạch

Lực đè ép

Tế bào nội mạc

Tế bào cơ trơn

Các tế bào nội mạc mạch máu có vai trò trong việc duy trì bề mặt mô-máukhông sinh đông và điều hòa đông máu, tan đông, kết dính tiểu cầu, duy trì trươnglực mạch máu và dòng chảy của máu Nội mạc mạch máu có vai trò cực kỳ quantrọng cho sự hằng định nội môi của cơ thể [20], [41]

Vai trò của Ntric Oxid (NO)Năm 1980, Furchgott và Zawadzki chứng minh rằng sự giãn các tế bào cơtrơn mạch máu khi đáp ứng với acetylcholine phụ thuộc vào sự toàn vẹn về giảiphẫu của nội mạc mạch máu Họ đặt tên yếu tố chịu trách nhiệm cho việc này là yếu

tố giãn mạch nguồn gốc từ nội mạc mạch máu (EDRF: endothelium-derivedrelaxing factor) Bảy năm sau, EDRF được xác định là chất khí gốc tự do NO [20]

Những nghiên cứu về sau cho thấy nội mạc mạch máu sản xuất ra một sốchất gây giãn mạch và co mạch, giúp điều hòa trương lực mạch máu, tái sử dụng vàhoạt hóa của các tế bào viêm, và điều hòa đông máu Trong số đó, chất trung gianhóa học quan trọng nhất chính là NO [20], [41]

Nitric Oxide, prostacyclin, và yếu tố cường phân cực (hyperpolarizingfactor) nguồn gốc nội mạc mạch máu là những chất có khả năng hoạt mạch Chúngđược bài tiết từ nội mạc mạch máu nhằm đáp ứng với các kích thích hóa học và thểdịch, và có thể ảnh hưởng sâu sắc đến cả chức năng lẫn cấu trúc của lớp cơ trơnmạch máu bên dưới NO là một yếu tố giãn mạch chính Cả hai loại enzyme NOStíp II (có thể từ cytokine) và NO típ III (hình thành từ nội mạc mạch máu) đều xúctác cho phản ứng chuyển L-arginine thành NO (hình 1.3) [20], [41]

Hình 1.3: Sự hình thành NO từ nội mạc mạch máu [38]

Vì vậy, rối loạn mạch máu có thể gây ra các rối loạn sinh chất dãn mạch và

co mạch Như vậy, cơ chế tăng huyết áp trong Viêm mạch máu Takayasu ngoài làmhẹp mạch máu còn làm thay đổi chức năng mạch máu [117]

Tổn thương mạch máu theo từng kích thước và từng loại bệnh:

Bảng 1.1: Tổn thương mạch máu theo kích thước

Viêm mạch máu TakayasuViêm mạch máu kích

thước trung bình (ii)

Bệnh viêm nút đa động mạchBệnh Kawasaki

Hội chứng Churg – StraussBệnh viêm đa tiểu động mạchHội chứng Henoch-SchönleinViêm động mạch liên quan Globulin bào thaiViêm động mạch liên quan mảnh vụn bạch cầu lớpbiểu bì [25], [117], [134]

Hình 1.4: Tổn thương động mạch theo kích thước (Nguồn: Netter's Internal

1.5 Sinh lý bệnh

Viêm động mạch Takayasu được đặc trưng bởi tình trạng viêm u hạt củađộng mạch chủ và nhánh chính của nó, dẫn đến hẹp, huyết khối, và sự hình thànhphình mạch Các tổn thương thường xảy ra ở nhiều đoạn mạch khác nhau và có sựphân bố không đồng đều [17], [28], [54], [60], [93]

Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân của thành mạch máu xảy ra sớm trong quátrình của bệnh Thay đổi tạo u hạt có thể được quan sát thấy trong lớp áo giữa, với

sự hiện diện tế bào Langerhans, kèm sự xơ hóa của sợi đàn hồi và các tế bào cơtrơn Các nghiên cứu gần đây cho thấy có tình trạng tăng sinh ở lớp nội mạc, với sựthâm nhiễm của cả tế bào lympho B và T, tế bào plasma, mô bào, và hiện diện các

tế bào khổng lồ Từ sự xơ hóa lớp áo giữa và dày lên của nội mạc gây hẹp lòngmạch máu Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PGDF) được phóng thích, với sự gia tăngnguyên bào sợi cơ, tiếp tục làm dày thêm thành mạch máu Đồng thời cấu trúckhung của mạch máu bị phá hủy, làm mạch máu bị yếu đi, hình thành phình mạch

Hẹp lòng mạch là tổn thương phổ biến nhất, hiện diện trong 90% bệnh nhân

bị bệnh viêm động mạch Takayasu Bệnh nhân thường có phình sau vị trí hẹp vàcác đoạn mạch khác phình do tổn thương, báo cáo lên đến 45% Phần đoạn độngmạch bị hẹp dẫn đến các triệu chứng thiếu máu cục bộ khác nhau Những triệuchứng này có thể dao động từ đau bụng sau khi ăn do hẹp các động mạch mạc treo,tăng huyết áp và đau cách hồi của tứ chi [17], [28], [54], [60], [93]

Ở trẻ em, viêm động mạch Takayasu là một trong những nguyên nhân phổbiến gây tăng huyết áp Nội mạc tổn thương bị kích hoạt dẫn đến tình trạng tăngđông gây huyết khối trên bệnh nhân Suy tim ở người có bệnh viêm động mạchTakayasu có thể xảy ra như là kết quả của tăng huyết áp, dãn gốc động mạch chủ,hoặc viêm cơ tim

Tình trạng thiếu máu não thoáng qua, tai biến mạch máu não, nhồi máu mạctreo có thể xảy ra Các triệu chứng của tổn thương mạch máu có thể được giảmthiểu bằng việc phát triển các tuần hoàn bàng hệ Sự bốc tách thành mạch có thể xảy

ra ở những vùng thành mạch bị yếu do viêm [17], [28], [54], [60], [93]

Một giả thuyết cho sự phát triển viêm mạch u hạt là các kháng nguyên lắng

bạch cầu đơn nhân Những bạch cầu đơn nhân được chuyển dạng thành đại thựcbào, gây tổn thương nội mạc và hình thành u hạt ở thành mạch máu Nghiên cứutrên một mô hình chuột hỗ trợ cho giả thuyết này Khi các tế bào T nhạy cảm vớicác tế bào cơ trơn mạch máu được tiêm vào những con chuột thử nghiệm, một viêmmạch u hạt của động mạch phổi xảy ra ở 20% số chuột [17], [28], [54], [60], [93]

Các khảo sát trên người gợi ý có sự hoạt hóa tế bào nội mô, giải thích biểuhiện sự gia tăng phân tử - 1 kết dính gian bào (ICAM-1) và phân tử -1 kết dính tếbào vào thành mạch (VCAM-1) ở những bệnh nhân viêm động mạchTakayasu Bằng chứng cho một bệnh nguyên tự miễn được hỗ trợ bởi kháng thểkháng động mạch chủ và kháng thể kháng tế bào nội mô tìm thấy trong huyết thanhcủa bệnh nhân Viêm mạch máu Takayasu Sự lắng động IgG, IgM và properdinđược tìm thấy trong các tổn thương từ các mẫu bệnh lý viêm mạch máu Takayasu

Tế bào T tự phản ứng gồm TH1 và TH17 tăng lên trong viêm mạch máu Takayasudạng đang hoạt động, cùng với giảm số lượng tế bào T điều hòa FOXP3 Sự giatăng các cytokine bất thường bao gồm yếu tố hoại tử khối u và interleukin – 6 (IL-6) [28], [54], [60]

Gần đây, các tế bào B được xác định là có góp phần trong bệnh viêm độngmạch Takayasu, với sự gia tăng các tương bào ở bệnh nhân viêm động mạchTakayasu đang hoạt động Sự gia tăng các tế bào B này không thấy ở viêm mạchmáu Takayasu không hoạt động Interleukin-6 và yếu tố kích hoạt tế bào B cũnglàm tăng tổng số lượng lưu hành các tế bào B trong máu; giảm hoạt động bệnh đượcquan sát với sự giảm của các tế bào B với kháng CD20 và gia tăng các tế bào Bquan sát thấy có sự tái phát bệnh [17], [28], [54], [60], [93]

Hình 1.5: Sinh bệnh học viêm mạch máu Takayasu [17]

Chú thích: AECA anti-endothelial cell antibodies (kháng thể kháng tế bàonội bào), HLA human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người), ICAM-1intercellular adhesion molecule 1 (phân tử - 1 kết dính gian bào), IFN interferon(interferon), IL interleukin (interleukin), NKG2D natural killer group 2 (tế bào diệt

tự nhiên nhóm 2), PDGF platelet-derived growth factor (yếu tố tăng trưởng nguồngốc từ tiểu cầu), TGF transforming growth factor (yếu tố tăng trưởng chuyển dạng),VEGF vascular endothelial growth factor (yếu tố tăng trưởng nội mạc gây comạch)

1.6 Giải phẫu bệnh

Tổn thương mạch máu là đặc điểm đặc trưng nhất của viêm mạch máuTakayasu, được chú ý rất nhiều qua các nghiên cứu và được ghi nhận khác nhau ởcác vùng và các chủng tộc khác nhau Đặc điểm các sang thương mạch máu trongviêm mạch máu Takayasu là các sang thương nhảy, xảy ra ở nhiều nơi, không cócalci hóa, tồn tại cùng lúc sang thương hẹp và phình mạch, các sang thương ở cả

ĐM chủ và ĐM phổi [46], [49], [74], [102]

1.6.1 Tổn thương đại thể

Trên đại thể, trong giai đoạn mạn tính, thành ĐM dày do bị xơ hóa cả 3 lớpcủa thành mạch máu Tổn thương lan tỏa ở nhiều vị trí nhưng khu trú từng đoạn,giữa hai đoạn tổn thương mạch máu có thể bình thường hoặc tổn thương nhẹ Lòng

mạch bị hẹp từng đoạn có thể xuất hiện cùng lúc Nếu bệnh diễn tiến nhanh, quátrình xơ hóa không đủ, mạch máu bị phình tạo thành các túi phình mạch máu Lớpnội mạc có thể bị lởm chởm, nham nhở giống hình vỏ cây, đây là đặc điểm thườnggặp biểu hiện tình trạng viêm mạch máu Takayasu Hậu quả có thể gây hẹp, tắc ĐM

do cơ học hoặc do huyết khối hoặc có thể tạo các túi phình ĐM [46], [49], [74],[102]

Hình 1.6: Tổn thương đại thể hẹp lòng mạch, dày thành động mạch trên bệnh nhânViêm mạch máu Takayasu (Nguồn: Mosby's Medical Dictionary, 9th edition, 2009)

T, tế bào gai, vài tế bào lympho B, tế bào đa nhân, đại thực bào bao quanh mạchmáu Lớp áo giữa chứa mô xơ không có tế bào, tăng sinh nhiều mạch máu mới và

rải rác tế bào cơ trơn Khoảng 300 các trường hợp có tạo nốt với các tế bào lympho

B ở giữa và các tế bào lympho T ở xung quanh, tế bào đa nhân ở bên ngoài Không

có hiện diện của tế bào khổng lồ trong các nốt [46], [56], [102], [129]

Trong giai đoạn mạn: có hiện tượng xơ hóa cùng với sự phá hủy các mô liênkết thành mạch máu Sau giai đoạn cấp các tổn thương gồm tăng sinh lớp nội mạc,thoái hóa lớp nội mạc, thoái hóa và tăng sinh lớp trung mạc, xơ hóa lớp ngoại mạc.Hậu quả cuối cùng là làm xơ hóa cả ba lớp gây tắc mạch máu nuôi và huyết khối

Sự phá hủy các lớp áo giữa và ngoài có thể gây ra các sang thương phình mạch vàgây vỡ các túi phình Tổn thương mạch máu bằng hiện tượng tẩm nhuận tế bào vàphá hủy cấu trúc mạch máu gợi ý nhiều đến cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào

là cơ chế chính trong tổn thương nhiều mạch máu của viêm mạch máu Takayasu[46], [56], [102], [129]

Các dấu chứng mô học tương tự với bệnh viêm mạch máu do tế bào khổng

lồ, vì vậy kết quả sinh thiết mạch máu không giúp phân biệt hai bệnh lý này [81]

Hình 1.7: Tổn thương mạch máu trên vi thể ở Viêm mạch máu Takayasu [82].Chú thích: Thành mạch máu có sự xâm nhập của tế bào đơn nhân gây viêmMononuclear cell (MNC), hiện diện các vùng hoại tử Necrosis (N), hiện diện các tếbào CD83, CD86, IL-18, IFN-γ và sự tăng sinh Myofibroblast

Hình 1.8: Cơ chế gây hẹp lòng mạch ở bệnh nhân Viêm mạch máu Takayasu vàbệnh viêm động mạch tế bào khổng lồ [42].

Chú thích: Các lớp của thành mạch bị thâm nhập bởi đại thực bào tiết ra IL-6, IL-18

và yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu IFN-γ làm các đại thực bào di chuyển, phân biệt,

và hình thành granulomas (u hạt) Cuối cùng gây xơ hóa, phá hủy các mô liên kếtthành mạch máu dẫn đến hẹp hoặc phình mạch

1.6.3 Số lượng các sang thương mạch máu

Hầu hết các báo cáo đều ghi nhận các sang thương mạch máu trong Viêmmạch máu Takayasu là các sang thương nhảy, xảy ra ở nhiều nơi, không có calcihóa, tồn tại cùng lúc sang thương hẹp và phình mạch, ở cả ĐM chủ và ĐM phổi.Dạng sang thương này phù hợp với cơ chế viêm lan tỏa của mạch máu

Kerr G.S tổng kết trên 60 ca Takayasu từ 6 tháng đến 20 tuổi (trung bình 5,3tuổi) tại Bắc Mỹ về đặc điểm tổn thương mạch máu cho thấy 65% tổn thương nhiềunơi ở hệ ĐM chủ nằm trên và dưới cơ hoành [68]

Hall S nghiên cứu trên 32 BN Takayasu tại Bắc Mỹ được chụp mạch máu tạitrung tâm Mayo Clinic từ 1971 đến 1982 ghi nhận hầu hết BN bị tổn thương mạchmáu ở nhiều nơi [48]

Theo kết quả của James T Cassidy ghi nhận trên trẻ em cho thấy tỉ lệ tổnthương đơn độc chỉ chiếm 32% các trường hợp, còn 68% các trường hợp có nhiềuhơn một tổn thương [59]

Mignon Mc Culloch ghi nhận 136 sang thương trên 23 ca Takayasu ở trẻ em,trung bình 5,9 sang thương/bệnh nhân [84].

Số lượng các sang thương mạch máu trong Viêm mạch máu Takayasu thayđổi theo thời gian mắc bệnh Vanoli M ghi nhận các sang thương tăng đáng kể sau 5năm và 10 năm, số lượng các sang thương hẹp mạch máu trên từng BN tăng từ 3,5đến 5,07 sang thương, sang thương tắc tăng từ 0,5 lên 2,13 sang thương, dãn từ 0lên 0,27 sang thương, phình mạch từ 0 lên 0,13 sang thương [144]

1.6.4 Vị trí các sang thương mạch máu

Theo James T.cassidy, vị trí các sang thương mạch máu trong Viêm mạchmáu Takayasu có thay đổi giữa các tác giả ở các vùng khác nhau Numano F cũngghi nhận vị trí tổn thương mạch máu khác nhau giữa các chủng tộc khác nhau.Nguyên nhân của sự khác biệt này vẫn chưa được biết rõ [59], [148]

Moriwaki R và cộng sự thực hiện nghiên cứu hồi cứu so sánh trên 102 BN

Ấn Độ và 80 BN Nhật bị Viêm mạch máu Takayasu Kết quả qua phân tích 510sang thương mạch máu của BN Ấn Độ và 396 sang thương mạch máu của BN Nhậtcho thấy ở BN Nhật, quá trình viêm mạch máu thường xảy ra ở ĐM chủ lên, quai

ĐM chủ và các nhánh cảu nó, sau đó lan rộng ra ĐM chủ ngực và ĐM chủ bụng tạolập các sang thương phức tạp với phản ứng viêm mạch và kéo dài Trong khi đó,

BN Ấn Độ viêm mạch máu thường xảy ra ở ĐM chủ bụng và ĐM thận với các sangthương mạch máu đơn giản hơn Tuy nhiên, tổn thương lan tỏa ở nhiều nơi đều làdạng sang thương thường gặp ở cả hai nhóm BN [90]

Yajima M và cộng sự so sánh đặc điểm tổn thương mạch máu trong Viêmmạch máu Takayasu ở 3 nhóm BN Ấn Độ, Hàn quốc và Nhật cho thấy BN Nhật cótổn thương quai ĐM chủ và các nhánh cao 99%, trong khi đó tổn thương ĐM chủbụng cao ở BN Hàn Quốc (76%) và Ấn độ (92%) [148]

Một nghiên cứu của Rosenthal T và cộng sự ở Israel trên 50 BN Takayasuđến từ nhiều quốc gia khác nhau như Ấn Độ, Nga, Iran, Hungary, Romania,Bulgaria, Thổ Nhĩ Kỳ, Hy Lạp, các nước Ả-rập khác Kết quả cho thấy quai ĐM

chủ là vị trí tổn thương nhiều nhất (42%) Tuy nhiên, THA do mạch máu thận đượcghi nhận nhiều ở BN Israel so với Nhật và Thổ Nhĩ Kỳ [119].

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Nguyên Tín tại BV Nhi đồng I năm 2005 trên 32bệnh nhân ghi nhận vị trí tổn thương nhiều nhất là ĐM thận 87,5%, kế đến là ĐMchủ bụng 56%, quai ĐM chủ và các nhánh 25% [4]

Như vậy, vai trò của chủng tộc cũng góp phần ảnh hưởng đến vị trí tổnthương mạch máu trong Viêm mạch máu Takayasu Mặc dù nằm ở Châu Á, nhưng

BN Takayasu ở nhật có đặc điểm tổn thương mạch máu giống với các nước Âu, Mỹ

và khác với các nước Châu Á khác như Ấn Độ, Hàn Quốc, Thái Lan và các nướcchâu Phi BN Takayasu ở Nhật và các nước Âu, Mỹ có tỉ lệ tổn thương ở quai độngmạch chủ và các nhánh của nó nhiều hơn, trong khi đó BN Takayasu ở các nướcChâu Á khác và châu Phi có tỉ lệ tổn thương động mạch chủ bụng và động mạchthận nhiều hơn

Ngoài ra, viêm mạch máu Takayasu còn gây tổn thương ở ĐM vành Theotác giả Kerr GS ghi nhận, tổn thương ĐM vành xảy ra khoảng 13% các trường hợp.Park YB và cộng sự nghiên cứu trên 129 BN Takayasu ở Hàn Quốc ghi nhận trong

số 48 BN chụp mạch vành có 11 BN (23%) có tổn thương mạch vành Các tác giảkhác như Subramanyan R, Hall S cũng ghi nhận tỉ lệ tổn thương mạch vành 6% -16% [48], [58], [68], [109], [136]

Tổn thương động mạch phổi trong Viêm mạch máu Takayasu cũng được ghinhận khác nhau Tổn thương ở ĐM phổi cũng có xu hướng cao ở BN người Nhật và

Âu, Mỹ và thấp hơn ở các nước châu Á khác Các tác giả Nhật ghi nhận tỉ lệ tổnthương động mạch phổi cao nhất 86%, Italia 0% Golding RL ghi nhận tỉ lệ tổnthương ĐM phổi > 50% [89], [43], [59], [144]

Sharma S ở Ấn Độ ghi nhận tổn thương mạch máu phổi xảy ra trong 14,3%trong số 44 ca được chụp, các tổn thương này không thay đổi sau 16 tháng điều trịbằng thuốc ức chế miễn dịch Theo kết quả tại Trung Quốc, chụp mạch máu cho 24

BN Takayasu cho thấy tỉ lệ tổn thương mạch máu phổi 37,5% [131]

Một số tác giả khuyến cáo nên chụp mạch máu phổi cho tất cả các BNTakayasu và nên dùng kết quả để theo dõi đáp ứng điều trị cũng như diễn tiến bệnh.Tuy nhiên, theo Kerr và cộng sự việc chụp mạch máu phổi thường qui cho tất cả

BN Takayasu không được khuyến cáo, trừ khi có biểu hiện tăng áp ĐM phổi haybất thường trên Xquang [68], [131], [149]

1.6.5 Phân loại các sang thương mạch máu

Việc phân loại tổn thương mạch máu và độ nặng của bệnh cho tới nay vẫndựa vào các tổn thương qua hình ảnh chụp mạch máu Hệ thống phân loại đầu tiên

do Lupi-Herrera và cộng sự công bố năm 1977 mau chóng bị thay thế bởi phân loạimới của ACR năm 1992 và của Hội Nghị Takayasu tại Nhật năm 1994 [63], [25],[30], [60], [82]

Theo Hiệp hội Khớp Học Hoa Kỳ 1992 có 4 loại:

Loại I (Shimizo – Sano): Tổn thương ở quai động mạch chủ và các nhánhcủa nó

Loại II (Kimoto): Tổn thương ở động mạch chủ bụng và ngực

Loại III (Inada): Tổn thương quai động mạch chủ và các nhánh, động mạchchủ bụng và ngực (bao gồm loại I và loại II)

Loại IV: Tổn thương lan tỏa động mạch chủ và động mạch phổi [25], [30],[60], [82]

Phân loại Takayasu theo Hội Nghị Takayasu tại Nhật 1994:

Loại I: Các nhánh của cung động mạch chủ

Loại IIa: ĐM chủ lên, cung động mạch chủ và các nhánh

Loại IIb: ĐM chủ lên, cung động mạch chủ, các nhánh, và động mạch chủxuống đoạn ngực

Loại III: ĐM chủ xuống đoạn ngực, bụng và/hoặc động mạch thận

Loại IV: ĐM chủ bụng và/hoặc động mạch thận

Loại V: Phối hợp Type IIb và Type IVNếu ĐM phổi hoặc ĐM vành bị tổn thương thì thêm P(+) hoặc C(+)Các vùng khác nhau ghi nhận các type tổn thương khác nhau [63]

Dựa theo phân loại của ACR 1992:

Type I gặp nhiều ở các nghiên cứu trên BN Nhật và các nước Âu, Mỹ vì cáctổn thương mạch máu trong Viêm mạch máu Takayasu chủ yếu xảy ra ở quai ĐMchủ ngực và bụng ít gặp ở những BN này

Đối với những BN châu Á và châu Phi, tổn thương thường là type II vì cácsang thương có xu hướng xuất hiện ở ĐM chủ bụng và các nhánh của nó Các sangthương type I ít gặp ở những BN này vì ít tổn thương quai ĐM chủ và các nhánh

Type III là type có tổn thương lan tỏa đều gặp nhiều ở cả hai nhóm BN Điềunày cho thấy tổn thương mạch máu trong Viêm mạch máu Takayasu có xu hướnglan tỏa ở nhiều mạch máu khác nhau, phù hợp với cơ chế tổn thương viêm lan tỏa ởnhiều mạch máu trong Viêm mạch máu Takayasu

Dựa theo phân loại của Hội Nghị Takayasu tại Nhật 1994:

Type I, II thường gặp ở Nhật, và các nước Âu, Mỹ

Type IV, V thường gặp ở Ấn Độ, type II, IV thường gặp ở Nam Phi

Type V có tổn thương lan tỏa nhiều nơi vẫn là type hay gặp ở tất cả cácnghiên cứu Điều này phù hợp với đặc điểm tổn thương lan tỏa nhiều nơi của bệnh

1.6.6 Các dạng sang thương mạch máu

Theo nhiều kết quả ghi nhận của nhiều tác giả ở các vùng khác nhau, sangthương hẹp mạch máu là sang thương chiếm đa số trong Viêm mạch máu Takayasu

ở cả người lớn và trẻ em Tỉ lệ sang thương hẹp gấp khoảng 1,5 – 6,4 lần so vớisang thương dãn

Các sang thương hẹp chiếm đa số và có xu hướng xuất hiện hai bên và xuấthiện nhiều nơi trên một đoạn mạch máu Sang thương hẹp đơn thuần chiếm tỉ lệ cao[68], [136]

Các sang thương tắc do quá trình viêm mạch máu kéo dài làm thiếu máu ởcác cơ quan cũng được ghi nhận Các tuần hoàn bàng hệ hay gặp trong các trườnghợp tắc hoàn toàn các mạch máu Vanoli M và cộng sự ghi nhận trong số 61 BNđược chụp mạch máu, sang thương tắc mạch chiếm 57% các BN và chiếm 7% tất cả

các sang thương mạch máu Yamato M hồi cứu trên 50 BN Takayasu có chụp mạchmáu cho thấy 8% có biểu hiện tắc mạch [144], [149].

Các sang thương phức tạp gồm phình mạch xuất hiện cùng với các sangthương hẹp Theo Kerr GS dạng phình sau hẹp chiếm 1/3 tổng số các sang thương[68]

Hình ảnh điển hình của sang thương mạch máu trong Viêm mạch máuTakayasu thành mạch máu nham nhở mất trơn láng Về giải phẫu bệnh, hình ảnhnham nhở này tương ứng với hiện tượng dày lên của lớp nội mạc do tích tụmucopolysaccharide và tạo lập các mảng xơ hóa Mignon Mc Culloch ghi nhận trẻ

em thành mạch máu không trơn láng, nham nhở xảy ra 86% [84]

1.7 Các giả thuyết về nguyên nhân

Hiện nay người ta chưa tìm ra nguyên nhân chắc chắn gây viêm mạch máuTakayasu, chỉ nhận thấy bệnh có liên quan đến một số yếu tố sau đây:

1.7.1 Yếu tố cơ địa, di truyền

Viêm mạch máu Takayasu có liên quan đến các loại kháng nguyên HLAkhác nhau

Một phân tích gộp báo cáo năm 2017, của tác giả Chen S ở 20 nghiên cứutrên 1864 BN Viêm mạch máu Takayasu cho thấy có sự liên quan giữa HLA-B*51,HLA-B*52 và tính đa hình của TNF-α-308A/G với viêm mạch máu Takayasu [26]

Tại Nhật và Hàn Quốc, các HLA có liên quan đến bệnh gồm HLA B*52,DRB1 *1502, DRB 5 *0102, DQA1 * 0103, DQB * 0601, DPA 1 *02 – DPB1 *

0901, khoảng 50% BN Takayasu ở Nhật có liên quan đến kháng nguyên BW52 và

DR 12 Tuy nhiên, một nghiên cứu khác ở Bắc Mỹ lại không ghi nhận được mốiliên quan giữa viêm mạch máu Takayasu và hệ HLA Các yếu tố khác cũng ghinhận có liên quan như : mẹ mắc viêm mạch máu Takayasu, có thành viên trong giađình bị viêm mạch máu Takayasu, hoặc bị lupus [1], [4], [26], [38], [77], [89], [91],[97], [100]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa lao và viêm mạch máuTakayasu, qua tử thiết người ta nhận thấy 60% BN Viêm mạch máu Takayasu cóbệnh lao hay phản ứng nội bì dương tính Tuy nhiên, vẫn chưa tìm được mối liên hệ

về cơ chế sinh bệnh rõ ràng giữa bệnh lao và viêm mạch máu Takayasu [118]

Theo tác giả Numano F, các nghiên cứu gần đây còn ghi nhận vai trò củavirus trong việc khởi phát quá trình viêm mạch máu [101]

Một vài tác giả khi khảo sát BN Viêm mạch máu Takayasu ghi nhận cóVDRL (+), ASO(+), RF(+)…Chứng tỏ có thể có liên quan đến các bệnh thấp khớp,bệnh giang mai, hoặc những bệnh khác thuộc nhóm có phản ứng viêm mạnh [1],[43]

1.7.3 Vai trò của các yếu tố miễn dịch

Misra và cộng sự (2016), khảo sát trên 30 BN Viêm mạch máu Takayasuthấy có sự gia tăng đáng kể các tế bào Th17 và nồng độ IL-17, IL-23 trong huyếtthanh ở BN Viêm mạch máu Takayasu so với nhóm chứng khỏe mạnh [87]

Tác giả Kong X (2016) ghi nhận có sự gia tăng các tế bào T CD4 (+) trongtuần hoàn ở BN Viêm mạch máu Takayasu (p <0,05) Các tế bào Th1, Th2, và Th17

cao hơn, trong khi tế bào Treg (tế bào T điều hòa) bị giảm xuống Nồng độ IL-6 caohơn và nồng độ IFN-γ, IL-4 và IL-17 thấp hơn ở BN Viêm mạch máu Takayasu (p

<0,05) Các tế bào T (chủ yếu T CD4 (+)) nguyên nhân chủ yếu gây tổn thươngmạch máu trong viêm mạch máu Takayasu Ngoài ra, tác giả còn nhận thấy IL-

6 dương tính trong hầu hết các BN Viêm mạch máu Takayasu thể đang hoạt động.Cho thấy, mức IL-6 có thể là một dấu ấn nhạy cảm để đánh giá hoạt động của viêmmạch máu Takayasu [73]

Một số xét nghiệm được xem là có liên quan đến hoạt tính của bệnh tronggiai đoạn cấp như tốc độ lắng máu (VS), protein phản ứng (CRP), yếu tố mô (tissuefactor), yếu tố Von willebrand và yếu tố hoạt hóa plasminogen của mô (tissueplasminogen activator) Tuy nhiên, kết quả chưa thống nhất giữa các tác giả [73],[103]

1.7.4 Yếu tố giới tính

Nhiều nghiên cứu nhận thấy bệnh có liên quan đến phụ nữ thời kỳ tiền kinhnguyệt, thai kỳ do rối loạn nội tiết tố trong giai đoạn này [43], [91]

1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Viêm mạch máu Takayasu có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán Năm 1986,Ishikawa đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên Năm 1992, Hiệp Hội Khớp Hoa

Kỳ đã chuẩn hóa một số tiêu chuẩn đưa ra áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [16],[130]

Tiêu chuẩn này vừa đơn giản, vừa dễ áp dụng cho đến nay Năm 1995,Sharma và cộng sự đề nghị cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán của Ishikawa, tuy độ nhạycao hơn nhưng trên thực tế ít ứng dụng hơn do khó khăn, ít được ưu tiên

Bảng 1.2: So sánh độ nhạy cảm của các tiêu chuẩn chẩn đoán [16], [23], [130]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán

1/ Dãn vòng van động mạch chủ2/ Hẹp động mạch phổi

3/ Hẹp giữa động mạch cảnh gốc trái4/ Hẹp xa thân cánh tay đầu

5/ Tổn thương ĐM chủ xuống

6/ Tổn thương động mạch chủ bụng

Sharma 1995

1/ Tổn thương giữa độngmạch dưới đòn trái, nơi bị tắchay chỗ hẹp nhất là điểm giữađoạn mạch cách miệng lỗđộng mạch đốt sống từ 1-3

cm, được xác định trên mạchmáu đồ

2/ Tổn thương động mạchdưới đòn phải Các triệuchứng và dấu hiệu kéo dài trên

1 tháng: đau cách hồi, mấtmạch vị trí khác nhau ở cácchi, huyết áp thay đổi ở cácchi hay không đo được

1/ Tốc độ lắng máu > 20mm giờ thứ1

2/ Đau vùng động mạch cảnh chungbên phải hay bên trái

3/ Tăng huyết áp

4/ Hở van động mạch chủ

5/ Tổn thương động mạch phổi hẹp

và phình tắc động mạch phổi trênmạch máu đồ

6/ Tổn thương động mạch thân tayđầu đoạn xa

7/ Tổn thương động mạch chủ ngực.8/ Tổn thương động mạch chủ bụng9/ Tổn thương động mạch vành

5/ Tiếng thổi động mạch dưới đòn hay động mạch chủ bụng

6/ Chụp cản quang động mạch: thấy hẹp từng đoạn động mạch chủ,đoạn gần động mạch chủ, loại trừ tổn thương do loạn sản cơ

Trong tiêu chuẩn Ishikawa và Sharma khi có hai tiêu chuẩn chính hay mộttiêu chuẩn chính và hai tiêu chuẩn phụ thì được chẩn đoán xác định là bệnhTakaysasu.

Tiêu chuẩn Hiệp Hội Khớp Hoa Kỳ khi có 3/6 tiêu chuẩn trên thì chẩn đoánviêm mạch máu Takayasu Như vậy ta nhận thấy, tiêu chuẩn này là khả thi nhất, ápdụng dễ dàng nhất trong thực tế Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng tiêuchuẩn Hiệp Hội Khớp Hoa Kỳ 1992 [16], [23], [91], [130]

1.9 Phân loại theo vị trí tổn thương

Theo Hiệp hội Khớp Học Hoa Kỳ 1992 có 4 loại [25], [30], [60], [82]:

Loại I (Shimizo – Sano): Tổn thương ở quai ĐMC và các nhánh của nóLoại II (Kimoto): Tổn thương ở động mạch chủ bụng và ngực

Loại III (Inada): Tổn thương quai động mạch chủ và các nhánh, động mạchchủ bụng và ngực (bao gồm loại I và loại II)

Loại IV: Tổn thương lan tỏa động mạch chủ và động mạch phổi

Phân loại Takayasu theo Hội Nghị Takayasu tại Nhật 1994 [63]:

Loại I: Các nhánh của cung động mạch chủ

Loại IIa: ĐM chủ lên, cung động mạch chủ và các nhánh

Loại IIb: ĐM chủ lên, cung ĐMC, các nhánh, và ĐM chủ xuống đoạn ngực.Loại III: ĐM chủ xuống đoạn ngực, bụng và/hoặc động mạch thận

Loại IV: ĐM chủ bụng và/hoặc động mạch thận

Loại V: Phối hợp Type IIb và Type IVNếu động mạch phổi hoặc động mạch vành bị tổn thương thì thêm P(+) hoặc C(+)

Hình 1.9: Phân loại Takayasu theo Hội Nghị Takayasu tại Nhật 1994

Phân loại theo Tạ Thị Ánh Hoa,1998 có 3 loại [1]:

Loại I: Hẹp quai động mạch chủ và các nhánhLoại II: Hẹp động mạch chủ bụng và ngực, động mạch thậnLoại III: Hẹp quai động mạch chủ và các nhánh, động mạch chủ bụng, độngmạch chủ ngực, động mạch thận (phối hợp loại I và II)

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại theo Hội Nghị Takayasu 1994

1.10 Diễn tiến lâm sàng

Bệnh có hai giai đoạn rõ rệt Giai đoạn đầu là giai đoạn tiền mất mạch vớibiểu hiện của phản ứng viêm không đặc hiệu Giai đoạn sau là giai đoạn mạn tínhvới biểu hiện mất mạch, đau cách hồi Tuy nhiên, không phải là tất cả các trườnghợp đều biểu hiện giống như vậy khi mất mạch, triệu chứng sẽ rõ ràng hơn để chẩnđoán Một số tác giả chia bệnh làm 3 giai đoạn [25], [63], [89], [124], [134]

+ Giai đoạn I: Giai đoạn tiền tắc mạch, xuất hiện từ vài tháng đến vài năm,biểu hiện toàn thân như mệt mỏi, chóng mặt, sốt, đổ mồ hôi biếng ăn, đau khớp…

+ Giai đoạn II: Giai đoạn viêm mạch máu, xảy ra sau giai đoạn I, với cáctriệu chứng sau: mệt mỏi, chóng mặt, sốt, đổ mồ hôi, biếng ăn, đau khớp, khó thở,nhịp tim nhanh, nhức đầu, hồng ban dạng nút, hoặc hồng ban giống Lupus, ho ramáu, sụt cân… Thực tế, khó phân biệt 2 giai đoạn này Đến giai đoạn giảm tướimáu, bệnh nhân sẽ có biểu hiện tê tay chân, đi khập khiễng cách hồi, giảm thị lực,nhìn đôi, mù thoáng qua, tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua, liệtnửa người, liệt hạ chi, co giật, đau ngực…

+ Giai đoạn III: Giai đoạn sang thương xơ hóa, có các dấu hiệu viêm và dấuhiệu toàn thân nhưng chủ yếu là biến chứng nặng nề tùy theo vị trí tắc nghẽn mạchmáu, giai đoạn này dễ tái phát về sau

Đặc điểm lâm sàng của bệnh được ghi nhận qua các nghiên cứu đoàn hệ ởnhiều quốc gia khác nhau Triệu chứng toàn thân chỉ xuất hiện trong 1/3 các trườnghợp và thêm khoảng 10% trong suốt quá trình diễn tiến của bệnh Giữa các thời kỳbệnh không có sự phân biệt rõ ràng, nhiều BN chỉ có biểu hiện tắc mạch ở giai đoạntrễ của bệnh Khoảng 10% bệnh nhân bị bệnh viêm động mạch Takayasu là không

có triệu chứng, và được chẩn đoán khi phát hiện bất thường mạch khi thăm khám.Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: [23], [28], [30], [42], [60], [63], [64], [68],[82], [85], [134]

+ Triệu chứng toàn thân bao gồm:

Nhức đầu (50-70%)Suy nhược (35-65%)Đau khớp (28-75%)Sốt (9-35%)

Sụt cân (10-18%)+ Các triệu chứng tim mạch bao gồm:

Tiếng thổi, vị trí phổ biến nhất là ở động mạch cảnh (80%)Chênh lệch huyết áp ở tứ chi (45% -69%)

Khập khiễng cách hồi(38-81%)Tăng huyết áp (28-53%; 58% bị hẹp động mạch thận )

Hở van động mạch chủ (20-24%)Hội chứng Raynaud (15%)

Viêm màng ngoài tim (<8%)Suy tim sung huyết (<7%)Nhồi máu cơ tim (<3%)Triệu chứng thần kinh bao gồm:

Nhức đầu (50-70%)Rối loạn thị giác (16-35%) – liên quan với tổn thương động mạch cảnh chung

và động mạch đốt sống

Shock (5-9%)Cơn thiếu máu não thoáng qua (3-7%)Động kinh (0-20%)

Biểu hiện ngoài da bao gồm:

Hồng ban dạng nút (6-19%)Loét bán cấp các tổn thương dạng nốt (<2,5%)

Mủ da hoại thư (<1%)

Các dấu hiệu thực thể cần tìm trên thăm khám lâm sàng

Mất mạch một hoặc nhiều nơiChệnh lệch huyết áp tứ chi > 30 mmHg

Âm thổi ở nơi hẹpDấu hiệu thần kinh khu trú do nhũn não hay cơn thiếu máu não thoáng qua.Tăng huyết áp, bệnh cảnh não do tăng huyết áp

Mù thoáng qua do thiếu máu và túi phình mạch máu ở võng mạc

Nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim dãn nởXuất huyết dưới màng nhện

Phù do suy thậnViêm loét đại tràngGiảm thính lựcXuất huyết phổiViêm ruột

1.11 Cận lâm sàng 1.11.1 Phản ứng viêm

+ Công thức máuBệnh nhân có thể bị thiếu máu nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào hay không thiếumáu trong đa số trường hợp, do tình trạng phản ứng viêm gây ức chế hoạt động củatủy xương Bạch cầu tăng (60%) chủ yếu là nhóm bạch cầu đa nhân trung tính Đây

là biểu hiện của phản ứng viêm trong giai đoạn cấp [89]

+ Tốc độ lắng máu [48], [53], [89]

Phản ứng nồng độ của fibrinogen trong huyết thanh Đây là một loại proteincủa phản ứng viêm cấp do tế bào sản xuất ra dưới tác động của IL-1 và IL-6 Tốc độlắng máu có giá trị đánh giá hoạt tính bệnh trong giai đoạn viêm cấp và theo dõihoạt tính bệnh trong quá trình điều trị, 38% trường hợp viêm mạch máu Takayasu

có tăng tốc độ lắng máu Tốc độ lắng máu không đặc hiệu trong chẩn đoán viêmmạch máu Takayasu, thường kéo dài do đặc tính của bệnh Tốc độ lắng máu có thể

bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu máu Tốc độ lắng máu thấp trong đa hồng cầu, suytim ứ huyết, tăng cao nếu thiếu máu.

+ C- reactive protein [21], [111]

CRP - một protein phản ứng viêm giai đoạn cấp tính – tiền chất của nó làIL-6 Nó là một thành viên của nhóm protein pentraxin và được tổng hợp bởi gan.CRP cũng được sản xuất bởi các tế bào trong thành mạch máu như tế bào nội mạc,

tế bào cơ trơn, và cũng bởi mô mỡ Được phát hiện bởi Tillett và Francis vào năm

1930 CRP là một protein với trọng lượng phân tử là 25106 Da Gen CRP nằmtrên nhiễm sắc thể số 1

Sau khi hiện tượng viêm bắt đầu, CRP tăng trong 4-6 giờ đầu, và gấp đôisau 8 giờ, tăng cao nhất vào giờ thứ 36-50 CRP tiếp tục tăng nếu phản ứng viêmhoặc phá hủy mô tiếp diễn nhưng nó giảm nhanh nếu điều trị, vì thời gian bán hủycủa nó ngắn 4-7 giờ CRP tăng sớm nhất trong giai đoạn cấp của phản ứng viêm,tốc độ lắng máu và haptoglobin tăng cao nhất muộn hơn vào ngày thứ 7 sau khiphản ứng viêm xuất hiện và trở về bình thường chậm hơn CRP

CRP tăng trong giai đoạn cấp Phản ứng này không đặc hiệu cho bệnhnhưng nếu tăng thì có giá trị góp phần chẩn đoán viêm mạch máu Takayasu Nếuchúng ta điều trị thì phản ứng nhanh chóng giảm nhanh và về bình thường sớm hơntốc độ lắng máu

1.11.2 Phản ứng miễn dịch

Điện di đạm máu [1], [132]

Nhằm phân tách các protein dựa trên điện tích, kích thước và hình dạng củachúng Hai loại protein chính trong huyết thanh là albumin và globulin Albumin làprotein chính của huyết thanh, tạo ra đỉnh cao nhất, nằm gần nhất với cực dương.Globuline bao gồm nhiều phần nhỏ hơn của protein toàn bộ, nhưng lại là mối quantâm chính của xét nghiệm này Năm loại globuline là alpha-1, alpha-2, beta-1, beta-

2, và gamma, trong đó gamma nằm gần cực âm nhất

Sự thay đổi đạm máu với giảm albumin máu, và tăng globulin miễn dịch làhậu quả của đáp ứng viêm cấp, thông qua vai trò của IL-1 và IL-6 và tế bào lympho