Lượng giá nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc trên người miễn dịch bình thường và xác định vai trò của PES. Phương pháp: Phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân miễn dịch bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015. Chúng tôi làm rõ các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm PES.
Trang 1NGUY CƠ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở NGƯỜI CÓ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG: ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ NHIỄM CÁC TÁC NHÂN PES
Dịch từ:
Bài nghiên cứu: Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens
Tác giả: Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki
Tokioka, Machiko Arita
Dept of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare Foundation, Kurashiki, Japan
Đăng trên: J Infect Chemother 23 (2017) 23-28
TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội lao và Bệnh phổi VN e-mail: thanhbk@hcm.vnn.vn
Tóm tắt:
Đặt vấn đề: Chữ viết tắt mới, PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended spectrum
beta-lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcus aureus) vừa được đề xuất gần đây để xác
định các tác nhân gây bệnh kháng thuốc trong viêm phổi cộng đồng.
Mục tiêu: Lượng giá nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc trên người miễn dịch bình thường
và xác định vai trò của PES.
Phương pháp: Phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân miễn dịch
bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015 Chúng tôi làm rõ các yếu tố nguy cơ nhiễm
vi khuẩn nhóm PES.
Kết quả: Trên 1559 bệnh nhân, chẩn đoán căn nguyên được xác định ở 705 cas (45,2%) PES xác
định được ở 51 cas (7,2) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P aeruginosa, 34; ESBL-positive
Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13) Bệnh nhân nhiễm PES có khuynh hướng thất bại trị liệu ban đầu, tái nhập viện sau 30 ngày và kéo dài thời gian điều trị trong bệnh viện Phân tích hồi quy đa biến cho thấy giới nữ (adjusted odds ratio [AOR] 1.998, 95% confidence interval [CI] 1.047-3.810), tiền sử nhập viện trong 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397), tình trạng nhập viện nặng (AOR 2.380, 95% CI 1.047-5.413) và ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613) là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm PES Phân tích ROC cho thấy diện tích dưới đường cong là 0,66 (95% CI 0.577-0.744).
Kết luận: Chúng tôi tin rằng định nghĩa PES là một mô tả thích hợp cho các vi khuẩn kháng thuốc đối
với viêm phổi cộng đồng trên người có tình trạng miễn dịch bình thường Tần suất PES là khá thấp Tuy nhiên, sự nhận biết các tác nhân này là quan trọng vì chúng có thể gây ra viêm phổi khó điều trị và cần điều trị bằng các kháng sinh khác
Trang 2Hoâ haáp soá 11/2017
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc (drug-resistant pathogens, DRPs) trước đây được xếp vào nhóm viêm phổi bệnh viện (HAP) Trong những năm gần đây, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc xuất hiện ở cộng đồng do việc mở rộng hệ thống chăm sóc sức khỏe và điều trị Vào năm 2005, trong tài liệu hướng dẫn chung giữa ATS và IDSA, một phân loại viêm phổi mới đã được đề xuất (1) Các bản guideline của ATS/IDSA cho rằng tất cả bệnh nhân HCAP nên được điều trị kháng sinh kinh nghiệm hướng tới DRPs Tuy nhiên, có một số hạn chế đã phát sinh khi xem xét định nghĩa HCAP, các vấn đề bao gồm: các yếu tố xác định (các biến, variables) HCAP khác nhau giữa các quốc gia, khác nhau trong việc dự đoán giữa các tác nhân vi sinh kháng thuốc (MDRs) và ý niệm HCAP có thể đưa đến điều trị quá mức kháng sinh ở một số trường hợp (2,3)
Gần đây, Prima và cs đã đề xuất khái niệm viết tắt PES (Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase-positive và methicillin resistant
Staphylococcus aureus), các vi khuẩn gây bệnh có yêu cầu điều trị kháng sinh khác với viêm
phổi cộng đồng (CAP) thông thường bao gồm cả những trường hợp viêm phổi ở nhà dưỡng lão (4) Các tác giả cũng đã định nghĩa các yếu tố nguy cơ nhiễm PES
Mục tiêu của nghiên cứu là lượng giá nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân viêm phổi có miễn dịch bình thường bằng các so sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị so với bệnh nhân không nhiễm PES và trên cơ sở này sẽ xác định nguy cơ nhiễm PES trên bệnh nhân của chúng tôi
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Quần thể nghiên cứu và thu thập dữ liệu:
Chúng tôi tiến hành phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân viêm phổi có tình trạng miễn dịch bình thường, tuổi từ 16 trở lên, vào viện điều trị tại bệnh viện Kurashiki Central (1150 giường) từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2015
Nghiên cứu được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức bệnh viện Kurashiki Central Biên bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu (CF) được thu nhận từ tất cả bệnh nhân ngay từ lúc nhập viện Viêm phổi được chẩn đoán bằng sự hiện diện của hình ảnh thâm nhiễm mới trên Xquang ngực và các triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính như ho, sốt, đau ngực, khạc đàm, khó thở Chúng tôi loại trừ những trường hợp viêm phổi bệnh viện (HAP), những bệnh nhân đã được điều trị corticosteroids trước đó (tương đương ≥ 10mg pretnisolone/ngày), những bệnh nhân đang trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, những bệnh nhân ung thư, những bệnh nhân HIV hoặc lao đang hoạt động Những bệnh nhân sống ở nhà dưỡng lão hay đang sử dụng các dịch
vụ chăm sóc y tế mở rộng được đưa vào nghiên cứu nếu được đánh giá là tình trạng miễn dịch bình thường Các dữ liệu dân số, lâm sàng ban đầu (baseline) của tất cả bệnh nhân đều được ghi nhận ngay từ nhập viện Dữ liệu bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, sử dụng rượu, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh trước đó, ăn qua xông, tình trạng tiếp xúc (performance status), đánh giá theo Eastern Cooperative Oncology Group criteria (5) cùng
Trang 3với các dấu hiệu sinh tồn, mức độ nặng viêm phổi, xét nghiệm, SpO2 hoặc khí máu động mạch, Xquang ngực, xét nghiệm vi sinh và kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng được đánh giá bằng sống vào ngày 30 hoặc xuất viện trong 30 ngày Thất bại điều trị ban đầu được định nghĩa bằng
tử vong trong lúc đang điều trị, thay đổi trị liệu ban đầu do không đáp ứng Tái phát được định nghĩa bằng tái nhập viện những trường hợp xuất viện Xác định mức độ nặng CAP bằng thang điểm PSI (6) Tất cả các biến đều được so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân PES và không PES 2.2 Xét nghiệm vi sinh:
Cấy máu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân ngay khi nhập viện Nếu bệnh nhân có khạc đàm, đàm nhuộm Gram và cấy định lượng Chất lượng đàm được đánh giá bằng nhuộm Gram với nhiều bạch cầu (>25 trên quang trường 100) và ít tế bào biểu mô Vi khuẩn cấy phải mọc mạnh với ngưỡng đánh giá dương tính là 107cfu/mL Những trường hợp mọc yếu hơn (105,
106 cfu/mL) cũng được xem là dương tính nếu vi khuẩn cấy phù hợp với vi khuẩn nhuộm Gram
(Tác giả trình bày chi tiết các kỹ thuật vi sinh để xác định Streptococcus pneumoniae, Legionella
pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, M pneumoniae C Pneumoniae, MRSA, ESBL (+)
Enterobacteriaceae Dịch giả không dịch phần này.)
2.3 Phân tích thống kê:
Dữ liệu được phân tích bằng phiên bản 9.3 SAS institute Inc., Cary, NC, U.S.A.) Test chi-square được sử dụng để so sánh biến phân loại, test Fisher’s exact được sử dụng để so sánh biến khi dưới 10 điểm (data points) cho mỗi thông số Test Student’s t không bắt cặp hoặc test ManneWhitney U được sử dụng để so sánh cho các biến liên tục P value < 0.05 được xem là
có ý nghĩa thống kê
Nguy cơ nhiễm khuẩn PES được phân tích bằng phép hồi quy logistic Tất cả các biến có giá trị p < 0.25 khi phân tích đơn biến đều được đưa vào phân tích đa biến OR và 95% CI được xem xét Chúng tôi cũng xác định AUC trên phân tích ROC bằng các biến nguy cơ PES sau phân tích hồi quy đa biến
Bảng 1 Đặc điểm ban đầu bệnh nhân PES và không PES
Trang 4Hoâ haáp soá 11/2017
Bảng 3 Kết quả xét nghiệm vi sinh
Bảng 2 Ghi nhận lâm sàng khi nhập viện trên hai nhóm PES và không PES
3 KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm bệnh nhân: Tổng cộng có 1.559 bệnh nhân được xem xét trong giai đoạn nghiên cứu Trong đó có 705 bệnh nhân có chẩn đoán xác định vi sinh Trong số 705 bệnh nhân, 170 bệnh nhân có các tiêu chuẩn HCAP Đặc điểm ban đầu bệnh nhân nhóm PES và không PES được thể hiện trong bảng 1
Bệnh nhân nhóm PES già hơn, ít nam giới hơn, hút thuốc lá ít hơn so với nhóm không PES nhưng nhiều hơn ở các thông số vừa xuất viện trong 30 ngày, dãn phế quản, ăn qua xông, tình trạng tiếp xúc kém (PS 3-4) Các đánh giá lâm sàng khi vào viện thể hiện ở bảng 2
Tỷ lệ có rối loạn định hướng, huyết áp thấp, giảm oxy máu không khác biệt giữa hai nhóm Xét nghiệm cho thấy thiếu máu gặp nhiều hơn ở nhóm PES Nhiễm khuẩn máu gặp ở 6 bệnh nhân PES và 56 bệnh nhân không PES, không khác biệt có ý nghĩa
3.2 Kết quả phân bố vi khuẩn gây bệnh:
Trang 5Bảng 5 Kết quả hồi quy logistic đa biến nguy cơ nhiễm PES
Vi khuẩn gây bệnh phân lập được trên 705 bệnh nhân, bảng 3 Streptococcus pneumoniae là
vi khuẩn gây bệnh phân lập được nhiều nhất Đa tác nhân gây bệnh thấy trên 108 bệnh nhân (15.3%)
Trên tổng số 51 bệnh nhân (7.2%) viêm phổi do PES và 53 lần phân lập được vi khuẩn
PES (P.aeruginosa: 34; ESBL (+) Klebsiella pneumoniae: 3; ESBL(+) Escherichia coli: 3;
và MRSA: 13) Có 2 bệnh nhân có đồng thời 2 vi khuẩn PES (P aeruginosa + MRSA; K
pneumoniae + MRSA) Ở nhóm PES, 27 bệnh nhân (52.9%) có tiêu chuẩn HCAP
3.3 Điều trị kháng sinh:
Tất cả bệnh nhân đều được điều trị kháng sinh kinh nghiệm ngay khi nhập viện theo hướng dẫn của JRS (7,8) Trong số bệnh nhân PES, penicillin + kháng beta-lactamase được chỉ định nhiều nhất, ở 36 bệnh nhân (70.6%) Kết hợp kháng sinh được chỉ định trong 8 bệnh nhân (15.7%) 17 bệnh nhân (33.3%) được điều trị bao vây PES Các kháng sinh hàng thứ 2 được thay đổi hoặc công với thuốc hàng thứ nhất dựa trên các kết quả nuôi cấy hoặc lâm sàng ở 23 bệnh nhân PES (45.1%) Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được điều trị kháng sinh thỏa đáng (adequate) và không là 5.9% và 8.8%, không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.854)
3.4 Kết cục lâm sàng:
Bảng 4 thể hiện chi tiết kết cục lâm sàng ở cả hai nhóm Tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn ở nhóm PES (p=0.01) nhưng tử vong 30 ngày không có sự khác biệt có ý nghĩa (p=0.487) Nhóm PES
có tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày cao hơn (p=0.009) và ngày điều trị bệnh viện dài hơn (p<0.001)
3.5 Yếu tố nguy cơ PES:
Bảng 4 Kết cục lâm sàng ở 2 nhóm PES và không PES
a Tử vong với điều trị ban đầu hoặc phải thay đổi điều trị bằng kháng sinh khác do đáp ứng kém với trị liệu ban đầu
Trang 6Hoâ haáp soá 11/2017
và cho 7 yếu tố theo PES score là 0.606 (95% CI 0.524-0.678)
4 BÀN LUẬN
Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để khảo sát yếu tố nguy cơ viêm phổi
do các vi khuẩn kháng thuốc Tuy nhiên, mỗi nghiên cứu tập trung theo cách khác nhau vào vi khuẩn kháng thuốc Thí dụ Shorr và cs tập trung xác định MRSA P Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm sử dụng các yếu tố: vừa nhập viện, ở nhà dưỡng lão lâu, nhập ICU và lọc thận (9) Aliberti và cs lại xác định vi khuẩn đa kháng gồm MRSA,
P aeruginosa đa kháng, Stenotrophomonas maltophilia, vancomycin-resistant Enterococcus,
Acinetobacter baumannii, và ESBL (+) Enterobacteriaceae và xây dựng thang điểm khác bằng các yếu tố nguy cơ: suy thận mạn, vừa nhập viện, sống ở nhà dưỡng lão, bệnh mạch não, tiểu đường, COPD, vừa mới sử dụng kháng sinh, suy giảm miễn dịch, chăm sóc vết thương tại nhà, trị liệu tĩnh mạch tại nhà (10,11) Shindo và cs xác định các vi khuẩn gây CAP kháng thuốc, gồm
MRSA, P Aeruginosa và ESBL (+) Enterobacteriaceae và thang điểm 6 yếu tố nguy cơ: vừa
nhập viện, suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh trước đó, sử dụng PPI, ăn qua xông, nằm tại giường và cho rằng giá trị dự đoán vi khuẩn MDR của thang điểm 6 yếu tố là tốt hơn so với 2 thang điểm trên(12) Maruyama và cs xác định các vi khuẩn kháng thuốc MRSA, P aeruginosa,
A baumannii, ESBL (+) Enterobacteriaceae và phân tích những bệnh nhân HCAP bằng cách
sử dụng các yếu tố nguy cơ dựa trên định nghĩa của Brito và cs (13): vừa sử dụng kháng sinh, vừa nhập viện, tình trạng chức năng kém, và suy giảm miễn dịch (14) Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu của các nghiên cứu này cũng bao gồm cả HCAP cùng với các trường hợp có suy giảm miễn dịch
Gần đây, ở châu Âu có nhiều ý kiến không chấp nhận ý niệm HCAP Người ta cho rằng định nghĩa HCAP có thể làm cho việc điều trị kháng sinh quá mức cần thiết, ý niệm về
Hình 1 Đường cong ROC cho 4 yếu tố (liền nét) và
cho 7 yếu tố theo PES score (đường đứt khúc)
Bằng phân tích đơn biến, 10 yếu tố nguy cơ
PES có giá trị p <0.25 được đưa vào phân tích
đa biến Có 4 biến sau đây được xem là các
yếu tố dự đoán độc lập nhiễm PES (bảng 5):
Giới nữ (AOR 1.998, 95% CI 1.047-3.810,
p=0.036); Vừa nhập viện trong 90 ngày (AOR
2.827, 95% CI 1.250-6.397, p=0.013); Tình
trạng tiếp xúc kém (PS 3 hoặc 4) (AOR 2.380,
95%CI 1.047-5.413, p=0.039); và Ăn qua xông
(AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613, p=0.003)
Hình 1 thể hiện đường cong ROC của giá trị
dự đoán 4 yếu tố trong nghiên cứu và 7 yếu
tố theo PES score như đề nghị của Prina và cs
(bao gồm: tuổi từ 65, giới nam, điều trị kháng
sinh trước đó, bệnh hô hấp mạn tính, bệnh
thận, giảm tri giác, nhiệt độ > 37.80C) AUC
cho 4 yếu tố là 0.660 (95% CI 0.577-0.744)
Trang 7HCAP không xác định được chính xác vi
khuẩn gây bệnh kháng thuốc và định nghĩa
bao gồm cả những người suy giảm miễn
dịch (2,3,15,16) Mặt khác, cũng đã có thông
báo rằng kết cục không tốt trong HCAP
không bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn kháng
thuốc hoặc bởi cách chọn lọc kháng sinh
mà đúng hơn, nó có liên quan tới tình trạng
chung của bệnh nhân trong đó bao gồm bệnh
đồng mắc (17-20) Như vậy, cần phải phân tích
nguy cơ kháng thuốc trên những người có
tình trạng miễn dịch bình thường Đã có một
số ít nghiên cứu khảo sát nguy cơ chỉ trên
bệnh nhân CAP Gần đây, Torres và cs đã
nghiên cứu trên CAP nhiễm khuẩn máu và
đưa ra những yếu tố nguy cơ kháng thuốc
của các vi khẩn gây bệnh (S.pneumoniae
đa kháng, MRSA, P aeruginosa, và ESBL
(+) Enterobacteriaceae) như sau: tiền sử
điều trị kháng sinh, C-reactive protein
<22.2 mg/dL, và không đau nặng ngực
(pleuritic pain) (21) Các nghiên cứu gần đây
ghi nhận rằng không có sự khác biệt về căn
nguyên vi sinh giữa CAP và HCAP nếu
bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình
thường (19, 22, 23) Do vậy, bệnh nhân CAP và
HCAP nếu có tình trạng miễn dịch bình
thường đã được đưa vào nghiên cứu của
chúng tôi Chúng tôi xem xét khả năng kháng
thuốc của vi khuẩn gây bệnh trong nhóm
bệnh nhân này Trong nghiên cứu của chúng
tôi, tần suất PES ở người có miễn dịch bình
thường không cao (7,5%), và tần suất từng
loại là giống với nghiên cứu của Prina và cs,
chúng tôi chỉ phát hiện một số ít trường hợp
viêm phổi do ESBL (+) Enterobacteriaceae
Tuy nhiên, vi khuẩn kháng thuốc khác PES
là hiếm trong nghiên cứu này Như vậy, có
thể xác định rằng ở người có tình trạng miễn
dịch bình thường, định nghĩa PES như là vi
khuẩn kháng thuốc đối với các kháng sinh
thông thường là không phù hợp (ineffective)
Prina và cs thông báo rằng PES kết hợp độc lập với tử vong 30 ngày Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về mức độ nặng của viêm phổi và tử vong 30 ngày giữa 2 nhóm PES và không PES Tuy nhiên, ở nhóm PES có tăng tỷ lệ thất bại trị liệu ban đầu và tăng kéo dài thời gian nằm viện, điều này cho thấy rằng CAP
do PES nên được xem là khó trị (refractory) Những yếu tố nguy cơ PES được phân tích trong hồi quy đa biến cho thấy có sự khác biệt đáng kể so với kết quả của nghiên cứu Prina trước đó Giới nữ chiếm chủ yếu, trong khi tuổi không có ý nghĩa trong nghiên cứu của chúng tôi Các bệnh đồng mắc và việc
sử dụng kháng sinh trước đó cũng không có
ý nghĩa trong khi vừa nhập viện trong thời gian gần đây lại là yếu tố nguy cơ Điều đáng ghi nhận rằng, trong nghiên cứu của chúng tôi, tình trạng giảm tiếp xúc là yếu tố nguy
cơ độc lập Trên 50% số bệnh nhân PES trong nghiên cứu của chúng tôi thỏa mãn các tiêu chuẩn HCAP Nhưng bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường nhưng họ có tình trạng toàn thân kém, cùng với tình trạng ăn qua xông, được xem là nhậy cảm với nhiễm PES Chúng ta biết là hít là nguy cơ cao kết hợp với PES, nhất là khi tình trạng ý thức
bị viêm phổi tái phát và cần điều trị kháng sinh nhiều lần và việc này là nguyên nhân của nhiễm PES Trong nghiên cứu trước đây, khi chúng tôi khảo sát yếu tố lâm sàng của viêm phổi ở bệnh nhân phải nằm tại giường (PS 3,4), 6,9% các trường hợp là do PES (26) Nhận định này tỏ ra là tùy thuộc vào sự khác nhau của đối tượng nghiên cứu cần nhắm tới ở hai nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi và của Prina đều là nghiên cứu cohorts đơn trung tâm, kết quả có thể chỉ phản ánh đặc điểm của riêng một đơn vị y tế Trong nghiên cứu của
Trang 8Hoâ haáp soá 11/2017
chúng tôi, số bệnh nhân già nhiều (tuổi trung
bình 74.8), phản ánh tuổi trong xã hội Nhật
Bản, là những người thể hiện tình trạng tri
giác kém Tuy nhiên, AUC cả của hai nghiên
cứu của chúng tôi và PES score đều thấp Như
vậy, chúng tôi cần phải phân tích tiếp theo về
nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
Nghiên cứu của chúng tôi có một số
hạn chế Thứ nhất, như đã đề cập ở trên,
đây là nghiên cứu đơn trung tâm và có thể
có sai lệch về dân số Thứ hai, có khả năng
vi khuẩn PES phân lập được không phải là
vi khuẩn gây bệnh mà chỉ là vi khuẩn quần
tập (colonize) mặc dù đã lấy ngưỡng định
lượng xác định cao Chúng tôi đã xác định vi
khuẩn gây bệnh bằng các tiêu chuẩn vi trùng
học chặt chẽ Tuy nhiên, chúng tôi luôn cho
rằng khó để kết luận rằng vi khuẩn phân lập
được là tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân
khuẩn đường thở tái diễn đưa đến sự quần tập
(colonization) P.aeruginosa hoặc MRSA ở
đường hô hấp dưới (28) Thứ ba, tần suất gặp PES,
nhất là ESBL (+) Enterobacteriaceae là tương đối thấp trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường, như vậy chúng tôi không thể phân tích nguy cơ cho từng vi khuẩn riêng biệt Thứ
4, chúng tôi không thể phân tích tác động của việc điều trị kháng sinh trước đó bởi vì chúng tôi không có thông tin cụ thể về việc chỉ định kháng sinh của bác sỹ trước đó
Để kết luận, chúng tôi tin rằng là thích hợp
để xác định PES như là tác nhân kháng thuốc trên bệnh nhân có tình trạng miễn dịch bình thường Viêm phổi do PES là khó trị mặc dù tần suất thấp Sự thận trọng cần được lưu ý trong điều trị đối với viêm phổi do PES, nhất
là khi bệnh nhân có tình trạng tiếp xúc kém hoặc ăn qua xông
Mâu thuẫn lợi ích: Tadashi Ishida nhận tiền
thù lao từ Pfizer Japan Inc Các tác giả khác không có mâu thuẫn lợi ích cần khai báo Nghiên cứu này không nhận bất kỳ một tài trợ nào từ các cơ quan công cộng, thương mại hoặc các bộ phận phi lợi nhuận
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1 The American Thoracic Society and the Infectious
Diseases Society of America Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired,
ventilatorassociated, and healthcare-associated
pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005;
171:388-416.
2 Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A Rethinking
the concepts of communityacquired pneumonia and
health-care-associated pneumonia Lancet Infect
Dis 2010;10:279e87.
3 Ewig S, Welte T, Torres A Is healthcare-associated
pneumonia a distinct entity needing specific
therapy? Curr Opin Infect Dis 2012; 25:166-75.
4 Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cill_oniz C,
Ferrer M, Fernandez L, et al Risk factors associated
with potentially antibiotic-resistant pathogens in
community-acquired pneumonia Annals ATS 2015;
12:153-60.
5 Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis
TE, McFadden ET, et al Toxicity and response
criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group
Am J Clin Oncol 1982; 5:649-55.
6 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld
LA, Singer DE, et al A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia
N Engl J Med 1997; 336:243-50.
7 The Japanese Respiratory Society Guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia Tokyo: The Japanese Respiratory Society; 2007 [in Japanese].
8 The Japanese Respiratory Society Guidelines for the management of nursing and healthcare-associated pneumonia Tokyo: The Japanese Respiratory Society; 2011 [in Japanese].
9 Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans
A, Hoffman J, et al Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department Clin Infect Dis 2012; 54:193-8.
10 Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini
R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia Clin Infect Dis 2012; 54:470-8.
Trang 911 Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM,
Cosentini R, Tarsia P, et al Multidrug-resistant
pathogens in hospitalized patients coming from
the community with pneumonia: a European
perspective Thorax 2013; 68: 997-9.
12 Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa
M, Shiraki A, et al Risk factors for
drug-resistant pathogens in community-acquired and
healthcareassociated pneumonia Am J Respir Crit
Care Med 2013; 188:985-95.
13 Brito V, Niederman M Healthcare-associated
pneumonia is a heterogeneous disease, and all
patients do not need the same broad-spectrum
antibiotic therapy as complex nosocomial
pneumonia Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 316-25.
14 Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima
H, Tsutui K, Maeda H, et al A new strategy for
healthcare-associated pneumonia: a 2-year
prospective multicenter cohort study using risk factors
for multidrug-resistant pathogens to select initial
empiric therapy Clin Infect Dis 2013; 57:1373-83.
15 Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S
Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify
potentially resistant pathogens: a systematic review
and meta-analysis Clin Infect Dis 2014; 58:330-9.
16 Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos
MJ, Peyrani P, et al Implementation of guidelines
for management of possible multidrug-resistant
pneumonia in intensive care: an observational,
multicentre cohort study Lancet Infect Dis 2011;
11:181-9.
17 Grenier C, P_epin J, Nault V, Howson J,
Fournier X, Poirier MS, et al Impact of
guideline-consistent therapy on outcome of patients with
healthcareassociated and community-acquired
pneumonia J Antimicrob Chemother 2011; 66:
1617-24.
18 Carratal_a J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N,
Su_arez C, Dorca J, Verdaguer R, et al Health
care-associated pneumonia requiring hospital
admission: epidemiology, antibiotic therapy and
clinical outcomes Arch Intern Med 2007; 167:
1393-9.
19 Wunderlink RG Community-acquired pneumonia
versus healthcareassociated pneumonia: the returning pendulum Am J Respir Crit Care Med 2013; 188:896-8.
20 Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa
M, Goto Y, et al Risk factors for 30-day mortality
in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study Lancet Infect Dis 2015; 15: 1055-65.
21 Torres A, Cilloniz C, Ferrer M, Gabarrus A, Polverino
E, Villegas S, et al Bacteraemia and antibiotic-resistant pathogens in community acquired pneumonia: risk and prognosis Eur Respir J 2015; 45:1353-63.
22 Polverino E, Torres A, Menendez R, Cilloniz C, Valles JM, Capelastegui A, et al Microbial aetiology
of healthcare-associated pneumonia in Spain: a prospective, multicenter case-control study Thorax 2013; 68:1007-14.
23 Woodhead M Pneumonia classification and healthcare-associated pneumonia: a new avenue
or just a cul-de-sac? Thorax 2013; 68:985-6.
24 Teramoto S, Kawashima M, Komiya K, Shoji S Health-care-associated pneumonia is primarily due
to aspiration pneumonia Chest 2009; 136:1702-3.
25 Pick N, McDonald A, Bennett N, Litsche M, Dietsche
L, Legerwood R, et al Pulmonary aspiration in
a long-term care setting: clinical and laboratory observations and analysis of risk factors J Am Geriatr Soc 1996; 44:763-8.
26 Ishida T, Tachibana H, Ito A, Ikeda S, Furuta
K, Nishiyama A, et al Clinical characteristics of pneumonia in bedridden patients receiving home care; a 3-year prospective observational study J Infect Chemother 2015; 21:587-91
27 Ishida T, Tachibana H, Ito A, Yoshioka H, Arita M, Hashimoto T Clinical characteristics of nursing and healthcare-associated pneumonia: a Japanese variant of healthcare-associated pneumonia Intern Med 2012; 51:2537-44.
28 Angrill J, Aguisti C, Celis RD, Fiella X, Rano A, Elena
M, et al Bronchial inflammation and colonization in patients with clinically stable bronchiectasis Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1628-32.