Bài trình bày tổng quan này nhằm phân tích các bài viết, dữ liệu nghiên cứu về chẩn đoán, quản lý COPD, nhất là chẩn đoán sớm và quản lý ở cộng đồng từ đó đề xuất giải pháp. Một kế hoạch hành động và theo dõi ngay sau đợt cấp đầu tiên sẽ giúp tăng được tỷ lệ chẩn đoán để từ đó tăng hiệu quả quản lý và điều trị.
Trang 11 ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên phạm vi toàn cầu COPD là một trong
số ít các bệnh lý có tỷ lệ tử vong đang tăng
(1) Trong COPD, sự suy giảm thể chất từ từ
khiến cho các biện pháp chẩn đoán sớm và
điều trị hỗ trợ dường như không được đặt ra
một cách tích cực Gần 50% bệnh nhân xuất
viện vì đợt cấp COPD sẽ tử vong trong 2 năm
(2) Những dấu hiệu như mức độ nặng của
bệnh, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh tim
đồng mắc, trầm cảm, giảm chất lượng sống,
tuổi cao đã cho thấy có kết hợp với tiên lượng xấu (3,4) Vấn đề phát hiện sớm, chẩn đoán xác định, thực hiện các biện pháp điều trị dự phòng và điều trị sớm là giải pháp chìa khóa
để giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong Các nghiên cứu cho thấy chẩn đoán COPD trong thực hành hàng ngày (không phải từ các nghiên cứu điều tra dịch tễ) thông thường là đã ở giai đoạn nặng và rất nặng (5-7) Dữ liệu từ Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES III)
PHÁT HIỆN SỚM BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD): Nên thực hiện ngay từ đợt cấp lần đầu
PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com
Tóm tắt:
Thực trạng chẩn đoán và quản lý COPD đang được xem như mới tiếp cận được phần nổi của khối băng chìm Có nhiều nguyên nhân trong đó vấn đề phát hiện và chẩn đoán sớm là một yếu tố then chốt Bài trình bày tổng quan này nhằm phân tích các bài viết, dữ liệu nghiên cứu về chẩn đoán, quản lý COPD, nhất là chẩn đoán sớm và quản lý ở cộng đồng từ đó đề xuất giải pháp Một kế hoạch hành động và theo dõi ngay sau đợt cấp đầu tiên sẽ giúp tăng được tỷ lệ chẩn đoán để từ đó tăng hiệu quả quản lý và điều trị Trong khi chờ các nghiên cứu đánh giá, với thực tế ở Việt Nam, cách tiếp cận như trên nên được xem là hợp lý, cụ thể và có tính thực hành hiện nay.
Abstract:
EARLY DETECTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD):
IT SHOULD BE DONE RIGHT AFTER THE FIRST ACUTE EXACERBATION
The current state of COPD diagnosis and management is being seen as reaching the tip of the iceberg There are many causes for this situation in which the problem of early detection and diagnosis is a key factor This review presentation aims to analyze the literature, research data
on the diagnosis, management of COPD, especially early diagnosis and management in the community, and propose a solutions An action plan and follow-up monitoring right after the firts acute exacerbation will help increase diagnostic rates and so able to increase management and treatment effectiveness While awaiting the evaluation for this, with the reality in Vietnam, this approach should be considered reasonable, concrete and practical at present
Trang 2(5) cho thấy 63% bệnh nhân có giảm chức năng
hô hấp nhưng không được chẩn đoán nguyên
nhân Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán
COPD khi đến khám vì đợt cấp (8)
Mặc dù đánh giá khả năng thông khí phổi (spirometry) là tiêu chuẩn xác định COPD
nhưng thực hiện thử nghiệm (test) này vì
nhiều lý do không phải là cách để tầm soát
bệnh (case-finding) nên cũng không thể áp
dụng thường quy trong điều kiện thực hành ở
tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong khi
đó, một thực tế quan trọng là hầu hết bệnh
nhân COPD lại có nhu cầu cần được chẩn
đoán và chăm sóc ở y tế tuyến chăm sóc sức
khỏe ban đầu Vậy đâu là giải pháp khả thi
nhất với tiêu chí phát hiện và chẩn đoán sớm
Rất nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng đánh
giá phương pháp tầm soát lâm sàng và xác
định COPD bằng spirometry Phương pháp
tầm soát lâm sàng cần đơn giản, dễ áp dụng
và có hiệu quả xác định cao (9) Hiện nay ở
Việt Nam, trong vấn đề này, chúng ta vẫn còn
những khoảng trống (ai?, ở đâu?, bằng cách
nào?) rất cần được xác định
2 CHẨN ĐOÁN COPD Ở TUYẾN CHĂM
SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU
Giống như chẩn đoán hen, chẩn đoán COPD
dường như được xem là công việc của bác sỹ
chuyên khoa (10) hơn là của thầy thuốc chăm
sóc sức khỏe ban đầu, của bác sỹ đa khoa Ở
tuyến y tế ban đầu (bác sỹ gia đình, bác sỹ đa
khoa) spirometry lại ít khi được thực hiện (11)
Trong khi kết quả đo từ các bác sỹ đa khoa
thường có lỗi và có khuynh hướng đánh giá
dưới mức mức độ giảm chức năng hô hấp (12)
Nhìn từ một góc độ khác, trên những bệnh
nhân đã có chẩn đoán COPD và điều trị, trong
một nghiên cứu ở cộng đồng năm 2007 ở Bỉ
(13), chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân được test
spirometry, trong khi các bác sỹ cho rằng chẩn
đoán COPD như vậy là không chắc chắn trên một nửa số bệnh nhân Khi phân tích nguyên nhân khiến cho thực hành COPD không được như các guideline khuyến cáo cần phải đề cập tới 2 khía cạnh: 1) Trở ngại thực tế khi triển khai spirometry trong thực hành thường quy
và 2) Giá trị của chẩn đoán COPD không spirometry Trong một nghiên cứu, các bác sỹ
đa khoa cho rằng việc thực hiện spirometry
có những trở ngại như sau: Thiếu khả năng duy trì chất lượng hoạt động tốt trang thiết bị, thiếu kiến thức trong việc thực hiện đo, bệnh nhân không sẵn sàng thực hiện, tăng chi phí khám và quản lý, tăng thời gian khám, không
đủ tự tin phân tích kết quả (14)
Hình 1 Tỷ lệ bệnh nhân có spirometry và đặc điểm
chẩn đoán trước nghiên cứu PLATINO (*p <0.0001 so với chẩn đoán đúng, †p <0.001 so với
chẩn đoán đúng).
Từ đó thái độ ứng sử với thực hành trong COPD như sau: Miễn cưỡng thực hiện một chẩn đoán chính thức, cho rằng thuật ngữ
“khí phế thũng” bệnh nhân không thích, nghĩ rằng COPD không phải là từ dễ hiểu khi giải thích cho bệnh nhân, không quan tâm tới sự khác biệt về spirometry giữa hen và COPD,
lo ngại rằng kết quả sprirometry bình thường
sẽ không khuyến khích được bệnh nhân bỏ thuốc lá, xem COPD là trạng thái bệnh mạn tính cũng như nhiều bệnh khác và thường không phải là quan trọng nhất, chỉ định thuốc
Trang 3dựa trên đáp ứng lâm sàng, không cho rằng
theo dõi spirometry là hữu ích cho bệnh nhân
(14) Cũng không thể nói những lý giải như
trên là hoàn toàn vô lý Như vậy, nếu không
có quy trình tiếp cận chẩn đoán một cách rõ
ràng và hệ thống, việc chẩn đoán quá mức
hay dưới mức là hoàn toàn có thể xảy ra
Dự án PLATINO thực hiện ở các nước Mỹ
La-tinh (năm 2005) phân tích trên 578 bệnh
nhân được xác định là COPD trong đó 28,3%
bệnh nhân COPD chẩn đoán trước đó không
đúng và 15,8% bệnh nhân COPD không được
chẩn đoán trước đó Chỉ có khoảng một nửa
(52,3%) số bệnh nhân được chẩn đoán COPD
trước đó là đúng (15) (hình 1) Ở Việt Nam,
chúng ta cũng không có cơ sở để nói rằng
thực trạng chẩn đoán, quản lý điều trị COPD
ở cộng đồng, nhất là ở y tế tuyến chăm sóc ban
đầu, có thể tốt hơn Chúng ta còn thiếu dữ liệu
đánh giá thực trạng chẩn đoán COPD ở cộng
đồng Theo NV Nhung (năm 2011): “Chỉ có
một số ít bệnh nhân được quản lý thích hợp
và điều trị hiệu quả” mà nguyên nhân được
cho là do có những bất cập của hệ thống y tế
hiện nay trong đó có vai trò của Bảo hiểm y
tế và những vấn đề giống như đã ghi nhận của
các nước khác (như hiểu biết của người dân
về bệnh, kiến thức và năng lực chuyên môn
của cán bộ y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở) (16)
Một thực tế đáng ngại là ngay cả khi bệnh
nhân vào đợt cấp cần nhập viện điều trị, khi
xuất viện, thông thường bệnh nhân không có
một kế hoạch đặt trong một hệ thống theo dõi,
chẩn đoán và có các biện pháp điều trị thích
hợp (16)
3 BỆNH HỌC COPD VÀ TRIỆU CHỨNG
Bệnh học nền tảng COPD là viêm mạn tính,
rối loạn chức năng bảo vệ đặc hiệu và không
đặc hiệu dẫn đến phá hủy cấu trúc và suy giảm
chức năng sinh lý phổi Tình trạng bệnh diễn
biến chậm, tăng dần nên triệu chứng thường
được xem là bình thường, không khiến bệnh nhân quan tâm và đi khám bệnh cho đến khi
có đợt cấp, với các triệu chứng nặng hơn Tình trạng viêm tạo nên triệu chứng rất thay đổi, không giống nhau giữa người này với người khác (heterogeneous) Trên nền bệnh học như vậy, tính đặc hiệu của triệu chứng là thấp, kể
cả triệu chứng khó thở gắng sức và khò khè (17,18,19) hay kết hợp nhiều triệu chứng hô hấp (17) Nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng tầm soát những bệnh nhân có nguy cơ cao (case-finding) để từ đó xác định chẩn đoán bằng spirometry Các yếu tố xác định nhóm người cần tầm soát bao gồm: tuổi (thường từ 35-40 trở lên), hút thuốc hay có nguy cơ phơi nhiễm bụi nghề nghiệp, có ít nhất một trong các triệu chứng hô hấp kéo dài (ho, khạc đàm, khó thở)
và thường đi khám bệnh vì nhiễm trùng hô hấp (20,21).Năm 2005, D.B Price và cs (22) trên
cơ sở một khảo sát ở cộng đồng trên những người hút thuốc lá chưa từng được chẩn đoán bệnh hô hấp, chưa từng sử dụng thuốc hô hấp
đã xác định có 8 yếu tố có giá trị hồi quy đa biến có ý nghĩa trong tầm soát COPD là: Tuổi,
số thuốc lá đã hút, ho, khạc đàm, ho đàm về sáng, khò khè, BMI và tiền sử dị ứng Theo các các tác giả giá trị tầm soát (diện tích dưới đường cong, AUC) của 8 yếu tố này 0,81 với
độ nhậy là 0,82 và độ đặc hiệu là 0,72 (hình 2) Cũng trong một khảo sát ở cộng đồng, NV Thành và cs (năm 2012) (23) nhận định cùng với các yếu tố lâm sàng như trên, nếu có thêm các yếu tố đã từng nhập viện cấp cứu vì bệnh phổi, đã sử dụng thuốc hô hấp (dãn phế quản, corticosteroid) thì AUC rất cao, 0,95 Trong nghiên cứu này các tác giả cũng đề xuất việc
sử dụng dụng cụ đo lưu lượng đỉnh (PEF) Nếu giá trị PEF giảm <70% giá trị ước tính kết hợp triệu chứng lâm sàng AUC lên tới 0,99 (bảng 1)
Trang 4Hình 2 Đường cong ROC đối với bảng câu hỏi cuối cùng (n = 246) AUC=0.8158 (theo DB Price 2005) (22)
Bảng 1 Bảng điểm chẩn đoán COPD: CT- COPD-S (NV Thành và cs 2012) (23)
Không
69 0
2 Hút thuốc lá (hoặc đã ngưng hút) từ 15 gói-năm trở lên Có
Không
15 0
3 Khạc đàm (cảm giác đàm từ trong phổi) hàng ngày Có
Không
13 0
Không
31 0
Không
23 0
6 Đã được sử dụng thuốc kháng viêm steroid cho bệnh phổi Có
Không
16 0
7 Đã đi khám bệnh cấp cứu vì triệu chứng bệnh phổi Có
Không
25 0
8 Đã đi nhập viện cấp cứu vì triệu chứng bệnh phổi Có
Không
28 0
Không
15 0
Không
26 0
Trang 5Những nghiên cứu đầu tiên về COPD
vào những năm thập niên 50-60 thế kỷ 20
đã ghi nhận các biến đổi bệnh học, nhất là
những thay đổi có khuynh hướng mạn tính
trên đường thở và phổi ở người hút thuốc
lá Một kết luận quan trọng là đặc điểm tổn
thương trên đường thở suất hiện sớm và
toàn bộ, trong khi khí phế thũng xuất hiện
muộn hơn, không phải trường hợp nào cũng
có và đặc tính khí phế thũng cũng khác so
với những trường hợp khí phế thũng do thiếu
hụt anpha1-antitrypsin (24-26) Sau đó, khoảng
thập niên 60-70, những nghiên cứu sinh lý
chức năng hô hấp của người hút thuốc lá đã
xác định tình trạng thông khí tắc nghẽn và vị
trí tăng trở kháng đường thở đưa đến triệu
chứng hô hấp Cũng vào thời điểm đó, COPD
được định nghĩa là tình trạng tắc nghẽn với
hình ảnh chức năng đặc biệt là giảm FEV1
và giảm tỷ lệ FEV1/FVC (27,28) Macklem PT
và cs (năm 2010) (29) cho rằng những thay
đổi sớm nhất trong COPD là giảm FVC do
hiện tượng khí cạm hơn là giảm FEV1 Hiện
tượng này gây ra do thu hẹp cố định đường
thở nhỏ (<2mm đường kính) do dầy thành,
xơ hóa, bít tắc Ngược lại với hình ảnh tắc
nghẽn trong hen, chủ yếu ở đường thở lớn
hơn và phân bố không đồng đều, ngoại trừ hen ở người lớn tuổi và hen hút thuốc lá có biểu hiện tương tự COPD
4 PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SỚM
Spirometry được chấp nhận như là test chẩn đoán nhằm xác định tình trạng tắc nghẽn và phân loại mức độ tắc nghẽn Bình thường FEV1 trên người khỏe mạnh không hút thuốc
lá cũng giảm theo tuổi, khoảng 30mL/năm với giới hạn trên là 50mL/năm (30) Do vấn
đề này mà có những tranh luận về việc sử dụng điểm cắt cố định đơn (single fixed cut-off) để chẩn đoán tắc nghẽn trong COPD vì
có thể giá trị bình thường thấp (LLN-lower limit of normal) làm tăng chẩn đoán COPD
Do vậy đã có ý kiến cho rằng sử dụng giá trị LLN FEV1/FVC sẽ tốt hơn trong chẩn đoán (31) trong khi các guideline vẫn khuyến cáo
sử dụng giá trị cố định đơn Mặc dù việc xác định tình trạng thông khí tắc nghẽn là rõ ràng,
cụ thể nhưng, như đã trình bày ở phần trên, tình trạng không chẩn đoán COPD ở cộng đồng là phổ biến Trong một khảo sát cộng đồng ở Australia trên những người từ 40 tuổi trở lên, chỉ có 5,2% những người được xác định là COPD đã có chẩn đoán trước đó
Không
37 0
Không
72 0
13 Xquang ngực thường quy có hình ảnh khí phế thũng Có
Không
88 0
Chẩn đoán COPD khi:
- Từ 1-11: 114 điểm
- Từ 1- 11 + 12 hoặc 13: 210 điểm
PEF: Peak expiratory flow
Trang 6(32) Cũng ở Australia, trong số những người
có chẩn đoán COPD, 31% và 42% là tỷ lệ
những người không được phân loại COPD
trong 2 nghiên cứu năm 2011 (33,34) Hơn nữa,
có máy đo chức năng hô hấp (spirometer) tại
cơ sở khám cũng không làm cải thiện hiệu
quả chẩn đoán (34)
Ý nghĩa của chữ “sớm” trong phát hiện
và chẩn đoán sớm là ở chỗ chẩn đoán được
COPD ở ngay lần đầu tới y tế khám và/hoặc
chẩn đoán được COPD ở giai đoạn sớm
Đây thông thường là công việc của tuyến y
tế ban đầu Ở đây, việc kết hợp chẩn đoán
bằng spirometry trên những người có nguy
cơ cao là chiến lược hiệu quả (35) Spirometry
nên được tập trung trên những người trung
niên hút thuốc lá Bằng cách như vậy, một tỷ
lệ rất đáng kể COPD được chẩn đoán thêm
(36,37) Biện pháp làm tăng tính thực hành là sử
dụng bảng câu hỏi (questionnaire) tầm soát
trước trên nhóm có nguy cơ bằng các câu hỏi
(thí dụ bảng câu hỏi IPAG, Hội Hô hấp và
Chăm sóc ban đầu, Anh) (bảng 2) (38) hay các
bảng yếu tố nguy cơ của DB Price và cs như
đã trình bày ở trên Trong một nghiên cứu
ở Australia, các tác giả vừa sử dụng bảng
câu hỏi IPAG vừa kết hợp sử dụng cụ thổi
cầm tay để đo giá trị FEV1/FEV6 (PiKO-6
spirometer) cho thấy có hiệu quả chẩn đoán
cao với AUC là 0,85 Với điểm cắt giá trị
FEV1/FEV6 75%, độ nhậy chẩn đoán COPD
của phương pháp này là 81% và độ đặc hiệu
là 71% (39)
Như vậy bệnh nhân không được quản
lý điều trị như một trường hợp COPD sẽ ở
trong 2 trạng thái: 1) Có bệnh nhưng không
biết bệnh nên không đi khám mặc dù có hay
không triệu chứng, kể cả đợt cấp và 2) Có
đi khám vì triệu chứng hô hấp hoặc đợt cấp
nhưng không được chẩn đoán hoặc được chẩn
đoán nhưng không được quản lý điều trị
Bảng 2 Bảng câu hỏi tầm soát COPD của IPAG (38)
50-59 60-69
≥ 70
0 4 8 10 Lượng thuốc lá đang
(hoặc đã) hút (gói-năm) 15-240-14
25-49
≥ 50
0 2 3 7
25.4-29.7
>29.7
5 1 0
Có bị ho khi thay đổi thời
Có khạc đàm ngay cả khi
Có khạc đàm vào buổi sáng khi thức dậy không KhôngCó 30
Có bị khò khè không Không
Thỉnh thoảng hoặc thường xuyên
0 4
Có bao giờ bị dị ứng
Tổng số ≥ 17 điểm là có nguy cơ cao COPD
Trong khi lợi ích thực từ việc tầm soát (screening) COPD ở cộng đồng hiện nay vẫn còn bị hoài nghi (40,41) thì việc xác định một trường hợp COPD bằng chẩn đoán lâm sàng
để có hướng tác động điều trị sớm, nhất là tác động không dùng thuốc, là rất cần thiết Với phân tích như vậy, thái độ phù hợp nhất là tiếp cận COPD từ những đợt cấp Một nghiên cứu đã khảo sát thực hành ở y tế ban đầu trên
Trang 7một số lượng lớn bệnh nhân ho cấp tính tới
khám, nếu chỉ xác định bằng 2 yếu tố: >40
tuổi và có hút thuốc lá thì đã có 79,8% bệnh
nhân khai đã có triệu chứng hô hấp mạn tính
Nhóm có triệu chứng hô hấp mạn tính có tuổi
đời cao hơn, tỷ lệ phơi nhiễm nhiều hơn và
chất lượng sống thấp hơn Đặc biệt là ở nhóm
bệnh nhân có triệu chứng hô hấp mạn tính
số lần đã đi khám trong 12 tháng trước nhiều
hơn và đã được điều trị kháng sinh nhiều hơn
(42) Một nghiên cứu khác phân tích bệnh nhân
đợt cấp COPD sau khi xuất viện cho thấy tỷ
lệ tử vong trong 90 ngày là 5% Cũng trong
90 ngày, có 37% bệnh nhân tái nhập viện và
trong số đó tử vong là 6,5% Nếu gộp chung,
cả tử vong trong và ngoài bệnh viện sau 90
ngày là 11,6% (43) Tỷ lệ tái nhập viện và tử
vong từ nghiên cứu này cho thấy một hình
ảnh tiên lượng rất xấu của bệnh nhân đợt cấp,
nhất là đợt cấp nhập viện Những phân tích
như trên là cơ sở để nhấn mạnh việc cần thiết
phải chẩn đoán lâm sàng COPD ngay khi tiếp
cận lần đầu trên bệnh nhân có những yếu tố
nguy cơ cao COPD Bằng một lộ trình theo
dõi và xử trí hợp lý sẽ không chỉ làm tăng
khả năng chẩn đoán COPD mà còn làm giảm
gánh nặng bệnh tật và tử vong
5 ĐỀ XUẤT THỰC HÀNH
Như vậy với triệu hô hấp cấp tính đi khám
hoặc nhập viện cấp cứu ở những bệnh nhân
có nguy cơ cao COPD, thầy thuốc cần sử
dụng bảng câu hỏi hoặc tối thiểu là xác định
các yếu tố nguy cơ, khám và thực hiện các
xét nghiệm có sẵn để chẩn đoán COPD Sẽ có
2 tình huống: 1) Ở các phòng khám chuyên
khoa hoặc nhập viện điều trị và 2) Ở các
phòng khám đa khoa và ngoại trú
Ở các phòng khám chuyên khoa, hoặc
bệnh viện, bằng khám và xét nghiệm nếu
không có một chẩn đoán nào cần phân biệt
(nhất là suy tim, lao phổi, hen) thì bệnh nhân cần được chẩn đoán lâm sàng COPD khi:
Hình 3 Sơ đồ tiếp cận phát hiện và chẩn đoán sớm
COPD từ đợt cấp ở các cơ sở y tế chuyên khoa hoặc
nhập viện cấp cứu
Từ 40 tuổi trở lên, hút thuốc lá, có triệu chứng
hô hấp mạn tính Các hướng dẫn điều trị không
sử dụng thuốc (như dinh dưỡng, vận động, vaccin, tránh phơi nhiễm) cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán lâm sàng Ngay sau trị liệu đợt cấp (5-7 ngày điều trị) hay khi xuất viện, cần thực hiện spirometry để xác định chẩn đoán COPD này Nếu spirometry có tình trạng tắc nghẽn cố định (FEV1/FVC <70% sau thuốc dãn phế quản), cần có kế hoạch quản lý và điều trị COPD duy trì trong 12 tháng tiếp theo Trong trường hợp như vậy, việc quản lý và điều trị cần theo hướng bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp như GOLD đề xuất (46) Spirometry cần thực hiện lại sau mỗi 3 tháng quản lý và điều trị Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục hút thuốc lá và/hoặc phơi nhiễm với khói bụi thì dù giá trị FEV1/FVC ≥70% cũng nên theo dõi đến hết
12 tháng mới xác định nên hay không nên tiếp tục điều trị duy trì COPD vì nhiều trường hợp tình trạng tắc nghẽn có thể đạt điểm cắt sau nhiều lần spirometry nếu bệnh nhân tiếp tục
Trang 8hút thuốc lá và/hoặc phơi nhiễm (47) Hình 3 thể
hiện sơ đồ quản lý và điều trị để phát hiện và
chẩn đoán sớm COPD ngay sau đợt cấp ở các
phòng khám chuyên khoa hoặc bệnh viện cho
những bệnh nhân chưa được chẩn đoán xác
định COPD trước đó
Đối với bệnh nhân đến khám ngoại trú vì triệu chứng hô hấp tại các cơ sở y tế không
chuyên khoa, bằng khám và ít nhất với hình
ảnh Xquang ngực nếu không có một chẩn
đoán nào cần phân biệt (nhất là suy tim, lao phổi, hen) thì bệnh nhân cần được chẩn đoán lâm sàng COPD khi: Từ 40 tuổi trở lên, hút
thuốc lá, có triệu chứng hô hấp mạn tính Các hướng dẫn điều trị không sử dụng thuốc (thí dụ như dinh dưỡng, vận động, vaccin, tránh phơi nhiễm) cần thực hiện ngay khi có chẩn đoán lâm sàng Ngay sau trị liệu đợt cấp (5-7 ngày) cần đo lưu lượng đỉnh (PEF) (hoặc spirometry nếu có thể) để xác định chẩn đoán COPD
Hình 4 Sơ đồ tiếp cận phát hiện và chẩn đoán sớm COPD từ đợt cấp đến khám ngoại trú
ở các cơ sở y tế không chuyên khoa
Nếu PEF (hoặc spirometry) có tình trạng tắc
nghẽn (PEF <70% hoặc FEV1/FVC <70%),
cần có kế hoạch quản lý và điều trị COPD
duy trì trong 12 tháng tiếp theo Trong trường
hợp này việc quản lý và điều trị cần theo
hướng bệnh nhân COPD có nhiều đợt cấp
như GOLD đề xuất (46) nếu bệnh nhân có ít
nhất 1 lần đi khám trong 3 tháng trước hoặc 1
lần phải vào nhập viện điều trị vì triệu chứng
hô hấp trong 12 tháng trước Hình 4 thể hiện
sơ đồ quản lý và điều trị để phát hiện và chẩn
đoán sớm COPD ngay sau đợt cấp ở các cơ sở
y tế không chuyên khoa cho những bệnh nhân
chưa được chẩn đoán COPD trước đó
KẾT LUẬN
Thực trạng chẩn đoán và quản lý COPD đang được xem như mới tiếp cận được phần nổi của khối băng chìm Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này trong đó vấn đề phát hiện và chẩn đoán sớm là một yếu tố then chốt Một kế hoạch hành động và theo dõi ngay sau đợt cấp sẽ giúp tăng được tỷ lệ chẩn đoán để từ đó tăng hiệu quả quản lý và điều trị Trong khi chờ các nghiên cứu đánh giá, với thực tế ở Việt Nam, cách tiếp cận này nên được xem là hợp lý, cụ thể và có tính thực hành hiện nay
Trang 91 Mannino DM, Buist AS Global burden of COPD:
risk factors, prevalence, and future trends Lancet
2007;370:765-73.
2 Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell
F, Desbiens N,Fulkerson WJ, et al Outcomes
following acute exacerbation of chronic obstructive
lung disease The SUPPORT investigators Am J
Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
3 Connors AF, Dawson NV, Thomas C, Harrell
F, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al Outcomes
following acute exacerbation of chronic obstructive
lung disease The SUPPORT investigators Am J
Respir Crit Care Med 1996;154:959-67.
4 Almagro P, Calbo E, de Echagüen AO, Quintana
BBS, Heredia JL, Garau J Mortality after
hospitalization for COPD Chest 2002;121;1441
5 Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL, Lydick E
Obstructive lung disease and low lung function
in adults in the United States: data from the
National Health and Nutrition Examination Survey,
2000;160(11):1683-1689 Doi: http://dx.doi.org/10.1001/
archinte.160.11.1683
6 Hvidsten SC, Storesund L, Wentzel-Larsen
T, Gulsvik A and Lehmann S Prevalence and
predictors of undiagnosed chronic obstructive
pulmonary disease in a Norwegian adult general
population The Clinical Respiratory Journal 2010;
4: 13–21.
7 Hvidsten SC, Storesund L, Wentzel-Larsen
T, Gulsvik A and Lehmann S Prevalence and
predictors of undiagnosed chronic obstructive
pulmonary disease in a Norwegian adult general
population The Clinical Respiratory Journal 2010;
4: 13–21.
8 Roche N, Gaillat J, Garre M, et al Acute respiratory
illness as a trigger for detecting chronic bronchitis
in adults at risk of COPD: a primary care survey
Prim Care Respir J 2010;19(4):371- 377 Doi:
http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2010.00042
9 Han MK, Steenrod AW, Bacci ED, et al for the
High-Risk-COPD Screening Study Group
Identifying patients with undiagnosed COPD in
primary care settings: Insight from screening
tools and epidemiologic studies J COPD F
2015; 103-121 Doi:http://dx.doi org/10.15326/
jcopdf.2.2.2014.0152
10 MJ Abramson et al Accuracy of asthma and
COPD diagnosis in Australian general practice: a
mixed methods study Prim Care Respir J 2012;
21(2): 167-173
11 Matheson MC, Abeysena C, Raven JM, et al How have we been managing chronic obstructive pulmonary disease in Australia? Intern Med J 2006;36(2):92-9
12 Den Otter JJ, de Bruyn-Schmidt MA, Wolters
MJ, et al Lung function measurement in general practice General practice measurements compared with laboratory measurements during the DIMCA trial Fam Pract 2000; 17(4):314-16 http://dx.doi.org/10.1093/fampra/17.4.314
13 Buffels J, Degryse J, Liistro G Diagnostic certainty, co-morbidity and medication in a primary care population with presumed airway obstruction: the DIDASCO2 study Prim Care Respir J
2009;18(1):34-40 http://dx.doi.org/ 10.3132/pcrj.2008.00047
14 Julia AE Walters, Emily Hansen, Peter Mudge
et al Barriers to the use of spirometry in general practice Australian Family Physician Vol 34, No
3, March 2005
15 Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JB, et al Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study Lancet 2005; 366:1875–1881
16 NV Nhung Giải pháp cho quản lý hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam Tạp chí Lao
và bệnh phổi số 3 4/2011
17 Nathalie Saad, Maria Sedeno, KatrinaMetz et al Early COPD Diagnosis in Family Medicine Practice: How to Implement Spirometry? International Journal of Family Medicine Volume 2014, Article
ID 962901, http://dx.doi.org/10.1155/2014/962901
18 Hani A Jokhdar, Mohammed A Garout, Mohammad M Alkot et al Early Detection of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
in Family Practice Journal of Family Medicine and Health Care 2017; 3(1): 1-5
19 Keiichiro Akamatsu, Toshiyuki Yamagata, Yohei Kida et al Poor Sensitivity of Symptoms in Early Detection of COPD COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2008, 5:269–273
20 Ulla Borup Hemmingsen, Margit Stycke, Jens Dollerup et al Guideline-Based Early Detection
of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Eight Danish Municipalities: The TOP-KOM Study Hindawi Pulmonary Medicine Volume 2017, Article
ID 7620397.
21 Janelle M Guirguis-Blake, Caitlyn A Senger, Elizabeth
M Webber et al Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S Preventive Services Task Force AHRQ Publication No 14-05205-EF-1 April 2016
Tài liệu tham khảo
Trang 1022 David B Price, David G Tinkelman, R.J Halbert et
al Symptom-Based Questionnaire for Identifying COPD in Smokers
23 Nguyễn Văn Thành, Cao Thị Mỹ Thúy, Võ Phạm
Minh Thư và cs Xây dựng mô hình hệ thống quản
lý và điều trị hiệu quả COPD và Hen phế quản trong bệnh viện và ở cộng đồng NXB Y Học 2012,
tr 57-69
24 Anderson DO, Ferris BG Role of Tobacco
Smoking in the Causation of Chronic Respiratory Disease N Engl J Med 1962;267:787-94.
25 Dunnill MS The classification and quantification of
emphysema Proceedings of the Royal Society of Medicine 1969;62:1024-7
26 Flotte TR, Mueller C Gene therapy for
alpha-1 antitrypsin deficiency Hum Mol Genet 2011;20:R87-92.
27 Macklem PT The physiology of small airways Am
J Respir Crit Care Med 1998;157:S181-3
28 Macklem PT A Century of the Mechanics
of Breathing Am J Respir Crit Care Med 2004;170:10-5.
29 Macklem PT Therapeutic implications of
the pathophysiology of COPD Eur Respir J 2010;35:676-80.
30 Kerstjens HA, Rijcken B, Schouten JP, et al
Decline of FEV 1 by age and smoking status: facts, figures, and fallacies Thorax 1997;52:820-7.
31 Schermer TR, Quanjer PH COPD screening in
primary care: who is sick? Prim Care Respir J 2007;16:49-53.
32 Toelle BG, Xuan W, Bird TE, et al Respiratory
symptoms and illness in older Australians: the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) study Med J Aust 2013;198:144-8.
33 Walters JA, Walters EH, Nelson M, et al Factors
associated with misdiagnosis of COPD in primary care Prim Care Respir J 2011;20:396-402
34 Zwar NA, Marks GB, Hermiz O, et al Predictors
of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general practice Med J Aust 2011;195:168-71.
35 David P Johns, Julia A.E Walters, E Haydn Walters
Diagnosis and early detection of COPD using spirometry J Thorac Dis 2014;6(11):1557-1569
36 Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, et al
Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practice: cross sectional case finding study BMJ 2002;324:1370
37 Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M, Chloros D, Tsiotsios A, Tsagaraki V, Haidich A
A combination of the IPAG questionnaire and PiKo-6® flow meter is a valuable screening tool for COPD in the primary care setting Prim Care Respir J 2011;20(2):184-189
38 Haroon S, Adab P, Griffin C, et al Case finding for chronic obstructive pulmonary disease in primary care: a pilot randomised controlled trial Br J Gen Pract 2013;63:e55-62.
39 Frith P, Crockett A, Beilby J, et al Simplified COPD screening: validation of the PiKo-6 in primary care Prim Care Respir J 2011;20:190-8.
40 Guirguis-Blake JM, Senger CA, Webber EM, Mularski R, Whitlock EP Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Evidence Review for the U.S Preventive Services Task Force Evidence Synthesis No 130 AHRQ Publication No 14-05205-EF-1 Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality;
2016
41 Kaplan A, Thomas M Screening for COPD: the gap between logic and evidence Eur Respir Rev 2017; 26: 160113 [https://doi org/10.1183/16000617.0113-2016].
42 Prieto Centurion et al.: Confirmatory spirometry for adults hospitalized with a diagnosis of asthma or chronic obstructive pulmonary disease exacerbation BMC Pulmonary Medicine 2012 12:73.
43 Pozo-Rodrı´guez F, Lo´pez-Campos JL, A´ lvarez-Martı´nez CJ, Castro-Acosta A, Agu¨ ero R, et al (2012) Clinical Audit of COPD Patients Requiring Hospital Admissions in Spain: AUDIPOC Study PLoS ONE 7(7): e42156 doi:10.1371/journal pone.0042156
44 Rea H, Kenealy T, Adair J, Robinson E, Sheridan N: Spirometry for patients in hospital and one month after admission with an acute exacerbation
of COPD Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2011, 6:527–532.
45 Conthe Gutie´rrez P, Garcı´a Alegrı´a J, Pujol Farriols R, Alfageme Michavilla I, Artola Mene´ndez
S, et al (2010) [Consensus for hospital discharge reports in medical specialities] Med Clin (Barc) 134: 505–510.
46 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (report 2017)
47 Tjard R Schermer, Bas Robberts, Alan J Crockett
et al Should the diagnosis of COPD be based
on a single spirometry test? npj Primary Care Respiratory Medicine (2016) 26, 16059