Luận văn Xác định tình hình nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD)

Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét PCSR ở Việt Nam trong những năm qua đã đạt được nhiều thành tựu to lớn với số bệnh nhân SR và số người tử vong do SR giảm đi rõ... Đăk Nông nằm

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-

Nguyễn Đức Long

XÁC ĐỊNH TÌNH HÌNH NHIỄM SỐT RÉT VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU GLUCOSE - 6 - PHOSPHATE - DEHYDROGENASE (G6PD) Ở NGƯỜI DÂN SỐNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƯU HÀNH

TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2020

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

-

Nguyễn Đức Long

XÁC ĐỊNH TÌNH HÌNH NHIỄM SỐT RÉT VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU GLUCOSE - 6 - PHOSPHATE - DEHYDROGENASE (G6PD) Ở NGƯỜI DÂN SỐNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƯU HÀNH

TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2017

Hà Nội - 2020

Tôi là Nguyễn Đức Long, học viên cao học khóa ECO 17.1 Học Viện Khoa học và Công nghệ, chuyên ngành Động vật học, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS Nguyễn Mạnh Hùng và Thầy TS Nguyễn Quang Thiều

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Người viết cam đoan

Nguyễn Mạnh Hùng và TS Nguyễn Quang Thiều là những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo của Học viện Khoa học và công nghệ - Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam đã giảng dạy, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại đây

Xin chân thành cảm ơn tới toàn thể cán bộ Khoa Nghiên cứu điều trị sốt rét

- Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn cán bộ của Trung tâm Y tế tỉnh Đắk Nông, cán bộ và nhân viên các trạm Y tế xã trong tỉnh đã cộng tác, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu tại thực địa

Cuối cùng, tôi muốn dành sự biết ơn và tình cảm sâu sắc nhất đến bố, mẹ

và vợ của tôi, những người đã luôn là động lực mạnh mẽ cho tôi trong thời gian học tập, hoàn thành luận văn của mình

Học viên

Nguyễn Đức Long

G6PD Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Enzym G6PD

IFAT Indirect Fluorescent Antibody Test

– IFAT

Phương pháp huỳnh quang gián tiếp

NADP+ Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

MTT Methy Thiazolyl Diphenyl Tetrazolium bromide

MTI Mean Titer Index Hiệu giá trung bình kháng thể

Bảng 1.1 Thuốc SR theo nhóm người bệnh và chủng loại KSTSR………….7

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Ký sinh trùng sốt rét phân bố theo huyện 36

Bảng 3.3 Phân bố nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới 38

Bảng 3.4 Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo nhóm dân tộc tại địa điểm nghiên cứu 39

Bảng 3.5 Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới ở các nhóm dân tộc 40

Bảng 3.6 Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.7 Liên quan tiền sử sốt rét và nhiễm KST SR 42

Bảng 3.8 Đáp ứng miễn dịch với sốt rét tại địa điểm nghiên cứu: 43

Bảng 3.9 Đáp ứng miễn dịch với sốt rét theo nhóm các dân tộc 44

Bảng 3.10 Đáp ứng miễn dịch với sốt rét theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.11 Tình hình thiếu G6PD theo địa điểm điều tra 46

Bảng 3.12 Phân bố thiếu G6PD theo nhóm dân tộc 46

Bảng 3.13 G6PD và mắc sốt rét tại điểm nghiên cứu 48

Hình 1 Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi 4

Hình 2 Các giai đoạn phát triển của KSTSR trong hồng cầu 5

Hình 3 Phân bố sốt rét trên thế giới năm 2016 17

Hình 4 Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Nông 21

Hình 5 Kết quả G6PD 26

Hình 6 Hình ảnh mẫu IFAT soi trên kính hiển vi huỳnh quang 31

Biểu đồ 3.1 Loài ký sinh trùng phân bố theo điểm nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố thiếu G6PD theo giới tính 48

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH SỐT RÉT 3

1.1.1 Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) 3

1.1.2 Chẩn đoán sốt rét 6

1.1.3 Điều trị sốt rét 6

1.2 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ GLUCOSE 6 PHOSPHAT DEHYDROGENASE (G6PD) 7

1.2.1 Cấu trúc và cơ chế hoạt động của G6PD 8

1.2.2 Đặc điểm di truyền, cấu trúc và đột biến trên G6PD 10

1.2.3 Biểu hiện bệnh thiếu G6PD 12

1.2.4 Các tác nhân gây đái huyết cầu tố ở người thiếu G6PD 14

1.2.5 Chẩn đoán và xử trí thiếu hụt G6PD 15

1.3 TÌNH HÌNH SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 16

1.3.1 Tình hình sốt rét trên thế giới 16

1.3.2 Tình hình sốt rét tại Việt Nam và tỉnh Đăk Nông 18

1.4 NHỮNG NGHIÊN CỨU Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ TỶ LỆ THIẾU G6PD 19

1.4.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài 19

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước 19

CHƯƠNG 2 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN 21

2.2 ĐỐI TƯỢNG 21

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22

2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 22

2.4.1 Cỡ mẫu 22

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 23

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23

2.6 CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 25

2.6.1 Phỏng vấn cá nhân 25

2.6.2 Khám lâm sàng 25

2.6.3 Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện thiếu G6PD 25

2.6.4 Xét nghiệm lam máu phát hiện KSTSR 27

2.6.5 Xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể kháng sốt rét 29

2.7 KIỂM SOÁT SAI SỐ 33

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC TẠI ĐIỂM NGHIÊN

CỨU 35

3.2 TÌNH HÌNH SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU 36

3.3 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VỚI SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU 42 3.4 TÌNH HÌNH THIẾU G6PD 45

3.5 LIÊN QUAN GIỮA THIẾU G6PD VÀ BỆNH SỐT RÉT 48

CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 51

4.1 KẾT LUẬN 51

4.2 KIẾN NGHỊ 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52 PHỤ LỤC 57

so với năm 2015 và hơn 4 trăm nghìn người tử vong do SR [1] Việt Nam là một trong những nước nằm trong vùng SRLH, năm 2017 cả nước có 8.411 bệnh nhân SR, số bệnh nhân SR cao nhất ở khu vực Tây Nguyên và Đông Nam Bộ [2]

Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) là enzym oxy hóa khử, nằm ở trên bề mặt hồng cầu, có vai trò then chốt trong chu trình pentose phosphate G6PD oxy hóa Glucose 6 phosphate (G6P) thành 6 Phospho gluconiolacton (6-PG) và khử NADP thành NADPH [3-5] Trong đó, NADPH là một co-enzym vô cùng quan trọng giúp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân gây oxy hóa

Các trường hợp thiếu G6PD thường ít có biểu hiện lâm sàng, do vậy, người thiếu G6PD không biết mình mắc bệnh, trừ khi gặp các tác nhân gây oxy hóa như: Nhiễm trùng, thức ăn, thuốc và hóa chất Biến chứng nặng nề nhất ở những người thiếu G6PD là gây tan máu cấp tính, có thể dẫn đến tử vong Trong số các loại thuốc gây tan máu ở người thiếu G6PD, Primaquin là loại thuốc được đề cập nhiều nhất Primaquin được sử dụng để diệt thể ngủ

của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Plasmodium vivax giai đoạn trong tế bào gan và thể giao bào của P falciparum trong máu ở bệnh nhân SR Đối với các trường hợp SR do P falciparum liều điều trị Primaquin là liều duy nhất 0,5 mg/kg, nhưng với các trường hợp SR do P.vivax, phải điều trị liều 0,25 mg/kg

đến 0,5 mg/kg trong 14 ngày liên tục Điều này là rất nguy hiểm cho những

người bị thiếu hụt G6PD, đặc biệt là ở bệnh nhân SR do P vivax khi điều trị

với Primaquin vì nguy cơ gây tan máu rất cao Chương trình quốc gia phòng chống sốt rét (PCSR) ở Việt Nam trong những năm qua đã đạt được nhiều thành tựu to lớn với số bệnh nhân SR và số người tử vong do SR giảm đi rõ

rệt, không còn dịch SR xảy ra trên toàn quốc trong vài năm gần đây Tuy

nhiên cơ cấu KSTSR đã thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân SR do P vivax đang gia

tăng, có nhiều vùng chiếm tới hơn 50% tổng số bệnh nhân SR [2] Việt Nam đang triển khai kế hoạch tiến tới loại trừ bệnh SR vào năm 2030, trong đó loại

trừ SR do P vivax là một trong những khó khăn thách thức lớn do vấn đề sử

dụng thuốc Primaquin dài ngày để điều trị tiệt căn, chống tái phát và các kỹ thuật phát hiện thiếu G6PD chưa được thực hiện tại y tế tuyến cơ sở Chính vì vậy việc điều tra xác định tỷ lệ mắc SR và thiếu G6PD ở các nhóm dân tộc sống trong vùng SRLH là rất cần thiết, để cung cấp thông tin góp phần vào sự định hướng chính sách sử dụng Primaquin một cách an toàn và hiệu quả, tiến tới mục tiêu loại trừ SR Đăk Nông nằm trong vùng SRLH trên địa bàn có nhiều huyện thuộc vùng SRLH nặng, các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thiếu G6PD của người dân sống tại đây thì chưa được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Xác định tình hình nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) ở người dân sống tại vùng sốt rét lưu hành tỉnh Đăk Nông năm 2017” với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm ký sính trùng sốt rét tại một số điểm điều tra của tỉnh Đăk Nông năm 2017

2 Xác định tỷ lệ thiếu G6PD của người dân sống trong vùng sốt rét lưu hành tại điểm điều tra

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

120 loài đơn bào thuộc họ Plasmodiidae được phát hiện ở động vật bò sát,

chim, động vật có vú như chuột và linh trưởng Người không nhiễm KSTSR của chim, động vật bò sát do có miễn dịch tự nhiên

Bệnh SR lưu hành phổ biến trên thế giới và ở Việt Nam Tuy bệnh SRLH

có tính chất địa phương, nhưng dân số trên toàn cầu sống trong vùng SRLH còn nhiều, có thể tạo thành dịch, vì vậy số người mắc bệnh và tử vong cao

1.1.1 Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR)

KSTSR là động vật đơn bào Plasmodium spp Hiện nay có 5 loài

KSTSR ký sinh trên người được ghi nhận, gồm:

+ Plasmodium malariae (Laveran, 1881)

+ Plasmodium vivax (Grassi and Feletti, 1890)

+ Plasmodium falciparum (Welch, 1897)

+ Plasmodium ovale (Stephens, 1922)

+ Plasmodium knowlesi (Sinton and Mulligan, 1932)

Ở Việt Nam có 2 loài chủ yếu, gồm: P falciparum thường gây SR nặng, biến chứng và tử vong, tiếp đến là P vivax gây sốt cách nhật, SR tái phát; các loài P malarie, P ovale có tỷ lệ thấp, P knowlesi mới phát hiện [1-

2]

Chu kỳ sinh học của KSTSR

Để hoàn thành chu kỳ sống, KSTSR phải trải qua hai vật chủ là người

(giai đoạn sinh sản vô tính) và muỗi Anopheles (giai đoạn sinh sản hữu tính)

Hình 1 Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể người và muỗi

Nguồn: Bruce - Chwatt’s Essential Malariology

+ Giai đoạn sinh sản vô tính của KSTSR trong cơ thể người diễn ra hai giai đoạn kế tiếp nhau:

Giai đoạn phân chia trong tế bào gan: Khi muỗi Anopheles đốt người,

thoa trùng sẽ theo nước bọt của muỗi xâm nhập vào hệ tuần hoàn Sau 30

phút, toàn bộ thoa trùng vào gan và phát triển tại gan Đối với P falciparum

và P malariae, toàn bộ thoa trùng phát triển thành thể phân liệt và giải phóng KST non vào máu Đối với P vivax và P ovale, một số thoa trùng khi xâm

nhập tế bào gan không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở dạng thể ngủ trong gan, khi gặp điều kiện thuận lợi, thể ngủ sẽ được hoạt hóa, phát triển và phóng thích vào máu gây nên những cơn SR tái phát xa

Giai đoạn phân chia trong hồng cầu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển từ thể tư dưỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST non gây nên cơn SR trên lâm sàng Hầu hết KST non quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực

và giao bào cái, những giao bào này nếu được muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không được muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi dần dần bị tiêu đi

a: Thể tư dưỡng non, b: thể tư dưỡng già, c: thể phân liệt, d: thể giao bào

Hình 2 Các giai đoạn phát triển của KSTSR P falciparum trong hồng cầu

+ Giai đoạn sinh sản hữu tính ở muỗi: Giao bào đực và giao bào cái ở

người bị SR được muỗi Anopheles hút vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử

đực và giao tử cái: một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái, một giao bào đực phát triển thành 4 - 8 giao tử đực bằng hiện tượng thoát roi Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành hợp tử (trứng thụ tinh) Trong vòng 18 -

24 giờ trứng này sẽ trở thành một trứng di động, đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một nang trứng nằm ở mặt ngoài và dưới lớp màng bao dạ dày, có kích thước từ 40 - 55µm Nang trứng phát triển thành nang thoa trùng, chứa hàng ngàn thoa trùng trong đó Nang thoa trùng vỡ ra, các thoa trùng tự do sẽ hướng về và tập trung trong tuyến nước bọt của muỗi Khi muỗi đốt người thoa trùng sẽ xâm nhập vào cơ thể người Thời gian phát triển trong cơ thể muỗi khoảng 10 - 30 ngày tùy theo loại KST và nhiệt độ môi

trường: P falciparum trong khoảng 10 ngày, P vivax 10 ngày, P malariae và

P ovale 14 ngày, P knowlesi là 10 ngày ở nhiệt độ 20 - 28oC Nhiệt độ cao làm thời gian hoàn thành chu kỳ ngắn hơn

1.1.2 Chẩn đoán sốt rét

Việc chẩn đoán bệnh SR dựa vào 3 yếu tố sau:

+ Yếu tố dịch tễ: Bệnh nhân có ở vùng SR hoặc có tiền sử SR

+ Triệu chứng lâm sàng: Sốt có tính chất chu kỳ, có những giai đoạn rét run, sốt nóng, vã mồ hôi, thiếu máu, khám cơ thể thấy có gan hoặc lách to

+ Xét nghiệm: Có KSTSR trong máu [6-7]

Các phương pháp chẩn đoán xét nghiệm:

+ Kỹ thuật nhuộn Giem sa soi kính: Nhằm phát hiện KSTSR trong máu ngoại vi

Lấy máu đầu ngón tay làm tiêu bản lam máu nhuộm Giemsa Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lượng, còn soi giọt đàn để định loài KSTSR

Chỉ kết luận âm tính khi đã soi từ 100-200 vi trường trên lam giọt dày

và trên 50.000 hồng cầu trên lam giọt đàn

+ Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên: Test SD

Ag Pf/Pv, Optimal phát hiện được cả P falciparum và P vivax

+ Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, LAMB, giải trình tự…): giúp phát hiện chính xác loài KSTSR ngay cả khi mật độ nhiễm thấp [8]

1.1.3 Điều trị sốt rét

Nhằm mục đích phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân, giảm bớt nguồn bệnh trong cộng đồng và hạn chế lan truyền bệnh SR [6-8] Hiện nay ở Việt

Nam phổ biến 2 loài KSTSR là P falciparum và P vivax, tỷ lệ nhiễm các loài

KSTSR còn lại thấp Vì vậy, công tác điều trị SR tập trung chủ yếu giải quyết

2 loài KSTSR nêu trên

1.1.3.1 Điều trị cắt cơn và tiệt căn

Theo phác đồ của Bộ Y tế năm 2016:

Bảng 1.1 Thuốc SR theo nhóm người bệnh và chủng loại KSTSR

P.falciparum

Dưới 6

tháng tuổi

PPQ(1) DHA-PPQ

DHA-(1) Chloroquin Chloroquin DHA-PPQ(1)

PPQ(1)+ Prim aquin hoặc thuốc phối hợp khác

DHA-Chloroquin +Primaquin

Chloroquin +Primaquin

PPQ(1)hoặc thuốc phối hợp khác +Primaquin

Quinin + Clindamycin

Phụ nữ có

thai trên 3

tháng

PPQ(1)

PPQ(1)hoặc thuốc phối hợp khác

DHA-Chloroquin Chloroquin

PPQ(1)hoặc thuốc phối hợp khác

DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine

+ Với P vivax: các thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu chỉ có tác dụng điều trị cắt cơn, hiện nay Chloroquin vẫn là thuốc còn nhạy với P.vivax

Để diệt thể ngủ trong gan (chống tái phát), cho đến nay thuốc đang được sử dụng là Primaquin, với phác đồ 0,25mg/kg/ngày x 14 ngày Primaquin cũng là thuốc có chống chỉ định với trẻ dưới 6 tháng tuổi, phụ nữ có thai và đang cho con dưới 6 tháng tuổi bú, người thiếu men G6PD

+ Với P falciparum: chỉ cần dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu

là đủ để cắt cơn Việt Nam hay dùng thuốc sốt rét phối hợp có Artemisinin và

các dẫn chất để điều trị sốt rét do P falciparum

1.1.3.2 Điều trị giao bào

Thuốc đang được sử dụng hiện nay là Primaquin

1.2 MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ GLUCOSE 6 PHOSPHAT ASE (G6PD)

DEHYDROGEN-G6PD được Warburg và Christan phát hiện lần đầu tiên vào năm 1930

ở hồng cầu ngựa và sau đó là hồng cầu một số động vật, vi sinh vật, men bia

và hồng cầu người Trong thời kỳ này, những nghiên cứu về G6PD thường là những điều tra cơ bản về các thể loại, chủ yếu là dựa vào hoạt độ xúc tác, độ

di chuyển điện di và một số đặc tính của enzym

Quá trình tinh khiết của G6PD được bắt đầu từ những năm 1936 nhưng

25 năm sau nó mới được phân lập và tinh khiết thành công từ dịch đồng thể của men bia Năm 1966, Yoshida lần đầu tiên mới tách chiết được G6PD từ hồng cầu người Từ những thông tin về cấu trúc ban đầu, trọng lượng phân tử

và các thông số động học của G6PD mới dần được thu thập [9-10]

G6PD là enzym oxy hóa khử (ký hiệu quốc tế là: 1.1.1.49) nằm trong

hệ thống oxy hóa, có tác dụng xúc tác phản ứng oxy hóa G6P G6PD là enzym then chốt xúc tác phản ứng đầu tiên của con đường Pentose phosphate

- con đường oxy hóa trực tiếp ở hồng cầu Về mặt năng lượng con đường này cung cấp không đáng kể vì chỉ có 10% glucose được thoái hóa ở đây, nhưng

về mặt sinh lý nó lại tạo ra NADPH - một chất khử mạnh liên quan mật thiết với các quá trình chuyển hóa và sự toàn vẹn của hồng cầu [5, 11]

Quá trình tách chiết enzym ra khỏi hồng cầu cũng ngày càng đạt được

độ tinh sạch cao hơn Cùng với sự phát triển của sinh học phân tử, các dạng đột biến của G6PD cũng được phát hiện nhiều Các phương pháp phát hiện thiếu hụt từ định lượng, định tính, bán định tính, test nhanh ngày càng phát hiện chính xác hơn và được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng

1.2.1 Cấu trúc và cơ chế hoạt động của G6PD

1.2.1.1 Cấu trúc của enzym

G6PD là một enzym polyme được tạo thành từ nhiều monome Một monomer G6PD bao gồm 515 amino axit với trọng lượng phân tử khoảng 59.256 dalton Enzym hoạt động tồn tại dưới dạng chính là dimer (chuỗi kép)

và chứa cầu nối NADP Sự biến đổi từ các monome không hoạt động sang dạng hoạt động dimer, tetramer đòi hỏi phải có sự hiện diện của NADP Cấu trúc bậc 2 của G6PD có dạng xoắn  G6PD có thể tồn tại dưới nhiều dạng

như monome, dimer, trimer, tetramer và hexamer, nghĩa là có các olygomer bao gồm 1-4 hoặc 6 chuỗi polypeptit

Như vậy, trong một enzym hoạt động, NADP vừa là thành phần cấu trúc nối hai monome vừa là một chất tham gia phản ứng hoá học Vị trí kết nối của coenzym này chưa được xác định ở mức phân tử nhưng kiểm tra các đột biến đã chỉ ra đó là điểm amino axit 386 và 387 tương ứng với amino axit lysine và arginine [12-13]

1.2.1.2 Cơ chế hoạt động của G6PD

G6PD xúc tác phản ứng thứ nhất của con đường Hexose monophosphate (HMP), nó oxy hoá G6P thành 6 phospho gluconolactone và chuyển NADP thành NADPH

HMP là con đường duy nhất tạo ra NADPH trong hồng cầu, NADPH là một coenzym vô cùng quan trọng giúp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân oxy hoá [5, 14]

Glutathion peroxidase (GSHPX) là một phức hợp gồm 3 enzym:

Tiêu hủy ROOH nhằm tránh gốc tự do, giảm G6PD sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ hồng cầu

Đặc biệt hồng cầu rất giàu catalase , mà catalase là một enzym oxy hóa phản ứng [15]

Tỷ số NADPH/NADP+

kiểm soát phản ứng theo 1 nguyên tắc tự động

Ở dạng không hoạt động tỷ số NADPH/NADP+

rất cao và G6PD gần như bị

ức chế hoàn toàn Khi NADPH bị oxy hoá, lúc đó oxidized glutathion bị giảm xuống trong phản ứng làm giảm glutathion NADPH sẽ chuyển thành NADP+

, lúc đó G6PD trở thành hoạt động xúc tác phản ứng chuyển NADP+

thành NADPH làm chất gây ra oxy hoá bị đào thải Những trường hợp giảm G6PD

cơ thể sẽ mất khả năng đáp ứng với các tác nhân oxy hoá [5, 16]

1.2.2 Đặc điểm di truyền, cấu trúc và đột biến trên G6PD

1.2.2.1 Đặc điểm di truyền:

Thiếu hụt G6PD là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể X không

có alen tương ứng trên nhiễm sắc thể Y

Trước khi những nghiên cứu cơ bản về di truyền của G6PD được biết, bằng test thử độ ổn định của glutathion các nhà khoa học đã phát hiện ra sự nhậy cảm với primaquin có liên quan đến nhiễm sắc thể X Nghiên cứu phả

hệ người Mỹ gốc phi cho thấy sự bất thường của glutathion là do di truyền từ

mẹ sang con trai mặc dù ở những trường hợp đó những biến đổi của glutathion không được phát hiện ở mẹ Bằng những kỹ thuật phù hợp người ta

đã xác định được nguyên nhân của bất thường di truyền đó là ở những bà mẹ

có đột biến trên mã hoá G6PD dạng dị hợp tử [12]

Sau này với nhiều phát hiện cơ bản về G6PD, thiếu G6PD có di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X đã được khẳng định bằng cách đánh giá hoạt độ enzym, nghiên cứu về sự di chuyển điện di (electrophoretic mobility), nghiên cứu di truyền của bệnh mù màu [11-12]

Cho đến nay có nhiều gia đình mà sự bất thường trong di truyền liên kết nhiễm sắc thể X vẫn được thu thập và ghi nhận Những bất thường này dẫn chúng ta đến kết luận là một trong hai diễn quy định cấu trúc của G6PD nằm trên nhiễm sắc thể X có thể đã bị đột biến ở bà mẹ [12]

Như vậy bệnh thiếu hụt G6PD là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể X do mẹ truyền cho con

1.2.2.2 Đặc điểm về gen:

Locus quy định cấu trúc G6PD nằm trên nhánh dài vùng 2 băng 8 nhiễm sắc thể X (X.q28) Gen được tách và giải trình tự bởi Persico cùng các cộng sự sau đó cũng được thực hiện bởi Takizawa và Yoshida Gen có 13 exon dài 20kb, exon đầu tiên không được mã hoá, và intron giữa exon 2 và 3 dài hơn mức bình thường, khoảng 9857 bít Trình tự của gen G6PD đã được biết toàn bộ Vị trí 5' của gen là một vùng giàu 2 nucleotide: Cytidine và Guanidine (CpG) Vùng CpG này được bảo tồn giữa người và chuột [12]

1.2.2.3 Đột biến trên G6PD và biểu hiện bệnh thiếu G6PD:

Khi gen cấu trúc bị đột biến thì sẽ gây nên thiếu G6PD về mặt chất lượng Còn khi gen điều hoà hoặc gen khởi động bị đột biến thì sẽ gây ra thiếu G6PD về số lượng Sự biến đổi về mặt số lượng và chất lượng của phân

tử enzym đều dẫn đến thay đổi hoạt độ của enzym [11]

Trong nữ giới, mỗi tế bào đều có 2 gen mã hóa cho G6PD (một gen nhận từ bố, một gen nhận từ mẹ) Những người nữ dị hợp tử vì mang gen đột biến là lặn nên có thể có kiểu hình (phenotyp) bình thường, tuy nhiên có thể

có các biểu hiện bệnh lý ở mức độ nhẹ hoặc vừa, một số lại biểu hiện rất nặng Nguyên nhân là do một trong hai nhiễm sắc thể trong tế bào nữ đã bị

bất hoạt từ giai đoạn sớm của thời kỳ phôi thai, sau đó theo sự phân bào nó được nhân lên tạo thành cơ thể ở dạng khảm giữa những tế bào có nhiễm sắc thể lành và mang đến bệnh với các tỷ lệ khác nhau Vì vậy những người này

có hai quần thể hổng cầu:

Một quần thể hồng cầu bình thường và một thiếu hụt G6PD Tỷ lệ của chúng thay đổi trong phạm vi rộng 50:50 Ở một số ít trường hợp các hồng cầu bất thường chỉ chiếm 1%, nhưng cũng có khi lên đến 99% Nam giới chỉ

có một nhiễm sắc thể giới tính X di truyền từ mẹ nên nếu thừa hưởng đến bị đột biến họ sẽ có kiểu trên bán hợp tử (hemizygote) và biểu hiện sự thiếu hụt G6PD [17]

Theo Beutler vào năm 1993 người ta đã tìm thấy 58 dạng đột biến tương ứng khoảng 97 biến thể Năm 2002 người ta đã tìm ra được hơn 140 đột biến hay phức hợp đột biến tương ứng trên 442 biến thể của G6PD, 299 biến thể trong số này đã được phân loại bởi một nhóm chuyên gia của Tổ chức y tế thế giới (WHO) [12] Họ mô tả một biến thể mới phải hoàn toàn khác với những biến thể đã từng được biết và công bố dựa trên các chỉ số như: hoạt độ enzym, di chuyển điện di, hằng số Khi cho G6PD và NADP Bởi

vì hầu hết các đột biến về G6PD đều có bất thường về điện di, động học hoặc

cả hai nên người ta cho rằng đột biến tác động đến enzym này phải dược tìm thấy trên vùng mã hoá (coding region) Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) mà sự xác định ra đột biến trở nên chính xác và có thể phát hiện nhiều đột biến trên một cá thể [17]

1.2.3 Biểu hiện bệnh thiếu G6PD

Trong điều kiện sống bình thường, sự thiếu hụt G6PD ít có biểu hiện lâm sàng vì quá trình khử được bảo đảm nhờ hệ thống enzym phụ thuộc NAD+, do vậy hàm lượng glutathion dạng khử chỉ giảm nhẹ, tỷ lệ Met Hb thấp Ở những người thiếu hụt G6PD sự già cỗi của hồng cầu thường sớm hơn bình thường, đời sống của hồng cầu giảm 20% do có hiện tượng tan máu nhẹ ngay cả khi không dùng một thuốc nào Bù lại cơ thể tăng cường sản xuất hồng cầu non trong tuỷ xương [5]

Dưới tác dụng của thuốc hoặc các chất gây oxy hoá đến một lúc nào đó

hệ thống enzym khử phụ thuộc NAD+ không còn đáp ứng nổi nhu cầu của quá trình khử, lúc này các enzym thuộc hệ thống NADP trở thành tối cần thiết Hai hệ thống này tăng cường hoạt động để bảo vệ sự toàn vẹn của hổng cầu Những người thiếu hụt G6PD cơ chế bảo vệ hổng cầu chống lại tác nhân oxy hoá bị suy giảm nên hay xảy ra tan huyết Hồng cầu già thường bị huỷ hoại rất nhiều với biểu hiện là tán huyết trên lâm sàng, hồng cầu non ít bị vỡ hơn do nó còn giàu enzym và chưa nhạy cảm với các chất oxy hoá [5]

Với những trường hợp thiếu G6PD mức độ nhẹ thì việc huy động hồng cầu non là một giải pháp nhằm tự hạn chế cơn tan máu Sự tăng tạm thời về hoạt tính xúc tác của G6PD sẽ dẫn đến việc ổn định hàm lượng glutathion dạng khử (GSH) cho dù chất oxy hoá vẫn tiếp tục được sử dụng Bình thường người ta cho là GSH được phục hồi khoảng 90% trong vòng 1 giờ Nếu GSH phục hồi thấp hơn 30% thì các trường hợp tan máu trở nên nguy kịch Thời gian bán huỷ của hồng cầu bình thường là 60 ngày, nhưng thời gian bán huỷ của hổng cầu thiếu hụt G6PD là 48 ngày Khi có mặt của Primaquin thời gian

II Thiếu G6PD nặng (hoạt độ enzym <10% so với bình thường

III Thiếu G6PD vừa đến nhẹ (hoạt độ enzym từ 10% - 60% so với

bình thường

IV Thiếu G6PD rất nhẹ hoặc không thiếu (hoạt độ enzym từ 60% -

150% so với bình thường)

V Tặng hoạt độ (hoạt độ > 150%)

Tuy nhiên sự phân biệt giữa các lớp này không phải luôn luôn rõ ràng

Ví dụ: G6PD Med được chia vào lớp 2, nhưng đã được mô tả là thiếu máu tan máu bẩm sinh hồng cầu không tròn Vài biến thể được liệt kê trong lớp 1 do chúng gây nên những rối loạn chức năng nghiêm trọng, nhưng thật ra xét về mặt hoạt độ enzyme invitro thì thậm chí lại còn cao hơn một số biến thể được xếp vào lớp 3

Những người bị thiếu hụt G6PD thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng Khi tiếp xúc với những tác nhân oxy hoá lúc đó mới biểu hiện ra

mà triệu chứng chủ yếu là những cơn tan máu Những trường hợp tan máu ác tính nước tiểu trở nên đen thẫm, hoặc bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng nặng hơn như sốt cao, vàng da Với những trường hợp thiếu G6PD mức

độ trung bình như phân loại lớp 3 thì tan máu cũng chỉ ở mức độ vừa phải vì chỉ có những hồng cầu già bị phá hủy còn những hồng cầu non có hoạt tính enzym bình thường thì không [11-12]

Vàng da kéo dài ở trẻ sơ sinh: Vàng da sinh lý là một hiện tượng hay gặp ở trẻ sơ sinh do vỡ hồng cầu trong những ngày đầu sau sinh Những trường hợp vàng da kéo dài có thể do nhiều nguyên nhân và một trong những nguyên nhân đó là do thiếu hụt G6PD Thiếu G6PD có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng và sức khỏe của trẻ sơ sinh Trên thế giới đã có những nghiên cứu

về vàng da sơ sinh với thiếu G6PD Ở Đài Loan và Quảng Đông khoảng 40% vàng da sơ sinh có liên quan đến thiếu G6PD, trong khi đó ở Mỹ lại không đáng kể [11, 14]

20-1.2.4 Các tác nhân gây đái huyết cầu tố ở người thiếu G6PD

Ở người thiếu G6PD bị đái huyết cầu tố do các nguyên nhân khác nhau,

cụ thể:

Do tác dụng của thuốc: Việc thiếu G6PD được phát hiện ở những người chỉ xảy ra tan máu khi uống thuốc SR như Primaquin Primaquin là một trong những thuốc làm giảm tuổi thọ hồng cầu ở những người thiếu G6PD Sau khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc này 1-2 ngày hàm lượng Hemoglobin đã giảm xuống

Ngoài ra một số thuốc khi ta dùng cho bệnh nhân thiếu G6PD cần phải thận trọng như Acetaminophen (paracetamol), Ascorbic acid (vitamin C), Sulphaguanidin, chloramphenicol [12, 17]

Do thức ăn: Một số người khi ăn đậu fava (đậu móng ngựa) có thể xuất hiện tình trạng tan máu mà nhiều khi rất dữ dội (gọi là Favism) Sau đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng này có liên quan đến thiếu hụt G6PD Đa số các trường hợp favism là những người thiếu G6PD Nhưng lại có một số người thiếu G6PD khi ăn đậu fava lại không có triệu chứng lâm sàng Đậu fava chứa divicine (convicine và vicine) có khả năng oxy hoá rất mạnh, khi vào cơ thể hai chất này gây giảm glutathion khử rất nhanh và mạnh Vì thế những bệnh nhân thiếu hụt G6PD type Địa Trung Hải (Mediterranean) khi ăn đậu fava sẽ xảy ra cơn tan máu cấp sau 24-48 giờ [10-11]

Do nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng

1.2.5 Chẩn đoán và xử trí thiếu hụt G6PD

1.2.5.1 Chẩn đoán

Vì những người thiếu G6PD ít có biểu hiện lâm sàng nên xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân có thiếu G6PD hay không cần có các phương pháp xác định Sau đây là một 1 số phương pháp hiện nay đã được đưa vào áp dụng tại Việt Nam:

+ Phương pháp huỳnh quang của Beutler (1966): đây là một phương

pháp định tính dựa trên nguyên lý: Glucose 6 Phosphate (G6P) là một chất không phát quang khi có mặt của G6PD và NADP, chuyển thành 6 Phospho Glucononolacton (6PG) là một chất phát quang, do vậy có thể nhận biết dễ dàng dưới ánh sáng của đèn cực tím [18- 19] Phương pháp này hiện nay được được nhiều hãng đưa vào sản xuất thành kít bán trên thị trường

+ Phương pháp tạo vòng formazan của Fujii (1984) [20]: là phương

pháp định tính dựa trên nguyên lý chuyển màu của MTT, từ một chất có màu vàng nhạt sang màu xanh sẫm với sự có mặt của NADPH, mà NADPH được tạo thành với sự có mặt của G6PD Phương pháp này có ưu điểm là có thể tiến hành trên các mẫu máu khô (máu được lấy vào giấy thấm), sau đó các

mảnh giấy thấm chứa máu được đặt lên thạch chứa hóa chất Các trường hợp thiếu G6PD sẽ không tạo thành vòng màu xanh sẫm (formazan) Đường kính của vòng màu xanh nói lên hoạt độ G6PD có trong mẫu máu Tuy nhiên, phương pháp này trả lời kết quả nhanh nhất cũng phải sau 8 giờ và phụ thuộc vào điều kiện và thời gian bảo quản mẫu máu

+ Phương pháp Hirono (1998) [21] là phương pháp định tính dựa trên

nguyên lý như phương pháp tạo vòng formazan Phương pháp này có ưu điểm

là trả lời kết quả nhanh chỉ sau 30 phút và không cần các thiết bị đắt tiền

+ Phương pháp định lượng hoạt độ của G6PD bằng cách đo tốc độ tăng mật độ quang ở bước sóng 340nm do sự tăng nồng độ của NADPH: Là

phương pháp đã được dùng để định lượng hoạt độ G6PD trong những năm gần đây

+ Phương pháp phân tích gen: Gần đây phương pháp này đã được áp

dụng để xác định các dạng đột biến và các biến thể của G6PD

1.2.5.2 Xử trí trong trường hợp thiếu G6PD

Bệnh di truyền không có thuốc điều trị đặc hiệu Trong những trường hợp tan máu do dùng thuốc chúng ta phải ngay lập tức ngừng dùng thuốc Nếu tan máu nặng cần phải truyền máu

Với những bệnh nhân thiếu G6PD đã biết trước cần chủ động phòng tránh những thức ăn và thuốc có tính chất oxy hoá Những bệnh nhân có chỉ định các thuốc oxy hoá nên xét nghiệm G6PD trước khi dùng

1.3 TÌNH HÌNH SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.3.1 Tình hình sốt rét trên thế giới

Theo báo cáo của WHO (2017) có 91 Quốc gia trên toàn cầu có SRLH, ước tính có khoảng 3 tỷ người có nguy cơ mắc SR Trong năm 2016, ước tính

có 216 triệu trường hợp mắc SR tăng 5 triệu trường hợp so với năm 2015, hơn

4 trăm nghìn người tử vong do SR Hầu hết các trường hợp SR trong năm

2016 đều nằm trong Khu vực Châu Phi (90%), tiếp theo là Khu vực Châu Á (7%) và Khu vực Đông Địa Trung Hải (2%) [1]

Hình 3 Phân bố sốt rét trên thế giới năm 2016

(nguồn: https://travelhealthpro.org.uk/factsheet/52/malaria)

Tác động của SR ở các nước khu vực Tây Thái Bình Dương khá nặng

nề, theo báo cáo của WHO (2014): SR lây truyền mạnh tại Papua New Guinea, Solomon, Vanuatu và một số quốc gia khác của khu vực Đối tượng mắc SR chủ yếu ở các nhóm dân tộc thiểu số và dân di cư Hầu hết các trường

hợp mắc KSTSR là P falciparum và P vivax Trong những năm gần đây, số trường hợp mắc SR do P knowlesi đã làm tăng số lượng mắc SR trong khu

vực [22]

Mặc dù SR đã giảm nhiều tại nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tuy nhiên các nước đặc biệt là các nước tiểu vùng sông Mê Kông đang phải đối mặt với nhiều thách thức như: SR tập trung tại khu vực vùng sâu, vùng xa nơi có trình độ dân trí thấp, mạng lưới y tế thôn bản còn thiếu và yếu, tình hình SR kháng thuốc diễn ra phức tạp Các trường hợp mắc SR tập trung

ở đối tượng đi rừng, ngủ rẫy, giao lưu qua biên giới

Ba nước Việt Nam, Lào, Campuchia cùng nằm trên bán đảo Đông Dương Tổng dân số của 3 nước khoảng 120 triệu người, ước tính có khoảng

55 triệu người có nguy cơ mắc SR, 25% dân số trong vùng SRLH nặng và có chung thách thức về công tác PCSR Ba nước Đông Dương có đặc điểm văn hóa đa dạng, nhiều dân tộc khác nhau với các tập quán sống du canh, du cư

hoặc bán du canh, du cư, có nhiều ngôn ngữ, phong tục và nhận thức khác nhau Các nhóm dân tộc thiểu số này sinh sống trong các vùng sâu, vùng xa, nghèo và hạn chế trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế [23]

1.3.2 Tình hình sốt rét tại Việt Nam và tỉnh Đăk Nông

Trước những năm 1990, tình hình SR tại Việt Nam rất nặng nề, hàng năm có hàng triệu ca mắc, hàng nghìn ca tử vong và hàng trăm vụ dịch SR Theo số liệu thống kê của CTQG-PCSR từ năm 1991-2011 cho thấy: năm

1991 có 1.091.251 BNSR, trong đó có 187.994 KSTSR (2,8 KSTSR/1.000 dân), 4.646 trường hợp tử vong sốt rét (TVSR)(6,91 TVSR/100.000 dân) Đến năm 2011, số mắc KSTSR còn 16.612 (0,19/1.000 dân) và 14 trường hợp TVSR (0,02/100.000 dân)

Theo báo cáo tổng kết công tác PCSR năm 2017 của CTQG-PCSR tổng số bệnh nhân SR năm 2017 của cả nước là 8.411 trường hợp, giảm 19,48% so với năm 2016 và giảm 80,76% so với năm 2012 (26.058 trường hợp) Số lượng KSTSR năm 2017 tăng ở khu vực Tây Nguyên, Đông Nam

Bộ, miền núi phía Bắc và đồng bằng sông Cửu Long so với cùng kỳ năm

2016, tăng cao nhất ở khu vực Tây Nguyên (63,40%); riêng khu IV cũ giảm 78,48% (65/302), khu vực ven biển miền Trung giảm 28,81% (986/1.385), đồng bằng trung du Bắc Bộ giảm 51,92% Mười tỉnh có số lượng bệnh nhân

SR cao nhất chiếm 85,99% tổng số bệnh nhân SR toàn quốc (3.911/4.548), gồm: Bình Phước (1.352), Gia Lai (842), Đắk Lắk (525), Đắk Nông (262), Quảng Trị (245), Ninh Thuận (164), Lâm Đồng (149), Khánh Hòa (144), Quảng Bình (122) và Kon Tum (106)

Khu vực Tây Nguyên năm 2017 là một trong những vùng có tỷ lệ mắc

SR tăng so với năm 2016 Theo số liệu thống kê thì năm 2016 có 1.153 ca mắc SR, thì đến năm 2017 có 1.884 ca mắc SR, tăng 63,40%

Đăk Nông nằm ở cửa ngõ phía Nam của Tây Nguyên - là tỉnh thuộc vùng SRLH, trong địa bàn có nhiều huyện như huyện Tuy Đức, Đăk R’lấp, Đăk Mil và Cư Jút nằm trong vùng SRLH nặng Năm 2016 số mắc SR là 200 trường hợp, năm 2017 là 262 trường hợp, tăng 31,0%

Kinh tế của người dân khó khăn, chủ yếu sống bằng việc đi rừng, làm rẫy, các vùng giáp ranh biên giới hay vùng ven Vườn Quốc gia đều có diễn

biến phúc tạp Tình hình SR P falciparum kháng thuốc artemisinin và dẫn

chất tại Đăk Nông diễn biến phức tạp, năm 2016 tại điểm nghiên cứu ở Đăk Nông cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại gia tăng lên đến 26,7% [2]

1.4 NHỮNG NGHIÊN CỨU Ở TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ TỶ LỆ THIẾU G6PD

Các tài liệu nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây cho thấy tỷ lệ thiếu G6PD khác nhau ở nhiều vùng và nhiều nhóm dân tộc

1.4.1 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Theo Beutler, trên thế giới có khoảng 400 triệu người thiếu G6PD, bệnh gặp ở tất cả các dân tộc Tỷ lệ hiếu hụt G6PD khác nhau tùy thuộc vào dân tộc và vùng địa lý, nhưng cao nhất là Địa Trung Hải, Châu Phi và Nam Á,

Có nhiều nghiên cứu cho rằng thiếu hụt G6PD hay gặp ở những vùng sốt rét lưu hành nặng [20, 26]

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam các nhà khoa học đã nghiên cứu về G6PD từ rất lâu: Năm 1978, Hoàng Văn Sơn, đã nghiên cứu cho biết tỷ lệ thiếu enzyme G6PD từ 2-6% ở những vùng không có SR, một số vùng SRLH nặng tỷ lệ thiếu hụt lên tới 20-24% [27]

Nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân và cộng sự tiến hành theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên trên 1.676 nam học sinh phổ thông cơ sở tuổi từ 6-

15 tại 8 huyện thuộc 4 tỉnh Hoà Bình, Hà Giang, Sơn La và Thanh Hoá từ

tháng 9/1996 - 1/1997 Kết quả cho thấy, thiếu G6PD hồng cầu có tỷ lệ cao tại một số vùng SRLH nhẹ như Kim Bôi (34,1%), Mai Châu (20,4%), Như Xuân (19,7%), Mường La (17,8%) và thấp tại một số vùng sốt rét không lưu hành như Mèo Vạc (0,3%) và Nga Sơn (0,5%) Tỷ lệ thiếu enzym ở các nhóm dân tộc khác nhau cho kết quả khác nhau, cao nhất là nhóm dân tộc Mường (31%), dân tộc Thổ (22,6%) và dân tộc Thái (19,3%); thấp ở nhóm dân tộc Kinh (0,5%) và dân tộc H’mông (0,3%) [28-29]

Thiếu hụt G6PD là một nguyên nhân gây thiếu máu tan máu di truyền Thông thường trên lâm sàng hay gặp thiếu máu do tan máu mạn tính Những trường hợp tan máu cấp tính hay xảy ra khi có tác động của một số tác nhân gây oxy hoá, đặc biệt là thuốc SR (primaquin, quinin ) [12, 30]

Theo Sane et al (1975) khi điều trị cho 15 bệnh nhân thiếu G6PD bằng Primaquin liều 13,2mg x 1,5 viên /ngày tại bệnh viện E thì có hai người bị tán huyết mạnh phải dừng thuốc và xử trí ngay [31]

Điều này cho thấy việc xác định tỷ lệ thiếu G6PD ở một số nhóm dân tộc và những cá thể thiếu G6PD hiện đang sống trong vùng dịch tễ SR là cấp thiết từ đó áp dụng những biện pháp phòng tránh tai biến trong điều trị

CHƯƠNG 2 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN

Nghiên cứu được thực hiện tại 6 xã thuộc 2 huyện Cư Jut và Tuy Đức, tỉnh Đăk Nông Các xã được lựa chọn nằm trong vùng SRLH [2] Cụ thể:

- Huyện Tuy Đức tiến hành tại 3 xã: Quảng Trực, Quảng Tân và Đăk Ngo

- Huyện Cư Jut tiến hành tại 3 xã: Đăk Wil, Ea Pô, Đăk ĐRông

Hình 4 Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Nông

(Nguồn:

https://bandohanhchinh.com/ban-do-dak-nong-va-nhung-thong-tin-huu-ich/) Thời gian tiến hành điều tra cắt ngang tháng 10 năm 2017

Phân tích IFA từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 4 năm 2018

2.2 ĐỐI TƯỢNG

Người dân sống ở vùng có SRLH tại điểm nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Đang mắc bệnh cấp tính, thiếu máu, phụ nữ mang thai

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu là điều tra cắt ngang mô tả

2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

n: Cỡ mẫu

p: Tỷ lệ thiếu G6PD ước tính theo nghiên cứu của Tạ Thị Tĩnh (2006) tại một

số khu vực SRLH là 6,8% [32] Vì vậy chúng tôi lấy p= 0,068

: 0,05 (khoảng tin cậy 95%) tương ứng có Z1-/2 = 1,96

: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể (= 0,035)

Cỡ mẫu ở mỗi xã: n = 198, chúng tôi lấy tròn 200 người/xã

Tổng số mẫu điều tra: 200 người/xã x 6 xã = 1.200 người

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sẽ xác định thực trạng thiếu G6PD, tình hình mắc SR và tình trạng miễn dịch với bệnh SR ở cộng đồng nghiên cứu Đồng thời phân tích mối tương quan giữa bệnh SR với tình trạng thiếu G6PD

Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu này gồm:

theo phương pháp phát quang (Kit của hãng Trinity Biotech)

Tỷ lệ % người không

thiếu G6PD

Số người không thiếu G6PD trên

số người được điều tra

Tỷ lệ % số người nhiễm

P falciparum

Số người nhiễm P

falciparum trên tổng số điều tra

Tỷ lệ % số người có sốt

Số người có nhiệt

độ hố nách ≥ 37,50C trên tổng số điều tra

Tỷ lệ % người có xét

nghiệm IFA (+)

Số người có xét nghiệm IFA (+) trên tổng số người xét nghiệm

Đo nhiệt độ cơ thể bằng nhiệt kế cặp nách đối với những người đang sốt

2.6.3 Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện thiếu G6PD

Xác định thiếu G6PD theo phương pháp phát quang của Beutler: đơn giản

và dễ thực hiện, có kết quả trong vòng 1 giờ, độ nhạy và độ đặc hiệu cao Tuy nhiên đây là phương pháp xét nghiệm định tính, khả năng pháp hiện không cao ở phụ nữ thiếu G6PD dị hợp tử

- Nguyên lý:

G-6-PDH Glucose-6-Phosphate + NADP 6-Phosphogluconate+ NADPH (Không phát quang) (Có phát quang)

- Hóa chất: của hãng Trinity Biotech

Một lọ dung dịch G6PDH chứa: Glucose 6 – phosphate, NADP, Glutathione

và dung dịch ly giải hồng cầu pha loãng trong dung dịch đệm TRIZMA

- Các bước tiến hành:

+Lấy 10 microlit máu ở đầu ngón tay, trộn với 0.2 ml G6PDH

+ Nhỏ hỗn hợp vừa trộn vào giấy Whatman (khoảng 15 microlit)

+ Cứ sau 5 phút lại nhỏ tiếp vào giấy Whatman (5 phút và 10 phút) + Khi giấy whatman khô (khoảng 30 – 40 phút), đọc kết quả dưới ánh sáng của đèn cực tím