Mức độ kiểm soát triệu chứng và hài lòng của người bệnh trào ngược dạ dày thực quản được điều trị với thuốc ức chế bơm proton

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ HÀI LÒNG

CỦA NGƯỜI BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

NGUYỄN THỊ MỸ HẠNH

Người cam đoan

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa 4

1.2 Phân loại 4

1.3 Dịch tễ học 4

1.4 Cơ chế bệnh trào ngược dạ dày- thực quản 7

1.5 Lâm sàng 14

1.6 Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày- thực quản 15

1.7 Biến chứng 16

1.8 Điều trị bệnh trào ngược dạ dày- thực quản 16

1.9 Tình hình nghiên cứu mức độ kiểm soát triệu chứng và sự hài lòng người bệnh bệnh trào ngược dạ dày- thực quản được điều trị với thuốc ức chế bơm proton 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm, đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Định nghĩa và giá trị các biến số 29

2.4 Xử lý số liệu 36

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 38

3.2 Mức độ kiểm soát điều trị trào ngược dạ dày- thực quản bằng thuốc ức chế bơm proton 45

3.3 Sự hài lòng của người bệnh điều trị trào ngược dạ dày- thực quản bằng thuốc ức chế bơm proton 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 52

4.2 Mức độ kiểm soát điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng thuốc ức chế bơm proton 56

4.3 Sự hài lòng của người bệnh trào ngược dạ dày- thực quản được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton 57

KẾT LUẬN 63

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bản thông tin dành cho đối tượng chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 2: Bảng thu thập dữ liệu

Phụ lục 3: Bộ câu hỏi GERDQ

Phụ lục 4: Danh sách người bệnh tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

BTNDD-TQ Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản

VTQTN Viêm thực quản trào ngược

Tiếng Anh

ACG American College of Gastroenterology

Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ

Chỉ số khối cơ thểGERDQ Gastro Esophageal Reflux Disease_Questionnaire

Bảng câu hỏi chẩn đoán BTNDD-TQPPI Proton Pump Inhibitor

Thuốc ức chế bơm protonWGO World Gastroenterology Organisation

Hội Tiêu hóa Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 : Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.2 : Đặc điểm về thời gian có triệu chứng bệnh 39

Bảng 3.3 : Phân loại BTNDD-TQ 39

Bảng 3.4 : Bệnh tiêu hóa kèm theo 39

Bảng 3.5 : Triệu chứng chính của người bệnh trong nghiên cứu 40

Bảng 3.6 : Triệu chứng đi kèm của người bệnh trong nghiên cứu 40

Bảng 3.7 : Triệu chứng về đêm của người bệnh trong nghiên cứu 41

Bảng 3.8 : Các yếu tố gây khởi phát triệu chứng 42

Bảng 3.9 : Đặc điểm thuốc điều trị của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.10:Hiệu quả giảm triệu chứng của thuốc 44

Bảng 3.11:Thời gian duy trì tác dụng làm giảm triệu chứng 45

Bảng 3.12:Hiệu quả giảm triệu chứng về đêm của thuốc 45

Bảng 3.13:Những lo lắng của người bệnh với thuốc điều trị 46

Bảng 3.14:Ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên mối quan hệ xã hội trước và sau điều trị 46

Bảng 3.15:Ảnh hưởng của BTNDD-TQ trên chất lượng sống của người bệnh trước và sau điều trị 47

Bảng 3.16:Ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên giấc ngủ của người bệnh trước và sau điều trị 48

Bảng 3.17:Ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên chế độ ăn uống của người bệnh

trước và sau điều trị 49Bảng 3.18:Ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên công việc của người bệnh trước

và sau điều trị 50Bảng 4.1: So sánh mức độ kiểm soát điều trị trào ngược dạ dày thực quản bằng

thuốc ức chế bơm proton trong nghiên cứu của chúng tôi với Goh 55Bảng 4.2: So sánh ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên chế độ ăn uống của người

bệnh trước và sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi vớiGoh 56Bảng 4.3: So sánh ảnh hưởng trên chất lượng sống của người bệnh BTNDD-TQ

trước và sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi với Goh 57Bảng 4.4: So sánh ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên chế độ ăn uống của người

bệnh trước và sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi vớiGoh 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 4.1:So sánh ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên giấc ngủ của người bệnh

trước và sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi với Goh 59Biểu đồ 4.2:So sánh ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên công việc của người bệnh

trước và sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi với Goh 61

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Sự phân bố BTNDD- TQ trên thế giới 5Hình 1.2 Các cơ chế chính trong bệnh nguyên BTNDD- TQ 8Hình 1.3 Hàng rào chống trào ngược 8Hình 1.4 Ảnh hưởng của thoát vị hoành trên hàng rào chống trào ngược 11Hình 1.5 Cơ chế tiết axit của tế bào thành và cơ chế tác dụng của thuốc ức chế

bơm proton và kháng Histamin 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản (BTNDD-TQ) được định nghĩa lànhững triệu chứng khó chịu làm giảm chất lượng cuộc sống hoặc gây các tổnthương hoặc gây các biến chứng do hệ quả từ sự trào ngược chất chứa trong

dạ dày vào thực quản, hầu họng hơặc đường hô hấp [21]

BTNDD-TQ rất phổ biến trên thế giới Ở Hoa Kỳ, tỉ lệ hiện mắc trungbình của BTNDD-TQ dựa trên triệu chứng ước tính từ 18,1-27,8%, gây tốnkém về chi phí chăm sóc y tế hàng đầu trong các bệnh lý dạ dày- ruột [40] ỞChâu Á, BTNDD-TQ trước đây không phổ biến nhưng trong vòng hai thập

kỷ trở lại đây khuynh hướng BTNDD-TQ ngày càng tăng [16] Nghiên cứucủa Lim và cộng sự ở Singapore cho thấy tỉ lệ hiện mắc dựa trên triệu chứngtrào ngược tăng từ 1,6% lên 9,9% trong vòng 5 năm [27] Nghiên cứu củaKim và cộng sự ở Hàn Quốc cũng cho thấy tỉ lệ hiện mắc của bệnh viêm thựcquản trào ngược (VTQTN) từ 1,8% (năm 1995) lên 5,9% (năm 2000) và tănglên 9,1% (năm 2005) [24] Ở Việt Nam, tuy chưa có nghiên cứu vềBTNDD-TQ trong cộng đồng nhưng theo nghiên cứu Quách Trọng Đức vàcộng sự (năm 2012), BTNDD-TQ chiếm 45,3% số người bệnh đến khám vìtriệu chứng đường tiêu hóa trên [4] BTNDD-TQ đang dần trở thành mộtbệnh quan trọng trong cộng đồng Do sự phát triển về kinh tế- xã hội dẫn đếnnhững thay đổi về lối sống trong cộng đồng: thay đổi về chế độ ăn như tăngcường chất béo và protein, tăng hút thuốc và uống rượu, tăng chỉ số khối cơthể (BMI), béo phì, hội chứng chuyển hóa Những điều này góp phần làmthay đổi tần suất BTNDD-TQ trong cộng đồng [16]

BTNDD-TQ không chỉ gây ra những triệu chứng khó chịu cho ngườibệnh mà còn gây giới hạn những hoạt động của người bệnh trong cuộc sốnghằng ngày Theo khảo sát DISCUSS, có đến 33% người bệnh phải bỏ quahay phải hạn chế hoạt động xã hội do những triệu chứng khó chịu củaBTNDD-TQ, có 31% người bệnh bị giới hạn hoạt động thể chất [6].

BTNDD-TQ ở Châu Á chủ yếu ở mức độ nhẹ [16], nhưng khi nhữngtriệu chứng xuất hiện hai hay nhiều lần mỗi tuần lại ảnh hưởng đáng kể đếnchất lượng cuộc sống của người bệnh [21] Do đó, vấn đề kiểm soát triệuchứng rất quan trọng và là mục tiêu hàng đầu trong điều trị Hiện nay, thuốcđiều trị BTNDD-TQ nền tảng theo các khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Thế giới(WGO), Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) mới nhất khuyến cáo vẫn làthuốc ức chế bơm proton (PPI) [21], [34] Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng,mặc dù người bệnh tuân thủ điều trị nhưng để kiểm soát triệu chứng bằng PPIvẫn còn rất hạn chế Một nghiên cứu ở Châu Á cho thấy chỉ khoảng 72% sốngười bệnh TNDD-TQ đạt được kiểm soát với điều trị PPI, 45% người bệnhphải dùng thêm thuốc điều trị hỗ trợ [17] Chính vì vậy, hiệu quả của PPItrong điều trị BTNDD-TQ hiện đang là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩlâm sàng Nhưng cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đềnày Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG VÀ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BTNDD-TQ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON” nhằm đánh giá hiệu

quả PPI trong điều trị BTNDD-TQ Nghiên cứu này giúp cung cấp các thôngtin hữu ích về thực trạng và là tiền đề cho những nghiên cứu lâm sàng về điềutrị BTNDD-TQ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA

1.1.1 Định nghĩa BTNDD-TQ theo Hội Tiêu hóa Thế giới 2015

BTNDD-TQ được định nghĩa là những triệu chứng khó chịu làm giảmchất lượng cuộc sống hoặc gây ra các tổn thương hoặc các biến chứng do hệ quảcủa sự trào ngược các chất chứa trong dạ dày vào thực quản, hầu họng hoặcđường hô hấp [21]

1.1.2 Định nghĩa BTNDD-TQ theo Hội đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương 2007

BTNDD-TQ được định nghĩa là tình trạng trào ngược dịch vị tái diễn lênthực quản gây ra: các triệu chứng khó chịu hoặc biến chứng [14]

1.3 DỊCH TỄ HỌC

1.3.1 Tần suất bệnh

1.3.1.1 Trên thế giới

Tỉ lệ hiện mắc BTNDD-TQ trung bình dựa trên triệu chứng cao nhất ở Bắc

Mỹ (19,8%), thấp nhất ở Đông Á (5,2%) và trung bình ở Châu Âu và TrungĐông (15,2% và 14,4%) [40] Tỉ lệ phát sinh BTNDD-TQ dựa trên triệu chứngtăng từ 12 lên 17% trong khoảng từ năm 1995-2009 BTNDD-TQ trở nên ngàycàng phổ biến trong dân số [40]

Hình 1.1 Sự phân bố BTNDD-TQ trên thế giới.

“Nguồn: El-Serag HB, 2013” [11]

1.3.1.2 Châu Á

BTNDD-TQ trước đây không phổ biến ở Châu Á, nhưng hiện nay đã trởthành một bệnh thường gặp trong khu vực Mặc dù có sự khác biệt về số liệugiữa các nghiên cứu, phần lớn nghiên cứu dựa trên nội soi cho thấy tỉ lệ hiệnmắc của VTQTN hơn 10% Những nghiên cứu dựa trên triệu chứng cũng chothấy tỉ lệ hiện mắc BTNDD-TQ từ 6-10% [16]

Tỉ lệ hiện mắc của BTNDD-TQ dựa trên triệu chứng và nội soi trongnhững nghiên cứu gần đây cao hơn so với trước là do BTNDD-TQ được chẩnđoán tốt hơn và được chú ý nhiều hơn Nhưng tỉ lệ BTNDD-TQ tăng cao hằng

định từ nhiều trung tâm ở Châu Á đã phản ánh tình trạng tăng thật sự về tỉ lệhiện mắc của bệnh [16] Nguyên nhân dẫn đến sự tăng cao này là do sự pháttriển kinh tế- xã hội ở Châu Á dẫn đến những thay đổi về lối sống trong cộngđồng: thay đổi về chế độ ăn như tăng cường chất béo và protein, tăng hút thuốc

và uống rượu, tăng chỉ số khối cơ thể, béo phì, hội chứng chuyển hóa [16]

1.3.1.3 Ở Việt Nam

Cho đến hiện tại vẫn chưa có số liệu về tần suất BTNDD-TQ trong cộngđồng Nhưng theo nghiên cứu Quách Trọng Đức và cộng sự (năm 2012),BTNDD-TQ chiếm tỉ lệ 45,3% số người bệnh đến khám vì triệu chứng đườngtiêu hóa trên [4]

1.3.2 Phân bố phổ bệnh BTNDD-TQ ở Việt Nam

Phần lớn các trường hợp BTNDD-TQ ở Việt Nam thuộc nhóm có triệuchứng trào ngược nhưng không kèm tổn thương trên nội soi, chiếm tỉ lệ 52,7-62,7% trên tổng số các trường hợp BTNDD-TQ được chẩn đoán [4]

Theo hệ thống phân loại Los Angeles, các nghiên cứu trong nước cho thấy95% các trường hợp VTQTN ở mức độ nhẹ Các trường hợp nặng ở độ C, độ Dkhá hiếm và chỉ được ghi nhận trong một nghiên cứu có cỡ mẫu khá lớn với tỉ lệ

là 0,8% [4]

Về biến chứng, theo nghiên cứu Quách Trọng Đức trên 510 người bệnhVTQTN không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng hẹp thực quản, loét thựcquản chỉ gặp 1,4% trường hợp, các trường hợp có hình ảnh nghi ngờ thực quảnBarrett trên nội soi là 1,6% [4]

1.3.3 Yếu tố nguy cơ

Theo Hội tiêu hóa Thế giới (WGO), BTNDD-TQ thường xảy ra trên ngườibệnh có yếu tố nguy cơ sau [21]:

- Tăng triệu chứng BTNDD-TQ xảy ra trên người bệnh tăng cân

- Chỉ số khối cao làm tăng nguy cơ BTNDD-TQ

- Chế độ ăn nhiều chất béo là nguy cơ cao của BTNDD-TQ và VTQTN

- Thức uống có gas là yếu tố nguy cơ của ợ nóng khi ngủ ở người bệnhBTNDD-TQ

- Cà phê được xem như yếu tố nguy cơ của BTNDD-TQ Cà phê có thểtăng ợ nóng ở một số người bệnh BTNDD-TQ

- Rượu được xem như một yếu tố nguy cơ của BTNDD-TQ

- Hút thuốc lá được xem như một yếu tố nguy cơ của BTNDD-TQ

1.4 CƠ CHẾ BTNDD-TQ [38]

Cơ chế sự trào ngược

Bệnh nguyên của BTNDD-TQ rất phức tạp, là kết quả của sự mất cânbằng giữa yếu tố bảo vệ thực quản (hàng rào chống trào ngược, khả năng loại bỏaxit của thực quản, đề kháng mô của thực quản) và yếu tố tấn công thực quản(axit dạ dày, thể tích và chất chứa trong tá tràng)

Hình 1.2 Các cơ chế chính trong bệnh nguyên BTNDD-TQ

Nguồn: “Hewson EG, Richter JE (1989)”[20]

1.4.1 Hàng rào chống trào ngược

Là một phức hợp giải phẫu bao gồm: cơ thắt thực quản dưới, trụ cơ hoành,đoạn nằm trong ổ bụng của cơ thắt thực quản dưới, dây chằng hoành thực quản

và góc His

Hình 1.3 Hàng rào chống trào ngược.

“Nguồn : Mittal, Balaban (1997) [29]

Cơ thắt thực quản dưới là thành phần chính của hàng rào chống trào ngược,

có khả năng ngăn ngừa trào ngược ngay cả khi thực quản di chuyển hoàn toàn rakhỏi vòm hoành do thoát vị hoành Đoạn gần của cơ thắt thực quản dưới dài từ1,5- 2 cm ở trên phần tiếp giáp với biểu mô lát trụ, ngược lại đoạn xa dài khoảng

2 cm, nằm trong ổ bụng Sự định vị này giúp duy trì chức năng dạ dày- thựcquản khi có sự thay đổi áp lực trong ổ bụng Áp lực cơ thắt thực quản dưới khinghỉ từ 10- 30 mmHg nhưng chỉ cần một áp lực từ 5- 10 mmHg là cần thiết ngăntrào ngược Có sự khác nhau đáng kể áp lực nền của cơ thắt thực quản dưới ởcác thời điểm trong ngày, thấp nhất giữa các bữa ăn và cao nhất về đêm Ngoài

ra, cơ thắt thực quản dưới cũng bị ảnh hưởng bởi hormon và peptid trong máu,thức ăn (đặc biệt là chất béo) cũng như một số thuốc

Cơ thắt thực quản dưới nằm trong lỗ được tạo bởi trụ cơ hoành và đượctreo bởi dây chằng hoành thực quản Trụ cơ hoành bị ức chế khi thực quản bịcăng, khi ói và giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua, nhưng không bị ức chếtrong quá trình nuốt Trụ cơ hoành cung cấp một áp lực bên ngoài lên cơ thắtthực quản dưới, góp phần làm tăng áp lực khi nghỉ của cơ thắt thực quản dướitrong thì hít vào và trong giai đoạn tăng áp lực ổ bụng như ho, hắt hơi, hay gậpngười Sự co rút trụ cơ hoành tạo ra một áp lực đều đặn tăng khoảng 5-10mmHg lên áp lực cơ thắt thực quản dưới Trong suốt thì hít vào sâu và một vàigiai đoạn tăng áp lực ổ bụng, áp lực này có thể thay đổi từ 50-150 mmHg

1.4.1.1 Giãn cơ vòng thực quản dưới thoáng qua

Là cơ chế thường gặp nhất ở người bệnh trào ngược có áp lực cơ thắt thựcquản bình thường Giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua xảy ra không phụthuộc vào cử động nuốt, không đi kèm nhu động thực quản, kéo dài hơn so vớigiãn cơ vòng thực quản dưới do cử động nuốt và thường đi kèm ức chế của vòmhoành Giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua giải thích gần như hầu hết các

đợt trào ngược thực quản ở người khỏe mạnh và 50-80% đợt trào ngược ở ngườibệnh BTNDD-TQ.

Giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua không phải luôn đi kèm với tràongược Những yếu tố quyết định để trào ngược xảy ra bao gồm tăng áp lực ổbụng, thoát vị hoành, mức độ thu ngắn của thực quản và khoảng thời gian xảy ragiãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua Kích thích mạnh gây giãn cơ thắt thựcquản dưới thoáng qua là sự giãn phần trên của dạ dày do thức ăn hay hơi Nhiềukích thích khác là chế độ ăn giàu chất béo, lo âu và những kích thích dướingưỡng trong giai đoạn nuốt Một số loại thuốc cũng có thể gây giãn cơ thắtthực quản dưới thoáng qua như kháng Cholinergic, morphine, đối khángGamma- Aminobutyric axit (GABA)…

1.4.1.2 Giãn cơ thắt thực quản dưới do cử động nuốt

Khoảng 5- 10% đợt trào ngược xảy ra trong thời gian giãn cơ thắt thựcquản dưới do cử động nuốt Trào ngược trong giãn cơ thắt thực quản dưới do cửđộng nuốt không phổ biến do: vòm hoành không giãn, thời gian giãn cơ thắtthực quản dưới do cử động nuốt rất ngắn (5-10 giây) và trào ngược được ngănngừa bởi sóng nhu động của thực quản

1.4.1.3 Giảm trương lực cơ vòng thực quản dưới

Trào ngược do giảm trương lực cơ vòng thực quản dưới không phổ biến,phần lớn chỉ xảy ra ở người bệnh viêm thực quản nặng, giải thích khoảng 25%các đợt trào ngược dạ dày- thực quản Cơ chế giảm trương lực cơ vòng thựcquản dưới tự phát vẫn chưa được rõ Giảm trương lực cơ thắt thực quản dưới thứphát có thể do một số yếu tố như viêm thực quản làm suy giảm kích thích đườngdẫn truyền cholinergic đến cơ thắt thực quản dưới, thoát vị hoành làm giảm áplực trong cơ thắt thực quản dưới do mất sự hỗ trợ của vòm hoành

1.4.1.4 Thoát vị hoành

Thoát vị hoành thúc đẩy trào ngược qua một số cơ chế Sự di chuyển vị trícủa cơ thắt thực quản dưới từ trụ cơ hoành lên ngực gây giảm áp lực nền cơ thắtthực quản dưới và thu ngắn vùng có áp lực cao do mất đoạn cơ thắt thực quảndưới trong ổ bụng Thoát vị hoành làm mất sự gia tăng áp lực cơ thắt thực quảndưới khi tăng áp lực ổ bụng và làm cho giãn cơ thắt thực quản dưới thay vìthoáng qua sẽ xảy ra thường xuyên hơn khi dạ dày căng lên do hơi Thoát vịhoành nặng tạo thành một khoang chứa axit dạ dày liên tục (còn gọi là túi axit)

Vì vậy, có khuynh hướng tăng trào ngược từ túi thoát vị trong thời gian giãn cơthắt thực quản dưới thoáng qua và cả do cử động nuốt

Hình 1.4: Ảnh hưởng của thoát vị hoành trên hàng rào chống trào ngược.

“Nguồn : Joel E Richter and Frank K Friedenberg (2016)” [38]

1.4.1.5 Túi axit dịch vị sau ăn

pH dạ dày thường khoảng 2 khi nhịn đói Trong bữa ăn và khoảng 90 phútsau ăn, pH dạ dày tăng lên nhờ hiệu quả đệm của thức ăn Đây là một nghịch lýbởi vì hầu hết các đợt trào ngược axit thường xảy ra lập tức ngay sau ăn Điều

này được giải thích do phát hiện một vùng trong tâm vị không được đệm gọi làtúi axit Túi axit này là điều kiện cho sự trào ngược dịch vị do có pH thấp hơnphần xa thực quản và phần còn lại của dạ dày sau bữa ăn Ở người bệnhBTNDD-TQ, túi axit hiện diện phổ biến hơn và kích thước lớn hơn so với ngườibình thường Thêm vào đó, khi túi axit ở trên cơ hoành trong thoát vị hoành thì

có trên 70% giãn cơ thắt thực quản dưới thoáng qua đi kèm trào ngược axit.Ngược lại, khi túi axit ở dưới cơ hoành chỉ có dưới 20% giãn cơ thắt thực quảndưới thoáng qua đi kèm trào ngược axit

1.4.2 Khả năng loại trừ axit của thực quản

Hiện tượng này được chia 2 quá trình:

- Quá trình loại trừ về thể tích: là sự di chuyển chất trào ngược ra khỏithực quản

- Quá trình loại trừ axit: là sự phục hồi pH thực quản bình thường sau khitiếp xúc axit do trung hòa với chất kiềm được bài tiết từ tuyến thực quản vàtuyến nước bọt

1.4.2.1 Loại trừ về thể tích

Rối loạn chức năng nhu động (mất nhu động co bóp và nhu động co bóp áplực thấp < 30 mmHg làm trống thực quản không hoàn toàn) làm tăng độ nặngcủa VTQTN

Trọng lực cũng góp phần vào khả năng loại trừ axit của thực quản khi ở tưthế thẳng đứng Về đêm khi nằm ngửa, cơ chế này không có tác dụng nếu đầugiường không được nâng cao Do vậy, đây là một trong những thay đổi lối sốngquan trọng, giúp cải thiện rõ rệt thời gian loại trừ axit và đem lại lợi ích chongười bệnh trong điều trị, đặc biệt đối với người bệnh mất nhu động thực quản

1.4.2.2 Sự bài tiết của tuyến thực quản và tuyến nước bọt

Nước bọt là yếu tố cần thiết thứ hai cho khả năng loại trừ axit của thựcquản bình thường Kích thích tiết nước bọt xuất hiện khi có sự hiện diện của axit

ở thực quản đoạn gần (trên cơ thắt thực quản dưới 20 cm) Thể tích nước bọthàng ngày bình thường là 1,2 lít nhưng có thể tăng gấp 3 lần khi có sự axit hóathực quản kéo dài Nước bọt là một chất kiềm yếu với pH 6,4- 7,8 Tuy nhiên,nước bọt có khả năng trung hòa một lượng nhỏ axit vẫn còn lại trong thực quảnsau khả năng loại trừ thể tích của thực quản

Ngoài ra, khi axit trào ngược vào thực quản cũng kích thích tuyến dướiniêm mạc tiết dịch giàu bicarbonate giúp pha loãng và trung hòa axit thực quảntồn dư

1.4.3 Đề kháng mô

Sự đề kháng mô của thực quản có thể được phân chia thành lớp thượng mô,lớp biểu mô, lớp đệm, các lớp này hoạt động cùng nhau tránh sự phá hủy niêmmạc thực quản tối thiểu do trào ngược axit

Lớp thượng mô phát triển kém, ít có vai trò trong đề kháng mô của thựcquản Lớp biểu mô thực quản giúp duy trì pH và điều chỉnh thể tích nội bào.Lớp đệm cung cấp máu cho tế bào, giúp phân phối oxy, chất dinh dưỡng vàbicarbonate, đào thải H⁺ và CO₂, giúp duy trì thăng bằng kiềm toan nội bào.Tổn thương tế bào thực quản cũng kích thích sinh tế bào, kết quả dẫn đếndày lớp tế bào đáy của biểu mô Khác với tổn thương niêm mạc ở dạ dày có thểsửa chữa trong vài giờ, quá trình thực quản tự sửa chữa chậm hơn từ vài ngàyđến hàng tuần Ức chế tiết axit với PPI có thể giúp sửa chữa đặc điểm về mô họccủa thực quản khi bị tổn thương

1.4.4 Yếu tố dạ dày

Yếu tố dạ dày (thể tích và thành phần của dịch trào ngược dạ dày) đóng vaitrò quan trọng trong viêm thực quản trào ngược Axit dạ dày quyết định mức độhủy hoại niêm mạc do trào ngược Tăng thể tích dạ dày làm tăng tỉ lệ giãn cơthắt thực quản dưới thoáng qua, làm tăng thêm khả năng trào ngược chất chứatrong dạ dày.

1.4.3.1 Bài tiết axit dạ dày

Axit và pepsin là thành phần chính của dịch vị trào ngược gây viêm thựcquản Ở người bệnh BTNDD-TQ, bài tiết axit dạ dày toàn phần vẫn bình thườngnhưng sự phân bố axit tại chỗ giữ vai trò quan trọng hơn trong việc giải thíchbệnh nguyên của BTNDD-TQ Điều này được thấy rõ ở vùng tiếp nối dạ dày-thực quản, do không được đệm bởi bữa ăn do đó vẫn còn axit cao hơn so vớithân vị, đặc biệt là trong trường hợp túi axit ở phần trên dạ dày

1.4.3.2 Trào ngược dạ dày- tá tràng

Cùng với axit và pepsin, dịch chứa tá tràng cũng có thể gây tổn thươngniêm mạc thực quản Một số nghiên cứu cho thấy, một vài người bệnhBTNDD-TQ không đáp ứng điều trị PPI có thể liên quan đến sự trào ngược dịchmật từ tá tràng

1.4.3.3 Chậm làm trống dạ dày

Sự tăng thời gian lưu lại thức ăn trong dạ dày sau bữa ăn có thể dẫn đếntrào ngược nhiều hơn Tuy nhiên, cơ chế này vẫn còn chưa rõ

1.5 LÂM SÀNG

Triệu chứng điển hình của BTNDD-TQ là ợ nóng và ợ trớ:

- Ợ nóng là cảm giác nóng rát vùng mũi ức lan dọc sau xương ức lên đến

cổ Triệu chứng thường xảy ra sau bữa ăn, đặc biệt sau bữa ăn quá no, hay sau

bữa ăn quá nhiều gia vị, thức ăn chua, dầu mỡ, sô cô la và rượu Tư thế nằmngửa và gập người làm tăng ợ nóng Mất ngủ hay tâm lý căng thẳng cũng làmtăng triệu chứng Ợ nóng về đêm cũng có thể xảy ra sau người bệnh tự thức giấcgiữa đêm gây khó ngủ trở lại Khi ợ nóng là than phiền chính của người bệnh,triệu chứng này có độ đặc hiệu cao (89%) nhưng độ nhạy thấp (38%) cho chẩnđoán BTNDD-TQ so với xét nghiệm đo pH thực quản 24 giờ [38].

- Ợ trớ là sự ợ trở lại chất chứa dạ dày hay thực quản lên trên đến tận ngã

ba hầu họng mà không bao gồm nôn ói Người bệnh có thể ợ chất chua haynhững thức ăn không tiêu hóa được lên họng hoặc miệng Gập người, ợ hơi hayvận động mạnh có thể khởi phát ợ trớ [39]

Triệu chứng ợ nóng và ợ trớ là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân Châu Á,khi hiện diện một trong hai hoặc cả hai triệu chứng này thì gợi ý chẩn đoánBTNDD-TQ [21],[14],[34]

Bệnh nhân cũng có thể có những triệu chứng khác như đau ngực, ợ hơi,nôn ói, nuốt khó, đầy hơi và đau thượng vị mà có thể có hoặc không kèm triệuchứng trào ngược điển hình [21]

1.6 CHẨN ĐOÁN BTNDD-TQ

BTNDD-TQ hiện tại không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Ở Việt Nam,một số đặc điểm giúp ích khi chẩn đoán BTNDD-TQ trên thực tế lâm sàng [4]:

- Chẩn đoán dựa trên triệu chứng trào ngược điển hình

- Chẩn đoán dựa trên bảng câu hỏi GERDQ (Gastro Esophageal RefluxDisease_Questionnaire)

- Chẩn đoán dựa trên phương pháp điều trị thử với thuốc ức chế bơmproton

- Nên thăm dò bằng nội soi khi có các triệu chứng báo động.

- Thực quản Barett là tình trạng thay đổi từ biểu mô vảy thực quản bìnhthường chuyển sang dạng dị sản ruột do sự kích thích của trào ngược, dẫn đếnnguy cơ tiến triển thành ung thư thực quản dạng tuyến 0,5% mỗi năm Tầm soátthực quản Barrett bằng nội soi được chỉ định ở người bệnh ≥ 50 tuổi có tiền sửmắc BTNDD-TQ từ 5 đến 10 năm

BTNDD-TQ được xem như một bệnh liên quan mật thiết đến sự tăng tràongược axit dạ dày vào thực quản Do đó, phương pháp điều trị chính tập trungvào việc dùng thuốc ức chế tiết axit [41].

Thuốc ức chế tiết axit được sử dụng trên lâm sàng gồm : thuốc ức chế bơmProton và kháng thụ thể H₂

Hình 1.4 Cơ chế tiết axit của tế bào thành và cơ chế tác dụng

của thuốc ức chế bơm proton và kháng Histamin

“Nguồn: Lars Olbe, Enar Carlsson, Per Lindberg (2003)” [32]

1.8.2.2 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

* Đặc điểm dược lý học PPI [1]

- Thuốc PPI được uống vào ở dạng tiền chất bất hoạt, không bền, dễ bị pháhủy bởi axit dạ dày Do đó nó được bọc một lớp vỏ bọc ruột hay dạng viên nén.Sau khi đi qua dạ dày, thuốc sẽ đến ruột Tại đây, với pH kiềm, lớp vỏ bọc sẽ bịtan ra và thuốc sẽ được hấp thu PPI là những kiềm yếu ưa mỡ (pKa 4-5), thuốcđược hấp thu tại ruột, sau đó thuốc nhanh chóng khuếch tán qua lớp màng lipid

để vào khu vực axit hóa (hệ thống ống tế bào thành), tiền chất được tập trungvới mật độ hơn 1000 lần nhờ bẫy Henderson- Hassenbach và nhanh chóng được

bổ sung thêm proton bên trong hệ thống ống Do đó PPI nhanh chóng đượcchuyển sang dạng sulfanemide hoạt động, tạo cầu nối cộng hóa trị disulfide vớiH⁺/K⁺ ATPase, bất hoạt không hồi phục bơm này

- Tính sinh khả dụng của các PPI giảm khoảng 50% do thức ăn, thuốc nênđược sử dụng lúc đói Ở tình trạng đói, khoảng 10% bơm proton hoạt động chếtiết axit, và rất nhạy cảm với việc ức chế Thuốc nên được sử dụng 1 giờ trước

ăn, tốt nhất bữa ăn đầu tiên trong ngày Vì nồng độ đỉnh của thuốc trong huyếttương trùng với hoạt động chế tiết của các bơm proton mạnh nhất

- Thời gian bán thải của thuốc khoảng 1,5 giờ trong huyết tương nhưng tácdụng ức chế tiết axit có thể kéo dài đến 24 giờ sau đó do tác dụng ức chế khônghồi phục lên các bơm proton Thời gian để tạo ra một bơm proton mới ít nhất là

18 giờ Vì vậy, không phải tất cả bơm proton đều bị bất hoạt ngay khi sử dụngliều thuốc đầu tiên, cần 3- 4 ngày sử dụng thuốc hàng ngày để tất cả các bơmđều bị bất hoạt Khi ngưng thuốc 3- 4 ngày, sự tiết axit trở về bình thường

* Liều chuẩn của các loại PPI [42]

Do khoảng thời gian hoạt động kéo dài và không có hiện tượng dung nạpthuốc Vì vậy so với các thuốc khác trong điều trị BTNDD-TQ (Antacid,Alginate, trợ vận động, sucrafat), PPI là sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị, ưuviệt trong giảm nhẹ triệu chứng, lành viêm thực quản, ngăn ngừa biến chứng[42].

PPI hữu dụng trong điều trị lâu dài BTNDD-TQ trong điều trị liên tục hayđiều trị khi cần, duy trì hiệu quả kiểm soát triệu chứng [42][44]

* Nhược điểm PPI

PPI chỉ giảm sự tiếp xúc với axit của thực quản bằng cách thay đổi tínhchất hóa học của thành phần trào ngược từ axit sang không axit, nhưng khônggiảm tổng số lần trào ngược [44] Hơn nữa, hiệu quả của PPI trên triệu chứng ợtrớ thấp hơn ợ nóng, với sự đạt được điều trị thấp hơn 50% [23]

* Thời điểm dùng PPI

PPI phóng thích chậm nên được uống 30- 60 phút trước ăn để đạt kiểmsoát pH cao nhất Những PPI mới liều dùng có thể linh động hơn [34]

* Liều dùng PPI

PPI nên được bắt đầu liều 1 lần/ngày trước bữa ăn đầu tiên trong ngày Đốivới người bệnh đáp ứng một phần với điều trị 1 lần/ngày, điều chỉnh thời điểmdùng hơặc dùng liều 2 lần/ ngày cần được xem xét ở người bệnh có triệu chứngđêm, có thời gian biểu thay đổi, hơặc bị ảnh hưởng giấc ngủ [34]

* PPI trong điều trị BTNDD-TQ theo khuyến cáo Hội Tiêu hóa Thế giới 2015

[21]

- PPI uống 1 lần/ ngày trong 8-12 tuần, sau đó đánh giá lại

- PPI uống liều 2 lần/ngày trong 8-12 tuần nếu triệu chứng vẫn còn daidẳng.

- Ngưng thuốc khi cải thiện triệu chứng để đánh giá đáp ứng

- Bắt đầu điều trị lại, khi cần, với liều thấp nhất có hiệu quả:

Sử dụng ngắt quãng

Sử dụng chỉ khi có triệu chứng

- Điều trị duy trì liên tục đối với người bệnh:

Có triệu chứng thường xuyên

Có biến chứng hẹp thực quản

Thực quản Barrett (để kiểm soát triệu chứng)

* Các mức độ đáp ứng PPI [8]

- Đáp ứng hoàn toàn: không còn triệu chứng khi đang điều trị PPI

- Đáp ứng một phần : cải thiện một số triệu chứng bệnh hoặc kiểm soátđược triệu chứng bệnh nhưng bị tái phát lại khi đang điều trị PPI

- Không đáp ứng : không thay đổi triệu chứng khi đang điều trị PPI

* Định nghĩa về BTNDD-TQ kháng trị theo Hội đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương [15]

BTNDD-TQ kháng trị được định nghĩa khi không đáp ứng với điều trị PPI

ở liều tiêu chuẩn ít nhất 8 tuần

* Nguyên nhân không đáp ứng điều trị PPI ở người bệnh có triệu chứng trào ngược [15]

- Không phải BTNDD-TQ

Chậm làm trống dạ dày (thường gặp)Rối loạn vận động thực quản: co thắt thực quản (thường gặp)

Ợ nóng chức năng (thường gặp)Nuốt hơi (ít gặp)

Chứng nhai lại (ít gặp)Viêm thực quản do Eosinophil (nếu người bệnh có nuốt khó)

- Trào ngược không axit/ axit yếu

Xảy ra sau ức chế tiết axit trong tình huống ợ trớ do thoát vị hoànhlớn

Ức chế tiết axit không đủ

- Liều (thường gặp)

Do sự tuân thủ người bệnh (thường gặp )Hội chứng Zollinger-Ellison (ít gặp)

Đề kháng PPI (ít gặp)Tăng cảm giác tạng

* Xử trí người bệnh BTNDD-TQ không đáp ứng PPI

Người bệnh không đáp ứng PPI nên được xem xét đánh giá lại

Với người bệnh đáp ứng một phần đối với PPI, tăng liều PPI 2 lần/ ngàyhay đổi PPI khác có thể giảm nhẹ thêm triệu chứng [34]

1.8.3 Những thuốc khác trong điều trị BTNDD-TQ:

1.8.3.1 Antacid

Antacid là những kiềm yếu, kết hợp với axit Hydro Cloride trong dạ dày đểtạo thành muối và nước.

Antacid có hiệu quả giảm triệu chứng trào ngược nhanh nhưng thời gianngắn [48]

1.8.3.2 Sucrafat

Sucrafat giúp tạo một hàng rào vật lý, tránh tác động của axit, pepsin vàaxit mật lên niêm mạc thực quản, giảm tổn thương viêm trợt do axit và kiềm.Giống antacid và alginat, sucrafat có vai trò hạn chế trong làm lành viêm trợtthực quản và thường được dùng như một điều trị thêm vào trong điều trịBTNDD-TQ [48]

1.8.3.3 Alginate

Sử dụng đơn độc hay kết hợp với antacid để điều trị triệu chứngBTNDD-TQ Alginate giúp tạo lớp nổi trên bề mặt chất chứa trong dạ dày làmgiảm số lần trào ngược axit và giúp loại bỏ túi axit sau bữa ăn Ngoài ra,Alginate còn có khả năng dính sinh học giúp tăng cường bảo vệ niêm mạc

Hơn nữa, dùng Alginate như điều trị hỗ trợ trong khi người bệnh đangdùng PPI điều trị trào ngược nhưng đáp ứng chỉ một phần hay không đáp ứng,cho phép kiểm soát triệu chứng ợ nóng và cải thiện chất lượng cuộc sống đáng

kể so với dùng PPI đơn độc [36]

1.8.3.4 Trợ vận động [48]

Trợ vận động (Prokinetic) là hợp chất tác dụng lên nhiều receptor khácnhau như đối kháng Receptor 5-HydroxyTryptamin4 (5-HT4), đối khángReceptor Dopamin D2 (D2), đối kháng Receptor Ghrelin và Motilin, nhằm cải

thiện triệu chứng BTNDD-TQ bằng cách tăng chuyển động thực quản và làmtrống dạ dày.

Metoclopramide (đối kháng D2) và Domperidone (đối kháng Dopamin)được dùng cho người bệnh BTNDD-TQ trước đây, nhưng dùng thường quikhông được khuyến cáo do lợi ích không cao nhưng tác dụng phụ nhiều

Mosapride là prokinetic đối kháng chọn lọc receptor 5-HT4 và đối khángyếu receptor 5-HT3 Mosapride dung nạp tốt và không có tác dụng bất lợi nàođược báo cáo Mosapride ít hiệu quả hơn PPI khi đơn trị liệu trên người bệnhBTNDD-TQ và thường được dùng như điều trị hỗ trợ thêm vào khi đã dùng PPI.Itopride hoạt động trên đối kháng D2 và đối kháng acetyl cholinesterase.Tuy nhiên cơ chế tác động của Itopride trên hiệu quả điều trị BTNDD-TQ chưa

rõ ràng

1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG

VÀ SỰ HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH BTNDD-TQ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI PPI

Nghiên cứu trên thế giới

BTNDD-TQ là hệ quả của sự trào ngược các chất chứa trong dạ dày vàothực quản, gây ra những triệu chứng hoặc tổn thương niêm mạc thực quản hoặcgây biến chứng Do đó, PPI với vai trò ức chế trực tiếp việc tiết axit của tế bàothành, giúp kiểm soát tốt pH thực quản, giảm tổn thương thực quản, giảm triệuchứng lâm sàng Cho đến nay PPI vẫn là thuốc điều trị nền tảng BTNDD-TQ.Việc điều trị không hiệu quả gây triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống người bệnh Theo thống kê, có khoảng từ 30 đến 40% người bệnhBTNDD-TQ không hài lòng với điều trị PPI [22], [13]

Nghiên cứu của Goh và cộng sự năm 2014 khảo sát tổng quan về tình hìnhBTNDD-TQ ở Châu Á và sự hài lòng người bệnh BTNDD-TQ với điều trị PPItrên 450 người bệnh ở sáu quốc gia: Hàn Quốc, Đài Loan, Indonesia, Phillipines,Thái Lan, Hồng Kong Với dân số khảo sát có 81% người bệnh dùng PPI mộtlần/ngày, thời gian dùng PPI trung bình là 12 tháng Khảo sát cho thấyBTNDD-TQ đã ảnh hưởng lên các hoạt động hằng ngày của 94% tổng số ngườibệnh nghiên cứu ở độ tuổi lao động như: giới hạn các mối quan hệ xã hội, ảnhhưởng đến tâm lý, giới hạn việc ăn uống, gây mất ngủ và giảm năng suất côngviệc của người bệnh Tuy nhiên sau điều trị PPI, vẫn còn 76% số người bệnh bịnhững triệu chứng dai dẳng này làm ảnh hưởng cuộc sống hằng ngày, trong sốnày : 38% vẫn còn lo sợ bệnh bộc phát đột ngột, 20% vẫn còn tiếp tục bị giớihạn các hoạt động xã hội và 26% người bệnh vẫn còn giảm năng suất trong côngviệc Số người bệnh đạt kiểm soát triệu chứng không hoàn toàn khi đang điều trịchiếm tỉ lệ từ 72-77%, có đến 49% người bệnh phải dùng thêm các điều trị hỗtrợ để kiểm soát triệu chứng [17].

Nghiên cứu của Seo và cộng sự thực hiện khảo sát 334 người bệnh tại nămbệnh viện Hàn Quốc từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015, người bệnhBTNDD-TQ được điều trị PPI trong 6 tháng với 95,8% người bệnh được kê toaPPI một lần/ ngày, trong đó có 58,6% người bệnh dùng PPI liều thấp, 39,8%người bệnh dùng PPI liều chuẩn Mặc dù đa số người bệnh tuân thủ điều trị(83,8%), nhưng nghiên cứu cho thấy chỉ 61,8% người bệnh hài lòng với điều trịPPI và 32,2% người bệnh phải chịu đựng triệu chứng ợ nóng về đêm và ảnhhưởng giấc ngủ, không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê tùy thuộc liều và thờiđiểm dùng PPI, nhưng sự hài lòng PPI tỉ lệ nghịch với số lượng thuốc điều trị hỗtrợ [45]

Lu và cộng sự tiến hành nghiên cứu quan sát đa trung tâm về điều trị PPItrên người bệnh BTNDD-TQ ở Trung Quốc năm 2017 Tất cả 707 người bệnhđược nhận vào nghiên cứu có điểm BTNDD-TQ-Q ≥ 8 phản hồi sau 2 tuần điềutrị PPI liều chuẩn cho thấy có 57% người bệnh đáp ứng với điều trị, sau 4 tuầnđiều trị PPI có 71,1% người bệnh đáp ứng với điều trị và thời gian đáp ứng PPItrung bình là 13 ngày [28].

Nghiên cứu của Chey và cộng sự khảo sát trong cộng đồng Mỹ năm 2010trên 617 người bệnh BTNDD-TQ Nghiên cứu này có 71% người bệnh dùng PPImột lần/ngày, 22,2% dùng PPI hai lần/ngày Kết quả cho thấy có khoảng 73%người bệnh BTNDD-TQ rất hài lòng hoặc hài lòng với điều trị PPI Trong sốngười bệnh không kiểm soát triệu chứng, có 42% người bệnh phải dùng thêmcác thuốc điều trị hỗ trợ khác (thuốc không được kê toa) Sự hài lòng ngườibệnh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dùng PPI mộtlần/ngày với nhóm dùng PPI hai lần/ngày [9]

Điểm đặc biệt trong sự đáp ứng người bệnh BTNDD-TQ là có sự khácbiệt giữa hiệu quả PPI trên nhóm người bệnh BTNDD-TQ không viêm vàVTQTN Do PPI chỉ hiệu quả khi axit đóng vai trò chính trong bệnh nguyênBNTDD-TQ Vì vậy, nhóm người bệnh VTQTN có hiệu quả cao hơn nhómBTNDD-TQ không viêm Ngoài ra, nhóm BTNDD-TQ không viêm do không

có sự đồng nhất về bệnh sinh: trong nhóm này ngoài những người bệnh do tràongược axit dạ dày có thể bao gồm một số người bệnh ợ nóng chức năng và tăngcảm giác tạng, do đó đáp ứng PPI kém hơn nhóm VTQTN [41]

Theo nghiên cứu Goh, người bệnh VTQTN có tỉ lệ đáp ứng PPI cao hơnnhóm BTNDD-TQ không tổn thương nội soi (71,3% so với 48,5%, p=0,0143)[18]

Nghiên cứu của Miwa tại Nhật cũng cho thấy sau 4 tuần điều trị PPI, ngườibệnh nhóm VTQTN giảm triệu chứng hoàn toàn nhiều hơn so với nhómBTNDD-TQ không viêm (55,4% so với 35,5%, p=0,019) [30].

Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện tại ở Việt Nam chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào về vấn đềnày

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM, ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học

Y Dược TP Hồ Chí Minh

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 12 năm 2017 đến tháng 5 năm 2018

2.1.3 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả người bệnh 21-55 tuổi đến khám tại phòng khám Tiêu hóa bệnhviện Đại Học Y Dược TPHCM có tiền căn được chẩn đoán BTNDD-TQ, đangđiều trị bằng PPI

Độ tuổi người bệnh được chọn dựa theo nghiên cứu gốc [17] Đây là độtuổi lao động và có nhiều mối quan hệ xã hội Việc khảo sát đối tượng này nhằmlàm rõ ảnh hưởng của BTNDD-TQ lên cuộc sống sinh hoạt, công việc của ngườibệnh và vai trò của PPI trong việc kiểm soát triệu chứng

2.1.3.1 Tiêu chuẩn đưa vào:

Người bệnh thỏa các tiêu chuẩn sau:

- Người bệnh từ 21–55 tuổi có tiền căn đã được bác sĩ chẩn đoán BTNDD- TQdựa trên: triệu chứng trào ngược điển hình, bảng câu hỏi GERDQ, phương phápđiều trị thử với thuốc ức chế bơm proton

- Có triệu chứng BTNDD-TQ trong vòng 12 tháng nay.

- Hiện tại đang uống PPI

2.1.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

1 (  1 )

Trong đó

N là cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra

 là xác suất sai lầm loại I, chọn = 0,05 thì Z1   / 2=1,96

Chọn mẫu thuận tiện.

2.2.4 Phương pháp tiến hành

Tất cả người bệnh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được phỏng vấn theo bảnphỏng vấn (phụ lục 2) dựa trên nghiên cứu “Unmet treatment needs of gastroesophageal reflux disease in Asia: Gastroesophageal reflux disease in Asia Pacific Survey” của Goh và cộng sự [17].

Gồm 3 phần:

- Đặc điểm người bệnh

- Mức độ kiểm soát BTNDD-TQ bằng thuốc PPI

- Sự hài lòng của người bệnh trước và sau điều trị

BTNDD-TQ bằng thuốc PPI

2.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ GIÁ TRỊ CÁC BIẾN SỐ

2.3.1 Đặc điểm người bệnh

Tuổi Biến định lượng Xác định bằng số năm dương lịch, tính

đến thời điểm thực hiện nghiên cứuGiới tính Biến định danh Nam, nữ

Nghề nghiệp Biến định danh Lao động chân tay, lao động trí óc

Trình độ học vấn Biến định danh Không biết chữ, cấp 1, cấp 2, cấp 3,

trung cấp nghề, đại học hoặc cao đẳng,sau đại học

Hút thuốc Biến nhị giá Có hút thuốc lá: đang hút thuốc ở thời

điểm hiện tạiKhông hút thuốc lá: không hút thuốc lá

ở thời điểm hiện tại (không kể hútthuốc lá trong quá khứ và đã ngưng hút

ở hiện tại)

Số gói- năm Biến định lượng Số điếu thuốc lá trong một ngày chia

cho 20, nhân số năm hút thuốc lá(Gói- năm)

Chỉ số khối cơ

thể (BMI)

Biến định lượng Cân nặng chia bình phương chiều cao

(kg/m²)Thời gian có triệu

Triệu chứng

chính

Biến định danh Nuốt đau, ợ nóng, đau ngực, ợ trớ,

buồn nôn, đầy hơi, nuốt khó, đauthượng vị

Triệu chứng đi

kèm

Biến định danh Nuốt đau, ợ nóng, đau ngực, ợ trớ,

buồn nôn, đầy hơi, nuốt khó, đauthượng vị

Triệu chứng về

đêm

Biến định danh Không triệu chứng, ợ nóng, đau thượng

vị, ăn không tiêuBệnh đồng mắc

tiêu hóa

Biến định danh Viêm dạ dày: tổn thương vi thể ở niêm

mạc dạ dày được quan sát qua nội soidày hoặc sinh thiết mô học dạ dày.Loét dạ dày: tổn thương niêm mạc dạdày đến lớp cơ dạ dày được quan sátqua nội soi dạ dày

Hội chứng ruột kích thích: đặc trưngbởi đau bụng xảy ra ≥ 1 ngày/ tuần,trong 3 tháng gần đây kết hợp với 2tiêu chuẩn: có liên quan việc đi tiêu,thay đổi số lần đi tiêu hoặc thay đổihình dạng phân Không ghi nhận bấtthường trên nội soi

Bệnh đồng mắc

nội khoa khác

Biến định danh Bệnh khớp: bệnh cơ xương khớp cấp

hoặc mạn tính gây triệu chứng khóchịu buộc người bệnh phải dùng thuốckháng viêm giảm đau

Tăng huyết áp: khi huyết áp tâm thu ≥

140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥

90 mmHg

Bệnh tim thiếu máu cục bộ: người bệnh

có tiền căn bệnh tim thiếu máu cục bộđược chẩn đoán bởi bác sĩ bao gồm: