Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi do các tác nhân vi sinh từ cộng đồng gây ra. Bài viết trình bày việc tìm hiểu và phân tích những khó khăn trong việc xây dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra một số đề xuất khắc phục.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (hay viêm
phổi cộng đồng, VPCĐ) là tình trạng nhiễm
trùng của nhu mô phổi do các tác nhân vi sinh
từ cộng đồng gây ra.
VPCĐ là bệnh lý khá phổ biến và nghiêm
trọng với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong
cao, đặc biệt ở những người lớn tuổi hoặc có
các bệnh mạn tính đồng mắc (1) Tại Mỹ, tỷ lệ
VPCĐ ước tính khoảng 5,16 đến 6,11 ca trên
1.000 dân mỗi năm và tăng lên theo tuổi(1,2)
Tại Anh, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện dao động
trong khoảng 1,1 đến 2,7/1000 dân số trẻ tuổi
mỗi năm nhưng tăng lên 13,21/1000 dân số
trên 55 tuổi Tỷ lệ VPCĐ nặng cần phải điều
trị tại các đơn vị hồi sức dao động từ 1,2 đến
10%(3) Tỷ lệ tử vong do VPCĐ trong vòng 30
ngày ở những bệnh nhân điều trị nội trú có thể
lên đến 23% và tỷ lệ tử vong do tất cả nguyên
nhân liên quan đến VPCĐ có thể lên đến 28%
mỗi năm (4)
Trong bối cảnh đó, việc xây dựng, áp dụng
các hướng dẫn (guideline) chẩn đoán và điều
trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh
nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị,
giảm bớt chi phí và cải thiện tỷ lệ tử vong.
Tuy nhiên, việc xây dựng các hướng dẫn, và
sau đó là áp dụng vào thực hành lâm sàng phụ
thuộc vào rất nhiều yếu tố: đặc điểm dịch tễ,
căn nguyên vi sinh vật, điều kiện về kinh tế-
xã hội và trình độ y học tại mỗi quốc gia.
ÁP DỤNG HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Ở VIỆT NAM:
Trở ngại thực tế và những biện pháp khắc phục
Trong bài viết này, chúng tôi tìm hiểu
và phân tích những khó khăn trong việc xây dựng, áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ tại Việt Nam hiện nay và đưa ra một số đề xuất khắc phục.
NHỮNG KHÓ KHĂN KHI ÁP DỤNG GUIDELINE VPCĐ Ở VIỆT NAM
Thứ nhất, hiện nay chúng ta có rất nhiều hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng lại thiếu những hướng dẫn có bằng chứng và mức độ khuyến cáo cao Có 3 hướng dẫn quốc tế rất có giá trị được xây dựng dựa trên những bằng chứng về căn nguyên vi sinh vật và tình trạng đề kháng kháng sinh của
những căn nguyên đó, bao gồm: Hướng dẫn
đồng thuận của Hội các bệnh Truyền nhiễm
và Hội Lồng ngực Mỹ về VPCĐ ở người lớn
(2007)(1), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh
(2009) (3), và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
nhiễm trùng hô hấp dưới ở người lớn của Hội
Hô hấp/ Hội Vi sinh lâm sàng và các bệnh Truyền nhiễm châu Âu (2011)(5) Mặc dù vậy, chúng ta vẫn không thể áp dụng một cách dập khuôn các hướng dẫn này trong thực hành lâm sàng ở Việt Nam Những bằng chứng hiện nay đều cho thấy, các căn nguyên phổ biến gây VPCĐ bao gồm các vi khuẩn điển hình
như S.pneumoniae, H.influenzae và một số vi khuẩn không điển hình như M.pneumoniae,
C.pneumoniae, L.pneumophila(1,3,6) Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm cũng như mức độ đề kháng
ThS.BS LÊ HOÀN
Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội
e-mail: lehoan.hmu@gmail.com
Trang 2kháng sinh của các vi khuẩn này là khác nhau
giữa các quốc gia và khu vực địa lý Chính
vì thế, chúng ta thấy không có sự tương đồng
quan điểm trong các khuyến cáo lựa chọn
kháng sinh theo kinh nghiệm từ các hướng dẫn
kể trên Thực tế tại Việt Nam, chúng ta đã có
nhiều nghiên cứu xác định căn nguyên vi sinh
vật gây VPCĐ, kết quả cho thấy H.influenzae,
K.pneumoniae, S.pneumoniae, M.catarrhalis,
S.aureus là những căn nguyên thường gặp (7-10)
Tuy nhiên, các nghiên cứu thực hiện ở Việt
Nam với quy mô nhỏ, cục bộ nên khó có thể
đại diện cho phạm vi rộng cả nước Những
khó khăn trong việc xác định các căn nguyên
vi khuẩn không điển hình cũng là hạn chế của
những nghiên cứu này Bên cạnh đó, những
báo cáo gần đây về tác nhân gây bệnh VPCĐ
tại Việt Nam và khu vực châu Á ghi nhận tình
hình đề kháng kháng sinh đáng báo động của
S.pneumoniae và H.influenzae và sự gia tăng
tỷ lệ nhiễm K.pneumoniae(11-14) Chính những
điều này đòi hỏi chúng ta cần phải xây dựng
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ dựa
trên những bằng chứng về tình hình nhiễm và
kháng thuốc của vi sinh gây bệnh có tính đại
diện cao
Thứ hai, chúng ta đã xây dựng các hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa
có sự thống nhất về quan điểm điều trị Hai
hướng dẫn được tham khảo nhiều hiện nay
trong thực hành lâm sàng là Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế (15)
và Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng
hô hấp dưới không do lao của Hội Lao và
Bệnh phổi Việt Nam(16) Gần đây, Bộ Y tế
phối hợp với Hội Hô hấp Việt Nam xây dựng
cuốn Chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc
phải ở cộng đồng (17) Tuy nhiên, chúng tôi
thấy có một vài điểm chưa thống nhất trong
các hướng dẫn này, chủ yếu liên quan đến
điều trị bệnh nhân ngoại trú Việc ưu tiên lựa
kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh hiện nay tại Việt Nam(18), đồng thời lưu ý rằng Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao.
Thứ ba, chúng ta đã xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng việc phổ biến những hướng dẫn cho người thực hành lâm sàng còn hạn chế Các tài liệu được soạn thảo dưới dạng sách giáo khoa truyền thống(15-17) không thuận tiện cho việc nắm bắt nhanh thông tin và vận dụng lâm sàng Trong
kỷ nguyên truyền thông internet, việc xây dựng các hướng dẫn đơn giản và công bố rộng rãi sẽ giúp các nhà lâm sàng tiếp cận tốt hơn
và giảm bớt chi phí do in ấn tài liệu Những tóm tắt khuyến cáo kèm theo các bằng chứng được phân cấp theo mức độ như Bản chú giải
tóm tắt Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh
đưa ra năm 2015(19), Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị viêm phổi người lớn của Viện y
tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (NICE)(20) hay Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị và phòng ngừa VPCĐ ở người lớn của
Philippine năm 2016 (21) nên được xây dựng Thứ tư, chúng ta đã xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ nhưng chưa
có nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ áp dụng hướng dẫn trên thực hành lâm sàng, cũng như chưa đánh giá được hiệu quả của việc áp dụng hướng dẫn có giúp nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện tỷ lệ tử vong do VPCĐ hay không? Việc tuân thủ các hướng dẫn đã được chứng minh giúp giảm tỷ lệ tử vong (22-24), rút ngắn thời gian nằm viện (25) và giảm chi phí điều
trong thực hành lâm sàng không chỉ gặp khó khăn ở Việt Nam mà còn ngay cả các quốc gia
có nền y tế phát triển (27,28) Do đó, song song với việc xây dựng các hướng dẫn phù hợp với thực tế, đơn giản, dễ tiếp cận, chúng ta cần có
Trang 3NHỮNG BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
Trước hết, để đưa ra một hướng dẫn phù
hợp với thực tế, chúng ta cần có những bằng
chứng về căn nguyên vi sinh vật gây VPCĐ
và tình hình đề kháng kháng sinh của các tác
nhân đó tại Việt Nam Chúng ta cần có những
nghiên cứu bài bản, có tính đại diện trong cả
nước về các tác nhân gây bệnh Nhiều hướng
dẫn nhưng thiếu bằng chứng thực tiễn là một
vấn đề lớn không chỉ ở Việt Nam mà ở nhiều
quốc gia gây ra khó khăn trong chẩn đoán và
điều trị VPCĐ(29).
Việc xây dựng các hướng dẫn mang tầm
quốc gia cần có sự đồng thuận của các chuyên
gia, sự hợp tác của các Hội chuyên ngành
Những hướng dẫn mang tính bản lề của Mỹ
và châu Âu về chẩn đoán và điều trị VPCĐ
đều là kết quả đồng thuận của các chuyên
gia hàng đầu về Hô hấp, Bệnh truyền nhiễm
và Vi sinh lâm sàng Vì vậy, chúng ta cần
có những Hội nghị đồng thuận của các Hội
chuyên ngành trong cả nước, dựa trên cơ sở
những bằng chứng có giá trị để thống nhất
quan điểm và đưa ra những khuyến cáo có độ
tin cậy.
Những hướng dẫn này cần phải xây dựng
đơn giản, dễ áp dụng trên thực tế lâm sàng
và dễ tiếp cận Việc phổ biến các hướng dẫn trên trang web của các Hội chuyên ngành sẽ giúp các nhà lâm sàng dễ dàng tiếp cận và áp dụng hơn.
Cuối cùng, đánh giá sự tuân thủ hướng dẫn là một bước không thể thiếu để xác định những rào cản trong việc áp dụng các hướng dẫn trong thực tế
KẾT LUẬN
Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ giúp các nhà lâm sàng quản lý bệnh nhân hiệu quả hơn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm chi phí điều trị và giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên, việc áp dụng các hướng dẫn này tại Việt Nam còn có nhiều khó khăn, thách thức
Chúng ta cần có sự đồng thuận của các chuyên gia làm việc trong lĩnh vực Hô hấp, Truyền nhiễm và Vi sinh lâm sàng, cũng như cần sự hợp tác của các Hội chuyên ngành trong cả nước, sự thống nhất các quan điểm dựa trên những bằng chứng có độ tin cậy cao
để đưa ra những khuyến cáo có giá trị Trên
cơ sở đó, các khuyến cáo được xây dựng đơn giản, dễ tiếp cận sẽ giúp các bác sỹ tuân thủ hướng dẫn hơn trong thực hành lâm sàng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lionel A Mandell; Richard G Wunderink; Antonio
Anzueto et al Infectious Diseases Society of America/
American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in
Adults Clin Infect Dis 2007 Mar 1; 44 Suppl 2:S27-72.
Bản đầy đủ guideline IDSA/ATS 2007 về VPCĐ
ở người lớn
2 TJ Marrie, JQ Huang Epidemiology of community-acquired
pneumonia in Edmonton, Alberta: an emergency
department-based study Can Respir J 2005; 12(3):139-142.
Nghiên cứu dịch tễ học VPCĐ tại Canada trên
8144 bệnh nhân
3 Lim WS, Baudouin SV, George RC et al BTS guidelines
for the management of community acquired pneumonia in
adults: update 2009 Thorax 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55.
Bản đầy đủ guideline BTS 2009 về VPCĐ ở người lớn
Trang 44 File TM Jr, Marrie TJ Burden of community-acquired
pneumonia in North American adults Postgrad Med 2010
Mar; 122(2):130-41
Nghiên cứu dịch tễ học đánh giá gánh nặng bệnh tật (tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị) do VPCĐ gây ra tại Bắc Mỹ
5 M Woodhead, F Blasi, S Ewig et al Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract infections- full
version Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1-E59
Bản đầy đủ guideline ERS/ESCMID 2011 về Hướng dẫn điều trị Nhiễm trùng hô hấp dưới người lớn
6 Bartlett JG Diagnostic tests for agents of
community-acquired pneumonia Clin Infect Dis 2011 May; 52 Suppl
4:S296-304
Bài tổng quan về các nguyên nhân gây VPCĐ
và các thăm dò chẩn đoán
7 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng
đồng điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí
y học thực hành 2005, 513: 126-131
Nghiên cứu mô tả cắt ngang về các đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân của VPCĐ tại khoa
Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai
8 Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái
Bình Khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh
của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp Tạp chí y
học thực hành 2005, 513: 117-125.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang (in vitro) về các nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp cấp
9 Nguyen KV, Thi Do NT, Chandna A, et al Antibiotic use
and resistance in emerging economies: a situation analysis
for Viet Nam BMC Public Health 2013 Dec 10;13:1158.
Bài tổng quan về tình hình sử dụng kháng sinh
và kháng kháng sinh tại Việt Nam
10 K Takeahashi, M.Suzuki, Le Nhat Minh et al The incidence
and aetiology of hospitalised community-acquired
pneumonia among Vietnamese adults: a prospective
surveillance in Central Vietnam BMC Infectious Diseases
2013, 13:296
Nghiên cứu mô tả cắt ngang về tỷ lệ và nguyên nhân của nhiễm trùng hô hấp dưới nhập viện tại Khánh Hòa, Việt Nam
11 Kim SH, Song JH, Chung DR et al Changing trends in
antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus
pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network
for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study
Antimicrob Agents Chemother 2012 Mar; 56(3):1418-26.
Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae tại 11 quốc gia châu Á (ANSORP)
12 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình, Đoàn Mai Phương và
cs Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và
H.influenzae phân lập từ NKHH cấp - Kết quả nghiên cứu
đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011 Y
học thực hành, 2012, 855(12):6-11
Nghiên cứu in vitro mô tả cắt ngang về đặc điểm kháng thuốc của S pneumoniae và
H.influenzae phân lập được Nghiên cứu nằm
trong chương trình của SOAR 2010-2011
13 Baek JY, Park IH, So TM et al Prevalence and
characteristics of Streptococcus pneumoniae putative
serotype 6E isolates from Asian countries Diagn Microbiol
Infect Dis 2014 Dec; 80(4):334-7.
Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh
của S.pneumoniae tại 11 quốc gia châu Á
14 Peto L, Nadjm B, Horby P et al The bacterial aetiology of
adult community-acquired pneumonia in Asia: a systematic
review Trans R Soc Trop Med Hyg 2014 Jun; 108(6):
326-37
Bài tổng quan hệ thống từ kết quả 48 nghiên cứu xác định căn nguyên gây VPCĐ tại 11 quốc gia châu Á trong đó có Việt Nam
15 Bộ Y tế Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp
NXB Y học, Hà Nội, 2012. Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
16 Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn xử trí các bệnh Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
Trang 517 Bộ Y tế, Hội Hô hấp Việt Nam Chẩn đoán và điều trị viêm
phổi mắc phải ở cộng đồng NXB Y học, Hà Nội, 2015 Sách hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
18 Skalsky K, Yahav D, Lador A, et al Macrolides vs
quinolones for community-acquired pneumonia:
meta-analysis of randomized controlled trials Clin Microbiol
Infect 2013 Apr; 19(4):370-8.
Bài tổng quan hệ thống từ kết quả phân tích cộng gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh Macrolides vs quinolones trong điều trị VPCĐ
19 Annotated BTS Guideline for the management of CAP
in adults (2015): Summary of recommendations Thorax
2009; 64:iii1-iii55
Bản chú giải tóm tắt năm 2015 của BTS guideline 2009 Các tác giả trình bày khuyến cáo (có phân cấp mức độ bằng chứng và mức
độ khuyến cáo) trên những nội dung quan trọng được thể hiện dưới dạng câu hỏi
20 National Institute for Health and Care Excellence 2014
Pneumonia in adults: diagnosis and management Nice
org.uk/guidance/cg191
Tài liệu hướng dẫn thực hành (Anh, NICE: National institute for health and care excellence)
2014 Biên soạn dưới dạng guideline, đề cập tới những khuyến cáo thực hành trên những nội dung quan trọng của viêm phổi người lớn
21 Philippine Clinical practice Guidelines: Diagnosis, Empiric
management and Prevention of Community-acquired
pneumonia in immunocompetent adults, update 2016.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng chẩn đoán, điều trị và dự phòng VPCĐ của Philippine, cập nhật 2016
22 Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al Guidelines
for the treatment of community-acquired pneumonia,
predictors of adherence and outcome Am J Respir Crit
Care Med 2005; 172:757-62
Nghiên cứu sự tuân thủ hướng dẫn điều trị VPCĐ tại 13 bệnh viện ở Tây Ban Nha
23 Aujesky D, Fine MJ Does guideline adherence for empiric
antibiotic therapy reduce mortality in community-acquired
pneumonia? Am J Respir Crit Care Med 2005;172:655-9
Bài tổng quan về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị với giảm tỷ lệ tử vong của VPCĐ
24 Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al Improved
clinical outcomes with utilization of a community - acquired
pneumonia guideline Chest 2006; 130:794-9.
Bài tổng quan về sự tuân thủ hướng dẫn điều trị với giảm tỷ lệ tử vong của VPCĐ
25 Triantafyllidis C, Kapordelis V, Papaetis GS, et al
Guidelines adherence for patients with community
acquired pneumonia in a Greek hospital Eur Rev Med
Pharmacol Sci 2012; 16(1):1-9.
Nghiên cứu quan sát đánh giá sự ảnh hưởng của tuân thủ điều trị theo guidelines tại Hy Lạp giúp rút ngắn thời gian nằm viện và giảm chi phí điều trị
26 Brown PD Adherence to guidelines for
community-acquired pneumonia: does it decrease cost of care?
Pharmacoeconomics 2004; 22:413-20.
Nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của tuân thủ điều trị theo guidelines giảm chi phí điều trị VPCĐ
27 Ewig S, Welte T Evaluation of guidelines for
community-acquired pneumonia: a story of confounders, surprises
and challenges Eur Respir J 2008 Oct; 32(4):823-5.
Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ
28 NR Adler, HM Weber, I Gunadasa et al Adherence to
Therapeutic Guidelines for Patients with
Community-Acquired Pneumonia in Australian Hospitals Clin Med
Insights Circ Respir Pulm Med 2014; 8: 17-20.
Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ tại Úc
29 Woodhead M Community-acquired pneumonia guidelines:
much guidance, but not much evidence Eur Respir J
2002 Jul; 20(1):1-3.
Bài tổng quan phân tích những khó khăn, thách thức khi áp dụng các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị VPCĐ