So sánh hiệu quả trước và sau khi thay đổi hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện nhiệt đới năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---LÝ MINH SO SÁNH HIỆU QUẢ TRƯỚC VÀ SAU KHI THAY ĐỔI HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG TẠI B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hồ Chí Minh – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÝ MINH

SO SÁNH HIỆU QUẢ TRƯỚC VÀ SAU KHI THAY ĐỔI HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG

TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI NĂM 2017-2018

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Võ Phùng Nguyên

TS Phan Nguyễn Hòa Ái

Hồ Chí Minh – Năm 2019 .

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của tôi và chưa được đăngcông khai trước đây

Người thực hiện

LÝ MINH

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trong và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Võ PhùngNguyên, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiệnthuận lợi để tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cảm ơn TS Phan Nguyễn Hòa Ái đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm luậnvăn

Tôi xin gửi lời cám ơn đến Ths Huỳnh Phương Thảo, Trưởng khoa Dược bệnh việnBệnh Nhiệt Đới là người đã nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong suốt quá trình hoàn thiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo, Hội đồng thuốc, khoaDược, nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng IT Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

TP Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trìnhthu thập số liệu và thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cám ơn đến Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, Thầy, Cô trong bộmôn Dược lý và Dược lâm sàng của Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã giúp đỡchúng tôi trong quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân, bạn bè là những người đã

ở bên cạnh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn

Hồ Chí Minh, 10 tháng 10 năm 2019

Học viên

LÝ MINH .

SO SÁNH HIỆU QUẢ TRƯỚC VÀ SAU KHI THAY ĐỔI HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2017-2018

Mục tiêu: Hiệu quả điều trị nhiễm trùng dịch báng trước và sau khi thay đổi hướng

dẫn sử dụng kháng sinh năm 2018 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 115

bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng điều trị tại khoa Nhiễm A ở 2 giaiđoạn tháng 7 đến tháng 12 năm 2017 và tháng 7 đến tháng 12 năm 2018

Kết quả: Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị năm 2017 cao hơn năm 2018 (79,1% với

54,2%; P> 0,05) Tỉ lệ đáp ứng kháng sinh ban đầu của năm 2017 cao hơn năm

2018 (37,3% với 25,0%; P= 0,047) Tỉ lệ đáp ứng nhiệt độ năm 2017 cao hơn năm

2018 (80,1% với 79,2; P= 0,015) Tỉ lệ đáp ứng điều trị về bạch cầu đa nhân trungtính lúc xuất viện 2017: 40,3% và 2018: 33,3%; P> 0,05 Tình trạng cải thiện lúcxuất viện của năm 2017 (80,6%) cao hơn năm 2018 (75,0%) và p> 0,05

Kết luận: Cần thực hiện theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm

trùng dịch báng năm 2018 và chỉ định làm dịch màng bụng sau 48 giờ để đánh giáđáp ứng kháng sinh ban đầu

Từ khóa: Nhiễm trùng dịch báng, nhiễm trùng

COMPARATIVE EFFICACY OF ANTIMICROBIAL PRESCRIBING GUIDANCE IN TREATMENT OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES IN 2017 – 2018.

Objective: The comparison of the antibiotic therapy guideline’s effectiveness

proposed in 2018 by the Drugs and the therapeutics committee for the treatment ofspontaneous bacterial peritonitis

Subjects and method: Descriptive cross-sectional study performed at the

Department of Infectious A of the hospital for Tropical Diseases We analyzed 115patients’ medical records in two periods which were from July 20017 to September

2017 and from July 2018 to September 2018

Results: The proportion of compliance therapy in 2017 was significantly higher

than 2018 (79.1% vs 54.2%, p> 0.05) The antibiotic response in 2017 was higherthan 2018 (37.3% vs 25.0%, p= 0.047) The temperature adaptability in 2017 washigher than 2018 (80.1% với 79.2, p= 0.015) There was no significant difference inthe studied parameters between patients responsive to polymorphonuclear at the end

of therapy in 2017 was 40.3% and in 2018 was 33.3%, p> 0.05 The improvementafter hospitalization in 2017 (80.6%) was higher than 2018 (75.0%) and p> 0.05

Conclusion: Following antibiotics therapy guideline 2018 in the treatment of

spontaneous bacterial peritonitis Ascitic fluid polymorphonuclear cell count after

48 hours is a valid tool for starting a prompt antibiotic treatment and evaluating itsefficacy

Keyword: Spontaneous bacterial peritonitis, bacterial infections

.

MỤC LỤC

CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ chế 3

1.1.3 Chẩn đoán 4

1.1.4 Lâm sàng 6

1.2 ĐIỀU TRỊ 9

1.2.1 Kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm trùng dịch báng 9

1.2.2 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng theo bộ y tế ban hành năm 2015 18

1.2.3 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2016 20

1.2.4 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2018 20

1.2.5 Lưu đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2018 21 1.2.6 Hướng dẫn liều kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới 22

1.2.7 Lưu ý khi sử dụng kháng sinh 23

1.3 CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 30

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI 31

1.4.1 Về bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 31

1.4.2 Về khoa Dược 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 33

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.2 Phương pháp tiến hành 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC NHIỄM

TRÙNG DỊCH BÁNG TẠI BỆNH VIỆN 38

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 38

3.1.2 Bệnh lý mắc kèm 40

3.1.3 Đặc điểm vi khuẩn 41

3.2 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG VÀO THỜI ĐIỂM THÁNG 7/2017 ĐẾN THÁNG 12/2017 VÀ THÁNG 7/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018 47

3.2.1 Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu 47

3.2.2 Sự thay đổi kháng sinh trong điều trị: 48

3.2.3 Chế độ liều dùng kháng sinh 49

3.2.4 Thời gian điều trị 50

3.2.5 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu (ksbđ) theo hướng dẫn điều trị tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2016 và 2018 52

3.2.6 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kháng sinh đồ 54

3.2.7 Hiệu quả điều trị 55

3.2.8 Chi phí điều trị 56

3.2.9 So sánh hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh tại 2 giai đoạn trước và sau khi thực hiện theo hướng dẫn điều trị ntdb mới nhất năm 2018 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC CỦA NGƯỜI BỆNH MẮC NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG TẠI BỆNH VIỆN 64

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 64

4.1.2 Tình hình vi sinh trong nhiễm trùng dịch báng 65

4.2 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH TRONG NHIỄM TRÙNG DỊCH BÁNG VÀO THỜI ĐIỂM THÁNG 7/2017 ĐẾN THÁNG 12/2017 VÀ THÁNG 7/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018 68

4.2.1 Sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng dịch báng 68

4.2.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 69

4.2.3 Liều dùng 70

4.2.4 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 và năm 2018 70

4.2.5 Thời gian điều trị bằng kháng sinh 71

.

4.2.6 So sánh hiệu quả sử dụng kháng sinh tại 2 giai đoạn trước và sau khi thực hiện

theo hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng năm 2018 72

4.3 MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 74

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 75

KẾT LUẬN 75

ĐỀ NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

PHỤ LỤC 1 85

PHỤ LỤC 2 90

PHỤ LỤC 3 92

PHỤ LỤC 4: 95

CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết

tắt

A6AP Acid 6- Amino Penicilanic

A7AC Acid 7-Amino ephalosporanic

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốcCNS Central Nervous System Hệ thần kinh trung ương

CSF Cerebro Spinal Fluid Dịch não tủy

CrCl Creatinine Clearance Thanh thải Creatinine

DOT Days of therapy Số ngày trị liệu

eGFR estimated Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ước tính

ESBL Extended Spectrum Beta-lactamase Betalactamase phổ mở rộngEASL European Association of the Study of

IHME Institute for Health Metrics and

MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus

aureus

Staphylococcus aureus đề

kháng methicillinNDM1 New Delhi Metallo-betalactamase Enzym Betalactamase New

Delhi đa đề kháng với cáckháng sinh betalactam

PDR Pan-Drug Resistant Đề kháng hầu hết các kháng

sinhPMN Polymorphonuclear leukocyte Bạch cầu đa nhân trung tínhPRSA Penicillin Resistant Staphylococcus

aureus

Staphylococcus aureus đềkháng penicillin

PRSP Penicillin Resistant Streptococcus

pneumoniae

Streptococcus pneumoniae đề

kháng penicillinULN Upper Limit of Normal Giới hạn trên của bình thườngTNF: Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối u

nguyên phátXDR Extensively Drug Resistant Đề kháng nhiều thuốc mở rộng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng trong nhiễm trùng dịch báng 6

Bảng 1 2 Dữ liệu vi sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 7

Bảng 1 3 Dữ liệu vi sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2018 8

Bảng 1 4 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn 10

Bảng 1 5 Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khuẩn 12

Bảng 1 6 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng 14

Bảng 1 7 Các thế hệ kháng sinh nhóm quinolon và phổ tác dụng 17

Bảng 1.8 Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc 19

Bảng 1 9 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 20

Bảng 1 10 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2018 20

Bảng 3 1 Đặc điểm về nhân khẩu học 39

Bảng 3 2 Những bệnh lý mắc kèm trong nhiễm trùng dịch báng 40

Bảng 3 3 Tỉ lệ vi sinh năm 2017 và 2018 41

Bảng 3 4 Tỉ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn 42

Bảng 3.5 Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm năm 2017 và năm 2018 43

Bảng 3 6 Mức độ nhảy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn năm 2017 44

Bảng 3 7 Mức độ nhảy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn 2018 45

Bảng 3 8 Số lần thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị nhiễm trùng dịch báng 48

Bảng 3 9 Chế độ liều dùng của kháng sinh năm 2017 49

Bảng 3 10 Thời gian nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh 50

Bảng 3 11 Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng ban đầu 53

Bảng 3 12 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu 53

Bảng 3 13 Đáp ứng kháng sinh ban đầu 54

Bảng 3 14 Tỉ lệ kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ 55

Bảng 3 15 Bảng chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị 55

Bảng 3 16 Chi phí điều trị năm 2017 và 2018 56

Bảng 3 17 So sánh hiệu quả đáp ứng lâm sàng 58

Bảng 3 18 : So sánh hiệu quả lúc xuất viện 58

Bảng 3 19 So sánh thời gian nằm viện và dùng thuốc 59

Bảng 3 20 So sánh tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu 60

Bảng 3 21 Đánh giá tình trạng không tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu năm 2018 61

Bảng 3 22 So sánh số lần thay đổi kháng sinh 62

Bảng 3 23 So sánh chi phí điều trị năm 2017 và 2018 62

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1: Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 38

Biểu đồ 3 2 Tỉ lệ các loại bệnh phẩm phân lập vi khuẩn 42

Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh với E coli năm 2017 và 2018 46

Biểu đồ 3 4 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh với Streptococcus năm 2017 và 2018 46

Biểu đồ 3 5 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh với Aeromonas năm 2017 và 2018 47

Biểu đồ 3 6 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị NTDB năm 2017 47

Biểu đồ 3 7 Chỉ số DOT/1000DP của từng kháng sinh 51

Biểu đồ 3 8 Chỉ số DOT trung bình của từng kháng sinh 52

Biểu đồ 3 9 Chi phí điều trị theo từng loại kháng sinh năm 2017 và 2018 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viện Đo lường và đánh giá sức khỏe (Institute for Health Metrics and EvaluationIHME) thuộc Đại học Washington ở Seattle, Mỹ công bố các thống kê liên quan đếntình hình sức khỏe của người Việt: xơ gan nằm ở vị trí thứ 7 trong 10 nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu ở Việt Nam năm 2017 [64] Xơ gan là nguyên nhân có thể dẫn đếnnhiều bệnh khác nhau bao gồm chủ yếu xuất huyết tiêu hoá, phù chân, báng bụng, hôn

mê gan, bệnh não gan, ung thư gan, suy thận, và các bệnh nhiễm Nhiễm trùng là mộttrong những biến chứng ở bệnh nhân xơ gan Việc tăng áp lực cửa và giảm nồng độalbumin trong máu gây nên tình trạng phù chân và tích tụ dịch ở bụng, gọi là bángbụng Báng bụng quá lâu, dịch tích tụ nhiều có thể bị nhiễm trùng dịch báng Ngườibệnh sẽ bị sốt, đau bụng dữ dội, đi cầu ra phân lỏng Nhiễm trùng dịch báng (NTDB)thường gặp nhất với tỉ lệ từ 7- 30% theo sau nhiễm trùng huyết, viêm phổi và nhiễmkhuẩn tiết niệu [14] NTDB được xác định khi số lượng bạch cầu đa nhân trung tính >

250 tế bào/mm3 và chỉ cấy ra một tác nhân duy nhất, không có thủng tạng rỗng hoặcviêm khu trú trong ổ bụng như áp xe, viêm tụy cấp, viêm túi mật cấp [15] Mặt khácNTDB còn làm nặng thêm tình trạng suy chức năng gan, thúc đẩy những đợt mất bùcủa xơ gan và kéo theo các biến chứng nặng nề khác như hội chứng gan thận, não gan,

…

Gần đây, việc phát hiện sự dịch chuyển lipopolysaccharides (LPS) từ vi khuẩn Gram

âm và peptidoglycans/ lipopeptide từ vi khuẩn Gram dương cùng với ADN của vikhuẩn qua thành ruột có liên quan đến sản xuất nhiều cytokines, yếu tố hoại tử khối u(TNFα), interleukin-6 (IL-6) và interleukin-1 (IL-1) ở bệnh nhân xơ gan dẫn đến nhiễmtrùng huyết, suy thận, gây nguy cơ tử vong cao [16][54] Thêm vào đó, vi khuẩn đakháng tăng trưởng đáng ngại, gây khó khăn trong hoạt động điều trị [37] Việc điều trịcần được sử dụng kháng sinh hợp lí, hiệu quả theo phân tầng nhiễm trùng bệnh việnhoặc nhiễm trùng cộng đồng [58]

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới là nơi tiếp nhận chính các trường hơp NTDB, tại đây việc .

sử dụng kháng sinh điều trị NTDB dựa vào việc bệnh nhân là nhiễm khuẩn cộng đồng,nhiễm khuẩn liên quan cơ sở y tế và nhiễm khuẩn bệnh viện từ năm 2016 Đến năm

2018, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trịNTDB, trong đó thay đổi về phân tầng nhóm bệnh và thứ tự ưu tiên của kháng sinh Vì

lí do này chúng tôi mong muốn so sánh hiệu quả điều trị NTDB trước và sau khi thayđổi hướng dẫn điều trị của bệnh viện bằng cách xem xét hiệu quả điều trị của khángsinh từ 7/2018 đến tháng 12/2018 so với hiệu quả điều trị từ tháng 7/2017 đến 12/2017.Mục tiêu chính: Hiệu quả điều trị nhiễm trùng dịch báng trước và sau khi thay đổiHướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2018 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Hơn nữa, giả thuyết giãn mạch máu có thể giải thích sự phát triển các đặc điểmchính của xơ gan mất bù, bao gồm giữ lại natri và nước, hình thành cổ trướng, giảmtưới máu thận và tăng cung lượng tim Gần đây trong các giai đoạn tiến triển của xơgan, sự suy giảm tương đối cung lượng tim được đề cập bởi bệnh cơ tim xơ gan làmnặng thêm tình trạng giảm thể tích máu hiệu quả, cuối cùng dẫn đến hạ natri máu vàhội chứng gan thận.

Cơ chế gây giãn mạch đã được xác định là do tổng hợp các chất giãn mạch mộtcách bất thường ở lớp nội mạc, bao gồm: oxide nitric, carbon monoxide,prostacyclin và endocannabinoids [53] Cơ chế bên dưới của những xáo trộn này làkhái niệm dịch chuyển vị trí vi khuẩn (bacterial translocation), đó là sự di chuyển vikhuẩn và những sản phẩm của nó từ ruột đến các hạch mạc treo và các tạng bênngoài ruột [54] Ba yếu tố làm xuất hiện sự dịch chuyển vi khuẩn đó là: tăng áp lực .

tĩnh mạch cửa, những thay đổi về thành phần và số lượng hệ vi sinh đường ruộtcũng như là suy giảm cơ chế bảo vệ của hệ miễn dịch ở thành ruột và các hạchlympho lân cận.

Sự lan tràn vi khuẩn và các sản phẩm vi khuẩn vào hệ thống, được biết đến vớithuật ngữ các mẫu phân tử liên quan bệnh (pathogen associated molecular patterns -PAMPs), sẽ kích hoạt các tế bào miễn dịch tiết ra các cyctokine và chemokine như:TNF, IL-6, IL-8 và CX3C-chemokine ligand 1 (CX3CL1), kèm theo là các hợp chấthoạt động oxy và nitơ (reactive oxygen and nitrogen species) [55] Những chất nàygây ra hiện tượng viêm và oxy hóa dẫn đến phóng thích các chất giãn mạch lớp nộimạc

Cùng với cơ chế tương tự, gan là nơi xảy ra tình trạng viêm cùng với hoại tử tế bào,chết tế bào có chương trình sau đó phóng thích vào hệ thống các mẫu phân tử liênquan nguy hiểm nội sinh (endogenous danger-associated molecular patterns -DAMPs) Viêm hệ thống có thể làm tổn thương trực tiếp mô và tế bào, nó xảy rađộc lập và đồng thời với cơ chế giãn mạch làm phát triển suy đa tạng ở xơ gan mất

bù Trong đó viêm hệ thống đóng vai trò chủ đạo đưa đến sự phát triển của suy gancấp trên nền mạn tính [18],[19],[56]

- Vi khuẩn gây NTDB cũng có thể bắt nguồn từ các vị trí khác ngoài ruột: [20]+ Nhiễm trùng tiết niệu

Escherichia coli và các vi khuẩn đường ruột khác [14]; Tuy nhiên, cũng có thể

do chạm phải mạch máu khi chọc dò hoặc do bệnh lý ác tính Dịch có máu khichọc chạm mạch khá đồng nhất và sẽ đông lại Dịch có máu không do chọcchạm mạch có màu đỏ đồng nhất và không đông do máu đã đông lại trước đó

và sau đó đã ly giải Dịch đục và có mủ chứng tỏ đã có nhiễm

- Đếm tế bào: Dịch báng bình thường chứa < 500 tế bào bạch cầu/mm3 và < 250

tế bào bạch cầu đa nhân trung tính /mm3 Bất kỳ tình trạng nhiễm nào cũng cóthể gây tăng bạch cầu Lượng bạch cầu đa nhân trung tính > 250 tế bào /mm3gợi ý viêm phúc mạc do vi khuẩn Bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế trongviêm phúc mạc do lao và ung thư di căn phúc mạc [19],[23]

1.1.3.1 Viêm phúc mạc nguyên phát [28],[29]

- Là viêm phúc mạc lan tỏa do vi khuẩn không do vỡ các tạng rỗng trong ổ bụng,bao gồm các viêm phúc mạc tự phát ở trẻ em, người lớn, người mắc bệnh lao,

xơ gan

- Căn nguyên vi khuẩn thường gặp là E coli, phế cầu hoặc liên cầu Ở trẻ em,

viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn có thể là biến chứng của hội chứng thận hư

và căn nguyên thường gặp là phế cầu

- Thường xảy ra ở người bệnh cổ trướng do mắc bệnh gan mạn tính

- Biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau từ không triệu chứng cho đến nhiễmkhuẩn nặng cần cấp cứu ngay với tỷ lệ tử vong cao

.

- Các triệu chứng lâm sàng gồm: Sốt, rét run, buồn nôn, nôn, có thể có các triệuchứng suy giảm chức năng gan (thay đổi ý thức, đau bụng, xuất huyết tiêuhóa…).

1.1.3.2 Viêm phúc mạc thứ phát [28],[29]

- Là viêm phúc mạc khu trú hoặc lan tỏa xảy ra sau thủng, vỡ hoặc chấn thươngcác tạng trong ổ bụng, bao gồm: thủng dạ dày ruột, hoại tử thành ruột, Viêmphúc mạc tiểu khung, bục miệng nối, chỗ khâu sau phẫu thuật, sau chấn thươngkín hoặc vết thương hở của ổ bụng

- Nồng độ protein trên 1g/dL, nồng độ glucose thấp hơn 50 mg/dL và nồng độlactate dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh cao hơn giới hạn trên bìnhthường (ULN)

- Căn nguyên vi khuẩn thường gặp là E coli, Klebsiella pneumoniae, B flagilis, ngoài ra có thể gặp các chủng Streptococcus, Enterococcus, hoặc Clostridium [36].

1.1.5 Dữ liệu vi sinh tại bệnh viện bệnh nhiệt đới: [7]

1.1.5.1 Dữ liệu vi sinh năm 2016

Bảng 1 2 Dữ liệu vi sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016

1.1.5.2 Dữ liệu vi sinh năm 2018

Độ nhạy KS (%)

E coli

ESBL 64%

51 Amikacin 100%; Amox-clav 82%; Ceftriaxone

64%; Cefipime 64%; Ertapenem 92%; Imipenem

Bảng 1 3 Dữ liệu vi sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2018

1.1.5.3 Vai trò của vi sinh lâm sàng với sử dụng kháng sinh hợp lý [2]

Kết quả xét nghiệm vi sinh giúp:

Điều trị trực tiếp tác nhân gây bệnh cho từng người bệnh: Khi có kết quả xétnghiệm về vi khuẩn gây bệnh và kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị sẽ chọn được thuốcphù hợp nhất cho từng người bệnh; phù hợp nhất nghĩa là: thuốc có tác dụng tốt trên

vi khuẩn mà có ít tác dụng không mong muốn nhất cho người bệnh đó

Thống kê, phân tích kết quả, tìm ra: Vi khuẩn gây bệnh hay gặp ở từng khoa, bệnhviện, địa phương Mức độ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của từng loại vi khuẩn ởtừng khoa, bệnh viện, địa phương, toàn quốc Từ kết quả thống kê, phân tích chúng

ta có thể đưa ra phác đồ điều trị kinh nghiệm khi chưa hoặc không có kết quả xétnghiệm vi sinh cho từng cơ sở

Gentamicin 60%; Amikacin 97%; Amox-clav 70%;

Ceftriaxone 47%; Cefepime 49%; tazobactam 81%; Ertapenem 96%; Imipenem

Klebsiella (ESBL

4%)

28(15)

Gentamicin 92%; Amikacin 100%; Amox-clav

Piperacillin-tazobactam 96%; Ertapenem 100%;

Imipenem 100%; Meropenem 100%; Levofloxacin91%

Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện: Phát hiện vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện

và mức độ đề kháng kháng sinh của chúng để có biện pháp phòng ngừa lây lancũng như sử dụng kháng sinh hợp lý (diệt được vi khuẩn gây bệnh, ít tác dụng phụnhất cho người bệnh, không làm gia tăng vi khuẩn đề kháng và không gây ra sự đềkháng của vi khuẩn) Phát hiện ổ dịch, đường lây truyền…

Cung cấp dữ liệu cho phòng bệnh, theo dõi vi khuẩn gây bệnh truyền nhiễm, kếtquả xét nghiệm vi sinh còn cung cấp dữ liệu quan trọng về nguồn lây, đường lây…cho dịch tễ học và cơ sở cho nghiên cứu sản xuất vaccin phòng bệnh Như vậy, mỗibệnh viện muốn sử dụng kháng sinh hợp lý, đạt hiệu quả điều trị cao và giám sátnhiễm khuẩn bệnh viện thì không thể không có kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàngđảm bảo chất lượng

Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổitính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ khángkhuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh

Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm penicilinthành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:

+ Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp

.

+ Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu.

+ Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình

+ Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủxanh

+ Đại diện của mỗi phân nhóm và phổ kháng khuẩn tương ứng được trình bàytrong Bảng 1.4

b Phân nhóm cephalosporin

Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) Các cephalosporin khác nhau đượchình thành bằng phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đếnthay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc

Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành bốn thế hệ Sự phân chianày không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩncủa kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩnGram dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăng dần Phổ khángkhuẩn của một số cephalosporin trong từng thế hệ được trình bày trong Bảng 1.5Lưu ý thêm là tất cả các cephalosporin hầu như không có tác dụng trên enterococci,

Listeria monocytogenes, Legionella spp., S aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp [35].

Bảng 1 4 Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩnPhân nhóm Tên thuốc Phổ kháng khuẩn

Các penicilin phổ kháng

khuẩn hẹp

Penicilin GPenicilin V

Cầu khuẩn Gram-dương (trừ cầukhuẩn tiết penicilinase, do đókhông có tác dụng trên phần lớn

các chủng S aureus).

Các penicilin phổ kháng

khuẩn hẹp đồng thời có tác

Methicilin Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn

trên các vi khuẩn nhạy cảm với

dụng trên tụ cầu Oxacilin

CloxacilinDicloxacilinNafcilin

penicilin G, nhưng do có khảnăng kháng penicilinase nên cótác dụng trên các chủng tiếtpenicilinase như S aureus và S

epidermidis chưa khángmethicilin

Các penicilin phổ kháng

khuẩn trung bình

AmpicilinAmoxicilin

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn sovới penicilin G trên các vi khuẩnGram-âm như Haemophilus influenzae, E coli, và Proteus mirabilis Các thuốc này không

bền vững với enzymbetalactamase nên thường đượcphối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic haysulbactam

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơntrên các chủng vi khuẩn Gram-âmnhư Pseudomonas, Enterobacter,

Có tác dụng mạnh trên các chủng

Pseudomonas, Klebsiella, và một

số chủng vi khuẩn Gram-âm khác. .

Piperacilin vẫn giữ được hoạt tínhtương tự ampicilin trên tụ cầuGram-dương và Listeria monocytogenes.

Bảng 1 5 Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khuẩn

Cephalosporin thế hệ 1 Cefazolin

CephalexinCefadroxil

Có hoạt tính mạnh trên các chủng

vi khuẩn Gram-dương nhưnghoạt tính tương đối yếu trên cácchủng vi khuẩn Gram-âm Phầnlớn cầu khuẩn Gram-dương nhạycảm với cephalosporin thế hệ 1

(trừ enterococci, S epidermidis và

S aureus kháng methicilin) Hầu

hết các vi khuẩn kỵ khí trongkhoang miệng nhạy cảm, nhưng

với B fragilis thuốc không có

hiệu quả Hoạt tính tốt trên các

chủng Moraxella catarrhalis, E coli, K pneumoniae, và P mirabilis

Cephalosporin thế hệ 2 Cefoxitin

CefaclorCefprozilCefuroxim

Các cephalosporin thế hệ 2 cóhoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩnGram-âm so với thế hệ 1 (nhưngyếu hơn nhiều so với thế hệ 3).Một số thuốc như cefoxitin,

CefotetanCeforanid

cefotetan cũng có hoạt tính trên B

fragilis

Cephalosporin thế hệ 3 Cefotaxim

CefpodoximCeftibutenCefdinirCefditorenCeftizoximCeftriaxonCefoperazonCeftazidim

Các cephalosporin thế hệ 3 nóichung có hoạt tính kém hơn thế

hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương,nhưng có hoạt tính mạnh trên vikhuẩn họ Enterobacteriaceae

(mặc dù hiện nay các chủng vikhuẩn thuộc họ này đang gia tăngkháng thuốc mạnh mẽ do khảnăng tiết beta-lactamase) Một sốcác thuốc như ceftazidim và

cefoperazon có hoạt tính trên P aeruginosa nhưng lại kém cácthuốc khác trong cùng thế hệ 3trên các cầu khuẩn Gram-dương.Cephalosporin thế hệ 4 Cefepim Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác

dụng rộng hơn so với thế hệ 3 vàbền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với

Klebsiella pneumoniae

carbapenemase (KPC) nhóm A).Thuốc có hoạt tính trên cả cácchủng Gram-dương, Gram-âm

(bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas)

.

c Nhóm Carbapenem

Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thànhmột nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạttính rất mạnh trên vi khuẩn Gram-âm - đó là kháng sinh nhóm carbapenem Tênthuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trongBảng 1.6

Bảng 1 6 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụngTên kháng sinh Phổ tác dụng

Imipenem Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và

kỵ khí Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm streptococci (kể cả phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria Một vài chủng tụ cầu

kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phầnlớn các chủng này đã kháng Hoạt tính rất mạnh trên

Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase

KPC) Tác dụng được trên phần lớn các chủng

Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng

kỵ khí, bao gồm cả B fragilis Không bền vững đối với men

DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin

Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số

chủng Gram (-) như P aeruginosa, kể cả đã khángimipenem

Doripenem Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem Tác dụng

trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn sovới meropenem và ertapenem

Ertapenem Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên

các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với

các thuốc cùng nhóm

d Tác dụng không mong muốn (ADR) [43]:

Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quinckegặp với tỉ lệ cao Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất cóthể dẫn đến tử vong

Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp là ADR thầnkinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biến nàythường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quáliều

Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu củamột số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng

1.2.1.2 Kháng sinh nhóm peptid [33], [34]

Các kháng sinh thuộc nhóm này có cấu trúc hóa học là các peptid Dùng trong lâmsàng hiện nay có các phân nhóm: Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin), Polypetid(polymyxin, colistin), Lipopeptid (daptomycin)

a Kháng sinh glycopeptid

Hiện nay có hai kháng sinh glycopeptid đang được sử dụng trên lâm sàng làvancomycin và teicoplanin Đây là hai kháng sinh đều có nguồn gốc tự nhiên, cócấu trúc hóa học gần tương tự nhau Hai kháng sinh này có phổ tác dụng cũng

tương tự nhau, chủ yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-dương (S aureus, S epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium spp…); phần lớn các chủng Actinomyces và Clostridium nhạy cảm với thuốc Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram-âm và Mycobacteria Trên lâm sàng, hai thuốc này chủ yếu được sử dụng trong điều trị S aureus kháng methicillin [46].

b Tác dụng không mong muốn (ADR) [43]:

.

- Vancomycin: tác dụng không mong muốn hay gặp nhất với vancomycin là viêmtĩnh mạch và phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốcchậm và pha loãng đúng cách sẽ giảm bớt đáng kể nguy cơ phản ứng này Phản ứnggiả dị ứng do vancomycin có khả năng gây độc trực tiếp trên tế bào mast, dẫn đếngiải phóng ồ ạt histamin, dẫn đến các biểu hiện như ban đỏ dữ dội: hội chứng cổ đỏ(redneck) hay người đỏ (red-man), tụt huyết áp, đau và co thắt cơ ADR khác cũngcần lưu ý với vancomycin là độc tính trên tai và trên thận, thường liên quan với tăngquá mức nồng độ thuốc trong máu Ngoài ra thuốc có thể gây ADR là biểu hiện củaquá mẫn như phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt…

- Teicoplanin: tác dụng không mong muốn chính của thuốc là ban da, thường gặphơn khi dùng với liều cao ADR khác bao gồm phản ứng quá mẫn, sốt, giảm bạchcầu trung tính… Thuốc cũng có độc tính trên tai nhưng hiếm gặp

1.2.1.3 Kháng sinh nhóm quinolon [33],[34]

a Phân loại và phổ kháng khuẩn

Các kháng sinh nhóm quinolon không có nguồn gốc tự nhiên, toàn bộ được sản−xuất bằng tổng hợp hóa học Các kháng sinh trong cùng nhóm quinolon nhưng cóphổ tác dụng không hoàn− toàn giống nhau Căn cứ vào phổ kháng khuẩn, theo một

số tài liệu, quinolon tiếp tục được phân loại thành các thế hệ như tóm tắt trong Bảng1.7

b Tác dụng không mong muốn (ADR) [43]

ADR đặc trưng của nhóm là viêm gân, đứt gân Asin; Tỉ lệ gặp tai biến tăng nếu sửdụng trên người bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi hoặc dùng cùngcorticosteroid Biến dạng sụn tiếp hợp đã gặp trên động vật non, do đó cũng có thểgặp ở 27 trẻ em tuổi phát triển nhưng rất hiếm Tác dụng phụ trên thần kinh trungương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADRcủa nhóm kháng sinh này tương tự các cyclin là tác dụng trên đường tiêu hoá, gâybuồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy hoặc gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánhsáng

Bảng 1 7 Các thế hệ kháng sinh nhóm quinolon và phổ tác dụngKháng sinh quinolon Phổ tác dụng

khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi

khuẩn không điển hình Khác với thế hệ 2, khángsinh thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu và một sốchủng vi khuẩn Gram-dương, vì vậy đôi khi cònđược gọi là các quinolon hô hấp

Thế hệ 4

.

Trovafloxacin Kháng sinh này có hoạt phổ rộng, tác dụng trên

Enterobacteriaceae, P aeruginosa, vi khuẩn

không điển hình, S aureus nhạy cảm với

methicilin, streptococci, vi khuẩn kỵ khí.

1.2.2 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng theo bộ y tế ban hành năm 2015 [3]– Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon(moxifloxacin hoặc levofloxacin)

– Nếu nghi ngờ nhiễm E coli hoặc Klebsiella pneumoniae kháng thuốc có thể sử

dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem,ciprofloxacin, moxifloxacin

– Khi có kết quả cấy dịch hoặc cấy máu dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ.– Thời gian điều trị từ 5-14 ngày tùy thuộc đáp ứng của người bệnh

– Điều trị hỗ trợ: Chọc dịch màng bụng, truyền albumin tĩnh mạch 1,5g/kg trong 6giờ đầu sau đó là 1g/kg ở ngày thứ 3 (cho người bệnh xơ gan có nhiễm khuẩn dịch

cổ trướng)

– Điều trị dự phòng viêm phúc mạc nguyên phát (nhiễm trùng dịch báng) ở cácngười bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửahoặc người bệnh xơ gan có protein dịch cổ chướng thấp (< 1g/dL) [49]

+ Dự phòng trên người bệnh xơ gan có xuất huyết tiêu hóa trên: dùng trong 7 ngàymột trong các thuốc: norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu BN uống được,bệnh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch (400mg x 2 lần/ngày) [50], nếu

BN không uống được hoặc ceftriaxone đường tĩnh mạch (1g/lần/ngày) trên ngườibệnh xơ gan tiến triển hoặc nơi có tỷ lệ kháng quinolon cao [48]

Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc [3] được thể hiện ởBảng 1.8.

Bảng 1.8 Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc

Tên kháng sinh Liều dùng và cách sử dụng

Ciprofloxacin Truyền TM 400mg, mỗi 12 giờ

Moxifloxacin Truyền TM 400mg, mỗi 12-24 giờ

Piperacillin-tazobactam Truyền TM 4,5g, mỗi 8 giờ

Imipenem-cilastatin Truyền TM 500mg, mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi

8 giờ

Metronidazole Truyền TM 500mg, mỗi 8-12 giờ

.

1.2.3 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm2016.[4]

Bảng 1 9 Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

NK liên quan cơ sở y tế

-lưu ý VK sinh ESBL)

nhiễm VKĐK) Nhóm 2 (Nguy cơ cao nhiễm VKĐK)

ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU

Pip-taz / Ertapenem Vancomycin/ teicoplanin

• Nếu có nguy cơ phối hợp:

Phối hợp kháng sinh cho VK Gram (+) và Gram (-)

1.2.5 Lưu đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2018

[6]

Phối hợp kháng sinh cho VK Gram (+) và Gram (-) nếu có nguy cơ mắc cả 2.

Ưu tiên nhóm KS Acinetobacter/Pseudomonas nếu có nguy cơ nhiễm cả 2 nhóm VK Gram (-).

α: SOFA có thể theo các cơ địa đặc biệt pSOFA cho trẻ em

Yếu tốnguy cơ

≥2 (6,8%)

Phân nhóm Nhóm 1

Ít có nguy cơ nhiễm VKĐK

Nhóm 2Nguy cơ cao nhiễm VKĐK

Hướng chọn

lựa KS

Chỉ định KS theo bệnh lý(xem phác đồ )

Sử dụng KS phổ rộng choVKĐK

Pneumococcus, H.Influenza, K.spp nếu

nhiễm trùngliên quan đến

hỗ trợ hô hấp

- Pseudomonas

nếu nhiễmtrùng liên quangiảm bạch cầuhạt

NT liên quan da

mô mềm có:

-Dùng FQ đơn vị

<90 ngày-HIV/AIDS chưađiều trị hayCD4<50 tb/ul

-Đặt catheter TMtrung tâm, sondetiểu

-Tiền căn nhiễmhoặc phơi nhiễmMRSA

- Tiêm chích matúy

-Quan hệ tình dụckhông an toàn

Có nguy cơ nhiễm MRSA

NT niệu, tiêu hóacó:

-Sử dụng steroidskéo dài

-Đặt sonde dd nuôi

ăn, sonde tiểu lưu-Tiền căn nhiễmhoặc phơi nhiễm

Enterobacteriacae

sinh ESBL

- Nằm tại cơ sở y tếdài hạn

-Chạy thận nhân tạo-Đặt catheter TMtrung tâm

Có nguy cơ nhiễm

Enterobacteriacae

ESBL

NT huyết, hô hấpcó

-Đang nằm ICU>

5 ngày-Có thiết bị xâmlấn

-Nằm liệt giườngtrong cơ sở y tế-Có dùng CG phổrộng, AG,

carbapenem, FQhoặc nhiều KS-Đang dùng KSCG3, FQ, AG≥7ngày

-Tiểu đường-Có phẫu thuật/thủ thuật

Có nguy cơ nhiễm

Pseudomonas/acineto -bacter đa kháng Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.2.6 Hướng dẫn liều kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng dịch báng tại bệnh việnbệnh nhiệt đới [5],[39],[45].

Pseudomonas nosocomial PNA/Nặng:

CrCl > 40mL/min CrCl 20-40mL/min CrCl<20 mL/min

4,5g q6h 3,375g q6h 2,25g q6h

Truyền kéo dài khi CrCl >20: 3,375- 4,5g

q8h truyền trên 4 giờ

3,375g q12h truyền trên 4 giờ

15-CrCl<15mL/min

15-20mg/kg q8-12h 15-20mg/kg q24h 10-15mg/kg q24h 10-15mg/kg

q24-48hXem hướng dẫn đầy đủ trong “Theo dõi nồng độ Vancomycin”

1.2.7 Lưu ý khi sử dụng kháng sinh [8]

1.2.7.1 Ứng dụng các kết quả nghiên cứu PK/PD trong điều trị kháng sinh để đạtđược hiệu quả tối đa và hạn chế sự đề kháng kháng sinh: các kháng sinh thuộcnhóm phụ thuộc nồng độ ví dụ Aminoglycosides nên đảm bảo Cmax/MIC; cácBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

thuốc phụ thuộc nồng độ (AUC/MIC) như Quinolones cần đạt AUC/MIC > 100 ví

dụ moxifloxacin; các nhóm phụ thuộc thời gian (T/MIC) như Carbapenem nên sửdụng truyền kéo dài ví dụ imipenem TTT trong 3 giờ, meropenem TTM trong 4 giờ.Loại kháng sinh Kháng sinh Thông số PK/PD Điểm cần lưu ý

đề kháng-Nên dùng liều cao, ít lần/ngày để giảm độc tính

Fluoroquinolon AUC/MIC ≥ 125Daptomycin AUC/MIC ≥ 666

-Tăng liều có thể làm tăng tácdụng

-Cân nhắc tiêm truyền liên tụchoặc tiêm truyền kéo dài nếuđiều kiện cho phép

Cephalosporin %ƒT/MIC ≥ 60-70Carbapenem %ƒT/MIC ≥ 40-50

Cmin/MIC ≥ 10 (nhiễmtrùng nặng)Cmin/MIC ≥ 20 (deep-seated infections)

Azithromycin

ƒAUC/MIC ≥ 25ƒAUC/MIC ≥ 25AUC/MIC ≥ 25

1.2.7.3 Các trường hợp nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus hoặc Enterococcus có

MIC vancomycin > 2, khuyến cáo không sử dụng vancomycin điều trị mà thay thếbằng các thuốc còn nhạy cảm khác (như linezolide, daptomycin hoặc teicoplanin,

…)

1.2.7.4 Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn trên những bệnh nhân dùngkháng sinh phổ rộng kéo dài, sốt kéo dài có giảm bạch cầu hạt, các trường hợp ghéptủy, ghép tạng đặc, bệnh nhân suy giảm miễn dịch…, có thể chỉ định thuốc khángnấm theo kinh nghiệm theo khuyến cáo của IDSA

1.2.7.5 Khuyến cáo cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu khi sử dụngvancomycin Thực hiện theo quy trình “Theo dõi nồng độ vancomycin trong máucủa BVBNĐ [44]

+ Khoảng nồng độ trị liệu tùy theo từng chỉ định nhiễm trùng

(mg/L)

Cpeak mong muốn (mg/L)

Viêm phổi, viêm nội tâm

mạc, nhiễm khuẩn huyết,

viêm tủy xương, viêm màng

não

15-20

≤4030-40 với nhiễm trùng CNS

Clarithromycin

ƒAUC/MIC ≥ 25

Tetracyclin

AUC/MIC ≥ 25Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

- Nếu thời gian điều trị > 3 ngày, nên đo nồng độ vancomycin (thường là nồng độ đáy) Cân nhắc đo Cpeak (nồng độ đỉnh) khi nhiễm trùng CNS, nhiễmtrùng nặng chưa đáp ứng, chức năng thận thay đổi liên tục.

Ctrough-1.2.7.6 Khuyến cáo nên cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu khi sử dụngAminoglycosid Thực hiện theo quy trình “Theo dõi nồng độ Aminoglycosid trongmáu của BVBNĐ” Hiệu quả điều trị của 2 chế độ liều tương đương nhau, chế độliều ODA có thể giảm độc thận

Chế độ liều 1 lần/ ngày

(Once daily dosing - ODA

Chế độ liều truyền thống

(Nhiều liều/ ngày)

- Giúp đạt được nồng độ đỉnh cao

(Cmax/MIC = 8-10) → điều trị nhiễm

trùng Gram (-)

- Khi CrCl > 30ml/phút và ngoại trừ các

trường hợp phải dùng chế độ liều truyền

thống

- Thận trọng khi dùng cho trẻ em

Chỉ định trong trường hợp không nên dùng chế độ ODA:

✓ Suy thận nặng (CrCl < 30ml/phút hoặcgiảm nhanh chức năng thận), chạy thậnnhân tạo, CRRT

✓ Phụ nữ có thai

✓ Tác dụng hiệp đồng khi điều trị NTGram (+)

✓ Báng bụng, bỏng nặng (>20% diện tíchda)

✓ Bệnh sử hoặc có dấu hiệu lãng tai hayrối loạn tiền đình

1 Đo nồng độ ngẫu nhiên, sử dụng toán

đồ

- Nồng độ C ngẫu nhiên được lấy trong

Theo dõi 2 nồng độ đỉnh - Cpeak và nồng độ đáy - Ctrough.

Ctrough và Cpeak nên được lấy khi nồng

khoảng giữa 6-12 giờ tính từ thời điểm bắt

đầu truyền thuốc (ngay sau liều đầu tiên)

→ Để xác định khoảng cách liều của chế

độ ODA

- Có thể dùng để theo dõi nồng độ thuốc

(đo bất kỳ liều nào)

2 Theo dõi nồng độ đáy

→ Kiểm soát, kiểm tra nguy cơ độc tính

của AG

độ thuốc ở trạng thái ổn định (khoảng 3-5

t1/2)

*Cpeak: 30 phút sau khi truyền xong liều

thứ 3, nếu khoảng cách liều ≥ 24 giờ thì saukhi truyền xong liều thứ 2 → Dự đoán

hiệu quả điều trị.

*Ctrough: 30 phút trước khi truyền liều

thứ 4, nếu khoảng cách liều ≥ 24 giờ thì lấytrước khi truyền liều thứ 3 → Dự đoán

nguy cơ độc tính

Cần thiết đo cả 2 đáy và đỉnh Vì mỗi nồng

độ có ý nghĩa dự đoán khác nhau

*Peak (Nồng độ đỉnh):

Gentamicin/Tobramycin: liều truyền thống Cp < 12 mg/L, chế độ ODA Cp

< 25mg/L

Amikacin: liều truyền thống Cp < 35 mg/L, chế độ ODA Cp < 60 mg/L

*Trough (Nông độ đáy):

Gentamicin/Tobramycin: liều truyền thống Ctr < 1-2 mg/L, chế độ ODA Ctr < 0.3mg/L

Amikacin: liều truyền thống Ctr < 4 mg/L, chế độ ODA Ctr < 1 mg/L

1.2.7.7 Ceftriaxone tạo tủa với các dung dịch chứa calci (Ringer Lactat,Ringerfundin, dung dịch dinh dưỡng chứa calci…) nên tuyệt đối không được hòatan với các dung dịch này Chống chỉ định với trẻ dưới 28 ngày tuổi nếu có truyềndung dịch chứa calci (ngay cả khi dùng dây truyền riêng ở vị trí khác nhau hoặc ởnhững thời điểm khác nhau trong vòng 48 giờ) Đối với người lớn và trẻ em trên 28ngày tuổi: ceftriaxone và dung dịch chứa calci có thể cho tuần tự nếu dây truyềnđược rửa sạch giữa các lần truyền bằng dung dịch tương thích

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.