Xây dựng cơ sở dữ liệu thuốc điều trị bệnh nhiễm để khảo sát sự phù hợp thuốc so với chẩn đoán tại bệnh viện bệnh nhiệt đới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---ĐINH VĂN QUÝ XÂY DỰNG CƠ SỞ DỮ LIỆU THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM ĐỂ KHẢO SÁT SỰ PHÙ HỢP THUỐC SO VỚI CHẨN ĐOÁN TẠI BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐINH VĂN QUÝ

XÂY DỰNG CƠ SỞ DỮ LIỆU THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM

ĐỂ KHẢO SÁT SỰ PHÙ HỢP THUỐC SO VỚI CHẨN ĐOÁN

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐINH VĂN QUÝ

XÂY DỰNG CƠ SỞ DỮ LIỆU THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM

ĐỂ KHẢO SÁT SỰ PHÙ HỢP THUỐC SO VỚI CHẨN ĐOÁN

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS VÕ PHÙNG NGUYÊN

TS NGUYỄN LAN THÙY TY

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu sửdụng trong phân tích luận văn có nguồn gốc rõ ràng và được Ban Giám đốc bệnh việnBệnh Nhiệt Đới chấp thuận Những kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự khảosát, tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn Tất

cả các tài liệu tham khảo và kế thừa đều được trích dẫn và tham chiếu đầy đủ

Đinh Văn Quý

Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học – Năm học 2017 - 2019 XÂY DỰNG CƠ SỞ DỮ LIỆU THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM

ĐỂ KHẢO SÁT SỰ PHÙ HỢP THUỐC SO VỚI CHẨN ĐOÁN

TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

Đinh Văn Quý Người hướng dẫn: PGS TS Võ Phùng Nguyên, TS Nguyễn Lan Thùy Ty Tổng quan: Thuốc kháng khuẩn là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (30-

50% trong các đơn thuốc), thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiềunhất Ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính khángthuốc Mục tiêu: Xây dựng cơ sở dữ liệu thuốc điều trị bệnh nhiễm – chỉ định – ICD-10

để khảo sát sự kê đơn phù hợp chẩn đoán trong đơn thuốc ngoại trú và HSBA tại bệnhviện Bệnh Nhiệt Đới 6 tháng đầu năm 2019

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang danh mục thuốc điều trị bệnh

nhiễm, xây dựng cơ sở dữ liệu Thuốc – Chỉ định – ICD-10 từ các nguồn tài liệu trong

và ngoài nước Hồi cứu đơn thuốc ngoại trú/HSBA điện tử, khảo sát sự phù hợp thuốcvới chẩn đoán trong đơn thuốc/HSBA có thuốc điều trị bệnh nhiễm

Kết quả: Xây dựng CSDL cho 111 hoạt chất/dạng phối hợp (295 biệt dược) BV có

40,5% đơn thuốc, 47,7% HSBA có thuốc điều trị bệnh nhiễm Tỷ lệ không phù của đơnthuốc là 7,0%, HSBA là 28,08% Nhóm KS phối hợp và nhóm KV ức chế neuraminidase

là 2 nhóm có tỷ lệ không phù hợp cao nhất tương ứng của đơn thuốc và HSBA với tỷ lệ

là 41,99% và 50,91%

Kết luận: Nghiên cứu đánh giá khái quát danh mục thuốc điều trị bệnh nhiễm tại BV.

CSDL nghiên cứu xây dựng được đáp ứng tốt cho việc kiểm tra phù hợp chẩn đoán.Nghiên cứu đã đưa ra những kiến nghị nhằm cải thiện sự phù hợp chẩn đoán tại BV,nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

Từ khóa: sai sót sử dụng thuốc, thuốc điều trị bệnh nhiễm, đơn thuốc điện tử

Thesis for the degree Master of Pharmacy – Year 2017-2019 BUILD A DATABASE OF INFECTIOUS MEDICINES FOR SURVEY THE APPROPRIATENESS OF MEDICINE WITH DIAGNOSIS

AT TROPICAL DESEASES HOSPITAL

Dinh Van Quy Supervisor: Assoc Prof Vo Phung Nguyen, PhD Nguyen Lan Thuy Ty Overview: Antibacterial drug is a most frequently prescribed group of drugs (30-50%

of all prescription), often occurss mistakes in use as well as causes most ADRs Inaddition, inappropriate use of antibiotics will result in increasing resistance Objectives:Develop a database of medicines for treatments of infections - Indications - ICD-10 tosurvey the appropriateness of prescription prescribed in Outpatient Prescriptions andMedical records at Tropical Diseases Hospital in the first 6 months of 2019

Materials and Methods: Descriptive cross-sectional study of the list of medicines used

to treat infections, build a database of Medicines - Indication - ICD-10 from domesticand foreign sources Retrospective electronic outpatient prescription/medical record,investigate the drug's suitability with the diagnosis for treatment of infections

Results: Develop database for 111 active ingredients/combinations (295 branded

medicines) The hospital had 40,5% of prescriptions and 47,7% of MRs in which havingmedicines for infection treatment The incidence of non-compliance of prescription is7,0%, of MRs is 28,08% The antibiotic combination group had the highest rate ofnonconformity with the rate of 41,99% in the outpatient prescription and the group ofneuraminidase inhibitors had the highest rate of nonconformity with the rate of 50,91%

in the MRs

Conclusions: The study shows an overview of the list of medicines for treating

infections in hospitals The database responds well to the test of medicationcompatibility with diagnosis The study has made recommendations to improve thediagnostic suitability at the hospital, improve the quality of treatment

Key words: medication error, infectious medicine, electronic prescription

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình động viên, là chỗ dựa giúp tôi theo đuổi con đườnghọc tập.

Đinh Văn Quý

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH NHIỄM VÀ SỰ KHÁNG THUỐC 4

1.2 SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN, HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ 12

1.3 ĐƠN THUỐC 13

1.4 KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ Ở VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI 14

1.5 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ (CLINICAL GUIDELINES) 15

1.6 BẢNG PHÂN LOẠI THỐNG KÊ QUỐC TẾ VỀ BỆNH TẬT VÀ VẤN ĐỀ SỨC KHỎE LIÊN QUAN PHIÊN BẢN LẦN THỨ 10 17

1.7 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI VÀ HỆ THỐNG ĐỊNH DANH THUỐC 21

1.7.1 Hệ thống phân loại ATC theo giải phẫu - điều trị - hóa học 21

1.7.2 Hệ thống định danh hoạt chất - UNII 22

1.8 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC 22

1.8.1 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc 22

1.8.2 Dược thư Quốc gia việt nam 24

1.9 CỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM VÀ DƯỢC PHẨM HOA KỲ 25

1.10 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 26

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 XÂY DỰNG CSDL THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2 KHẢO SÁT SỰ PHÙ HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM SO VỚI CHẨN ĐOÁN 35

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3 Y ĐỨC 40

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 XÂY DỰNG CƠ SỞ DỮ LIỆU THUỐC - CHỈ ĐỊNH – ICD-10 41

3.1.1 Tổng quan về danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 41

3.1.2 Cơ sở dữ liệu Thuốc – Chỉ định - ICD-10 47

3.2 PHÂN TÍCH SỰ PHÙ HỢP CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM VỚI CHẨN ĐOÁN 60

3.2.1 Phân tích đơn thuốc ngoại trú và hồ sơ bệnh án tại BV Bệnh Nhiệt Đới 60 3.2.2 Phù hợp thuốc so với chẩn đoán 68

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 78

4.1 CƠ SỞ DỮ LIỆU CHỈ ĐỊNH – ICD-10 78

4.2 DANH MỤC THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN 78

4.3 ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ VÀ HSBA TRONG NGOẠI VÀ NỘI TRÚ 80

4.4 PHÙ HỢP THUỐC VỚI CHẨN ĐOÁN 81

4.5 NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN SỰ KHÔNG PHÙ HỢP THUỐC - CHẨN ĐOÁN 83

CHƯƠNG 5.KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86

5.1 KẾT LUẬN 86

5.2 KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ANSORP The Asian Network for

Surveillance of ResistantPathogens

Mạng lưới châu Á cảnh báo cácyếu tố gây bệnh đề kháng thuốc

virus HIVATC Anatomical Therapeutic Chemical Hệ thống phân loại giải phẫu -

điều trị - hoá học

FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm và Dược

phẩm (Hoa Kỳ)HAART Highly active antiretroviral

therapy

Điều trị kháng retrovirus tích cựccao

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

trong tờ hướng dẫn sử dụngSTD Sexually Transmitted Diseases Bệnh lây truyền qua đường tình

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng tính Excel trình bày thông tin về ICD-10 của chỉ định các biệt dược thuộc

danh mục thuốc BV Bệnh Nhiệt Đới 28

Bảng 2.2 Tổ hợp mã ICD-10 cho chỉ đinh “bệnh thương hàn và phó thương hàn” 33

Bảng 2.3 Tổ hợp mã ICD-10 dùng cho tên bệnh/tác nhân gây bệnh chưa được phân loại 34

Bảng 2.4 Bảng thu tập thông tin đơn thuốc ngoại trú/HSBA tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 35

Bảng 2.5 Bảng Excel đánh giá sự phù hợp của thuốc điều trị bệnh nhiễm với chẩn đoán 36

Bảng 3.1 Phân tích danh mục thuốc điều trị bệnh nhiễm phân theo nhóm mã ATC 42

Bảng 3.2 So sánh hoạt chất/phối hợp danh mục BV và danh mục thuốc thiết yếu 45

Bảng 3.3 Danh sách hoạt chất/phối hợp còn thiếu trong DM và DM thuốc thiết yếu 45

Bảng 3.4 Hoạt chất và dạng phối hợp xây dựng thêm từ nguồn FDA 48

Bảng 3.5 Hoạt chất/dạng phối hợp được FDA chấp thuận xây dựng chỉ định mới 48

Bảng 3.6 Số lượng hoạt chất/phối hợp có/chưa có chỉ định theo FDA và DTQG 49

Bảng 3.7 Hoạt chất/dạng phối hợp chưa có dữ liệu trong DTQG và FDA 50

Bảng 3.8 Tỷ lệ hoạt chất/phối hợp thực tế BV sử dụng so với danh mục 51

Bảng 3.9 Cơ sở dữ liệu xây dựng từ hướng dẫn điều trị/phác đồ 51

Bảng 3.10 Độ bao phủ hướng dẫn điều trị BV với hoạt chất/phối hợp thực tế sử dụng 52

Bảng 3.11 Số lượng chỉ định xây dựng từ Hướng dẫn điều trị (phác đồ) BYT 53

Bảng 3.12 Số lượng chỉ định xây dựng từ Hướng dẫn điều trị/phác đồ nước ngoài 55

Bảng 3.13 Tỷ lệ đơn thuốc và HSBA có thuốc điều trị bệnh nhiễm 60

Bảng 3.14 Tỷ lệ đơn thuốc tương ứng với phòng khám 60

Bảng 3.15 Tỷ lệ HSBA tương ứng với khoa điều trị 61

Bảng 3.16 Số lượng đơn thuốc/HSBA ứng với số lượng biệt dược 62

Bảng 3.17 Số lượng đơn thuốc/HSBA ứng với số mã ICD-10 63

Bảng 3.18 Danh sách 30 nhóm mã sử dụng nhiều nhất trong đơn thuốc ngoại trú 64

Bảng 3.19 Danh sách 30 nhóm mã sử dụng nhiều nhất trong HSBA 66

Bảng 3.20 Tỷ lệ phù hợp của đơn thuốc và HSBA 68

Bảng 3.21 Tỷ lệ đơn thuốc có thuốc không phù hợp chẩn đoán ứng với số lượng thuốc 68

Bảng 3.22 Tỷ lệ HSBA có thuốc không phù hợp chẩn đoán ứng với số lượng thuốc 69

Bảng 3.23 Mức độ tin cậy của sự phù hợp thuốc với chẩn đoán 70

Bảng 3.24 Tỷ lệ số lượng thuốc không phù hợp trong một đơn thuốc 70

Bảng 3.25 Tỷ lệ số lượng thuốc không phù hợp trong một HSBA 71

Bảng 3.26 Tỷ lệ không phù hợp nhóm thuốc so với chẩn đoán trong đơn thuốc ngoại trú 72

Bảng 3.27 Tỷ lệ không phù hợp nhóm thuốc so với chẩn đoán trong HSBA 73

Bảng 3.28 Tỷ lệ đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán tại phòng khám 75

Bảng 3.29 Tỷ lệ đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán tại khoa điều trị 76

Bảng 3.30 Tỷ lệ thuốc phù hợp với chẩn đoán khi có và không có tài liệu nước ngoài 76

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Số lượng tử vong do nguyên nhân bệnh nhiễm - WHO 2016 4

Hình 1.2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 16

Hình 1.3 Website tra cứu danh mục ICD-10 thuộc Cục Quản lý khám chữa bệnh-BYT 18

Hình 2.1 Xây dựng ICD-10 cho chỉ định “viêm phổi nhiễm khuẩn” 31

Hình 2.2 Xây dựng mã ICD-10 theo cách tìm kiếm chương bệnh 32

Hình 3.1 Chi tiết danh mục thuốc điều trị bệnh nhiễm tại BV Bệnh Nhiệt Đới 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng kháng sinh kháng khuẩn trong điều trị đối với trường hợp không do bệnh lýnhiễm khuẩn gây ra, sử dụng kháng sinh không phù hợp với loại, chủng vi khuẩn, virus,

ký sinh trùng và việc lạm dụng kháng sinh trong kê toa là nguy cơ tạo ra rất nhiều chủng

vi khuẩn kháng thuốc và gây lãng phí cho người bệnh Có nhiều trường hợp, trong đóbác sĩ điều trị đã chỉ định dùng các loại kháng sinh đắt tiền, theo lối bao vây và khônghợp lý Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh có thể bị vi phạm [61]

Theo thống kê của Cơ quan dược phẩm Châu Âu - European Medicines Agency, EMAnhiễm trùng do vi khuẩn đa kháng thuốc được ước tính gây ra 25.000 ca tử vong ở Châu

Âu mỗi năm Đề kháng kháng sinh cũng đặt một gánh nặng to lớn cho các hệ thống y

tế và xã hội, với chi phí hàng năm cho chăm sóc sức khỏe ước tính khoảng 1,5 tỷ eurotại châu Âu [46]

Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sử dụng thuốcbất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [44] Một số hậu quảđiển hình của việc sử dụng thuốc không hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hạicủa thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệnhập viện, kéo dài thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh

tế [35], [20], [29] Hội nghị ICIUM (International Conference on Improving Use ofMedicines) của WHO đã họp và đồng thuận về sự cần thiết của việc xây dựng và ápdụng chỉ số để đánh giá các xu hướng trong quản lý, kê đơn, cấp phát thuốc tại các cơ

sở điều trị cả công lập và tư nhân, đồng thời ICIUM 2014 cũng khuyến cáo nhóm thuốcđầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được

kê đơn thường xuyên nhất và nhiều nhất, có 30 - 50% các đơn thuốc có kháng sinh Vìvậy, việc xảy ra sai sót trong kê đơn và sử dụng kháng sinh là nhiều nhất cũng như gâynhiều ADR nhất Ngoài ra, sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăngtính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả có thể không còn thuốc điều trị trong tương lai[25]

Theo một nghiên cứu năm 2013, ít nhất 210.000 người Mỹ đã tử vong mỗi năm do hậuquả trực tiếp của sai sót trong sử dụng thuốc, đưa nó trở thành nguyên nhân gây tử vongthứ ba tại nước này, chỉ xếp sau bệnh tim mạch và ung thư [51] Tại châu Âu, sai sót

trong sử dụng thuốc và các biến cố bất lợi liên quan đến chăm sóc y tế xảy ra trên 8–12% trường hợp nhập viện, 23% công dân châu Âu tuyên bố từng trực tiếp bị ảnh hưởngbởi sai sót trong sử dụng thuốc [40].

Mục số 2, điều 3 của thông tư 30/2018/TT-BYT cho biết “2 Quỹ bảo hiểm y tế thanh

toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụngthuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩnđoán và điều trị của Bộ Y tế” [12] Theo thống kê từ BHXH, thực hiện giám định trên hệthống bằng phần mềm điện tử năm 2018 tổng số tiền bị từ chối thanh toán là 2.268 tỷđồng Trong 8 tháng đầu năm 2019, số tiền từ chối là 441,3 tỷ đồng Trong đó có các saiphạm về việc sử dụng thuốc chưa hợp lý [48] Việc cơ quan BHXH không thanh toánmột số thuốc được sử dụng không phù hợp với chỉ định trong hồ sơ đăng ký thuốc đãphê duyệt, dẫn đến tình trạng bệnh nhân đang điều trị không tiếp tục được thanh toánthuốc và cơ sở khám chữa bệnh bị xuất toán

Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành Nhiễm trùng - Truyềnnhiễm của Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh khu vực phía Nam [49] Vì vậy, trongcác loại thuốc được kê đơn hiện nay tại bệnh viện, thuốc điều trị bệnh nhiễm là loại được

sử dụng nhiều và phổ biến Việc kiểm tra đơn thuốc trước khi cấp phát đang được quantâm tại Bệnh viện Để thuận tiện cho các cán bộ y tế, ngoài kiểm tra bằng thủ công cầnkết hợp với hệ thống công nghệ thông tin Việc kết hợp này có thể làm giảm tới 30%thời gian tra cứu bằng tài liệu thông thường [27] Việc thay thế kê đơn trên giấy bằngphần mềm kê đơn điện tử là bước tiến lớn tại các bệnh viện, đóng vai trò quan trọngtrong việc giảm thiểu sai sót và cải thiện sự an toàn của bệnh nhân [32], [26], [36].Năm 2014 SYT Thành phố Hồ Chí Minh khuyến cáo “Bệnh viện không ngừng hoànthiện phần mềm kê đơn, xây dựng chức năng cảnh báo hỗ trợ kê đơn cho bác sĩ điều trịnhư: tương tác thuốc, cảnh báo thực phẩm chức năng, cảnh báo chỉ định thuốc theo độtuổi, cảnh báo chẩn đoán bệnh không đúng với mã ICD-10, cảnh báo số lượng thuốc,đơn giá toa thuốc” [18]

Vì các lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Xây dựng cơ sở dữ liệu thuốc

điều trị bệnh nhiễm để khảo sát sự phù hợp thuốc so với chẩn đoán tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới”.

Mục tiêu khái quát:

Khảo sát sự phù hợp của thuốc điều trị bệnh nhiễm so với chuẩn đoán (mã bệnh tật 10) tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 6 tháng đầu năm 2019

ICD-Mục tiêu cụ thể:

- Xây dựng cơ sở dữ liệu Thuốc điều trị bệnh nhiễm - Chỉ định - ICD-10

- Khảo sát sự phù hợp trong kê đơn giữa thuốc sử dụng và mã chẩn đoán bệnh ICD-10

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH NHIỄM VÀ SỰ KHÁNG THUỐC

Theo WHO năm 2008 có khoảng 12,2 triệu lượt tử vong do bệnh nhiễm Tỷ lệ tử vong

do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao nhất, chiếm tỷ lệ 34% trên tổng số lượt tử vong dobệnh nhiễm Tiếp sau đó là bệnh HIV/AIDS, bệnh tiêu chảy nhiễm khuẩn, bệnh lao,bệnh sốt rét, bệnh nhiễm ở trẻ em, viêm màng não với tỷ lệ lần lượt là 20%, 15%,11%,7,5%, 6,0% [56]

Cũng theo WHO 2008, số lượng tử vong do bệnh nhiễm ở nhóm nước thu nhập thấp rấtcao, chiếm 74% trên toàn thế giới, tỷ lệ này ở các nước thu nhập dưới trung bình là 16%,trên trung bình là 6,0% Trong khi đó ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ này chỉ 4,0% [56].Sau 8 năm – năm 2016 tỷ lệ tử vong do bệnh nhiễm được WHO thống kê như sau [57]:

*Ghi chú: Số lượt tử vong x1000

Hình 1.1 Số lượng tử vong do nguyên nhân bệnh nhiễm - WHO 2016

Số lượng tử vong do bệnh nhiễm chiếm khoảng 15% tên tổng lượt tử vong do tất cảnguyên nhân Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cao nhất – 35% trên tổng tửvong do bệnh nhiễm Sau đó là nhiễm khuẩn đường ruột, bệnh lao, bệnh HIV/AIDS có

số lượng tử vong tương đương nhau, tỷ lệ lần lượt là 16,3%, 15,3%, 12% Tỷ lệ tử vong

2957 1383

1293 1012 574 469 383 156 113 102 7 6

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới

Bệnh tiêu chảyBệnh laoHIV/AIDSBệnh sốt rét và ký sinh trùng khác

Bệnh nhiễm khuẩn khácViêm não và viêm màng não

Bệnh nhiễm ở trẻ emViêm gan B,C cấp tínhSTD không bao gồm HIVNhiễm khuẩn hô hấp trên và viêm tai giữa

Nhiễm giun tròn đường ruột

do bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên và viêm tai giữa cùng nhiễm giun tròn đường ruột có

tỷ lệ tử vong thấp nhất lần lượt là 0,09% và 0,07% [57]

Đề kháng thuốc kháng vi sinh vật (AMR)

Kháng thuốc là tình trạng các vi sinh vật (như vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng)kháng lại các thuốc kháng sinh đã nhạy cảm với các vi sinh vật này trước đây Sinh vật

đề kháng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng) có thể chịu được sự tấn công của các thuốcchống vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng virus, thuốc chống sốt rét) dẫn đếnviệc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễmkhuẩn kéo dài (thậm chí gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác AMR là hệ quảtất yếu của quá trình sử dụng thuốc trong điều trị và đặc biệt gia tăng khi việc lạm dụngthuốc kháng sinh ngày càng phổ biến hơn [47] Trên thế giới đã xuất hiện các vi khuẩnkháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi là vi khuẩn siêu kháng thuốc

Ở Việt Nam, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh đang phải đối mặt với tốc độ lan rộngcác vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh Mức độ và tốc độ kháng thuốc ngày cànggia tăng, đang ở mức báo động Gánh nặng do kháng thuốc ngày càng tăng do chi phíđiều trị tăng lên, ngày điều trị kéo dài, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng

và sự phát triển chung của xã hội Trong tương lai, các quốc gia có thể phải đối mặt vớikhả năng không có thuốc để điều trị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu không có cácbiện pháp can thiệp phù hợp [3]

Hiện nay, kháng thuốc không phải là vấn đề mới, nhưng đã trở nên nguy hiểm, cấp bách,đòi hỏi phải có sự nỗ lực tổng hợp nhằm giúp nhân loại tránh khỏi nguy cơ quay trở lạithời kỳ chưa có kháng sinh WHO nhận định, chúng ta đang sống trong kỷ nguyên phụthuộc kháng sinh và yêu cầu toàn cầu có trách nhiệm bảo vệ nguồn thuốc kháng sinhquý giá cho thế hệ sau Ngày sức khỏe thế giới năm 2011, WHO đã lấy khẩu hiệu phòngchống kháng thuốc là “Không hành động ngày hôm nay, ngày mai không thuốc chữa”

và kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch kịp thời để đối phó với tình trạng kháng thuốc

Do đó việc xây dựng Kế hoạch chống kháng thuốc mang tính toàn diện, tổng thể, dàihạn là hết sức cần thiết đối với Việt Nam trong giai đoạn hiện nay [3]

Kháng thuốc trên thế giới

Trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báođộng Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việcthay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền Với chi phí hàng năm chochăm sóc sức khỏe ước tính khoảng 1,5 tỷ euro tại châu Âu [46]

Năm 2011, tình hình lao kháng thuốc đang xảy ra ở hầu hết các quốc gia Toàn cầu cókhoảng 640.000 trường hợp lao đa kháng thuốc, trong số đó khoảng 9% là siêu khángthuốc [60]

Ký sinh trùng sốt rét Falciparum kháng với artemisinin đang nổi lên ở Đông Nam Á.

Đề kháng với thuốc chống sốt rét thế hệ trước đó như chloroquine và pyrimethamine là phổ biến ở hầu hết các nước lưu hành sốt rét [52]

sulfadoxine-Việc tiếp cận toàn cầu đối với các thuốc kháng vi rút để điều trị người bệnh HIV làmtăng nguy cơ kháng thuốc Sự kháng của vi rút đối với các thuốc này đang là mối đe dọađối với loài người Khoảng 15% người bệnh được điều trị đã phải dùng đến các thuốcphác đồ bậc hai và bậc ba Chi phí các thuốc này gấp 100 lần so với các thuốc phác đồbậc một Sự kháng thuốc của HIV tăng lên đặt ra một thách thức cần phải duy trì chươngtrình tiếp cận toàn cầu ở các nước có thu nhập thấp Các nước này cần phải tăng cườngcác dịch vụ y tế và cải tiến chất lượng chăm sóc người nhiễm HIV để giảm tối thiểu việclan truyền vi rút kháng [3]

Số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung

tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn S pneumoniae Trong số 685 chủng vi khuẩn S pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483

(52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicillin, 23% ở mức trung gian và 29,4% đãkháng với penicillin (MIC ≥ 2mg/l) Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ khángpenicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông(43,2%) và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là73,9% Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và

tỷ lệ kháng của S pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ lệ mắc bệnh nhiều

nhất thế giới [38]

Theo số liệu nghiên cứu KONSAR từ 2005-2007 ở các bệnh viện Hàn Quốc cho thấy S.

aureus kháng Methicillin (MRSA) 64%, K pneumoniae kháng cephalosporin thế hệ 3

là 29%; E coli kháng fluoroquinolone 27%, P aeruginosa kháng 33%, Acinetobacter

spp kháng 48%, P aeruginosa kháng amikacin 19%, Acinetobacter spp kháng 37%.

E faecium kháng vancomycin và Acinetobacter spp kháng imipenem tăng lên dần Tỷ

lệ kháng phát hiện tại các phòng xét nghiệm của E coli và K pneumoniae đối với cephalosporin thế hệ 3 và P aeruginosa đối với imipenem cao hơn trong bệnh viện [30].

Các thuốc kháng sinh điều trị hiệu quả bệnh lỵ do Shigella trước đây đã bị kháng, vì vậy

hiện nay WHO đang khuyến cáo dùng ciprofloxacin Tuy nhiên tỷ lệ khángciprofloxacin tăng lên nhanh chóng đã làm giảm cả độ an toàn và hiệu quả điều trị, đặcbiệt là đối với trẻ em [41]

AMR đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị bệnh lậu (gây ra bởi N.

gonorrhoeae), thậm chí liên quan đến cả cephalosporin uống (phương thuốc cuối trong

điều trị) và ngày càng gia tăng trên toàn thế giới Nhiễm khuẩn do lậu cầu không thểđiều trị được sẽ dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh và tử vong, do đó làm đảo ngược lại các thànhtựu đã đạt được trong chương trình kiểm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục.Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển

và lan rộng của tình trạng kháng thuốc [19]

Cơ chế kháng mới, như beta-lactamase NDM-1, đã nổi lên trong số các trực khuẩn gram

âm Điều này có thể làm mất hiệu quả của các kháng sinh mạnh - thường là chỉ địnhcuối cùng để chống lại các chủng vi khuẩn đa kháng [28]

Kháng thuốc ở Việt Nam

Hội nhập và công nghiệp hóa hiện đại hóa đất nước đã cải thiện việc chăm sóc sức khỏetại Việt Nam Tuy nhiên, việc tiếp cận nhiều với kháng sinh đi kèm với việc sử dụngkháng sinh gây hại trong bệnh viện và cộng đồng, với sự leo thang có thể dự đoán vềtình trạng kháng vi khuẩn Sai sót trong việc kê đơn và tự ý dùng thuốc là nguyên nhânchính dẫn đến kháng thuốc Nhiều chính sách tồn tại để điều chỉnh việc sử dụng khángsinh nhưng việc thực thi là không đủ hoặc thiếu Tỷ lệ kháng penicillin của vi khuẩn làcao nhất ở châu Á và vi khuẩn kháng carbapenem (đặc biệt là NDM-1) gần đây đã xuấthiện Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện chủ yếu là với các vi khuẩn gram âm kháng

đa thuốc, gây sức ép lên các tổ chức y tế Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong chăn nuôicũng góp phần gia tăng tình trạng kháng thuốc [34].

Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã được tiến hành từ năm

2003-2006 cho thấy tỷ lệ đề kháng của Klebsiella spp đối với các kháng sinh

cephalosporins thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminoglycosid đã tăng nhanh từ

trên 30% trong năm 2003 lên trên 40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp từ trên 40% trong năm 2004 lên trên 50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter spp từ

trên 50% trong năm 2004 lên trên 60% trong năm 2006 Trong khi imipenem-cilastatin,carbapenem được đưa vào thị trường Việt Nam mới gần được 10 năm, cũng đã giảmnhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men Tỷ lệ đề kháng imipenem-

cilastatin của Pseudomonas spp tăng dần qua các năm 12,5% (2003), 15,5% (2005) và

18,4% (2006) [43]

Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội,Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinhgiai đoạn 2008-2009 cho thấy: năm 2009, 30-70% vi khuẩn gram âm đã kháng vớicephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và

fluoroquinolon Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem

Theo kết quả “Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tạicác đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” cho thấy 4 chủng vi khuẩn

phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella

spp Tần xuất nhiễm Acinetobacter spp hay Pseudomonas spp chiếm tỷ lệ ưu thế (trên

50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy) 4 chủng này đều là vikhuẩn đa kháng kháng sinh Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm cephalosporin thế hệ

3, 4 (khoảng từ 66 - 83%) tiếp theo là nhóm aminoglycosid và fluoroquinolon tỷ lệ

kháng xấp xỉ trên 60% [15] Sự kháng thuốc cao còn được phản ánh qua việc sử dụngkháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74%[15].

Theo WHO 2004 trong số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên khángthuốc châu Á (ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicillin cao nhất và khángerythromycin đến 91,2% [59] Kháng thuốc ở vi khuẩn gram âm cũng được ghi nhận.Đặc biệt, khoảng 70% vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện kháng với ít nhất một trong

số các kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn thông thường [16]

Lao kháng thuốc

Báo cáo của WHO năm 2012 ước tính, Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánhnặng bệnh lao cao trên toàn cầu, đứng hàng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh nặnglao đa kháng thuốc trên thế giới [60]

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số bệnh nhân lao mới (khoảng 4800 bệnh nhân),19% trong số bệnh nhân lao điều trị lại (khoảng 3400 bệnh nhân) WHO ước tính năm

2011 có khoảng 3.500 (95% CI: 2.600-4.700) bệnh nhân lao kháng đa thuốc trong sốbệnh nhân lao phổi được khám phát hiện [60] Tuy nhiên, trong những năm gần đây,tình hình bệnh lao trở nên phức tạp hơn do có tác động của đại dịch HIV/AIDS và khángthuốc [3]

Theo WHO hiện nay bệnh lao kháng thuốc là một vấn đề đặc biệt nghiêm trọng Kếtquả điều trị với người bệnh kháng thuốc thường không cao, nhất là đối với người bệnhmắc lao kháng đa thuốc Chi phí điều trị người bệnh lao kháng đa thuốc tăng lên hàngtrăm lần so với người bệnh lao không kháng thuốc và thậm chí không thể điều trị được

ở một số trường hợp [60]

Hiện nay, tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao mới tại Việt Nam còn ở mức trên 3%,song với số lượng người bệnh lao phổi AFB (+) mới phát hiện tại Việt Nam hàng năm

vẫn cao thì số lượng người bệnh mắc lao kháng đa thuốc không phải là con số nhỏ Hơn

nữa mỗi năm có khoảng 350 người bệnh lao phổi mạn tính và hầu hết trong số đó là laophổi kháng đa thuốc làm nặng hơn tình trạng kháng thuốc hiện nay [3], [60]

Kháng thuốc điều trị HIV

Từ trường hợp nhiễm đầu tiên được phát hiện vào năm 1990, tính đến ngày 31 tháng 03năm 2012, số người nhiễm HIV còn sống là 199.744 người, trong đó 49.369 ngườichuyển sang AIDS và 52.681 người tử vong do AIDS Tốc độ dịch vẫn đang có chiềuhướng gia tăng, tuy nhiên có dấu hiệu chững lại trong những năm gần đây nhờ sự triểnkhai các chương trình can thiệp [3]

Tại Việt Nam, từ giữa thập niên 1990, thuốc ARV đã được sử dụng nhưng rất hạn chếtại một số tỉnh, thành phố lớn, đặc biệt là ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh với phác

đồ một hoặc kết hợp hai loại thuốc ARV [3]

Từ năm 2005, phác đồ kết hợp ba thuốc theo liệu pháp kháng retro virus hoạt tính cao(HAART) đã được đề cập trong hướng dẫn quốc gia chẩn đoán và điều trị HIV/AIDScủa Bộ Y tế Trong đó, vấn đề tuân thủ điều trị ARV được xem như là một trong cácyếu tố tiên quyết cho sự thành công của điều trị [3]

Việc sử dụng thuốc ARV cũng làm xuất hiện các chủng virus HIV kháng ARV và nguy

cơ làm lan truyền các chủng kháng thuốc trong cộng đồng Ở những nước mà thuốcARV đã được đưa vào sử dụng nhiều năm, 5-27 % những người mới nhiễm HIV mangcác chủng vi rút HIV-1 có tính kháng với một hay nhiều loại thuốc ARV [3]

Trong một nghiên cứu về tính kháng thuốc được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh,

tỷ lệ virus HIV kháng thuốc trên các đối tượng là những người nghiện chích ma túy, gáimại dâm và người bệnh mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục chưa từng tiếp cậnvới ARV là 6,5 % Các kết quả nghiên cứu của Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minhtrên nhóm thai phụ chưa tiếp cận ARV và trên những người mới nhiễm HIV (tuổi dưới

30, số lượng tế bào lympho T CD4+>500 tế bào/mm3 chưa dùng thuốc ARV) đều có tỷ

lệ HIV kháng thuốc thấp dưới 5% Một nghiên cứu khác tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ

lệ HIV kháng thuốc trên thai phụ tham gia chương trình PLTMC ở thời điểm trước khiuống thuốc tương đối thấp 0,6 % Hai tuần sau khi sinh, tỷ lệ thai phụ được phát hiện cómang virus HIV kháng thuốc là 17,53 % và giảm xuống còn 3,06 % hai tháng sau khisinh Các đột biến kháng 3TC thường phát hiện trong nhóm thai phụ dùng phác đồ kếthợp AZT+3TC và đột biến kháng NVP ở những phụ nữ mang thai dùng sd-NVP Cácđột biến kháng 3TC thường phát hiện trong nhóm thai phụ uống phác đồ kết hợp

AZT+3TC và đột biến kháng NVP ở những phụ nữ mang thai dùng sd-NVP Mặc dùsau khi ngưng uống thuốc dự phòng, tỷ lệ virus mang đột biến kháng thuốc giảm dầntheo thời gian, nhưng các chủng kháng thuốc có thể vẫn tồn tại ở mức độ dưới ngưỡngđược phát hiện và có thể tái bùng phát khi người mẹ được điều trị với các phác đồ cócác loại thuốc đã bị kháng [3].

Năm 2008, Bộ Y tế đã xây dựng kế hoạch quốc gia về dự phòng, theo dõi HIV khángthuốc theo khuyến cáo của WHO Kế hoạch quốc gia bao gồm những nội dung liên quanđến: (1) thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc; (2) theo dõi sự xuất hiệncủa HIV kháng thuốc trong số những người bệnh điều trị ARV phác đồ bậc 1; và (3)điều tra sự xuất hiện của HIV kháng thuốc trong số người nhiễm HIV chưa điều trị ARV[3]

Kể từ năm 2008, hàng năm Việt Nam đã tiến hành thu thập số liệu liên quan đến kết quảđiều trị ARV cùng với việc thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại các

cơ sở điều trị ARV đại diện trên toàn quốc Việc giám sát HIV kháng thuốc ở nhữngngười mới nhiễm HIV chưa điều trị ARV đã được một số đơn vị thực hiện cho thấy tỷ

lệ kháng HIV dưới 5% [3]

Nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những thách thức và là mối quan tâmhàng đầu tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBVlàm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng thời gian sử dụng kháng sinh,làm tăng đề kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị [3]

Thống kê của Mỹ cho thấy: chi phí của một trường hợp NKBV thường gấp 2 đến 4 lần

so với những trường hợp không NKBV Trong đó chi phí phát sinh do nhiễm khuẩnhuyết có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch là từ 34.508 đô la lên đến 56.000

đô la và do viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ là từ 5.800 đô la lên đến40.000 đô la Tại Mỹ, hằng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm 90.000người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí [3]

Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ Có ít tài liệu và giám sát vềNKBV được công bố Những tổn phí về nhân lực và tài lực do NKBV trong toàn quốc

cũng chưa được xác định Có ba điều tra cắt ngang tầm quốc gia đã được thực hiện Điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKBV

là 11,5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca NKBV Năm

2001 tỷ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%) Điều tra năm 2005 tỷ lệ NKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc

là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%) Chưa

có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của NKBV [3]

Các bệnh phát sinh do NKBV có mức độ đa kháng thuốc kháng sinh cao hơn các bệnh

do nhiễm khuẩn trong cộng đồng NKBV do vi khuẩn có sự đề kháng cao như S aureus kháng methicillin (MRSA) và Enterococci kháng vancomycin, A baumanni, P

aeruginosa đa kháng kháng sinh chiếm tỷ lệ đáng kể [3]

1.2 SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN, HỢP LÝ VÀ HIỆU QUẢ

Theo WHO, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là “việc đảm bảo cho người bệnh nhận được các thuốc thích hợp với yêu cầu của lâm sàng, liều lượng phù hợp với từng cá thể, trong khoảng thời gian vừa đủ và giá thành thấp nhất cho mỗi người cũng như cho cộng đồng của họ"

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả gồm các tiêu chuẩn chủ yếu sau:

- Thuốc đảm bảo chất lượng;

- Chỉ định thích hợp: kê đơn dựa vào khám lâm sàng;

- Thuốc thích hợp: chú ý tới an toàn, hiệu quả, tính tiện lợi cho người bệnh và với giá

- Người bệnh tuân thủ điều trị

BYT cũng ban hành các thông tư, hướng dẫn quy định sử dụng thuốc an toàn, hợp lý trên bệnh nhân nhằm chuẩn hóa quy tình khám chữa bênh, thực hành thuốc trên lâm sàng, nâng cao chất lượng, uy tín của nền y tế cơ sở [1], [2], [10]

1.3 ĐƠN THUỐC

Theo Quy chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn (Ban hành kèm theo Quyết định số 18472003/QĐ-BYT ngày 28/5/2003): Bác sĩ có thể ghi chỉ định cho người bệnh vào đơn thuốc hoặc sổ y bạ, gọi chung là kê đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh; Là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định sử dụng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn

Nguyên tắc kê đơn thuốc

Theo Thông tư 52/2017/TT-BYT nguyên tắc kê đơn thuốc được quy đinh như sau [10]:

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do

Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị của Bộ Y tế

b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành

c) Dược thư quốc gia của Việt Nam;

5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này

6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp

để kê đơn thuốc cho người bệnh

7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến

4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)

8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông

tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh

10 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược,

cụ thể:

a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,

c) Thực phẩm chức năng;

d) Mỹ phẩm

1.4 KÊ ĐƠN ĐIỆN TỬ Ở VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI

Theo tác giả Donyai năm 2008 việc áp dụng kê đơn điện tử tại một bệnh ở Anh Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc kê đơn điện tử bằng cách xác định lỗi kê đơn và can thiệp dược của Dược sĩ lâm sàng Sau khi áp dụng phần mềm kê đơn đã có một sự giảm đáng kể số lượng can thiệp dược của Dược sĩ lâm sàng và giảm thiểu lỗi kê đơn Các can thiệp giảm từ 73 (3% trên tổng đơn) còn 45 (1,9%) Lỗi kê đơn giảm từ 94 (3,8%) còn 48 (2%) Lỗi kê đơn chủ yếu trong nghiên cứu liên quan đến sự cấp thiết phải lựa chọn điều trị Nghiên cứu kết luận kê đơn điện tử giúp cải thiện chất lượng của việc kê đơn bằng cách giảm cả lỗi kê đơn và can thiệp dược [23]

Một nghiên cứu tổng quát xem xét tất cả các bài báo được công bố về việc kê đơn điện

tử (EP) và tác động đối với các lỗi sử dụng thuốc từ năm 1998 đến năm 2015, 32 bài viết đã được lựa chọn để đánh giá Một vài kết quả ghi nhận như sau [32]:

- Năm 1998, Bates et al tiến hành nghiên cứu trong 4 đơn vị chăm sóc tổng quát và 2 đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) của một bệnh viện 726 giường Boston Theo kết quả của họ, việc thực hiện EP giảm 55% trong các lỗi sử dụng thuốc nghiêm trọng, giảm 84% trong các lỗi nhẹ [37]

- Năm 2003, trong một báo cáo của First Consulting Group: kê đơn điện tử có thể giảm đáng kể chi phí từ 0.75 đô la đến 3.20 đô la trên mỗi đơn thuốc (nghiên cứu 680.000 đơn thuốc được kê bởi 1200 bác sĩ) và cải thiện an toàn bệnh nhân liên quan đến quá

trình kê toa bằng cách cảnh báo cho bác sĩ một loại thuốc hoặc liều dùng không phù hợp cho bệnh nhân Nếu bác sĩ có thông tin tin cậy về sử dụng thuốc khi kê toa có thể giúp làm giảm tác dụng phụ của thuốc [24]

- Năm 2009, các lỗi sử dụng thuốc giảm 81,5% sau khi thực hiện EP tại 6 bệnh viện ở

Nghiên cứu của Đặng Thị Thuận Thảo tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2018 cho thấy việc ứng dụng phần mềm giám sát kê đơn đã hỗ trợ Dược sĩ lâm sàng trong việc xác định tỷ

lệ đơn thuốc cần can thiệp dược với số lượng đơn thuốc lớn trong thời gian ngắn Tỷ lệ đơn thuốc có chống chỉ định là 0,12%, tỷ lệ trùng lắp hoạt chất là 0,37% Phát hiện chỉ định thuốc không phù hợp chẩn đoán của đơn thuốc ngoại trú là 12,58%, trong đó tỷ lệ thiếu thuốc so với chẩn đoán chiếm tỷ lệ 0,37%, tỷ lệ đơn thuốc dư thuốc so với chẩn đoán là 12,21% [13]

1.5 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ (CLINICAL GUIDELINES)

Hướng dẫn điều trị

Hướng dẫn điều trị là tài liệu khuyến nghị cho các nhân viên y tế các tiêu chí, các quyết định liên quan đến chẩn đoán, xử trí, điều trị, cách chăm sóc người bệnh với một bệnh cảnh bệnh lý nhất định trong một chuyên ngành y học cụ thể [6]

Một tài liệu Hướng dẫn điều trị thường bao gồm các nội dung [6]:

- Định nghĩa về bệnh

- Nguyên nhân

- Chẩn đoán: chẩn đoán xác định (lâm sàng - cận lâm sàng); chẩn đoán phân biệt

- Điều trị: nguyên tắc Điều trị; Điều trị cụ thể (nội khoa - ngoại khoa)

- Tiên lượng biến chứng

Phác đồ điều trị (Protocol)

Phác đồ điều trị là tài liệu chi tiết hóa/cụ thể hóa của Hướng dẫn điều trị Phác đồ điều trị cung cấp một bộ chuẩn chất lượng tổng hợp các tiêu chí khắt khe gồm chẩn đoán, xử trí, điều trị, cách chăm sóc,… phù hợp với điều kiện thực hành lâm sàng tốt nhất trong khoảng chi phí phù hợp của một cơ sở y tế [6]

Phác đồ hướng dẫn điều trị của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Hình 1.2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của BV Bệnh Nhiệt Đới được thông qua bởi Giám đốc

và Hội đồng thuốc bệnh viện Được sử dụng trong công tác chẩn đoán, xử trí và điều trị cho bệnh nhân tại bệnh viện, gồm 3 phần:

Phần I: Hướng dẫn xử trí cấp cứu gồm 14 chuyên luận

Phần II: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thường gặp (nội trú), gồm 48 chuyên luận bệnh

Phần III: Các phác đồ điều trị ngoại trú, gồm 18 chuyên luận bệnh

1.6 BẢNG PHÂN LOẠI THỐNG KÊ QUỐC TẾ VỀ BỆNH TẬT VÀ VẤN ĐỀ SỨC KHỎE LIÊN QUAN PHIÊN BẢN LẦN THỨ 10

Giới thiệu khái quát về ICD-10

Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật (International Classification of Diseases) là hệ thống phân loại về bệnh tật, rối loạn, thương tích và các tính trạng sức khỏe liên quan, được liệt kê một cách toàn diện và có tính phân cấp ICD là tiêu chí chuẩn chuẩn cho mục đích nghiên cứu và lâm sàng Đây cũng là nến tảng cho việc thống kê y tế toàn cầu, xác định các xu hướng về sức khỏe và là tiêu chuẩn quốc tế cho việc báo cáo bệnh tật và các tính trạng sức khỏe [45]

Ứng dụng của ICD bao gồm giám sát tỷ lệ lưu hành và tỷ lệ mắc mới của bệnh tật, theo dõi các khoản hoàn trả và xu hướng phân bố các nguồn lực, các hướng dẫn về an toàn

và chất lượng, tính toán số lượng người mắc phải một bệnh tật, tổn thương, triệu chứng, các yếu tố liên quan đến sức khỏe và các nguyên nhân bên ngoài gây ra bệnh [45]

Năm 2016 Bộ Y Tế ban hành “quyết định về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung

áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán Bảo hiểm y tế” theo quyết định số 3465/QĐ-BYT ngày 8/7/2016 Trong đó có phụ lục 7: Danh mục mã bệnh theo ICD-10 [8]

Năm 2017 Bộ Y Tế ban hành quyết định về việc ban hành bộ mã danh mục dùng chung

áp dụng trong khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán Bảo hiểm y tế (phiên bản số 5)” theo quyết định số 6061/QĐ-BYT ngày 29/12/2017 thay thế cho Quyết định 3465/QĐ-BYT ngày 8/7/2016 Trong đó có phụ lục 10: Danh mục mã bệnh ICD-10 Anh Việt [9] Hiện tại hầu hết các bệnh viện trên cả nước đều sử dụng bảng mã ICD-10 của Bộ Y Tế vào công tác chẩn đoán, kê đơn và khám chữa bệnh

Cục Quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y Tế cũng xây dựng trang thông tin điện tử để các cán bộ y tế có thể tra cứu danh mục ICD-10 theo địa chỉ

http://123.31.27.68/ICD/ICD10.htm

Hình 1.3 Website tra cứu danh mục ICD-10 thuộc Cục Quản lý khám chữa bệnh-BYT

Hiện nay, tổ chức y tế thế giới đã giới thiệu phiên bản mới ICD-11, chuẩn toàn cầu cho thông tin chẩn đoán

Mục đích và khả năng áp dụng của ICD-10

Phân loại bệnh tật là phân chia bệnh theo nhóm dựa trên các tiêu chuẩn được quy ước

từ trước Mục đích của ICD là giúp cho việc phân tích, phiên giải và so sánh số liệu bệnh tật, tử vong thu thập tại những thời điểm, quốc gia, khu vực khác nhau một cách có hệ thống ICD dùng để mã hóa chẩn đoán và vấn đề sức khỏe thành các mã ký tự, giúp cho công tác lưu trữ, khai thác và phân tích số liệu dễ dàng hơn Trên thực tế, ICD đã trở thành tiêu chuẩn phân loại chẩn đoán quốc tế cho lĩnh vực dịch tễ học nói chung và nhiều mục đích quản lý y tế khác, gồm có phân tích tổng quan thực trạng sức khỏe của các nhóm quần thể; giám sát tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc của một bệnh; những vấn đề sức khỏe liên quan như đặc điểm, hoàn cảnh của người bệnh ICD không phù hợp để liệt kê các ca bệnh riêng lẻ cũng như có nhiều hạn chế nếu sử dụng ICD để nghiên cứu khía cạnh tài chính như phương thức chi trả hoặc phân bổ nguồn lực ICD có thể dùng

để phân loại bệnh tật và những vấn đề sức khỏe được ghi chép trên nhiều loại hồ sơ, bệnh án khác nhau [45]

Mục đích ban đầu của ICD là phân loại nguyên nhân tử vong, sau đó được mở rộng để phân loại chẩn đoán bệnh tật Một điều quan trọng cần lưu ý là mặc dù ICD được xây dựng để phân loại chẩn đoán bệnh tật và chấn thương nhưng không phải tất cả các trường hợp đến cơ sở y tế đều có thể phân loại theo ICD Do đó, ICD đã đưa ra nhiều đặc điểm như dấu hiệu, triệu chứng, phát hiện bất thường, bệnh tật và hoàn cảnh xã hội để thay thế cho một chẩn đoán Vì vậy, ICD có thể được sử dụng để phân loại các dạng thông tin khác nhau như “chẩn đoán”; “lý do nhập viện”, “điều kiện điều trị”, “lý do tới khám”, những nội dung trên được thấy ở các cuộc thống kê, các thông tin về tình trạng sức khỏe khác [45]

Danh mục phân loại quốc tế về bệnh tật phần điều chỉnh lâm sàng

Toàn bộ danh mục phần điều chỉnh lâm sàng có hơn 90.000 mã, phân chia thành 22 chương, mỗi chương gồm một hay nhiều nhóm bệnh liên quan, tại Việt Nam được Việt hóa sử dụng khoảng 9000 mã:

1 Chương I (A00-B99): Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

2 Chương II (C00-C75): U (u tân sinh)

3 Chương III (D50-D89): Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến

cơ chế miễn dịch

4 Chương IV (E00-E90): Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

5 Chương V (F00-F99): Rối loạn tâm thần và hành vi

6 Chương VI (G00-G99): Bệnh hệ thần kinh

7 Chương VII (H00-H59): Bệnh mắt và phần phụ

8 Chương VIII (H60-H95): Bệnh tai và xương chũm

9 Chương IX (I00-I99): Bệnh hệ tuần hoàn

10 Chương X (J00-J99): Bệnh hệ hô hấp

11 Chương XI (K00-K93): Bệnh hệ tiêu hóa

12 Chương XII (L00-L99): Nhiễm trùng da và mô dưới da

13 Chương XIII (M00-M94): Bệnh của hệ cơ - xương khớp và mô liên kết

14 Chương XIV (N00-N99): Bệnh hệ sinh dục - tiết niệu

15 Chương XV (O00-O99): Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

16 Chương XVI (P00-P96): Một số bệnh lý xuất phát trong thời kì chu sinh

17 Chương XVII (Q00-Q99): Dị tật bẩm sinh, biến dạng và bất thường về nhiễm sắc thể

18 Chương XVIII (R00-R99): Các triệu chứng, dấu hiệu và những biểu hiện lâm sàng

và cận lâm sàng bất thường, không phân loại ở phần khác

19 Chương XIX (S00-T32): Vết thương ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài

20 Chương XX (V01-Y84): Các guyên nhân ngoại sinh của bệnh tật và tử vong

21 Chương XXI (Z00-Z99): Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế

22 Chương XXII (U00-U85): Mã phục vụ những mục đích đặc biệt

Mỗi chương được phân chia thành nhiều nhóm

Trong mỗi nhóm sẽ bao gồm các bệnh

Mỗi tên bệnh lại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của bệnh đó

Bộ mã 3 kí tự và 4 kí tự

Với sự phân chia như trên, bộ mã ICD-10 được quy định như sau:

1 Kí tự thứ nhất (chữ cái) mã hóa chương bệnh

2 Kí tự thứ 2 (số thứ nhất) mã hóa nhóm bệnh

3 Kí tự thứ 3 (số thứ hai) mã hóa tên bệnh

4 Kí tự thứ 4 (số thứ tư sau dấu (.)) mã hóa một bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của một bệnh

Nhìn chung, hệ thống phân loại Quốc tế của Tổ chức Y tế thế giới có mục tiêu là đưa ra khung khái niệm các thông tin liên quan tới sức khỏe và quản lý y tế Trên cơ sở đó, Tổ chức Y tế thế giới đã hình thành một ngôn ngữ phổ biến để tăng cường truyền thông và cho phép số liệu của các quốc gia có thể so sánh được với nhau Tổ chức Y tế thế giới

và Mạng lưới hệ thống phân loại Quốc tế của Tổ chức Y tế thế giới (WHOFIC) đang nỗ lực để xây dựng một hệ thống phân loại dựa trên nguyên tắc khoa học, gồm có các nhóm phân loại chính; sự phù hợp về mặt văn hóa; khả năng quốc tế hóa; tập trung các khía cạnh khác nhau của y tế, đáp ứng nhu cầu đa dạng của người dùng Mục đích mã hóa thành các mã ký tự như trên còn giúp cho công tác lưu trữ, khai thác và phân tích số liệu

dễ dàng hơn [4]

1.7 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI VÀ HỆ THỐNG ĐỊNH DANH THUỐC

1.7.1 Hệ thống phân loại ATC theo giải phẫu - điều trị - hóa học

Mã ATC là một mã số đặt cho từng loại thuốc (theo tên chung quốc tế), được cấu tạo bởi 5 nhóm ký hiệu [58]

1 Nhóm ký hiệu đầu tiên (ký hiệu giải phẫu): Để chỉ cơ quan trong cơ thể mà thuốc sẽ tác dụng, vì vậy gọi là mã giải phẫu Có 14 nhóm giải phẫu, mỗi nhóm được qui định

ký hiệu bằng một chữ cái tiếng Anh Danh sách 14 nhóm ký hiệu như sau:

A (Alimentary tract and motabolism): Đường tiêu hóa và chuyển hóa

B (Blood and blood-forming organs): Máu và cơ quan tạo máu

C (Cardiovascular system): Hệ tim mạch

D (Dermatologicals): Thuốc dùng trên da

G (Genito urinary system and sex hormones): Hệ sinh dục, tiết niệu, hocmon sinh dục

H (Systemic hormonal preparatione, excl sex hormones and insulin): Các chế phẩm hocmon tác dụng toàn thân trừ hocmon sinh dục

J (Antiinfectives for systemic use): Thuốc kháng khuẩn tác dụng toàn thân

L (Antineoplastic and immunomodulating agents): Chống khối u và điều hòa miễn dịch

M (Musculo-skeletal system): Hệ vận động

N (Nervous system): Hệ thần kinh

P (Antiparasitic products, insecticides and repellents): Chế phẩm kháng ký sinh trùng, thuốc diệt và đuổi côn trùng

R (Respiratory system): Hệ hô hấp

S (Sensory organs): Các giác quan

V (Various): Các loại khác

2 Nhóm ký hiệu thứ 2: Là một nhóm 2 chữ số, bắt đầu từ số 01 nhằm để chỉ chi tiết hơn

về giải phẫu và định hướng một phần về điều trị

3 Nhóm ký hiệu thứ 3: Là một chữ cái bắt đầu từ chữ A, phân nhóm tác dụng điều trị/dược lý của thuốc

4 Nhóm ký hiệu thứ 4: Là một chữ cái bắt đầu từ chữ A, phân nhóm tác dụng điều trị/ dược lý/hóa học của thuốc

5 Nhóm ký hiệu thứ 5: Là nhóm gồm 2 chữ số bắt đầu từ 01, nhằm chỉ tên thuốc cụ thể ứng với công thức hóa học, tác dụng điều trị đối với hệ thống cơ quan cụ thể trong cơ thể

Nguyên tắc phân loại:

Các dược phẩm được phân lọa dựa trên tác dụng điều trị chính của hoạt chất, trên nguyên tắc cơ bản là chỉ có một mã ATC cho mỗi công thức thuốc Vì mã ATC được xếp theo tác dụng điều trị và cơ quan thuốc tác động, nên một số thuốc có thể có nhiều mã ATC nếu thuốc đó có nhiều chỉ định điều trị khác nhau, hoặc có các nồng độ, các công thúc điều chế với những tác dụng điều trị khác nhau rõ Ví dụ: Prednisolon có mã C (tim mạch), D (ngoài da), R (hệ hô hấp), S (giác quan)

Một thuốc phối hợp với một thuốc khác cũng có mã riêng Ví dụ Prednisolon kết hợp với kháng sinh để dùng ngoài da thì cũng có mã khác

Thuốc được bào chế trong một hỗn hợp nhiều thành phần cũng có mã riêng

Những thuốc hỗn hợp nhiều thành phần được mã hóa theo tác dụng chủ yếu, nhưng mã thứ năm của thuốc thường xếp từ 50 trở đi

1.7.2 Hệ thống định danh hoạt chất - UNII

Website https://fdasis.nlm.nih.gov/srs/ là website chính thức của FDA cung cấp hệ thống định danh hoạt chất duy nhất (Unique Ingredient Identifier, hay UNII) – thuộc hệ thống đăng kí hoạt chất (Substance Registration System) [54]

UNII là một thành phần quan trọng của của hệ thống Thuật ngữ y khoa liên bang Hoa

Kỳ (United States Federal Medication Terminology), được sử dụng trong các nhãn sản phẩm của FDA, đây còn là cơ sở để chính phủ Mỹ xác định chất gây dị ứng thực phẩm

và dị ứng thuốc [54]

1.8 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC

1.8.1 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc là tài liệu đi kèm theo bao bì thương phẩm của thuốc trong

đó ghi những nội dung cần thiết về cách sử dụng và các điều kiện cần thiết khác để thầy thuốc và, hoặc người dùng sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý [7]

Thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc thường bắt nguồn từ dữ liệu thu được qua các thử nghiệm lâm sàng trong quá trình phát minh thuốc hoặc ở cấp độ thấp hơn là từ các cơ sở dữ liệu có sẵn [31]

Điều 13 Thông tư 06/2016/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 08 tháng 03 năm 2016

về Quy định ghi nhãn thuốc nêu rõ yêu cầu chung của tờ HDSD thuốc [7]:

1 Thuốc lưu hành trên thị trường phải có Tờ hướng dẫn sử dụng bằng tiếng Việt Mỗi bao bì thương phẩm phải kèm theo tối thiểu 01 tờ hướng dẫn sử dụng thuốc bằng tiếng Việt

2 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc phải được ghi và diễn đạt đầy đủ nội dung theo quy định, phù hợp cho cán bộ y tế hoặc cho người bệnh Nội dung hướng dẫn cho người bệnh được trích dẫn phù hợp từ các thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc dành cho cán bộ

y tế và được thể hiện bằng ngôn ngữ đơn giản, dễ hiểu, bảo đảm người bệnh tuân thủ điều trị, giảm thiểu dùng các ngôn ngữ chuyên môn

3 Thuốc có cùng tên thuốc, cùng hoạt chất, dạng bào chế, cùng chỉ định và cùng nhà sản xuất nhưng có nhiều hàm lượng hoặc nồng độ khác nhau và cùng được phép lưu hành thì có thể ghi chung trong một tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Trường hợp có nội dung khác nhau giữa các hàm lượng, nồng độ thuốc phải ghi cụ thể cho từng hàm lượng, nồng độ đó

4 Kích thước, màu sắc của chữ ghi trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc phải rõ ràng, bảo đảm đọc được nội dung bằng mắt ở điều kiện quan sát thông thường

5 Nội dung của tờ hướng dẫn sử dụng đối với thuốc hóa dược, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu gồm 02 (hai) phần sau: hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế Các nội dung này có thể được trình bày trong cùng

01 (một) tờ hướng dẫn sử dụng hoặc trình bày trên 02 (hai) tờ hướng dẫn sử dụng riêng biệt theo quy định sau đây:

a) Trường hợp trình bày trong cùng 01 (một) tờ hướng dẫn sử dụng thì phần hướng dẫn

sử dụng cho người bệnh thực hiện theo quy định tại Điều 14 Thông tư này, không bắt buộc trình bày các nội dung quy định tại khoản 1, 2, 3, 5, 12, 13, 14 Điều 15 Thông tư này đối với phần hướng dẫn sử dụng cho cán bộ y tế

b) Trường hợp trình bày trong 02 (hai) tờ hướng dẫn sử dụng riêng biệt, các nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế phải ghi đầy đủ theo quy định tại Điều 14 và Điều 15 Thông tư này

6 Nội dung của tờ hướng dẫn sử dụng đối với vắc xin, sinh phẩm điều trị được trình bày đầy đủ theo quy định tại Điều 15 Thông tư này

7 Nội dung của tờ hướng dẫn sử dụng đối với sinh phẩm chẩn đoán in vitro được trình

bày đầy đủ theo quy định tại Điều 16 Thông tư này

Sử dụng thuốc ngoài chỉ định trong tờ HDSD

Sử dụng thuốc không có chỉ định trong tờ HDSD (off - label drug use - OLDU) được định nghĩa là việc kê đơn các loại thuốc hiện có cho một chỉ định (có thể là bệnh hoặc triệu chứng) mà chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA) phê duyệt Do đó, việc sử dụng chỉ định off-label sẽ không được FDA chấp thuận và không được liệt kê trong thông tin ghi nhãn thuốc theo yêu cầu của FDA Thuật ngữ OLDU cũng có thể áp dụng cho việc sử dụng thuốc cho một nhóm đối tượng, liều lượng, hoặc dạng dùng không có sự chấp thuận của FDA [39]

Người bác sĩ kê đơn có trách nhiệm quyết định loại thuốc và liều dùng của thuốc với mục tiêu điều trị cụ thể trên bệnh nhân, quyết định này cần được thực hiện trên cơ sở các thông tin về thuốc và tình hình bệnh tật, cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ Bác sĩ, Dược sĩ cần tìm các thông tin trong các tài liệu tham khảo để phối hợp trong kê đơn thuốc hay theo dõi sử dụng thuốc cho bệnh nhân, nhất là trong việc ứng dụng các OLDU

1.8.2 Dược thư Quốc gia việt nam

Dược thư Quốc gia Việt Nam là tài liệu chính thức về hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn, hiệu quả Tài liệu này do bộ Y tế chịu trách nhiệm ban hành và cập nhật Đề tài

sử dụng phiên bản năm 2015 để xây dựng cơ sở dữ liệu [5]

Dược thư quốc gia Việt Nam là sách hướng dẫn sử thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý do

Bộ Y tế ban ban hành, tới nay đã có 2 lần xuất bản Lần xuất bán thứ nhất được biên soạn trong khuôn khổ chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thụy Điên theo một quy trình chặt chẽ để cung cấp cho các bác sỹ, dược sỹ và cán bộ y tế rõ thông tin về thuốc nhằm hướng tới sứ dụng thuốc lý, an toàn, hiệu quả [5]

Từ năm 2011-2013, Bộ Y tế đã tổ chức biên soạn cuốn Dược thư quốc gia Việt Nam lần xuất bản thứ hai với khoảng 700 dược chất trong số hơn 1000 dược chất có trong hơn

10000 dược phẩm lưu hành trên thị trường Việt Nam, bao gồm các thuốc có trong Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam, Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế và một số thuốc chuyên khoa [5]

Dược thư quốc gia Việt Nam được chia thành ba phần:

Phần một: Các chuyên luận chung trình bày các vấn đề tổng quát liên quan đến sử dụng thuốc như: Sử dụng hợp lý thuốc kháng sinh, thuốc chống động kinh, nguyên tắc sử dụng thuốc ở trẻ em

Phần hai: Các chuyên luận của 700 dược chất được trình bày theo thứ tự bảng chữ cái

và theo tên gốc (tên chung quốc tế) Mỗi chuyên luận đều được trình bày theo bố cục thống nhất như sau:

Phần ba: Các phụ lục bao gồm: Bảng xác định diện tích bể mặt thân thể người từ chiều cao và cân nặng; Pha thêm thuốc vào dịch truyền tĩnh mạch; Phân loại thuốc trong Dược thư quốc gia theo mã giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC) [5]

Các thông tin trong Dược thư quốc gia Việt Nam được tham khảo từ các sách giáo khoa

về dược lý, các tài liệu hướng dẫn dùng thuốc và phác đồ điều trị chuẩn của Bộ Y tế và

Tổ chức y tế thế giới, các sách hướng dẫn sử dụng và điều trị có uy tín trên thế giới như: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics; Martindale, British National Formulary (BNF); Drug information – American Hospital Formulary Service (AHFS); nhằm đảm bảo tính khoa học, chính xác, cập nhật và thực tiễn [5]

1.9 CỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM VÀ DƯỢC PHẨM HOA KỲ

Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm hay Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Thuốc Hoa

Kỳ (Food and Drug Administration, viết tắt FDA hay USFDA) là cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm của Hoa Kỳ, thuộc Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ Trụ sở đóng tại Washington DC, Hoa Kỳ Cục được lập năm 1906 [55]

DailyMed (Website https://dailymed.nlm.nih.gov) cung cấp nguồn thông tin về các thuốc đang lưu hành trên thị trường Hoa Kỳ DailyMed là nhà cung cấp chính thức của FDA về thông tin nhãn (tờ hướng dẫn sử dụng) Website này cung cấp các thông tin kê đơn và các nội dung trong tờ hướng dẫn sử dụng gốc của biệt dược [53]

1.10 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

- Nguyễn Thiên Ân, Võ Phùng Nguyên (2017) “Xây dựng cơ sở dữ liệu của hoạt chất theo bảng phân loại quốc tế về bệnh tật và ứng dụng vào kiểm tra phù hợp chẩn đoán”, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, Khoa dược, ĐHYD TP HCM

Nghiên cứu đã xây dựng và bổ sung dữ liệu về phù hợp chẩn đoán cho 566 hoạt chất và

17 phối hợp, mức độ đáp ứng nhu cầu của cơ sở dữ liệu theo lý thuyết vào khoảng 79 - 84%

- Thái Hồng Đăng, Võ Phùng Nguyên (2017) “Xây dựng cơ sở dữ liệu chỉ định phù hợp chẩn đoán thuốc sử dụng cho trẻ em” Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, Khoa dược, ĐHYD TP HCM

Nghiên cứu đã xây dựng CSDL chỉ định phù hợp chẩn đoán thuốc sử dụng cho trẻ em tại phòng khám nhi gồm 86 biệt dược sử dụng cho 75 hoạt chất Dữ liệu không chỉ dừng lại ở thông tin kê toa từ tờ hướng dẫn sử dụng mà còn mở rộng ra 2 phác đồ điều trị ngoại trú bệnh viện Nhi Đồng 1 và hướng dẫn điều trị ngoại trú bệnh viện Nhân dân Gia Định Dữ liệu được cập nhật vào hệ thống kiểm soát kê đơn tạo thuận lợi cho việc tra cứu các tài liệu chứng cứ y học khi điều trị cho bệnh nhi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đề tài gồm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Xây dựng cơ sở dữ liệu về chỉ định các thuốc điều trị bệnh nhiễm trong

danh mục Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới hiện đang được sử dụng theo các tài liệu được cập nhật mới nhất

- Giai đoạn 2: Xuất đơn thuốc ngoại trú và hồ sơ bệnh án điện tử ra tập tin Excel theo

các trường thông tin định dạng sẵn

- Giai đoạn 3: Dựa vào các cơ sở dữ liệu đã xây dựng kiểm tra các thuốc trong đơn thuốc ngoại trú và hồ sơ bệnh án điện tử Xác định tỷ lệ các đơn thuốc/HSBA có thuốc không phù hợp với chẩn đoán và khảo sát các mục tiêu phụ

2.1 XÂY DỰNG CSDL THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Danh mục thuốc điều trị bệnh nhiễm của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

- Tờ hướng dẫn sử dụng đi kèm với biệt dược

- Dược thư Quốc gia

- Chỉ định được chấp thuận bởi FDA

- Phác đồ hướng dẫn điều trị nội trú BV Bệnh Nhiệt Đới

- Phác đồ điều trị ngoại trú BV Bệnh Nhiệt Đới

- Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (cập nhật mới nhất)

- Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị) Quốc gia, hiệp hội nghề nghiệp nước ngoài (cập nhật mới nhất)

Các Hướng dẫn điều trị (phác đồ) cập nhật tới tháng 03/2019

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các thuốc kháng sinh, kháng ký sinh trùng, kháng lao, kháng virus, kháng nấm, kháng sốt rét từ các nguồn tài liệu kể trên

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các thuốc không thuộc các nhóm thuốc kháng sinh, kháng ký sinh trùng, kháng lao, kháng virus, kháng nấm, kháng sốt rét

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Thu thập dữ liệu với các trường thông tin theo bảng 2.1