Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp

Nguyễn Như Hồ Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc, xác định tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân THK và VKDT.. NSAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nàokhác

Tác giả

Nguyễn Hiếu Minh

TÓM TẮT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

VÀ SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ THOÁI HÓA KHỚP VÀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Nguyễn Hiếu Minh Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Như Hồ

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc, xác định tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc và các

yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc ở bệnh nhân THK và VKDT

Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên bệnh nhân ngoại trú THK và VKDT

tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức từ tháng 12/2019 đến tháng 7/2020 Phỏng vấnbệnh nhân bằng bảng câu hỏi gồm 5 phần (1) đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm bệnh

và điều trị, (2) bộ câu hỏi MMAS-8 để đo lường mức độ tuân thủ dùng thuốc, (3) bộcâu hỏi BMQ để đánh giá niềm tin vào thuốc của bệnh nhân, (4) bộ câu hỏi RAPID 3

để đánh giá mức độ hoạt động bệnh, (5) tác dụng không mong muốn Xác định tỉ lệ tuânthủ dùng thuốc và tiến hành phân tích hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quanđến tuân thủ dùng thuốc

Kết quả: Có 328 bệnh nhân THK và VKDT tham gia nghiên cứu trong đó nữ giới chiếm

69,8%; tuổi trung vị là 55 tuổi (KTPV: 47 – 61) Các nhóm thuốc được sử dụng trongđiều trị THK và VKDT gồm NSAID (87,5%), thuốc giảm đau (53,7%), corticosteroid(6,7%), SYSADOA (63,7%), DMARD (0,6%) 30,5% BN báo cáo gặp tác dụng khôngmong muốn trong quá trình điều trị Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc là 66,2% trong đó 17,1%tuân thủ cao, 49,1% tuân thủ trung bình Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy giớitính, tác dụng không mong muốn, điểm lo lắng, điểm lạm dụng là các yếu tố liên quanđến tuân thủ dùng thuốc

Kết luận: Tỉ lệ tuân thủ dùng ở bệnh nhân THK và VKDT chưa cao Thực hiện các

chiến lược can thiệp là cần thiết nhằm cải thiện tuân thủ dùng thuốc ở BN THK vàVKDT

ABSTRACT INVESTIGATION OF DRUGS UTILIZATION AND TREATMENT ADHERENCE IN OUTPATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS AND RHEUMATOID ARTHRITIS

Nguyen Hieu Minh Supervisor: Nguyen Nhu Ho, PhD

Objective: To investigate the situation of drugs use, to assess medication adherence

rates and identify relative factors for adherence in patients with OA and RA

Methods: Cross-sectional descriptive study was carried out in outpatients with OA and

RA treatment at Thu Duc Regional General Hospital from 12/2019 to 7/2020.Interviewing patients with questionnaires include 5 sections: (1) demographic andclinical characteristics, (2) MMAS-8 to measure adherence, (3) BMQ to assess beliefsabout medicines, (4) RAPID 3 to asess disease activity and (5) adverse effects.Medication adherence rates was assessed and logistic regression analysis was applied

to identify factors related to medication adherence

Results: Of the 228 participants, 69,8% were female; median age was 55 years (IQR:

47 - 61) The drugs were used in the treatment of OA and RA included NSAID (87,5%),analgesic (53,7%), corticosteroid (6,7%), SYSADOA (63,7%), DMARD (0,6%).30,5% of patients reported having adverse effects during treatment The medicationadherence rate was 66,2%, of which 17,1% of patients was high adherence Multivariatelogistic regression analysis showed that gender, adverse effects, concern scores, abusescores were independently associated with medication adherence

Conclusion: Medication adherence rate in patients with OA and RA was not high.

These findings suggest that intervention strategies should be developed to improvemedication adherence in OA and RA patients

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM KHỚP 3

1.1.1 Tổng quan về thoái hóa khớp 3

1.1.2 Tổng quan về viêm khớp dạng thấp 7

1.2 TỔNG QUAN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 10

1.2.1.Định nghĩa 10

1.2.2.Các yếu tố nguy cơ không tuân thủ điều trị 11

1.2.3.Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị 13

1.3.ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH 14

1.4.CÁC CÔNG CỤ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 15

1.4.1.Bảng câu hỏi MMAS-8 15

1.4.2.Bảng câu hỏi BMQ 15

1.4.3.Thang đo RAPID 3 16

1.5.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP VÀ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP……… 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn mẫu 21

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2.Cỡ mẫu 21

2.2.3.Thời gian tiến hành nghiên cứu 22

2.2.4.Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.3.NỘI DUNG KHẢO SÁT 25

2.3.1.Đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm bệnh và điều trị 25

2.3.2.Tình hình dùng thuốc điều trị viêm khớp 26

2.3.3.Tuân thủ dùng thuốc 28

2.3.4.Niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị 28

2.3.5.Mức độ hoạt động bệnh 29

2.4.TRÌNH BÀY VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.4.1.Trình bày số liệu 30

2.4.2.Sử dụng các phép kiểm thống kê 30

2.5.ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1.TÌNH HÌNH DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP 32

3.1.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 32

3.1.2.Các nhóm thuốc sử dụng để điều trị viêm khớp 34

3.1.3.Nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 38

3.1.4.Khảo sát tác dụng không mong muốn 38

3.2.TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 40

3.2.1.Kết quả tuân thủ dùng thuốc 40

3.2.2.Xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc 41

3.3.MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ DÙNG THUỐC 44

3.3.1.Dịch và thẩm định bộ câu hỏi RAPID 3 44

3.3.2.Kết quả mức độ hoạt động bệnh 46

3.3.3.So sánh mức độ hoạt động bệnh giữa nhóm bệnh nhân tuân thủ và không tuân thủ dùng thuốc 47

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1.TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP 48

4.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 48

4.1.2.Các nhóm thuốc sử dụng để điều trị viêm khớp 50

4.1.3.Tình hình sử dụng các thuốc điều trị hỗ trợ 55

4.1.4.Khảo sát tác dụng không mong muốn 56

4.2.TUÂN THỦ DÙNG THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 57

4.2.1.Đánh giá tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 57

4.2.2.So sánh niềm tin vào thuốc và điều trị giữa hai nhóm tuân thủ và không tuân thủ…… 58

4.2.3.So sánh tỉ lệ tác dụng không mong muốn giữa hai nhóm tuân thủ và không tuân thủ… 59

4.2.4.Các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc 59

4.3.ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN TUÂN THỦ DÙNG THUỐC 62

4.3.1.Dịch và thẩm định độ tin cậy của bộ câu hỏi RAPID 3 62

4.3.2.Đánh giá mức độ hoạt động bệnh và mối liên quan đến tuân thủ dùng thuốc 62

KẾT LUẬN 64

ĐỀ NGHỊ 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO i

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tuân thủ theo thang Morisky 15

Bảng 1.2 Thang điểm Likert 16

Bảng 1.3 Mức độ hoạt động của BN được đánh giá bằng thang đo RAPID 3 177

Bảng 1.4 Tóm tắt các nghiên cứu về bệnh THK và VKDT 188

Bảng 2.1 Các bước thực hiện dịch và thẩm định độ tin cậy của bộ câu hỏi RAPID3 233

Bảng 2.2 Đánh tính nhất quán của bộ câu hỏi dựa vào giá trị Cronbach's alpha 244

Bảng 2.3 Bộ câu hỏi xác định TDKMM BN gặp trong quá trình dùng thuốc 244

Bảng 2.4 Nội dung khảo sát về đặc điểm nhân khẩu học 255

Bảng 2.5 Nội dung khảo sát về đặc điểm về bệnh và điều trị 266

Bảng 2.6 Nội dung khảo sát tình hình sử dụng thuốc 277

Bảng 2.7 Nội dung khảo sát tuân thủ dùng thuốc 288

Bảng 2.8 Nội dung khảo sát niềm tin của BN với thuốc điều trị 29

Bảng 2.9 Nội dung khảo sát mức độ hoạt động bệnh 30

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của BN tham gia nghiên cứu 322

Bảng 3.2 Đặc điểm về điều trị bệnh của bệnh nhân 333

Bảng 3.3 Tần suất sử dụng các thuốc giảm đau 344

Bảng 3.4 Tần suất sử dụng các nhóm thuốc làm chậm tiến triển bệnh 355

Bảng 3.5 Phối hợp thuốc trong điều trị viêm khớp 35

Bảng 3.6 Đánh giá sự phù hợp về chỉ định các thuốc điều trị viêm khớp 36

Bảng 3.7 Đánh giá sự phù hợp về liều dùng các thuốc điều trị viêm khớp 37

Bảng 3.8 Tần suất sử dụng các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 38

Bảng 3.9 Tần suất các TDP BN gặp phải trong quá trình dùng thuốc 39

Bảng 3.10 Tần suất gặp TDKMM của BN 39

Bảng 3.11 Hướng xử trí của BN khi gặp TDKMM 40

Bảng 3.12 Kết quả tuân thủ dùng thuốc của BN 40

Bảng 3.13 Tỉ lệ BN trả lời “có” khi phỏng vấn bằng bộ câu hỏi MMAS - 8 41

Bảng 3.14 So sánh điểm niềm tin giữa 2 nhóm tuân thủ và không tuân thủ 42 Bảng 3.15 So sánh tỉ lệ gặp TDKMM giữa hai nhóm tuân thủ và không tuân thủ 42

Bảng 3.16 Kết quả hồi quy logistic đa biến 43Bảng 3.17 Đặc điểm bệnh nhân tham gia khảo sát thử 45Bảng 3.18 Tương quan câu hỏi - tổng thể và giá trị Cronbach’s alpha của bộ câu hỏiRAPID 3 46Bảng 3.19 Kết quả mức độ hoạt động bệnh 47Bảng 3.20 So sánh MĐHĐB giữa nhóm tuân thủ và không tuân thủ 47

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

MĐHĐB Mức độ hoạt động bệnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Chữ viết tắt Tên đầy đủ tiếng Anh Tên đầy đủ tiếng Việt

ACPAs Anti-Citrullinated Protein

Antibodies Kháng thể kháng protein Citrullin

ACR American College of

Rheumatology Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ

Anti-CCP Anticyclic citrullinated

peptide Kháng thể kháng protein Citrullin

BMQ Belief about Medicines

Questionnaire Bộ câu hỏi niềm tin về thuốc

CDC Center for Disease Control

Hiệp hội Châu Âu về các khía cạnhlâm sàng và kinh tế của bệnh loãngxương, thoái hóa khớp và bệnh cơxương

EULAR European League Against

Rheumatism

Liên đoàn chống Thấp khớp châuÂu

HLA Human Leucocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người

ICD-10 International Classification

NSAID Non-steroid

anti-inflammatory drug Thuốc kháng viêm không steroid

SYSADOA Symptomatic slow acting

drugs for osteoarthitis

Thuốc điều trị triệu chứng thoáihóa khớp tác động chậm

RAPID 3 Routine assessment of

patient index data 3

Chỉ số đánh giá bệnh nhân thườngquy

RF Rheumatoid Factor Yếu tố dạng thấpTNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối uWHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp là một rối loạn mạn tính của khớp biểu hiện bởi tình trạng viêm hoặc sưngmột hay nhiều khớp Đây là bệnh phổ biến có xu hướng ngày càng tăng lên và lànguyên nhân hàng đầu của các khuyết tật [15], [37] Theo báo cáo của Trung tâmkiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật (CDC), 54,4 triệu người Mỹ trưởng thành (22,7%)được chẩn đoán viêm khớp trong giai đoạn 2013 - 2015 và con số này dự đoán tănglên 78,4 triệu người (25,9%) vào năm 2040[15], [37]

Có hơn 100 dạng viêm khớp và các vấn đề liên quan đến viêm khớp khác nhau Trong

đó, thoái hóa khớp (THK) là dạng viêm khớp phổ biến nhất, kế đến là viêm khớpdạng thấp (VKDT) [15] Tỉ lệ THK (khớp hông và khớp gối) và VKDT trên thế giớilần lượt là 3,8% và 0,24% [50] Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc THK chiếm 33,9% và VKDTchiếm 9% số bệnh về xương khớp trong cộng đồng [9] Tỉ lệ mắc bệnh viêm khớpnói riêng và các bệnh cơ xương khớp nói chung tăng theo độ tuổi Trước tình hìnhgià hóa dân số, tỉ lệ bệnh viêm khớp có xu hướng tăng kéo theo sự gia tăng gánh nặngbệnh tật nhất là ở các nước đang phát triển [50] Bên cạnh đó, viêm khớp gây ra cáccơn đau nặng, giảm chức năng thể chất, tăng chi phí và ảnh hưởng tiêu cực đến chấtlượng cuộc sống [15] Do đó, cần có các biện pháp cải thiện và nâng cao hiệu quảchăm sóc y tế nhằm giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí điều trị và tăng chất lượngcuộc sống

Sử dụng thuốc là một trong những biện pháp can thiệp phổ biến nhất trong hệ thốngchăm sóc sức khỏe [78] Việc sử dụng thuốc chỉ đạt được hiệu quả đầy đủ nếu bệnhnhân (BN) tuân thủ chặt chẽ chế độ dùng thuốc [78] Tuy nhiên, tuân thủ điều trị cácbệnh mạn tính ở các nước phát triển chỉ đạt 50% và tỉ lệ này có thể thấp hơn ở cácnước đang phát triển [81].Nghiên cứu về tuân thủ dùng thuốc điều trị VKDT tại Irannăm 2019 cho thấy có 40,3% (BN) tuân thủ dùng các thuốc đường uống [35] Theonghiên cứu của Nasir Wabe (2019) tại Úc, tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc ở BN VKDT chỉđạt khoảng khoảng 27 - 30% [80] Trong điều trị thoái hóa khớp, tỉ lệ BN có ít nhấtmột hành vi không tuân thủ điều trị là 44% [25] Việc không tuân thủ điều trị làmgiảm hiệu quả thuốc, tăng tỉ lệ tái phát, tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị [81] Xác định

tỉ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị là quan trọng đểphát triển các chiến lược cải thiện tuân thủ thuốc.

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng trong quản lý và điều trị viêmkhớp, giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh [66] Đặc biệt,đánh giá mức độ hoạt động bệnh giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp lý, kịp thời[66], [74] Bên cạnh đó, mức độ hoạt động bệnh là một trong các yếu tố liên quan đếntuân thủ điều trị [51]

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ngoại trú thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp” với mục tiêu nghiên cứu là:

1.1.1.2 Dịch tễ

Thoái hóa khớp là bệnh phổ biến nhất trong số các bệnh viêm khớp Trên toàn cầu, tỉlệ tối thiểu mắc THK gối và khớp hông theo tuổi lần lượt là 3,8% và 0,85% [52].Theo nghiên cứu của March L và cộng sự, tỉ lệ mắc THK (bao gồm khớp gối và khớphông) được ước tính là 3,8% [50] Tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của THK tăngtheo tuổi Tại Mỹ, tỉ lệ mắc THK ở BN trên 18 tuổi là 22,7%, trong khi đó, ở những

BN ≥ 65 tuổi tỉ lệ THK tăng đến 49,7% [41] Do đó, các quốc gia có thu nhập cao,thường có dân số già, có tỉ lệ mắc cao hơn các quốc gia có thu nhập thấp [52] THKthường xảy ra ở nữ giới với tỉ lệ cao hơn 1,5 - 2 lần so với nam giới nhất là ở phụ nữlớn tuổi [52]

1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Tình trạng THK xảy ra do tác động của nhiều yếu tố [10], [41], [52] Các yếu tố nguy

cơ phổ biến nhất cho sự phát triển của THK bao gồm: tuổi, béo phì, di truyền, cácyếu tố khác như hoạt động thể chất, các tổn thương khớp hoặc bệnh về khớp trướcđó

- Tuổi ảnh hưởng đến sự lão hóa của tế bào sụn Theo thời gian, các tế bào sụn sẽ già,khả năng tổng hợp colagen và mucopolysaccarid sẽ giảm làm giảm độ đàn hồi và

chịu lực Hơn nữa, ở người trưởng thành tế bào sụn không còn khả năng sản sinh vàtái tạo [10] Đây là yếu tố dự báo mạnh nhất của THK [52].

- Béo phì làm tăng căng thẳng và chịu tải ở khớp hông và khớp gối Nguy cơ THKtăng 10% cho mỗi kilogram trọng lượng trên trọng lượng lý tưởng của cơ thể [52].Đây là yếu tố nguy cơ có thể phòng ngừa của THK [41]

- Di truyền là một yếu tố nguy cơ của THK [10], [41] Có nhiều nghiên cứu đánh giátác động của di truyền đến THK Các nghiên cứu sinh đôi chỉ ra rằng THK có thể cănbản là do các yếu tố di truyền với nguy cơ mắc bệnh cao gấp đôi nếu mẹ của họ mắcbệnh này [41]

- Các yếu tố khác: các hoạt động thể chất như nghề nghiệp và thể thao có sự chuyểnđộng lặp đi lặp lại hoặc chấn thương cũng là một yếu tố nguy cơ của THK Nguy cơTHK tăng lên khi hoạt động thể chất nặng hoặc ở những đối tượng có tổn thươngkhớp, bệnh về khớp trước đó [41], [52]

1.1.1.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán THK chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, X - quang đặctrưng và các xét nghiệm Mục tiêu chẩn đoán chính là (1) để phân biệt giữa THKnguyên phát và thứ phát và (2) xác định rõ khớp bị viêm, mức độ viêm và đáp ứngvới các liệu pháp trước đó, làm cơ sở cho kế hoạch điều trị [10], [41], [52]

- Dấu hiệu cuả THK: triệu chứng điển hình của THK là đau, hạn chế phạm vi chuyển

động và cứng khớp Triệu chứng đau xuất hiện khi vận động và khu trú ở khớp bịthoái hóa, hoặc có thể đau khi nghỉ ngơi trong trường hợp bệnh tiến triển nặng Cứngkhớp thường xảy ra vào buổi sáng hoặc sau khi nghỉ ngơi Ngoài ra, khi bệnh tiếntriển nặng có thể có biến dạng khớp

- Dấu hiệu X - quang: những dấu hiệu đặc trưng trên ảnh X - quang của THK là hẹp

khe khớp, đặc hay xơ cứng xương dưới sụn, mọc gai xương Các thay đổi X - quangkhông có trong giai đoạn sớm

- Các xét nghiệm khác: không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho bệnh THK Các xét

nghiệm có thể thực hiện là tốc độ lắng máu, xét nghiệm huyết học và dịch khớp

1.1.1.5 Điều trị

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị THK bao gồm giáo dục BN và người chăm sóc, giảm đau, duy trìhoặc phục hồi khả năng vận động, giảm thiểu sự suy giảm chức năng khớp và cáchậu quả bất lợi (ví dụ: té ngã), giữ gìn tính toàn vẹn của khớp và nâng cao chất lượngcuộc sống [10], [41], [52]

Điều trị không dùng thuốc

Liệu pháp không dùng thuốc là nền tảng trong điều trị THK bao gồm giáo dục BN,vật lý trị liệu và phẫu thuật [41] Giáo dục BN là bước đầu tiên trong điều trị THKvới hiệu quả đã được ghi nhận [41], [52] Bên cạnh việc giáo dục kiến thức về bệnh,cần hướng dẫn BN cách luyện tập thể thao, giảm cân và thay đổi lối sống… [10] Cácchương trình giáo dục hiệu quả tạo ra những thay đổi tích cực về thể chất và tinh thần.Vật lý trị liệu giúp duy trì và khôi phục phạm vi chuyển động của khớp, giảm đau vàgiảm co thắt cơ bắp bao gồm các biện pháp như tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếuhồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn nóng, tập cơ dựng lưng [41],[52]

Điều trị bằng thuốc

Thuốc điều trị triệu chứng tác động nhanh

- Paracetamol: được khuyến cáo là thuốc đầu tay để điều trị đau trong viêm khớp vì

tính an toàn, hiệu quả và chi phí thấp hơn so với NSAID [20], [75] Giảm đau bằngparacetamol đã được báo cáo tương tự như hiệu quả giảm đau của aspirin, naproxen,ibuprofen và các NSAID khác, mặc dù nhiều BN đáp ứng tốt hơn với NSAID [41],[52] Tuy nhiên, việc sử dụng parcetamol cần được cân nhắc kỹ hơn khi các bằngchứng gần đây cho thấy tăng nguy cơ gặp biến cố có hại khi dùng paracetamol baogồm tăng tỉ lệ tử vong, biến cố trên tim mạch, tiêu hóa và thận [24], [68]

- NSAID: được khuyến cáo dùng cho BN THK mức độ vừa đến nặng hoặc điều trị bổ

trợ hoặc thay thế cho paracetamol khi thuốc này không hiệu quả [52] Các thuốcNSAID tác động tại chỗ được ưu tiên hơn ở BN trên 75 tuổi Tất cả các NSAID đềucho thấy hiệu quả giảm đau, chống viêm và lợi ích tương đương nhau trong điều trịTHK Tác động bất lợi của NSAID có liên quan đến đường tiêu hóa, thận, ảnh hưởng

đến gan, tim mạch, thần kinh trung ương và huyết áp, đặc biệt ở người cao tuổi [41],[52].

- Thuốc giảm đau opioid: thuốc giảm đau opioid được chỉ định cho những BN bị đau

trung bình đến nặng và lựa chọn điều trị thay thế là không đủ Opioid cũng có thểthích hợp ở những BN bị viêm khớp nặng và các trường hợp không thể sử dụngNSAID [41], [52]

- Thuốc corticosteroid (CS): trong điều trị THK, các thuốc CS không được khuyến

cáo dùng đường toàn thân, chỉ dùng với tác động tại chỗ bằng cách tiêm trực tiếp vàokhớp [1], [14], [21] CS mang lại hiệu quả như một thuốc đơn trị liệu trong THK mạntính hoặc hỗ trợ giảm đau Tác động giảm đau bắt đầu trong vòng vài ngày sau khitiêm nhưng có thể suy yếu dần trong 3 tuần Việc tiêm CS vào khớp nên được hạnchế, cụ thể là mỗi khớp không được tiêm quá 3 - 5 lần mỗi năm để giảm thiểu nguy

cơ tổn thương khớp [41], [52]

- Capsaicin: dùng với tác động tại chỗ giúp giảm đau bằng cách làm cạn kiệt chất P

từ tế bào thần kinh cảm giác ở cột sống, do đó giảm dẫn truyền cảm giác đau.Capsaicin không hiệu quả đối với đau cấp tính vì cần thời gian khoảng 2 tuần mớicho tác động giảm đau [1], [41], [52]

Thuốc điều trị triệu chứng tác động chậm (SYSADOA)

- Glucosamin và chondroitin: glucosamin được xem là tác nhân bảo vệ sụn, kích thích

chất nền và chống lại tác nhân oxi hóa Glucosamin làm hạn chế thu hẹp không giankhớp Chondroitin có tác dụng ức chế các enzyme thoái hóa và đóng vai trò là chấtnền để sản xuất proteoglycan [41], [52]

- Acid hyaluronic: được dùng bằng cách tiêm trực tiếp vào khớp Acid hyaluronic có

tác dụng bao phủ, bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn ngừa sự mất proteoglycan, tăngcường tiết acid hyaluronic tự do Hiệu quả của acid hyaluronic trong giảm đau và cảithiện chức năng khớp còn hạn chế với những bằng chứng mâu thuẫn, nên thườngkhông được khuyến nghị trong các hướng dẫn điều trị hiện tại [41], [52]

- Piascledin: là cao toàn phần không xà phòng hóa của quả bơ và đậu nành, có tác

dụng ức chế IL-1, kích thích tổng hợp collagen, làm giảm tiến triển của THK [1],[49]

- Diacerein: thuốc có tác động ức chế IL-1 với hiệu quả đã được xác nhận trong điều

trị triệu chứng thoái hóa khớp gối và khớp hông Diacerein khởi phát tác động chậmnhưng cho hiệu quả kéo dài trong vài tháng sau khi ngừng điều trị [1], [63]

1.1.2 Tổng quan về viêm khớp dạng thấp

1.1.2.1 Định nghĩa

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn, diễn biến mạn tính [1], [41] Bệnh đượcđặc trưng bởi tình trạng viêm các khớp có tính chất đối xứng, có thể có biểu hiện tổnthương các cơ quan như nốt thấp khớp, viêm mạch, viêm mắt, rối loạn chức năngthần kinh, bệnh tim phổi, nổi hạch và lách to Mặc dù, đây là bệnh mạn tính nhưng ởmột số BN bệnh sẽ tự thuyên giảm [41]

1.1.2.2 Dịch tễ

Viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi nơi trên thế giới nhưng ít phổ biến hơn THK Tỉ lệmắc VKDT từ 0,5 - 1% [41], [52] Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc VKDT chiếm 0,5% dânsố và 20% tổng số người bị bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [6] Tỉ lệ mắc VKDT ở

nữ cao hơn nam và tăng theo độ tuổi [10], [50]

1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân gây ra VKDT vẫn chưa rõ [1] Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân gâybệnh như:

- Yếu tố cơ địa: bệnh liên quan rõ rệt đến giới tính và độ tuổi [10] Tỉ lệ mắc bệnh ở

nữ cao gấp 3 lần so với nam Độ tuổi khởi phát bệnh cao nhất từ 35 - 50 tuổi

- Yếu tố di truyền: bệnh có tính chất di truyền [1], [10], [41] Tỉ lệ VKDT thường cao

hơn gấp 6 lần ở những đứa trẻ có cha mẹ dương tính với yếu tố thấp khớp(Rheumatoid Factor - RF), viêm khớp dạng thấp ăn mòn khi so sánh với trẻ có cha

mẹ không mắc bệnh Nếu một trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng mắc bệnh thì trẻ cònlại có nguy cơ mắc bệnh cao đến 30 lần [41] Nguy cơ phát triển viêm khớp dạng thấpcó liên quan đến yếu tố HLAbao gồm HLA-DR4 và/hoặc HLA-DR1 [10], [40] BN

có kháng nguyên HLA-DR4 có nguy cơ bị viêm khớp dạng thấp cao gấp 3,5 lần sovới những BN có kháng nguyên HLA-DR khác [40]

- Rối loạn đáp ứng miễn dịch: liên quan đến vai trò của lympho B, lympho T, đại thực

bào… với sự tham gia của yếu tố dạng thấp RF, kháng thể kháng protein Citrullin

(Anti-Citrullinated Protein Antibodies - ACPAs), các cytokines (TNFα, IL6, IL1…)[1], [10].

- Các yếu tố khác: là các yếu tố phát động bệnh như mệt mỏi, suy yếu, chấn thương,

nhiễm khuẩn [10]

1.1.2.4 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán và xét nghiệm cận lâm sàng [1]

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) phiên bản năm 1987 là tiêu chuẩnđược áp dụng rộng rãi trên thế giới Tiêu chuẩn này gồm 7 tiêu chí được áp dụng đểchẩn đoán đối với thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian diễn biến viêm khớp trên 6tuần Chẩn đoán xác định VKDT khi có ≥ 4 tiêu chí Tiêu chuẩn ACR 1987 có độnhạy 91 - 94% và độ đặc hiệu 89% ở những BN VKDT đã tiến triển Ở giai đoạnbệnh mới khởi phát, độ nhạy chỉ dao động từ 40 - 90% và độ đặc hiệu từ 50 - 90%[1], [41]

Bên cạnh đó, tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấpkhớp châu Âu (ACR/EULAR) có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm,các khớp viêm dưới 6 tuần và thể ít khớp Tiêu chuẩn ACR/EULAR phiên bản 2016gồm 2 phần: (1) 5 tiêu chí về các biểu hiện ở khớp, (2) 6 tiêu chí về yếu tố nguy cơ

và các xét nghiệm cận lâm sàng Các tiêu chí này sử dụng hệ thống tính điểm, khi đạttừ 6 điểm trên tổng điểm 15 với ít nhất 2 điểm thuộc phần 1 có thể chẩn đoán VKDT[1], [41]

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C(CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, X - quang tim phổi, điện tâm đồ [41].Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 - 70 % BN

+ Anti CCP có độ nhạy từ 50 - 80 % và độ đặc hiệu từ 90 - 95%

+ X - quang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương)

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt VKDT với lupus ban đỏ hệ thống, THK, gút mạn tính, viêm cộtsống dính khớp, viêm khớp vảy nến, thấp khớp cấp… [1], [10]

1.1.2.5 Điều trị

Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu trong điều trị VKDT là giảm hoặc loại bỏ cơn đau, bảo vệ cấu trúc khớp,kiểm soát các biến chứng, ngăn ngừa mất chức năng khớp và cải thiện hoặc duy trìchất lượng cuộc sống [41]

Điều trị không dùng thuốc

Các liệu pháp trị liệu không dùng thuốc ở BN VKDT gồm [1], [41]:

- Nghỉ ngơi: là liệu pháp thiết yếu giúp giảm căng thẳng trên các khớp bị viêm, giúpngăn ngừa sự phá hủy khớp và giảm đau Tuy nhiên, nghỉ ngơi quá nhiều hoặc bấtđộng có thể làm giảm phạm vi cử động cuối cùng dẫn đến teo cơ và co rút

- Vật lý trị liệu, liệu pháp nghề nghiệp: cung cấp cho BN các bài tập giúp tăng hoặc

duy trì khả năng vận động

- Sử dụng các thiết bị hỗ trợ.

- Giảm cân: giúp giảm căng thẳng trên các khớp bị viêm.

- Phẫu thuật: phẫu thuật chỉnh hình, thay thế khớp, chỉ được thực hiện khi có chỉ định.

tổng hợp thông thường và sinh học DMARD tổng hợp thông thường: thường được

sử dụng là methotrexat, hydroxychloroquyn, sulfasalazin và leflunomid Các thuốcnhư azathioprin, D-penicillamin, muối vàng, minocyclin và cyclosporin ít được sử

dụng vì độc tính cao hơn và/hoặc hiệu quả thấp hơn DMARD sinh học: gồm thuốc

kháng TNF (etanercept, infliximab, adalimumab), thuốc kháng thụ thể IL-1(anakinra), thuốc làm cạn kiệt các tế bào B ngoại vi (rituximab) [1], [41], [52]

Việc lựa chọn DMARD điều trị dựa trên nhiều yếu tố như hiệu quả, chi phí thuốc,sự tuân thủ của BN, sự tự tin trong quản lý và theo dõi thuốc của bác sĩ… Methotrexatthường được chọn vì các lợi ích về hiệu quả khi điều trị dài hạn so với các DMARDkhác và chi phí thấp hơn DMARD sinh học [41], [52] DMARD sinh học hiệu quảcho những BN thất bại điều trị với các DMARD khác hoặc được thêm vào liệu phápđơn trị liệu bằng DMARD tổng hợp thông thường [41], [52].

Liệu pháp bắc cầu/điều trị triệu chứng: các thuốc tác động chậm DMARD cần thời

gian vài tuần đến vài tháng để có hiệu quả [41], [52] Do đó, khi bắt đầu điều trị bằngDMARD, cần kết hợp với NSAID hoặc CS ngắn hạn để giảm đau, cải thiện triệuchứng và duy trì khả năng vận động [41], [52] Đó là liệu pháp bắc cầu Ngoài ra,NSAID hoặc CS được dùng ngắn hạn để giảm triệu chứng khi cần thiết

Dùng NSAID chỉ giúp giảm đau và chống viêm mà không cải thiện tiến triển bệnh[41] Khi dùng NSAID cho BN có nguy cơ cao bị tác dụng không mong muốn(TDKMM) như tuổi cao, có tiền sử loét đường tiêu hóa, bệnh lý đường tiêu hóa…và/hoặc sử dụng lâu ngày cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng cácthuốc ức chế bơm proton [52]

Corticosteriod được chỉ định trong liệu pháp bắc cầu hoặc các đợt tiến triển của bệnh[1], [41], [52] Trong điều trị dài hạn khi không kiểm soát được bệnh, CS liều thấpđược dùng để kiểm soát triệu chứng và hạn chế TDKMM [74] Chỉ dùng CS liều caotrong đợt bùng phát bệnh, duy trì liều cao trong vài ngày cho đến khi kiểm soát đượctriệu chứng sau đó giảm dần đến liều thấp nhất có hiệu quả [1] Hạn chế của CS đườnguống khi dùng dài hạn là TDKMM gồm bệnh loãng xương, bệnh cơ, bệnh tăng nhãnáp, đục thủy tinh thể, viêm dạ dày, tăng huyết áp, mất cân bằng điện giải, tăng đườnghuyết, bệnh về da… [41], [52]

1.2 TỔNG QUAN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

1.2.1 Định nghĩa

Theo tổ chức Y tế thế giới, tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ hành vi củacon người (bao gồm việc sử dụng thuốc, chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống) tươngứng với các khuyến nghị đã được thống nhất từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sứckhỏe [47], [81] Đến nay, nhiều thuật ngữ về tuân thủ đã được sử dụng như

“compliance”, “adherence” hoặc “concordance” [78] Thuật ngữ “compliance” được

sử dụng trong các tài liệu y khoa những năm 1950 để biểu thị mức độ hành vi của BNtrùng khớp với lời khuyên y tế [78] Tuy nhiên, thuật ngữ này mang ý nghĩa tiêu cựcđối với hành vi của BN vì đưa đến sự bị động [47] Trong khi đó, thuật ngữ

“adherence” mô tả và nhấn mạnh sự hợp tác của BN và bác sĩ lâm sàng trong cácquyết định [78] “Adherence” đòi hỏi phải có sự đồng ý của BN với các khuyến nghị[81] Đến giữa những năm 1990, thuật ngữ “concordance” ra đời và đòi hỏi sự traođổi, thảo luận giữa BN và chuyên gia y tế dựa trên mối quan hệ đối tác trong suốt quátrình trị liệu [78]

Tuân thủ thuốc là một phần quan trọng và không thể thiếu trong chăm sóc BN để đạtđược các mục tiêu lâm sàng Trong báo cáo năm 2003 về tuân thủ điều trị bằng thuốc,WHO tuyên bố rằng “việc tăng cường hiệu quả của các can thiệp tuân thủ điều trị cóthể có tác động lớn hơn nhiều đến sức khỏe của người dân so với bất kỳ sự cải thiệnnào trong điều trị y tế cụ thể” [47], [81]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ không tuân thủ điều trị

Việc không tuân thủ điều trị hay tuân thủ điều trị kém do nhiều nguyên nhân TheoWHO, các nguyên nhân này được chia thành năm nhóm yếu tố: yếu tố liên quan đếnkinh tế xã hội, yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố liên quan đếntình trạng bệnh, yếu tố liên quan đến trị liệu và yếu tố liên quan đến BN [81]

1.2.2.1 Yếu tố liên quan đến kinh tế xã hội

Các yếu tố liên quan kinh tế xã hội được báo cáo ảnh hưởng đáng kể đến tuân thủđiều trị như tình trạng kinh tế xã hội kém, nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp,thất nghiệp, thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội hiệu quả, điều kiện sống không ổn định,khoảng cách xa trung tâm điều trị, chi phí vận chuyển cao, chi phí thuốc cao [81].Tuổi cũng là một yếu tố được báo cáo ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị nhưng khôngnhất quán Một số nghiên cứu báo cáo rằng người lớn tuổi có sự tuân thủ tốt hơn, mộtsố khác thì ngược lại [78] Sự ảnh hưởng của tuổi đến tuân thủ điều trị có thể bị ảnhhưởng bởi nhiều yếu tố gây nhiễu như chế độ dùng thuốc, nhiều bệnh kèm… [78],[81]

1.2.2.2 Yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

Trong các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, mối quan hệ tốt giữabệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể cải thiện tuân thủ điềutrị [81] Trong khi đó, một số yếu tố như dịch vụ y tế kém phát triển, hệ thống phânphối thuốc kém, tình trạng quá tải, hệ thống giáo dục và quản lý điều trị bệnh nhânkém… được báo cáo tác động tiêu cực đến tuân thủ điều trị [81]

1.2.2.3 Yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh

Đây là các vấn đề đặc biệt về bệnh tật mà BN phải đối mặt như những yếu tố liênquan đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ khuyết tật (thể chất, tâm

lý, xã hội), tỉ lệ tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự sẵn có của cácphương pháp điều trị hiệu quả Các bệnh mắc kèm, tình trạng lạm dụng ma túy, rượucũng là yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị [81]

1.2.2.4 Yếu tố liên quan đến trị liệu

Có nhiều yếu tố liên quan đến trị liệu ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị, đáng chú

ý nhất là những vấn đề liên quan đến sự phức tạp của chế độ trị liệu, thời gian điềutrị, thất bại điều trị trước đó, thay đổi thường xuyên trong điều trị, TDKMM… [81]

1.2.2.5 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân

Một số yếu tố liên quan đến BN được báo cáo ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị là hayquên, căng thẳng tâm lý xã hội, lo lắng về TDKMM có thể xảy ra, động lực thấp,thiếu nhận thức về sự cần thiết của điều trị, thiếu nhận thức về tác dụng của điều trị,niềm tin tiêu cực về hiệu quả của điều trị, thiếu nhận thức về nguy cơ sức khỏe liênquan đến bệnh, hiểu sai hướng dẫn điều trị, sự thất vọng với các nhà cung cấp chămsóc sức khỏe… BN dường như tuân thủ tốt hơn khi chế độ điều trị có ý nghĩa với họ,khi việc điều trị có vẻ hiệu quả, khi lợi ích như vượt quá rủi ro/chi phí (cả tài chính,cảm xúc và thể chất) và khi họ cảm thấy có khả năng thành công [81] Do đó, kiếnthức của BN, niềm tin về bệnh và điều trị có ảnh hưởng đến hành vi tuân thủ điều trị[78]

1.2.3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

Trong lâm sàng, ước tính chính xác về tuân thủ điều trị sẽ cung cấp bằng chứng tốthơn về hậu quả, yếu tố dự đoán, yếu tố nguy cơ và chiến lược cải thiện tuân thủ điềutrị [47] Có rất nhiều công cụ sẵn có để đo lường tuân thủ điều trị nhưng không cócông cụ nào được xem là tiêu chuẩn vàng [47], [78] Các phương pháp đo lường tuânthủ thuốc được phân loại theo WHO là các phép đo chủ quan và khách quan Cácphép đo chủ quan phổ biến nhất thường được sử dụng là tự báo cáo và đánh giá củachuyên gia y tế Các phép đo này đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp nhưng kết quảkhông đáng tin cậy do không thể chứng minh được BN có dùng thuốc [78] Các phép

đo khách quan gồm đếm số lượng thuốc, giám sát điện tử, phân tích cơ sở dữ liệu thứcấp và các biện pháp sinh hóa… [47]

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu còn chỉ ra cách phân loại khác là phương pháp đo trựctiếp và phương pháp đo gián tiếp Phương pháp đo lường trực tiếp được sử dụng là

đo nồng độ thuốc/chất chuyển hóa cho kết quả chính xác, đáng tin cậy do chứng minhđược BN thật sự đã dùng thuốc Tuy nhiên, đo lường trực tiếp là phương pháp xâmlấn, tốn nhiều chi phí, kết quả bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng áo choàng trắng và sự khácnhau về chuyển hóa giữa các cá thể, do đó ít được sử dụng [37] Trong khi đó, phươngpháp đo gián tiếp được sử dụng phổ biến trong đánh giá tuân thủ điều trị do khôngxâm lấn, dễ thực hiện và ít tốn kém Các phương pháp đo gián tiếp thường được sửdụng là dung nạp thuốc, đếm số lượng viên, quản lý điện tử, bộ câu hỏi

Đến nay, rất nhiều bộ câu hỏi được xây dựng để đo lường tuân thủ điều trị như BriefMedication Questionnaire, Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8), Medication Adherence Questionnaire (MAQ, cũng được gọi là MMAS-4), Medication Adherence Report Scale (MARS)… [47]

Trong điều trị viêm khớp, MMAS, MARS và Compliance Questionnaire onRheumatology (CQR) được sử dụng phổ biến [13], [78] Theo nghiên cứu của BartJ.F năm 2009, tỉ lệ tuân thủ điều trị đo được bằng bộ câu hỏi CQR và MARS là khôngkhác nhau [77] Trong khi đó, giữa MMAS và CQR có mối liên hệ thấp vì hai bộ câuhỏi đo 2 khía cạnh khác nhau của việc tuân thủ thuốc [78] MMAS được dùng để hỏitrực tiếp BN xem họ có quên không dùng thuốc hoặc bỏ lỡ liều hay không, trong khi

đó, CQR đề cập thêm các thông tin về thái độ hoặc hành vi có thể dẫn đến không tuânthủ [78] Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi MMAS-8.

1.3 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh (MĐHĐB) có ý nghĩa quan trọng trong điều trịviêm khớp [66], [73] Đây là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý, giúp ngănchặn sớm hoạt động bệnh, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị [27], [66], [73] BN đượcđánh giá MĐHĐB có liên quan đến việc cải thiện kết quả điều trị đáng kể so với BNkhông được đánh giá [73] Đồng thời, MĐHĐB cũng có thể là yếu tố liên quan đếnđến tuân thủ dùng thuốc [51] Do đó, việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh là bắtbuộc để đạt được sự thuyên giảm trong điều trị VKDT [73]

Nhiều biện pháp đánh giá MĐHĐB được xây dựng và phát triển trong những nămqua [65] Trong VKDT, Hiệp hội thấp khớp Hoa Kỳ khuyến cáo một số biện pháp đolường MĐHĐB được sử dụng phổ biến như điểm hoạt động bệnh (DAS 28 - DiseaseActivity Score), chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng (CDAI - Clinical Disease ActivityIndex), chỉ số hoạt động bệnh đơn giản hóa (SDAI - Simplified Disease ActivityIndex), chỉ số đánh giá bệnh nhân thường quy (RAPID 3 - Routine Assessment ofPatient Index Data) và thang đo hoạt động của BN (PAS - Patient Activity Scale)[27] Tuy nhiên, không có thang đo đơn lẻ nào có thể dùng làm tiêu chuẩn vàng đểđánh giá và theo dõi MĐHĐB ở BN viêm khớp [65] Việc lựa chọn biện pháp đánhgiá tùy thuộc vào thực tiễn lâm sàng cũng như kinh nghiệm của bác sĩ [27]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng thang đo RAPID 3 Đây là bản rút gọn củabảng câu hỏi đánh giá sức khỏe đa chiều (MDHAQ) được phát triển vào năm 2008[66] Thang đo này được xây dựng để đánh giá trên BN VKDT Tuy nhiên, một sốnghiên cứu vẫn áp dụng thang đo RAPID 3 cho đối tượng BN THK, viêm khớp vảynến, gút, lupus, viêm cột sống dính khớp [66] So với các thang đo khác, thang đoRAPID 3 dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng vì không cần đánh giá từ chuyên gia

y tế (như đếm số lượng khớp bị sưng/viêm hoặc xét nghiệm độ lắng máu…) Đồngthời, BN có thể tự hoàn thành bộ câu hỏi trong thời gian ngắn hơn (khoảng 5 - 10giây) và cho kết quả tương tự các công cụ đánh giá MĐHĐB khác như DAS28 vàCDAI [23], [65], [66], [85]

1.4 CÁC CÔNG CỤ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.4.1 Bảng câu hỏi MMAS-8

Bộ câu hỏi MMAS được Donald Morisky trình bày vào năm 1985 để đánh giá sựtuân thủ dùng thuốc của BN tại một thời điểm nhất định [57], gồm 8 câu hỏi:

- Câu 1: Quên uống thuốc

- Câu 2: Bỏ dùng thuốc vì các lý do không phải quên trong 2 tuần qua

- Câu 3: Quên mang theo thuốc khi đi xa nhà

- Câu 4: Giảm hoặc ngưng dùng thuốc vì thấy tệ hơn khi dung

- Câu 5: Dùng thuốc đủ ngày hôm qua

- Câu 6: Ngưng thuốc khi thấy triệu chứng được kiểm soát

- Câu 7: Bất tiện khi dùng thuốc

- Câu 8: Khó khăn trong việc nhớ uống thuốc

Cách đánh giá: Các câu hỏi từ 1 - 7, BN trả lời “có” hoặc “không” Câu hỏi 8 BN trảlời một trong 5 đáp án với mức độ tăng dần: “không bao giờ/hiếm khi”, “thỉnhthoảng”, “lâu lâu”, “thường xuyên”, “luôn luôn” Phân loại mức độ tuân thủ theothang Morisky được trình bày trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tuân thủ theo thang Morisky

Tuân thủ trung bình 6 hoặc 7

1.4.2 Bảng câu hỏi BMQ

Bộ câu hỏi BMQ - Beliefs about Medicines Questionnaire được nghiên cứu và trìnhbày bởi Robert Horne năm 1999 [39] Bộ câu hỏi này dùng để đánh giá niềm tin vàothuốc nói chung và các thuốc BN sử dụng để điều trị một bệnh cụ thể [39] Bộ câuhỏi BMQ cũng xây dựng dựa trên thang điểm Likert từ 1 - 5 thể hiện sự tán thành củangười được phỏng vấn với câu phát biểu được yêu cầu đánh giá

Bảng 1.2 Thang điểm Likert Mức điểm Likert Diễn giải

Nội dung bộ câu hỏi có 4 phần là:

- Chuyên biệt - cần thiết (Điểm cần thiết): Gồm 5 câu hỏi, đánh giá quan điểm của

BN về sự cần thiết của thuốc Khoảng điểm của mục này từ 5 - 25, điểm càng cao thìsự cần thiết của thuốc đối với BN càng cao

- Chuyên biệt - quan tâm (Điểm lo lắng): Gồm 5 câu hỏi, đánh giá lo lắng của BN vềthuốc điều trị khi sử dụng lâu dài Khoảng điểm của mục này từ 5 - 25, điểm càngcao thì sự lo lắng của bệnh nhân về thuốc càng cao

- Tổng quát - lạm dụng (Điểm lạm dụng): Gồm 4 câu hỏi, đánh giá cảm nhận củabệnh nhân về các thuốc nói chung Khoảng điểm của mục này từ 4 - 20, điểm số càngcao thì cảm giác bác sĩ kê đơn thuốc nhiều hơn cần thiết của BN càng cao

- Tổng quát - gây hại (Điểm tác hại): Gồm 4 câu hỏi, đánh giá suy nghĩ của BN vềtác hại của thuốc Khoảng điểm của mục này từ 4 - 20, điểm số càng cao thì cảm giácthuốc có hại của BN càng cao

Cách đánh giá: niềm tin của BN vào thuốc được tính dựa trên tổng điểm của từngmục

1.4.3 Thang đo RAPID 3

Thang đo RAPID 3 - Routine Assessment of Patient Index Data 3 được phát triển vàonăm 2008 nhằm mục đích đánh giá MĐHĐB, ảnh hưởng của viêm khớp đối với cuộcsống hằng ngày [66]

Nội dung: Công cụ gồm 3 phần

- Phần 1: Đánh giá khả năng thể chất thông qua 10 câu hỏi với thang điểm từ 0 - 3

(0: “Không có gì khó khăn”, 1: “Có một chút khó khăn”, 2: “Khó khăn nhiều”, 3:

“Không thể làm được”

Trong suốt 1 tuần quan, Ông/bà có đủ khả năng để:

+ Tự mặc quần áo, tự buộc dây giày và tự cài khuy áo không?

+ Lên xuống giường một cách bình thường?

+ Nâng 1 chiếc cốc hoặc 1 ly đầy đưa lên miệng?

+ Đi bộ ngoài trời trên mặt đất bằng phẳng?

+ Tự tắm rửa và lau khô cơ thể?

+ Cúi xuống để nhặt quần áo từ sàn nhà?

+ Mở và tắt vòi nước?

+ Tự lên xuống xe một cách bình thường?

+ Đi bộ 3 km vào bất kỳ khi nào muốn+ Tham gia vào hoạt động giải trí và thể thao yêu thích?

- Phần 2: Đánh giá đau với thang điểm từ 0 - 10 (“Không đau” - “Đau rất nhiều”)

Ông/bà đã phải chịu đau đớn như thế nào vì căn bệnh trong suốt 1 tuần qua?

- Phần 3: Đánh giá sức khỏe với thang điểm từ 0 - 10 (“Rất tốt” - “Rất tệ”)

Cho biết bệnh và tình trạng sức khỏe ảnh hưởng đến Ông/bà như thế nào trong thờigian qua?

Cách đánh giá: Điểm càng cao, ảnh hưởng của bệnh đối với cuộc sống hằng ngày

càng nghiêm trọng và được chia thành 4 mức độ như được trình bày trong bảng 1.3[65], [74]

Bảng 1.3 Mức độ hoạt động bệnh được đánh giá bằng thang đo RAPID 3 Mức độ hoạt động

bệnh

Điểm RAPID 3 Thang điểm 0 - 10

Điểm RAPID 3 Thang điểm 0 - 30

Nhẹ > 1,0 - 2,0 > 3,0 - 6,0Trung bình > 2,0 - 4,0 > 6,0 - 12,0Nặng > 4,0 - 10,0 > 12,0 - 30,0

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC Ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP VÀ VIÊM KHỚP

DẠNG THẤP

Bảng 1.4 Tóm tắt các nghiên cứu về bệnh viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp

STT Tác giả Thiết kế

Các nghiên cứu trên thế giới

1

Nasir Wabe

và cộng sự

(2019) - Úc[80]

Nghiên cứu

mô tả cắtngang, tiếncứu

Xác định tỉ lệ tuân thủ và cácyếu tố dự báo về việc tuânthủ dùng thuốc ở bệnh nhânVKDT

Cỡ mẫu là 110 BN, mức độ tuân thủ trung bình là 71 74% trong suốt thời gian nghiên cứu (bộ câu hỏi CQR).Tuổi cao (β = 0,19; P = 0,010) và niềm tin về sự cần thiếtcủa thuốc cao hơn (β = 1,12; P < 0,0001) có liên quan đếntuân thủ dùng thuốc cao

-2

CarolinBerner vàcộng sự

(2019) - Úc[19]

120 BN tham gia nghiên cứu Trong đó, 52,5% BN đượccoi là hoàn toàn tuân thủ thuốc (bộ câu hỏi MARS) Tuổi,giới tính, thu nhập ròng hàng tháng và thời gian mắc bệnhđược phát hiện có liên quan đến việc tăng nguy cơ khôngtuân thủ thuốc ở những BN VKDT

Carlos M vàcộng sự -RheumatolInternational -Năm 2017[53]

Cỡ mẫu là 234 BN Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi CQR

và MMAS-4, tỉ lệ không tuân thủ điều trị lần lượt là 20,9%

và 29,9% (bao gồm các BN tuân thủ điều trị trung bình vàthấp) BN có nhận thức về hiệu quả kém hơn cũng có nguy

cơ không tuân thủ điều trị cao hơn (p = 0,012)

4

Yunfei Xia vàcộng sự

(2016) Trung Quốc[84]

Cỡ mẫu là 122 BN 62% BN không tuân thủ đơn thuốcDMARD Mức thu nhập, trầm cảm và tổng số DMARD

là các yếu tố dự báo độc lập về tuân thủ thuốc ở BNVKDT

Đánh giá sự tuân thủ điều trị

ở bệnh nhân mắc VKDT vàđánh giá các yếu tố ảnhhưởng đến tuân thủ điều trị

Cỡ mẫu là 140 BN Chỉ có 9,4% BN tuân thủ mức trungbình và 90,6% BN tuân thủ thấp (bộ câu hỏi MMAS-8).Rào cản quan trọng đối với tuân thủ được báo cáo là sợTDKMM, không có sẵn thuốc miễn phí trong bệnh viện

và chi phí thuốc BN trẻ tuổi và có niềm tin hoặc hài lòngvới điều trị có liên quan đến khả năng tuân thủ cao hơn

Các nghiên cứu ở Việt Nam

Đỗ Thị DiệuHằng (2018)[4]

Nghiên cứu

mô tả cắtngang, tiếncứu

Phân tích thực trạng sử dụngthuốc và đánh giá tính hợp

lý trong sử dụng thuốc điềutrị VKDT

Cỡ mẫu là 145 BN Tỉ lệ BN nữ cao gấp 4 lần so với BNnam Nhóm thuốc giảm đau, NSAID, DMARD và CSđược sử dụng với tỉ lệ lần lượt là 95,2%; 87,6%; 84,1% và54,5% Tỉ lệ chỉ định phù hợp thuốc điều trị triệu chứngdao động từ 85,7 - 100%; thuốc điều trị cơ bản từ 68,4 -96,2% Tỉ lệ BN sử dụng thuốc với liều dùng phù hợpchiếm từ 95,5 - 100%

2

Hương Giang(2017) [5]

Tỉ lệ BN nữ điều trị cao hơn khoảng 1,49 lần so với BNnam, độ tuổi thường gặp là từ 50 - 60 tuổi (chiếm 33,1%)

Tỉ lệ BN VKDT chiếm 21,7% Thuốc sử dụng gồm nhómNSAID với meloxicam (37,9%), diclofenac (6,9%),piroxicam (3,4%), paracetamol (20,7%); methylprednisolon (31%)

3 Bùi Thị Yến(2015) [2]

Nghiên cứu

mô tả cắtngang, tiếncứu

Khảo sát thực trạng sử dụngthuốc và đánh giá tính hiệuquả và tính phù hợp của việc

sử dụng thuốc trên bệnhnhân VKDT

Cỡ mẫu là 315 BN, nữ giới chiếm 86,9%, độ tuổi 36 - 65tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (73,7%) DMARD được chỉ địnhnhiều nhất (99,4%), tiếp đó là CS (76,2%), NSAID(37,8%), thuốc giảm đau (20,3%) 100% BN được chỉđịnh phác đồ điều trị phù hợp

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (Mã ICD - 10: M05, M06) hoặcthoái hóa khớp (Mã ICD - 10: M15 - M19) khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện

Đa khoa khu vực Thủ Đức từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân đủ khả năng trả lời phỏng vấn (có khả năng nghe và trả lời phỏng vấn)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán THK và/hoặc VKDT lần đầu

- Bệnh nhân là người nước ngoài

- Bệnh nhân là phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú

- Bệnh nhân tự ý dùng thuốc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức ước tính cỡ mẫu

- N: Cỡ mẫu

- Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với mức ý nghĩa α = 0,05 thì Z = 1,96

- p: Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị mong đợi trong nghiên cứu Chọn giá trị p =0,75; theo nghiên cứu của Carlos Marras và cộng sự năm 2017 (tỉ lệ BN tuân thủ điềutrị khi sử dụng bộ câu hỏi CQR và MMAS-4 lần lượt là 79,1% và 70,1%) [7]

- d: Độ sai lệch cho phép giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và quần thể, chọn d = 0,05Theo công thức trên, cỡ mẫu dự kiến cho nghiên cứu này là 288 BN

Z

2.2.3 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu và phỏng vấn BN từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Giai đoạn 1: Xây dựng và hoàn thiện phiếu khảo sát

- Giai đoạn 2: Tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin BN

- Giai đoạn 3: Xử lý và phân tích số liệu

2.2.4.1 Xây dựng và hoàn thiện phiếu khảo sát

 Xây dựng phiếu khảo sát:

Chúng tôi xây dựng phiếu khảo sát gồm 5 phần (Phụ lục 1):

- Thông tin chung của bệnh nhân: Thu thập các thông tin về đặc điểm nhân khẩu

học (gồm các thông tin về tuổi, giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi sinhsống) và đặc điểm về điều trị của BN (thời gian mắc viêm khớp, dạng viêm khớp, cácbệnh mắc kèm, số lượng thuốc trong đơn điều trị viêm khớp, các thuốc sử dụng trongđơn)

- Bảng câu hỏi MMAS-8: Gồm 8 câu hỏi để đánh giá sự tuân thủ điều trị của BN.

- Bảng câu hỏi BMQ: Gồm 18 câu được xây dựng theo thang điểm Likert để đánh

giá niềm tin vào thuốc và điều trị của BN và xác định mối liên quan giữa niềm tin của

BN với tuân thủ điều trị

Bộ câu hỏi MMAS-8 và BMQ đã được chuyển ngữ sang tiếng Việt và thẩm định sựphù hợp với đối tượng là người Việt Nam bởi Nguyễn Hương Thảo và Nguyễn Thắng[58]

- Bảng câu hỏi RAPID 3: Đánh giá MĐHĐB Bộ câu hỏi chưa được chuyển ngữ và

thẩm định sự phù hợp với đối tượng là người Việt Nam Do đó, chúng tôi tiến hànhchuyển ngữ và đánh giá độ tin cậy của bộ câu hỏi bằng hệ số Cronbach’s alpha

- Thông tin khác trong quá trình điều trị của bệnh nhân: Xác định các TDKMM

mà BN có thể gặp trong quá trình điều trị kèm theo hướng xử trí

 Dịch và thẩm định bộ câu hỏi RAPID 3:

Các bước được trình bày trong bảng 2.1 [16], [17]

Bảng 2.1 Các bước thực hiện dịch và thẩm định độ tin cậy của bộ câu hỏi RAPID 3 Bước thực

Kết quả đạt được

Dịch xuôi Anh - Việt

Hai người dịch độc lập bộ câu hỏi từ tiếngAnh sang tiếng Việt Người thứ nhất có nềntảng y tế và biết về bộ câu hỏi Người thứ

hai không có kiến thức về y tế và không biết

về bộ câu hỏi

Hai bản dịch tiếngViệt độc lập T1,T2

Tổng hợp

Người thứ 3 cùng với hai người 1,2 tiếnhành tổng hợp hai bản dịch T1, T2 dựa trênnguyên tắc đồng thuận

Bản dịch tổng hợpT12

Dịch ngược Việt - Anh

Nhằm đảm bảo bản dịch tổng hợp T12 phảnánh đúng nội dung như bộ câu hỏi gốc

Hai người thành thạo tiếng Anh, không cónền tảng y tế và hoàn toàn không biết về bộcâu hỏi dịch độc lập bản dịch tổng hợp T12sang tiếng Anh

Bản dịch sangtiếng Anh BT1,BT2

Đánh giá và đưa ra bản dịch cuối cùng

Đánh giá lại tất cả các bản dịch và lấy ý kiếnđồng thuận nếu có bất kỳ sự khác biệt hoặcthay đổi nào

Bản dịch cuốicùng để tiến hànhphỏng vấn thử(pilot)

Phỏng vấn thử (pilot)

Bản dịch cuối được dùng để phỏng vấn pilotvới 30 - 40 BN nhằm kiểm tra cách diễn đạt

và độ tin cậy của bộ câu hỏi trên đối tượngbệnh nhân nghiên cứu

Bảng câu hỏiRAPID 3 hoànthiện

Thẩm định độ tin cậy của bộ câu hỏi RAPID 3:

Tính mức tương quan câu hỏi - tổng thể (Corrected Item - Total Correlation) để đánhgiá mức độ tương quan giữa từng câu hỏi với tổng thể các câu trong bảng Mức tươngquan câu hỏi - tổng thể đạt giá trị > 0,3 cho thấy câu hỏi có độ tương quan tốt [44].Tính giá trị Cronbach’s alpha để đánh giá tính nhất quán của bộ câu hỏi Giá trịCronbach’s Alpha của các phần phải từ 0,6 trở lên [44]

Bảng 2.2 Đánh tính nhất quán của bộ câu hỏi dựa vào giá trị Cronbach's alpha.

0,6 ≤ α < 0,7 Chấp nhận được

α < 0,5 Không chấp nhận

 Xây dựng bảng câu hỏi thu thập các thông tin khác trong quá trình điều trị

Bên cạnh các bộ câu hỏi được sử dụng, xác định thêm các TDKMM BN gặp phảitrong quá trình dùng thuốc và đánh giá mức độ liên quan với sự tuân thủ Do đó, đềtài tiến hành xây dựng thêm một bộ câu hỏi như trình bày trong bảng 2.3

Bảng 2.3 Bộ câu hỏi xác định TDKMM BN gặp trong quá trình dùng thuốc

3 Ông/bà gặp tình trạng này có thường xuyên không?

4 Khi gặp phải các tình trạng trên, Ông/bà có ngưng thuốc hay không?

5 Ông/bà có thông báo cho bác sĩ điều trị về các tình trạng mà Ông/bà gặpphải không?

2.2.4.2 Tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin bệnh nhân

Từ phiếu khảo sát đã xây dựng, phỏng vấn BN được chẩn đoán THK và/hoặc VKDTđến khám và điều trị tại khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức thỏatiêu chí chọn mẫu và không có tiêu chí loại trừ, ghi nhận thông tin vào phiếu khảosát

2.3 NỘI DUNG KHẢO SÁT

2.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học, đặc điểm bệnh và điều trị

Các nội dung khảo sát về đặc điểm nhân khẩu học được trình bày trong bảng 2.4

Bảng 2.4 Nội dung khảo sát về đặc điểm nhân khẩu học.

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Trình bày

Trung bình ± độ lệch chuẩn hoặctrung vị (khoảng tứ phân vị(KTPV))

Tỉ lệ %

Nghề nghiệp

Lao động phổ thôngLao động trí ócHưu trí

Khác

Tỉ lệ %

Các nội dung khảo sát về đặc điểm về bệnh và điều trị được trình bày trong bảng 2.5.

Bảng 2.5 Nội dung khảo sát về đặc điểm về bệnh và điều trị Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Trình bày

Vị trí THK

GốiHông

Đa khớpKhác

2.3.2 Tình hình dùng thuốc điều trị viêm khớp

Nội dung khảo sát tình hình dùng thuốc trong điều trị THK và VKDT gồm các nhómthuốc sử dụng (thuốc điều trị triệu chứng, thuốc làm chậm tiến triển bệnh, thuốc điềutrị hỗ trợ), liều dùng của các thuốc điều trị THK và VKDT Nội dung khảo sát cụ thểđược trình bày trong bảng 2.6

Bảng 2.6 Nội dung khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị viêm khớp Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Trình bày

Thuốc điều trị viêm khớp

Các thuốc giảm triệuchứng

Thuốc giảm đauNSAID

CS

Tỉ lệ %

Thuốc làm chậm tiến triểnbệnh

Thuốc trị THK tác động chậm

Sự phù hợp về chỉ định* Phù hợp/Không phù hợp Tỉ lệ %

Sự phù hợp về liều dùng* Phù hợp/Không phù hợp `

Thuốc điều trị hỗ trợ** Các thuốc/nhóm thuốc khác

TDKMM

Có/Không

Tỉ lệ %Loại TDKMM

*Cơ sở đánh giá: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ y tế năm 2014 [1], Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2018 [3], tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.

** Thuốc điều trị hỗ trợ: các thuốc/nhóm thuốc khác ngoại trừ các thuốc chính trong điều trị viêm khớp.