Giá trị của siêu âm iota theo quy tắc đơn giản trong chẩn đoán ung thư buồng trứng (tại bệnh viện từ dũ)

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH   ĐẶNG THỊ PHƯƠNG THẢO GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM IOTA THEO QUY TẮC ĐƠN GIẢN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG THẢO

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM IOTA THEO QUY TẮC ĐƠN GIẢN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

(TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ)

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

  

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG THẢO

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM IOTA THEO QUY TẮC ĐƠN GIẢN TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

(TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ)

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS LÊ HỒNG CẨM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả trình bày trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từngđược công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Đặng Thị Phương Thảo

PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG v

DANH MỤC CÁC HÌNH vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

Đại cương u buồng trứng 4

Phân loại mô học khối u buồng trứng 6

Chẩn đoán ung thư buồng trứng 9

Phân giai đoạn ung thư buồng trứng 10

Công cụ tầm soát ung thư buồng trứng 11

Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng trước phẫu thuật 12

Các nghiên cứu nước ngoài về siêu âm quy tắc đơn giản IOTA 22

Các nghiên cứu trong nước siêu âm tiên đoán khối UBT lành ác 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

Thiết kế nghiên cứu 28

Đối tượng nghiên cứu 28

Cỡ mẫu 29

Phương pháp chọn mẫu 29

Tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu 30

Phương pháp thu thập số liệu 30

Biến số nghiên cứu 33

Vai trò của người nghiên cứu 39

Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 40

Xử lý và phân tích số liệu 41

Y đức 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khối u buồng trứng 49

Đặc điểm phẫu thuật khối u buồng trứng 53

Đặc điểm giải phẫu bệnh khối u buồng trứng 55

Giá trị của siêu âm theo quy tắc đơn giản của IOTA 57

Đặc điểm siêu âm các trường hợp UBT không phân loại theo quy tắc đơn giản IOTA 62

Chương 4 BÀN LUẬN 64

Đặc điểm dân số nghiên cứu 65

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng u buồng trứng 68

Đặc điểm phẫu thuật khối UBT 75

Kết quả giải phẫu bệnh khối UBT 76

Giá trị của siêu âm theo quy tắc đơn giản trong chẩn đoán UTBT 79

Trường hợp các khối UBT không phân loại trong siêu âm SR 84

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 88

Tính ứng dụng của đề tài 89

KẾT LUẬN .90

KIẾN NGHỊ .91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 BẢN THÔNG TIN VÀ CAM KẾT ĐỒNG THUẬN THAM GIA

NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3 GIẢI PHẪU BỆNH KHỐI U BUỒNG TRỨNG

PHỤ LỤC 4 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHỤ LỤC 5 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên viết tắt Tên đầy đủ

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ADNEX Assessment of different neoplasias in the

adnexa

FIGO Federation International of Gynecology and

Obstetrics

IOTA International Ovarian Tumor Analysis

PI Pulsatility Index

RMI Risk of Malignancy Index

ROC curve Receiver Operating Characterstics curve

ROMA Risk of ovarian malignancy algorithm

Thuật ngữ Ý nghĩa tiếng Việt

American College of Obstetricians

and Gynecologist Hiệp hội sản phụ khoa Hoa KỳAssessment of different neoplasias

in the adnexa

Đánh giá sự tân sinh khác nhau củakhối u phần phụ

Assuming malignancy Giả định ác tính

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán

Federation International of

Gynecology and Obstetrics Hiệp hội Sản Phụ Khoa quốc tế

Food and Drug Administration Cơ quan quản lý Thuốc và thực

phẩm Hoa KỳInternational Ovarian Tumor

Analysis

Hệ thống các phân tích u buồngtrứng quốc tế

Logistic regression Hồi quy logistic

Likelihood ratios Tỉ số khả dĩ

Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

Risk of Malignancy Index Chỉ số nguy cơ ác tính

Risk of ovarian malignancy

algorithm

Thuật toán nguy cơ ác tính buồngtrứng

World Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Phân giai đoạn ung thư buồng trứng theo FIGO 2014 10

Siêu âm u buồng trứng theo quy tắc đơn giản 18

Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán UTBT 22

Các nghiên cứu về siêu âm SR IOTA trên thế giới 25

Đặc điểm dịch tễ học dân số 47

Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và tiền căn ung thư 48

Triệu chứng lâm sàng 49

Đặc điểm chất chỉ dấu sinh học ung thư buồng trứng 50

Các đặc điểm siêu âm khối u buồng trứng theo SR IOTA 52

Đặc điểm phẫu thuật khối u buồng trứng 53

Đặc điểm khối u trong phẫu thuật 54

Đặc điểm giải phẫu bệnh u buồng trứng 55

Đặc điểm GPB của các trường hợp bệnh nhân có UBT hai bên 56

Giá trị chẩn đoán u lành tính của các yếu tố B - rules 57

Giá trị chẩn đoán u ác tính của các yếu tố M- rules 58

Giá trị siêu âm theo quy tắc đơn giản trong chẩn đoán UTBT ở nhóm UBT phân loại 59

Giá trị chẩn đoán UTBT của siêu âm theo quy tắc đơn giản IOTA ở dân số chung ( kể cả nhóm không phân loại) 60

Giá trị chẩn đoán UTBT của quy tắc đơn giản IOTA và tình trạng mãn kinh 61

Giải phẫu bệnh khối UBT không phân loại theo siêu âm quy tắc đơn giản IOTA 62

Giá trị chẩn đoán của siêu âm quy tắc đơn giản khi nhóm không phân loại giả định là ác tính (SR + AM) 63

Hình 1.1. Mô học u buồng trứng 6

Hình 1.2. Hình ảnh vách ngăn chia u buồng trứng thành nhiều thùy 15

Hình 1.3. Cách đo kích thước nhú 15

Hình 1.4. Hình ảnh thành u trơn láng hay không đều 16

Hình 1.5. Hình ảnh cách đo dịch ở túi cùng sau 16

Hình 1.6. Các dạng u đơn thùy 16

Hình 1.7. Các dạng u đa thùy .17

Hình 1.8. Các dạng u đa thùy đặc .17

Hình 1.9. Hình ảnh khối u đặc buồng trứng 17

Hình 2.10. Hình ảnh siêu âm sử dụng trong IOTA quy tắc đơn giản 39

Sơ đồ 3.1 Quy trình nghiên cứu siêu âm IOTA quy tắc đơn giản và kết quả giải

phẫu bệnh .46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng là ung thư thường gặp ở phụ nữ, đứng hàng thứ

5 trong bệnh lý ung thư phụ khoa tại Hoa Kỳ, năm 2014 có 21.980 trườnghợp bệnh mới mắc và 14.270 trường hợp tử vong [20] Theo ghi nhận quầnthể ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2011, UTBT đứng thứ 6 trongcác loại ung thư ở nữ với xuất độ 5,0/100.000 phụ nữ trong năm [7] Tỷ lệ

ác tính của UBT có triệu chứng ở một phụ nữ tiền mãn kinh là khoảng1/1.000 tăng lên 3/1.000 ở tuổi 50 Tiên lượng sống còn 5 năm ở các giaiđoạn bệnh rất khác nhau, từ 92% ở giai đoạn I đến chỉ còn 27,6% ở giaiđoạn IV, trong khi đó tỷ lệ tử vong cao ở UTBT chủ yếu là do phát hiệnbệnh trễ [49] Việc phân biệt UBT lành hay ác trước mổ rất quan trọng trongđịnh hướng xử trí can thiệp, giúp các phẫu thuật viên tiên lượng điều trị bảotồn hay triệt để, phẫu thuật nội soi hay mở bụng, nhằm đạt được lợi ích tối

đa về hiệu quả và chi phí điều trị

Đa phần triệu chứng UTBT thường mơ hồ như khó chịu hay chướngbụng dẫn đến phát hiện khi bệnh đã tiến triển, gây khó khăn trong phẫu thuật

và giảm tỉ lệ sống còn Khám lâm sàng và hỏi bệnh sử có độ nhạy thấp 51% trong phát hiện khối UBT ác tính [49] Trong ung thư biểu mô buồngtrứng, CA 125 được sử dụng phổ biến nhất để tiên lượng nguy cơ ác tínhbuồng trứng với điểm cắt CA 125 > 35 U/mL có độ nhạy 69 - 97% và độđặc hiệu 81 - 93% [46] Năm 1990 Jacobs mô tả RMI (Risk of MalignancyIndex) dựa vào tình trạng mãn kinh, chỉ số siêu âm và nồng độ CA 125 đểxác định nguy cơ UTBT RMI có độ nhạy là 79,3%, độ đặc hiệu là 78,9%trong phát hiện UBT ác tính [37] Chụp cắt lớp điện toán và MRI khôngđược sử dụng thường quy để đánh giá một khối UBT, phương tiện chẩnđoán này không làm tăng độ nhạy hay độ đặc hiệu trong việc phát hiệnUTBT so với siêu âm ngả âm đạo [69]

15-Vài thập niên gần đây, siêu âm chẩn đoán UBT đã và đang có vai tròquan trọng hàng đầu trong phát hiện bệnh lý phụ khoa giai đoạn sớm Từnhững năm 1980, các nhà nghiên cứu siêu âm đã cố gắng tìm nhiều đặc tínhkhác nhau của buồng trứng để khảo sát bản chất lành - ác của khối u nhưcác tác giả: Hermann (1987), Finkler (1988), Sassone (1991), DePriest(1993), Lerner (1994), Ferrazzi (1997), Ueland (2003), bảng phân loại ubuồng trứng của trường đại học Tokyo… Năm 2000, nhóm hệ thống cácphân tích u buồng trứng quốc tế (IOTA) đã chuẩn hóa các định nghĩa, thuậtngữ, đặc điểm hình ảnh khối UBT trên siêu âm với những tiêu chí đượcđồng thuận cao Năm 2008, siêu âm quy tắc đơn giản IOTA đã sử dụng 10đặc điểm mô tả siêu âm để phân nhóm lành (B-rules) và ác (M-rules) trongtiên đoán khối UBT với độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 96% và hiện nay được

sử dụng ở nhiều quốc gia [59] Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ cũng khuyếncáo sử dụng siêu âm IOTA quy tắc đơn giản trong tầm soát khối UBT [21]

Tại bệnh viện Từ Dũ, mỗi năm trung bình phẫu thuật khoảng hơn4.000 trường hợp bệnh nhân có khối UBT và tỉ lệ UTBT lưu hành tại việnmỗi năm khoảng 10% Trước đây, chúng tôi sử dụng siêu âm khảo sát UBTdựa trên bảng phân loại của đại học Tokyo (Nhật), tuy nhiên bảng phân loạinày vẫn còn nhiều hạn chế Từ năm 2016, tại bệnh viện chúng tôi đang ứngdụng siêu âm mô tả khối UBT theo các đặc điểm của tiêu chuẩn IOTA quytắc đơn giản Trên một số lượng lớn bệnh nhân UBT đến khám và điều trịtại bệnh viện Từ Dũ hằng năm, chúng tôi mong muốn đánh giá giá trị tiênđoán chính xác của siêu âm IOTA quy tắc đơn giản trong chẩn đoán UTBT

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Giá trị của siêu âm IOTAtheo quy tắc đơn giản trong chẩn đoán ung thư buồng trứng" với câu hỏinghiên cứu "Độ nhạy của siêu âm IOTA theo quy tắc đơn giản trong chẩnđoán ung thư buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN

Đại cương u buồng trứng 1.1.1 Dịch tễ học u buồng trứng

U buồng trứng là bệnh lý phụ khoa thường gặp trên lâm sàng với tầnsuất 12,8/100.000 [75] Phần lớn khối UBT trong độ tuổi sinh sản là u buồngtrứng cơ năng chiếm khoảng 75%, hơn 25% khối UBT trong độ tuổi này làkhối u tân sinh thực sự Đa số khối UBT gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinhsản là lành tính (90%), chỉ khoảng 10% khối UBT trong độ tuổi sinh sản là

ác tính Tuy nhiên nguy cơ UTBT tăng dần theo tuổi, khi bước vào tuổi mãnkinh tỷ lệ khối UBT ác tính lên đến 25% [22]

Ung thư buồng trứng xếp thứ 7 trong bệnh lý ung thư trên thế giới và

là một trong 8 nguyên nhân gây tử vong ở nữ giới với 239.000 trường hợpmới mắc và 152.000 trường hợp tử vong trong một năm theo báo cáo vàonăm 2012 [31] Tỷ lệ hiện mắc ở những nước phát triển cao hơn những nướckém phát triển Tỉ lệ mắc ung thư buồng trứng trung bình ở Mỹ năm 1985

là 16,6/100.000 phụ nữ giảm xuống là 11,8/100.000 phụ nữ trong năm

2014 Tỷ lệ tử vong năm 1976 là 10/100.000 phụ nữ và năm 2015 là6,7/100.000 phụ nữ [64] Tỷ lệ mắc bệnh ung thư buồng trứng thay đổi theochủng tộc, ở người phụ nữ da trắng là 11,8/100.000, ở phụ nữ da đen là9,2/100.000, ở phụ nữ châu Á - Thái Bình Dương là 9,1/100.000 [64]

Yếu tố tuổi

Các khối u buồng trứng xuất hiện ở mọi lứa tuổi, có thể gặp phụ nữtrẻ khoảng lứa tuổi 14-15 Phần lớn phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh ungthư buồng trứng trên 45 tuổi chiếm khoảng 88%, tuổi trung bình chẩn đoán

là 63 tuổi [35] Nguy cơ UTBT gia tăng theo tuổi sau 40 tuổi

Yếu tố nguy cơ ung thư buồng trứng

Các yếu tố bảo vệ giảm nguy cơ ung thư buồng trứng như sử dụngthuốc ngừa thai đường uống (RR = 0,73), cho con bú trên 12 tháng (RR =0,72), tiền căn thắt ống dẫn trứng (RR = 0,69) [25], [49]

Các yếu tố nguy cơ cao ung thư buồng trứng như vô sinh (RR = 2,67),kinh thưa, không sanh con, hút thuốc lá (RR = 2,1), hội chứng buồng trứng

đa nang (RR = 2,52), lạc nội mạc tử cung (RR = 2,04 - 3,05) [49], [64]

Tiền căn gia đình và di truyền chiếm khoảng 10% tổng số trường hợpUTBT Đột biến gen BRCA1 BRCA2 chiếm 3-6% gây ra UTBT Nguy cơung thư buồng trứng trong suốt cuộc đời là 15-60% phụ nữ có mang gennày Ba hội chứng UTBT mang tính gia đình được xác định Thứ nhất, hộichứng UTBT đặc hiệu cho vị trí khoảng 10-15% của UTBT do di truyền.Thứ hai, đột biến liên quan đến hội chứng Lynch II gồm ung thư đại tràng,buồng trứng, nội mạc tử cung, dạ dày, tiết niệu chiếm khoảng 10% Hộichứng ung thư vú và buồng trứng di truyền chiếm khoảng 65-75% UTBT

do di truyền Phụ nữ đã từng bị ung thư vú có nguy cơ bị ung thư buồngtrứng cao gấp 2 lần so người không có ung thư vú [10], [22], [64]

Nguồn gốc sinh mô trong ung thư buồng trứng

Theo giả thuyết kinh điển, ung thư buồng trứng bắt nguồn từ những

tế bào biểu mô bề mặt buồng trứng Giả thuyết mới đây cho rằng tế bào ungthư từ tai vòi đến tích tụ và phát triển trên bề mặt buồng trứng bằng cách dichuyển ngược chiều hoặc thoát ra khi loa vòi bắt trứng

Dựa trên đột biến gen, carcinom buồng trứng chia 2 nhóm [24]:

- Nhóm I bao gồm loại mô học grade thấp của carcinom tuyến bọcdịch trong, carcinom tuyến dạng nội mạc tử cung, carcinom tuyến tế bàosáng, carcinom tuyến bọc dịch nhầy Nhóm này hầu hết có liên quan với cácđột biến gen KRAS, BRAF và ERBB2, hiếm khi có đột biến TP53

- Nhóm II bao gồm loại mô học grade cao của carcinom tuyến dạngnội mạc tử cung, carcinom tuyến tế bào sáng và carcinom không biệt hóa.Nhóm này thường có tính di truyền không ổn định, trên 90% trường hợp cóđột biến gen p53, hiếm khi có những đột biến gen khác.

Hiện nay có bằng chứng cho thấy carcinom tuyến dạng nội mạc tửcung và carcinom tế bào sáng có thể có nguồn gốc từ những tế bào lạc nộimạc tử cung Người ta cũng thấy rằng một số trường hợp carcinom buồngtrứng loại tuyến bọc dịch nhầy có nguồn gốc do di căn từ cơ quan tiêu hóahoặc kênh cổ tử cung [42], [48]

Phân loại mô học khối u buồng trứng

Phân loại mô học UBT theo Tổ chức y tế thế giới năm 2014 [14],[22],[24]:

Hình 1.1 Mô học u buồng trứng [24]

U biểu mô - mô đệm buồng trứng

U dịch trong chiếm khoảng 30% tổng số trường hợp UBT và khoảng15% u ở hai bên buồng trứng U dịch trong lành tính thường trơn láng, vỏmỏng, đơn thùy hoặc đa thùy, chứa dịch trong Ung thư biểu mô dịch trongchiếm 52% các trường hợp ung thư biểu mô gồm carcinom dịch trong gradethấp và grade cao [64] U giáp biên dịch trong được phân biệt với ung thư

biểu mô dịch trong bởi không có xâm nhập phá hủy mô đệm, các tế bào tăngsinh thay đổi từ các tế bào nhỏ đồng đều với các nhân bắt màu đậm, có bàotương ưa toan với hoạt động nhân chia thay đổi.

U dịch nhầy chiếm 20% các trường hợp UBT và 10% tổng số ung thưbuồng trứng [64] Kích thước u dịch nhầy thường to, thường có nhiều vách

và phân thùy

U dạng nội mạc tử cung gồm các u lành tính, hoặc ác tính, phân loạigiống ung thư nội mạc tử cung grade I, II và III Ung thư biểu mô dạng nộimạc chiếm 15 - 20% UTBT và u hai bên buồng trứng chiếm 25 - 50% [64]

U tế bào sáng thường hầu hết là u ác tính, chiếm 5 - 10% UBT, khoảng40% u ở cả hai bên buồng trứng và 25% kết hợp lạc nội mạc tử cung vùngchậu [24], [64]

U tế bào chuyển tiếp gồm u Brenner lành tính, giáp biên và ác tính.Carcinom kém biệt hóa chiếm khoảng 5% UTBT, có tiên lượng xấunhất và thường tiến triển xa khi được phát hiện

U dây giới bào - mô đệm

U tế bào hạt là u dây giới bào thường gặp, có độ ác tính thấp, thườngxảy ra một bên buồng trứng và chế tiết estrogen U có đặc trưng vi thể của

tế bào hạt và thể Call-Exner Khoảng 80 - 90% bệnh nhân u tế bào hạt áctính được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, 95% u tế hạt trưởng thành thể ngườilớn xảy ra vào những năm đầu sau mãn kinh và 5% u tế bào hạt thể thanhthiếu niên xảy ra giữa dậy thì và những năm đầu thời kỳ sinh sản

U tế bào Sertoli là bệnh hiếm, tỉ lệ ác tính thấp, có thể tiết hormondẫn đến dậy thì sớm, có thể gây triệu chứng nam hóa U tế bào Sertoli -Leydig là bệnh hiếm, xảy ra người trẻ tuổi < 30 tuổi U loại này chế tiếtandrogen, gây nam hóa

U tế bào steroid là u bao gồm toàn bộ hoặc phần đặc chiếm ưu thế

trên 90%, các tế bào giống các tế bào chế tiết hormon steroid.

Sarcom buồng trứng đa số phát hiện khi có di căn vùng chậu hoặc dicăn ổ bụng

U tế bào mầm

U quái trưởng thành lành tính của buồng trứng là thường gặp nhấtchiếm khoảng 95%, gồm các mô xuất phát từ ba lá phôi, trường hợp u chỉ

có một thành phần ngoại bì thường được gọi u bọc bì

U quái không trưởng thành luôn luôn ác tính Cấu trúc u gồm những

mô tương tự mô phôi với nhiều grade tế bào biệt hóa khác nhau ở cả ba lámầm, thường thấy nhất là mô thần kinh chưa trưởng thành

U quái giáp gồm u quái giáp lành tính và u quái giáp đơn mô có tiềmnăng ác tính thường kèm triệu chứng cường giáp

U xoang nội bì (u túi Yolk-sac) thường gặp 20 - 30 tuổi, độ ác tínhcao, chiếm khoảng 20% u tế bào mầm, u dạng đặc kèm những vùng hóanang

Carcinom phôi chiếm khoảng 4% u tế bào mầm, u có độ biệt hóakém nhất trong u tế bào mầm và độ ác tính cao Bướu thường dạng u đặc vàkhông đồng nhất.Carcinom đệm nuôi hiếm gặp, khả năng xâm lấn cao vàkhông liên quan đến thai kỳ

U nghịch mầm thường gặp người trẻ tuổi, chiếm khoảng 3 - 5% khốiUBT ác tính và chiếm 40% u nhóm tế bào mầm U nghịch mầm là u ác tínhcao, tuy nhiên có tiên lượng tốt, thường u có dạng đặc

Ung thư buồng trứng do di căn

Ung thư buồng trứng do di căn từ ung thư đại tràng, vú, dạ dày gọi là

u Kruskenberg U dạng đặc thường một bên hoặc hai bên, vi thể mô học làcác tế bào hình nhẫn đặc trưng di căn từ ung thư dạ dày

Chẩn đoán ung thư buồng trứng

Chẩn đoán UTBT dựa vào bệnh sử, khám thực thể lâm sàng, cácphương tiện cận lâm sàng như siêu âm, CT scan, MRI, các chỉ số sinh họcbướu và tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTBT là kết quả giải phẫu bệnh

Triệu chứng cơ năng

Ung thư buồng trứng diễn tiến rất âm thầm, đến khi bệnh nặng mớixuất hiện các biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng Các triệu chứng thườnggặp là sụt cân, tăng kích thước bụng, phù, tiểu gấp, đau vùng chậu và bángbụng Ngoài ra còn có các triệu chứng như mệt mỏi, khó tiêu, ăn kém, táobón, đau lưng và xuất huyết âm đạo bất thường [19], [22]

có tràn dịch màng phổi ác tính Khám hạch ngoại biên luôn kết hợp vớikhám toàn thân [19], [22], [64]

Khảo sát hình ảnh học khối UBT

Siêu âm hai chiều giúp đánh giá các đặc điểm của các khối u buồngtrứng trước phẫu thuật như cấu trúc thành khối u, bề dầy thành khối u, thểtích khối u, âm vang và tình trạng dịch ổ bụng Siêu âm Doppler là kết quảcủa việc ứng dụng hiệu ứng Doppler vào siêu âm giúp phát hiện có dòngchảy, hướng dòng chảy và đặc tính dòng chảy Những đặc điểm siêu âm ghinhận gợi ý ung thư bao gồm: kích thước u > 5 cm, u có vách dầy, khôngđều, trong u có mô đặc hoặc hỗn hợp, thành u có chồi, vách ngăn dầy hoặc

không đều, nốt ở vách ngăn, tăng sinh mạch máu, RI < 0,4 (Doppler xung)hoặc nốt, chồi có tín hiệu Doppler, dịch ổ bụng, các nốt di căn [26].

Chụp cắt lớp điện toán có cản quang và cộng hưởng từ hữu ích trongđánh giá hạch sau phúc mạc ở vùng cạnh động mạch chủ và sự gieo rắctrong xoang phúc mạc và mạc treo ruột, trường hợp đặc biệt như khối bướu

có kích thước lớn siêu âm bị hạn chế, BN quá mập, phụ nữ có thai …

Các chỉ dấu sinh học khối u

Các dấu hiệu sinh học u trong UTBT theo Moore và cộng sự gồm có

CA 125, HE4, hCG, OVX1, LDH, Inhibin, Activin, Prolactin, Osteopontin,CEA (Carcinoembryonic Antigen), HER2 (Human epidermal growth factorreceptor 2), EGFR (Epidermal growth factor receptor) [46], [48] Tuy nhiên,không có một chất chỉ dấu sinh học khối u nào có giá trị tuyệt đối, cũngkhông có một xét nghiệm nào chuyên biệt cho việc tầm soát trong cộng đồng

vì thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu

Phân giai đoạn ung thư buồng trứng

Bảng phân loại mới về UTBT của FIGO được áp dụng từ tháng 1 năm

2014 thay cho phân loại cũ năm 2009 [24]

Phân giai đoạn ung thư buồng trứng theo FIGO 2014

Phân giai đoạn ung thư buồng trứng FIGO 2014

GĐ I: bướu khu trú tại buồng trứng

IA Bướu khu trú ở một bên buồng trứng, vỏ nguyên vẹn, không có u nhú trên

bề mặt, dịch rửa ổ bụng âm tính.

IB Bướu ở hai bên buồng trứng, các yếu tố khác giống IA.

IC Bướu khu trú ở một hay hai bên buồng trứng.

IC1 Vỡ bướu khi phẫu thuật.

IC2 Vỡ vỏ bao trước phẫu thuật hay có u nhú trên bề mặt buồng trứng.

IC3 Có tế bào ác tính trong dịch rửa hay dịch ổ bụng dương tính.

GĐ II: Khối u ở một hay hai buồng trứng xâm lấn vùng chậu hay ung thư phúc mạc nguyên phát.

IIA Bướu xâm lấn và/ hoặc có nốt gieo rắc ở tử cung, và/ hoặc ống dẫn trứng IIB Bướu xâm lấn các mô trong phúc mạc vùng chậu.

Gđ III: Bướu ở một hay hai buồng trứng có tế bào học hay mô học xâm lấn đến phúc mạc ngoài vùng chậu và/ hoặc di căn đến hạch sau phúc mạc.

IIIA Hạch sau phúc mạc dương tính và / hoặc di căn vi thể ra ngoài vùng chậu IIIA1 Hạch sau phúc mạc dương tính.

IIIA1(i) Kích thước di căn ≤ 10 mm.

IIIA1(ii) Kích thước di căn > 10 mm.

IIIA2 Di căn vi thể trên phúc mạc ngoài vùng chậu và/hoặc hạch sau phúc mạc

dương tính.

IIIB Di căn đại thể trên phúc mạc ngoài vùng chậu ≤ 2 cm và/hoặc hạch sau

phúc mạc dương tính, xâm lấn bề mặt gan hoặc lách.

IIIC Di căn đại thể trên phúc mạc ngoài vùng chậu > 2 cm và/hoặc hạch sau

phúc mạc dương tính, xâm lấn bề mặt gan hoặc lách.

GĐ IV: Di căn xa ngoại trừ di căn phúc mạc.

IVA Tràn dịch màng phổi với tế bào ác tính dương tính.

IVB Di căn đến nhu mô phổi và di căn đến các cơ quan ngoài ổ bụng (bao gồm

là 64,5%; giai đoạn III là 38,1%; giai đoạn IV là 14% [24]

Công cụ tầm soát ung thư buồng trứng Chỉ số RMI được Jacobs báo cáo năm 1990, gồm có RMI I, RMI II,

RMI III, RMI IV Hiện nay, chỉ có RMI I và RMI II được công nhận là cógiá trị Hướng dẫn NICE khuyến cáo nên áp dụng RMI I cho những bệnh

nhân có khối u buồng trứng nghi ngờ ác tính RMI I phối hợp ba yếu tố:nồng độ CA 125 huyết thanh (CA 125), tình trạng kinh nguyệt (M) và chỉ

số siêu âm (U) Giá trị RMI = Ux Mx CA 125 Chỉ số RMI ít có giá trị ởphụ nữ chưa mãn kinh do CA 125 ở nhóm tuổi này có thể tăng ở nhữngbệnh lý khác ngoài ung thư như lạc nội mạc tử cung, bướu buồng trứng giápbiên, u buồng trứng loại không biểu mô…Các báo cáo gần đây cho thấyRMI I có độ nhạy là 80% và độ đặc hiệu là 97% [41]

Chỉ số OVA-1 (Overa) là ký hiệu đặt tên cho một loại mô hình kết

hợp giữa chỉ số của các dấu ấn sinh học bướu (Multivariate Index Assay)được FDA chấp thuận vào năm 2009 Đây là bộ xét nghiệm được sản xuấtđầu tiên bởi công ty Vermillion, trong đó sử dụng năm kháng nguyên gồm:

CA 125, Tranthyretin, Apolipoprotein A1, β2-microglobulin và Transferrinphối hợp với tình trạng kinh nguyệt Độ nhạy của chỉ số OVA-1 khoảng72%, độ đặc hiệu khoảng 83% và giá thành đắt khoảng 650 đô la Mỹ [28]

ROMA được FDA công nhận từ năm 2011 Chỉ số ROMA được tính

toán từ giá trị của CA 125 kết hợp giá trị HE4 và tùy theo tình trạng kinhnguyệt Nghiên cứu của Moore và cộng sự đã thực hiện phân tích tổng hợpbáo cáo cho thấy giá trị ROMA trong chẩn đoán UTBT có độ nhạy là 77,9%(KTC 95%: 66,2 - 87,1%) và độ đặc hiệu là 84,3% (KTC 95%: 80,2 -87,8%) [34], [41], [46]

Siêu âm chẩn đoán ung thư buồng trứng trước phẫu thuật 1.6.1 Siêu âm phân loại u buồng trứng của Tokyo

Đầu thập niên 90 của thế kỷ 20, nhiều nhà lâm sàng ứng dụng theophân loại siêu âm hai chiều của đại học Tokyo Nhật Bản [27], [65] Theophân loại này, u nhóm I, II, III đa số là lành tính và ở nhóm IV, V, VI cókhả năng ung thư U buồng trứng nhóm I là u dịch trong, nhóm II có thể u

lạc nội mạc tử cung, u dịch trong, u dịch nhầy, nhóm III là u quái buồngtrứng với phản âm sáng hoặc đường phản âm bên trong Các hình ảnh dựđoán u ác là VA, VIB và VIA với độ đặc hiệu trên 95%, các hình ảnh dựđoán được u lành là IA, IIA, IIIA, IIIB, IVA, IVB với độ đặc hiệu trên 80%.

1.6.2 Tác giả Sassone [53]

Tại khoa sản phụ khoa bệnh viện Slone, trung tâm nghiên cứu ungthư ở New York năm 1991, tác giả Sassone đã mô tả bốn đặc điểm về hìnhthái của khối UBT trên siêu âm để dự đoán khả năng lành-ác tính trước phẫuthuật bao gồm: cấu trúc thành khối u, bề dầy thành u, bề dầy vách, độ hồi

âm Kết quả giải phẫu bệnh được ghi nhận ở 143 bệnh nhân có 30 trườnghợp lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, 24 trường hợp u quái buồng trứngtrưởng thành, 21 trường hợp nang đơn giản, 33 trường hợp thuộc các giảiphẫu lành tính khác và 20 trường hợp ác tính Điểm cắt ≥ 9 điểm thì khảnăng ác tính cao, và tổng số điểm < 9 điểm thì liên quan đến khả năng lànhtính với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 83% và giá trị tiên đoán âm là 37%

1.6.3 Tác giả DePriest [26]

Khảo sát tại các bang Kentucky, Birmingham, Texas năm 1994 ở Mỹ,tác giả DePriest mô tả ba đặc điểm của khối u buồng trứng gồm cấu trúcthành khối u, thể tích khối u và bề dầy vách Nghiên cứu đã tiến hành khảosát trên 213 khối u buồng trứng với kết quả như sau: 169 trường hợp u lànhtính, 44 trường hợp ác tính, tác giả lấy điểm cắt ≤ 5 điểm liên quan đến khốiUBT lành tính và > 5 điểm liên quan đến khối UBT ác tính với độ nhạy là89%, độ đặc hiệu là 83% và giá trị tiên đoán dương là 46%

Tuy nhiên việc phân loại u buồng trứng theo Tokyo tùy thuộc vàocách xếp loại một cách chủ quan của bác sĩ siêu âm, chưa có tiêu chuẩn cụthể dự đoán u buồng trứng lành ác cũng như phản ánh độ chính xác của siêu

âm Các bảng phân loại nổi tiếng khác như phân loại Sassone [55] và

DePriest [27] theo thời gian các bảng phân loại này cho thấy sự chưa hoànhảo trong chẩn đoán nguy cơ ác tính của u buồng trứng.

1.6.4 Các mô hình của IOTA trong phân loại u buồng trứng lành ác

Nhóm IOTA (phân tích u buồng trứng quốc tế) được thành lập 1999bởi Dirk Timmerman, Lil Valentin, Tom Bourne đại học KU Leuven thuộcVương Quốc Bỉ [61] Mục tiêu đầu tiên của nhóm là chuẩn hóa và tuyên bốđồng thuận các thuật ngữ mô tả định nghĩa đồng thời mô tả phương pháp đo

và các đặc điểm hình thái trên siêu âm của các khối UBT [61]

Sau đó, nhóm IOTA thực hiện nghiên cứu đa quốc gia trải qua nămgiai đoạn phát triển các mô hình dự báo: IOTA 1 (1999-2002), IOTA 1b(2002-2005), IOTA 2 (2005-2007), IOTA 3 (2009-2012), IOTA 4 (2012-2013), IOTA 5 (2012-2017) Các nghiên cứu xây dựng mô hình dự báo vàkiểm định độ chính xác của mô hình trên chính dữ liệu dùng để xây dựng

mô hình (nội kiểm), bước tiếp theo các tác giả sử dụng mô hình để dự báokhả năng ác tính của khối UBT trên quần thể khác (ngoại kiểm) Cách tiếpcận liên quan đến việc sử dụng siêu âm theo quy tắc đơn giản, dựa trên cácđặc điểm của khối UBT trên siêu âm là u lành tính hoặc u ác tính Dựa vàobảng phân loại mới này, các đặc điểm hình thái của khối UBT như thành,vách, chồi, cấu trúc bên trong khối u, phân phối mạch máu ngoại biên haytrung tâm u đã được chứng minh và kiểm chứng có giá trị cao trong việctiên lượng khối UBT lành - ác Hiện nay, các đồng thuận này được khuyếncáo áp dụng vào quy trình tầm soát khối UBT tại nhiều nước ở châu Âu vàtrên thế giới

1.6.5 Các thuật ngữ khi mô tả khối UBT trên siêu âm theo IOTA[61]

- Vách ngăn được định nghĩa là một bờ của mô buồng trứng xuất phát từ

bờ trong khối u ngang qua bờ trong khối u đối bên Trong đó, nếu vách khối u buồng trứng không hoàn toàn thì bờ của mô buồng trứng xuất phát từ bờ trong

của buồng trứng chỉ một phần và không ngang qua bờ trong khối u đối bên.

Hình 1.2 Hình ảnh vách ngăn chia u buồng trứng thành nhiều thùy [61].

- Nhú là cấu trúc đặc từ thành buồng trứng nhô vào trong lòng u vớichiều cao ≥ 3mm

Hình 1.4 Hình ảnh thành u trơn láng hay không đều [61].

- Dịch ổ bụng là sự hiện diện của dịch tại túi cùng Douglas được đo

là bề dầy lớp dịch trong mặt phẳng dọc giữa và chọn đường kính trước saulớn nhất

Hình 1.5 Hình ảnh cách đo dịch ở túi cùng sau [61].

- Nang đơn thùy là nang đơn giản không có vách, không có thành pầnđặc, không có nhú, xem là nag đơn thùy trong trường hợp nang có váchngăn không hoàn toàn

Hình 1.6 Các dạng u đơn thùy [61].

- Nang đa thùy là nang có ít nhất một vách ngăn và không có thànhphần đặc, không có nhú bên trong

1.6.6 Siêu âm IOTA theo quy tắc đơn giản (Simple rules) [57],[58],[61]

Các quy tắc đơn giản áp dụng của siêu âm IOTA cho phép áp dụngtiên đoán hơn 75% trường hợp có khối UBT, được áp dụng cho Hướng dẫnquốc gia tại Bỉ và nhiều nước châu Âu Hiệp hội sản phụ khoa Vương quốcAnh (RCOG) năm 2011 đã khuyến cáo áp dụng siêu âm quy tắc đơn giảntrong tầm soát khối UBT ở phụ nữ tiền mãn kinh cùng với CA 125 [50].Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2016 cũng đưa ra khuyến cáo sử dụngsiêu âm là phương tiện đầu tay khảo sát khối UBT, dùng mô hình của IOTAnhư siêu âm quy tắc đơn giản và mô hình LR2 để phân loại nguy cơ ung thưbuồng trứng trước phẫu thuật [21]

Siêu âm u buồng trứng theo quy tắc đơn giản

B-rules tiên lượng u lành

B2- Hiện diện phần đặc với đường kính lớn nhất của phần đặc < 7 mm □

B4-U đa thùy trơn láng, đường kính lớn nhất < 100 mm □

M-rules tiên lượng u ác

M4- U đa thùy có thành phần đặc, không đều, đường kính lớn nhất ≥ 100mm □

Năm yếu tố lành tính B-rules gồm: (1) nang đơn thùy, (2) hiện diệnthành phần đặc với đường kính lớn nhất phần đặc là 7mm, (3) có bóng lưng,(4) u đa thùy trơn láng với đường kính lớn nhất < 100mm và (5) không cótưới máu Năm yếu tố ác tính gồm: (1) u đặc không đều, (2) có dịch ổ bụng,(3) có ít nhất 4 cấu trúc nhú, (4) u đa thùy có thành phần đặc, không đều với

đường kính lớn nhất ≥ 100mm, (5) tưới máu nhiều.

Khảo sát một nhà siêu âm có kinh nghiệm có thể đánh giá chính xáckhả năng lành hay ác của các khối u buồng trứng lên đến 92% [54] Xuấtphát từ ý tưởng đó nghiên cứu IOTA đưa ra các qui tắc đơn giản trong siêu

âm chia hình ảnh u buồng trứng thành ba nhóm: lành tính, ác tính và khôngphân loại được

Quy tắc 1: u được phân loại là ác tính nếu có ít nhất một quy luật áctính và không kèm theo quy luật lành tính

Quy tắc 2: u được phân loại lành tính nếu có ít nhất một quy luật lànhtính và không kèm quy luật ác tính

Quy tắc 3 : u không thể phân loại nếu có đồng thời quy luật lành tính

và quy luật ác tính hoặc không theo một quy luật nào

Siêu âm IOTA chẩn đoán khối u buồng trứng theo quy tắc đơn giản

là mô hình đơn giản, có tính ứng dụng thực hành lâm sàng cao Theo nghiêncứu Tinnangwattana [62], một bác sỹ siêu âm chưa có kinh nghiệm cũng cóthể thực hiện siêu âm quy tắc đơn giản với được với độ nhạy là 89,3% (KTC95%: 77,8 - 100%) và độ đặc hiệu là 83,3% (KTC 95%: 74,3 - 92,3%)

Nhằm xác định độ chính xác của các quy tắc này khi đưa vào lâmsàng, vào năm 2008, Timmerman D và nhóm IOTA đã thực hiện nghiên cứu

đa trung tâm trên 1.066 bệnh nhân ở 9 trung tâm trong 5 nước (Ý, Bỉ, Thụy

Sĩ, Pháp và Anh) với 1.233 khối UBT, trong đó gồm 903 UBT lành (73%)

và 330 UBT ác tính (27%), có 167 bệnh nhân có UBT cả hai bên Qui tắcsiêu âm đơn giản có thể phân biệt tính chất lành-ác của hầu hết các khối ubuồng trứng với độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 90%, tỷ số khả dĩ dươngLR+ là 9,45 và tỷ số khả dĩ âm LR- là 0,08 [59] Tuy nhiên, nhược điểm củaquy luật này là nhóm không phân biệt được chiếm đến 24% các khối u VớiUBT không phân loại được sẽ được đánh giá bởi người siêu âm có kinh

nghiệm hoặc sử dụng mô hình tiên đoán khác Sau đó nhóm IOTA đã kiểmtra lại mô hình trên 507 bệnh nhân, siêu âm quy tắc đơn giản áp dụng được

ở 386 bệnh nhân, tỉ lệ áp dụng là 76% Độ nhạy chẩn đoán ung thư buồngtrứng là 95% (KTC 95%: 89 - 98%) và độ đặc hiệu là 91% (KTC 95%: 87

- 94%)

Các nghiên cứu của các tác giả Nunes (năm 2014) [47], Kaijser (năm2015) [39] và Garg (năm 2017) [32] đã đặt giả định tất cả các trường hợpUBT không phân loại được theo siêu âm quy tắc đơn giản đều là UBT áctính (SR+MA) thì độ nhạy của xét nghiệm không thay đổi nhưng độ đặchiệu và độ chính xác giảm cũng như số trường hợp UBT chẩn đoán dươngtính giả cao

1.6.7 Mô hình toán học phương trình hồi quy logistic LR1 và LR2 [60]

Mô hình toán học dựa trên phương trình hồi quy logistic LR1 baogồm mười hai giá trị và LR2 bao gồm sáu giá trị [60] Những mô hình này

đã được chứng minh có khả năng dự đoán tốt gần với đánh giá chủ quan củamột chuyên gia làm siêu âm

Mô hình hồi quy LR1 với điểm cắt 10% có độ nhạy là 93%, độ đặchiệu là 76% với AUC là 0,94 Mô hình LR1 sử dụng tổng cộng mười haigiá trị gồm: (1) tiền căn bản thân UTBT (có = 1, không = 0); (2) đang sửdụng thuốc ngừa thai (có = 1, không = 0); (3) tuổi của bệnh nhân (năm); (4)đường kính tối đa tổn thương (mm); (5) đau khi khám (có = 1, không = 0);(6) dịch ổ bụng (có = 1, không = 0); (7) mạch máu trong nhú hay phần đặc(có = 1, không = 0); (8) một khối u hoàn toàn đặc (có = 1, không = 0); (9)đường kính lớn nhất của phần đặc (mm); (10) bờ u không đều (có = 1, không

= 0); (11) hiện diện bóng lưng (có = 1, không = 0); (12) chỉ số mạch máu(độ 1, 2, 3, 4)

Mô hình hồi quy LR2 với điểm cắt 10% có độ nhạy là 89% và độ đặc

hiệu là 73%), AUC là 0,92 Mô hình hồi quy LR2 sử dụng sáu giá trị là: (1)tuổi (năm); (2) dịch ổ bụng (có = 1, không = 0); (3) mạch máu trong nhúhay phần đặc (có = 1, không = 0); (4) đường kính lớn nhất của phần đặc(mm); (5) thành u không đều (có = 1, không = 0); (6) hiện diện bóng lưng(có = 1, không = 0).

1.6.8 Mô hình ADNEX

Năm 2014, mô hình ADNEX (Assessment of different neoplasias inthe adnexa) [72] đánh giá nguy cơ ung thư buồng trứng Mô hình nhiều lớptiên đoán đầu tiên có thể phân biệt được khối u buồng trứng lành tính, giápbiên, ung thư buồng trứng giai đoạn I, giai đoạn II-IV hay ung thư di cănbuồng trứng

Mô hình ADNEX gồm sáu tiêu chuẩn siêu âm: (1) đường kính lớnnhất của khối u; (2) kích thước của phần đặc; (3) trên 10 thùy hay không;(4) số chồi 1,2, 3 và trên 3; (5) có bóng lưng hay không; (6) có dịch ổ bụnghay không và ba tiêu chuẩn lâm sàng: (1) tuổi, (2) CA 125 và (3) trung tâmung thư hay bệnh viện đa khoa Mô hình này đang tiếp tục được nghiên cứuứng dụng thực hành lâm sàng, giá trị tiên đoán có thay đổi tùy trung tâm cóhay không có chuyên khoa ung thư, cũng như có hay không có chuyên gia

về siêu âm

Theo Van Calster năm 2015, giá trị AUC của mô hình ADNEX phânbiệt UBT lành - ác là 0,94 (KTC 95%: 0,93 – 0,95) và giá trị AUC cho từngphân nhóm giai đoạn ung thư ( giáp biên ác, giai đoạn I - IV và di căn) daođộng từ 0,85 đến 0,9 Với ngưỡng cắt ≥ 10%, mô hình ADNEX có độ nhạy

là 96,5% và độ đặc hiệu là 71,3% [72]

Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán UTBT

(KTC 95%)

Độ đặc hiệu (KTC 95%)

Siêu âm đánh giá chủ quan (Sayasneh) [54] 88 (78-93) 91 (85-94)

ADNEX (Van Calster) [72] 96 (94,4-97) 76 (74-77)

Các nghiên cứu nước ngoài về siêu âm quy tắc đơn giản IOTA 1.7.1 Nghiên cứu của Timmerman D và cộng sự năm 2010 [57]

Nghiên cứu tiến cứu tại 19 trung tâm siêu âm ở tám quốc gia, tổng cộng

có 1.938 phụ nữ có khối UBT được chỉ định phẫu thuật đưa vào nghiên cứu

và kiểm tra bằng siêu âm bởi điều tra viên chính tại mỗi trung tâm với mộtquy trình nghiên cứu được chuẩn hóa Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá giá trịcủa siêu âm theo quy tắc đơn giản, mô hình LR1 và LR2 trong phân biệt lànhtính và ác tính của khối phần phụ

Kết quả nghiên cứu trong số 1.938 khối UBT, 1.396 (72%) lành tính,

373 (19,2%) khối u xâm lấn nguyên phát, 111 (5,7%) u giáp biên ác và 58(3%) có khối u di căn tại buồng trứng Các quy tắc đơn giản áp dụng cho1.501 (77%) khối u, độ nhạy là 92% (KTC 95%: 89 - 94%) và độ đặc hiệu là96% ( KTC 95%: 94 - 97%) Còn lại 357 khối UBT mà siêu âm theo quy tắcđơn giản có kết quả không phân loại được chuyên gia siêu âm đánh giá chủquan có độ nhạy là 89% (KTC 95%: 83 - 93%) Khi áp dụng mô hình RMI

độ nhạy là 50% (KTC 95%: 42 - 58%), LR1 có độ nhạy 89% ( KTC 95%:

83-93%), LR2 có độ nhạy 82% (KTC 95%: 75-87%).

1.7.2 Tác giả Nunes N và cộng sự năm 2014 [47]

Tác giả thực hiện nghiên cứu tiến cứu áp dụng các quy tắc siêu âm đơngiản cho 303 trường hợp khối UBT Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá siêu âmIOTA theo quy tắc đơn giản trong chẩn đoán ung thư buồng trứng và phântích gộp sáu nghiên cứu siêu âm quy tắc đơn giản

Kết quả siêu âm quy tắc đơn giản đã dự đoán chính xác được 237(78,2%) trường hợp khối u buồng trứng với độ nhạy là 96,2% (KTC 95%:90,5 - 99,0%) và độ đặc hiệu 88,6% (KTC 95%: 82,0 - 93,5%) Tuổi trungbình dân số nghiên cứu là 50 tuổi và 46,5% phụ nữ mãn kinh Tỉ lệ khối UBT

ác tính trong nghiên cứu là 38,3% và tỉ lệ khối UBT giáp biên ác là 6,3% Đa

số các trường hợp phát hiện ung thư buồng trứng ở giai đoạn sớm: giai đoạn

I là 31,4%, giai đoạn II là 5,8%, giai đoạn III là 39,5%, giai đoạn IV là 23,3%

Kết quả sáu phân tích gộp nghiên cứu siêu âm quy tắc đơn giản trongchẩn đoán UBT ác tính cho thấy độ nhạy rất tốt với 93% (KTC 95%: 90 -96%) và độ đặc hiệu là 95% (KTC 95%: 93 - 97%)

1.7.3 Tantipalakorn C và cộng sự năm 2014 [55]

Nghiên cứu mô tả dọc tiến cứu trên 398 khối u buồng trứng được siêu

âm theo quy tắc đơn giản tạị Thái Lan, tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh khốiUBT Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá mô hình phân biệt u buồng trứng lành

ác bằng siêu âm quy tắc đơn giản IOTA

Kết quả siêu âm theo quy tắc đơn giản dự đoán được 319 (80,1%) khối

u trong đó có 212 (66,5%) khối UBT lành tính và 107 (33,6%) khối UBT áctính với độ nhạy là 82,9% (KTC 95%: 75 - 89,5%) và độ đặc hiệu là 95,3%(KTC 95%: 92,4 - 98,1%)

1.7.4 Tác giả Alcazar J và cộng sự năm 2016 [19]

Một nghiên cứu quan sát tiến cứu, mục tiêu nghiên cứu là đánh giá môhình chẩn đoán quy tắc đơn giản IOTA trong phân biệt khối UBT lành tính

và ác tính

Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình là 41tuổi (18 đến 81 tuổi),tổng cộng có 362 khối UBT được phẫu thuật gồm 53 u ác tính (14,6%) và 309

u lành tính (85,4%) Mô hình kết hợp siêu âm mô tả, quy tắc đơn giản IOTA

và đánh giá chủ quan có độ nhạy 94,3%, độ đặc hiệu 94,9%, giá trị dự đoándương 18,6 và giá trị dự đoán âm 0,06

1.7.5 Tác giả Tongsong T và cs năm 2016 [63]

Tongsong T thực hiện nghiên cứu quan sát tiến cứu với 150 khối UBTđược phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu là so sánh tỉ lệ dự đoán chính xác khốiUBT lành tính hay ác tính khi áp dụng siêu âm IOTA theo quy tắc đơn giảnthực hiện bởi các bác sĩ không chuyên gia ung thư phụ khoa so với siêu âmđánh giá phân loại chủ quan bởi siêu âm chuyên gia ung thư phụ khoa [63]

Kết quả nghiên cứu báo cáo khi so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu củasiêu âm IOTA theo quy tắc đơn giản được thực hiện bởi các bác sĩ siêu âmphụ khoa tổng quát (không phải là chuyên gia ung thư phụ khoa) với kết quảsiêu âm đánh giá chủ quan được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên gia ung thưphụ khoa cho thấy không có sự khác biệt đáng kể (độ nhạy: 82,9% so với86,7% và độ đặc hiệu : 94,0% so với 94,3%, p < 0,05) Độ thống nhất của haiphương pháp tiên đoán bản chất khối UBT rất cao với chỉ số Kappa là 0.835

Tác giả đề xuất bác sĩ siêu âm phụ khoa tổng quát có thể sử dụng siêu

âm theo quy tắc đơn giản trong tiên đoán khối u buồng trứng Trong trườnghợp khối UBT không thể tiên đoán được lành hay ác tính nên chuyển cáctrường hợp này đến gặp các bác sĩ chuyên gia siêu âm ung thư phụ khoa

Các nghiên cứu về siêu âm SR IOTA trên thế giới

Tác giả Tỉ lệ áp

dụng %

Tỉ lệ UTBT %

Độ nhạy KTC 95%

Độ đặc hiệu KTC 95%

Timmerman (2008) 76%

386/507 27%

95 (89 - 98)

91 (87 - 094) Timmerman (2010) 77,5

1501/1938 22,2

92 (86 - 95)

96 (94–98) Fathallah (2011) 89,3

109/122 10,1

73 (39 - 94)

97 (91 - 99) Hartman (2012) 88,3

91/103 24,2

91 (71 - 99)

87 (77 - 94) Sayasneh (2013) 83,8

214/255 24,8

87 (75 - 95)

98 (95 -100) Alcazar JL (2013) 79,4

270/340 12,2

88 (72 - 97

97 (95 - 99) Nunes N et al, (2014) 78,2

237/303 44,3

96 (91 - 99)

89 (82 - 93) Tinnangwattana (2015) 94

89,3 (77,8-100)

83,3 (74,3-92,3)

Các nghiên cứu trong nước siêu âm tiên đoán khối UBT lành ác 1.8.1 Tác giả Vũ Thị Kim Chi năm 2002- 2005

Nghiên cứu tiên đoán UBT lành ác trên giá trị của bảng phân loại siêu

âm của đại học Tokyo tại bệnh viện Từ Dũ [4],[5] Kết quả nghiên cứu chothấy phân loại VIA: độ nhạy 36,7%, đặc hiệu 95,6%, giá trị tiên đoán dươngtính 74,3%, giá trị tiên đoán âm tính 81,2%, Phân loại VIB: độ nhạy 40,5%,đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính82,8% Các phân loại hình ảnh tiên đoán u lành gồm các phân loại từ I đến V,đặc biệt nhóm A của mỗi phân loại (độ nhạy từ 0 - 8,9%, độ đặc hiệu từ 83,7

- 91,2%, giá trị tiên đoán dương tính từ 0 - 25,9%, giá trị tiên đoán âm tính từ70,6 - 71,8%)

Tác giả đề nghị bảng phân loại mới dựa vào 3 tiêu chí: bề dầy vỏ, âmvang, nhú

• Tổng điểm: ≤ 15 điểm có 98% u lành (độ nhạy 95%, độ đặc hiệu81%, giá trị tiên đoán dương tính 63%, giá trị tiên đoán âm tính 97,9%)

• Tổng điểm: ≥ 25 điểm có 87% u ác (độ nhạy 52%, độ đặc hiệu 97,4%,giá trị tiên đoán dương tính 87,2%, giá trị tiên đoán âm tính 97%).

• Các khối u từ 14 - 16 điểm có 52,8% khối u lành và 47,2% khối u ác,được kiến nghị làm thêm siêu âm Doppler màu trong trường hợp nghi ngờ áctính và làm thêm CA 125 để củng cố tiên đoán UBT lành tính

1.8.2 Tác giả Huỳnh Thụy Thảo Quyên năm 2013

Nghiên cứu tiến cứu tác giả ghi nhận 254 các khối u buồng trứng với

tỷ lệ ác tính 17% (44/254) Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá độ lành ác củacác khối u buồng trứng ở những bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh việnHùng Vương theo bảng điểm Sassone và DePriest Tỷ lệ tiên đoán đúngtheo bảng điểm của Sassone 95,7%, trong đó tỷ lệ tiên đoán đúng u ác tính88,6%, tỷ lệ tiên đoán u lành tính đạt 96,8% và bảng điểm DePriest là

88,6%, trong đó tỷ lệ tiên đoán đúng u lành tính 98,5%, u ác tính 57,4%.Các yếu tố thể tích u buồng trứng > 500cm3, nhú > 3mm, bề dầy thành u >3mm, bề dầy vách > 3mm, cấu trúc u đặc tiên đoán khối UBT ác tính lầnlượt là 75,5%; 97,2%; 99,1%; 78,2%; 100% [11]

- 95,2%), giá trị tiên đoán dương: 62,3% (KTC 95%: 57,6 - 67,0%), giá trịtiên đoán âm: 99,1% (KTC 95%: 98,2 - 99,9%) Giá trị mô hình LR2 có độchính xác chản đoán là 94,3% (KTC 95%: 92,0 - 96,6%), độ nhạy: 91,3%(KTC 95%: 88,6 -94,1%), độ đặc hiệu: 94,7% (KTC 95%: 92,5 - 96,9%), giá

trị tiên đoán dương: 68,9% (KTC 95%: 64,4 - 73,4%), giá trị tiên đoán âm:98,8% (KTC 95%: 97,7 - 99,3%) [16].

1.8.4 Tác giả Dương Ngọc Diệp

Khảo sát giá trị của siêu âm với các mô hình SR, LR1 và LR2 ở 211bệnh nhân với 233 hình ảnh khối UBT trước phẫu thuật tại bệnh viện NhânDân Gia Định từ 01/08/2015 đến 31/05/2016 Nghiên cứu nhằm xác định độchính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán bản chất của các khối ubuồng trứng trước phẫu thuật so với kết quả GPBL sau phẫu thuật ghi nhận:

độ chính xác chẩn đoán của SR là 80,3%, mô hình LR1 là 95,7%, mô hìnhLR2 là 94,8% Trong chẩn đoán UBT ác tính, độ nhạy theo SR (84%), LR1(79,2%), LR2 (75%) và độ đặc hiệu trong chẩn đoán theo từng mô hình SR(98%), LR1 (97,6%), LR2 (97,1%), giá trị tiên đoán dương của SR (100%),LR1 (79,2%), LR2 (75%) và giá trị tiên đoán âm của SR (98,8%), LR1(97,1%), LR2 (97,6%) [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Xét nghiệm chẩn đoán

Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả phụ nữ có khối UBT thực thể

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả phụ nữ có khối UBT thực thể được nhập viện phẫu thuật tại bệnhviện Từ Dũ

2.2.3 Dân số chọn mẫu

Tất cả phụ nữ có khối UBT nhập viện phẫu thuật tại BVTD trong thờigian từ 1/12/2017 đến 1/4/2018 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Phụ nữ có khối UBT được nhập viện phẫu thuật tại BVTD trong thờigian nghiên cứu

Có kết quả siêu âm IOTA theo quy tắc đơn giản và có kết quả giải phẫubệnh sau mổ

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Có bệnh lý nội khoa nặng hoặc tâm thần

U buồng trứng trên thai phụ

U buồng trứng có biến chứng xoắn, vỡ phải phẫu thuật cấp cứu

Trường hợp không thu nhận được mẫu gửi giải phẫu bệnh