Đặc điểm vi sinh và bạch cẩu trung tính trong nước bọt sau khi sử dụng amoxicillin theo 2 phác đồ phòng ngừa trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Việt Thanh Nhã ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ BẠCH CẨU TRUNG TÍNH TRONG NƯỚC BỌT SAU KHI SỬ DỤNG AMOXICILLIN THEO 2 PHÁC ĐỒ PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Việt Thanh Nhã

ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ BẠCH CẨU TRUNG TÍNH TRONG NƯỚC BỌT SAU KHI SỬ DỤNG AMOXICILLIN THEO 2 PHÁC ĐỒ PHÒNG NGỪA TRONG PHẪU THUẬT

NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM

Chuyên ngành: RĂNG - HÀM - MẶT

Mã số: 8720501

Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Răng Hàm Mặt

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS TẠ TỐ TRÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong Nha khoa, Amoxicillin sử dụng theo liệu pháp kháng sinh nhiều liềuthường được chỉ định sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm để ngănngừa nhiễm trùng xảy ra Tuy nhiên, việc sử dụng Amoxicillin theo liệu pháp này cóthể gây nhiều bất lợi, một trong số đó là tình trạng kháng thuốc Vì thế, liệu pháp sửdụng Amoxicillin 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm được

đề ra như một liệu pháp kháng sinh có hiệu quả để thay thế cho liệu pháp trên

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soát nhiễmtrùng của Amoxicillin theo liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới lệch, ngầm Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường cho các kết quả tráichiều nhau Trong khi một số nghiên cứu cho rằng Amoxicillin phòng ngừa là cóhiệu quả [48], [51] thì những nghiên cứu khác lại cho rằng không [12], [65] Bêncạnh đó, phần lớn những nghiên cứu này đều chỉ dừng lại ở việc đánh giá các triệuchứng lâm sàng và thang đo cho những nghiên cứu này đều được xác định theo ýkiến chủ quan

Về mặt cận lâm sàng, vi khuẩn và bạch cầu trung tính, cụ thể ở đây là sự thayđổi số lượng của 2 yếu tố này có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng Nước bọt là 1bệnh phẩm thường dùng trong nhiều nghiên cứu và có chứa đồng thời cả 2 yếu tốtrên Như vậy, việc sử dụng Amoxicillin 1 liều trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới lệch, ngầm có làm thay đổi gì về số lượng vi khuẩn và bạch cầu trung tínhtrong nước bọt so với liệu pháp Amoxicillin nhiều liều thường quy không? Để trả lờicâu hỏi trên, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu chính:

1 So sánh số lượng vi khuẩn và bạch cầu trung tính trong nước bọt trước và sauphẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm trong nhóm bệnh nhân sử dụngAmoxicillin 1 liều và trong nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin nhiều liều

2 So sánh số lượng vi khuẩn và bạch cầu trung tính nước bọt trước và sau phẫuthuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm giữa nhóm bệnh nhân sử dụngAmoxicillin 1 liều và nhiều liều

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIỄM TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM:

1.1.1 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

Các răng khôn hàm dưới mọc trễ (từ 18 đến 25 tuổi), khi xương hàm ít còn tăngtrưởng về kích thước, đồng thời lúc này xương đã trưởng thành có độ cứng cao,niêm mạc và mô mềm phủ bên trên dày chắc Vì vậy, chúng thường mọc lệch vàngầm

Răng khôn hàm dưới lệch và ngầm thường được phân loại nhằm mục đích chẩnđoán được mức độ khó của việc lấy răng ra Trong đó, phân loại Pell và Gregory,

1933 [53] được các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi Phân loại này dựa vào tươngquan của răng khôn so với các cấu trúc giải phẫu của xương hàm dưới chủ yếu làtương quan với cành đứng và tương quan với răng cối lớn thứ 2

- Phân loại theo tương quan với cành đứng xương hàm dưới:

Hình 1.1: Hình ảnh phân loại tương quan của răng khôn với bờ trước cành đứng

xương hàm dưới (Pell và Gregory, 1983)

(Nguồn: https://researchgate.net/figure/233891824_fig1

Pell-and-Gregory-classification)

Gọi a là khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai đến bờ trước cành đứng xươnghàm dưới; b là chiều dài gần xa của thân răng khôn

+ Loại I: a > b: phía xa răng cối lớn thứ hai có đủ khoảng cho phép răng khôn cóthể mọc lên hoàn toàn nếu hướng mọc thích hợp

+ Loại II: a < b: khoảng cách giữa răng cối lớn thứ hai và cành đứng quá nhỏkhông cho phép răng khôn mọc hoàn toàn

+ Loại III: a0: phần lớn hay toàn bộ thân răng khôn nằm hoàn toàn trong cànhđứng (Hình 1.1)

- Phân loại theo độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ 2:

Hình 1.2: Hình ảnh phân loại tương quan răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai răng

cối lớn thứ hai (Pell và Gregory, 1983)

(Nguồn: https://researchgate.net/figure/233891824_fig1

Pell-and-Gregory-classification)

Có 3 vị trí để đánh giá độ sâu của răng khôn:

+ Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răngcối lớn thứ hai

+ Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răngcối lớn thứ hai

+ Loại C: điểm cao nhất của răng khôn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai.(Hình 1.2)

Do có vị trí bất thường trên cung hàm, răng khôn mọc ngầm hay mọc lệchthường không tham gia vào hoạt động chức năng của hệ thống nhai, thậm chí trongnhiều trường hợp có thể gây ra biến chứng như sâu răng, viêm quanh răng, u, nang,tiêu chân răng hay gãy xương hàm.

1.1.2 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

Những biến chứng của răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm phần nhiều ảnhhưởng đến sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Mặt khác, răngkhôn hàm dưới là răng có tỷ lệ lệch, ngầm cao nhất trên cung hàm nên răng thường

có chỉ định nhổ Tuy nhiên, trong phần lớn trường hợp, khi răng mọc lệch hay ngầmtrong xương hàm, nhổ răng theo phương pháp thông thường bằng nạy và kềm khó

có hiệu quả, đồng thời có thể gây ra tai biến như gãy chân răng, chấn thương răngbên cạnh, thủng xoang hàm hay vỡ xương ổ răng Trong trường hợp này, áp dụngphương pháp phẫu thuật để lấy răng lệch, ngầm sẽ mang lại hiệu quả cao và tránhđược các tai biến trên Các bước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm baogồm:

- Bước 1: Vô cảm

- Bước 2: Bộc lộ thích hợp vùng răng khôn

- Bước 3: Đánh giá sự cần thiết mở xương và lấy đi lượng xương đủ để bộc lộ răng,chia cắt và lấy răng ra sau này

- Bước 4: Chia cắt răng để cho phép nhổ răng ra mà không mở xương quá nhiều

- Bước 5: Dùng nạy thích hợp để lấy răng đã được chia cắt ra

- Bước 6: Bơm rửa thật sạch vết thương, lấy sạch mảnh vụn và khâu đóng [6]

1.1.3 Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

Mặc dù việc phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm là cần thiết để ngănngừa và điều trị triệt để các biến chứng do răng lệch hay ngầm, phẫu thuật này vẫn

là một can thiệp có tính xâm lấn vào mô xương và mô mềm xung quanh Bên cạnh

đó, phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm có thể gây nhiều biến chứng hậu

phẫu quan trọng như nhiễm trùng sau mổ, viêm ổ răng khô, sưng, đau, khít hàm,…Trong đó, biến chứng quan trọng nhất và thường thấy nhất trên lâm sàng là nhiễmtrùng hậu phẫu.

1.1.3.1 Nguyên nhân gây ra nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới:

a) Nguyên nhân tại chỗ:

- Các yếu tố trong quá trình lành thương ảnh hưởng làm tăng sinh VK, gây nhiễmtrùng:

+ Dị vật tại vết thương: Dị vật tại vết thương thường gặp nhất là chỉ khâu.

Thành phần của chỉ khâu phù hợp với môi trường miệng, tuy nhiên, chỉ khâu lại lànơi cư trú của vi khuẩn (VK) và mảng bám trong miệng, do đó làm gia tăng nhiễmtrùng

+ Hiện tượng hoại tử: Mô hoại tử tại vết thương cũng là nơi cư trú cho VK,

đồng thời là nguồn thức ăn giúp VK sinh sôi và phát triển

+ Thiếu máu: Giảm lượng máu nuôi làm gia tăng lượng mô hoại tử tại vết

thương, giảm vận chuyển kháng thể, các tế bào bạch cầu và kháng sinh, tạo điềukiện thuận lợi cho nhiễm trùng Mặt khác, thiếu máu nuôi làm giảm lượng ôxy vậnchuyển đến vết thương gây thay đổi môi trường tại vết thương từ môi trường giàuôxy sang thiếu ôxy, làm tăng sinh của các vi khuẩn kỵ khí gây bệnh

- Biến chứng của quá trình phẫu thuật:

+ Quá trình gây tê: thường do kim nhiễm khuẩn nhất là khi đã chích vào vùng

nhiễm trùng hay do áp lực bơm thuốc kế cận vùng nhiễm trùng có thể làm khuếchtán VK sang mô lành kế cận gây lan rộng nhiễm trùng

+ Quá trình phẫu thuật nhổ răng: thường gặp sau các phẫu thuật tạo vạt và cắt

xương Việc tạo vạt không đúng quy cách dẫn đến thiếu máu nuôi trong phẫu thuật

và gây hoại tử mô

b) Nguyên nhân toàn thân:

Các bệnh toàn thân như tim mạch, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, bệnh nhânsau xạ trị và hoá trị… đều có nguy cơ nhiễm trùng cao sau phẫu thuật và gây ranhiều biến chứng trầm trọng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng người bệnh

1.1.3.2 Những biến chứng thường gặp của nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới:

kể vào việc chảy máu sau phẫu thuật Sự hiện diện của VK tại ổ viêm làm chậm quátrình lành thương đồng thời gây tiêu huỷ sớm cục máu đông dẫn đến vết thương lâu

được cầm máu và chảy máu liên tục Trường hợp này phải điều trị nhiễm trùng trướcthì vết thương mới mau được cầm máu.

c) Phù:

Phù là tình trạng sưng nề các mô ở vùng mặt do nhiều nguyên nhân gây ra, trong

đó có nhiễm trùng Thông thường, phù đạt đỉnh cao nhất vào ngày thứ 2 và thứ 3 sauphẫu thuật, giảm dần vào ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vào ngày thứ 7 Phùthường đi kèm với các rối loạn khác như đau, rối loạn chức năng, làm trở ngại sinhhoạt cho bệnh nhân Trong nhiễm trùng, sự tăng sinh số lượng VK, các dịch tiết của

VK cũng như sự phóng thích các tế bào và sự tích tụ các hoá chất trung gian đượcsản xuất trong quá trình viêm là nguyên nhân gây phù do nhiễm trùng Phù do nhiễmtrùng không thể tự hết và có thể tiến triển nặng dần nếu không điều trị, thường đikèm các triệu chứng khác như sưng, nóng, đỏ, đau, rối loạn cử động hàm, đặc biệt làphù trong nhiễm trùng răng cối lớn hàm dưới có thể tiến triển nặng thành viêm mô

tế bào lan toả sàn miệng gây tử vong trong vòng 24 giờ do tắc nghẽn hô hấp, nhiễmđộc và nhiễm trùng máu

d) Đau:

Quá trình đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới có thể được tóm tắt nhưsau: khi các cấu trúc mô quanh răng (xương ổ răng, niêm mạc, nướu…) bị tổnthương, các đầu tận cùng thần kinh được phân bố tại đây sẽ bị kích thích tạo xungthần kinh gây ra cảm nhận đau [7] Nhiễm trùng sau phẫu thuật cũng góp phần gâyđau cho bệnh nhân Nhiễm trùng gây phản ứng viêm tại chỗ Khi đó, các hóa chấttrung gian của quá trình viêm được phóng thích như Prostaglandin, Histamin,Bradykinin, Seretonin [3] Seretonin được giải phóng từ tiểu cầu trong quá trìnhviêm có vai trò gây đau Ngoài ra, Seretonin còn làm tăng hiệu quả của các kininkhác như Bradykinin, làm gia tăng cảm giác đau tại vùng viêm [9] Prostaglandingây đau bằng cách tác động lên dây thần kinh cảm giác do làm giảm thiểu mứcngưỡng của điểm cảm nhận Bradykinin cùng với Prostaglandin cũng làm tăng cảm

giác đau Bên cạnh đó, phù trong nhiễm trùng có thể tạo thành một khối sưng đủ lớnlàm chèn ép thần kinh gây đau.

e) Cứng khít hàm:

Là tình trạng co thắt cơ hàm, làm hạn chế độ há miệng của bệnh nhân Biếnchứng này tuy rất ít khi xảy ra nhưng lại tiến triển mạn tính hơn và gây khó chịunhiều hơn cho bệnh nhân Cứng khít hàm có thể do nhiều nguyên nhân như chấnthương, do thuốc tê hay xuất huyết Trong đa số trường hợp khác, bệnh nhân thường

có triệu chứng đau và khó chịu đi kèm với tình trạng khó há miệng, các triệu chứngnày có thể tự hết sau vài ngày, cứng khít hàm sau khi gây tê chỉ kéo dài tối đa 72 giờ,khi qua giai đoạn này phải nghĩ đến nguyên nhân do nhiễm trùng và chỉ định sửdụng kháng sinh Cứng khít hàm trong nhiễm trùng thường là do sưng phù gây nên.Dịch phù gây chèn ép thần kinh và các cơ vận động hàm dẫn đến há miệng bị hạnchế và làm co thắt cơ hàm

1.2 VI KHUẨN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM:

1.2.1 Vi khuẩn trong nhiễm trùng răng khôn hàm dưới:

Có thể nói vùng dưới hàm là vị trí dễ dàng bị nhiễm trùng nhất so với các vị tríkhác ở vùng miệng, không những ở một bề mặt nhất định mà hầu hết các mặt củavùng hàm dưới đều có khả năng bị nhiễm trùng một cách dễ dàng Hầu hết các VKtrong nhiễm trùng vùng hàm dưới là sự pha trộn của VK hiếu khí và kỵ khí với

Streptococcus viridans là chủng VK nhiều nhất trong các vi khuẩn hiếu khí (VKHK) VKHK, còn trong các loại vi khuẩn kỵ khí (VKKK) thì thường gặp loại Bacteroides

và Prevotella Ở vùng hàm dưới, răng khôn hay răng cối lớn thứ 3 là răng nguyên

nhân gây ra nhiễm trùng nhiều nhất [73] Theo Rashi Bahl và các cộng sự, 2014 [16],nghiên cứu trên mẫu 100 bệnh nhân dưới 60 tuổi bị nhiễm trùng răng ở hàm dưới đãđược điều trị từ năm 2004 đến năm 2012 cho thấy vùng nhiễm trùng nhiều nhất làvùng dưới hàm chiếm 25% các trường hợp Trong đó tỷ lệ răng khôn chiếm 60%.Phân tích VK ở 100 mẫu máu thu thập được từ các bệnh nhân này cho thấy 85% là

VK Gram + cocci, 5% VK Gram - cocci, Gram + bacilli 5% và Gram - bacilli 50%,

trong đó, VKKK tuyệt đối chiếm 25%, VKHK 15% và VKKK tuỳ nghi khoảng 60%

Trong 5 chủng VKHK được xác định trên môi trường nuôi cấy, Streptococcus viridans chiếm tỷ lệ nhiều nhất, 45% trên tổng số mẫu và trong 4 loại VKKK tuyệt đối Bacteroides và Prevotella chiếm tỷ lệ cao nhất, 30% tổng số mẫu.

Bảng 1.1: Bảng phần trăm theo số lượng một số loại vi khuẩn hiếu khí trong môitrường nuôi cấy theo nghiên cứu của Rashi Bahl và cộng sự, 2014

Chủng vi khuẩn Phần trăm số lượng vi khuẩn

hiếu khí được cô lập trong 100 mẫu

(Nguồn: Rashi Bahl et al., 2014 [16])

Bảng 1.2: Bảng phần trăm theo số lượng một số loại vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối trongmôi trường nuôi cấy theo nghiên cứu của Rashi Bahl và cộng sự, 2014

Chủng vi khuẩn Phần trăm số lượng vi khuẩn

kỵ khí được cô lập trong 100 mẫu

Trước đó, nghiên cứu của Lewis MA và cộng sự, 1988 [44] cũng cho các kết quả

tương tự với chủng VK được tìm thấy nhiều nhất là Gram + cocci trong 82 mẫu trên tổng số 166 mẫu được thu thập, tiếp sau đó là Gram - bacilli với 68 trên 166 mẫu được phân lập Raga AJ và các cộng sự, 2006 [58], cũng ghi nhận Gram + cocci là

chủng VK được tìm thấy nhiều nhất trong nhiễm trùng vùng miệng nói chung vànhiễm trùng răng khôn hàm dưới nói riêng Các nghiên cứu này cũng cho thấy

Streptococcus viridans là VK được phân lập nhiều nhất trong nhiễm trùng răng

miệng Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến và cộng sự, 2012 [11] cũng

cho thấy 71,4% VK trong ổ nhiễm trùng miệng là VKHK, trong đó Streptococcus viridans chiếm ưu thế với 53,5% và 28,6% là VKKK với nhiều nhất là Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas và Peptosteptococcus Ở các nghiên

cứu khác [17], [35], [61], [63] đều cho các kết quả tương tự

1.2.2 Vi khuẩn trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới:

VK trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới gồm cả VK hiếu khí và kỵ khí,trong đó, VKKK tuỳ nghi được tìm thấy thường xuyên hơn so với VKKK [33], [34],[50], [70] Các thủ thuật gây tê và các thủ thuật phẫu thuật đều làm gia tăng số lượng

VK từ 15% đến 97% [59] Thời gian VK phân tán và nhân lên trong máu khá nhanh,khoảng dưới 1 phút sau thủ thuật phẫu thuật [38] Nhiều nghiên cứu đã được thựchiện để đánh giá tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân trong phẫu thuật:

- Nghiên cứu của Rajasuo A và các cộng sự, 2004 [56], nghiên cứu trên mẫu máuđược lấy từ túi nha chu và thành xương ổ răng của răng khôn trong phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới Nghiên cứu cho thấy 88% các trường hợp nghiên cứu biểu hiệnnhiễm trùng huyết sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, trong đó 50% trườnghợp xuất hiện nhiễm trùng sau đường rạch phẫu thuật đầu tiên và 44% trường hợp

nhiễm trùng sau khi phẫu thuật kết thúc với chủng VKKK nhiều nhất là Prevotella, Eubacterium và Pepstostreptococci và VKHK nhiều nhất là Streptococcus viridans.

- Nghiên cứu của Tómas I và các cộng sự, 2008 [69], cho thấy 62% các trường hợp

xuất hiện VK nhiễm trùng huyết trong máu ngoại vi sau 30 giây kể từ khi bắt đầu

phẫu thuật và 67% sau 15 phút kể từ khi kết thúc phẫu thuật, trong đó Streptococcus viridans là chủng VK được tìm thấy nhiều nhất, 87,9% VK xuất hiện cho thấy VK

gây nhiễm trùng

VK từ ổ nhiễm trùng có thể vào các bộ phận khác của cơ thể như tim, phổi, cácmạch máu ngoại vi… và tiếp tục gây nhiễm trùng tại các vị trí này, dẫn đến nhiềubiến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật

1.2.3 Phương pháp định lượng vi khuẩn trong nước bọt:

VK là tác nhân gây ra nhiễm trùng, do đó sự thay đổi của VK có liên quan đếntình trạng này Xét nghiệm định lượng vi khuẩn là phương pháp cho thấy sự thay đổicủa tác nhân này về mặt số lượng Số lượng VK được tính theo đơn vị: : CFU/ml( Colony Forming Unit/ml) nghĩa là số lượng khúm VK trên 1 đơn vị mẫu

Trong Nha khoa, nước bọt là một công cụ chẩn đoán dễ lấy mẫu và không xâm lấn.Nước bọt cũng có thể được sử dụng trong nghiên cứu về các bệnh lý răng miệng đểkhảo sát vi khuẩn, trong đó, xét nghiệm định lượng vi khuẩn trong nước bọt là xétnghiệm thường được sử dụng Dưới đây là một số phương pháp định lượng vi khuẩntrong nước bọt:

1.2.3.1 Phương pháp đếm khuẩn lạc:

Phương pháp này cho phép xác định số tế bào sống và định lượng có chọn lọccác VK, được thực hiện bằng cách pha loãng mẫu ban đầu trong những dung dịchpha loãng theo qui định theo những phần trăm nhất định rồi đem cấy mẫu đã phaloãng trong môi trường thích hợp Số khúm của VK được đếm sau một thời gian ủnhất định Thường chọn những đĩa có số khuẩn lạc khoảng 30 –300, dùng bút đểđếm các khuẩn lạc đã đếm rồi tính toán kết quả (dựa trên số khuẩn lạc đếm được và

độ pha loãng để tính ra số khuẩn lạc trong dung dịch ban đầu) Trong phương phápnày có 2 phương pháp cấy VK là phương pháp đổ đĩa và phương pháp cấy bề mặt

1.2.3.2 Phương pháp MPN( Most Probable Number):

Phương pháp MPN dựa trên nguyên tắc xác suất thống kê sự phân bố VK trongcác độ pha loãng khác nhau của mẫu Mỗi độ pha loãng được nuôi cấy lập lại nhiều

lần (3– 10 lần) Các độ pha loãng được chọn lựa sao cho trong các lần lặp lại có một

số lần dương tính và có một số lần âm tính Số lần dương tính được ghi nhận và sosánh với bảng thống kê Giá trị ước đoán số lượng VK trong mẫu

Phương pháp này đòi hỏi VK mục tiêu phải có những biểu hiện đặc trưng trên môitrường nuôi cấy nhưng cho phép định lượng được mật độ VK thấp trong thể tíchmẫu lớn

1.3 BẠCH CẦU TRUNG TÍNH:

1.3.1 Một số vấn đề cơ bản:

Bạch cầu trung tính (BCTT) là bạch cầu có hạt Bình thường BCTT chiếm60-70% tổng số bạch cầu trong máu tuần hoàn và đóng vai trò quan trọng trong hoạtđộng của hệ thống miễn dịch của cơ thể [2] Trong phết máu, BCTT có đường kính12-15μm, nhân có 2-5 thuỳ, trung bình là 3, được nối với nhau bởi các sợi nhiễm sắcmãnh BCTT khi chưa trưởng thành có nhân chưa phân thuỳ, hình móng ngựa Sốlượng BCTT chưa phân thuỳ tăng trong máu tuần hoàn cho biết sự đáp ứng với tìnhtrạng nhiễm trùng BCTT có thêm nhiều thuỳ được gọi là BCTT nhiều thuỳ, lànhững bạch cầu già Ở điều kiện bình thường khi trưởng thành, nhân BCTT có thêmthuỳ; khi cơ thể bị bệnh thì các BCTT trẻ cũng có nhiều thuỳ, trên 5 thuỳ

Bào tương của BCTT có 2 loại hạt, đa số là hạt chuyên biệt có kích thước nhỏ vàloại hạt thứ hai là hạt azur, có bản chất là tiêu thể, đường kính khoảng 0,5μm Bàotương BCTT còn chứa glycogen Glycogen bị phân huỷ cho ra glucose để tạo nănglượng qua cách phân giải đường trong oxy hoá glucose Chu trình acid citric ít quantrọng hơn, do BCTT có ít ti thể BCTT có khả năng sống sót trong môi trường yếmkhí, nhờ đó chúng có thể giết chết VK và làm sạch xác tế bào ở vùng oxy thấp nhưvùng viêm và vùng hoại tử

BCTT có vòng đời ngắn hạn, thời gian bán huỷ là 6-7 giờ trong máu tuần hoàn và1-4 ngày trong mô liên kết, nơi chúng sẽ chết tế bào sinh lý BCTT thực bào chủđộng VK và các vật lạ

1.3.2 Bạch cầu trung tính trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

Chức năng chính của BCTT là thực bào [8] Trong vòng một vài giờ sau khi mô

bị tổn thương, các BCTT di chuyển về vùng bị tổn thương Một globuglin được gọi

là yếu tố gia tăng bạch cầu được phóng thích vào các mô bị tổn thương Yếu tố nàykhuếch tán nhanh chóng vào máu và đến tuỷ xương, tại tuỷ xương nó phát huy 2 tácdụng Thứ nhất là kích thích tuỷ xương phóng thích các tế bào đa nhân ra khỏi nơi

dự trữ trong tuỷ xương vào máu, mà đặc biệt là BCTT Thứ hai là làm tăng tốc độsản xuất các bạch cầu đa nhân ở tuỷ xương Một số lượng lớn đại thực bào được huyđộng, tập trung tới vùng bị tổn thương bằng cử động amip, để chống đỡ với VK.Những tế bào này là hàng rào chống đỡ đầu tiên của cơ thể trong vòng giờ đầu,nhưng với số lượng không nhiều Trong những giờ sau, BCTT giữ vai trò chính từ 6đến 12 giờ Đồng thời trong thời gian này một lượng lớn mono bào từ máu vào mô

và thay đổi đặc tính của chúng Trong vòng vài giờ đầu, chúng bắt đầu phình to, giatăng chuyển động amip về hướng mô bị tổn thương Cuối cùng một nguồn lớn đạithực bào từ mono bào xâm nhập vào vùng mô bị tổn thương vào khoảng giờ thứ10-12, như vậy giai đoạn sau của hiện tượng viêm, các BCTT không còn hiệu quảthực bào như các đại thực bào nữa BCTT và các đại thực bào sau khi thực bào VK,

mô hoại tử, chúng bị nhiễm độc và chết dần dần

Bình thường nước bọt chứa rất nhiều BCTT Chúng hiện diện ở khe nướu lànhmạnh và trong bệnh lý Trong môi trường miệng chúng có chức năng loại bỏ VKqua cơ chế thực bào Khi có sự hiện diện của vật lạ, các tế bào này sẽ bám dính vàothành mạch máu, xuyên mạch, hoá ứng động và thực bào [1] Nhiều nghiên cứu trênthế giới cho thấy tổn thương mô sau giai đoạn viêm nhiễm cấp không chỉ do VK gây

ra mà còn do các enzym được sản xuất bởi các tế bào BCTT [31], [71] Khi có sựgiảm thiểu về số lượng hay chức năng của BCTT thì sẽ làm giảm khả năng chống cựcủa cơ thể đối với sự tấn công của vật lạ và lúc đó nhiều tình trạng bệnh lý có nhiềutiềm năng xuất hiện

1.3.3 Phương pháp định lượng bạch cầu trung tính trong nước bọt:

Xét nghiệm định lượng BCTT trong nước bọt là một kỹ thuật không xâm lấn và

có thể thực hiện được bằng nhiều phương pháp khác nhau để xác định tình trạngnhiễm trùng trong miệng Chính vì vậy mà ngày càng có nhiều nghiên cứu đượcthực hiện đánh giá vai trò của xét nghiệm này so với các xét nghiệm định lượngthường quy khác [32], [43], [45], [56], [74]

1.3.3.1 Phương pháp nhuộm bệnh phẩm và quan sát dưới kính hiển vi:

a) Phương pháp nhuộm Acrydine Orange:

Trong nghiên cứu của Wright DG và các cộng sự, 1986 [74], nghiên cứu vềphương pháp đếm số lượng BCTT trên bệnh nhân suy giảm bạch cầu trung tính,bệnh phẩm được nhuộm bằng phẩm nhuộm Acrydine Orange (AO) sau đó BCTTđược đếm bằng buồng đếm Haemocytometer dưới KHV quang học BCTT đượcphân biệt với các tế bào khác thông qua tính phát màu huỳnh quang đặc trưng.Nghiên cứu còn cho thấy ở những bệnh nhân suy giảm BCTT, việc định lượngBCTT trong nước bọt có thể cho biết thông tin về mức độ BCTT phân bố trong mô

mà trong máu không tìm thấy được

b) Phương pháp nhuộm Giemsa:

Trong nghiên cứu của Maryam Seyedmajidi và các cộng sự, 2015 [64], nghiêncứu đánh giá mối tương quan giữa số lượng BCTT trong nước bọt với mức độ sâurăng ở trẻ em, bệnh phẩm được nhuộm bằng Giemsa sau đó được quan sát dướiKHV quang học để phát hiện BCTT thông qua hình dạng tế bào phân nhiều thuỳ Sốlượng BCTT được đếm liên tục từ vùng trái qua phải trên vi trường Kết quả nghiêncứu cho thấy số lượng BCTT trong nước bọt không có liên quan đến sâu răng ở trẻem

c) Phương pháp nhuộm Methylviolet:

Trong nghiên cứu của Richard Pink và các cộng sự, 2009 [57], nghiên cứu khảosát mức độ BCTT trong nước bọt trong việc định lượng BCTT xâm lấn ở bệnh nhânung thư máu được điều trị bằng ASCT (Autologous Stem Cell Transplantation), số

lượng BCTT được đếm bằng buồng đếm Fusch-Rosenthal dưới KHV quang học saukhi mẫu nghiên cứu được nhuộm bằng phẩm nhuộm methylviolet BCTT được phânbiệt các các tế bào khác thông qua hình dạng tế bào có nhiều thuỳ Kết quả nghiêncứu cho thấy việc định lượng BCTT trong nước bọt có thể xem như là một phươngpháp thay thế thích hợp cho những kỹ thuật định lượng khác.

d) Phương pháp nhuộm Benzidine:

Trong nghiên cứu của Cardoso EML và các cộng sự, 2015 [25], về kỹ thuật pháthiện BCTT trong nước bọt của bệnh nhân có bệnh lý về thận, mẫu bệnh phẩm đượcnhuộm bằng Benzidine sau đó đem quan sát dưới KHV quang học Tế bào BCTTđược đếm dựa trên tổng số tế bào bạch cầu bắt màu nâu của phẩm nhuộm thông quabuồng đếm Neubauer Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể đếm được số lượngBCTT trong nước bọt thông qua kỹ thuật nhuộm này

1.3.3.2 Phương pháp đổi màu dung dịch:

Trong nghiên cứu của Michael Glogauer, 2007 [32], mô tả kỹ thuật xác địnhmức độ BCTT trong nước bọt để đánh giá mức độ viêm nha chu ở người có bệnhnày, số lượng BCTT được xác định bằng cách đánh giá sự thay đổi màu của hoáchất trong dung dịch nước bọt Kỹ thuật này đơn giản và nhanh chóng cho kết quảtrong vòng 30 giây sau khi lấy bệnh phẩm trong miệng Tác nhân hoá học đượcthêm vào, sau đó lượng BCTT được xác định tuỳ theo mức độ đậm nhạt màu sắc củadung dịch

1.4 AMOXICILLIN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM:

Amoxicillin là kháng sinh được sử dụng rộng rãi Amoxicillin là kháng sinhthuộc họ β-lactam β-lactam là chất diệt khuẩn [4] β-lactam gắn vào thụ thể chuyênbiệt trên màng bào tương, ức chế transpeptidase là enzym thành lập các mối nối giữacác peptidoglycan, hoạt hoá enzym tự phân giải làm tổn thương thành tế bào VK ,qua đó ức chế tổng hợp thành VK Amoxicillin có tác dụng kháng khuẩn với hầu hết

các VK Gram + cocci và một số VK Gram - hiếu khí và kỵ khí Trong số các VK

này, Streptococcus viridans là 1 cocci Gram + cũng nhạy cảm với kháng sinh này.

VK này thuộc hệ tạp khuẩn trong miệng nhưng được tìm thấy thường xuyên trongcác sang thương nhiễm trùng ở vùng miệng mặt và là tác nhân hàng đầu gây nhiễmtrùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn [16], [44] Amoxicillin với mục đích phòngngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn có thể được sử dụng theo cả 2 liệupháp: liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật, gọi tắt là Amoxicillin 1 liều (1L) hay liệupháp nhiều liều sau phẫu thuật, gọi tắt là Amoxicillin nhiều liều (NL)

1.4.1 Amoxicillin trong liệu pháp nhiều liều sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

Theo bảng xếp loại vết thương của Altemeier dựa vào mức độ nguy cơ nhiễmtrùng trong phẫu thuật, các phẫu thuật trong miệng được xếp vào loại II, nghĩa làphẫu thuật sạch nhưng có nguy cơ nhiễm trùng Nguy cơ nhiễm trùng của phẫu thuậttrong miệng có thể lên đến 5-15% nếu không dùng kháng sinh, dưới 7% nếu có dùngkháng sinh [68] Amoxicillin NL được dùng với mục đích phòng ngừa nhiễm trùng[41] Trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm, Amoxicillin được chỉđịnh để phòng ngừa nhiễm trùng xảy ra hay để duy trì việc kiểm soát nhiễm trùng đã

có sẵn từ trước khi phẫu thuật Liều lượng kháng sinh được sử dụng trong trườnghợp này ở người lớn là từ 5 đến 7 ngày, mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên 500 mg, tuỳtheo nguy cơ nhiễm khuẩn [5] Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều khẳng định hiệuquả phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật của Amoxicillin

- Nghiên cứu của Maestre JR và các cộng sự, 2005 [47], 100% Streptococcus viridans nhạy cảm với Aminopenicillin.

- Nghiên cứu của AH Fakhraei và các cộng sự, 2005 [30], về việc xác định khảnăng tập trung của Amoxicillin tại xương ổ răng sau phẫu thuật nhổ răng cho thấymức độ tập trung của Amoxicillin cao gấp 10 lần so với nồng độ ức chế tối thiểuMIC

- Nghiên cứu của Bresco - Salinas và các cộng sự, 2006 [60], về mức độ nhạy cảmcủa VK với các loại kháng sinh khác nhau Nghiên cứu cho thấy kết quả rất tốt của

Amoxicillin ở thử nghiệm in-vitro trong việc kiểm soát hầu hết các dạng VK đượcxác định, với độ kháng thuốc dưới 10% Tác giả cũng nhấn mạnh Amoxicillin là lựachọn hàng đầu trong việc điều trị nhiễm trùng trong các thủ thuật phẫu thuật trongmiệng.

- Nghiên cứu của José L.López-Cedrún và các cộng sự, 2011 [26], nghiên cứu hiệuquả của Amoxicillin trong việc phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răngkhôn hàm dưới so với việc không dùng thuốc sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy

có 5 bệnh nhân tham gia nghiên cứu phát sinh nhiễm trùng xương ổ răng và 5 bệnhnhân này đều thuộc nhóm không dùng thuốc sau phẫu thuật

- Nghiên cứu của Fernando Iglesias-Martin và các cộng sự, 2014 [36], so sánh hiệuquả của Amoxicillin và Amoxicillin clavulanate sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàmdưới cho thấy Amoxicillin có hiệu quả tương đương với Amoxicillin clavulanatetrong việc phòng ngừa nhiễm trùng sau nhổ răng, thậm chí Amoxicillin clavulanatecòn gây khó chịu cho dạ dày hơn Amoxicillin

Tuy nhiên, với sự phát triển ngày càng mạnh của các loại VK hiện nay, nhiều chủng

VK kháng thuốc ra đời làm cho hiệu quả của việc điều trị bằng Amoxicillin khôngphải lúc nào cũng có hiệu quả Nghiên cứu của Munish Kohli và các cộng sự, 2008[40], nghiên cứu về mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng VK được phân lập

từ nhiễm trùng trong miệng cho thấy trong 17 chủng VK Streptococci kỵ khí phân

lập được, 94,1% đề kháng với Amoxicillin, và 50% số VK Gram - được phân lậpnhạy cảm với Amoxicillin Nghiên cứu này còn cho thấy trong các loại kháng sinhđược nghiên cứu thì Amoxicillin là thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao nhất với 92,85%.Như vậy, mặc dù hiệu quả điều trị của Amoxicillin là không thể phủ nhận, nhưng đềkháng thuốc lại là một vấn đề đáng để chú ý

Ngoài ra, Amoxicillin còn được sử dụng như kháng sinh dùng tại chỗ như trongnước súc miệng chứa Amoxicillin Nghiên cứu của Vergis EN và cộng sự, 2001[72], về kháng sinh phòng ngừa tại chỗ sau nhổ răng Kết quả nghiên cứu cho thấy

có sự giảm VK của nhóm sử dụng thuốc so với nhóm không sử dụng Tuy nhiên,

hiệu quả điều trị của dạng đường dùng này lại kém hơn rất nhiều so với kháng sinhđường uống sau phẫu thuật nhổ răng.

1.4.2 Amoxicillin trong liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

1.4.2.1 Liệu pháp kháng sinh 1 liều trước phẫu thuật:

Kháng sinh được sử dụng trước các phẫu thuật thủ thuật để phòng ngừa nhiễmtrùng tại chỗ hay hệ thống sau phẫu thuật Kháng sinh trước khi phẫu thuật trongmiệng được chỉ định để phòng ngừa một ổ nhiễm trùng đã có trước đó hay ngừa một

ổ nhiễm trùng mới ở một thể tạng suy yếu [5] Tuỳ theo nguy cơ nhiễm trùng nhẹhay nặng, tình trạng bệnh nhân bình thường hay có các bệnh lý liên quan mà chỉđịnh một trong những biện pháp từ nhẹ đến nặng

Kháng sinh trước phẫu thuật thường được chỉ định ở các bệnh nhân có nguy cơnhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do cơ địa như một liệu pháp phòng ngừa Nhữngbệnh nhân có nguy cơ bao gồm bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh, do thuốc,

do miễn dịch, hay bệnh nhân mắc bệnh mạn tính không kiểm soát được như tiểuđường không ổn định, nhiễm trùng mạn tính Ngoài ra những bệnh nhân uống rượu,nghiện ma tuý cũng thường được chỉ định kháng sinh trước phẫu thuật do tình trạngdinh dưỡng kém [5] Tuy nhiên, kháng sinh trước phẫu thuật được chỉ định nhiềunhất trong phẫu thuật miệng là để đề phòng nhiễm trùng xa ở những bệnh nhân timmạch [23] Trong một số trường hợp, phẫu thuật miệng có thể gây nhiễm trùnghuyết, nhất là với những bệnh nhân có tình trạng răng vệ sinh răng miệng kém từ

trước VK thường gặp trong môi trường miệng là Streptococcus viridans, có nguy cơ

gây bệnh thấp tim Nhiễm trùng huyết có thể ghép vào những di chứng mà bệnh đã

để lại ở các van và lỗ tim gây viêm nội tâm mạc [5] Vì vậy, trước khi phẫu thuậtnhổ răng phải phòng ngừa cho bệnh nhân bằng cách dùng thuốc kháng sinh 1 giờtrước khi can thiệp và 6 giờ sau đó

Đối với những bệnh nhân khỏe mạnh, kháng sinh được chỉ định trước các canthiệp phẫu thuật để đề phòng nguy cơ nhiễm trùng trong phẫu thuật [44] Trong

trường hợp này được chỉ định ngắn hạn, giới hạn trong giai đoạn trước mổ và khôngquá 48 giờ, thường là 1giờ trước can thiệp Kháng sinh liệu pháp 1 liều trước phẫuthuật ở người khoẻ mạnh trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới cho thấy nhữnghiệu quả phòng ngừa tương đương với liệu pháp nhiều liều sau phẫu thuật [10], [22],[43] Không những thế, việc sử dụng kháng sinh 1L còn giúp giảm tổng liều lượngkháng sinh và hạn chế được việc sử dụng thuốc kéo dài sau phẫu thuật.

1.4.2.2 Amoxicillin trong liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:

Amoxicillin là kháng sinh thường được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh

nhân có nguy cơ để phòng ngừa viêm nội tâm mạc mà Streptococcus viridans là tác

nhân chính Amoxicillin được sử dụng trong trường hợp này với liều lượng 50mg/kg, uống 1 giờ trước khi phẫu thuật và 25mg/kg, uống mỗi 6 giờ sau liều đầutiên Ngoài ra, dùng kháng sinh Amoxicillin trước phẫu thuật còn có tác dụng phòngngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn [5] Lượng thuốc kháng sinh sửdụng liệu pháp này phải với 1 liều lượng cao hơn liều lượng bình thường để trongthời gian ngắn, thuốc có thể đi đến vùng cần tác dụng với 1 liều lượng vừa đủ [47].Amoxicillin được sử dụng trong trường hợp này với liều lượng 2g trong vòng 1 giờtrước khi phẫu thuật [66]

Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả phòng ngừanhiễm trùng của Amoxicillin 1L so với không dùng thuốc [48], [66] Một số nghiêncứu khác so sánh hiệu quả của Amoxicillin 1L và NL trong phẫu thuật nhổ răngkhôn hàm dưới lệch, ngầm [10], [26], [51] Các nghiên cứu này phần lớn đã cho kếtquả rằng sử dụng Amoxicillin 1L nhổ răng khôn hàm dưới cho hiệu quả ngăn ngừabiến chứng hậu phẫu tương tự như đối với sử dụng Amoxicillin NL Ngoài ra, nhiềunghiên cứu khác cũng được thực hiện để so sánh hiệu quả phòng ngừa củaAmoxicillin với các loại kháng sinh khác [17], [19], [32], [37], [38]

Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu ở trên đều đánh giá hiệu quả kiểm soát nhiễmkhuẩn thông qua triệu chứng biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng, cụ thể như:

- Nghiên cứu của Masoud A và cộng sự, 2007 [47], đánh giá các dấu hiệu lâm sàngcủa nhiễm trùng bao gồm mủ, sốt, hạch và viêm tại vị trí phẫu thuật.

- Nghiên cứu của Monaco G và cộng sự, 2009 [48], đánh giá các dấu hiệu lâm sàng

là đau, sưng, nhiễm trùng tại chỗ và thân nhiệt

- Nghiên cứu của Olunsanya AA và cộng sự, 2011 [51], đánh giá các triệu chứnglâm sàng là đau, sưng, khít hàm, nhiễm trùng tại chỗ và viêm ổ răng khô

- Nghiên cứu của L López.Cedrún và cộng sự, 2011 [26], đánh giá các kết quả lâmsàng bao gồm đau, khít hàm, nhiệt độ, sưng bên trong và ngoài miệng, khó nuốt sauphẫu thuật

- Nghiên cứu của Lê Thị Thu Trang, 2014 [10], đánh giá nhiễm trùng gián tiếpthông qua biến số nhiệt độ cơ thể, tình trạng viêm đỏ tại vùng ổ răng nhổ, sự xuấthiện của mủ tại ổ răng và tình trạng viêm ổ răng khô sau nhổ răng

Nhiễm trùng là sự tăng hơn mức bình thường của chủng VK gây bệnh và cáctriệu chứng lâm sàng là hậu quả của nhiễm trùng gây nên Như vậy, những bệnhnhân thực sự có nhiễm trùng thì có thể có hay không có biểu hiện những triệu chứngnày Trong trường hợp có sự tăng lên của VK và sau đó được kiểm soát hoàn toànthì hậu quả sẽ không xảy ra Nhìn chung, đánh giá nhiễm trùng thông qua nhữngbiểu hiện lâm sàng thực chất chỉ thống kê được những bệnh nhân chưa được kiểmsoát nhiễm trùng chứ không phải những bệnh nhân thực sự có nhiễm trùng

Mặt khác, phương pháp đánh giá các triệu chứng lâm sàng đều chỉ thông qua ýkiến chủ quan của người đánh giá hay bệnh nhân Trong nghiên cứu của Lê Thị ThuTrang, 2014 [10], đánh giá mức độ đau thông qua cảm nhận của bệnh nhân bằngthang đo Likert 7 điểm Mức độ đau của bệnh nhân được diễn tả bằng những từ

“không đau” cho đến “đau không thể tưởng tượng nổi” Nhược điểm của phươngpháp này là không đủ nhạy, không có sự mô tả trung gian giữa các điểm và các mức

độ, khoảng cách giữa 2 điểm xem như bằng nhau Một số triệu chứng khác đượcđánh giá một cách khách quan nhưng bản thân của các triệu chứng này cũng chịuảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Mức độ cứng khít hàm được đánh giá thông qua độ há

miệng tối đa của bệnh nhân nghĩa là được đo đạc một cách khánh quan Tuy nhiên,ngoại trừ yếu tố bệnh nhân bị khít hàm thật sự do nhiễm trùng, biến số này có nhiềuyếu tố gây nhiễu đặc biệt là yếu tố tâm lý như bệnh nhân không dám vận động hàm

sợ đau… Vì vậy, việc đánh giá thông qua những triệu chứng lâm sàng cho kết quảkhông thật chính xác

Bên cạnh đó, một nghiên cứu của Hanife A và cộng sự, 2006 [12], cho thấykhông có sự khác biệt về hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng giữa nhóm có sử dụngAmoxicillin 1L và nhóm không sử dụng kháng sinh Vì vậy, hiệu quả củaAmoxicillin 1L vẫn chưa được công nhận hoàn toàn

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

2.1.1 Mẫu nghiên cứu:

Chọn mẫu thuận tiện gồm những bệnh nhân đến nhổ răng khôn hàm dưới mọclệch, ngầm, từ 20 đến 30 tuổi tại bộ môn Phẫu Thuật Miệng, khoa Răng Hàm Mặt,trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

2.1.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu chọn được tính theo công thức:

2 2

2 1

) 1

(

d Z



N: cỡ mẫu nghiên cứu cho răng trước và sau điều trị

α: Mức ý nghĩa thống kê, α được xác định là 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

Z: Hàm phân vị của phân phối bình thường Với độ tin cậy 95%:

84 , 3 96

,

1 2

2

205, 0 1

2 2



Sai số biên cho phép d= 0,05

 : Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn theo nghiên cứu của FrançoisBlondeau và Nach G Daniel, 2007 (2,2%) [20]

Theo công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu của mỗi nhóm là n ≥ 34 bệnh nhân.Như vậy, tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 68 bệnh nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch ngầm có độ khó thuộc loại II, III và độsâu A, B, C dựa theo phân loại của Pell và Gregory, 1933

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân dị ứng với bất kỳ thuốc nào thuộc nhóm β- lactam

- Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào khác trong thời gian nghiên cứuhay bệnh nhân đã sử dụng một loại kháng sinh toàn thân trong vòng 2 tuần trước khi

sử dụng thuốc trong nghiên cứu hoặc sử dụng một loại thuốc kháng sinh đường tiêm

có tác dụng kéo dài như Penicillin G Benzathine trong vòng 4 tuần trước khi sửdụng thuốc trong nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh toàn thân: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường…

- Bệnh nhân có thai hoặc cho con bú

- Bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ

- Bệnh nhân không thể hoặc không chịu hợp tác trong việc cung cấp những thông tincần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu hay theo các chỉ định của phẫu thuật viên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn:

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

2.2.2.1 Vật liệu nghiên cứu:

- Amoxicillin 500mg dạng viên nang

- Ibuprofen 200mg dạng viên nén

2.2.2.2 Mẫu bệnh phẩm: Dung dịch nước bọt.

2.2.2.3 Xét nghiệm bạch cầu trung tính:

- Máy quay ly tâm Centrifuge 5702

- Que cấy 1 μl

- Tủ ủ 37oC

- Ống chân không

- Kim tiêm 1ml, 5ml

- Ống nghiệm vô khuẩn 12 ml

- Pipette nhựa 1 ml tiệt trùng

2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU:

2.3.1 Phân nhóm nghiên cứu:

- Nhóm A (Nhóm 1L): Nhóm sử dụng Amoxicillin 2 g 1 giờ trước phẫu thuật

- Nhóm B (Nhóm NL): Nhóm sử dụng Amoxicillin 500 mg mỗi 6 - 8 giờ trong 5ngày sau phẫu thuật, bắt đầu uống sau phẫu thuật 6 giờ

2.3.2 Quy trình nghiên cứu:

- Ngày 1: (Ngày thực hiện phẫu thuật)

+ Nhóm A: được lấy nước bọt trước khi dùng thuốc

+ Nhóm B: được lấy nước bọt trước khi tiến hành phẫu thuật

2.3.3 Các bước tiến hành trước phẫu thuật:

- Bệnh nhân được khám tổng quát, chụp phim toàn cảnh, xét nghiệm thường quy

- Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được giải thích, thông báo đầy đủ vềmục đích nghiên cứu, bệnh nhân đồng ý hợp tác để thực hiện nghiên cứu và ký tênvào mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được bốc thăm ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhómnghiên cứu

- Nghiên cứu viên ghi nhận những thông tin hành chính: số bệnh án, tên, tuổi, giớitính, cân nặng, địa chỉ trong phiếu thu thập dữ liệu.

- Mỗi bệnh nhân chọn vào trong nghiên cứu được mã hóa bằng một mã số

- Tất cả bệnh nhân được lấy mẫu nước bọt Mẫu được chuyển ngay vào phòng thínghiệm Người thực hiện nghiên cứu sẽ thực hiện đếm số BCTT và VK trong mẫubệnh phẩm ở ngày 1 và ghi kết quả vào mẫu phiếu thông tin có ghi mã số bệnh nhân

- Bệnh nhân nhóm A sử dụng Amoxicillin qua đường uống (uống 4 viên 500mg)trước phẫu thuật 1 giờ

2.3.4 Các bước tiến hành trong phẫu thuật:

Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện theo một quy trình phẫu thuật chuẩn tại bộmôn Phẫu thuật miệng, Khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Dược Thành phố

Hồ Chí Minh:

- Sát trùng với dung dịch sát khuẩn Povidine 10% ngay trước khi phẫu thuật

- Gây tê vùng bằng thuốc tê Lidocaine 2% với epinephrine 1:100000

2.3.5 Các bước tiến hành sau phẫu thuật:

- Sau phẫu thuật, người thực hiện nghiên cứu sẽ thực hiện đếm số BCTT và VKtrong mẫu bệnh phẩm ở ngày 1 và ghi kết quả vào mẫu phiếu thông tin có ghi mã sốbệnh nhân

- Bệnh nhân thuộc nhóm B bắt đầu uống thuốc sau phẫu thuật 6 giờ

- Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng thuốc Ibuprofen 200 mg ngày 3 lần, mỗilần 2 viên trong 3 ngày sau phẫu thuật.

- Tất cả bệnh nhân được lấy mẫu nước bọt sau phẫu thuật 2 ngày và 7 ngày Ngườithực hiện nghiên cứu sẽ thực hiện đếm số BCTT và VK trong mẫu bệnh phẩm ởngày 2, ngày 7 và ghi kết quả vào mẫu phiếu thông tin có ghi mã số bệnh nhân

2.3.6 Thu thập số liệu:

2.3.6.1 Thu thập nước bọt:

Bệnh nhân được súc miệng trong vòng 30 giây với 11 ml dung dịch nước Phẫuthuật viên và người thực hiện đếm BCTT và VK sẽ ghi nhận kết quả theo mã sốnày.muối sinh lý rồi nhả vào lọ vô khuẩn ( Lọ vô khuẩn chứa 11 ml dung dịch Xgồm nước muối sinh lý và nước bọt)

- Dùng ống tiêm vô khuẩn lấy 1ml dung dịch X cho vào ống chân không, sau đóđem đi cấy VK

- Phần dung dịch X còn lại cho vào ống vô trùng, giữ trong thùng đá, sau đó đem đixét nghiệm BCTT

Tất cả mẫu đều được đem xử lý ngay trong buổi

2.3.6.2 Quy trình đếm số lượng BCTT trong nước bọt:

- Mẫu được quay ly tâm 2000 vòng/phút trong vòng 5 phút

- Loại bỏ dịch nổi, thêm 10 ml nước muối sinh lý

- Ly tâm lần 2: 3000 vòng/phút trong 5 phút

- Loại bỏ dịch nổi, thêm 500 µl nước muối sinh lý (bảo quản mẫu ở 4oC)

- Nhuộm mẫu bằng AO để đếm tế bào: 250 μl dung dịch mẫu và 4 μl AO trong 15phút Sau đó đếm BCTT bằng buồng đếm và sử dụng KHV huỳnh quang rồi tính ra

số lượng BCTT trong 1 ml dung dịch X (BCTT/ml)

2.3.6.3 Quy trình cấy vi sinh:

- Cấy VK trên thạch máu: Pha loãng 1 ml dung dịch X 1000 lần Dùng pipette hút10μl dung dịch pha loãng nhỏ lên thạch máu Tráng đều mặt thạch, sau đó ủ hộpthạch trong môi trường 37oC trong vòng 24 giờ

- Sau thời gian ủ, đếm số khúm VK mọc trên mặt đĩa thạch Sau đó, tính ra số đơn vịkhúm trong 1ml dung dịch X (CFU/ml).

2.3.7 Định nghĩa biến số:

2.3.7.1 Biến độc lập:

- Nhóm nghiên cứu: Biến nhị giá

- Ngày lấy mẫu: Biến danh định

2.3.7.2 Biến phụ thuộc:

- Trung bình số lượng BCTT trong 1 ml dung dịch X: Biến định lượng, liên tục

- Trung bình số đơn vị khúm VK trong 1ml dung dịch X: Biến định lượng, liện tục

2.3.8 Xử lý số liệu thống kê:

Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 Có tất cả 4 phép kiểm được

sử dụng để tính kết quả trong nghiên cứu này:

- Phép kiểm Wilcoxon cho 2 mẫu bắt cặp được dùng để so sánh số lượng BCTT và

số lượng khúm VK trong 1 ml dung dịch nước bọt giữa các ngày 1, 2 và 7 trongtừng nhóm

- Phép kiểm Mann-Whitney hay phép kiểm T-test cho 2 mẫu độc lập được dùng để

so sánh số lượng BCTT và số lượng khúm VK trong 1 ml dung dịch nước bọt ở cácngày 1, 2 và 7 giữa nhóm A và nhóm B

- Phép kiểm χ2 và phép kiểm T-test cho 2 mẫu độc lập được sử dụng để so sánh các

dữ liệu về mẫu nghiên cứu giữa nhóm A và B

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định và so sánh số lượng VK và BCTTtrong nước bọt theo 2 phác đồ 1L và NL trên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhổrăng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm tuy nhiên không vi phạm vấn đề y đức, bởi vì:

- Nghiên cứu sử dụng kháng sinh Amoxicillin là kháng sinh có hiệu quả khángkhuẩn và được sử dụng rộng rãi trong Nha khoa Nghiên cứu loại trừ những bệnhnhân có cơ địa dị ứng với Amoxicillin

- Các phương pháp đánh giá biến số nghiên cứu thông qua nước bọt của bệnh nhân

là phương pháp không xâm lấn

- Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả của Amoxicillin 1L trongphẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

- Trước đây đã có nghiên cứu thử nghiệm so sánh hiệu quả của Amoxicillin trongphẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo hai phác đồ 1L và NL Kết quảcho thấy Amoxicillin dùng theo phác đồ 1L có hiệu quả tương đương với phác đồNL

- Người tham gia nghiên cứu là những bệnh nhân có chỉ định và đồng ý tiểu phẫuthuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm Bệnh nhân được cung cấp thuốcAmoxicillin uống trước phẫu thuật

- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng về lợi ích, nguy cơ và những bất tiện có thể gặpphải trong quá trình tham gia vào nghiên cứu, đồng thời được cung cấp đầy đủ thôngtin về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu trước khi kí tên đồng ý tham gia nghiêncứu Trong suốt quá trình tham gia nghiên cứu, nếu cảm thấy có những điều bất tiện,bệnh nhân có quyền ngừng tham gia nghiên cứu và vẫn bảo đảm được điều trị nhưđúng yêu cầu

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ

3.1 DỮ LIỆU VỀ MẪU NGHIÊN CỨU:

Sự phân bố giới tính, tuổi và loại răng của mẫu nghiên cứu được trình bày trongbảng sau:

Bảng 3.1: Phân bố giới tính, tuổi, loại răng, thời gian phẫu thuật, số lượng thuốc têgiữa nhóm A và nhóm B

Thời gian phẫu thuật (phút) 18,21 ± 9,96 22,09 ± 9,063 0,097(**)

Số lượng thuốc tê (ml) 2,7382 ± 0,36 2,9647 ± 0,64 0,079(**)

3.1.2 Phân bố tuổi:

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhỏ tuổi nhất là 20 tuổi và lớn tuổi nhất là 29tuổi Độ tuổi trung bình ở nhóm A là 23,76 ± 2,641 và nhóm B là 23,29 ± 1,931 Sựphân bố tuổi ở nhóm A và nhóm B khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.1)

Biểu đồ 3.2: Tuổi trung bình ở nhóm A và B

3.1.3 Phân bố loại răng trong nghiên cứu:

Trong 68 bệnh nhân nghiên cứu có 34 bệnh nhân đến nhổ răng 38 và 34 bệnhnhân đến nhổ răng 48 Sự phân bố của 2 răng này ở nhóm A và nhóm B khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.1)

Biểu đồ 3.3: Phân bố tỷ lệ phần trăm loại răng khôn hàm dưới ở nhóm A và B

Biểu đồ 3.4: Phân bố tỷ lệ phần trăm mức độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới

theo Pell và Gregory ở nhóm A và nhóm B

3.1.5 Thời gian phẫu thuật và lượng thuốc tê:

Thời gian phẫu thuật được tính từ khi bệnh nhân bắt đầu thấy tê môi cho đến khikết thúc mũi khâu cuối cùng Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm A là 18,21 ±9,96 và nhóm B là 22,09 ± 9,06, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(Bảng 3.1)

Biểu đồ 3.5:Thời gian phẫu thuật trung bình ở nhóm A và nhóm B

Lượng thuốc tê trung bình sử dụng ở nhóm A là 2,7 ± 0,37 ml và nhóm B là 3±0,64 ml, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.3)

Biểu đồ 3.6: Số lượng thuốc tê trung bình được sử dụng ở nhóm A và nhóm B