Viêm phổi cộng đồng (CAP: Community-acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
Trang 11 ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi cộng đồng (CAP: community-acquired
pneumonia) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô
phổi xảy ra bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm
phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận
hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Mặc dù đã có rất
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng
CAP vẫn là vấn đề sức khoẻ toàn cầu, gây ra gánh
nặng đáng kể về bệnh tật và kinh tế (1) Bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (COPD) đã được chứng minh
là một yếu tố nguy cơ quan trọng của CAP Bệnh
nhân COPD không những có tỷ lệ mắc CAP cao
hơn (2) mà một số nghiên cứu còn cho thấy nguy
cơ mắc viêm phổi nặng hơn bệnh nhân không
mắc COPD (3) Vậy ảnh hưởng qua lại giữa CAP
và COPD như thế nào, đặc điểm lâm sàng, tiên
lượng và xử trí có điểm gì cần quan tâm? Trong
bài báo này, chúng tôi cố gắng khái quát những
điểm chính, hy vọng sẽ được sự đón đọc và phản
hồi của quý đồng nghiệp
2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
COPD đã được chứng minh làm tăng nguy cơ
viêm phổi, tuy nhiên các dữ liệu hiện tại còn hạn
chế trong việc xác định kiểu hình nào dễ mắc
viêm phổi nhất Nghiên cứu TORCH đã chỉ ra
các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bao gồm: tuổi
≥55, FEV1<50%, nhiều đợt cấp COPD trong năm
trước, điểm MRC thấp, BMI <25 (4)
Trong một nghiên cứu theo dõi dọc của Mỹ,
nguy cơ CAP phải nhập viện liên quan đến tuổi
cao, giới nam, tình trạng bệnh đồng mắc, tình
trạng hút thuốc, và suy giảm chức năng phổi (5) Những bệnh nhân có chức năng phổi bình thường
có tỷ lệ viêm phổi phải nhập viện thấp nhất (1.5 trường hợp trên 1000 người-năm) và những bệnh nhân COPD tắc nghẽn thông khí giai đoạn III,
IV có tỷ lệ viêm phổi phải nhập viện cao nhất (22,7 trường hợp trên 1000 người-năm) Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu, độ nặng COPD là một yếu tố độc lập liên quan đến tăng nguy cơ CAP Trong một phân tích năm 2008 từ dữ liệu
UK National COPD, cho thấy có 16% bệnh nhân COPD có viêm phổi (6) Những bệnh nhân này có
xu hướng tuổi cao hơn (trung bình 75 so với 72 tuổi), tình trạng tàn phế nhiều hơn, BMI cao hơn, nhiều bệnh đồng mắc hơn, albumin máu thấp hơn, ure máu cao hơn và ít liên quan đến tình trạng hút thuốc hiện tại
Trong một nghiên cứu COPD theo dõi dọc khác chỉ ra rằng các yếu tố sau: tuổi >65, bệnh đồng mắc bao gồm suy tim (OR 1.4 CI 1.2-1.6)
và sa sút trí tuệ (OR =2,6, CI 1.9-3.0 ), tiền sử đợt cấp nặng phải nhập viện (OR=2.7, CI 2.3-3.2), và COPD nặng cần liệu pháp oxy tại nhà (OR=1,4,
CI 1.1-1.6) là những yếu tố nguy cơ của CAP (7) Một nghiên cứu năm 2014 cho thấy các yếu
tố nguy cơ của CAP bao gồm mức độ tắc nghẽn nặng FEV1/FVC <46%, BMI<19 (HR =7.8, 95%
CI 4.7- 13.0) (8) Bệnh nhân COPD nhập viện vì CAP thường được điều trị kháng sinh trước đó và thường suy hô hấp nặng hơn, viêm phổi nặng hơn những bệnh nhân không mắc COPD Bệnh
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN COPD:
LÂM SÀNG, TIÊN LƯỢNG VÀ XỬ TRÍ
BS NGUYỄN MINH SANG
Khoa Hô hấp, Bệnh viện Hữu Nghị Việt – Xô
Trang 2có xu hướng liên quan đến một số bệnh đồng
mắc như bệnh tim mạch, đái tháo đường, sử
dụng corticosteroid đường toàn thân hoặc tại
chỗ, toan máu, nghiện rượu
Sử dụng corticosteroid hít làm tăng nguy cơ CAP ở bệnh nhân COPD (9) Corticosteroid hít
gây ảnh hưởng đến khả năng điều hoà miễn dịch
đường thở ở bệnh nhân COPD, làm tăng số lượng
vi khuẩn đặc biệt trong trường hợp sử dụng ICS
liều cao Những yếu tố này có thể giải thích sự
tăng nguy cơ viêm phổi ở COPD
Về triệu chứng lâm sàng, một nghiên cứu gần đây cho thấy CAP trên bệnh nhân COPD có
những biểu hiện lâm sàng thường gặp như: ho,
khạc đờm, đờm mủ, khó thở, nhịp tim nhanh và
suy hô hấp Ngược lại những bệnh nhân CAP đơn
thuần thường có các triệu chứng như: sốt, tiêu
chảy, đau đầu, viêm khớp (10)
Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi PSI (pneumonia severity index) và thang điểm
CURB-65 thường được dùng để đánh giá bệnh
nhân CAP Nghiên cứu của Crisafulli và cs cho
thấy có tăng các chỉ số PSI ở bệnh nhân CAP
đồng mắc COPD (nhóm CAP+ COPD là 100,4
± 28,7 so với 86 ± 37,4 ở nhóm CAP đơn thuần,
p<0,001), tuy nhiên không thấy sự khác biệt về
thang điểm CURB-65 giữa 2 nhóm (11)
Một số đặc điểm X-quang ngực như thâm nhiễm, tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi
thường gặp hơn ở CAP đơn thuần so với CAP
trên bệnh nhân COPD (10)
Những bệnh nhân CAP và COPD có nồng
độ CRP, procalcitonin, TNF alpha cao hơn bệnh
nhân trong đợt cấp COPD, bên cạnh đó nồng độ
TNF alpha, IL-1, IL-6 nhỏ hơn có ý nghĩa so sánh
với bệnh nhân CAP đơn thuần (11)
3 CĂN NGUYÊN VI SINH
Chẩn đoán căn nguyên vi sinh ở bệnh nhân CAP
đồng mắc COPD khó khăn vì có sự ký sinh mạn
tính của một số vi khuẩn ở đường thở dưới dễ
gây ra nhầm lẫn khi nhận định kết quả Ví dụ,
P.aeruginosa có thể phân lập được từ bệnh phẩm
đường hô hấp dưới trong 4% đến 15% bệnh nhân COPD ở trạng thái ổn định, không viêm phổi (12)
Vì vậy điều trị dựa theo kết quả cấy đờm có thể
là một điều trị quá mức trong trường hợp này COPD và hút thuốc lá cũng làm tăng hiệu giá
huyết thanh với Ch.pneumoniae, làm cho chẩn
đoán huyết thanh đối với nhiễm trùng này trở nên khó nhận định kết quả
Sự ký sinh không gây ra triệu chứng lâm sàng của những vi khuẩn có khả năng gây bệnh trên bệnh nhân COPD rất có thể là nguyên nhân làm tăng nguy cơ CAP, nhất là khi mất sự cân bằng giữa vật chủ và vi khuẩn Có 2 khả năng mà một vi khuẩn đồn trú (microbiome) có khả năng trở nên gây bệnh, một là vi khuẩn biến đổi (đột biến) tạo ra những clone có khả năng gây bệnh, hai là sức đề kháng của vật chủ giảm (13)
S.pneumoniae vẫn là nguyên nhân phổ
biến nhất gây viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhân COPD Tuy nhiên, bởi vì có sự thay đổi hệ vi khuẩn đồn trú ở bệnh nhân COPD mà một số căn
nguyên như H.influenzae, M catarrhalis và P
aeruginosa có thể đóng vai trò quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh của CAP ở bệnh nhân COPD
CAP do vi khuẩn Gram âm và P aeruginosa
là không thường gặp nhưng đây là các nhân gây bệnh khó điều trị COPD kết hợp với giãn phế quản và tiền sử dùng kháng sinh nhiều lần
có thể là nguyên nhân làm tăng viêm phổi do
P.aeruginosa (14) Bên cạnh đó viêm phổi do
P.aeruginosa trên bệnh nhân COPD liên quan đến
tuổi (84,9 vs 76,3, p<0.01), tình trạng nặng của COPD, và tình trạng dùng thuốc corticosteroid đường uống thường xuyên (14) Nghiên cứu của
Liapikou A và cs cho thấy Legionella spp ít
phổ biến hơn ở những bệnh nhân COPD mắc CAP có dùng ICS thường xuyên Trong khi đó
P aeruginosa lại có tần suất mắc cao hơn ở đối
tượng này (15)
Trang 3Trên bệnh nhân CAP/COPD, căn nguyên vi
sinh có thể xác định được với tỷ lệ 21,3% đến
78% Những bệnh nhân sử dụng ICS liều cao
(>1000 microgram beclomethasone hoặc tương
đương/ngày) có tỷ lệ cấy đờm dương tính cao
hơn những bệnh nhân dùng ICS liều thấp (50%
vs 18,2%, p=0,02) (16) Tỷ lệ cấy đờm dương tính
cũng cao hơn ở những bệnh nhân có FEV1<50%
so với những có FEV1 ≥50% (42,2 so với 14,3%,
p=0.04) Bên cạnh đó tỷ lệ dương tính với virus
cũng cao hơn ở nhóm sử dụng ICS so với nhóm
không dùng (26,3 so với 5,8%, p=0,02)
Căn nguyên vi sinh phổ biến của CAP
ở bệnh nhân COPD bao gồm: S.pneumoniae,
sau đó là H.influenzae, C.pneumoniae, M
pneumoniae, L.pneumophila, và cuối cùng là
virus P.aeruginosa là căn nguyên nguy hiểm
nhưng như đã nói ở trên, thật may mắn lại không
phải là nguyên nhân hàng đầu
Nhìn chung căn nguyên CAP do vi khuẩn là
chủ yếu nhưng vai trò của virus đặc biệt là virus
đồng nhiễm với vi khuẩn trong cơ chế bệnh sinh
của CAP trên bệnh nhân COPD cần được chú ý
Một nghiên cứu của Lieberman D và cs năm 2002
cho thấy tỷ lệ cao có ý nghĩa căn nguyên virus trong
nhóm đợt cấp COPD viêm phổi so với nhóm đợt
cấp COPD không có viêm phổi, trong đó có vai trò
của parainfluenza virus type 2 và adenovirus (17)
Một số căn nguyên nhóm vi sinh không điển
hình cũng đóng vai trò nhất định Nghiên cứu của
Torres A và cs cho thấy C.pneumoniae thường gặp
hơn ở bệnh nhân COPD tắc nghẽn nặng Một số
căn nguyên hiếm gặp như Nocardia asteroides và
Aspergillus fumigatus có thể gặp nếu bệnh nhân
điều trị ICS hoặc corticosteroid đường uống (18)
Tỷ lệ cấy máu dương tính trong khoảng từ
2,4% đến 15% Căn nguyên thường gặp nhất là
S.pneumoniae, H.influenzae, S.viridans, S.aureus,
E.coli, S.mitis, K.pneumoniae Theo Calbo E và cs
viêm phổi do S.pneumoniae ở bệnh nhân COPD ít
gây shock và tử vong hơn so với nhóm không mắc
COPD (19) Trong một nghiên cứu khác, người ta thấy tỷ lệ mắc COPD cao hơn ở nhóm bệnh nhân
viêm phổi do nguyên nhân S.pneumoniae so với
viêm phổi do các nguyên nhân khác (20) Bệnh nhân COPD thường phải điều trị kháng sinh nhất là trong các đợt cấp nhiễm trùng Vì vậy người ta lo ngại rằng viêm phổi trên bệnh nhân COPD có thể có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao hơn Tuy nhiên, cho đến nay các bằng chứng ủng
hộ giả thuyết trên chưa có nhiều Một số nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân CAP, mắc COPD không
có mối tương quan thuận với tỷ lệ S.pneumoniae
kháng thuốc (21)
4 TIÊN LƯỢNG
Viêm phổi và COPD:
COPD được coi là yếu tố tiên lượng CAP, tuy nhiên vẫn chưa được đưa vào trong các bảng điểm về tiên lượng Có lẽ lý do là vì người ta chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa về tiên lượng của CAP đồng mắc COPD so với CAP đơn thuần Một số nghiên cứu cho thấy CAP trên bệnh nhân COPD có tỷ lệ tử vong cao hơn, nhưng một số nghiên cứu lại không cho thấy rõ sự khác biệt này (22,23) Những người ủng hộ giả thuyết COPD làm tăng tỷ lệ tử vong của CAP cho rằng do vai trò của vi khuẩn kháng thuốc và giảm dự trữ phổi trong bệnh lý COPD (24) Những người ủng hộ giả thuyết COPD làm giảm tỷ lệ tử vong do CAP cho rằng sự tiếp xúc của người bệnh với các chủng vi khuẩn trước đó (do COPD) có thể giúp
cơ thể có các cơ chế miễn dịch bảo vệ, ICS và corticosteroid toàn thân (vốn thường được dùng cho bệnh nhân COPD) có tác dụng giảm đáp ứng viêm trong những trường hợp nhiễm trùng nặng
từ đó giảm tử vong do nhiễm trùng máu (25)
Viêm phổi trên bệnh nhân COPD và đợt cấp COPD:
Một nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc 1 năm sau nhập viện của bệnh nhân COPD viêm phổi và đợt cấp COPD cho thấy không có sự khác biệt về tỷ
lệ tử vong và tái nhập viện giữa 2 nhóm (26) Thời gian nằm viện, nhu cầu thông khí nhân tạo không
Trang 4xâm nhập có thể nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân
đợt cấp COPD có viêm phổi so sánh với đợt cấp
COPD đơn thuần, tuy nhiên về tỷ lệ tử vong trong
bệnh viện thì không có sự khác biệt (27)
Một số yếu tố khác:
Bệnh đồng mắc, trong đó bệnh lý tim mạch, đã
được chứng minh là một yếu tố độc lập làm gia
tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi/COPD
(28) Ngoài ra các yếu tố như: giới nam, tuổi cao,
nhiễm P.aeruginosa, S.aureus, có thông khí nhân
tạo được coi là những yếu tố tiên lượng tử vong
độc lập (23) Vai trò của corticosteroid trong tiên
lượng bệnh còn nhiều tranh cãi Một số nghiên
cứu cho thấy bệnh nhân COPD điều trị ICS sau
khi bị viêm phổi có giảm tỷ lệ tử vong (29), nhưng
một số nghiên cứu khác lại không cho thấy mối
liên hệ này (30) Một số nghiên cứu lại cho thấy sử
dụng ICS làm tăng mức độ nặng của bệnh, tăng tỷ
lệ vi khuẩn kháng thuốc (31)
5 ĐIỀU TRỊ
Hiện nay hầu hết các guideline về CAP và COPD
đều không có một mục riêng đề cập đến điều trị
CAP trên nhóm bệnh nhân COPD Năm 2007 Hội
bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA) và Hội Lồng
ngực Hoa Kỳ (ATS) đã đưa ra một đồng thuận
về CAP, và xếp CAP đồng mắc COPD vào nhóm
nguy cơ cao (14)
Với bệnh nhân ngoại trú, điều trị kháng sinh fluoroquinolone hô hấp hoặc beta-lactam +
macrolide được khuyến cáo Với những bệnh nhân
phải nhập viện nhưng không phải ở khoa hồi sức
cấp cứu thì sự lựa chọn như trên cũng được khuyến
cáo Ngoài ra một số phác đồ như: beta-lactam đơn
trị liệu, beta-lactam kết hợp với fluroquinolone,
beta-lactam/beta-lactamase inhibitors cũng được
một số tác giả khuyến cáo sử dụng
Với những bệnh nhân nhập viện tại khoa cấp cứu thì liệu pháp kháng sinh phối hợp được
khuyến cáo, có thể dùng beta-lactam phối hợp với
quinolone hoặc marcloride
Những khuyến cáo trên có thể được áp dụng với số đông bệnh nhân Tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, bác sỹ phải luôn cần chú ý phát hiện nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc Những bệnh nhân COPD được kê đơn điều trị kháng sinh hoặc phải nhập viên trong vòng 3 tháng trở lại được xếp vào nhóm bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ kháng thuốc
COPD giai đoạn nặng được coi là yếu
tố nguy cơ viêm phổi do P.aeruginosa, khi
đó liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm
có tác dụng lên vi khuẩn này được khuyến cáo Phác đồ cụ thể: beta-lactam nhạy cảm
với P.aeruginosa (ticarcillin, piperacillin,
ceftazidime, cefepime, aztreonam) phối hợp với ciprofloxacin hoặc levofloxacin liều 750mg/ ngày hoặc với aminoglycoside Phác đồ thay thế aminoglycoside phối hợp với ciprofloxacin hoặc levofloxacin liều 750mg/ngày (14) Viêm phổi do trực khuẩn Gram âm có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị phù
hợp Một phác đồ có tác dụng với P.aeruginosa
cần được cân nhắc chỉ định sớm, đặc biệt là trên những bệnh nhân nhập viện vào ICU hoặc có nguy cơ kháng thuốc cao
KẾT LUẬN
Bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc CAP so với quần thể dân số chung Về tiên lượng của CAP ở bệnh nhân COPD còn nhiều tranh cãi, chưa thống nhất Đặc điểm lâm sàng CAP/ COPD thường cao tuổi, ưu thế nam, có nhiều bệnh đồng mắc hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn (bao gồm suy hô hấp, mức độ nặng của viêm phổi, shock nhiễm khuẩn) Căn nguyên thường
gặp nhất là S.pneumoniae P.aeruginosa, nhất là
trên bệnh nhân có giãn phế quản kèm theo, mới nhập viện hoặc dùng kháng sinh trong vòng 90 ngày, thường xuyên điều trị bằng corticosteroid toàn thân, nhập viên điều trị tai ICU Nếu
không có nguy cơ nhiễm P Aeruginosa, điều trị
kháng sinh với phác đồ beta-lactam kết hợp với macrolide được khuyến cáo
Trang 51 Welte, T., A Torres, and D Nathwani Clinical
and economic burden of community-acquired
pneumonia among adults in Europe Thorax,
2012 67(1): p 71-79.
2 Braeken, D.C., et al Risk of community-acquired
pneumonia in chronic obstructive pulmonary
disease stratified by smoking status:
a population-based cohort study in the United
Kingdom Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,
2017 12: p 2425-2432.
3 Restrepo, M.I., et al COPD is associated with
increased mortality in patients with
community-acquired pneumonia European Respiratory
Journal, 2006 28(2): p 346-351.
4 Crim, C., et al Pneumonia risk in COPD patients
receiving inhaled corticosteroids alone or in
combination: TORCH study results Eur Respir
J, 2009 34(3): p 641-7.
5 Mannino, D.M., K.J Davis, and V.A Kiri
Chronic obstructive pulmonary disease and
hospitalizations for pneumonia in a US cohort
Respir Med, 2009 103(2): p 224-9.
6 Myint, P.K., et al K National COPD Resources
and Outcomes Project 2008: patients with
chronic obstructive pulmonary disease
exacerbations who present with radiological
pneumonia have worse outcome compared to
those with non-pneumonic chronic obstructive
pulmonary disease exacerbations Respiration,
2011 82(4): p 320-7.
7 Mullerova, H., et al The natural history of
community-acquired pneumonia in COPD
patients: a population database analysis Respir
Med, 2012 106(8): p 1124-33.
8 Di Santostefano, R.L., et al Risk of pneumonia
with inhaled corticosteroid/long-acting beta2
agonist therapy in chronic obstructive pulmonary
disease: a cluster analysis Int J Chron Obstruct
Pulmon Dis, 2014 9: p 457-68.
9 Kew, K.M and A Seniukovich Inhaled steroids
and risk of pneumonia for chronic obstructive
pulmonary disease Cochrane Database Syst
Rev, 2014(3): p Cd010115.
10 Gomez-Junyent, J., et al Clinical features,
etiology and outcomes of community-acquired
pneumonia in patients with chronic obstructive
pulmonary disease PLoS One, 2014 9(8): p
e105854.
11 Crisafulli, E., et al Systemic inflammatory pattern
of patients with community-acquired pneumonia with and without COPD Chest, 2013 143(4): p 1009-1017.
12 Murphy, T.F., et al Pseudomonas aeruginosa
in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med, 2008 177(8): p 853-60.
13 Matkovic, Z and M Miravitlles Chronic bronchial infection in COPD Is there an infective phenotype? Respir Med, 2013 107(1): p 10-22.
14 Mandell, L.A., et al Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis, 2007 44 Suppl 2: p S27-72.
15 Liapikou, A., et al Severity and outcomes of hospitalised community-acquired pneumonia in COPD patients Eur Respir J, 2012 39(4): p 855-61.
16 Ko, F.W., et al A one-year prospective study of infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia Respir Med, 2008 102(8): p 1109-16.
17 Lieberman, D et al., Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD Chest, 2002 122(4): p 1264-70.
18 Torres, A., et al Community-acquired pneumonia
in chronic obstructive pulmonary disease: a Spanish multicenter study Am J Respir Crit Care Med, 1996 154(5): p 1456-61.
19 Calbo, E., et al Bacteraemic pneumococcal pneumonia in COPD patients: better outcomes than expected Eur J Clin Microbiol Infect Dis,
2009 28(8): p 971-6.
20 Marrie, T.J Bacteraemic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease J Infect, 1992 24(3): p 247-55.
21 Perez-Trallero, E., et al Antimicrobial susceptibilities and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates from elderly patients with pneumonia and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Antimicrob Agents Chemother, 2011 55(6): p 2729-34.
22 Loke, Y.K., et al Chronic obstructive pulmonary disease and mortality from pneumonia: meta-analysis Int J Clin Pract, 2013 67(5): p 477-87.
Tài liệu tham khảo
Trang 623 de Miguel-Diez, J., et al Impact of COPD on
outcomes in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: Analysis of the Spanish national hospital discharge database (2004-2013) Eur J Intern Med, 2017 43: p 69-76.
24 Sethi, S Infection as a comorbidity of COPD
Eur Respir J, 2010 35(6): p 1209-15.
25 Garcia-Vidal, C., et al Effects of systemic steroids
in patients with severe community-acquired pneumonia Eur Respir J, 2007 30(5): p 951-6.
26 Huerta, A., et al Pneumonic and nonpneumonic
exacerbations of COPD: inflammatory response and clinical characteristics Chest, 2013 144(4):
p 1134-1142.
27 Andreassen, S.L., et al Impact of pneumonia on
hospitalizations due to acute exacerbations of COPD Clin Respir J, 2014 8(1): p 93-9.
28 Merino-Sanchez, M., et al [Prognosis in patients with pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease] Arch Bronconeumol, 2005 41(11): p 607-11.
29 Chen, D., et al Observational study of inhaled corticosteroids on outcomes for COPD patients with pneumonia Am J Respir Crit Care Med,
2011 184(3): p 312-6.
30 Singanayagam, A., et al Impact of inhaled corticosteroid use on outcome in COPD patients admitted with pneumonia Eur Respir J, 2011 38(1): p 36-41.
31 Sibila, O., et al Effects of inhaled corticosteroids
on pneumonia severity and antimicrobial resistance Respir Care, 2013 58(9): p 1489-94.