Nguyênnhân của sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố và quyết định chấmdứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của thaiphụ như: mổ l
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Trang 2ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảtrình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình nào khác
Tác giả
BÙI QUANG TÙNG
Trang 4MỤC LỤC
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4
1.1 Đại cương về mổ lấy thai 4
1.1.1 Chỉ định 4
1.1.2 Sơ lược về kĩ thuật mổ lấy thai 6
1.1.3 Ảnh hưởng của mổ lấy thai 6
1.2 Bảng phân loại hệ thống mổ lấy thai của tổ chức y tế thế giới 10
1.3 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới hiện nay 12
1.3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới 12
1.3.2 Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai 15
1.4 Nghiên cứu về kiến thức sinh mổ trên thế giới và tại Việt Nam 17
1.4.1 Những nghiên cứu trên thế giới 17
1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 19
1.5 Sơ lược về bệnh viện đa khoa Đồng Nai 21
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Thiết kế nghiên cứu 23
2.2 Đối tượng nghiên cứu 23
2.3 Cỡ mẫu 23
2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 24
2.5 Phương pháp chọn mẫu 24
2.6 Phương pháp tiến hành 24
2.6.1 Công tác chuẩn bị: 24
2.6.2 Công tác thu thập số liệu 25
2.6.3 Nhân sự 25
Trang 52.6.4 Phương pháp thu thập số liệu 26
2.7 Liệt kê và định nghĩa các biến số 26
2.7.1 Phần thông tin chung 26
2.7.2 Kiến thức về sinh mổ 28
2.7.3 Thái độ về sinh mổ 32
2.8 Quản lý và phân tích dữ liệu 33
2.9 Vấn đề y đức 34
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 35
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 35
3.2 Kiến thức thai phụ về sinh mổ 37
3.3 Thái độ của thai phụ đối với phương pháp sinh mổ 44
3.4 Lựa chọn phương pháp sinh 48
3.5 Nguồn thông tin về sinh mổ đến thai phụ 54
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55
4.1 Đặc điểm cá nhân và xã hội của đối tượng nghiên cứu 55
4.2 Kiến thức thai phụ về sinh mổ 57
4.3 Thái độ của thai phụ đối với phương pháp sinh mổ 62
4.4 Lựa chọn phương pháp sinh 64
4.5 Nguồn thông tin của thai phụ 67
4.6 Đánh giá nghiên cứu 68
KẾT LUẬN 70
KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
Trang 6DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACOG : Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kì
CTC : Cổ tử cung
ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu
HIV : Human Immunodeficiency Virus.HSV : Herpes Simplex Virus
Trang 7BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
: Neonatal intensive care unit (NICU)
Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kì : American College of Obstetricians
and Gynecologists (ACOG)
Hội chứng suy hô hấp cấp : Respiratory distress syndrome (RDS)
Kiến thức- thái độ : Knowledge – Attitude
Nghiên cứu cắt ngang : Cross-sectional study
Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thailần đầu
: Vaginal birth after previous Cesareandelivery (VABC)
Tổ chức y tế thế giới : World Health Organisation (WHO)
Thử thách sinh ngả âm đạo sau mổlấy thai
: Trial of labor after after previousCesarean delivery (TOLAC)
Yếu tố gây nhiễu : Confounding factor
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Danh sách các biến về thông tin chung 27
Bảng 2.2 Danh sách các biến về chỉ định sinh mổ 28
Bảng 2.3 Danh sách các biến về kiến thức về bất lợi sinh mổ so với sinh thường 29
Bảng 2.4 Danh sách các biến về kiến thức về nguy cơ của sinh mổ trên thai phụ 30
Bảng 2.5 Danh sách các biến về ảnh hưởng sinh mổ lên tương lai sản khoa của thai phụ 31
Bảng 2.6 Danh sách các biến về ảnh hưởng sinh mổ trên thai nhi, em bé 31
Bảng 2.7 Danh sách các biến về thái độ thai phụ về phương pháp sinh mổ 32
Bảng 2.8 Danh sách các biến về thái độ thai phụ về sinh mổ theo yêu cầu 33
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu (tiếp theo) 36
Bảng 3.3 Kiến thức về chỉ định sinh mổ 37
Bảng 3.4 Kiến thức về bất lợi sinh mổ so với sinh thường 39
Bảng 3.5 Kiến thức về nguy cơ của sinh mổ trên thai phụ 40
Bảng 3.6 Kiến thức về ảnh hưởng sinh mổ cho lần mang thai sau 41
Bảng 3.7 Kiến thức về ảnh hưởng của sinh mổ trên thai nhi 42
Bảng 3.8 Thái độ thai phụ về phương pháp sinh mổ 44
Bảng 3.9 Thái độ thai phụ về sinh mổ theo yêu cầu 45
Bảng 3.10 Lý do chọn lựa phương pháp sinh 48
Bảng 3.11 Mối liên hệ giữa sự lựa chọn kiểu sinh với đặc tính dân số của mẫu 49
Bảng 3.12 Mối liên hệ giữa sự lựa chọn kiểu sinh với đặc tính dân số của mẫu (tt) 50 Bảng 3.13 Mối liên hệ giữa sự lựa chọn kiểu sinh với đặc tính dân số của mẫu (Phân tích đa biến) 52
Trang 9DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ kiến thức thai phụ về chỉ định sinh mổ 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ kiến thức thai phụ về sinh mổ 43
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ thái độ thai phụ về sinh mổ 47
Biểu đồ 3.4 Nguồn thông tin thai phụ nhận được 53
Trang 10DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1 Bảng phân loại hệ thống mổ lấy thai của Robson 12Hình 1.2 Biểu đồ thể hiện tình hình mổ lấy thai trên thế giới 13Hình 1.3 Biểu đồ thể hiện tốc độ gia tăng tỷ lệ sinh mổ ở mỗi vùng trên thế giới 14
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh con là một giai đoạn quan trọng trong cuộc đời người phụ nữ Hiện nay có 2phương pháp được sử dụng để sinh là mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo Mặc dù, sinhngả âm đạo là một phương pháp được xem như là an toàn nhưng trong một vài trườnghợp thì mổ lấy thai lại là chọn lựa an toàn cho cả mẹ và thai Hiện nay, các thai phụ
có xu hướng lựa chọn mổ lấy thai mà không có chỉ định y khoa ngày càng phổ biến
Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ởthành tử cung đang nguyên vẹn [4] và không phải là một phẫu thuật vô hại Mổ lấythai mang đến nhiều nguy cơ bệnh tật và tử vong cho mẹ như: nhiễm trùng, truyềnmáu, cắt TC, biến chứng gây mê… Mặt khác, những bé được sinh bằng phương pháp
mổ lấy thai cũng có nhiều nguy cơ bệnh tật và tử vong như: sinh non tháng, viêmphổi, suy hô hấp,… Ngoài ra, mổ lấy thai còn tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và
áp lực cho nhân viên y tế
Tuy nhiên, mổ lấy thai mang lại nhiều nguy cơ cho thai phụ và em bé Theo khuyếncáo của WHO năm 1985, tỷ lệ mổ lấy thai ở mỗi khu vực không quá 10-15% [44].Khi tỷ lệ này vượt trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con Tuy vậy,
sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai là một vấn đề khó giải quyết ở hầu hết các quốc gia trênthế giới Theo thống kê tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng nhanh chóng từ 5%trong năm 1960 lên đến 32.7% năm 2013 Ngoài ra, tỷ lệ sinh mổ cũng gia tăng ởnhiều nơi khác trên thế giới, như tại Ý là 40%, Trung Quốc là hơn 50% và thậm chícòn cao hơn ở các quốc gia như Brazil và Hy Lạp [27] Tại Việt Nam, theo thống kêcủa bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng lên đến hơn 47% (năm 2008) Nguyênnhân của sự gia tăng tỷ lệ mổ lấy thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố và quyết định chấmdứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của thaiphụ như: mổ lấy thai trước đó, ngôi bất thường, thai suy… Ngoài ra, các yếu tố kháccũng góp phần làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai là yếu tố xã hội như mẹ lớn tuổi, trình độhọc vấn cao, thu nhập cao cũng như sợ sinh ngả âm đạo và nghĩ rằng sinh mổ sẽ ítđau hơn [15]
Trang 12Hiện nay, ngoài các chỉ định về lâm sàng thì chỉ định mổ lấy thai theo yêu cầu củathai phụ đang ngày càng gia tăng [42] Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là do thiếucác thông tin, hiểu biết về các nguy cơ của cuộc mổ lấy thai Trong các nghiên cứu
đã chỉ ra rằng, các phương pháp giáo dục giúp thai phụ tăng nhận thức về lợi ích củaviệc sinh ngả âm đạo và các biến chứng của mổ lấy thai Mặt khác, gia tăng nhận thứccủa thai phụ về các biến chứng mổ lấy thai cũng giúp thai phụ nhận thức những nguy
cơ tiềm tàng của mổ lấy thai trên bản thân mình và em bé ở hiện tại và tương lai.Thông qua việc gia tăng sự hiểu biết, thái độ và hành vi của thai phụ có thể phần nàolàm giảm tỷ lệ mổ lấy thai [38],[41]
Việt Nam cũng là một đất nước có tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng theo từng năm Hiện nay,
có rất nhiều các nghiên cứu về tỷ lệ mổ lấy thai cũng như chiến lược giảm tỷ lệ mổlấy thai nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát về kiến thức và thái độ của các thaiphụ liên quan đến mổ lấy thai Trong đó, Đồng Nai là một tỉnh lớn của miền ĐôngNam bộ có số lượng ca sinh khoảng 56000 vào năm 2017 Bên cạnh đó, bệnh viện đakhoa Đồng Nai là bệnh viện lớn của tỉnh Đồng Nai, có số lượng sản phụ hàng nămvào khoảng 18000 ca (chiếm 32%) Mặc dù vậy, tỷ lệ mổ lấy thai chiếm tỷ lệ khá caochiếm đến 53.6% và có một phần không nhỏ mổ lấy thai theo yêu cầu của thai phụ(theo số liệu thống kê năm 2017) Vì vậy, cần thực hiện khảo sát về kiến thức và thái
độ thai phụ để giúp các bác sĩ lâm sàng, nhà quản lý sẽ hiểu rõ hơn về thai phụ Từ
đó sẽ có sự tư vấn thích hợp cho thai phụ và thân nhân nhằm giảm tỷ lệ mổ lấy thai.Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài với câu hỏi nghiên cứu: “Tỷ lệ thaiphụ trong tam cá nguyệt thứ 3 có kiến thức và thái độ đúng về sinh mổ là bao nhiêu?”
Trang 13MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Trang 14CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối thông qua một vết
mổ thành bụng và TC của người mẹ [19]
Định nghĩa này không bao hàm việc mổ bụng lấy một thai ngoài TC nằm trong ổbụng hoặc lấy một thai nhi đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do vỡ TC
Mổ lấy thai được chia làm 2 loại [24]
- Mổ lấy thai lần đầu
- Mổ lấy thai lặp lại
Mổ lấy thai ban đầu được thực hiện nhằm cứu lấy thai nhi trên một thai phụ đã chết.Sau đó, phẫu thuật ngày càng phát triển và đã cải thiện được các nguy cơ gây cho mẹ
và thai khi sinh ngả âm đạo từ đó giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong trên mẹ và thai.Cuộc mổ lấy thai trên người sống đầu tiên được thực hiện vào năm 1610, người mẹ
bị chết sau mổ 25 ngày Trong suốt một thời gian dài từ thế kỉ XVI đến nửa đầu thế
kỷ XX, tỷ lệ tử vong của mẹ trong mổ lấy thai rất cao (từ 50%-85%), nguyên nhânchủ yếu do chảy máu và nhiễm trùng
Hiện nay, nhờ sự phát triển của gây mê hồi sức, cùng các tiến bộ khác trong y khoa
mà mổ lấy thai ngày càng hạn chế được các biến chứng Tuy vậy, so với sinh ngả âmđạo thì mổ lấy thai vẫn còn nhiều nguy cơ cho cả mẹ và con
1.1.1 Chỉ định
Ngày nay mổ lấy thai được chỉ định trong những trường hợp mà cuộc sinh ngả âmđạo tỏ ra không an toàn cho mẹ hay thai nhi Nhiều chỉ định rất rõ ràng nhưng cũng
Trang 15có những chỉ định tương đối Trong nhiều trường hợp, cần cân nhắc giữa mổ lấy thai
và sinh ngả âm đạo để có được chỉ định tối ưu
o Không biết loại vết mổ cũ trên TC
o Khiếm khuyết tại vết mổ cũ
o Phẫu thuật bóc nhân xơ lớn
o Khối gây hẹp đường sinh dục
o Ung thư cổ TC xâm lấn
o Khoét chóp
o Phẫu thuật tái tạo khung chậu trước đây
o Khung chậu biến dạng
o Nhiễm HIV hoặc HSV
o Bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp
o Phình mạch máu não hoặc thông nối động-tĩnh mạch bất thường
o Bệnh lý cần phải đồng thời phẫu thuật mở bụng
- Về phía thai nhi
Trang 16o Bất xứng đầu chậu.
o Sinh giúp thất bại
o Nhau tiền đạo hoặc nhau bong non
1.1.2 Sơ lược về kĩ thuật mổ lấy thai [5]
- Mở bụng: mở bụng theo đường ngang trên vệ hay đường trắng dưới rốn
- Mở phúc mạc đoạn dưới TC theo đường cong lõm quay lên trên Bóc tách vàđẩy phúc mạc phía bàng quang xuống dưới
- Mở TC ở ngay giữa (lưu ý tránh chạm vào phần thai ở ngay dưới) Mở rộngvết rạch TC sang hai bên Đường mở TC song song với đường mở phúc mạcđoạn dưới
- Lấy thai: lấy đầu thai nếu là ngôi đầu, lấy chân thai hay mông thai nếu là cácngôi còn lại
- Kẹp dây rốn
- Tiêm tĩnh mạch chậm 10 đơn vị oxytocin Lấy nhau bằng cách kéo dây rốn và
ấn đáy TC qua thành bụng Làm sạch buồng TC
- Khâu phục hồi lớp cơ TC bằng chỉ tiêu số 1 Có thể bằng mũi rời hay khâu vắt
có khoá hay không có khoá Mũi khâu lấy toàn bộ chiều dày lớp cơ TC Khôngnên khâu cả lớp nội mạc tử TC Thông thường khâu một lớp là đủ Nếu cầnkhâu vắt lớp thứ hai để cầm máu và che phủ lớp khâu thứ nhất
- Phủ phúc mạc đoạn dưới TC hay lớp phúc mạc lá thành khi có nguy cơ nhiễmkhuẩn
- Đóng bụng theo từng lớp
1.1.3 Ảnh hưởng của mổ lấy thai
Ảnh hưởng trên mẹ
Mổ lấy thai có nhiều biến chứng xảy ra ở mẹ Trong đó, biến chứng thường gặp nhất
là băng huyết sau sinh và sốt sau phẫu thuật do một vài nguyên nhân như: viêm nộimạc TC, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi Tỷ lệ tái nhập việntrong mổ lấy thai cao hơn nhiều so với sinh ngả âm đạo
Trang 17Ngoài ra, mổ lấy thai còn gây ra nhiều biến chứng cho mẹ trong cuộc mổ và biếnchứng sau mổ.
- Biến chứng trong cuộc mổ [27]
o Rách TC thường xảy ra đoạn dưới Đây là một biến chứng thường gặpkhi mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ ngưng tiến triển ở giai đoạn
2 hoặc trong trường hợp thai to
o Tổn thương bàng quang là một biến chứng không thường gặp Nóthường xảy ra trong khi mổ lấy thai trên bệnh nhân có vết mổ cũ
o Tổn thương niệu quản: đây là một biến chứng không hiếm gặp, thườngxảy ra vào khoảng 1 trong 1000 trường hợp mổ lấy thai Tỷ lệ này cànggia tăng khi cắt TC trong lúc mổ lấy thai
o Tổn thương đường ruột: đây là biến chứng hiếm gặp Hầu hết xảy rakhi phẫu thuật trên bệnh nhân có vết mổ cũ ở thành bụng, và tỷ lệ nàycàng gia tăng khi sử dụng kéo và dao để vào phúc mạc
o Đờ TC
o Nhau tiền đạo và nhau cài răng lược
o Mổ lấy thai cũng làm gia tăng tỷ lệ tử vong mẹ, tỷ lệ này vào khoảng6-22 /100.000 Một nghiên cứu được thực hiện trong 250.000 trườnghợp chấm dứt thai kì, Lilford và cộng sự đã chỉ ra mổ lấy thai tăng tỷ
lệ thai phụ tử vong gấp 7 lần so với sinh ngả âm đạo
o Ngoài ra, một vài biến chứng liên quan đến gây mê- hồi sức Tuy nhiên,trong những năm gần đây dưới sự phát triển của gây mê – hồi sức cùngvới tăng tỷ lệ thực hiện vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống thìcác biến chứng liên quan tới gây mê- hồi sức đã giảm đáng kể
- Biến chứng sau phẫu thuật [27]
o Viêm nội mạc TC: là một biến chứng thường gặp nhất trong thời gianhậu phẫu của cuộc mổ lấy thai Tuy nhiên, với kháng sinh dự phòngtrước mổ thì tỷ lệ này dưới 5%, giảm rất nhiều so với trước khi có kháng
Trang 18sinh dự phòng Các yếu tố tăng nguy cơ của biến chứng này là: chuyển
dạ kéo dài, ối vỡ sớm, tình trạng kinh tế-xã hội thấp
o Nhiễm trùng vết mổ: tỷ lệ vào khoảng 1%-5% sau khi mổ lấy thai.Trong đó, mổ lấy thai cấp cứu và nhiễm trùng ối là 2 yếu tố làm tăngnguy cơ nhiễm trùng vết mổ Ngoài ra, ở những thai phụ béo phì thì tỷ
lệ này cũng tăng từ 2 đến 4 lần
o Huyết khối tĩnh mạch (VTE): xảy ra phổ biến trong thai kì thường dogia tăng yếu tố đông máu và nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ phổbiến ở các quốc gia phát triển Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý huyếtkhối tĩnh mạch là: trong thời kì mang thai, mổ lấy thai, bất động kéodài, béo phì, tuổi mẹ cao, đa sản
o Nhiễm trùng chu cung: đây là biến chứng hiếm, xảy ra dưới 1% ở phụ
nữ trong thời gian hậu sản
Ảnh hưởng trên thai: Mổ lấy thai là phương pháp ít gây chấn thương cho thainhi so với sinh ngả âm đạo Tuy nhiên, một nghiên cứu của Alexander và cộng
sự (2006) đã cho thấy tỷ lệ tổn thương cho trẻ xảy ra khoảng 1% trong cáccuộc sinh mổ [24] Trong đó, rách da là biến chứng hay xảy ra nhất, các biếnchứng khác bao gồm: tụ máu đầu, gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánhtay, vỡ xương sọ, liệt thần kinh mặt Biến chứng của sinh mổ ở trẻ sơ sinh xảy
ra chủ yếu khi chỉ định được đưa ra khi sinh giúp thất bại Mặc khác, trong mổlấy thai chủ động thì tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh chỉ xảy ra khoảng 0.5%
Mổ lấy thai cũng là nguyên nhân của những tai biến khác đối với trẻ như:[15]
- Tăng số trẻ sinh non do muốn mổ sinh theo ngày mà ngay cả siêu âm cũng cóthể chẩn đoán sai tuổi thai khi quyết định ngày giờ mổ sinh chủ động
- Hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) ở trẻ sơ sinh xảy ra đối với trẻ sinh sớm vàngay cả trẻ đủ trưởng thành Nguyên nhân thường được giải thích là do thiếucơn co TC để kích hoạt quá trình hô hấp của trẻ sơ sinh Nguy cơ RDS trong
mổ lấy thai chủ động không qua chuyển dạ cao 2.6 lần, có chuyển dạ rồi mới
Trang 19mổ lấy thai thì nguy cơ RDS tăng 1.9 lần Điều cần chú ý là RDS và sinh non
là nguyên nhân chính của tử vong thai nhi Một vấn đề cũng khá quan trọngmới được phát hiện gần đây: trẻ sinh mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻsinh thường Nguyên nhân là khi sinh mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trongnhững ngày đầu tiên sau sinh vì điều kiện vô trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụngcác dung dịch kháng khuẩn, điều trị kháng sinh), trẻ không có nhiều cơ hội đểtiếp xúc với vi khuẩn trên cơ thể mẹ và vi khuẩn trẻ bị nhiễm chủ yếu từ môitrường bệnh viện (khi bé nằm trong bệnh viện) Các vi khuẩn này thường lànhững chủng kháng thuốc rất cao Trong khi đó, nếu sinh thường thì trẻ cónhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo(vi khuẩn có sẵn trong âm đạo, phân) và môi trường xung quanh
- Ngoài ra, trẻ sau khi được mổ lấy thai tăng nguy cơ nhập vào NICU
1.1.4 Sinh ngả âm đạo sau khi mổ lấy thai.
Trước đây, mối lo ngại vỡ tử cung do sẹo mổ cũ đã dẫn tới khuyến cáo rằng khôngnên cố gắng cho chuyển dạ sinh ngả âm đạo khi có tiền căn mổ lấy thai, mà nên tiếnhành mổ lại Người ta tóm tắt bằng câu “Khi đã mổ lấy thai một lần, luôn luôn mổ lại
ở những lần thai sau” Trong một vài thập niên gần đây, quan niệm này đã được xemxét lại Hiện nay, hầu hết các thai phụ (nhưng không phải tất cả) khi có tiền căn mổlấy thai 1 lần đều có thể xem xét cho sinh ngả âm đạo Những thai phụ sinh ngả âmđạo có tiền căn mổ lấy thai được gọi là “Thử thách chuyển dạ” [11]
Những nguy cơ gặp phải khi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai bao gồm: băng huyếtsau sinh, nhiễm trùng, thuyên tắc, tử vong mẹ, vỡ tử cung…Tuy nhiên, hầu hết cácbiến chứng xảy ra sau khi thử thách sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (TOLAC) thấtbại [17] Vì vậy, việc đánh giá thai phụ trước khi quyết định sinh ngả âm đạo sau mổlấy thai cực kì quan trọng
Yếu tố đánh giá lâm sàng liên quan đến khả năng thành công của TOLAC (theoACOG)[17]
Trang 20- Yếu tố làm tăng khả năng thành công
o Đã từng sinh ngả âm đạo trước đây
o Có chỉ định mổ lấy thai lần mang thai này
THẾ GIỚI (WHO) [43]
Năm 2011, WHO đã tổng hợp các bài báo tổng quan về hệ thống phân loại mổ lấythai và đã cho ra kết luận bảng phân loại Robson là phù hợp với điều kiện hiện tại củacác quốc gia trên thế giới WHO khuyến cáo dựa trên bảng phân loại này để phát triểnmột hệ thống phân loại mổ lấy thai được chấp nhận trên toàn thế giới
Bảng phân loại Robson chia phụ nữ có chỉ định mổ lấy thai thành 10 nhóm dựa vàocác yếu tố sau (Hình 1.1):
- Tiền căn sản khoa (đơn thai, đa thai có hoặc không tiền căn mổ lấy thai)
- Chuyển dạ hay chưa (tự nhiên, khởi phát chuyển dạ, chưa chuyển dạ)
- Tuổi thai (non tháng, đủ tháng)
- Ngôi thai (ngôi đầu, ngôi mông, ngôi ngang)
- Số lượng thai (đơn thai hay đa thai)
Tổ chức y tế thế giới mong rằng với việc sử dụng bảng phân loại này sẽ giúp cáctrung tâm chăm sóc y tế các vấn đề sau:
Trang 21- Tối ưu hoá về chỉ định mổ lấy thai bằng việc xác định, phân tích và tập trungcác can thiệp vào các nhóm cụ thể ở các cơ sở y tế khác nhau.
- Đánh giá hiệu quả của chiến lược hoặc mục tiêu can thiệp để tối ưu hoá việcchỉ định mổ lấy thai
- Đánh giá chất lượng chăm sóc, quản lý và kết cục của từng nhóm
- Đánh giá chất lượng từ các số liệu đã ghi nhận được, từ đó nâng cao nhậnthức của nhân viên y tế và rút kinh nghiệm cho các chỉ định sau này
Trang 221.3 TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TRÊN THẾ GIỚI HIỆN NAY
1.3.1 Tỉ lệ mổ lấy thai trên thế giới
Hình 1.1 Bảng phân loại hệ thống mổ lấy thai của Robson
“Nguồn: Tổ chức y tế thế giới, 2015” [43]
Trang 23Trong một vài thập kỉ qua, tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới gia tăng nhanh chóng Dẫnđến nhiều công trình nghiên cứu, các cuộc tranh luận về vấn đề này càng ngày càngphát triển Theo một kết quả nghiên cứu về tỷ lệ mổ lấy thai tại Hoa Kì thì cứ 3 phụ
nữ mang thai thì sẽ có 1 thai phụ chấm dứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai [44].Theo WHO tỷ lệ mổ lấy thai chỉ nên giữ ở mức 10-15%, khi tỷ lệ này vượt trên 15%thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con [44] Tuy nhiên có một cuộc khảo sátvào năm 2010 của WHO thực hiện trên 137 quốc gia trên thế giới được ghi nhận nhưsau [31]:
Tỷ lệ mổ lấy thai Các quốc gia
Trang 24Ngoài ra, theo số liệu thống kê từ 150 quốc gia trên thế giới (Hình 1.2) [21], 18.6%thai phụ được chấm dứt thai kì bằng phương pháp mổ lấy thai, tỷ lệ này dao động từ6% đến 27.2% tuỳ từng nơi trên thế giới Trong đó, các nước Mỹ Latinh và các quốcgia trong khu vực Ca-bri-bê có tỷ lệ mổ thấy thai cao nhất (40.5%), theo sau là Bắc
Mỹ (32.3%), châu Đại Dương (31.1%), châu Âu (25%), châu Á (19.2%) và châu Phi(7.3%) Theo số liệu cho thấy, châu Phi là châu lục có tỷ lệ mổ lấy thai thấp nhất(7.3%)
Mặt khác, theo dữ liệu thống kê phân tích 121 quốc gia trên toàn thế giới trong khoảngthời gian 10 năm (Hình 1.3) [21], xu hướng mổ lấy thai gia tăng từ 6.7% năm 1990đến 19.1% trong năm 2014, với mức gia tăng trung bình hàng năm vào khoảng 4.4%
Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng ở hầu hết các quốc gia, ngoại trừ tỷ lệ này giảm tại hai quốcgia (Guinea và Nigeria) và ổn định tại một quốc gia (Zimbabwe)
Hình 1.3 Biểu đồ thể hiện tốc độ gia tăng tỷ lệ sinh mổ ở mỗi vùng trên thế giới
“Nguồn: Betran và cộng sự, 2016” [21]
Trang 25Theo thống kê cho thấy, Châu Á đang là vùng có xu hướng gia tăng tỷ lệ mổ lấy thainhanh nhất trên thế giới với tỷ lệ gia tăng hàng năm vào khoảng 6.4%/năm Trong
đó, Đông Á là vùng có tỷ lệ gia tăng mổ lấy thai nhanh nhất với tỷ lệ gia tăng hàngnăm là 8.5%/năm, kế đến là Tây Á với tỷ lệ gia tăng là 6.4%/năm, Đông Nam Á xếpthứ 3 tương ứng 5.5%/năm, cuối cùng là Nam Á với 4.4%/năm Ngoài ra, xét theothống kê mỗi nước thì Trung Quốc, trong năm 1966 chỉ có 2.4%, đến năm 1981 tănglên 20.5%, và theo thống kê năm 2010 tỷ lệ này gần 46% Các nước châu Á kháccũng có tỷ lệ mổ lấy thai cao như Thái Lan (34%), Iran (41.9%)
Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng gia tăng nhanh chóng Tại bệnh viện Phụ SảnTrung Ương, mổ lấy thai trong những năm 60 là 9% [21], đến năm 2005 con số nàylên đến gần 40% [16] Theo báo cáo của Đỗ Thị Kim Ngọc, tỷ lệ mổ lấy thai trongquý 1 năm 2013 tại Cần Thơ lên đến 44.3%, trong khi đó tỷ lệ mổ lấy thai năm 2003chỉ là 14.2% Trong đó các chỉ định không do nguyên nhân sản khoa tăng nhanh (năm
2007, mổ theo đúng chỉ định là 65.3%, mổ theo yêu cầu là 29.1%; năm 2012, mổ theođúng chỉ định giảm xuống còn 57%, mổ theo yêu cầu tăng lên là 38.9%) [7]
Tại bệnh viện Hùng Vương và Từ Dũ, đây là 2 bệnh viện về sản phụ khoa lớn tai ViệtNam, tỷ lệ mổ lấy thai cũng gia tăng nhanh chóng: bệnh viện Hùng Vương tỷ lệ mổlấy thai gia tăng từ 17.1% lên đến 42.8% trong khoảng thời gian từ 1995 đến 2011;bệnh viện Từ Dũ TPHCM theo thống kê năm 2013 tỷ lệ mổ lấy thai là 47.7%, nghĩa
là cứ 2 người đến sinh thì có 1 người sinh mổ trong đó, gần 4% trường hợp là mổtheo yêu cầu [2],[3]
1.3.2 Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng gia tăng nhanh chóng của tỷ lệ mổ lấy thai.Chỉ định chấm dứt thai kìbằng mổ lấy thai thay đổi rất nhiều trong những năm gầnđây Đa số các chỉ định được thực hiện nhằm mang lại lợi ích cho thai, chứ khôngphải cho mẹ [23] Các chỉ định phổ biến của mổ lấy thai thường là suy thai, chuyển
dạ kéo dài, ngôi mông, đa thai, tiền căn mổ lấy thai và mổ theo yêu cầu của mẹ cũng
Trang 26là một nguyên nhân phổ biến Như tại Anh, trong khoảng thời gian từ 1976 đến năm
1996, chỉ định mổ lấy thai do ngôi mông tăng từ 13% đến 47% Ngoài ra, mổ lấy thailần 3, lần 4 hoặc hơn ngày càng gia tăng
Tỷ lệ mổ lấy thai còn gia tăng do chỉ định dựa theo yêu cầu của mẹ mà không có bất
kì chỉ định về y khoa Một nghiên cứu của Macenzie cho thấy mổ lấy thai dựa vàoyêu cầu của mẹ là một trong các chỉ định chính (23%) trong năm 1996 [33]
Một vài nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai:
- Về phía thai phụ [15]
o Số người sinh con so tăng làm tăng nguy cơ sinh khó
o Mẹ lớn tuổi mới mang thai
o Máy theo dõi tim thai giúp phát hiện sớm những trường hợp suy thai và
vì vậy phải mổ lấy thai để cứu thai nhi
o Nhiều can thiệp vào quá trình chuyển dạ dẫn đến phải mổ lấy thai: tăng
co khi cổ tử cung không thuận lợi
o Ngôi thai bất thường đặc biệt là ngôi mông: mổ lấy thai tăng từ 30%lên 86% (1976-1996)
o Song thai: mổ lấy thai tăng từ 13% lên 47% (1976-1996)
o Mổ lấy thai thay cho thủ thuật sinh giúp bằng kềm ở vị thế cao và trungbình
o Mổ lấy thai trong trường hợp có vết mổ lấy thai cũ Khi đã có mổ lấythai cũ thì người ta có khuynh huớng mổ lấy thai lặp lại trong nhữnglần mang thai kế tiếp (90%)
o Càng ngày càng có nhiều người muốn mổ lấy thai mà không có lý do ykhoa nào như sợ đau đẻ, muốn giữ sự rắn chắc của tầng sinh môn nhưkhi chưa sinh, sinh theo lá số tử vi
o Vấn đề quan trọng là sản phụ và thân nhân chưa hiểu rõ về lợi và hạicủa mổ lấy thai Trong tư tưởng họ luôn nghĩ rằng mổ lấy thai là antoàn nhất cho mẹ và con
Trang 27- Về phía bác sĩ [15]
o Chi phí trả công cho bác sĩ mổ lấy thai cao hơn đỡ sinh thường
o Mổ lấy thai không mất nhiều thời gian như khi theo dõi để sinh thường(20-30 phút thay vì 12 giờ)
o 82% bác sĩ mổ sinh vì sợ kiện thưa không theo dõi để xảy ra tai biến
Do đó, các ca mổ thường thực hiện vào ban ngày và trong những ngàylàm việc
o Mổ theo yêu cầu ở các bệnh viện tư và tâm lý bác sĩ cũng thích mổ vì
đỡ mất thời giờ theo dõi cuộc chuyển dạ dài mà lại thu viện phí nhiềuhơn
VIỆT NAM 1.4.1 Những nghiên cứu trên thế giới
Tỷ lệ mổ lấy thai trên thế giới ngày càng gia tăng Trong đó, một trong các nguyênnhân là do thai phụ thiếu các kiến thức về mổ lấy thai Vì vậy, tìm hiểu về kiến thứccủa các thai phụ ngày càng trở nên quan trọng, đây là đối tượng trực tiếp chịu tácđộng của xu hướng mổ lấy thai Hiện nay, trên thế giới cũng có nhiều nghiên cứu vềkiến thức của thai phụ về mổ lấy thai
Nghiên cứu của Leo Pezner và cộng sự về thái độ của thai phụ về mổ lấy thai, chothấy hầu hết các thai phụ (95%) cho rằng sinh ngả âm đạo thì an toàn hơn cho mẹ(93%) và bé (88%); chỉ 5% thai phụ ủng hộ mổ lấy thai dựa vào yêu cầu của mẹ [36].Một nghiên cứu khác của tác giả Michael Aziken về thái độ và nhận thức của thaiphụ về mổ lấy thai được thực hiện tại Nigeria, nghiên cứu này cho thấy tất cả các thaiphụ đều nghe về mổ lấy thai, nguồn thông tin chủ yếu là thông qua nhân viên y tế(76.2%) Trong đó, chỉ có 6.1% lựa chọn mổ lấy thai là biện pháp chấm dứt thai kìcủa họ, nguyên nhân chủ yếu là sợ đau trong khi chuyển dạ và mong muốn an toàncho thai Tỷ lệ các thai phụ chấp nhận mổ lấy thai nếu bác sĩ chỉ định khi có nguy cơchọ mẹ và thai là 81.8%, chỉ có 12.1% không chấp nhận mổ lấy thai vì lý do như: sợ
Trang 28tử vong, sợ đau liên quan tới phẫu thuật, chồng không cho phép, các vấn đề về xãhội,… Trong đó, phụ nữ có trình độ tiểu học có tỷ lệ từ chối mổ lấy thai cao gấp 3lần so với phụ nữ có trình độ đại học [20].
Pakistan cũng là một đất nước có tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng nhanh chóng Năm 2008,Nisar và cộng sự đã có nghiên cứu khảo sát về hiểu biết, thái độ và mong muốn củathai phụ về các biện pháp chấm dứt thai kì Kết quả cho thấy, tỷ lệ chọn lựa dựa vàolời khuyên bác sĩ là 7.4%, sợ đau trong chuyển dạ (4.9%), an toàn cho thai (4.7%).Nghiên cứu này cũng đưa ra kiến thức cơ bản về mổ lấy thai và sinh ngả âm đạo từkém, trung bình, tốt lần lượt là 87.9%, 10.5%, 7%; trong đó, nguồn thông tin chủ yếucung cấp cho thai phụ đến từ gia đình, bạn bè và bác sĩ, các thông tin từ phương tiệncông cộng thì không hiệu quả [35]
Để chứng minh hiệu quả của việc nâng cao nhận thức thai phụ về vấn đề mổ lấy thai
có ảnh hưởng thế nào đến tỷ lệ sinh mổ Shirin Sedghi và cộng sự đã thực hiện nghiên
cứu với kết quả giảm tỷ lệ mổ thấy thai 15% ở nhóm đã được giáo dục về nguy cơ
của mổ lấy thai so với sinh thường [38]
Tại Singapore, một đất nước phát triển thuộc khu vực Đông Nam Á, cũng có mộtnghiên cứu của E.S.Y Chong về thái độ của thai phụ đối với mổ lấy thai và sinh ngả
âm đạo Nghiên cứu này đã đưa ra kết quả: 95,1% thai phụ chọn lựa phương phápsinh ngả âm đạo và chỉ 3.7% thai phụ lên kế hoạch mổ lấy thai Lý giải cho trườnghợp này thì thai phụ mong muốn một quá trình sinh nở theo tự nhiên (23.8%), phụchồi cơ thể nhanh sau sinh (22%) và phương pháp chấm dứt thai kì an toàn (7.3%).Mặc dù vậy, chỉ 9.3% số thai phụ tham gia khảo sát cho rằng đau trong chuyển dạ làmột chỉ định mổ lấy thai Nghiên cứu này cũng khảo sát biến chứng của việc sinh ngả
âm đạo và mổ lấy thai cho thấy 81.3% biết rằng có đau vết mổ sau khi mổ, 73.8%thai phụ có nghe về nhiễm trùng vết mổ, chỉ 16% thai phụ nhận thức được mổ lấythai liên quan đến thuyên tắc phổi và 33% trong số các thai phụ nhận thức sinh ngả
âm đạo tăng nguy cơ về rối loại đi tiêu, tiểu trong thời kì hậu sản [25]
Trang 29Kết luận, các kiến thức về sinh mổ ở các thai phụ trên toàn thế giới ở mức thấp Vìvậy cần các nhà quản lý, trung tâm chăm sóc sức khoẻ cung cấp nhiều thông tin hơncho thai phụ trong thời kì mang thai Từ đó, thai phụ sẽ hiểu rõ hơn về lợi ích và táchại của mổ lấy thai đối với thai phụ.
1.4.2 Nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai đang gia tăng nhanh chóng Chỉ định mổ lấy thai hiệntại chủ yếu là do quyết định của bác sĩ Các chỉ định mổ lấy thai theo yêu cầu của thaiphụ thường được thực hiện tại các bệnh viện tư Ngoài ra, nhằm tạo sự hài lòng chothai phụ và gia đình, các chỉ định phổ biến khác xuất hiện như: con quý, con so-mẹlớn tuổi, con to- mẹ lớn tuổi,
Vào những năm 60-70, tỷ lệ mổ lấy thai tại Việt Nam chỉ khoảng 9% [44] Tuy nhiên,những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng rất nhanh như: tại bệnh viện đại học ydược thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ mổ sinh trong khoảng thời gian 2007-2008 vàokhoảng 43,2% theo nghiên cứu tác giả Đặng Thị Hà [6]; theo nghiên cứu của tác giảVương Tiến Hoà thực hiện tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2002 thì tỷ lệ nàyvào khoảng 36.97% [16], còn trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Tú và cộng
sự thự hiện tại bệnh viện Trung Ương Huế có tỷ lệ mổ lấy thai là 57.57% trong đóchỉ định mổ chủ yếu trong các nhóm 1,2,3,5 theo phân loại Robson chiếm 47.57%[8]
Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Bá Nha thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai Hà Nộinăm 2008 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai vào khoảng 36.7% Trong đó, chỉ định mổ chủyếu là do vết mổ cũ, tuy nhiên khoảng 8.5% chỉ định sinh mổ là theo yêu cầu của mẹ[13] Một nghiên cứu khác của tác giả Ninh Văn Minh thực hiện tại bệnh viện sản nhiNinh Bình năm 2012 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai 23.1%, thực hiện chủ yếu trên cácthai phụ con so chiếm 51.94%; ngoài ra, mổ lấy thai không có chỉ định về mặt y khoacũng chiếm tỷ lệ khá cao 9.62% [9]
Trang 30Một báo cáo của tác giả Đỗ Thị Kim Ngọc tại Thành Phố Cần Thơ cho thấy tỷ lệ mổlấy thai ngày càng gia tăng đến mức báo động Cụ thể trong năm 2003 tỷ lệ mổ lấythai chỉ là 14,1% nhưng đến năm 2012 tỷ lệ này đã gia tăng hơn 3 lần lên đến 39.6%trong đó các lý do làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai chủ yếu là có tiền căn mổ lấy thai(37.1%), lý do làm ăn (28.5%), lý do bảo vệ sức khỏe cho mẹ 15.5%, bảo vệ cho con13.2% [7] Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn, thai phụ có vết mổ cũchủ động tìm hiểu về tác động bất lợi mổ lấy thai chỉ là 10.8% [12] Những yếu tốnày cho ta thấy thai phụ ở Việt Nam thiếu kiến thức về nguy cơ, tác động bất lợi củacuộc mổ lấy thai.
Ở Việt Nam, có rất nhiều báo cáo về tỷ lệ mổ lấy thai ở địa phương Tuy nhiên thiếucác nghiên cứu về kiến thức, thái độ của thai phụ về mổ lấy thai Trong đó, nghiêncứu của tác giả Nguyễn Châu Minh về kiến thức và thái độ về sinh mổ được thực hiệntại bệnh viện Hùng Vương cho thấy kiến thức chung của thai phụ đối với sinh mổ kháthấp, có 37.7% thai phụ cho rằng mổ lấy thai an toàn cho mẹ và 41.3% số thai phụthì cho rằng sinh mổ an toàn cho thai Ngoài ra, có tới 20.9% số thai phụ cho rằngsinh mổ là an toàn tuyệt đối Nghiên cứu này cũng đưa ra các nguyên nhân chủ yếu
để thai phụ lựa chọn sinh mổ là sợ đau, sợ rách và giãn rộng âm đạo, ngoài ra còn dophù hợp với tử vi để có được ngày tốt cho con [10]
Trang 311.5 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI
Bệnh viện đa khoa Đồng Nai là một bệnh viện lớn của tỉnh Đồng Nai, nằm ngay trungtâm thành phố Biên Hoà Toạ lạc tại vị trí 02 Đồng Khởi, P Tam Hòa, TP Biên Hòa,Đồng Nai
Hiện nay, bệnh viện đa khoa Đồng Nai gồm có 2 khu A (thường) và B (dịch vụ) cóquy mô khoảng 1400 giường bệnh chia đều mỗi khu Là một bệnh viện có đầy đủchuyên khoa nội-ngoại-sản với các nhiệm vụ và chức năng:
- Khám và điều trị các bệnh lý đa khoa Tập trung chủ yếu cho bệnh nhân ở tỉnhĐồng Nai
Hình 1.4 Bệnh viện đa khoa Đồng Nai
Trang 32- Chỉ đạo tuyến – thực hiện y tế dự phòng các huyện trong địa bàn tỉnh ĐồngNai.
- Là cơ sở thực hành cho các trường đào tạo trung cấp-cao đẳng về y dược trênđịa bàn tỉnh Đồng Nai
Trong đó, khoa phụ sản là một khoa lớn trong bệnh viện đa khoa Đồng Nai với quy
mô 215 giường bệnh với số lượng thai phụ đến khám và điều trị lên đến 18.000 (năm2017) chiếm 32% tổng số thai phụ đến khám và điều trị trên địa bàn tỉnh Đồng Nai.Trong số đó, tỷ lệ thai phụ sinh thường chiếm 46.4% và 53.6% thai phụ được chấmdứt thai kì bằng mổ lấy thai [1]
Trang 33CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu:
Thai phụ ở tam cá nguyệt 3 đến khám thai tại tỉnh Đồng Nai
Trang 34α: Xác suất sai lầm loại I, chọn α= 0.05.
p: Trị số mong muốn của tỷ lệ, chọn p=0.5 để có cỡ mẫu lớn nhất
d: Độ chính xác (hay là sai số cho phép), chọn d=5%
Z0.975 =1.96, α = 0.05, d=0.05
Vậy N = 1.962x0.5x(1-0.5)/0.052 = 384.2
Cỡ mẫu được làm tròn là N = 384 thai phụ
2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU:
Tiêu chí chọn vào:
o Thai phụ có thai lần đầu
o Tuổi thai >=28 tuần
o Tuổi thai phụ từ 18 đến 35 tuổi
Tiêu chuẩn loại trừ:
o Thai phụ có tiền căn mổ bóc nhân xơ TC
o Sẩy thai liên tiếp
o Thai phụ có khả năng mổ lấy thai chủ động: nhau tiền đạo, đa thai,khung chậu lệch, điều trị hiếm muộn
o Thai phụ có bệnh lý kèm theo, khó có khả năng sinh ngả âm đạo: suytim (độ III, IV theo NYHA), cao huyết áp nặng, tiền sản giật nặng, cóphẫu thuật tầng sinh môn cũ do dị dạng bẩm sinh, chấn thương
2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện trong thời gian nghiên cứu
2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH
2.6.1 Công tác chuẩn bị:
- Sau khi đề cương nghiên cứu được duyệt và được sự chấp nhận của hội đồng
y đức của trường, học viên liên hệ lấy đơn xin thu thập mẫu nghiên cứu khoa
Trang 35học tại Bệnh viện đa khoa Đồng Nai của Bộ môn Sản Phụ khoa Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh.
- Liên hệ với Ban giám đốc và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoaĐồng Nai
- Sau khi nhận được sự đồng ý của ban giám đốc bệnh viện đa khoa Đồng Nai,liên hệ bác sĩ trưởng khoa và các bác sĩ, nữ hộ sinh tại phòng khám thai để tiếnhành lấy mẫu Tập huấn cách phỏng vấn thai phụ và ghi chép bảng thu thập sốliệu cho nữ hộ sinh tham gia nghiên cứu
2.6.2 Công tác thu thập số liệu
Trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng bộ câu hỏi của tác giả Nguyễn ChâuMinh với nghiên cứu “Khảo sát kiến thức và thái độ về sinh mổ trên các thai phụmang thai lần đầu tai bệnh viện Hùng Vương” thực hiện năm 2014 Ngoài ra,chúng tôi tham khảo thêm bộ câu hỏi của tác giả Polat Dursum và cộng sự tiếnhành 2009 với nghiên cứu: ”Why woman request cesarean section withoutmedical indication?”[26] và nghiên cứu “Woman’s attitude regarding mode ofdelivery and cesarean delivery on maternal request” do Leo Pevzer và cộng sựtiến hành năm 2009 [36]
Bộ câu hỏi bao gồm:
- Thông tin cá nhân: tuổi thai phụ, trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi cư ngụ,hoàn cảnh kinh tế, số con mong muốn
- Kiến thức về sinh mổ: chỉ định sinh mổ và ảnh hưởng của sinh mổ trên thaiphụ và thai nhi
- Thái độ đúng về sinh mổ và sinh mổ theo yêu cầu
2.6.3 Nhân sự
- Cộng tác viên: nữ hộ sinh và bác sĩ tại phòng khám thai giúp tác giả trong việcchọn lựa ĐTNC phù hợp với nghiên cứu, phỏng vấn thai phụ và thu thập sốliệu
- Tác giả
Trang 36o Xây dựng bộ câu hỏi thu thập số liệu.
o Trình đề cương để hội đồng khoa học bệnh viện đa khoa Đồng Nai xétduyệt
o Chọn nhân sự
o Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu
o Thu thập bộ câu hỏi, kiểm tra mức độ chính xác, mã hoá dữ liệu sangdạng số và nhập dữ liệu
o Xử lý và phân tích số liệu
o Trình bày số liệu và hoàn tất luận văn
2.6.4 Phương pháp thu thập số liệu
Chọn mẫu theo kiểu thuận tiện
Các thai phụ sẽ được PVV giải thích rõ mục đích và yêu cầu về nội dung của đề tài.Các thai phụ sẽ điền những thông tin cá nhân PVV sẽ hỏi từng câu hỏi để người thamgia nghiên cứu tự chọn câu trả lời
Trong trường hợp, các thai phụ không đọc và viết tiếng việt, PVV sẽ hỏi từng thôngtin cá nhân cũng như nội dung bảng câu hỏi để bà mẹ tự trả lời và PVV sẽ ghi nhậncâu trả lời của họ
Cuộc phỏng vấn sẽ đươc thực hiện tại phòng khám thai bệnh viện đa khoa Đồng Nai.Thời điểm thực hiện phỏng vấn sau khi thai phụ đã khám thai xong và thời gian phỏngvấn không kéo dài quá 30 phút
2.7 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ
2.7.1 Phần thông tin chung
Trang 37Bảng 2.1 Danh sách các biến về thông tin chung
Nhóm tuổi Biến danh định 1 Dưới 20 tuổi
2: Nhân viên văn phòng.3: Công nhân
4: Khác
Nơi cư trú Biến danh định 1: Thành phố Biên Hoà
2: Các huyện trong tỉnhĐồng Nai
3: Tỉnh khác
Thu nhập cá nhân Biến danh định 1: Mức thu nhập dưới 4
triệu đồng /người/tháng.2: Mức thu nhập bình quân
từ 4 triệu đồng đến 10 triệuđồng/người/tháng
3: Có mức thu nhập bìnhquân từ 10 triệuđồng/người/tháng trở lên.[14]
Khám thai tại đâu Biến danh định 1 Bệnh viên
2 Trung tâm y tế
Trang 383 Phòng khám tư.
4 Không đi khám
Nguồn thông tin Biến danh định 1 Nhân viên y tế
2 Phương tiện truyềnthông đại chúng
3 Người thân
4 Thai phụ khác/ thânnhân thai phụ
Bảng 2.2 Danh sách các biến về chỉ định sinh mổ
đúng
1 Khung chậu hẹp, lệch Biến nhị giá Có 2 giá trị:
ĐúngSai
Đúng
4 Chuyển dạ ngưng tiến triển Biến nhị giá Có 2 giá trị: Đúng
Trang 395 Thai to (trên 4kg) Biến nhị giá Có 2 giá trị:
ĐúngSai
Đúng
6 Mẹ song thai, đa thai Biến nhị giá Có 2 giá trị:
ĐúngSai
Đúng
7 Suy thai Biến nhị giá Có 2 giá trị:
ĐúngSai
Đúng
Chỉ định về sinh mổ: biến danh định Có 2 giá trị: đúng và sai
- Đúng (tương ứng 1 điểm): khi thai phụ có thể nêu 3 trong 7 chỉ định kể trên
- Sai (tương ứng 0 điểm): Khi thai phụ nêu ít hơn 3 chỉ định kể trên
B Ảnh hướng sinh mổ trên thai phụ
1) Kiến thức về bất lợi sinh mổ so với sinh thường Bảng 2.3 Danh sách các biến về kiến thức về bất lợi sinh mổ so với sinh thường
1 Sinh mổ phục hồi sức khoẻchậm hơn sinh thường
Biến nhị giá Có 2 giá trị:
Trang 404 Chi phí sinh mổ cao hơnsinh thường.
Biến nhị giá Có 2 giá trị:
1 Khả năng mất máu nhiềucần truyền máu
Biến nhị giá Có 2 giá trị: