Kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin tại bệnh viện nhân dân gia định

Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con của sản phụ đái tháo đường thai kỳđiều trị insulin .... Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bấtlợi trong thai kỳ HAPO – Hyperglycemia and A

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-Huỳnh Thị Ngọc Thảo

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA SẢN PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ ĐIỀU TRỊ INSULIN

TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận văn

Huỳnh Thị Ngọc Thảo

BPV : Bách phân vị BVBM : Bệnh Viện Bạch Mai CHA : Cao Huyết Áp

NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp Glucose

BV NDGĐ : Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định

∆ : Chẩn đoán KSĐH : Kiểm soát đường huyết

KS : Kiểm soát KTC : Khoảng tin cậy

2 TIẾNG ANH:

ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists

: Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ ADA : American Diabetes Association

: Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ IADPSG : International Association of the Diabetes and

Pregnancy Study Groups : Nhóm nghiên cứu quốc tế về Đái Tháo Đường và thai kỳ OGTT : Oral Glucose Tolerance Test

: Nghiệm pháp dung nạp Glucose WHO : World Health Organization

: Tổ chức y tế thế giới

BMI : Body Mass Index

: Chỉ số khối cơ thể HAPO : Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

: Tăng đường huyết và các kết cục bất lợi trong thai kỳ IDF : International Diabetes Federation

: Liên Đoàn Đái Tháo Đường quốc tế GDM : Gestational Diabetes Mellitus

: Đái Tháo Đường Thai Kỳ hCG : Human Chorionic Gonadotropin

: Hormon của nhau thai

GH : Growth Hormone

: Hormone tăng trưởng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan 7

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 - 2010 8

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG (2010) và ADA (2012) 9

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO (2013) 9

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo WHO (2013) 10

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam 11

Bảng 1.7 Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tại Hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần thứ V 12

Bảng 1.8 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 100 g – 3 giờ 14

Bảng 1.9 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 75 g – 2 giờ 14

Bảng 1.10 Liên quan giữa mức đường huyết lúc đói và tỷ lệ DTBS trong nghiên cứu của Schaefer 22

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK bằng NPDNG 75 gr – 2 giờ theo ADA (2012) 41 Bảng 2.2 Chế độ dinh dưỡng phù hợp cho bệnh nhân ĐTĐTK 42

Bảng 2.3 Nguyên tắc điều trị bằng chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐTĐTK 42

Bảng 2.4 Chế độ luyện tập thể lực trên bệnh nhân ĐTĐTK 43

Bảng 2.5 Hướng dẫn tự theo dõi đường huyết tại nhà 43

Bảng 2.6 Hướng dẫn theo dõi đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐTK 44

Bảng 2.7 Bảng phân nhóm BMI đối với người Châu Á của WHO 2004 47

Bảng 2.8 Khuyến cáo tăng cân trong thai kỳ của Viện y học và Hội đồng nghiên cứu quốc gia Mỹ 2009 (IOM) 49

Bảng 2.9 Đánh giá chỉ số Apgar 52

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 56

Bảng 3.2 Tuổi thai được chẩn đoán ĐTĐTK 58

Bảng 3.3 Giá trị trung bình các mẫu đường huyết khi sàng lọc 58

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân liên quan đến đái tháo đường thai kỳ 59

Bảng 3.5 Tiền sử gia đình liên quan đến đái tháo đường thai kỳ 60

Bảng 3.6 Glucose máu mẹ trước khi sanh 60

Bảng 3.7 Glucose máu mẹ sau khi sanh 61

Bảng 3.8 Thời gian bắt đầu điều trị insulin 62

Bảng 3.9 Phân nhóm cân nặng sơ sinh ngay sau sanh 63

Bảng 3.10 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh phút thứ 1 sau sanh 64

Bảng 3.11 Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh phút thứ 5 sau sanh 64

Bảng 3.12 Chỉ định mổ sanh ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ 66

Bảng 3.13 Lý do sanh mổ khác ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ 66

Bảng 3.14 Tuổi thai khi sanh ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ 67

Bảng 3.15 Cách sanh ở sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin 67

Bảng 3.16 Tỷ lệ kiểm soát đường huyết nhóm tuổi thai chẩn đoán ĐTĐTK ≤ 32 tuần 69

Bảng 3.17 Biến chứng ở trẻ sơ sinh 69

Bảng 3.18 Mối liên quan của KSĐH với các kết cục thai kỳ trên mẹ 71

Bảng 3.19 Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các lý do sinh mổ 72

Bảng 3.20 Phân tích đơn biến và mối liên quan với sự kiểm soát đường huyết 73

Bảng 4.1 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên con theo các tác giả 82

Bảng 4.2 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ theo một số tác giả 86

DANH MỤC HÌNH/ BIỂU ĐỒ

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ kiểm soát đường huyết của dân số nghiên cứu 68Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ kiểm soát Đái Tháo Đường Thai Kỳ ở một số tác giả 92

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt - tiếng việt và tiếng anh

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

iMỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ: 4

1.2 Lịch sử phát hiện đái tháo đường thai kỳ 4

1.3 Sinh lý và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 5

1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 7

1.5 Dịch tễ học đái tháo đường thai kỳ 10

1.6 Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 13

1.7 Các biến chứng đái tháo đường thai kỳ 15

1.8 Điều trị đái tháo đường thai kỳ 29

1.9 Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường thai kỳ và các kết cục thai kỳ trên mẹ và con tại việt nam và nước ngoài 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 40

2.3 Phương pháp tiến hành 41

2.4 Liệt kê và định nghĩa biến số 46

2.5 Thu thập dữ kiện 54

2.6 Vấn đề y đức 55

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu 56

3.2 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con của sản phụ đái tháo đường thai kỳ

điều trị insulin 62

3.3 Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các kết cục thai kỳ trên mẹ và con 68 3.4 Thông tin về các trường hợp sản phụ mất dấu 73

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 74

4.1 Về đối tượng nghiên cứu 74

4.2 Đặc điểm của các sản phụ tham gia nghiên cứu 75

4.3 Tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con 82

4.4 Mối liên quan của kiểm soát đường huyết với các kết cục thai kỳ trên mẹ, con91 4.5 Những điểm mới và hạn chế của luận văn 96

KẾT LUẬN 98

KIẾN NGHỊ 99

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và cácrối loạn chuyển hóa, điển hình là bệnh đái tháo đường” Hiện nay, tỉ lệ bệnh đáitháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng trên toàn thế giới, và đang là vấn nạn cho ngành y

tế toàn cầu Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Liên Đoàn Đái TháoĐường quốc tế (IDF) vào năm 2015, trên thế giới có khoảng 415 triệu người bịĐTĐ, và đến năm 2040 sẽ có khoảng 642 triệu người bị ĐTĐ, tương đương cứ 10người có 1 người bị ĐTĐ[110] Tại Việt Nam, năm 2010, có 3 triệu người bị ĐTĐ

mà không được chẩn đoán sớm, trong đó nữ chiếm 11,8%.[67] Nghiên cứu năm

2012 của bệnh viện nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ởngười trưởng thành là 5.42 %, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là63.6% Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lâynhiễm do bộ y tế thực hiện 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toànquốc là 4.1%, tiền ĐTĐ là 3.6 % [110]

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là 1 trong 4 thể lâm sàng của ĐTĐ Địnhnghĩa ĐTĐTK ADA(2016): Đái tháo đường chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ haihoặc ba của thai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 Trong 20 nămqua, tỷ lệ ĐTĐTK ở các nước trên thế giới đã tăng nhiều từ 2-3% lên 16-20% Điềunày có thể được lý giải là do trước khi mang thai, người phụ nữ đã tiếp xúc vớinhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là béo phì và tuổi mang thai tăng cao, mặt khác do sựthay đổi hiệu quả và chính xác hơn trong qui trình tầm soát, nên đã tăng khả năngphát hiện ĐTĐTK tiềm ẩn trong dân số Theo Dabelea, tỉ lệ ĐTĐTK tăng đáng kể

từ 2,1% (năm 1994) đến 4,1 % (năm 2002), với p < 0,001 [47] Nghiên cứu HAPOnăm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệm pháp dung nạp glucose(NPDNG) 75 gram – 2 giờ, tỷ lệ ĐTĐTK là 17,8% Tại Việt Nam, tần suất ĐTĐTKthay đổi cao từ 3,9-13,8%[1] Tỷ lệ này sẽ tăng theo xu hướng chung của thế giới,dẫn đến tăng tỷ lệ các biến chứng cho mẹ và con nếu bệnh không được kiểm soáttốt Nguy cơ cho mẹ có thể được kể đến như dễ bị sẩy thai, sinh non và thai lưu

Bệnh diễn tiến đến tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa là điều khótránh nếu sản phụ sau sinh không kiểm soát tốt đường huyết Ngoài ra, ĐTĐTKkhông điều trị tốt còn dẫn đến nguy cơ nặng nề đối với thai nhi Tần suất thai chếtlưu trong bụng hay chết ngay sau sinh cao gấp 2-4 lần các sản phụ bình thường Mặtkhác, cũng cần phải kể đến nhiều dự hậu không tốt khác cho con như thai to, nguy

cơ sinh mổ, dễ hạ đường huyết, dễ suy hô hấp, dễ bị chấn thương trong cuộc sinh,

dễ nhiễm trùng hơn

Để làm giảm và ngăn chặn các biến chứng nguy hiểm trên, chúng ta cầnphải làm sao kiểm soát tốt đường huyết của sản phụ Nhưng đó là một vấn đề khótrên lâm sàng, bởi muốn quản lý ĐTĐTK tốt, cần phải có sự hợp tác tốt của bác sĩchuyên khoa nội tiết, sản khoa, dinh dưỡng, nhi khoa và sự hiểu biết, hợp tác vàtuân thủ điều trị của sản phụ

Tại khoa sản BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGĐ), tầm soát ĐTĐTK bằngnghiệm pháp dung nạp Glucose (NPDNG) 75 g theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐHoa Kỳ (ADA) năm 2012 đã được áp dụng trong phác đồ khám thai từ nhiều nămqua Đây là phương pháp tầm soát và chẩn đoán được tiến hành qua một bước, đơngiản phù hợp với tình hình thực tế tại đa số các bệnh viện hiện nay Khi sản phụđược chẩn đoán ĐTĐTK sẽ được tham vấn điều trị tại phòng khám nội tiết, songsong với việc theo dõi thai kỳ nguy cơ cao tại phòng khám thai của bệnh viện Tuynhiên, việc đánh giá hiệu quả của việc điều trị ĐTĐTK bằng insulin này vẫn chưađược nghiên cứu Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích biết

được: “ Kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ diều trị insulin tại

bệnh viện Nhân Dân Gia Định như thế nào?” Từ kết quả thu được, ta có thể biết

được hiệu quả của việc điều trị ĐTĐTK điều trị insulin tại BV Nhân Dân Gia Định

và đưa ra các khuyến cáo để việc quản lý các sản phụ bị ĐTĐTK điều trị insulin tốt

hơn, để hạn chế tối đa các biến chứng của ĐTĐTK trên mẹ và con.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

❖ Mục tiêu tổng quát :

Khảo sát kết cục thai kỳ của sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trịinsulin tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

❖ Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ các kết cục thai kỳ trên mẹ và con

2 Khảo sát mối liên quan giữa sự kiểm soát đường huyết và các kết cụcthai kỳ trên mẹ và con

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:

Trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) được định nghĩa là tình trạngbất dung nạp đường huyết xuất hiện hoặc phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ [38].Định nghĩa này không loại trừ:

● Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose còn tiếp diễn sau thai kỳ

● Những sản phụ đã bị ĐTĐ từ trước khi mang thai nhưng chưa được chẩn đoán

Hiện nay, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) tiếp tục sử dụng địnhnghĩa này[25]

Năm 2010, nhóm nghiên cứu quốc tế về Đái Tháo Đường và thai kỳ(IADPSG) đã đề nghị thay đổi định nghĩa của ĐTĐTK Theo hệ thống mới được đề

ra, bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong thai kỳ được phân loại là “ĐTĐ bị bỏ sót” hoặc

“ĐTĐTK” [89] Sự thay đổi này thừa nhận tỷ lệ tương đối cao của bệnh tiểu đườngtyp 2 không được chẩn đoán ở phụ nữ không mang thai trong độ tuổi sinh đẻ [35]

Tháng 1 năm 2011, ADA đã thông qua phân loại của IADPSG [29] và táikhẳng định nó vào năm 2013[31] Định nghĩa ADA (2016): ĐTĐTK là đái tháo đườngchẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc ba của thai kỳ, loại trừ các trường hợp ĐTĐtíp 1 hoặc típ 2[33]

1.2 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Đầu thể kỷ XIX (1824), Bennwitz lần đầu tiên công bố một trường hợp ĐTĐphát hiện trong thai kỳ Sau đó, nhiều tác giả khác ghi nhận những trường hợptương tự và họ hoài nghi ĐTĐ có thể dễ khởi phát trong thai kỳ Mặc dù ĐTĐ vàthai kỳ đã được đề ra từ lâu như vậy, nhưng đến năm 1882, Matthews Duncan mớitổng hợp được những trường hợp ĐTĐ có liên quan đến thai kỳ và công bố côngtrình nghiên cứu đầu tiên về ĐTĐ ở thai phụ tại Hội nghị sản khoa Anh quốc Khimột thai phụ mắc ĐTĐ, khả năng là “ĐTĐ mới xảy ra trong lúc mang thai?", hay

"mang thai khi đã bị ĐTĐ từ trước” Khả năng đầu tiên đã được Duncan làm sáng

tỏ vì khoảng một nửa trường hợp ĐTĐ dường như là xuất phát từ thai nghén Tuynhiên, với cách giải thích của Duncan đã nhiều câu hỏi được đặt ra Stengeel (1904)

cho rằng một số trường hợp ĐTĐ phát triển trong lúc mang thai và đó chỉ là dấuhiệu sớm nhất được phát hiện trong hoàn cảnh thai nghén Eshner (1907) lý giải lànhững trường hợp ĐTĐ được ghi nhận trong nửa đầu thai kỳ có thể là đã tồn tạitrước đó Williams (1909) cho rằng đó là kết quả của việc không phát hiện đượcnhững trường hợp ĐTĐ nhẹ hoặc không triệu chứng tồn tại từ trước khi mang thai.

Sự tranh cãi xuất phát từ việc khó phân biệt giữa ĐTĐ với đường niệu sinh lý tronglúc mang thai, đòi hỏi một sự giải thích về việc thường gặp của ĐTĐ lần đầu xuấthiện trong thai kỳ Đến năm 1961, O’Sullivan đưa ra tên gọi “gestational diabetes”

để chỉ những trường hợp ĐTĐ xuất hiện trong lúc mang thai Năm 1964,O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Năm 1979, tiêu chuẩnchẩn đoán của O’Sullivan và Mahan dựa trên kết quả nghiệm pháp dung nạpglucose (NPDNG) (uống 100g glucose trong 3 giờ) được Hội Sản phụ khoa Hoa

Kỳ, Ủy ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng Năm 1980, địnhnghĩa ĐTĐTK được chính thức công nhận ở Hội nghị Thế Giới về ĐTĐTK lần thứnhất tại Chicago; và lần đầu tiên, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐTK

1.3 SINH LÝ VÀ SINH LÝ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ: [70]

Những thay đổi về chuyển hóa trong thai kỳ bình thường nhằm đảm bảo mộtlượng chất béo ở mẹ trong nữa đầu của thai kỳ để đáp ứng cho nhu cầu phát triểncủa thai nhi trong nữa sau thai kỳ Trong tám tuần lễ đầu, nồng độ glucose trongmáu bắt đầu giảm và nhiều nhất vào tuần lễ thứ 12; Trái lại, nồng độ glucose sau ănlại tăng Nồng độ insulin lúc đói và nồng độ insulin tương ứng với kích thích củaglucose đều tăng trong suốt thai kỳ[46] Sự giảm nồng độ glucose trong máu là dothay đổi trong quá trình tiết và nhạy cảm insulin một phần là do tăng thanh lọcglucose ở thận trong giai đoạn sớm của thai kỳ

Nhiều quá trình chuyển hóa thay đổi ở người phụ nữ có thai Tiến triển củathai kỳ bình thường liên quan đến chuyển hóa glucose bao gồm tăng sinh các tiểuđảo tụy, tăng tiết insulin máu và đề kháng insulin Thai kỳ là một quá trình đượcđặc trưng bởi hàng loạt thay đổi về chuyển hóa và nội tiết bao gồm : giảm nhạy cảm

với insulin, tăng đáp ứng của tế bào bêta, gia tăng đáng kể ngưỡng glucose trongmáu sau các bữa ăn, thay đổi ngưỡng của acid béo tự do, triglyceride, cholesterol,

và phospholipid trong máu Sự thay đổi về nội tiết và chuyển hóa ở sản phụ nhằmđáp ứng với nhu cầu dinh dưỡng của thai nhi, và để chuẩn bị cho người mẹ vào lúcsinh cũng như cho con bú sau này Sự nhạy cảm của insulin giảm khoảng 50% tronggiai đoạn sau của thai kỳ, tương đương với ngưỡng của ĐTĐ týp 2

Insulin được tiết ra bởi tế bào bêta tụy, đóng vai trò chính trong quá trìnhđiều hòa chuyển hóa glucose Insulin có ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến toàn

bộ các mô của cơ thể Trong suốt thai kỳ bình thường hay ĐTĐTK, quá trình tiếtinsulin tăng dần từ tam cá nguyệt thứ nhất và đạt mức tối đa vào tam cá nguyệt thứ

ba, sau đó trở về bình thường sau sinh

Cơ chế sinh bệnh của ĐTĐTK có thể là do tình trạng giảm nhạy cảm insulincủa người mẹ và đáp ứng bất thường của tể bào bêta tụy Tương tự như trong ĐTĐtýp 2, có sự phối hợp giữa đề kháng insulin và giảm tiết insulin của tế bào bêta tụygây ra thiếu insulin tương đối

Hiện có nhiều giả thuyết về mối liên quan giữa tình trạng thiếu insulin trongthai kỳ bình thường hay trong ĐTĐTK, cơ chế của tình trạng này chưa được biết rõ[102] Sự thay đổi chức năng tế bào bêta xảy ra song song với sự phát triển nhauthai và là nơi sản xuất ra một số hormone như estrogen, progesterone, cortisol, hCG,prolactin, GH Những hormon này đã được chứng minh là đề kháng với insulin invitro và in vivo Chuyển hóa glucose trở về bình thường hoặc gần bình thường sausinh là một minh chứng cho sự tác động của hormone nhau thai trên chuyển hóaglucose

Nồng độ glucagon cũng tăng trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, có thểgây đề kháng với insulin; Nồng độ glucagon còn cao hơn ở sản phụ ĐTĐTK, chưa

có bằng chứng gì về việc nồng độ glucagon cao có vai trò gì trong sinh bệnh họccủa ĐTĐTK hay chỉ đơn thuần là do thiếu insulin ở những sản phụ này

Béo phì và yếu tố di truyền cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ đề khánginsulin trong thai kỳ Trong thực tế, ở phụ nữ béo phì ( BMI> 30 kg/m2 , hoặc cân

nặng > 150% cân nặng lý tưởng ) có tỷ lệ ĐTĐTK cao hơn từ 1,4 đến 20 lần so vớiphụ nữ có cân nặng bình thường.

Như vậy, thai kỳ thường liên quan đến tăng insulin máu và tăng đề khánginsulin Đề kháng insulin và giảm đáp ứng của tế bào bêta trong ĐTĐTK đã đượctìm ra nhưng cơ chế của hiện tượng này cũng còn chưa được biết rõ

1.4 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:

Cho đến nay, đã có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK Loạixét nghiệm thông dụng nhất là NPDNG với 75g glucose trong 2 giờ và 100gglucose trong 3 giờ Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghịnên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter – Coustan, áp dụng phương pháp định lượngvới men glucose oxidase Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịnđói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạtđộng thể lực bình thường, đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xétnghiệm Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trịquy định (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan [18]

Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l ≥10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l ≥7,8 mmol/l

Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) mặc dù vẫn sử dụng tiêu chuẩn chẩnđoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, nhưng họ cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩnđoán mới dựa trên NPDNG với 75g glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắtlúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 vàđược cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ caomắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam) Thực hiện NPDNG với 75g glucose, chẩn

đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau (Bảng 1.2):

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 - 2010 [19]

Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l

Điểm hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn chẩn đoán trên là dựa nhiều vào khảnăng người mẹ sẽ bị ĐTĐ týp 2 về sau, mà ít để ý đến các kết quả sản khoa Trongkhi một số nghiên cứu cho thấy tăng đường huyết mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn trêncũng làm tăng nguy cơ sản khoa Nghiên cứu về tăng đường huyết và hậu quả bấtlợi trong thai kỳ (HAPO – Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) đãđược tiến hành trên khoảng 25.000 thai phụ, tại 9 quốc gia, trong thời gian từ tháng7/2000 đến tháng 4/2006, nhằm làm rõ nguy cơ của tăng đường huyết của người mẹ

ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán hiện hành Kết quả cho thấy tăng đườnghuyết của mẹ ở mức độ nhẹ hơn tiêu chuẩn có làm tăng tỷ lệ xảy ra các biến chứngnhư thai to, mổ đẻ, chấn thương khi đẻ, hạ đường huyết sơ sinh, tiền sản giật, đẻnon, tăng bilirubin máu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở Australia cũng chothấy điều trị cho những trường hợp ĐTĐTK thể nhẹ này làm giảm tỷ lệ tử vong vàmắc bệnh chu sinh so với không can thiệp Nghiên cứu ở Mỹ trên 958 thai phụ bịĐTĐTK nhẹ (đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/l) cho thấy điều trị ĐTĐTK ở nhữngbệnh nhân này tuy không làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ thai chết lưu, chết chu sinh vàmột số biến chứng nặng ở trẻ sơ sinh, nhưng làm giảm nguy cơ thai to, trật khớpvai, mổ đẻ và tăng huyết áp Điều đó chứng tỏ tăng đường huyết ở thai phụ mức độnhẹ hơn tiêu chuẩn chẩn đoán có liên quan đến các biến chứng ở trẻ sơ sinh, điều trị

có thể làm giảm mức ảnh hưởng này, mặc dù ngưỡng cần phải điều trị chưa đượcthiết lập Từ đó, IADPSG xem xét mối tương quan giữa các mức đường huyết vớicác biến cố để xác định ngưỡng chẩn đoán ĐTĐTK mới Tháng 3/2010, IADPSG

đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới về chẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng cóthể coi là chuẩn mực cho toàn thế giới Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất một trongcác tiêu chuẩn sau: (Bảng 1.3) [71]

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG (2010) và ADA (2012)

Đường huyết ≥ 5,1 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,5 mmol/l

Kỹ thuật làm NPDNG: Thai phụ được hướng dẫn chế độ ăn không hạn chếcarbohydrate, đảm bảo lượng carbohydrate ≥200g/24 giờ, không hoạt động thể lựcnặng trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng,sau khi nhịn đói 8-12 giờ, định lượng glucose máu lúc đói Cho thai phụ uống 75gglucose pha trong 250ml nước lọc từ từ trong 5 phút Lấy máu tĩnh mạch sau uống 1giờ, 2 giờ định lượng glucose Giữa hai lần lấy máu thai phụ nghỉ ngơi tại chỗ,không hoạt động thể lực, không ăn

Nếu chẩn đoán ĐTĐTK theo hướng dẫn của IADPSG thì tỷ lệ ĐTĐTK tăng

từ 5 - 6% lên đến 15 - 20% Việc áp dụng các tiêu chí của IADPSG thay cho cáctiêu chí của WHO làm giảm tỷ lệ đẻ thai to 0,32%, giảm tỷ lệ tiền sản giật 0,12%.Một bằng chứng khác cũng cho thấy áp dụng tiêu chí của IADPSG mang lại hiệuquả kinh tế hơn [53]

Năm 2013, nhằm hướng một tiêu chuẩn chẩn đoán phổ cập ĐTĐTK, WHO đãchấp nhận khuyến cáo của IADPSG, và đưa ra ngưỡng đường huyết để phân biệtĐTĐ trong thai kỳ (mắc ĐTĐ trước khi có thai được phát hiện trong thai kỳ) vàĐTĐTK Theo đó, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một tiêu chuẩn sau (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ trong thai kỳ của WHO (2013) (diabetes

mellitus in pregnancy)

Đường huyết ≥ 7.0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l ≥11.1 mmol/l

ĐTĐTK được chẩn đoán vào bất kỳ thời điểm trong thời gian mang thai với

ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau (Bảng 1.5):

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo WHO (2013) (gestational

diabetes mellitus)

Đường huyết 5.1-6.9 mmol/l ≥ 10.0 mmol/l 8.5-11.0

mmol/l

1.5 DỊCH TỄ HỌC ĐTĐTK [82], [92], [57]

Trên thế giới tỷ lệ ĐTĐTK rất thay đổi, chiếm từ 2% đến 20% tùy thuộc vàodân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu và tiêu chuẩn chẩn đoán [57] Tỉ lệ ĐTĐTKgặp ở một số nước khác nhau như: ở Mỹ khoảng 7%[30]; Tại Úc từ 5- 10%;Singapore là 3,2%; Ấn Độ 16,7%, Trung Quốc 15% Bệnh ĐTĐTK đa dạng và cókhuynh hướng tăng nhanh trên toàn thế giới[47] Điều này có lẻ liên quan đến sựgia tăng tuổi trung bình của phụ nữ mang thai, đồng thời cũng phản ảnh tình trạnggia tăng tỷ lệ ĐTĐ type 2 và béo phì trong dân số chung và trong nhóm phụ nữ có

độ tuổi sinh đẻ nói riêng

Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu khác nhau là do khác biệt vềquy trình tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán mà nghiên cứu áp dụng

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK qua các nghiên cứu tại Việt Nam

Tác giả Năm Đối tượng Địa điểm Tiêu chuẩn

chẩn đoán

Tỷ lệ (%)

Ngô Thị Kim

Phụng [16]

1997-1999 Cộng đồng,

tầm soát đạitrà

Quận 4-TpHCM

BV phụ sảnTrung ương

Võ Thị ChíThanh [21]

2012-2013 Bệnh viện,

tầm soát đạitrà

BV phụ sảnTiền Giang

BV NguyễnTri Phương

ADA 2012 8,4

 Yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK :[90],[35]

Hội nghị quốc tế ĐTĐTK lần thứ V đã thống nhất phân chia các yếu tố nguy

cơ ĐTĐTK thành các nhóm theo 3 mức độ là: Nhóm nguy cơ cao, nhóm nguy cơtrung bình và nhóm nguy cơ thấp (Bảng 1.2)

Bảng 1.7 Phân loại nhóm yếu tố nguy cơ ĐTĐTK tại Hội nghị quốc tế ĐTĐTK

lần thứ V [88]

Nhóm nguy cơ cao Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố

sau:

- Thừa cân, béo phì trước mang thai

- Trong gia đình có người bị ĐTĐ

- Tiền sử ĐTĐTK

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

- Glucose niệu dương tính

Nhóm nguy cơ trung bình Không có các đặc điểm của nhóm

nguy cơ cao và nguy cơ thấp

Nhóm nguy cơ thấp Có tất cả các đặc điểm sau:

- Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ ĐTĐTKrất thấp: dân da đen, thổ dân châu

Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương

- Trong gia đình không có ai bịĐTĐ

- Tuổi nhỏ hơn 25

- Cân nặng trước mang thai và tăngcân trong quá trình mang thai làbình thường (9-12kg)

- Không có tiền sử ĐTĐTK

- Không có tiền sử sản khoa xấu

1.6 TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK [32]

Có 2 cách tiếp cận chẩn đoán ĐTĐTK là cách tiếp cận “1 bước” và cách tiếpcận “2 bước” Với những bằng chứng cho tới thời điểm hiện tại, không có cách tiếpcận nào trong hai cách trên tỏ ra có ưu thế vượt trội Tuy nhiên, cần chú ý rằng, việclựa chọn cách thức tiếp cận khác nhau sẽ dẫn đến kết quả là tỷ lệ đái tháo đườngthai kỳ sẽ khác nhau

 Cách tiếp cận “2 bước”

Thực hiện nghiệm pháp thử thách với 50 gram đường (không cần nhịn đói),

đo đường huyết 1 giờ sau ( Bước 1) tại thời điểm thai 24 – 28 tuần ở những phụ nữkhông được chẩn đoán đái tháo đường từ trước

Nếu đường huyết đo ở thời điểm 1 giờ sau uống đường ≥ 140 mg/dl (7.8mmol/l), tiếp tục thực hiện NPDNG với 100 gram đường, đo đường huyết đói,đường huyết 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ sau (Bước 2) Khi thực hiện bước 2 là NPDNGvới 100 gram đường, sản phụ nên được nhịn đói Đái tháo đường thai kỳ được chẩnđoán khi ít nhất 2 trị số đường huyết lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán

Bảng 1.8 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 100 g – 3 giờ

Đói 105 mg/dl (5.8 mmol/l) 95 mg/dl (5.3 mmol/l)

1 giờ 190 mg/dl (10.6 mmol/l) 180 mg/dl (10.0 mmol/l)

2 giờ 165 mg/dl (9.2 mmol/l) 155 mg/dl (8.6 mmol/l)

3 giờ 145 mg/dl (8.0 mmol/l) 140 mg/dl (7.8 mmol/l)

ACOG khuyến cáo ngưỡng thấp hơn khi thực hiện nghiệm pháp thử tháchvới 50 gram đường là 135 mg/dl (7.5 mmol/l) ở nhóm dân tộc thiểu số có tần suấtđái tháo đường thai kỳ cao hơn Ngoài ra, một số chuyên gia cũng khuyến cáo mứcđường huyết là 130 mg/dl (7.2 mmol/l)

 Cách tiếp cận “1 bước”

Thực hiện NPDNG với 75 gram đường, đo đường huyết đói, đường huyết 1giờ và 2 giờ sau tại thời điểm thai 24 – 28 tuần ở những phụ nữ không được chẩnđoán đái tháo đường từ trước NPDNG này nên được thực hiện vào buổi sáng saukhi nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán khi bất

kỳ trị số đường huyết nào lớn hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán

Bảng 1.9 Các giá trị đường huyết trong NPDNG 75 g – 2 giờ

1 giờ 180 mg/dl (10.0 mmol/l)

2 giờ 153 mg/dl (8.5 mmol/l)

1.7 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐTK [104],[108]

1.7.1 Biến chứng đối với mẹ

Sản phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai biến sản khoa cao hơn sản phụ

bình thường [8],[18], Các tai biến sản khoa thường gặp là:

1.7.1.1 Tăng huyết áp (CHA)

Sản phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các sản phụ bình thường[19] Tỷ lệsản phụ bị CHA do ĐTĐTK trong thời gian mang thai có thể đạt tới 10% Nghiêncứu của Vambergue và cs tại 15 trung tâm ở miền Bắc nước Pháp, cho thấy sản phụmắc ĐTĐTK có tỷ lệ bị tăng huyết áp là 17% cao hơn so với nhóm chứng (4,6%)với p < 0,005 Kết quả cũng tương tự như trong nghiên cứu của Stone trên 2169 sảnphụ bị ĐTĐTK và 58231 sản phụ không ĐTĐTK, tác giả nhận thấy tỷ lệ tăng huyết

áp ở nhóm sản phụ ĐTĐTK là 11,6%, trong khi nhóm chứng chỉ là 7,6%, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê với p<0,005

Nguy cơ bị tăng huyết áp của các sản phụ ĐTĐTK thay đổi khác nhau tùytheo chủng tộc, theo chế độ chăm sóc trong thời gian mang thai Người ta cho rằng

ở sản phụ ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và đề kháng insulin giữ vai tròsinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp Cường insulin máu gây phìđại tế bào cơ trơn mạch máu dẫn đến co hẹp và cứng lòng mạch, gây rối loạn lipidmáu Tăng huyết áp trong thời kỳ mang thai có thể gây ra nhiều biến chứng cho mẹ

và thai nhi như: tiền sản giật, sản giật, đột quị, suy gan , thai chậm tăng trưởng trong

tử cung, sinh non và chết chu sinh Tỷ lệ các sản phụ mắc ĐTĐTK bị tiền sản giậtkhoảng 12% cao hơn so với các sản phụ không bị ĐTĐTK (chỉ có khoảng 8%) Vìvậy, đo huyết áp, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu thường xuyên cho các sản phụĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ Nghiên cứu củaTallarigo cũng cho thấy có mối liên quan giữa đường máu sau 2 giờ khi thực hiện nghiệmpháp dung nạp glucose với tiền sản giật

1.7.1.2 Sẩy thai và thai lưu

Sản phụ mắc ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên, nếu glucose huyếtthanh không được kiểm soát tốt ở 3 tháng đầu Do đó, các phụ nữ hay bị sẩy thailiên tiếp không rõ nguyên nhân thì cần phải được kiểm tra glucose huyết thanhthường xuyên

Nhiều nghiên cứu cho thấy, tần suất thai chết lưu ở sản phụ bị ĐTĐTK caohơn so với nhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở sản phụ mắcĐTĐTK xảy ra đột ngột, do nồng độ glucose huyết thanh của người mẹ được kiểmsoát kém, hoặc khi thai nhi phát triển to so với tuổi thai, hay khi bị đa ối, và thườngxảy ra vào những tuần cuối của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng, mặc dù tỷ lệ tửvong chu sinh giảm đi một cách có ý nghĩa so với trước đây, nhưng tỷ lệ thai chếtlưu vẫn còn và tỷ lệ thai lưu: tử vong chu sinh là 2:1

1.7.1.3 Nhiễm trùng tiết niệu

Sản phụ mắc ĐTĐTK nếu kiểm soát glucose huyết thanh không tốt càng tăngnguy cơ nhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng tiết niệu có thể không có triệu chứnglâm sàng, nhưng làm cho glucose huyết thanh của người mẹ mất cân bằng và cầnphải được điều trị Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài bể thận cấp,

từ đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễm trùng

ối Nghiên cứu của Horvath cho thấy rằng glucose huyết thanh được kiểm soát tốt,thì tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu ở sản phụ giảm chỉ còn 6% [68]

1.7.1.4 Sanh non [96]

Sản phụ bị ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với sản phụ không bị đáitháo đường Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở quần thể sản phụbình thường chỉ là 9,7% Các nguyên nhân dẫn đến sinh non là do kiểm soát đườnghuyết muộn, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết áp [8], [68], [18]

1.7.1.5 Đa ối

Tình trạng đa ối hay gặp ở sản phụ bị đái tháo đường, tỷ lệ đa ối ở các sảnphụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các sản phụ bình thường Trong tổng kết củaCunninghama (2001) cho thấy, tỷ lệ đa ối ở các sản phụ ĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18%,cao hơn so với các sản phụ không ĐTĐTK Cơ chế đa ối do đái tháo đường cònchưa được biết rõ Tuy nhiên, các tác giả đều thừa nhận tăng đường huyết mẹ gâyảnh hưởng tới tạo nước tiểu của thai nhi, có thể do kích thích mạn tính kết hợp vớithay đổi chuyển hóa tại thận và điều này cần các nghiên cứu thực nghiệm hiện đạihơn để giải thích Dịch ối nhiều thường thấy từ tuần thai thứ 26 – 32 của thai kỳ.Dịch ối nhiều cũng làm tăng nguy cơ sinh non ở sản phụ

1.7.1.6 Nhiễm (toan) ceton [42], [100]

Vẫn có thể gặp ở ĐTĐTK, tỉ lệ tăng lên khi thai phụ được sử dụngcorticosteroids để trưởng thành phổi hoặc thuốc đồng vận beta 2 để chống co thắt.Trong thai kỳ thường xảy ra tam cá nguyệt 2 và 3 do tăng đề kháng insulin Ngoài

ra sự gia tăng sinh lý trong progesterone với mang thai làm giảm nhu động ruột, gópphần làm tăng sự hấp thụ carbohydrate do đó thúc đẩy tăng đường huyết Thai nhi

và nhau thai sử dụng một lượng lớn glucose của mẹ như một nguồn năng lượngchính và điều này dẫn đến giảm đường huyết lúc đói Điều này, kết hợp với thiếuhụt insulin tương đối dẫn đến sự gia tăng các axit béo tự do, sau đó được chuyển đổithành ceton trong gan Buồn nôn và nôn là phổ biến do tăng gonadotrophinchorionic ở người trong giai đoạn đầu của thai kỳ và tăng trào ngược thực quản ởgiai đoạn sau Kết quả của sự căng thẳng và trạng thái nhịn ăn lần lượt làm tăng cáchormon đối kháng insulin Điều này, cùng với sự mất nước xảy ra sau đó góp phầnvào sự phát triển của nhiễm ceton acid Những thay đổi trao đổi chất này không chỉ

là những người bị tiểu đường mang thai có nguy cơ phát triển nhiễm ketoacidosis,nhưng điều này có thể xảy ra nhanh chóng và ở mức glucose thấp hơn nhiều so vớinhững người không mang thai Khi nhiễm ceton tăng nguy cơ tử vong cho cả mẹ lẫncon, là một cấp cứu nội khoa, có thể xảy ra khi mức đường huyết cao (nhưng vẫnthấp hơn ở không mang thai) Nếu nghi ngờ, thử ceton nhanh trong nước tiểu (cần

phân biệt sự tăng ceton sinh lý trong thai kỳ Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng( buồn nôn, nôn mửa, giảm cân, hơi thở mùi ceton, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp )cận lâm sàng (ceton máu, khí máu động mạch, ion đồ ) Mời khám chuyên khoa khi

có ĐTĐ nhiễm ceton trong thai kỳ Khi nhiễm ceton xảy ra sau 24 tuần mang thai,tình trạng thai nhi cần được theo dõi liên tục do thiếu oxy máu và nhiễm toan củathai nhi Quyết định chấm dứt thai kỳ có thể là thách thức và phải dựa trên tuổi thai

cũng như đáp ứng của thai nhi đối với điều trị.

1.7.1.7 Biến chứng lâu dài: Nguy cơ mắc ĐTĐ trong tương lai

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng, các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK có nguy cơcao diễn tiến thành ĐTĐ type 2 trong tương lai Có khoảng 17% đến 63% các phụ

nữ ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type 2 trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm Các nghiêncứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trên các nhóm chủng tộc khác nhaucho kết quả khác nhau [85] Thông thường có khoảng 50% phụ nữ có tiền sửĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type 2 trong tương lai, tỷ lệ nguy cơ phát triển thành ĐTĐ type

2 tăng 3% mỗi năm.Tại Việt Nam, Phạm Thị Hải Châu (2012) [2]cho thấy gia tăng

tỷ lệ bất thường NPDNG sau sinh 6 – 12 tuần trên bệnh nhân ĐTĐTK

Ngoài ra, sản phụ mắc ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lầnmang thai tiếp sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau sinh nếu không

có chế độ ăn và tập luyện thích hợp

1.7.2 Biến chứng đối với con

≥4000 gram là 18% cao hơn hẳn so với nhóm chứng chỉ là 6,6%

Pedersen cho rằng thai to là do tăng glucose máu mẹ đi qua nhau thai làmglucose máu thai tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin

ở thai Mà insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếphoặc gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như IGF-1 và IGF-2 Ngoài ra , cònnhiều yếu tố nữa có thể góp phần làm tăng tỷ lệ thai to như mẹ béo phì, tăng cânquá mức trong thời gian mang thai…[13]

Con to ở những bà mẹ bị ĐTĐ có quá nhiều sự tích tụ mỡ trên vai và thân,dẫn đến sinh khó do vai, làm tăng các sang chấn sau sinh như: liệt đám rối thần kinhcánh tay, gãy xương đòn, trật khớp vai, ngạt…, hoặc sinh mổ do con to Tỷ lệ mổsinh ở các sản phụ bị ĐTĐTK khá cao 47% [13] Để tránh các biến chứng này, cầnđiều trị đường huyết mẹ thật tốt để hạn chế tỷ lệ thai to

Thực tế ngay từ những năm 1990, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, tăng đườnghuyết mẹ làm tăng tỷ lệ thai to, kiểm soát tốt đường huyết mẹ trong suốt thời gianmang thai sẽ làm giảm tỷ lệ thai to, thậm chí tỷ lệ này có thể tương tự như trongquần thể các bà mẹ không bị ĐTĐ

Nghiên cứu của Coustan và cộng sự cho thấy rằng, kiểm soát chặt đườnghuyết mẹ làm giảm tỷ lệ thai to còn 10% Kết quả cũng tương tự như nghiên cứucủa Crowther và cộng sự trên 1000 sản phụ ĐTĐTK của 18 trung tâm ( 14 trungtâm ở Úc và 4 trung tâm ở Anh) Nhóm sản phụ ĐTĐTK được điều trị tích cực,

kiểm soát tốt đường huyết thì cân nặng trẻ trung bình lúc sinh ra thấp hơn một cách

có ý nghĩa ( với p < 0,001) so với nhóm điều trị thường qui

Langer và nhiều tác giả khác nhận thấy nồng độ đường huyết trung bình cảngày nằm trong khoảng 4,8 – 5,8 mmol/l ( 86,4 – 104,4 mg/dl) sẽ hạn chế tỷ lệ thai

to Nếu nồng độ đường huyết trung bình thấp hơn 4,8 mmol/l sẽ làm tăng tỷ lệ thainhỏ, còn trên 5,8 mmol/l thì làm tăng tỷ lệ thai to Một số tác giả khác nhận thấycân nặng của thai không có mối liên quan với đường huyết lúc đói mà liên quan mậtthiết với nồng độ đường huyết sau ăn vào ba tháng giữa và ba tháng cuối thai kỳ.Khi đường huyết sau ăn ≥ 160 mg/dl, tỷ lệ thai to có thể tới 35%[13]

1.7.2.2 Thai chậm tăng trưởng:

Khoảng 20% thai nhi của các bà mẹ ĐTĐ có sự chậm phát triển trong tửcung, tỷ lệ này ở các bà mẹ bình thường từ 3%-7% Thai chậm phát triển trong tửcung thường gặp ở các bà mẹ ĐTĐ trước khi có thai, ít gặp ở các bà mẹ ĐTĐTK

1.7.2.3 Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh:

Trước đây, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh thường gặp và có tiên lượngrất nặng Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹĐTĐTK nên tỉ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuốngcòn 3% Do vậy có thể nói đây là biến chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ đượcchăm sóc điều trị tích cực

Nguy cơ bệnh màng trong khi sinh non trước 38 tuần ở trẻ có mẹ ĐTĐ tănggấp 5-6 lần so với trẻ nhóm chứng Trước đây, bệnh màng trong là nguyên nhân chủyếu của hội chứng suy hô hấp và tử vong chu sinh vì các bà mẹ ĐTĐ thường có chỉđịnh sinh sớm Ngày nay, bệnh màng trong vẫn còn khá phổ biến, các nghiên cứuđang cố gắng tìm biện pháp để phòng ngừa bệnh

Thai của những bà mẹ không ĐTĐ sẽ đạt được sự trưởng thành phổi vàokhoảng 34-35 tuần, tới 37 tuần thì trên 99% các trẻ sinh ra khỏe mạnh có phổi đãtrưởng thành Thai của những bà mẹ ĐTĐTK đạt sự trưởng thành phổi muộn hơn,thường những trẻ sinh sau 38,5 tuần thì phổi mới trưởng thành Do vậy, nếu đườnghuyết của mẹ được kiểm soát tốt và không có các tai biến sản khoa thì không có chỉ

định sinh sớm cho các bà mẹ ĐTĐTK Nếu kiểm soát đường huyết không tốt sẽ dẫnđến bất thường sản xuất chất surfactant ở phổi gây bệnh màng trong Ngoài bệnhmàng trong, trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp còn do các nguyên nhân khác BệnhĐTĐ làm tổn thương hệ thống mạch máu, gây cho thai nhi nguy cơ cao phổi bị yếu,

ứ động dịch trong phổi ở các trẻ sinh mổ, đa hồng cầu và tăng độ nhớt máu là cácnguyên nhân thường gặp của hội chứng suy hô hấp cấp[13]

1.7.2.4 Tăng tỉ lệ tử vong chu sinh :

Tỷ lệ tử vong chu sinh ở các thai kỳ có ĐTĐ thường cao gấp đôi so vớibnhững thai kỳ không có ĐTĐ [56], [59], [72]

Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn chưa được biết rõ Nhiều tác giả cho rằng

có thể tăng glucose máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxy máu, nhiễmtoan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạ oxy

Trong những năm gần đây, kiểm soát tốt đường huyết cho sản phụ đã gópphần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong chu sinh Theo Langer và cộng sự, tỷ lệ chếtchu sinh của nhóm ĐTĐTK chẩn đoán muộn không được điều trị là 0,54%, cao hơnmột cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm ĐTĐTK được điều trị (0,36%) và nhómkhông bị ĐTĐTK (0,18%) [100]

1.7.2.5 Dị tật bẩm sinh (DTBS):

Trẻ có mẹ bị ĐTĐ tăng nguy cơ bị DTBS hơn các trẻ có mẹ không bị bệnhnày Trong một nghiên cứu lớn của Schaefer thực hiện từ năm 1987-1995 tại Mỹtrên 3743 trẻ sinh ra từ các sản phụ bị ĐTĐTK, tác giả nhận thấy các DTBS ở trẻcủa nhóm sản phụ bị ĐTĐTK có mức đường huyết lúc đói < 6,7 mmol/l ( < 120mg/dl) tương tự như các bà mẹ bình thường là 2%, nhưng tỷ lệ này tăng đến 5%trong nhóm sản phụ có đường huyết lúc đói > 6,7 mmol/l và tỷ lệ này còn tăng caotới 30% khi đường huyết đói > 260 mg/dl, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,005[101]

Bảng 1.10 Liên quan giữa mức đường huyết lúc đói và tỷ lệ DTBS trong nghiên

cứu của Schaefer [101]

Đường huyết đói

(%)

Tỷ lệ dị tật bẩmsinh (%)

Nếu mẹ bị ĐTĐTK xuất hiện ngay từ 3 tháng đầu mang thai thì kiểm soátđường huyết tốt là yếu tố cơ bản để phòng tránh các dị tật bẩm sinh này Còn những

bà mẹ bị ĐTĐ mang thai nếu được kiểm soát tốt đường huyết ngay từ 3 tháng đầumang thai thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh giảm từ 14% xuống còn 2%

Sinh lý bệnh của các DTBS vẫn chưa rõ ràng DTBS chiếm nhiều nhất là dịtật ở hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương Phì đại cơ tim và hẹp đoạn xuống củađộng mạch chủ là hai DTBS của tim hay gặp nhất

1.7.2.6 Hạ đường huyết sơ sinh:[94]

Hạ đường huyết sơ sinh được định nghĩa khi nồng độ đường huyết ≤ 44mg/dl (2,6 mmol/l) trong 3 ngày đầu tiên sau sinh

Trong các trẻ bình thường, tỷ lệ hạ đường huyết của trẻ sơ sinh là 0,5 – 4%,

tỷ lệ này ở trẻ đẻ non là 67% Trẻ sinh ra từ các bà mẹ ĐTĐTK có tỷ lệ hạ đườnghuyết sơ sinh là 20-40% Tuy nhiên, nếu đường huyết của người mẹ được kiểm soáttrong thời gian mang thai và chuyển dạ thì tỷ lệ bị hạ đường huyết sơ sinh là tương

tự như ở các trẻ khác [13]

Khi đường huyết mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kì, đặc biệt trong giai đoạnchuyển dạ thì đường huyết của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai nhi tăng sảnxuất insulin Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng độtngột nhưng nồng độ insulin trong máu thai vẫn còn cao Insulin cao làm cho các môbắt giữ glucose nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất đủ glucosedẫn đến hạ glucose máu Thời gian hạ đường huyết kéo dài từ 24-72h sau sinh Vìvậy kiểm soát đường huyết cho các sản phụ trong thời gian mang thai và chuyển dạ

sẽ tránh được tai biến này và cần theo dõi sát đường huyết thai nhi

Triệu chứng lâm sàng của hạ đường huyết sơ sinh của các trẻ có mẹ ĐTĐTKkhông đặc hiệu Hạ đường huyết thường xuất hiện vào 1-3 giờ sau sinh, biểu hiệnlâm sàng của hạ đường huyết có thể liên quan tới hệ thần kinh bị thiếu đường : trẻ

bú kém, thờ ơ, hốt hoảng , hôn mê, co giật, hoặc có thể có triệu chứng của đường hôhấp: tím tái, thở nhanh, ngừng thở, hoặc có thể có triệu chứng tim mạch: nhịp timnhanh, tim to, suy tim, hoặc các triệu chứng khác như: không bú, hạ nhiệt độ, vã mồhôi Tuy nhiên, cũng có những trẻ bị hạ đường huyết mà không có triệu chứng lâmsàng Thời gian hạ đường huyết có thể kéo dài tới 24-72 giờ sau sinh

Chìa khóa điều trị hạ đường huyết sơ sinh chính là dự phòng Ngay sau sinh,cho bú càng sớm càng tốt khi có thể được Trẻ của các bà mẹ ĐTĐTK khi sinh ranếu không có triệu chứng hạ đường huyết sẽ được xét nghiệm vào thời điểm 1 giờ,

2 giờ, 4 giờ sau sinh, trước mỗi lần cho trẻ bú và bất cứ lúc nào trẻ có triệu chứng.Nếu mức đường huyết < 44 mg/dl cần cho trẻ bú ngay Nếu sau bú mà đường huyết

vẫn < 44 mg/dl thì cần truyền glucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6-8 mg/kg/phút.Những trẻ có triệu chứng hạ đường huyết nặng như trương lực cơ giảm, nhợt nhạt,suy hô hấp, co giật, hôn mê…, cần được tiêm tĩnh mạch dung dịch glucose 10%ngay lập tức với liều 2 ml/kg cân nặng của trẻ, tiêm trong thời gian 2-4 phút, sau đótruyền tiếp với tốc độ 6-8 mg/kg/phút Thai nhi có sự tăng insulin mạn tính khi còntrong tử cung gây giảm khả năng ly giải glycogen của gan, vì vậy làm cho trẻ sơsinh có nguy cơ hạ đường huyết không chỉ trong vài giờ sau sinh mà còn có thể kéodài tới vài ngày sau Do đó , cần phải theo dõi chặt đường huyết và chú ý cho trẻ bútốt trong ba ngày đầu sau sinh.

Tỉ lệ hạ canxi của các trẻ sinh non hoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao hơn các trẻ

có mẹ không bị ĐTĐ, trong 3 ngày đầu tỉ lệ hạ canxi có thể đạt tới 50% nếu kiểmsoát đường huyết của mẹ không tốt

1.7.2.8 Đa hồng cầu sơ sinh

Đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh được chẩn đoán khi hematocrit vượt quá 70% vào

2 giờ, hoặc vượt quá 68% vào 6 giờ, hoặc vượt quá 65% vào 12-18 giờ sau sinh.Các trẻ có mẹ bị ĐTĐ khi sinh ra có tỷ lệ đa hồng cầu từ 12-40% tùy theo cácnghiên cứu Trẻ sơ sinh có mẹ bị ĐTĐTK có tỷ lệ đa hồng cầu trong ngày đầu tiênsau khi sinh khoảng 5%

Có hai lý do giải thích hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các sản phụ

bị ĐTĐ và ĐTĐTK:

Lý do thứ nhất và cũng là lý do chủ yếu gây đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh chính

là do thai bị thiếu oxy máu trong tử cung làm tăng sản xuất erythropoietin Tăngđườngt huyết, tăng insulin máu, và tăng ceton máu làm tăng tiêu thụ oxy dẫn tới bãohòa oxy máu động mạch giảm Giảm oxy sẽ kích thích tăng sản xuất erythropoietin

và tăng tạo hồng cầu

Lý do thứ hai là do thay đổi phân bố dòng máu giữa nhau và thai nhi Bìnhthường thể tích máu của nhau và thai trong tử cung khoảng 110 ml/kg, trong đónhau chiếm 35%, thai chiếm 65% Khi thiếu oxy, luồng máu phân bố sẽ thay đổigiữa nhau và thai, chỉ có 25% thể tích máu giữ ở nhau, phần còn lại tiếp tục vào thai

để cung cấp thêm 10% lượng oxy cho thai làm thể tích máu ở thai chiếm đến 75%

Cơ chế này chưa được nghiên cứu một cách sâu sắc, người ta thấy hình như nó cònkết hợp với sự thay đổi sức cản mạch máu ở nhau và thai[13]

1.7.2.9 Vàng da bệnh lý

Vàng da bệnh lý được chẩn đoán khi nồng độ bilirubin toàn phần trong máu

> 12 mg/dl Con của các sản phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ cao bị vàng da bệnh lý Tỷ

lệ vàng da bệnh lý ở các trẻ có mẹ bị ĐTĐTK khoảng 25%, gấp đôi so với các sảnphụ bình thường

Vàng da bệnh lý do nhiều yếu tố gây nên như là tăng khối lượng tế bào máu,tán máu, chấn thương, chậm sản xuất các men của gan Nhưng hai nguyên nhân chủyếu làm vàng da bệnh lý ở các trẻ có mẹ bị ĐTĐTK là đa hồng cầu và đẻ non

Triệu chứng lâm sàng chủ yếu của vàng da bệnh lý là vàng da, hiếm khi cóbiểu hiện lách to Vấn đề chính là cần xác định nồng độ bilirubin gián tiếp ở trongmáu vì vàng da bệnh lý gián tiếp nhiều có thể ảnh hưởng lên não Do vậy, tất cả cáctrẻ có mẹ ĐTĐ hoặc ĐTĐTK cần được xét nghiệm bilirubin máu Để hạn chế tìnhtrạng này, trẻ sau khi được sinh ra nên cho bú sớm và điều trị kịp thời các rối loạnchuyển hóa ( hạ đường huyết, giảm oxy, đa hồng cầu) Khoảng 50% các trẻ bị vàng

da bệnh lý máu cần được điều trị chiếu tia hồng ngoại nhưng hiếm trường hợp nàocần phải điều trị bằng thay máu [13]

1.7.2.10 Hậu quả lâu dài [98]

Về lâu dài, 10-20 năm sau , trẻ sinh ra từ các sản phụ ĐTĐTK nói riêng vànhững sản phụ ĐTĐ nói chung dễ bị béo phì và giảm dung nạp đường [107]

Như vậy, ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩn đoánĐTĐTK và việc kiểm soát tốt đường huyết tốt ỡ những sản phụ này có thể giúpgiảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và tỉ lệ tử vong chu sinh cho con

1.7.3 Theo dõi chuyển dạ sản phụ đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin [63]

Mục tiêu đường huyết trong lúc chuyển dạ 4-7 mmol/l (72-126mg/dl) Trướcđây thai phụ ĐTĐTK thường được chọn sinh ở tuần 36 – 37 do ở thời điểm này thaikhông quá to, giảm được các sang chấn như trật khớp vai, [105] Tuy nhiên hiệnnay không khuyến cáo cho thai phụ ĐTĐTK điều trị insulin đẻ sớm mà thời gianđược lựa chọn là từ tuần 38 trở đi nếu thai không to và các chỉ số khác bìnhthường.[43],[102] Thai có trọng lượng lớn hơn 4000g thì nên chỉ định mổ đẻ Nếuglucose máu mẹ trong cuộc đẻ > 8.3 mmol/l có thể gây thiếu oxy cho thai và suythai, cần kiểm soát chặt chẽ glucose máu mẹ trong suốt cuộc đẻ, tốt nhất dao động

từ 3.3 – 5.6 mmol/l Thai phụ ĐTĐTK đang điều trị bằng insulin có thể có sự nhạycảm với insulin một cách bất thường trong chuyển dạ đẻ Cần áp dụng phác đồtruyền tĩnh mạch liên tục insulin liều thấp trong khi chuyển dạ để duy trì glucose đạtmục tiêu Khi có dấu hiệu chuyển dạ, thai phụ ĐTĐTK đang được điều trị bằnginsulin sẽ được cho nhịn ăn, truyền Ringer lactat chứa 5% dextrose 100- 125ml/giờ Dùng insulin bơm tiêm điện, pha 50UI insulin nhanh trong dịch muối đẳngtrương vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo mức glucose máu.Theo dõi glucose máu bằng máy đo glucose máu cá nhân, nên làm 1 giờ/1 lần đểphát hiện kịp thời hạ glucose máu

Trong cuộc đẻ, theo dõi tim thai bằng monitoring để phát hiện và xử trí kịpthời suy thai Trường hợp cuộc đẻ phải can thiệp bằng mổ đẻ thường lựa chọn gây

tê ngoài màng cứng Sau phẫu thuật theo dõi glucose máu 2 giờ / lần Nuôi dưỡngbằng dung dịch glucose đẳng trương tĩnh mạch Việc dùng insulin phải cân nhắcthận trọng vì sau khi lấy hết bánh rau, lượng HPL giảm xuống nhanh làm mất hiện

tượng kháng insulin có thể gây hạ glucose máu Thường hai ngày đầu sau mổ đẻ,bệnh nhân chưa ăn được nên ít khi phải dùng insulin Từ ngày thứ ba khi bệnh nhân

ăn uống được, nếu glucose máu còn cao thì tiếp tục dùng insulin.

1.7.4 Theo dõi sau sanh cho sản phụ và trẻ sơ sinh [59],[60],[77],[84],[93]

Theo dõi cho trẻ sơ sinh

Theo dõi chặt chẽ cho trẻ sơ sinh 3 ngày đầu sau đẻ để phát hiện và xử trí kịpthời các biến chứng Ngay sau đẻ, trẻ cần được chăm sóc và theo dõi tại khoa sơsinh Theo dõi nhịp tim, tình trạng hô hấp, glucose máu Hạ glucose máu sơ sinhthường xuất hiện trong 1-3 giờ sau sinh với dấu hiệu bú kém, hôn mê, co giật, ;tuy nhiên cũng có thể không có dấu hiệu lâm sàng Theo dõi glucose máu bằng máythử glucose máu cá nhân tại các thời điểm: ngay sau đẻ, sau đó 1 giờ / lần trong 3giờ đầu, trước mỗi lần cho trẻ bú và bất cứ thời điểm nào trẻ có dấu hiệu hạ glucosemáu trong 3 ngày đầu sau đẻ Nếu glucose máu ≤ 2,8 mmol/l cần cho trẻ ăn ngay,nếu không ăn được thì đặt sonde dạ dày cho ăn Nếu sau khi bú mà glucose máu vẫn

< 2,8 mmol/l thì cần truyền glucose 10% tĩnh mạch với tốc độ 6-8 ml/kg/phút.Những trẻ có dấu hiệu hạ glucose máu nặng (trương lực cơ giảm, nhợt nhạt, suy hôhấp, hôn mê, co giật, ) cần được tiêm tĩnh mạch dung dịch glucose 10% ngay lậptức với liều 2 ml/kg cân nặng, trong thời gian 2-4 phút, sau đó tiếp tục truyền vớitốc độ 6-8 ml/kg/phút Khi còn trong bụng mẹ thai nhi đã có sự tăng insulin mạntính gây giảm khả năng ly giải glycogen ở gan, vì vậy trẻ sơ sinh có nguy cơ hạglucose máu không chỉ trong vài giờ sau đẻ mà có thể kéo dài vài ngày sau, cầntheo dõi chặt chẽ glucose máu, chăm sóc trẻ, cho trẻ bú tốt Lấy máu làm xétnghiệm: 6 giờ sau sinh (xét nghiệm canxi, bilirubin, hematocrit, hồng cầu), ngày thứ

2 (làm công thức máu, canxi, bilirubin)

Theo dõi glucose máu cho mẹ

Mục tiêu đường huyết sau sanh trong 24-48 giờ đầu: 140-160 mg% Đa sốcác trường hợp sản phụ có ĐTĐTK sau sinh glucose máu sẽ về bình thường(>95%) Xét nghiệm glucose máu mẹ ngay sau sinh, nếu ≥ 11,1 mmol/l thì vẫn phảidùng insulin với liều giảm một nửa so với khi chưa sinh Nếu ĐTĐ còn tồn tại sau

sinh thì mẹ tiếp tục được điều trị bằng insulin trong suốt thời gian cho con bú.Insulin nếu có đi qua sữa mẹ thì cũng sẽ bị dịch dạ dày của con phân huỷ nên khônggây hạ glucose máu con Nếu dùng thuốc viên điều trị cho mẹ, thuốc qua sữa mẹ cóthể gây hạ glucose cho con Cần khuyến khích các bà mẹ ĐTĐTK cho con bú sớm

và kéo dài Sau đẻ 6 tuần, bà mẹ ĐTĐTK cần được làm xét nghiệm để chẩn đoánĐTĐ theo tiêu chuẩn của người không mang thai vì có nguy cơ cao tiểu đường type

2 [51] Nếu NPDNG bình thường thì nên làm lại sau mỗi 3 năm Nếu có tăngglucose máu lúc đói hoặc có rối loạn dung nạp glucose thì nên làm lại NPDNG mỗinăm 1 lần Trước khi có thai lần sau, những phụ nữ này cần được kiểm tra glucosemáu và hướng dẫn chế độ ăn hợp lý trong thời gian mang thai Khi mang thai, họcần được kiểm tra glucose máu ngay từ lần khám thai đầu tiên

1.7.5 Sử dụng steroid trong thai kỳ [75]

Sử dụng steroid cho thai phụ sinh non tự nhiên hoặc có kế hoạch nhằm thúcđẩy sự trưởng thành của phổi thai nhi, ngăn ngừa suy hô hấp sơ sinh (tiêm bắpbetamethasone 12mg lặp lại sau 24 giờ) Việc sử dụng steroid cho thai phụ ĐTĐ cólàm giảm hiệu quả kiểm soát đường huyết, do đó cần tăng liều insulin TheoMathiesen có thể sử dụng phác đồ như sau nhằm cải thiện việc kiểm soát đườnghuyết ở thai phụ điều trị bằng insulin dưới da: Sau khi tiêm mũi betamethasone thứnhất:

- Ngày thứ nhất: liều insulin buổi tối nên tăng thêm 25%

- Ngày thứ hai: tất cả các liều insulin nên tăng thêm 40%

- Ngày thứ ba: tất cả các liều insulin nên tăng thêm 40%

- Ngày thứ tư: tất cả các liều insulin nên tăng thêm 20%

- Ngày thứ năm: tất cả các liều insulin nên tăng thêm 10 – 20%

1.7.6 Sử dụng thuốc giảm co trong thai kỳ

Khi có dấu hiệu dọa đẻ non, thuốc giảm co được sử dụng để ngăn chặn cơn

co tử cung, thuốc có thể trì hoãn cuộc đẻ và cho phép thai phụ hoàn thành việc tiêmsteroid Trước đây, Betamimetics được sử dụng rộng rãi để giảm co, hiện nay thuốc

không được khuyến cáo cho thai phụ ĐTĐTK vì làm tăng đường huyết và nhiềutrường hợp nhiễm toan ceton đã được ghi nhận

1.8 ĐIỀU TRỊ ĐTĐ THAI KỲ :

Điều trị ĐTĐTK đòi hỏi kết hợp nhiều biện pháp như: điều chỉnh chế độ ănuống, luyện tập và dùng thuốc, nhằm đạt được mục tiêu kiểm soát nồng độ glucosehuyết thanh và hạn chế, ngăn ngừa các biến chứng do tăng nồng độ glucose huyếtthanh gây ra cho sản phụ và thai nhi [18],[24],[97],[105]

1.8.1 Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐTK tại hội nghị quốc

tế lần 5 [30], [76],[83], [88]

- Đường huyết trước ăn ≤ 95 mg/dl (5,3 mmol/L) và/ hoặc

- ĐH 1 giờ sau ăn ≤ 140 mg/dl (7,8 mmol/L)

- ĐH 2 giờ sau ăn ≤ 120 mg/dl (6,7 mmol/L)

Cá nhân hóa điều trị khi sản phụ có nguy cơ hạ đường huyết (mốc hạ đường huyết

có ý nghĩa lâm sàng khi nồng độ glucoze <54 mg/dl)

1.8.2 Chiến lược điều trị :[55],[79],[91], [107]

1.8.2.1 Theo dõi đường huyết : [86],[99]

Tự theo dõi đường huyết được khuyến cáo cho sản phụ ĐTĐTK Mục đíchcủa việc theo dõi này nhằm phát hiện sớm đường huyết cao có thể làm gia tăng tỉ lệ

tử vong sơ sinh

Việc kiểm tra đường huyết sau ăn đóng một vai trò rất quan trọng do cótương quan đến dự hậu thai to Nghiên cứu về ĐTĐ giai đoạn sớm thai kỳ đã chứngminh mức đường huyết sau ăn trong tam cá nguyệt 3 là yếu tố tiên lượng mạnh chobách phân vị cân nặng thai nhi Ở sản phụ đang điều trị insulin, việc điều chỉnh liềulượng insulin dựa vào chỉ số đường huyết sau ăn tốt hơn dựa vào chỉ số ĐH trước

ăn nhằm giảm những dự hậu không tốt ở ĐTĐTK

1.8.2.2 Chế độ ăn tiết chế :[36],[61], [64], [78]

Chế độ dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng trong thai kỳ, đặc biệt lànhững sản phụ bị ĐTĐTK Mục tiêu của chế độ dinh dưỡng trong điều trị ĐTĐTK

là nhằm cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho cả mẹ lẫn con, cung cấp đủ lượng caloriecho sự tăng cân thai kỳ phù hợp, duy trì đường huyết ổn định và tránh nhiễm ceton.

Dinh dưỡng trị liệu y học là một chế độ đặc biệt được xây dựng dựa vào cânnặng trước kì mang thai, hoạt động thể lực, tăng cân thai kì của từng cá nhân Mụctiêu đầu tiên của chế độ này là kiểm soát đường huyết dựa trên việc kiểm soát lượngtinh bột và chất béo bão hòa trong khi vẫn đảm bảo đầy đủ chất dinh dưỡng màkhông tăng cân quá mức Ở sản phụ cân nặng bình thường bị ĐTĐTK, lượng calođược khuyến cáo mỗi ngày là 30 kcal/kg/ngày tính trên số cân nặng hiện tại của sảnphụ Ở sản phụ ĐTĐTK dư cân ( BMI > 30 kg/m2 ), nhu cầu năng lượng cần hạnchế 33% ( khoảng 25 kcal/kg/ngày tính trên số cân nặng hiện tại) Tuy nhiên , nếuhạn chế lượng calo quá nhiều có thể làm giảm đường huyết, ceton niệu và máu Chế

độ ăn < 1200 calo/ngày ở phụ nữ béo phì mắc ĐTĐTK được chứng minh dẫn tớiceton máu và nước tiểu Tuy nhiên, hiện vẫn đang có nhiều tranh cãi xung quanhvấn đề: điều chỉnh tổng năng lượng cần cho một ngày bao nhiêu thì đủ, tỉ lệ cácnhóm tinh bột đường, chất béo và tăng cân bao nhiêu trong thai kỳ

1.8.2.3 Vận động thể lực :[26],[37],[45],[85]

Lợi ích của vận động thể lực ở sản phụ ĐTĐTK là duy trì đường huyết tốt vàkiểm soát việc tăng cân Ngoài ra , vận động thể lực cải thiện giúp thích ứng vớinhững thay đổi về tim mạch trong thai kỳ và giúp cảm thấy dễ chịu và thoải máihơn trong 3 tháng cuối thai kỳ

Phụ nữ đã từng vận động thể lực trước khi có thai được khuyến khích tiếptục duy trì kể cả khi mang thai.Ở những phụ nữ chưa từng vận động, khuyến khíchnhững hoạt động trung bình (ví dụ: khoảng 30 phút đi bộ trong vòng 1 hoặc 2 giờsau ăn giúp làm giảm đường huyết sau ăn Trong khi tập, không nên để nhịp timvượt quá 140 lần/phút Chống chỉ định trong trường hợp tiền sản giật, thai chậmtăng trưởng trong tử cung, nhau tiền đạo, xuất huyết âm đạo hay ối vỡ sản phụ cầntheo dõi cử động thai và chỉ số đường huyết trước và sau khi tập và chỉ nên giới hạnhoạt động thể lực từ 15 – 30 phút.[48]

1.8.2.4 Insulin: [39], [41],[58], [81]

Khi chế độ ăn và luyện tập sau 2 tuần tiết chế không đảm bảo kiểm soát đượcglucose máu thì thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin Điều trịinsulin làm giảm tỷ lệ các biến chứng ở thai nhi Insulin đã được chứng minh là phùhợp với thai kỳ và được khuyến cáo là thuốc lựa chọn điều trị cho phụ nữ ĐTĐ khimang thai Có nhiều ý kiến khác nhau về tỷ lệ các sản phụ ĐTĐTK cần được điềutrị bằng insulin Theo Jovanovic là 15%, theo Crowther là 20%, theo Farooq là32% Coustan cho rằng muốn kiểm soát tốt đường huyết cho mẹ để tránh thai to thìcần điều trị tích cực cho 66-100% các thai phụ ĐTĐTK Theo Vũ Bích Nga, tỷ lệthai phụ ĐTĐTK chỉ cần thực hiện chế độ ăn và luyện tập đã kiểm soát được đườnghuyết chiếm 77.7%, tỷ lệ thai phụ phải điều trị phối hợp với insulin chiếm 22.3%,chủ yếu ở 3 tháng giữa và cuối thai kỳ[12]

Cho đến nay, hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào đưa ra loại insulin, liều dùnginsulin chuẩn cho thai phu, mà chủ yếu được cá nhân hóa tùy theo tình trạng đườnghuyết của từng sản phụ

Chỉ có insulin người tổng hợp là loại được khuyến cáo trong điều trịĐTĐTK Insulin người hầu như không gây dị ứng và cũng không đi qua hàng ràonhau thai vì vậy không hạ đường huyết trực tiếp trong thai nhi

Các loại insulin người thường được dùng trong thai kỳ gồm:

- Insulin tác dụng nhanh (Actrapid): tác dụng nhanh sau tiêm nhưng không

kéo dài lâu, khởi đầu tác dụng sau tiêm 30 phút, đạt đỉnh sau 1-3 giờ, thời gian tácdụng kéo dài 8 giờ Thường tiêm trước ăn 30 phút Đóng dạng lọ 10ml, 100 IU/ml

- Insulin tác dụng bán chậm (Insulatard, Isophane Human Insulin - NPH):khởi đầu tác dụng sau tiêm 1.5 giờ, đạt đỉnh sau 4-12 giờ, thời gian tác dụng kéo dài

24 giờ Đóng dạng lọ 10ml, 100 IU/ml

- Insulin hỗn hợp pha sẵn (Mixtard): gồm 30% insulin tác dụng nhanh và70% insulin tác dụng bán chậm; khởi đầu tác dụng sau 30 phút, đạt đỉnh sau 2-8giờ, thời gian tác dụng 24 giờ Đóng dạng lọ 10ml, 100 IU/ml