Mối liên quan giữa nồng độ đường huyết lúc đói trong nghiệm pháp 75gram glucose và nhu cầu điều trị insulin trên thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện hùng vương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHNGUYỄN SỸ QUẢNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT LÚC ĐÓI TRONG NGHIỆM PHÁP 75GRAM GLUCOSE VÀ NHU CẦU ĐIỀU TRỊ INS

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN SỸ QUẢNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT LÚC ĐÓI TRONG NGHIỆM PHÁP 75GRAM GLUCOSE VÀ NHU CẦU ĐIỀU TRỊ INSULIN TRÊN

THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kì công trình nào khác

NGUYỄN SỸ QUẢNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 5

1.1 Dịch tễ học 5

1.2 Cơ chế bệnh sinh 7

1.3 Insulin 7

1.4 Yếu tố nguy cơ 9

1.5 Hậu quả 11

1.6 Chẩn đoán 13

1.7 Theo dõi thai kì 16

1.8 Điều trị 18

1.9 Chăm sóc hậu sản 23

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 26

2.2 Đặc điểm nghiên cứu 26

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 26

2.4 Cỡ mẫu 27

2.5 Điều trị đái tháo đường thai kì tại bệnh viện Hùng Vương 28

2.6 Định nghĩa biến số 30

2.7 Thu thập số liệu 33

2.8 Vấn đề y đức 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38

3.2 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng quá trình điều trị đái tháo đường thai kì 43

3.3 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến nhu cầu điều trị insulin ở bệnh nhân đái tháo đường thai kì 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Phương pháp nghiên cứu 51

4.2 Kết quả nghiên cứu 53

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2 Thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu Phụ lục 3 Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 4 Phiếu theo dõi đường huyết tại nhà của một thai phụ Phụ lục 5 Phiếu theo dõi đường huyết của một thai phụ tại khoa sản bệnh Phụ lục 6 Chấp thuận của hội đồng y đức đại học Y dược TPHCM Phụ lục 7 Giấy quyết định phân công người hướng dẫn Phụ lục 8 Quyết định cho phép tiến hành đê tài tại bệnh viện Hùng Vương Phụ lục 9 Kết luận của hội đồng Phụ lục 10 Bản nhận xét của người phản biện Phụ lục 11 Giấy xác nhận hoàn thành sửa chữa luận văn Phụ lục 12 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tỉ lệ đái tháo đường thai kì trên thế giới 5

Hình 1.2 Xu hướng gia tăng của đái tháo đường 6

Hình 1.3 Thai to trong đái tháo đường thai kì 12

Hình 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 35

Hình 3.1 Tương quan hai nhóm AIT và MNT 42

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng 8

Bảng 1.2 Sự tăng cân bình thường trong thai kì theo khuyến cáo 10

Bảng 1.3 Điểm số lâm sàng nguy cơ đái tháo đường 14

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 16

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 2 bước 16

Bảng 1.6 Theo dõi trong thai kì theo khuyến cáo của NICE 17

Bảng 1.7 Tóm tắt quá trình theo dõi sau sinh 25

Bảng 2.1 Thực đơn tại đơn vị quản lí đái tháo đường 28

Bảng 2.2 Biến số nền 30

Bảng 2.3 Biến số độc lập 31

Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố dịch tễ trong nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ trước khi mang thai 39

Bảng 3.3 Các yếu tố trong thai kì của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm 75gram glucose và nhu cầu điều trị insulin 43

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu có đường huyết đói lớn hơn 102,42mg/dl 43

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và kết quả điều trị đái tháo đường thai kì 44

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các yếu tố tiền thai và điều trị đái tháo đường thai kì 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa các yếu tố trong thai kì và điều trị insulin 48 Bảng 3.9 Nồng độ HbA1c ở hai nhóm bệnh nhân 47

Bảng 3.10 Hồi qui logistic đa biến 49

Bảng 4.1 So sánh đường huyết đói với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.3 So sánh chỉ số khối cơ thể với các nghiên cứu khác 65

vi

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

ADA American diabetes associationAIT Antenatal insulin treatment

BVHV Bệnh viện Hùng Vương

CĐ ĐH Cao đẳng đại học

ĐTĐTK Đái tháo đường thai kìHAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy OutcomeIADPSG International Association of Diabetes in Pregnancy

Study Group

MNT Medical nutrion treatmentNDDG National Diabetes Data GroupNICE National Institute for Health and Care ExcellenceOGTT Oral glucose tolerance xét nghiệm

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

American diabetes association Hiệp hội đái tháo đường Hoa KỳAntenatal insulin treatment Liệu pháp insulin

Body mass index Chỉ số khối cơ thểHyperglycemia and Adverse

Pregnancy Outcome

Tăng đường huyết và kết cục xấu củathai kì

International Association ofDiabetes in Pregnancy StudyGroup

Nhóm nghiên cứu quốc tế về đái tháođường thai kì

Medical nutrion treatment Liệu pháp dinh dưỡngNational Diabetes Data Group Nhóm dữ liệu quốc gia về đái tháo

đườngNational Institute for Health and

Care Excellence

Viện y tế và chăm sóc quốc giaVương Quốc Anh

Nested case-control study Nghiên cứu đoàn hệ biến thể

Oral glucose tolerance test Nghiệm pháp dung nạp đường

World health organization Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường hiện nay là một vấn đề sức khỏe nổi bật Theo thống kêcủa tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 422 triệu người trưởng thành bịđái tháo đường (2014), trong đó đái tháo đường típ 2 chiếm đa số[63] Đái tháođường gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong lớn trên toàn cầu Năm 2012 ướctính 1,5 triệu người chết do đái tháo đường Cũng trong 2012, theo thống kênước Mỹ đã phải chi 245 tỉ đô la, bao gồm 176 tỉ đô la chi phí y tế trực tiếp, và

69 tỉ đô la chi phí gián tiếp vì mất khả năng lao động[11] Cùng với xu hướnggia tăng tỉ lệ mắc bệnh của đái tháo đường nói chung, tỉ lệ đái tháo đường thai

kì cũng đang gia tăng mạnh trên toàn cầu[34],[71] Tại Việt Nam đái tháođường thai kì cũng không nằm ngoài xu hướng đó

Đái tháo đường thai kì là tình trạng bất dung nạp glucose khởi phát trongthai kì hoặc được phát hiện lần đầu trong thai kì Đái tháo đường liên quan vớikết cục xấu cho cả mẹ và thai nhi Về phía mẹ tăng nguy cơ tiền sản giật, sangchấn đường sinh dục lúc sinh, tăng tỉ lệ mổ sinh, và nguy cơ trở thành đái tháođường thật sự sau này[46] Về phía thai nhi hậu quả lại càng nặng nề hơn Đáitháo đường làm tăng tỉ lệ thai lưu, làm chậm trưởng thành phổi thai, thai to dẫnđến tăng tỉ lệ mổ lấy thai, sang chấn lúc sinh như kẹt vai, gãy xương đòn, tổnthương đám rối thần kinh [29],[39],[42],[50] Trẻ sơ sinh của bà mẹ đái tháođường có nguy cơ hạ đường huyết, hạ can xi huyết, tăng bilirubin huyết, đahồng cầu[39] Về lâu dài trẻ dễ bị béo phì, và hội chứng rối loạn chuyển hóa.Kiểm soát đường huyết là chìa khóa để giảm những biến chứng này Điềutrị bao gồm chế độ ăn, vận động và các thuốc hạ đường huyết Một chế độ ănuống hợp lý khoa học kết hợp vận động thể lực có thể kiểm soát đường huyếttrong đa số trường hợp 80%, 20% còn lại phải bổ sung thêm insulin hoặc cácthuốc hạ đường huyết khác[46]

Việc sử dụng insulin đòi hỏi một gánh nặng lớn cho việc sử dụng bảoquản, giáo dục bệnh nhân, và có thể dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết nghiêmtrọng cho thai phụ, vì vậy nhận biết được bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nào

để có thể chỉ định insulin một cách hợp lí, hiệu quả là vấn đề đáng quan tâm.Bệnh nhân đái tháo đường thai kì có đặc trưng là bất thường tiết insulin

và bất thường đề kháng insulin Dựa trên cơ sở sinh lý của insulin trong cơ thể,đường huyết đói thể hiện khả năng tiết insulin nền của bệnh nhân, trong khi đóđường huyết sau ăn thể hiện đáp ứng của tuyến tụy với glucose và mức độ đápứng của cơ thể với insulin Cũng chính vì lý do đó, trước đây người ta dùngđường huyết đói để tầm soát và cả cho mục đích chẩn đoán đái tháo đường thai

kì Tuy nhiên sau đó, nhiều nghiên cứu chứng minh chỉ một mình đường huyếtđói bất thường sẽ không đủ để chẩn đoán đái tháo đường thai kì Mặc dù vậy,đường huyết đói vẫn có giá trị trong việc tiên lượng điều trị cũng như kết cụccủa trẻ sơ sinh ở bà mẹ đái tháo đường[22]

Khi bệnh nhân được làm xét nghiệm dung nạp đường với 75gram glucose,chúng ta sẽ ghi nhận được các giá trị xét nghiệm đường huyết đói, đường huyết

1 giờ và đường huyết 2 giờ sau uống glucose Các kết quả này chỉ giúp xác địnhbệnh nhân có bị đái tháo đường hay không, hay còn tiên đoán gì cho kết quảđiều trị của bệnh nhân? Liệu rằng một bệnh nhân với kết quả xét nghiệm đườnghuyết lúc đói cao thì tỉ lệ đáp ứng với điều chỉnh chế độ ăn đơn thuần là baonhiêu phần trăm? Và ngưỡng đường huyết đói của các chủng tộc khác nhau thì

có tương đương với nhau hay không? Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng ngưỡngđường huyết đói trong xét nghiệm dung nạp đường cao liên quan với thất bạiđiều chỉnh chế độ ăn đơn thuần Nghiên cứu của Bakiner năm 2013 chỉ ra có72,7% bệnh nhân đái tháo đường thai kì có đường huyết đói >89,5mg/dl cầnđiều trị bổ sung insulin, trong khi 27,3% bệnh nhân có đường huyết đói dưới89,5mg/dl cần bổ sung insulin [18] Các nghiên cứu khác cũng đã xác nhận mối

liên quan này, với các ngưỡng đường huyết đói để tiên lượng thất bại điều trị

là 95mg/dl của Quintero năm 2008, 105mg/dl của Ares năm 2017[15],[36].Tương tự, Ya Zhang năm 2016 thực hiện nghiên cứu tại Trung Quốc cũngkết luận đường huyết đói trong xét nghiệm 75 gram glucose ở nhóm bệnh nhân

sử dụng insulin cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân điều chỉnhchế độ ăn đơn thuần Tác giả cũng xây dựng một ngưỡng đường huyết đói là5,69 mmol/l (tương đương 102,42mg/dl) tiên lượng thất bại điều trị ở 67,3%bệnh nhân Vì đặc điểm chủng tộc, văn hóa, xã hội của nghiên cứu này khátương đồng với dân số Việt Nam, nên chúng tôi đặt ra câu hỏi: ngưỡng đườnghuyết lúc đói trong nghiệm pháp 75gram glucose lớn 102,42 mg/dl có liên quannhư thế nào trong việc tiên lượng điều trị với insulin ở thai phụ đái tháo đườngthai kì?

Từ đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: Mối liên quan giữa nồng độ đườnghuyết lúc đói trong nghiệm pháp 75gram glucose và nhu cầu điều trị insulintrên thai phụ đái tháo đường thai kì tại bệnh viện Hùng Vương Thông qua kếtquả nghiên cứu chúng tôi hy vọng đóng góp vào dữ liệu về đái tháo đường chodân số Việt Nam, đồng thời tạo tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo nhằmxây dựng một ngưỡng đường huyết đói đại diện cho người Việt Nam, từ đó cóthể giúp phân nhóm bệnh nhân thành những nhóm nguy cơ khác nhau góp phầnquản lý chặt chẽ hơn bệnh nhân đái tháo đường thai kì nhằm đem lại một kếtcục thai kì tốt hơn

Mục tiêu phụ

Tìm các yếu tố nguy cơ khác có liên quan đến nhu cầu điều trị insulin ởthai phụ đái tháo đường thai kì Bao gồm: các đặc điểm về dịch tễ, tiền căn sảnkhoa, các đặc điểm về thai kì (thời điểm chẩn đoán, huyết áp lần đầu khám thai,

số lượng thai, điều trị corticoid)

là khu vực Đông Nam Á với 11,7%[71]

Hình 1.1 Tỉ lệ đái tháo đường thai kì trên thế giớiNguồn: Nghiên cứu Zhu 2016.[71]

Hiện nay tốc độ gia tăng của đái tháo đường thai kì đang tăng rất nhanh,

từ 10% trong nghiên cứu tại Montana đến 127% trong nghiên cứu tạiMelbourne- Úc, tùy thuộc vào chủng tộc, khu vực địa lý và tiêu chuẩn chẩnđoán sử dụng[34] Nhìn chung có sự gia tăng tỉ lệ đái tháo đường thai kì trêntất cả các nhóm chủng tộc.Trong đó chủng tộc châu Á và Philipine chiếm tỉ lệcao nhất 10,2%, tiếp đến chủng tộc gốc Latin 6,8%, thấp nhất là người da trắng

và mỹ gốc Phi, 4,5% và 4,4% theo thứ tự [71]

Hình 1.2 Xu hướng gia tăng của đái tháo đường

Nguồn: nghiên cứu Ferrara năm 2007 [34]

sự nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kì là 5,7% tại bệnh viện phụ sảnTrung Ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội[8] Trong nghiên cứu năm 2009,Chu và cộng sự báo cáo tỉ lệ đái tháo đường thai kì là 6,19% trong 21721 phụ

nữ Việt Nam sống tại 19 bang của Mỹ[26]

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Đái tháo đường là biểu hiện của tình trạng nồng độ insulin không đáp ứngđược nhu cầu của cơ thể Điều này có thể xảy ra sự giảm tiết insulin tại tụy hoặcgia tăng sự đề kháng insulin của cơ thể hoặc cả hai [46] Trong thai kì luôn cómột tình trạng đề kháng insulin sinh lý, do các hóc môn tăng trưởng có nguồngốc bánh nhau và các yếu tố hoại tử bướu nhóm anpha Tình trạng đề khángnày làm tăng đường huyết mẹ, giúp thuận lợi cho quá trình vận chuyển đườngqua thai Ở người phụ nữ đái tháo đường, sự đề kháng sinh lý này kết hợp vớimột tình trạng đề kháng mạn tính trước đó gây nên biểu hiện của đái tháo đườngthai kì Cơ chế thứ hai là sự giảm tiết insulin của các tế bào beta tụy liên quanvới mức độ đề kháng insulin mạn tính của bệnh nhân Một số bệnh nhân lạixuất hiện tự kháng thể chống tế bào beta, thường gặp trong những phụ nữ cóquan hệ cấp 1 với những người đái tháo đường típ 1

1.3 Insulin

Insulin được tạo ra từ tế bào beta của tụy Những tế bào này được cho làhình thành từ tế bào ống bài tiết của tuyến tụy Tế bào beta tụy hình thành từtuần thứ 8-9 của thai kì và tăng dần trong thai kì

Insulin người bao gồm 2 chuỗi polypeptide, được sản xuất ở tế bào betacủa tụy Insulin có tác dụng thu nạp và chuyển hóa glucose ở các mô mỡ, dựtrữ glucose dưới dạng glycogen ở gan Tiền thân của insulin là proinsulin, vớiđặc trưng là có chuỗi C-peptid nối hai chuỗi A và B Insulin được điều hòa tổnghợp và tiết bởi glucose huyết Một ngày tuyến tụy tiết khoảng 40-50 đơn vịinsulin Nồng độ nền trong máu khoảng 10 micro đơn vị/ml Sau ăn 8-10 phútnồng độ insulin bắt đầu tăng, đạt đỉnh cao trong 30-45 phút và giảm nhanhchóng sau đó cùng với sự giảm của glucose huyết Sau 90-120 phút nồng độglucose huyết sẽ về mức cơ bản Sinh lý chuyển hóa này là cơ sở cho xét nghiệmđường huyết đói và đường huyết sau ăn ở bệnh nhân đái tháo đường

(insulin thường)Actrapid

Humulin R

Tác dụng trung bìnhNPH

Lente

1-2 giờ1-3 giờ

6-12 giờ 18-24 giờ

18-26 giờTác dụng dài

PZIUltra-Lente

3-8 giờ4-6 giờ

14-24 giờ10-16 giờ

24-40 giờ24-48 giờ

Insuliin loại pha sẵnHumulin 70/30Novolin 70/30Mixtard

(70% NPH +30% Regular)

30–60 phút Hai pha 10 – 16 giờ

Novolog Mix 70/30(70% aspart protamin30% aspart)

10–20 phút Hai pha 15 – 18 giờ

Năm 1921 Frederich G Banting và Charles H Best khám phá ra insulin,sau đó một năm đưa vào sản xuất insulin dùng trong điều trị đái tháo đường.Hiện nay insulin người được sản xuất nhờ kỹ thuật tái tổ hợp DNA có độ thuầnkhiết cao, tránh được dị ứng khi sử dụng Insulin tái tổ hợp có độ thuần khiết

<1 ppm (part per million) Insulin được phân loại theo tác dụng: rất nhanhinsulin Lispro; insulin tác dụng nhanh: Actrapid, Humulin R; insulin tác dụngtrung bình NPH, lente và insulin tác dụng dài PZI, ultra-lente Ngoài ra còn códạng Glarine (Lantus) là loại không có đỉnh tác dụng, tạo ra một nồng độ insulinnền trong 24 giờ Các dạng insulin pha sẵn thường có thành phần insulin nhanh30% và insulin trung bình 70%: mixtard 30HM, scilin 30/70

1.4 Yếu tố nguy cơ

Đái tháo đường thai kì có nhiều đặc điểm tương đồng với đái tháo đườngtíp 2, những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ phát triển thành đái tháo đường típ 2 sau

10 năm lên tới 35% đến 60% đã chứng minh điều này [46] Chúng ta cần chú

ý đến những yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kì sau đây

Tiền căn ĐTĐTK ở những lần mang thai trước: đây là một yếu tố nguy

cơ độc lập, có liên quan mạnh đến nguy cơ đái tháo đường thai kì ở những lầnmang thai tiếp theo Theo báo cáo của Ali và cộng sự [14] OR là 10,18 với KTC95% [ 4,26-24,32] Erem và cộng sự năm 2015 phân tích trên 815 thai phụ thìyếu tố này thậm chí còn cao hơn nữa: OR= 84 với KTC 95% [ 4,7-1495,9][32].Tiền căn gia đình có người trực hệ bị đái tháo đường: do có liên quan chặtchẽ đến đái tháo đường típ 2 nên yếu tố gia đình góp phần đáng kể trong mốiquan hệ với đái tháo đường thai kì Trong nghiên cứu Williams MA cho thấynếu chỉ có mẹ bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ 2 lần, chỉ có cha thì làm tăng2,3 lần và có cả cha lẫn mẹ tăng tới 3,8 lần nguy cơ đái tháo đường thai kì [65].Moosazadeh năm 2017 phân tích gộp trên 2697 phụ nữ có tiền căn gia đình và

29134 phụ nữ nhóm chứng, cho thấy OR là 3,46 (KTC 95% 2,80-4,37)[48].

Tuổi mẹ: tuổi mẹ càng tăng thì nguy cơ đái tháo đường thai kì càng tăng.Ngày nay do thay đổi về đời sống xã hội thì ngày càng có nhiều phụ nữ lập giađình và có thai muộn, do đó đây là một vấn đề đáng lưu tâm Báo cáo của Teh

và cộng sự năm 2011 tại Úc ghi nhận nguy cơ đái tháo đường tăng dần theonhóm tuổi, theo thứ tự là 2,5 lần, 3,3 lần, 5,4 lần và 7,0 lần cho các nhóm tuổi

từ 25 đến 29, từ 30 đến 35, từ 35 đến 40 và trên 40 tuổi[60]

Chủng tộc: tổng quan tài liệu của Zhu năm 2016 ghi nhận tần suất ĐTĐcao ở các thai phụ có nguồn gốc châu Á đặc biệt là ở khu vực Đông Á, Nam Á,Đông Nam Á và khu vực thái bình dương[71] Ở Mỹ, thống kê tỷ lệ ĐTĐTKtrên 3,108,877 thai kì cho thấy phụ nữ đến từ châu Á có tỉ lệ đái tháo đườngcao hơn với phụ nữ da trắng, da đen, Mỹ Latinh tại Mỹ[26] Như vậy, ngườiViệt Nam cũng là một trong những đối tượng có nguy cơ cao và cần quan tâmđúng mực đến vấn đề sức khỏe này

Béo phì: béo phì là một yếu tố nguy cơ mạnh của đái tháo đường và đáitháo đường thai kì Mức độ béo phì cũng tương quan thuận với nguy cơ của đáitháo đường thai kì Nguy cơ đái tháo đường thai kì là 3,5 lần (KTC 95% 1,7-7,3) khi BMI≥30 và tăng lên 6,1 lần (KTC 95% 3,0-12,1) khi BMI ≥35[60].Bảng 1.2 Sự tăng cân bình thường trong thai kì theo khuyến cáo

Phân loại BMI trước khi có thai

và 3 (kg/tuần)

Thiếu cân < 18,5 12,5 – 18,0 0,51 (0,44-0,58)Bình thường 18,5 – 24,9 11,5 -16,0 0,42 (0,35-0,50)

Dư cân 25,0 – 29,9 7,0 – 11,5 0,28 (0,23-0,33)

1.5 Hậu quả

1.5.1 Hậu quả trên mẹ

Tăng huyết áp thai kì và tiền sản giật: trong nghiên cứu năm 2002,Vambergue chia sản phụ thành 3 nhóm: nhóm đái tháo đường thai kì, nhóm đáitháo đường nhẹ và nhóm chứng Tỉ lệ tăng huyết áp thai kì lần lượt là 17%,10,8% và 4,6% Tiền sản giật xảy ra trong 6 trường hợp, tất cả đều thuộc nhómđái tháo đường thai kì[61] Trong một nghiên cứu khác năm 2005, Zhonghuanghiên cứu mối liên quan giữa tiền sản giật và rối loạn chuyển hóa đường Tỉ

lệ tiền sản giật ở các nhóm đái tháo đường trước sinh, đái tháo đường thai kì vàrối loạn dung nạp glucose trong thai kì lần lượt là 34,8%, 11,8% và 6,8%[68].Ngoài ra tác giả còn thấy nhóm kiểm soát đường huyết không tốt có 17% tiềnsản giật so với 10% ở nhóm kiểm soát tốt đường huyết

Băng huyết sau sinh, sang chấn đường sinh dục khi sinh, chuyển dạ kéodài là những hậu quả của thai to, và trong đái tháo đường thai to là một biếnchứng quan trọng [55] Ngoài ra thai to còn làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai trên nhữngsản phụ đái tháo đường thai kì[44]

Đái tháo đường thật sự: 35-60% sẽ phát triển thành đái tháo đường típ 2trong 10 năm[46] Bên cạnh đó, tình trạng tăng glucose máu mạn tính trongĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt làmắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu

Nhiễm toan ceton: nhiễm toan ceton là một biến chứng nguy hiểm, gây rabởi những rối loạn sinh hóa bao gồm: tăng đường huyết (thường trên250mg/dl), nhiễm ceton, nhiễm toan chuyển hóa kèm theo các rối loạn nướcđiện giải Tình trạng này có thể gặp trên người đái tháo đường có kèm các yếu

tố nguy cơ như viêm nhiễm, chấn thương, nôn ói nhiều, và thai kì Trong thai

kì, mức đường huyết nhiễm ceton có thể thấp hơn, nghiên cứu của MarkT.Cullen có 36% trường hợp nhiễm ceton có đường huyết dưới 200mg/dl [30].

1.5.2 Hậu quả cho thai nhi

Thai to: Langer O Nghiên cứu 75979 thai nhi được sinh ngả âm đạo, thai

to ( trên 4000g) xuất hiện ở 7,6% trong nhóm không đái tháo đường và 20,6%trong nhóm có đái tháo đường[41] Thai to làm tăng tỉ lệ kẹt vai, gãy xươngđòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, nhập đơn vị chăm sóc tăngcường[39] Về phía mẹ, thai to làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai, băng huyết sau sinh,sang chấn đường sinh dục khi sinh[39]

Hình 1.3 Thai to trong đái tháo đường thai kì

Nguồn: Macrosomia[20]

Hạ đường huyết: tình trạng tăng insulin huyết của thai nhi để đáp ứng vớinồng độ đường huyết cao từ mẹ sinh [45] Sau sinh, nguồn cung cấp đường từ

mẹ bị gián đoạn, cơ thể thai nhi chưa kịp điều chỉnh, gây ra hạ đường huyết

Do đó việc quan trọng là phải tầm soát và ngăn chặn hạ đường huyết sau sinh

ở trẻ, bằng cách theo dõi đường huyết trẻ sau sinh và cho bú mẹ sớm

Tăng bilirubin máu: tăng bilirubin máu do các tế bào gan chưa trưởngthành dẫn đến khả năng liên hợp bilirubin kém, tăng chu trình hấp thu bilirubintại ruột, tăng hồng cầu, đặc biệt trong các trường hợp thai to, làm tăng nhu cầuoxy của thai nhi, làm gia tăng lượng huyết sắc tố Các hồng cầu này li giải tạothành bilirubin gây nên vàng da

Thai lưu: có nhiều nguyên nhân gây ra thai lưu như dị tật bẩm sinh, thaichậm tăng trưởng, nhau bong non, và đái tháo đường là một trong nhữngnguyên nhân đó Đái tháo đường trước khi mang thai và đái tháo đường thai kìđều làm tăng nguy cơ của thai lưu so với thai kì không có đái tháo đườngOR=4,68 KTC 95% [1,67-13,08] và OR=4,39 với KTC 95% [2,22- 8,64][67].Một nghiên cứu khác của Beischer tại bệnh viện phụ sản Mercy, phân tích

116303 thai kì từ năm 1971 đến năm 1994, nhận thấy đái tháo đường thai kìtăng nguy cơ thai lưu 1,53 lần ( KTC 95% [1,13-2,03], p=0,0069)[21] Cũngtrong nghiên cứu này, những thai phụ không được làm xét nghiệm dung nạpđường huyết có tỉ lệ thai lưu cao hơn những thai phụ đươc xét nghiệm,OR=2,21( KTC 95% [1,56-3,12], p<0,00001) Vì vậy, tầm soát và điều trị đáitháo đường thai kì rất quan trọng để góp phần giảm tỉ lệ thai lưu

Hậu quả lâu dài: trẻ sinh ra bởi những bà mẹ đái tháo đường thai kì cónguy cơ đối mặt với những vấn đề về chuyển hóa sau này Trẻ dễ bị béo phì,rối loạn chuyển hóa mỡ, đái tháo đường thai kì, đái tháo đường típ 2 sau này

Vì vậy chúng ta nên có sự quan tâm đúng mức, giáo dục lối sống lành mạnh đểngăn chặn những hậu quả lâu dài này

1.6 Chẩn đoán

Đái tháo đường lần đầu tiên được chú ý trên thế giới vào năm 1824 khiBennewitz ở Đức mô tả một trường hợp phụ nữ mang thai có triệu chứng khátnhiều, đường trong nước tiểu cao và thai nhi nặng 5,5 kg Sau đó những catương tự cũng được báo cáo trên khắp thế giới Tuy nhiên, hơn một trăm nămsau vẫn chưa có một chiến lược tầm soát nào được được ra một cách hệ thống.Đến năm 1957, Wilkerson và Remein đề nghị xét nghiệm 100 gram glucosetrong 3 giờ cho những phụ nữ với các nguy cơ: tiền căn gia đình có người bịđái tháo đường, tiền căn sinh con to và xuất hiện glucose niệu[64] Với nhữngphụ nữ không có nguy cơ, họ đề nghị một xét nghiệm 50 gram glucose

Từ đó về sau, nhiều chiến lược tầm soát đái tháo đường đã được đưa ravới nhiều tiêu chuẩn khác nhau bởi các tổ chức trên thế giới Phổ biến nhất làchiến lược dựa trên phân nhóm nguy cơ[25],[59]

Dựa vào một bảng điểm lâm sàng, các thai phụ sẽ được chấm điểm chocác yếu tố nguy cơ Tổng điểm có được sẽ phân nhóm bệnh nhân thành nguy

cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao Quyết định tầm soát dựa theo nguy

Điểm yếu tố nguy cơ lâm sàng được mô tả trong bảng dưới đây

Bảng 1.3 Điểm số lâm sàng nguy cơ đái tháo đường

Tuổi ≤30 tuổi

31-34 tuổi

≥35 tuổi

012

BMI ≤22

21-25

≥25,1

023

Chủng tộc Da đen

Châu á Chủng tộc khác

052

Năm 2010, tổ chức IADPSG (nhóm nghiên cứu quốc tế về đái tháo đườngthai kì) khảo sát “Tăng đường huyết và kết cục xấu trong thai kì” (gọi tắt làHAPO) là một nghiên cứu đa trung tâm với hơn 23000 thai phụ trên quy môtoàn cầu nhận thấy kết cục thai kì xấu liên quan với cả những mốc đường huyếtthấp dưới ngưỡng chẩn đoán trước đây [28],[54] Dựa vào kết quả đó, họ đãđưa ra khuyến cáo mới nhằm tăng khả năng phát hiện đái tháo đường thai kì.Bao gồm:

Lần khám thai đầu tiên: thực hiện xét nghiệm đường huyết đói, HbA1choặc đường huyết bất kì cho tất cả thai phụ hoặc chỉ những phụ nữ nguy cơ cao( dựa vào đặc điểm dân số, chính sách quốc gia)

Chẩn đoán là đái tháo đường trước khi mang thai nếuHba1c ≥ 6,5%, hoặc

Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), hoặcĐường huyết bất kì ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) và thai phụ có triệu chứnguống nhiều, tiểu nhiều, đói nhiều

Nếu đường huyết đói ≥92 mg/dl và nhỏ hơn 126 mg/dl: chẩn đoán đáitháo đường thai kì

Nếu đường huyết đói <92mg/dl, xét nghiệm đái tháo đường thai kì bằngxét nghiệm 75gram glucose từ 24 đến 28 tuần

Đối với thai phụ chưa rõ có bị ĐTĐ thì tầm soát thường quy ở 24-28 tuầnbằng nghiệm pháp 75 gram đường, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 1 giá trị vượtngưỡng

Từ năm 2011 ADA khuyến cáo thực hiện tầm soát 1 bước 75g đường chotất cả các sản phụ chưa có đái tháo đường trước đó Tuy nhiên đến năm 2014,ADA đã thay đổi khuyến cáo của mình, dựa trên sự tăng tỉ lệ đái tháo đườngthai kì do sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán một bước, dẫn đến tăng gánh nặngbệnh tật Họ đề nghị cả hai chiến lược tầm soát 1 bước và hai bước

Chiến lược tầm soát 1 bước: xét nghiệm 75 gram glucose

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG

Hiệp hội quốc tế của nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai (IADPSG)

Lúc đói ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l)Sau 1 giờ ≥ 180 mg/dl (10 mmol/l)Sau 2 giờ ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/l)

Chiến lược tầm soát 2 bướcBước 1: xét nghiệm 50g đường cho các thai phụ từ 24-28 tuần, khôngthực hiện đường huyết đói, đường huyết 1g sau uống nếu ≥130mg/dl hoặc135mg/dl hoặc 140mg/dl thì thực hiện xét nghiệm 100g đường

Bước 2: xét nghiệm 100g đường dương tính nếu có từ hai giá trị trênngưỡng theo tiêu chuẩn Capenter Coustan hoặc tiêu chuẩn của NationalDiabetes Data Group

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 2 bước

1.7 Theo dõi thai kì

Theo hướng dẫn của NICE (Viện y tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh)năm 2015[33], các thời điểm trong thai kì, tất cả các thai phụ cần thực hiện cácbước sau trong quá trình khám thai để quản lý đái tháo đường thai kì một cáchchặt chẽ nhằm phát hiện, can thiệp kịp thời, phòng tránh các nguy cơ và biếnchứng

Bảng 1.6 Theo dõi trong thai kì theo khuyến cáo của NICE

Thời điểm Các đánh giá Lần đầu khám

Đánh giá bệnh thận nếu có đái tháo đường trước sinh, trừ khi

có đánh giá trong vòng 3 tháng Hẹn lịch khám mỗi 1 đến 2 tuần trong suốt thai kì với những bệnh nhân đái tháo đường

Xét nghiệm HbA1c đối với bệnh nhân đái tháo đường trước sinh để xác định nguy cơ

Đề nghị tự theo dõi đường huyết hoặc xét nghiệm 75g đường cho những phụ nữ nguy cơ cao

Xác định tính sinh tồn của thai và tuổi thai chính xác.

16 tuần Đánh giá bệnh lý võng mạc cho bệnh nhân đái tháo đường

trước mang thai nếu trước đó có bệnh lí võng mạc Nếu có tiền sử ĐTĐ thai kì, khuyến cáo tự theo dõi đường huyết hoặc xét nghiệm 75g đường

20 tuần Siêu âm hình thái để xác định các bất thường cấu trúc thai,bao

gồm cả siêu âm tim thai.

28 tuần Siêu âm xác đinh tăng trưởng thai và nước ối

Đánh giá bệnh lý võng mạc cho bệnh nhân đái tháo đường trước mang thai

Chăm sóc thường quy.

32 tuần Siêu âm xác đinh tăng trưởng thai và nước ối

34 tuần Không đánh giá gì thêm so với thai phụ không đái tháo đường

36 tuần Siêu âm xác đinh tăng trưởng thai và nước ối

Cung cấp thông tin về:

Thời điểm, cách sinh và theo dõi sinh Phương pháp vô cảm

Thay đổi thuốc hạ đường huyết khi sinh và hậu sản Chăm sóc bé sau sinh

Cho con bú và tác dụng kiểm soát đường huyết Ngừa thai và theo dõi sau sinh.

37 tuần đến 38 tuần

Khởi phát chuyển dạ hoặc mổ lấy thai với ĐTĐ trước khi mang thai Có thể chờ chuyển dạ tự nhiên

38 tuần Đánh giá sức khỏe thai

39 tuần Đánh giá sức khỏe thai Đề nghị thai phụ không biến chứng

sinh không trễ hơn 41 tuần

1.8 Điều trị

1.8.1 Chế độ ăn:

Chế độ ăn là thành phần đầu tiên cũng là quan trọng nhất trong điều trịđái tháo đường thai kì Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng với việc thay đổi chế độ

ăn có thể kiểm soát đường huyết tốt trong khoảng 70-85% [16]

Nhưng để xây dựng một chế độ ăn hợp lý, khoa học, đầy đủ các thànhphần dinh dưỡng cho thai phụ là một điều không hề dễ dàng Chế độ ăn rất khácnhau giữa các quốc gia khu vực, tôn giáo, văn hóa, hoàn cảnh nghề nghiệp, vìvậy xây dựng một thực đơn chung cho mọi người dường như là không thể TạiViệt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hằng Giang năm 2014 chỉ ra một chế độ ănđược tuân thủ nghiêm ngặt tại bệnh viện Hùng Vương góp phần kiểm soátđường huyết đến 91.5%.[5]

ăn làm tăng đường huyết nhiều để điều chỉnh cho phù hợp với mục tiêu.

1.8.2 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa đường huyết đói và nhu cầu điều trị insulin trên bệnh nhân đái tháo đường thai kì

Nghiên cứu của Ya Zhang 2016[70]

Trong nghiên cứu công bố năm 2016 tại Trung Quốc của Ya Zhang, tácgiả đã thực hiện quan sát hồi cứu trên 1352 thai phụ đái tháo đường thai kì từnăm 2009 đến 2012 với 44,8% thai phụ thuộc nhóm điều trị insulin Các thaiphụ được thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose từ 24 đến 34 tuần,kết quả dương tính khi có một giá trị trở lên trên ngưỡng của tổ chức nghiêncứu đái tháo đường quốc tế Các thai phụ đái tháo đường thai kì được điều trịban đầu với chế độ tiết chế dinh dưỡng và vận động thể lực 30 phút mỗi ngàytrong vòng hai tuần, nếu thất bại sẽ được kết hợp thêm insulin để ổn định đườnghuyết sau khi phân tích đa biến, tác giả rút ra kết luận: chỉ số BMI trước khimang thai, đường huyết đói và đường huyết hai giờ trong nghiệm pháp dungnạp đường, HbA1C tại thời điểm làm nghiệm pháp dung nạp đường là các yếu

tố độc lập tiên đoán nguy cơ điều trị insulin Tác giả thực hiện phân tích đườngcong ROC thì thấy rằng đường huyết đói trong nghiệm pháp 75 gram glucose

có giá trị tiên đoán tốt hơn so với đường huyết hai giờ và HbA1C Với ngưỡngđường huyết đói lớn hơn 102,42mg/dl thì có độ nhạy 67,3% và độ chuyên79,7% cho nhu cầu điều trị insulin

Nghiên cứu Bakiner 2013[18]

Đây là một nghiên cứu hồi cứu, thực hiện tại Thổ Nhĩ Kỳ với 300 trườnghợp đái tháo đường thai kỳ được thu thập từ hồ sơ Trong nhóm điều trị insulin

có 110 thai phụ (chiếm 36,7%) và nhóm điều trị tiết chế có 190 thai phụ (chiếm63,3%) Các thai phụ được cung cấp một chế độ ăn với năng lượng được phânchia theo chỉ số khối cơ thể, với các thai phụ có BMI >27 kg/m2 được cung cấp

25 kcal/kg/ngày, với BMI từ 20 đến 26 kg/m2 là 30 kcal/kg/ngày, nếu BMI<20kg/m2 thì được cung cấp 35 kcal/kg/ngày Hoạt động thể lực được khuyến cáotrên tất cả các thai phụ Sau hai tuần theo dõi, nếu không đạt được đường huyếtmục tiêu, các thai phụ sẽ được bổ sung thêm insulin để ổn định được huyết Saukhi phân tích đa biến, chỉ số đường huyết đói trong nghiệm pháp 75gramglucose và HbA1C là các yếu tố độc lập liên quan với nhu cầu điều trị insulin.Với ngưỡng đường huyết đói >89,5mg/dl thì giá trị dự báo dương cho nhu cầuđiều trị insulin là 73% so với giá trị dự báo dương của HbA1C >5,485% là68%

Nghiên cứu Ares 2017[15]

Trong nghiên cứu của Ares tại Tây Ban Nha, tác giả đã thu thập 201 đốitượng nghiên cứu với 36 thai phụ thuộc nhóm điều trị insulin (chiếm 17,91%).Các thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ với nghiệm pháp dung nạp

100 gram glucose, kết quả dương tính khi có từ hai giá trị trở lên vượt ngưỡngkhuyến cáo Các thai phụ trong nhóm điều trị với insulin có đường huyết đóicao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị tiết chế, vơi p<0,001 Tác giảphân tích đường cong ROC và tìm được điểm cắt 105 mg/dl có giá trị dự báodương cho 81,1% và giá trị dự báo âm là 95,8% cho nhu cầu điều trị insulin

Nghiên cứu Quintero năm 2008[36]

Đây cũng là nghiên cứu với xét nghiệm để chẩn đoán đái tháo đường thai

kỳ là nghiệm pháp 100 gram glucose Trong thời gian nghiên cứu từ năm 2001

đến năm 2005, tác giả đã thu thập được 2365 thai phụ với 1768 ca thuộc nhómđiều trị tiết chế và 597 ca thuộc nhóm điều trị insulin Tất cả các thai phụ nàyđều được điều trị với chế độ ăn tiết chế kết hợp với vận động thể lực trong vònghai tuần trước khi dùng insulin nếu không đạt đường huyết mục tiêu Kết quả

từ nghiên cứu này ghi nhận: đường huyết đói, đường huyết 3 giờ sau uốngglucose, HbA1C >6% và thời điểm chẩn đoán trước 28 tuần là các yếu tố độclập trong mô hình đa biến có ảnh hưởng đến nhu cầu điều trị insulin trên thaiphụ đái tháo đường thai kỳ Tác giả kết luận những thai phụ có tăng đườnghuyết đói trong xét nghiệm dung nạp đường thì tăng 50% nguy cơ phải điều trịvới insulin

Tương tự ,nghiên cứu của Akinci năm 2008 tại Thổ Nhĩ Kỳ với 150 bệnhnhân đái tháo đường thai kì được điều trị MNT, nếu thất bại được chuyển quadùng insulin cho thấy đường huyết đói khi làm nghiệm pháp dung nạp đườngtrên 105mg/dl có gía trị tiên đoán dương là 80,64%, độ đặc hiêu 91,9% để tiênlượng điều trị insulin.[12]

Tại châu Á, năm 2010, Saisho chỉ ra rằng nồng độ đường huyết đói tươngquan với độ nhạy cảm insulin và mức độ rối loạn hoạt động của tế bào bêta tụy

và mức độ rối loạn này còn liên quan với liều lượng insulin cần thiết để duy trìmức đường huyết ổn định[56]

1.8.3 Vận động thể lực:

Các nghiên cứu chỉ ra rằng lối sống tĩnh tại, ít vận động làm tăng nguy cơđái tháo đường thai kì[43],[49] Ở nhóm bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháođường thai kì, tăng cường vận động sẽ giúp đạt được mức đường huyết tối ưunhiều hơn so với nhóm ít vận động[31] Ngoài ra thay đổi chế độ ăn và hoạtđộng thể lực còn giúp ngăn chặn sự phát triển thành đái thái đường thật sự saunày ở những bệnh nhân đái tháo đường thai kì Vì vậy hiệp hội đái tháo đườngHoa Kì, trong các hướng dẫn chăm sóc chuẩn cho bệnh nhân đái tháo đường

đều khuyến cáo vận động ít nhất 30 phút mỗi ngày cho tất cả các bệnh nhân, kể

cả nhóm tiết chế đơn thuần hoặc kết hợp insulin

1.8.4 Thuốc hạ đường huyết

Glibenclamide: là sulfonylurea duy nhất được sử dụng, có tác dụng kíchthích tế bào tụy tăng tiết insulin Khi so sánh với insulin, glibenclamide liênquan với trọng lượng thai lớn hơn, tăng tỉ lệ thai to, hạ đường huyết sơ sinh, tỉ

lệ không đáp ứng khoảng 6,37%[19]

Metformin: có tác dụng ức chế sản xuất glucose ở tế bào gan, tăng thunạp glucose ở mô mỡ, giảm hấp thu glucose tại ruột So với insulin, metforminliên quan với ít tăng cân ở mẹ, giảm tăng huyết áp thai kì, giảm đường huyếtsau ăn, giảm tỉ lệ hạ đường huyết sơ sinh, không có hạ đường huyết ở mẹ Cácbất lợi liên quan metformin là tỉ lệ sinh non cao hơn, tỉ lệ thất bại tương đối cao(33,8%[19]) Nhìn chung bệnh nhân hài lòng với metformin hơn, nên có thểxem đây là phương pháp thay thế cho insulin

1.8.5 Insulin

Insulin không qua nhau, vì vậy từ lâu được xem là tiêu chuẩn để dùngtrong thai kì Thông thường liều khởi đầu là 0,5 đến 0,7 đơn vị/kg cân nặng,chia thành nhiều lần trong ngày Liều insulin sẽ được điều chỉnh theo đườnghuyết bệnh nhân Loại thường dùng hiện nay là loại pha sẵn kết hợp giữa insulinnhanh và bán chậm theo tỉ lệ 30-70 Liều insulin được chia làm hai, buổi sáng2/3 tổng liều và chiều 1/3 tổng liều Insulin thường được tiêm dưới da, nhất làvùng da bụng để hấp thu nhanh và ổn định nhất, sau đó là các vị trí cánh tay,đùi và cuối cùng là mông Phải tiêm đúng kĩ thuật, thay đổi vị trí tiêm, vị trítiêm phải sạch không có sẹo và viêm nhiễm Ngoài ra insulin loại tác dụngnhanh (insulin regular, actrapid) có thể dùng tiêm mạch để điều chỉnh đườnghuyết trong chuyển dạ hoặc trong những trường hợp tăng đường huyết cấp tính.Các biến chứng khi sử dụng insulin:

Hạ đường huyết: đây là biến chứng quan trọng và nguy hiểm nhất khi sửdụng insulin Biến chứng này thường xảy ra khi sử dụng insulin quá liều, bệnhnhân tự ý điều chỉnh liều insulin đang sử dụng, bệnh nhân bỏ bữa hoặc nôn óiquá nhiều sau ăn Biểu hiện thường gặp là đói, bồn chồn, hoa mắt, chóng mặt,

vã mồ hôi, chân tay lạnh, hôn mê, co giật

Dị ứng: ngứa, nổi mề đay, sốc phản vệ Biến chứng này hiện nay ít gặp

do độ tinh khiết của insulin cao

Loạn dưỡng mỡ nơi tiêm: teo hoặc phì đại mô mỡ, xảy ra khi bệnh nhânchỉ tiêm insulin tại một vị trị cố định Vì vậy cần hướng dẫn bệnh nhân thay đổi

vị trí tiêm liên tục

Hiện tượng Somogyi: là biểu hiện của tăng đường huyết buổi sáng dophản ứng của cơ thể với tình trạng hạ đường huyết vào ban đêm do quá liềuinsulin Hiện tượng này có thể dẫn đến nhầm lẫn rằng liều insulin chưa đủ dẫnđến việc tiếp tục tăng liều cho bệnh nhân dẫn đến hạ đường huyết nghiêm trọng

1.9 Chăm sóc hậu sản

Chăm sóc trẻ sơ sinh của bà mẹ có đái tháo đường, đặc biệt là nhữngtrường hợp kiểm soát không tốt đường huyết có nguy cơ chịu những biến chứngsau sinh nguy hiểm, vì vậy theo dõi trẻ sơ sinh của bà mẹ đái tháo đường là mộtthành phần quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị

Trẻ sinh non: tỉ lệ trẻ sinh non có liên quan với kiểm soát đường huyếtkém [69] Tuy rằng corticoid gây bất lợi đến kiểm soát đường huyết nhưngkhông phải là chống chỉ định trong dự phòng suy hô hấp ở trẻ sinh non trên bà

mẹ có đái tháo đường, việc quan trọng là phải theo dõi sát đường huyết và điềuchỉnh đường huyết phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân Trẻ sinh ra cũng cầnđược theo dõi theo qui trình chuẩn, cũng như quan tâm tới những biến chứnghay gặp của đái tháo đường

Trẻ sinh bằng phương pháp mổ lấy thai: tăng tỉ lệ sinh mổ cũng liên quantrực tiếp với đái tháo đường thai kì Bất lợi của sinh mổ là làm tăng thời gianchia cách giữa mẹ và bé, dẫn đến bú mẹ muộn, ngoài ra làm tăng những bấtthường về hô hấp như chậm hấp thu dịch phổi Do đó cần cân nhắc lợi ích vànguy cơ của sinh mổ, can thiệp đúng mức và cố gắng cho bú sớm nhất có thểsau sinh

Hạ đường huyết: những dấu hiệu cần chú ý là da tái nhợt, giảm thức tỉnh,

bú kém, có thể ngưng thở Ở những trường hợp hạ đường huyết nhẹ, bú mẹ sớm

là phương pháp dự phòng và điều trị hiệu quả nhất, vì vậy không nên tách trẻkhỏi mẹ sau sinh[37] Theo dõi đường huyết sau 1 giờ, 3 giờ và 12 giờ ở cảnhững trẻ khỏe mạnh để phát hiện kịp thời hạ đường huyết[47]

Hạ can-xi và ma-giê: những dấu hiệu của hạ can-xi máu bao gồm loạnnhịp tim, suy tim, co giật thường xuất hiện 24 giờ sau sinh khi nồng độ canxi

là thấp nhất, vì vậy nên theo dõi và tầm soát hạ canxi ở thời điểm này[47].Ngoài ra, còn những hậu quả lâu dài của đái tháo đường mà chúng ta cầnchú ý như béo phì, rối loạn chuyển hóa sau này của trẻ

Chăm sóc bà mẹ đái tháo đường sau sinh:

Sau sinh có thể ngưng insulin nếu có điều trị trong lúc chuyển dạ Có thểthử đường huyết 1 đến 3 ngày sau sinh để đánh giá tình trạng tăng đường huyếtkéo dài, sau sinh các loại thuốc hạ đường huyết đều có thể sử dụng Nên làmnghiệm pháp dung nạp đường sau sinh 6-12 tuần để đánh giá phân loại rối loạnchuyển hóa glucose của bệnh nhân Sau đó nên có kế hoạch theo dõi cũng nhưthay đổi lối sống, vì nguy cơ 35-60% bệnh nhân sẽ trở thành đái tháo đường típ

2 trong 10 năm Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Thị Kim Phụng ghi nhận12,5% trường hợp rối loạn dung nạp đường sau sinh, trong đó 6,2% là ĐTĐtype 2[3] Vào năm 2012, tại bệnh viện Hùng Vương, Phạm Thị Hải Châu báocáo tỷ lệ bất thường nghiệm pháp dung nạp glucose sau sinh 6-12 tuần là 33,2%

với 7,7% là ĐTĐ type 2[7] Thai phụ cũng được khuyên cho con bú tích cực.Trước khi có kế hoạch mang thai lại cũng nên làm xét nghiệm dung nạp đường

để có thể điều chỉnh mức đường huyết tối ưu

Bảng 1.7 Tóm tắt quá trình theo dõi sau sinh

Sau sinh 1-3 ngày ĐH đói hoặc ngẫu nhiên Chẩn đoán tăng đường huyết

kéo dàiHậu sản 6-12 tuần OGTT 75g-2h Phân loại rối loạn chuyển

hóa đườngSau sinh 1 năm OGTT 75g-2h Đánh giá chuyển hóa đườngHằng năm Đường huyết đói Đánh giá chuyển hóa đường

Trước khi có thai OGTT 75g-2h Phân loại chuyển hóa đường

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu đoàn hệ lồng bệnh chứng (Nested case-control study)

2.2 Đặc điểm nghiên cứu

Dân số mục tiêu: Thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kì bằngnghiệm pháp 75gram glucose tại bệnh viện Hùng Vương

Dân số chọn mẫu:

Thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kì bằng nghiệm pháp75gram glucose nhập khoa sản bệnh- bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2017đến tháng 05/2018

Mẫu nghiên cứu:

Thai phụ được chẩn đoán đái tháo đường thai kì bằng nghiệm pháp75gram glucose nhập khoa sản bệnh-bệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2017đến tháng 05/2018, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

2.3.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Thai phụ đái tháo đường thai kì nhập khoa sản bệnh- bệnh viện HùngVương từ tháng 11/2017 đến tháng 5/2018

Tiêu chuẩn nhóm dùng insulin: bệnh nhân được làm nghiệm pháp dungnạp đường dương tính, được quản lí đái tháo đường tại đơn vị quản lý đái tháođường của bệnh viện Hùng Vương và được chỉ định insulin tại đây

Tiêu chuẩn nhóm không dùng insulin: bệnh nhân được làm nghiệm phápdung nạp đường tại dương tính, được quản lí đái tháo đường tại đơn vị đái tháođường bệnh viện Hùng Vương, đường huyết ổn định với chế độ ăn tiết chế kếthợp với vận động

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ các bệnh nhân được sử dụng insulin mà không phải từ đơn vịquản lý đái tháo đường

Thai phụ đã được chẩn đoán đái tháo đường trước khi mang thai, các thaiphụ có kết quả xét nghiệm trước 24 tuần mà chỉ số đường huyết vượt ngưỡngđái tháo đường

Không có kết quả xét nghiệm dung nạp 75 gram glucose

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu

Chúng tôi chọn phương pháp tính cỡ mẫu cho chẩn đoánVới ngưỡng đường huyết 102,42mg/dl có độ nhạy là pse=67,2% và độchuyên là 79,7% cho nhu cầu điều trị insulin theo nghiên cứu của Ya Zhangnăm 2016[70] Chọn ꞷ=0,16

TP+FN=𝑍𝛼2𝑥𝑃𝑠𝑒(1−𝑃𝑠𝑒)

𝜔2Với tỉ lệ điều trị insulin trong nghiên cứu của Arendz năm 2013 là p=22,8

Nhóm chứng được chọn cũng đồng thời thỏa mãn tiêu chuẩn có tuổi thailúc lấy mẫu không chênh lệch quá 1 tuần so với tuổi thai của những ca thuộcnhóm bệnh Chúng tôi chỉ lấy mẫu ở thời điểm 7 ngày sau điều trị, những bệnhnhân thuộc nhóm chứng nếu sau khoảng thời gian đó phát sinh nhu cầu sử dụnginsulin sẽ không thuộc mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi

2.5 Điều trị đái tháo đường thai kì tại bệnh viện Hùng Vương

Bệnh nhân được xét nghiệm dung nạp 75g đường tại phòng khám có kếtquả dương tính sẽ được hướng dẫn chế độ ăn tiết chế và theo dõi đường huyếtmao mạch trước ăn và sau ăn hai giờ Mỗi bệnh nhân sẽ được phát một phiếu

tự theo dõi đường huyết tại nhà (phụ lục 4) Nếu sau 2 tuần không đạt được50% trị số đường huyết ổn định sẽ đươc nhập viện tại đơn vị quản lý đái tháođường của khoa sản bệnh Tại đây bệnh nhân sẽ được tính toán mức năng lượng

và xây dựng thực đơn do khoa Dinh dưỡng thảo luận và đưa ra Mỗi ngày, thaiphụ đều được phát các bữa ăn theo từng ngày:

Bảng 2.1 Thực đơn tại đơn vị quản lí đái tháo đường

Số cữ ăn trong ngày: Họ tên:

Phụ tối tự túc (21h) Sản phụ tự ăn theo nhu cầu

Thai phụ sẽ được theo dõi đường huyết mao mạch trước và sau ăn 2 giờ,mỗi ngày 4 lần Nếu đạt 70% giá trị đường huyết ổn đinh sẽ được xuất viện.Sau 5 ngày tiết chế dinh dưỡng nếu thai phụ không đạt được kết quả điều trịmong muốn, thai phụ sẽ được tư vấn, giải đáp thắc mắc về việc điều trị

Thai phụ sẽ tiếp tục diều trị bằng tiết chế đơn thuần 2 ngày nữa trước khixem xét phối hợp Insulin Nếu sau 7 ngày tiết chế vẫn không kiểm soát đượcglucose huyết, thai phụ sẽ được chuyển sang điều trị bổ sung Insulin

Insulin sử dụng tại khoa Sản bệnh BV Hùng Vương là Insulin Mixtard(loại 30/70 với 30% Insulin tác dụng nhanh và 70% Insulin tác dụng trunggian) liều khởi đầu là 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ ngày Bệnh nhân sẽ tiếp tục đượctheo dõi đường huyết và điều chỉnh liều insulin cho đến khi đạt đường mục tiêuđường huyết theo khuyến cáo Insulin sẽ được hướng dẫn để bệnh nhân tiêmdưới da trước ăn 30 phút Nếu đường huyết tiếp tục không ổn định mặc dù tuânthủ chế độ ăn đúng, thai phụ có thể được điều chỉnh đường huyết với insulintác dụng nhanh phối hợp với insulin tác dụng dài để tạo mức insulin nền chobệnh nhân Thai phụ cũng được đánh giá nguy cơ rối loạn dinh dưỡng bằngbảng đánh giá dinh dưỡng mỗi 7 ngày nằm viện Nếu thai phụ gặp khó khănvới chế độ ăn, không đạt mức tăng cân theo tiêu chuẩn sẽ được hội chẩn vớibác sĩ khoa dinh dưỡng để điều chỉnh chế độ ăn phù hợp và điều chỉnh liềulượng insulin theo lượng thức ăn Các thai phụ sau khi xuất viện sẽ tiếp tụcđược theo dõi tại đơn vị đái tháo đường của bệnh viện Hùng Vương hoặc tạiphòng khám thai cho đến khi chấm dứt thai kì

Sau khi xuất viện thai phụ sẽ được khuyến khích tự theo dõi đường huyếttại nhà với lịch theo dõi là cách ngày, bệnh nhân được phát phiếu tự theo dõiđường huyết để ghi nhận biến động đường huyết với các loại thức ăn (phụ lục4) Dựa vào bảng theo dõi đường huyết này, khi tái khám sản phụ sẽ được điềuchỉnh liều insulin phù hợp với nhu cầu của thai kì

Khi thai phụ có nhu cầu theo dõi đường huyết tại nhà nhưng không cómáy thử đường huyết, bệnh nhân sẽ được khoa cho mượn máy thử đường huyết

để sử dụng mà không phải trả thêm các chi phí khấu hao Điều này là một lợi

Thai phụ sẽ được nhập viện để chấm dứt thai kì khi có dấu hiệu chuyển

dạ , khi có bất thường khác cần nhập viện ( thai chậm tăng trưởng, ối rỉ, có xuấthuyết âm đạo…), hoặc khi >39 tuần

2.6 Định nghĩa biến số

Bảng 2.2 Biến số nền

sinhDân tộc Kinh

Khác

Dân tộc kinhCác dân tộc khác ngoài dân tộckinh

Nghề nghiệp Viên chức-văn phòng

Lao động khác

Nhân viên văn phòng

Nông dân, buôn bán nhỏ, tự do,công nhân, nội trợ…

Học vấn > cấp 2

≤ cấp 2

Cấp 3, trung cấp chuyênnghiệp, cao đẳng, đại học

Mù chữ, cấp 1, cấp 2Địa chỉ(1) Thành phố Hồ Chí Minh

Tỉnh

Các quận, huyện trongTP.HCM

Các tỉnh thành khác TP.HCM(1).Địa chỉ được tính dựa trên hộ khẩu của bệnh nhân

Bảng 2.3 Biến số độc lập

Đường huyết đóitrong OGTT

Biến định lượng Biến liên tục(mg/dl)

Đường huyết 1htrong OGTT

Biến định lượng Biến liên tục(mg/dl)

Đường huyết 2htrong OGTT

Biến định lượng Biến liên tục(mg/dl)

Thời điểm chẩnđoán

Biến định lượng Tuổi thai tính bằng tuần

lúc làm nghiệm phápdung nạp đường

Dùng corticoid dựphòng sinh non(1)

CóKhông

Biến danh định

Chỉ số khối cơ thể(BMI) trước khimang thai (kg/m2)

Nhẹ cân(<18,5)Bình thường (18,5-24,9)Thừa cân (24,9-29.9)Béo phì (≥ 30)

BMI = cân nặng / (chiềucao)2

Gia đình có ngườitrực hệ ĐTĐ (2)

CóKhông

Biến danh định

Tiền căn ĐTĐTK(3)

CóKhông