Khảo sát điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh an giang

Nguyễn Ngọc Khôi MỤC TIÊU: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn.. Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết á

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ DIỆU TRÍ

KHẢO SÁT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ DIỆU TRÍ

KHẢO SÁT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG

Ngành: Dược Lý và Dược Lâm Sàng

Mã số: 8720205LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN NGỌC KHÔI

TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 06/ 11/ 2019

Học viên

Nguyễn Thị Diệu Trí

Luận văn thạc sĩ - Khóa 2017-2019Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 8720205

KHẢO SÁT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG

Nguyễn Thị Diệu TríThầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi

MỤC TIÊU: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

suy thận mạn Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết

áp trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện Đa Khoa khu vực tỉnh An Giang

PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu mô tả cắt ngang gồm 281 mẫu nghiên cứu tại bệnh viện

Đa Khoa khu vực tỉnh An Giang từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019 Dữ liệu

về đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc, tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu, các yếu

tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn được xử lý bằng phầnmềm SPSS 24.0

KẾT QUẢ: Bệnh thận mạn phổ biến hơn ở nữ giới, tỷ lệ nữ : nam là 1,4 :1, bệnh nhân

được kê trên một bệnh nhân là 6,97 ± 1,65 thuốc Phác đồ phối hợp 2 thuốc huyết ápchiếm tỷ lệ cao nhất 40,9% Nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng nhiều lànhóm lợi tiểu chiếm 68,3% và nhóm chẹn kênh calci chiếm 63,7% Tỷ lệ đạt huyết ápmục tiêu < 140/90 mmHg là 74,02% Yếu tố liên quan đến không đạt huyết áp mụctiêu là số lượng thuốc HA, BMI, giới tính, eGFR

KẾT LUẬN: Để điều trị bệnh thận mạn thì điều quan trọng là điều trị tăng huyết áp.

Thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn kênh calci được lựa chọn cho bệnh nhân tăng huyết áp

áp là tốt hơn so với phác đồ đơn trị liệu

Master’s thesis – Academic year 2017-2019Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology Specialty course: 8720205

SURVEY ON TREATMENT OF HYPERTENSION

IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE

IN GENERAL HOSPITAL OF AN GIANG AREA PROVINCE

Dieu-Tri Thi NguyenSupervisor: Assoc Prof Ph.D Ngoc-Khoi Nguyen

OBJECTIVES: Investigate the use of drugs to treat high blood The rate of reaching

the target blood pressure and factors related to blood pressure control in chronic

kidney disease (CKD) patients in the General Hospital of An Giang Area Province.

METHODS: A cross-sectional descriptive study was conducted on 281 patients in

General Hospital of An Giang Area Province from January 2018 to June 2019 Thedata about patient characteristics and the use of drugs therapy, the rate of reaching thetarget blood pressure and factors related to blood pressure control in chronic kidneydisease patients in the General Hospital of An Giang Area Province were analyzed byusing SPSS 24.0

RESULTS: CKD was more common in females, with female to male ratio of 1,4: 1.

Mean number of drugs prescribed was found to be 6,97 ± 1,65 The most commonantihypertensive therapy involved in the study was two drug combination therapy40,9% The group of drugs used to treat high blood pressure includes diuretics were68,3% and calcium channel blockers were 63,7% The rate of reaching the target bloodpressure lower 140/90 mmHg was 74,02% Factors associated with poorly controlled

eGFR

CONCLUSIONS: In order to treat CKD, it is important to treat hypertension.

Diuretics and Calcium channel blockers are the treatment of choice in patients with

therapy is a better choice than mono/single-drug antihypertensive therapy

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn NgọcKhôi đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này Những nhậnxét và đánh giá của Thầy, đặc biệt là những gợi ý về hướng giải quyết các vấn đề trong suốtquá trình nghiên cứu, thực sự là những bài học vô cùng quý giá đối với tôi không chỉ trongquá trình viết luận văn mà cả trong hoạt động nghiên cứu chuyên môn sau này

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể giảng viên Bộ môn Dược Lâm Sàng – trường Đại học YDược TP Hồ Chí Minh, các Thầy Cô đã giúp đỡ, góp ý và tạo điều kiện tốt nhất cho tôitrong quá trình học, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể nhân viên – Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh AnGiang, đã tạo điều kiện cho quá trình nghiên cứu, chia sẻ và giúp đỡ tôi hoàn thành luậnvăn này

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên và hỗ trợ tôirất nhiều về mặt thời gian, hy sinh về vật chất lẫn tinh thần để giúp tôi hoàn thành tốt luậnvăn

Nguyễn Thị Diệu Trí

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

ARBs

BMV

Bệnh mạch vànhBN

BYT

Bệnh nhân

Bộ y tếChẹn kênh Calci

Transient ischaemic attack

Suy thận giai đoạn cuốiHuyết áp tâm thuHuyết áp tâm trươngHuyết sắc tố

Tăng huyết ápCơn thiếu máu não thoáng qua

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG xii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ xiv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp 2

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp 2

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp 4

1.1.2.1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị 4

1.1.2.2 Huyết áp mục tiêu 5

1.1.2.3 Điều tị THA can thiệp không dùng thuốc [1] 6

1.1.2.4 Điều trị THA can thiệp bằng thuốc 7

1.2 Tổng quan về bệnh thận mạn 8

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn 8

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn 8

1.2.3 Phân giai đoạn bệnh thận mạn 8

1.2.3 Điều trị bệnh thận mạn 9

1.2.3.1 Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn 9

1.2.3.2 Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn 9

1.2.3.3 Điều trị bệnh thận căn nguyên 9

1.2.3.4 Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn [3] 10

1.2.3.5 Dự phòng 11

1.3 Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh thận mạn 11

1.3.2 Chiến lược điều trị thuốc đối với THA và CKD 11

1.4 Các nghiên cứu tương tự 12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm khảo sát 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 15

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 15

2.3.2 Cỡ mẫu 15

2.3.3 Phương pháp tiến hành 16

2.3.4 Xử lý số liệu 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn 19

3.1.1 Đặc điểm về lâm sàng 19

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện 26

3.1.4 Tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận 27

3.1.4.1 Số lượng thuốc phối hợp trên 1 bệnh nhân 27

3.1.4.2 Các nhóm thuốc/ thuốc điều trị huyết áp được dùng 28

3.1.4.2 Phác đồ thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD 29

3.1.4.3 Cơ cấu thuốc điều trị THA trong các phát đồ đơn trị, phối hợp 30

3.1.4.6 Tương tác thuốc 36

3.2 Khảo sát tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp

trên trên bệnh nhân suy thận mạn 36

3.2.1 Khảo sát tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân suy thận mạn 36

3.2.2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 41

4.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân CKD 41

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41

4.1.1.1 Giai đoạn suy thận 41

4.1.1.2 Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện 42

4.1.1.3 Lý do nhập viện 42

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

4.1.2.1 Nồng độ urea máu trung bình 43

4.1.2.2 Nồng độ creatinin máu trung bình 43

4.1.2.3 Bệnh lý đi kèm 43

4.1.3 Đặc điểm thuốc sử dụng 44

4.1.3.1 Số lượng thuốc phối hợp trên 1 bệnh nhân 44

4.1.3.2 Các nhóm thuốc/thuốc điều trị huyết áp được dùng 44

4.1.3.3 Phác đồ thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD 45

4.1.4 Tương tác thuốc 46

4.2 Khảo sát tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn 48

4.2.1 Khảo sát tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu trên bệnh nhân suy thận mạn 48

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

Phụ lục 1 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 56

DANH SÁCH BỆNH NHÂN 59

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà 2

Bảng 1.2 Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám* 3

Bảng 1.3 Tóm tắt ngưỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị (mmHg) 5

Bảng 1.4 Khoảng HA mục tiêu ở bệnh nhân dung nạp 6

Bảng 1.5 Các nhóm thuốc điều trị THA 7

Bảng 1.6 Các giai đoạn suy thận mạn 8

Bảng 1.7 Điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đọan của phân độ bệnh thận mạn 9

Bảng 1.8 Các yếu tố cần can thiệp trong điều trị làm chậm tiến triển CKD 10

Bảng 1.9 Các nghiên cứu tương tự 12

Bảng 2.1 Nội dung và phương pháp nghiên cứu 16

Bảng 2.2 Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới dành cho cộng đồng các nước châu Á 18

Bảng 3.1 Phân bố GFR theo giới tính 19

Bảng 3.2 Phân bố giai đoạn suy thận bệnh nhân theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.3 Số lượng, bệnh lý đi kèm trên 1 bệnh nhân 24

Bảng 3.4 Nồng độ urea trong máu trung bình trong các giai đoạn suy thận mạn 26

Bảng 3.5 Nồng độ creatinin trong máu trung bình trong các giai đoạn suy thận mạn 26

Bảng 3.6 Đặc điểm về số lượng thuốc phối hợp trên 1 bệnh nhân 27

Bảng 3.7 Tỉ lệ các phác đồ thuốc điều trị THA 29

Bảng 3.8 Thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD với phác đồ đơn trị 30

Bảng 3.9 Thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD với phác đồ 2 thuốc 31

Bảng 3.10 Thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD với phác đồ 3 thuốc 32

Bảng 3.11 Thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD với phác đồ 4 thuốc 34

Bảng 3.12 Thuốc điều trị THA trên bệnh nhân CKD với phác đồ 5 thuốc 34

Bảng 3.13 Thuốc điều trị THA được sử dụng trên bệnh nhân suy thận kèm đái tháo đường 35

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân đạt – không đạt HA mục tiêu theo BMI 37Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân đạt – không đạt HA mục tiêu theo nhóm tuổi 37Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân đạt – không đạt HA mục tiêu theo giai đoạn suy thận 38Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn 39Bảng 3.20 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị 4

Hình 1.2 Thuốc điều trị THA kèm CKD 11

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo giới 20

Biểu đồ 3.2 Phân bố SBP (mmHg) của bệnh nhận CKD lúc nhập viện 21

Biểu đồ 3.3 Phân bố DBP (mmHg) ở bệnh nhân CKD lúc nhập viện 22

Biểu đồ 3.4 Tần suất lý do nhập viện của bệnh nhân tăng BP kèm CKD 23

Biểu đồ 3.5 Tần suất các bệnh lý đi kèm trên bệnh nhân THA kèm CKD 25

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA 28

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị THA 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính (CKD) là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu cho bệnhtim mạch Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp ảnh hưởng đến 80 triệu người trong khi tỷ lệCKD trong dân số là 14,8% (2011 – 2014) [4] Những người trên 65 tuổi, tỷ lệ mắcCKD hàng năm là hơn 1.200 người trên một triệu dân [5] Người suy thận được điềutrị bằng chạy thận nhân tạo hoặc lọc máu phúc mạc và ghép thận tiếp tục tăng Dựđoán vào năm 2030, trên 2,2 triệu bệnh nhân CKD giai đoạn cuối cần thẩm tách [6].Bệnh nhân tăng huyết áp kèm CKD chiếm khoảng 15,8% [7]

Tăng huyết áp (THA) và CKD có mối quan hệ mật thiết CKD là một trong nhữngnguyên nhân phổ biến nhất gây THA thứ phát Mặt khác, THA có thể dẫn đến suy thận(lành tính hoặc bệnh hoại tử thận ác tính) và THA kèm theo protein niệu là một yếu tốquan trọng liên quan đến sự tiến triển của CKD Trên thế giới, ước tính cứ 10 người

có 1 người bị CKD (ở người trưởng thành) Ở bệnh nhân đái tháo đường, THA độngmạch và bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ tiến triển CKD

Tăng huyết áp là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân CKD, tỷ lệ mắc và gia tăng khi tốc

độ lọc cầu thận giảm (GFR) Tỷ lệ tăng huyết áp là cao hơn ở bệnh nhân CKD, tăngdần với mức độ nghiêm trọng của CKD Dựa trên khảo sát của Hoa Kỳ trên ngườitrưởng thành, được ước tính rằng tăng huyết áp xảy ra ở 23,3% cá nhân không có CKD

và bệnh nhân CKD là 35,8% giai đoạn 1; 48,1% giai đoạn 2; 59,9% giai đoạn 3 và84,1% giai đoạn 4-5 [8]

Để góp phần làm rõ tầm quan trọng của kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân suy thận

mạn, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm biến chứng đề nên tài “Khảo sát điều

trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang” được thực hiện với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn

2 Khảo sát tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết áptrên bệnh nhân suy thận mạn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp (THA) của BYT năm 2018, chẩnđoán THA khi đo huyết áp (HA) phòng khám có huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHgvà/ hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg (bảng 1.1 và bảng 1.2) [1]

Bảng 1.1 Định nghĩa THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà.

Huyết áp tâm thu(mmHg)

Huyết áp tâm trương(mmHg)

HA đo tại nhà trung

Bảng 1.2 Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám*

THA tâm thu đơn

1.1.2 Điều trị tăng huyết áp

1.1.2.1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị

Theo hướng dẫn của BYT năm 2018, ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị được trìnhbày ở hình 1.1 và bảng 1.3 [1]

HA bình thường

cao

130–139/ 85–89

THA độ 1140–149/ 90–99

THA độ 2160–179/ 100–109

cơ trung bình,cao, rất cao

Điều trị thuốcngay trong tất cảBN

Điều trị thuốcngay trong tất cảBN

Điều trị thuốc ở

BN nguy cơ thấpsau 3 – 6 thángthay đổi lối sốngkhông kiểm soátHA

Đích kiểm soát

HA trong 2 – 3tháng

Đích kiểm soát

HA trong 2 – 3tháng

Hình 1.1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị

Bảng 1.3 Tóm tắt ngưỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị (mmHg)

chung

THA ĐTĐ

THA bệnh thận mạn

THA BMV

Đột quỵ, TIA

- Mục tiêu HATTr < 80 mmHg phải được xem xét cho đa số bệnh nhân THA

Ngoài HA mục tiêu cần xem xét khoảng HA mục tiêu cần đạt để đảm bảo an toàn khi

hạ thấp HA, được trình bày ở bảng 1.4 [1]

Bảng 1.4 Khoảng HA mục tiêu ở bệnh nhân dung nạp

(mmHg)

THA chung

1.1.2.3 Điều tị THA can thiệp không dùng thuốc [1]

Theo hướng dẫn của BYT năm 2018, thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất

cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA Hiệu quả của thay đổi lối sống cóthể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch, gồm:

- Giảm cân được khuyến cáo cho người có HA bình thường cao và bệnh nhân THA có

< 80 cm

- Hạn chế ăn mặn ở người có HA bình thường cao và bệnh nhân THA (< 5g muối/ ngày)

- Bổ sung kali, ưu tiên ăn thự phẩm giàu kali ở người có HA bình thường cao và bệnhnhân THA (trừ bệnh nhân có bệnh thận mạ hoặc tăng kali máu hoặc dùng thuốc giữkali)

- Tăng cường hoạt động thể lực

- Người có HA bình thường cao và bệnh nhân THA được khuyến cáo ngưng hút thuốc

và tránh nhiễm độc khói thuốc

1.1.2.4 Điều trị THA can thiệp bằng thuốc

Hầu hết bệnh nhân THA cần dùng thuốc điều trị cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệuquả kiểm soát tối ưu Năm nhóm thuốc: ức chế men chuyển (ACEI), chẹn thụ thể

quả giảm HA và các biến cố tim mạch được tình bày ở bảng 1.5 [1]

Bảng 1.5 Các nhóm thuốc điều trị THA

Nondihydropyridin

DiltiazenVerapamil

Dihydropyridin

AmlodipinFelodipinIsradipinNifedipinNitrendipinLercanidipin

AcebutalolAtenololBisoprololCarvedilolLabetalolMetoprololsuccinatMetoprololtartratNadololNebivololPropranolol

Thiazide

BendroflumethiazidChlorthalidonHydrochlorothiazidIndapamid

Lợi tiểu quai

BumetamidFurosemidTorsemid

Lợi tiểu giữ kali

AmiloridEplerenonSpironolacton

Ngoài 5 nhóm thuốc trên, thuốc điều trị THA còn có các nhóm sau:

- Ức chế renin trực tiếp: Aliskiren

- Ức chế thụ thể α-adrenergic: Doxazosin, Prazosin, Terazosin

- Giãn mạch: Hydralazin, Minoxidil

1.2 Tổng quan về bệnh thận mạn

1.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn

KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) định nghĩa “bệnh thậnmạn (chronic kidney disease - CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năngthận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh” [10]

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)

• Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albuminnước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)

• Bất thường nước tiểu

• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận

• Bất thường về mô bệnh học thận

• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường

• Ghép thận

- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m 2 [10]

1.2.3 Phân giai đoạn bệnh thận mạn

Bảng 1.6 Các giai đoạn suy thận mạn Giai

GFR (ml/phút/173m 2 )

trị thận nhân tạo

1.2.3 Điều trị bệnh thận mạn

1.2.3.1 Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn

Theo hướng dẫn BYT năm 2015, mục tiêu điều trị bệnh thận mạn gồm:

- Điều trị bệnh thận căn nguyên

- Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được

- Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn

- Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng [3]

Việc cần làm (*)

Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn yếu tố nguy

cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh thận, điều trịyếu tố nguy cơ tim mạch

(*) giai đoạn sau tiếp tục việc của giai đọan trước

1.2.3.3 Điều trị bệnh thận căn nguyên

Theo hướng dẫn BYT năm 2015, điều trị bệnh thận căn nguyên giữ vai trò quan trọngnhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận Khi thận đã suy nặng (giaiđoạn 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn và việc điều trị trở nênkém hiệu quả nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhómngười bệnh này

1.2.3.4 Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn [3]

Bảng 1.8 Các yếu tố cần can thiệp trong điều trị làm chậm tiến triển CKD

ACEI và ARB: ưu tiên chọn, nhất

là ở người bệnh có tiểu albumin

Không dùng metformin khi

> 40 mg/dLTriglyceride < 200mg/dL

Statin, gemfibrozil, Fibrat giảmliều khi GFR < 60 và không dùngkhi GFR< 15

và ARB

Dùng liều tối ưu để giảmprotein niệu, và kiểm sóathuyết áp

Phòng ngừa, và theodõi các tác dụng phụ: suy thận cấp

và tăngkali, hay xảy ra ởngười bệnh GFR giảm

1.2.3.5 Dự phòng

Do bệnh thận mạn thường tiến triển âm thầm, không triệu chứng đến giai đọan cuối,nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở 3 đối tượng nguy cơ cao là ngườibệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận Các đối tượng nàycần được làm xét nghiệm tầm soát định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm tránhbệnh thận tiến triển đến giai đoạn cuối [3]

1.3 Điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có bệnh thận mạn

1.3.1 Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân CKD

Theo hướng dẫn BYT năm 2018, ngưỡng điều trị THA ở bệnh nhân có CKD có đái tháođường (ĐTĐ) hay không có ĐTĐ > 140/ 90 mmHg

Mục tiêu HATT cần đạt ở bệnh nhân có CKD là 130 – < -140 mmHg [1]

Điều trị theo cá nhân hóa tùy thuộc sự dung nạp và tác động lên chức năng thận và điệngiải

1.3.2 Chiến lược điều trị thuốc đối với THA và CKD

1 viên Điều trị ban đầu

1.4 Các nghiên cứu tương tự

Bảng 1.9 Các nghiên cứu tương tự Tác giả -

Bệnh nhân CKD, 37% BP < 130/ 80 mmHg (95% CI,34.5% - 41.8%) Trong số những người có kiểm soáthuyết áp không đầy đủ, 59% (95% CI, 54% - 64%)

có SBP > 130 mmHg và DBP ≤ 80 mmHg, chỉ có 7%(95% CI, 3.9 - 9.8%) DBP < 80mmHg và SBP ≤ 130mmHg Chủng tộc da đen không phải Tây Ban Nha(OR 2,4; 95% CI, 1,5 to 3,9), > 75 tuổi (OR 4,7; 95%

CI, 2,7 – 8,2), albumin niệu (OR 2,4; 95% CI, 1,4 4,1) liên quan độc lập với kiểm soát huyết áp khôngđầy đủ Chúng tôi kết luận rằng kiểm soát tăng huyết

-áp là kém ở những người tham gia bị CKD và sự thiếukiểm soát đó chủ yếu là do tăng huyết áp tâm thu.Hướng dẫn trong tương lai và điều trị hạ huyết áp chobệnh nhân suy thận nên nhắm mục tiêu tăng huyết áptâm thu đơn độc

và khu tự trịTrung Quốc (trừHồng Kông, Ma

Loan)

Phân tích 8927 bệnh nhân CKD không lọc máu Tỷ

lệ, nhận thức và điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhânCKD không lọc máu lần lượt là 67,3%, 85,8% và81,0% Trong số bệnh nhân CKD tăng huyết áp,33,1% và 14,1% đã kiểm soát HA với <140/90mmHg và <130/80 mmHg, tương ứng Với các giaiđoạn CKD liên tiếp, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhânCKD không chạy thận tăng lên, nhưng sự kiểm soáttăng huyết áp giảm (P <0,001) Khi HA <130/80

mmHg được xem xét, nguy cơ tăng huyết áp khôngkiểm soát được ở các giai đoạn CKD 2, 3a, 3b, 4 và

5 tăng 1,3; 1,4; 1,4; 2,5 và 4,0 lần so với giai đoạnCKD 1, tương ứng (P <0,05) Khi HA < 140/90mmHg, nguy cơ tăng huyết áp không kiểm soát đượctăng ở giai đoạn (P<0,05)

- Heng - Pin

Chiang (2013)

[30]

- Nghiên cứuđoàn hệ, trên2,144 bệnh nhânCKD giai đoạn 3

- 4

Bệnh nhân đái tháo đường CKD, tỷ số nguy cơ (HR)SBP 96 – 110 mm Hg so với 111–120 mmHg là 2,52( 95% Cl, 1,13–5,58) đối với bệnh tim mạch và 3,14(95% Cl, 1,16–8,49) đối với bệnh thận CKD khôngđái tháo đường, mối quan hệ hình chữ J này khôngđược nhìn thấy Protein niệu nặng thấy được trongmối quan hệ hình chữ J ở bệnh nhân đái tháo đườngCKD HR ở bệnh thận SBP 96 –110 mmHg so với111–120 mm Hg là 4,07 (95% CI = 1,18–13,99).Bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu nặng 1,72(95% CI, 0,13 – 22,5) so với những người không cóprotein niệu nặng

tố được xem xét thường xuyên nhất khi kê đơn thuốc

hạ huyết áp là chi phí của

thuốc (84,7%), tác dụng phụ của thuốc (68,1%), chỉđịnh và chống chỉ định (57,2%), huyết áp lúc nhậpviện (56,2%).

người ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp > 2 năm và không

có bệnh tim mạch là 18.8% Tỷ lệ này cao hơn ở phụnữ (19,9% ở nữ giới; 17,0% ở nam giới, p <0,05) vàtăng theo tuổi, 5,88% ở 60–69 tuổi; 39,4% ở người >

80 tuổi

Các yếu tố liên quan: tuổi tác, giới tính, suy tim, tỷ lệalbumin/creatinin, rung nhĩ, hút thuốc, rối loạn lipidmáu, tiểu đường và béo phì Tỷ lệ kiểm soát HA:66,14 và 63,24% tương ứng eGFR ≥ 60 và eGFR <

60 (p <0,05) Sử dụng thuốc nhiều hơn khi eGFR

<60

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm khảo sát

Khoa nội tim mạch lão học và khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh AnGiang, 917 Tôn Đức Thắng – Phường Vĩnh Mỹ - Thành phố Châu Đốc – An Giang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn được điều trịnội trú tại khoa Nội tim mạch lão học và khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa khu vựctỉnh An Giang từ 01/01/2018 – 17/ 06/2019

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân:

- Được chẩn đoán suy thận mạn

- Được chẩn đoán tăng huyết áp

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin bệnh án cần cho nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên hồ sơ bệnh án (Bắt đầu từ 01/ 01/ 2018 – 17/ 06/ 2019)

2.3.2 Cỡ mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn được điều trị nội trútại khoa Nội tim mạch lão học và khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh AnGiang từ 01/01/2018 – 17/ 06/2019

Cỡ mẫu của nghiên cứu: 281 bệnh nhân

2.3.3 Phương pháp tiến hành

Các nội dung nghiên cứu được trình bày trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Nội dung và phương pháp nghiên cứu

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn

1.1 Đặc điểm về dân số: tuổi, giới

- Liệu pháp: đơn trị liệu, phối hợp 2

thuốc, phối hợp 3 thuốc, phối hợp 4

- Sử dụng thống kê mô tả để tính số lượng, tỷ lệ

% phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, BMI

- Sử dụng thống kê mô tả để tính số lượng, tỷ lệ

% phân bố bệnh nhân theo huyết áp lúc nhậpviện (HA tâm thu, HA tâm trương), lý do nhậpviện, bệnh lý đi kèm, các giai đoạn suy thận

- Trung bình và độ lệch chuẩn của urea,creatinin

- Số lượng, tỷ lệ của từng thuốc điều trị tănghuyết áp cụ thể trong mỗi nhóm

Số lượng, tỷ lệ của nhóm thuốc điều trị THA

- Số lượng, tỷ lệ của liệu pháp trị liệu phối hợpgiữa các nhóm

- Nhóm thuốc kiểm soát HA trên bệnh

2 Khảo sát tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu và các yếu tố liên quan đến kiểm soát huyết

áp trên bệnh nhân suy thận mạn

- Huyết áp mục tiêu: tỷ lệ bệnh nhân

đạt huyết áp mục tiêu theo nhóm tuổi,

giới, giai đoạn suy thận

- Khảo sát các yếu tố liên quan đến tỷ

lệ đạt huyết áp mục tiêu: số lượng

thuốc huyết áp, tuổi, BMI, giới, HGB,

- Theo hướng dẫn Bộ y tế 2018:

+ Bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu:

BP < 140/90 mmHg+ Bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu:SBP ≥ 140 mmHg và/ hoặc DBP ≥ 90 mmHgDùng phép kiểm chi bình phương

- Các phép kiểm thống kê được sử dụng:

Thống kê đơn biến dùng phép kiểm chi bìnhphương

Dùng hồi quy logistic đa biến và tỷ số OR đểbiện luận

Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn

- Tuổi của bệnh nhân được phân thành các nhóm tuổi: từ 18 – 39 tuổi, 40 – 59, 60 – 69, từ

70 tuổi trở lên Từ đó tính tỷ lệ các nhóm tuổi trong dân số chung và từng giới tính

- Xác định BMI bệnh nhân từ cân nặng và chiều cao được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.Bệnh nhân được phân theo tiêu chí đánh giá mức độ thừa cân, béo phì của WHO đối vớingười châu Á [11]

Sử dụng phân tích hồi quy đa biến để khảo sát các yếu tố liên quan và việc kiểm soát huyết

áp trên bệnh nhân suy thận mạn

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận

mạn

Trước khi khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh viện, thống kê các đặc điểm nhânkhẩu học của 281 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ban đầu, kết quả thu được như sau:

3.1.1 Đặc điểm về lâm sàng

Giai đoạn suy thận

Bảng 3.1 Phân bố GFR theo giới tính

tỷ lệ 50,5% trong đó nữ chiếm 27,4% và nam chiếm 23,1%, giai đoạn có eGFR 15 – 29

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo giới

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam (42%) thấp hơn ở nữ (58,0%) Sự khác biệt giữa tỷ lệ mắc bệnh giữanam và nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ nam : nữ = 1: 1,4

Bảng 3.2 Phân bố giai đoạn suy thận bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm

tuổi

Mẫu chung

Giai đoạn suy thận

P <0,05

Nữ 58%

Nam 42%

Huyết áp của bệnh nhân lúc nhập viện

Biểu đồ 3.2 Phân bố SBP (mmHg) của bệnh nhận CKD lúc nhập viện

Bệnh nhân lúc nhập viện có SBP > 160 mmHg chiếm 29,0%, SBP 150 – 159 mmHg19,6% SBP trung bình 153,84 ± 26,70 mmHg

Biểu đồ 3.3 Phân bố DBP (mmHg) ở bệnh nhân CKD lúc nhập viện

Bệnh nhân lúc nhập viện DBP > 100 mmHg chiếm 3,5%, DBP 90 – 99 mmHg chiếm 9,1%,

Lý do nhập viện

Biểu đồ 3.4 Tần suất lý do nhập viện của bệnh nhân tăng BP kèm CKD

49,1% bệnh nhân nhập viện với lý do là mệt, tiếp theo là các triệu chứng chóng mặt (7,5%),phù (7,1%), nhức đầu (6,8%), khó thở (5,7%)

Co giật Đau bụng

Đau chânn

Đau cột sống

Đau ngực

Ho Khó thở Mệt Miệng lệch

Ngất Nhức đầu

Ói Phù Run giật cơ 2 chân

Sốt

Tê tay Tiêu chảy

Tiêu phân đen

Yếu 1/2 người T

Biểu đồ 3.5 Tần suất các bệnh lý đi kèm trên bệnh nhân THA kèm CKD

Các bệnh lý đi kèm chiếm tỷ lệ cao như Dạ dày – tá tràng (34,2%), Đái tháo đường (27,8%),bệnh về hô hấp (21,4%), suy tim (10,7%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (8,2%), tăng kalihuyết (5,0%), Cushing (4,3%)

27.84.3

3.9

34.25.3

3.23.98.210.71.1

0.7

21.45

1.8

6.45

19.9

Đái tháo đường

CushingThoái hóa khớp

Dạ dày - Tá tràng

Thiếu máuRối loạn Lipid huyết

Nhồi máu não

Tim thiếu máu cục bộ

Suy timĐau thắt ngực

Rung nhĩBệnh hô hấpTăng Kali huyết

GoutBệnh ganĐột quỵBệnh khác

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện

Bảng 3.4 Nồng độ urea trong máu trung bình trong các giai đoạn suy thận mạn

Bảng 3.5 Nồng độ creatinin trong máu trung bình trong các giai đoạn suy thận mạn