Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng.
Trang 11 LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰA TRÊN
PHỔ KHÁNG KHUẨN
Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần dựa
trên phân tích tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ
kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó, cho
phép bác sĩ định hướng phác đồ kháng sinh theo
kinh nghiệm Do các tác nhân vi khuẩn gây ra
VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không
có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh
có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên
bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm
sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi
khuẩn đồng mắc với virus
Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao
gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi
khuẩn nội bào Trong đó, thường gặp nhất là
Streptococcus pneumoniae Tương ứng, ba nhóm
kháng sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm:
β-lactam, macrolid và fluoroquinolon (FQ) Tình
trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt tính của
kháng sinh β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn
là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S
pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo
kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào
bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng
kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên
S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù
hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc Ở những đối
tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (sinh
enzym β-lactamase phổ biến), trực khuẩn Gram
âm và S.aureus là các nguyên nhân thường gặp
gây ra VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/ clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cepodoxim, cefuroxim,
DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG
NGUYỄN MAI HOA 1 , NGUYỄN THU MINH 2 , BÙI THỊ NGỌC THỰC 2 , VŨ ĐÌNH HÒA 1 , NGUYỄN HOÀNG ANH 1,2
1 Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội;
2 Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai
Tóm tắt
Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng Để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị VPCĐ cần cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của từng loại kháng sinh, khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm PK/PD và dữ liệu về
độ an toàn và tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh này Cuối cùng, trong điều kiện lâm sàng cho phép, cân nhắc việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân và lợi ích kinh tế cho bệnh viện
Trang 2cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo
kết hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để
bao vây các tác nhân gây bệnh Kháng sinh FQ
(levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm bao phủ
được cả vi khuẩn điển hình lẫn không điển hình,
vi khuẩn Gram âm và Gram dương Do đó, phác
đồ FQ đơn độc hoặc phối hợp với β-lactam cũng
có thể được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến
nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan
đến sử dụng các kháng sinh này
Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị
nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp,
còn có sự tham gia gây bệnh của các chủng vi khuẩn
đa kháng thuốc, điển hình là S.aureus (MRSA) và
Pseudomonas aeruginosa Trong trường hợp này,
phác đồ điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ
sung kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin
hoặc linezolid) hoặc β-lactam chống trực khuẩn
mủ xanh (ceftazidim, piperacilin/tazobactam
hoặc nhóm carbapenem) Các vi khuẩn đa kháng
thuốc khác trong họ Enterobacteriaceae cũng có
thể gây ra VPCĐ nhưng ít gặp hơn và phác đồ
hướng đến Pseudomonas aeruginosa cũng bao
phủ đầy đủ được cả các nhân này (1)
2 LỰA CHỌN VÀ TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ
LIỀU DỰA TRÊN ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG
HỌC/DƯỢC LỰC HỌC
Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn liều
lượng kháng sinh phù hợp cũng đóng vai trò quan
trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn,
trong đó có VPCĐ Đặc biệt, ở bệnh nhân nặng,
liều cao kháng sinh ban đầu được sử dụng càng
sớm càng tốt có thể quyết định thành công điều
trị Gần đây, việc tối ưu hóa chế độ liều kháng
sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực
học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và
giảm nguy cơ kháng thuốc Dựa vào các đặc điểm
PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia
làm ba nhóm: nhóm phụ thuộc thời gian (thông số
PK/PD đặc trưng là T>MIC), phụ thuộc nồng độ
(thông số PK/PD đặc trưng là Cpeak/MIC) và phụ
thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể (thông số
PK/PD đặc trưng là AUC/MIC)
Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc thời gian, với đích PK/PD được gợi ý là T>MIC cần đạt trên 40 - 70% (2) Ngưỡng này tăng lên trong trường hợp các nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí cần đạt đến 100% để đảm bảo hiệu lực Ở những bệnh nhân nặng, việc kéo dài thời gian truyền hoặc truyền liên tục các kháng sinh β-lactam như piperacilin/ tazobactam, carbapenem hoặc ceftazidim làm tăng tối đa thời gian thuốc có nồng độ phù hợp để phát huy hiệu quả diệt khuẩn, từ đó, tăng hiệu quả điều trị đặc biệt với các chủng vi khuẩn kém nhạy cảm (3) Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu kháng sinh kéo dài Thông số PK/PD đặc trưng của nhóm aminoglycosid là Cpeak/MIC với đích dự kiến là
8 - 10 và chiến lược tối ưu hóa liều dùng được áp dụng bằng cách sử dụng liều cao tối đa có hiệu quả và chưa xuất hiện độc tính (2,4) Các kháng sinh macrolid cũng có đặc điểm PK/PD phụ thuộc thời gian nhưng lại có thời gian hậu kháng sinh kéo dài nên thông số tối ưu liên quan đến hiệu quả điều trị được đề xuất là AUC/MIC (5) Kháng sinh FQ lại có đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ nhưng nồng độ cao kháng sinh này lại dẫn đến nguy cơ độc tính trên thần kinh, vì vậy, thông số PK/PD đặc trưng của nhóm FQ cũng là AUC/MIC, với đích là
125 - 250 để đạt hiệu lực tối đa (2,4) Cần lưu ý, ở bệnh nhân nặng thường có những biến đổi về mặt sinh lý bệnh như thường gặp hiện tượng tăng tính thấm mao mạch, tăng cung lượng tim và thay đổi nồng độ protein huyết tương dẫn đến tác động đáng kể lên thể tích phân bố (Vd)
và độ thanh thải (Clcr) của các kháng sinh, từ đó, ảnh hưởng lên các thông số PK/PD của thuốc (3) Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với những kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và ở những bệnh nhân đang sử đụng đồng thời các thuốc khác cùng gây độc tính trên thận hoặc đang mắc kèm bệnh lý thận Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều của các kháng sinh này trong trường hợp suy thận được trình bày trong bảng 1(6 -8)
Trang 3Bảng 1 Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận
1 Erythromycin Uống Hoặc 0,5-1g/12h, tối 250-500 mg/6h
đa 4g/ngày
250-500 mg/6h Hoặc 0,5-1g/12h, tối
đa 4g/ngày
250-500 mg/6h Hoặc 0,5-1g/12h, tối
đa 4g/ngày
50-70% liều thường dùng, tối đa 2 g/ngày
2 Clarithromycin Uống 500 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/12-24h 500 mg/24h
3 Azithromycin Uống 250-500mg/24h 250-500 mg/24h 250-500 mg/24h 250-500mg/24h
4 Ciprofloxacin Uống 500-750mg/12h 500-750 mg/12h 250-500 mg/12h 500 mg/24h
5 Ciprofloxacin Tiêm 400 mg/12h 400 mg/12h 400 mg/24h 400 mg/24h
6 Moxiflloxacin Uống 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h
7 Moxiflloxacin Tiêm 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h
8 Levofloxacin Uống 750 mg/24h 750 mg/24h>50 750 mg/48h20-49 750 mg x 1 liều sau <20
đó 500mg/48h
9 Levofloxacin Tiêm 750 mg/24h 750 mg/24h>50 750 mg/48h20-49 750 mg x 1 liều, sau <20
đó 500 mg/48h
10 Amoxicillin Uống 250-500 mg/8h 250-500 mg/8h 250-500 mg/8-2h 250-500mg/24h
11 Amoxicillin - acid clavulanic Uống 500mg/125mg/8h (amoxicilin)/8h500 mg (amoxicilin)/12h250-500 mg (amoxicilin)/24h250-500 mg
12 Cefpodoxim Uống 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/24h
13 Cefuroxim Uống 0,75-1,5 g/8h 0,75-1,5 g/8h 0,75-1,5 g/8-12h 0,75-1,5 g/24h
14 Cefuroxim Tiêm 500 mg/8h 500 mg/8h 500 mg/12h 500 mg/24h
15 Cefotaxim Tiêm 2 g/8h 2 g/8-12h 2 g/12-24h 2 g/24h
16 Ceftriaxon Tiêm 1-2 g/12-24h Không cần hiệu chỉnh liều
17 Ampicillin Sulbactam – Tiêm 3 g/6h 3 g/6h 3 g/8-12h 3 g/24h
18 Piperacillin –tazobactam Tiêm (không phải 3,375 g/6h
Pseudomonas) >40: 3,375 g/6h 20-40: 2,25 g/6h <20: 2,25 g /8h
19 Piperacillin –tazobactam Tiêm (Pseudomonas)4,5 g/6h >40: 4,5 g/6h 20-40: 3,375g/6h 2,25 g /6h<20
20 Cefepim Tiêm 2 g/8h >60: 2 g/8-12h 30-60: 2 g/12h 11-29: 2 g/24h<10: 1 g/24h
21 Ceftazidim Tiêm 2 g/8h 2 g/8-12h 2 g/12-24h 2 g/24-48h
22 Imipenem Tiêm 500 mg/6h 250-500 mg/6-8h 250 mg/8-12h 125-250 mg/12h
23 Ertapenem Tiêm 1 g/24h >50-90: 1g/24h <30: 500 mg/24h <10: 500 mg/24h
24 Meropenem Tiêm 1 g/8h >50-90: 1 g/8h 10-25: 500mg/12h25-50: 1 g/12h <10: 500mg/24h
Trang 43 CÂN NHẮC KHẢ NĂNG XÂM NHẬP
VÀO CƠ QUAN ĐÍCH CỦA KHÁNG SINH
Kháng sinh có thể có hiệu lực chống lại vi khuẩn
in vitro nhưng lại không đến được vị trí tác dụng
nên ít hoặc không đem lại hiệu quả trên lâm sàng
Vì vậy, khả năng thấm của kháng sinh vào cơ quan
đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn
kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng
định lượng được trên bệnh nhân Tính thấm của
kháng sinh phụ thuộc vào đặc điểm của kháng
sinh (ví dụ: tính tan trong lipid, kích thước phân tử
thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu
tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm) (4)
Trong VPCĐ, dịch lót biểu mô phế nang
(ELF) là vị trí gây bệnh đối với tác nhân vi khuẩn
ngoại bào, còn đại thực bào phế nang (AM) lại
là đích đến của các vi khuẩn nội bào Nồng độ
kháng sinh trong ELF và AM đều có thể xác định
bằng dịch rửa phế quản phế nang thu được qua
nội soi phế quản Mặc dù các nghiên cứu định lượng này được tiến hành chủ yếu trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc người thực hiện nội soi phế quản nhưng nồng độ kháng sinh trong ELF
ở những đối tượng trên có xu hướng tương tự ở bệnh nhân có nhiễm trùng phổi (9) Nhìn chung, kháng sinh macrolid, FQ và linezolid thường có tỷ
lệ nồng độ trong ELF so với trong huyết tương >
1 Ngược lại, kháng sinh β-lactam, aminoglycosid
và vancomycin thường có tỷ lệ này < 1 Chi tiết
tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với trong huyết tương được trình bày trong bảng 2(2)
Ở những bệnh nhân nặng, nghiên cứu đo lường nồng độ kháng sinh trong ELF còn rất hạn chế Tuy nhiên, dựa vào khả năng thấm tương đối của kháng sinh vào ELF kết hợp với các đặc điểm
lý hóa học (thân nước/thân lipid), đặc điểm PK/
PD có thể đề xuất được chế độ liều tối ưu tương ứng với từng nhóm kháng sinh cụ thể (hình 1) (9)
25 Amikacin Tiêm > 80
15 mg/kg/24h 12 mg/kg/24h60-80: 4 mg/kg/24h30-40 4 mg/kg/48h10-20
40-60 7,5 mg/kg/24h 7,5 mg/kg/48h0-30 3 mg/kg/72 giờ (sau 0-10
lọc máu)
26 Gentamicin Tiêm >80
5,1 mg/kg/24h 4 mg/kg/24h60-80 2,5 mg/kg/24h30-40 3 mg/kg/48h10-20
40-60 3,5 mg/kg/24h 4 mg/kg/48h20-30 2 mg/kg/72 giờ (sau 0-10
lọc máu)
27 Tobramycin Tiêm >80
5,1 mg/kg/24h 4 mg/kg/24h60-80 2,5 mg/kg/24h30-40 3 mg/kg/48h10-20
40-60 3,5 mg/kg/24h 4 mg/kg/48h20-30 2 mg/kg/72 giờ (sau 0-10
lọc máu)
28 Vancomycin Tiêm 15-30g/kg/12h 15-30 mg/kg/12h 15 mg/kg/24-96h 7,5 mg/kg/48-72h
29 Linezolid Tiêm 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
30 Linezolid Uống 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
31 Doxycyclin Uống 100 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
32 Clindamycin Tiêm 600-900 mg/8h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
Trang 5Bảng 2 Nồng độ trong huyết tương và trong ELF của một số kháng sinh
huyết tương
Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF
1 Piperacilin/ tazobactam 4,5g mỗi 8h 0,57 Thấp
4,5g (liều tải) 13,5g/ngày (truyền liên tục)
0,46 Trung bình
(MIC < 8 mg/L) 4,5g (liều tải)
18g/ngày (truyền liên tục)
0,43 Trung bình
(MIC < 16 mg/L)
2 Ceftazidim 2g (liều tải)
4g/ngày (truyền liên tục)
(MIC > 2 mg/L)
3 Cefepim 2g (liều tải)
4g/ngày (truyền liên tục)
(MIC > 4 mg/L)
4 Meropenem 0,5g mỗi 8h x 4 liều 0,49-0,80 Thấp
1g mỗi 8h x 4 liều 0,32-0,53 Thấp 2g mỗi 8h x 4 liều 1 giờ: 0,1
3 giờ: 0,2
Thấp
5 Ertapenem 1g mỗi 24h 0,32 (0,28 - 0,46)* Trung bình
(MIC ≤ 4 mg/L)
6 Azithromycin 500 mg (liều đầu), 250 mg x
4 liều (uống) 4 giờ: 6,48 giờ: 13,2
12 giờ: 12,6
24 giờ: 31,3
Trung bình (MIC < 1 mg/L)
500 mg/ngày x 5 liều 4 giờ: 4,6
12 giờ: 5,1
24 giờ: 20,4
Cao
7 Levofloxacin 750 mg/ngày x 5 liều (IV) 4 giờ: 0,9
12 giờ: 0,5
Trung bình (MIC ≤ 1 mg/L)
500 mg liều đơn (uống) 1 giờ: 0,8 ± 0,4
4 giờ: 0,6 ± 0,5
8 giờ: 0,7 ± 0,3
12 giờ: 0,5 ± 0,6
24 giờ: 1,0 ± 0,9
Thấp
500 mg/ngày x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 3,1
24 giờ: 1,2 ± 3,6
Trung bình (MIC ≤ 1 mg/L)
500 mg mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 4,612 giờ: 1,1 ± 4,0 Cao(MIC > 1 mg/L)
8 Vancomycin 15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV) 0,2 Thấp
30 mg/kg/ngày (IV) 0,0 Thấp 1g mỗi 12h x 9 liều (IV) 0,7 ± 0,7 Thấp
(MIC > 1 mg/L)
Trang 6STT Kháng sinh Chế độ liều Tỷ lệ nồng độ thuốc trong ELF: nồng độ trong
huyết tương
Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF
9 Tobramycin 7-10 mg/kg/ngày x 2 liều 0,1 ± 0,0 Thấp
10 Gentamicin 240 mg/ngày x 1 liều 1 giờ: 0,3 ± 0,1
2 giờ: 0,9 ± 0,1
4 giờ: 1,1 ± 0,3
6 giờ: 0,7 ± 0,2
Thấp
11 Linezolid 600 mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,1 ± 0,3
12 giờ: 1,0 ± 0,3
Trung bình (MIC < 4 mg/L)
600 mg (liều tải), 1200 mg/
ngày (truyền liên tục) x 2 ngày 1,0 (0,8 - 1,1) Trung bình(MIC < 4 mg/L)
Hình 1 Đề xuất chiến lược tối ưu hóa liều của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tại phổi
4 CHÚ Ý TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI CÁC
KHÁNG SINH
Bên cạnh các yếu tố cần cân nhắc để đảm bảo hiệu
quả điều trị, độ an toàn và tương tác thuốc cũng
là một khía cạnh nên được xem xét cẩn thận trước
khi kê đơn để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân
Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong
điều trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng
nguy cơ tương tác cao, bao gồm cả tương tác dược động học và dược lực học Bên cạnh đó, linezolid
là một chất ức chế monoaminoxidase (MAO) yếu cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động lên hệ serotonergic dẫn đến hậu quả xuất hiện hội chứng serotonin Chi tiết các cặp tương tác thuốc đáng lưu ý liên quan đến kháng sinh điều trị VPCĐ được trình bày trong bảng 3(8), (10)
Trang 7Bảng 3 Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý của các kháng sinh
1 Ciprofloxacin Xanthin
(aminophylin, theophylin)
Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật).
Nên tránh phối hợp
Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống còn 1/2
- 2/3 liều thông thường Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin
Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin
Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).
2 Ciprofloxacin Warfarin Tăng nguy cơ xuất huyết Theo dõi chặt chẽ INR để điều chỉnh liều warfarin
phù hợp
3 Moxifloxacin Amisulprid,
amitriptylin, clorpromazin, hydroxyzin, amiodaron
Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT Chống chỉ định phối hợp.
4 Fluoroquinolon Antacid, kẽm,
sắt, sucralfat Giảm hiệu quả của kháng sinh. Nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon trước 1 - 2
giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid
Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh.
5 Clarithromycin Digoxin Tăng nguy cơ độc tính của
digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim).
Nên tránh phối hợp
Thay clarithromycin bằng azithromycin
Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin Theo dõi nguy cơ độc tính của digoxin
Thận trọng với erythromycin.
6 Clarithromycin Ticagrelor Tăng nguy cơ xuất huyết Chống chỉ định phối hợp.
Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có
ý nghĩa lâm sàng).
7 Clarithromycin Salmeterol Tăng nguy cơ biến cố tim
mạch (đánh trống ngực, tăng nhịp tim,…)
Chống chỉ định phối hợp.
Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có
ý nghĩa lâm sàng).
8 Erythromycin Xanthin
(aminophylin, theophylin)
Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật).
Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu sử dụng erythromycin Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin Thận trọng với clarithromycin
Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân nhắc dùng azithromycin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).
9 Macrolid
(erythromycin, clarithromycin)
Alcaloid cựa lõa mạch Tăng nguy cơ độc tính của alcaloid cựa lõa mạch
(nôn, buồn nôn, hoại tử đầu chi, thiếu máu cục bộ
do co thắt mạch,…)
Chống chỉ định phối hợp
Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin.
Trang 8STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí
10 Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)
Carbamazepin Tăng nguy cơ độc tính của
carbamazepin (chóng mặt, nhìn đôi, mất điều hòa vận động, rối loạn tâm thần).
Nên tránh phối hợp
Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin
Nếu phối hợp: giảm liều carbamazepin xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng
Theo dõi nguy cơ độc tính của carbamazepin.
11 Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)
Chẹn kênh canxi (nimodipin, nifedipin, lercanidipin, felodipin, diltiazem)
Tăng tác dụng hạ huyết áp.
Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin: Chống chỉ định phối hợp
Các cặp tương tác còn lại: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: nên giảm liều các thuốc chẹn kênh canxi
và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng
Thận trọng với các thuốc chẹn kênh canxi khác (amlodipin, lacidipin).
12 Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)
Colchicin Tăng nguy cơ độc tính
của colchicin (tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm toàn thể huyết cầu, các dấu hiệu độc tính trên cơ như đau cơ, mỏi
cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng có thể gây suy
đa tạng và tử vong).
Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận: Chống chỉ định phối hợp
Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: giảm liều colchicin Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày Theo dõi nguy cơ độc tính của colchicin
Thận trọng với azithromycin.
13 Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)
Statin (atorvastatin, simvastatin)
Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (đau
cơ, mỏi cơ, yếu cơ).
Erythromycin, clarithromycin - simvastatin: Chống chỉ định phối hợp
Erythromycin, clarithromycin - atorvastatin: nên tránh phối hợp Nếu phối hợp: liều atorvastatin không vượt quá 20 mg/ngày Theo dõi nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp
Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay erythromycin,
clarithromycin bằng azithromycin.
14 Macrolid
(erythromycin,
clarithromycin)
Ivabradin Tăng nguy cơ chậm nhịp
tim.
Chống chỉ định phối hợp.
15 Cyclin
(doxycyclin,
tetracyclin)
Retinoid (isotretinoin, tretinoin)
Tăng nguy cơ tăng áp nội
sọ lành tính.
Chống chỉ định phối hợp.
16 Carbapenem Acid valproid/
natri valproat
Giảm nồng độ valproat, mất tác dụng chống co giật
Tránh phối hợp
Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi bắt đầu dùng carbapenem Tăng liều valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng carbapenem
Trang 95 CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG
TĨNH MẠCH SANG ĐƯỜNG UỐNG KHI
ĐIỀU KIỆN LÂM SÀNG CHO PHÉP
Bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú thường
được bắt đầu điều trị bằng phác đồ kháng sinh
đường tĩnh mạch (IV) nhưng sau đó có thể chuyển
đổi sang các kháng sinh đường uống tương đương
sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc giảm sốt
(thường trong vòng 72 giờ) Các ưu điểm chính
của việc chuyển đổi đường IV sang đường uống
bao gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm
viện, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng liên quan
đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và
dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân Để chuyển đổi
kháng sinh từ đường IV sang đường uống, kháng
sinh cần có cả dạng tiêm truyền và uống phù hợp
cho chuyển đường dùng
Tùy theo đặc điểm dược động học, các kháng sinh chuyển đổi đường IV sang đường uống có
thể được chia thành bốn nhóm tương ứng với các nguyên tắc chuyển đổi riêng Hướng dẫn chi tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi đường tiêm/đường uống được trình bày trong bảng 4 Trong đó, đối với kháng sinh thuộc nhóm
1, 2, có thể chuyển đổi sang đường uống với các nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân
có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp thu, có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường tiêm/đường uống nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng Còn đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo nguyên tắc: Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn đạt được nhờ kết hợp tác dụng kháng sinh với cơ chế đề kháng của hệ miễn dịch Nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu nên nồng độ kháng sinh nhóm 3 và 4 trong huyết thanh dù thấp nhưng cũng có thể đạt được hiệu quả (bảng 4) (11)
17 Linezolid Amitriptylin Tăng nguy cơ hội chứng
serotonin (sốt cao, rối loạn nhận thức, tăng phản xạ, mất phối hợp, rung giật
cơ, cứng cơ, co giật, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi,
ảo giác, thao cuồng,…).
Chống chỉ định phối hợp.
18 Linezolid Mirtazapin Tăng nguy cơ hội chứng
serotonin
Chống chỉ định phối hợp.
19 Linezolid SSRIs - Các
thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin
Tăng nguy cơ hội chứng serotonin
Chống chỉ định phối hợp.
20 Linezolid Sumatriptan Tăng nguy cơ hội chứng
serotonin
Chống chỉ định phối hợp.
Trang 10Bảng 4 Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh
(đường IV)
Tổng liều hàng ngày (đường uống)
vào tuần hoàn toàn thân
(1) Sinh khả dụng đường uống cao và liều uống tương
tự liều IV
Levofloxacin
Linezolid 0,75 g1,2 g 0,75 g1,2 g 0,75 g1,2 g
(2) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn nhưng có thể
bù trù bằng tăng liều đường uống
(3) Sinh khả dụng dụng đường uống cao và liều dùng
đường uống thấp hơn liều IV
Clindamycin
Ampicilin (IV) và amoxicilin (uống)
Cefazolin (IV)
2,7 g
12 g
6 g
1,8 g 1,5 g
4 g
1,6 g 1,2 g 3,6 g
(4) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều dùng
đường uống thấp hơn liều IV
Penicilin
Cefuroxim
Cloxacilin
24 MU 4,5 g 12g
6,4 MU
1 g
2 g
4,2 MU 0,45 g
1 g
Tài liệu tham khảo
1 Metlay, J.P., et al Diagnosis and Treatment of Adults with
Community-acquired Pneumonia An Official Clinical
Practice Guideline of the American Thoracic Society and
Infectious Diseases Society of America Am J Respir Crit
Care Med 2019;200(7):e45-e67.
2 Janattul-Ain, J and A.-A Mohd-Hafiz, Defining Antibiotic
Dosing in Lung Infections Clin Pulm Med 2013.20:121-128.
3 Shah, S., G Barton, and A Fischer, Pharmacokinetic
considerations and dosing strategies of antibiotics in the
critically ill patient J Intensive Care Soc 2015.16(2):147-153.
4 Burke, A.C Antibiotic Essentials 2017 15th ed New
York, USA: JP Medical Ltd,2017.
5 Calbo, E and J Garau Application of pharmacokinetics
and pharmacodynamics to antimicrobial therapy
of community-acquired respiratory tract infections
Respiration 2005.72(6):561-71.
6 Michael S The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy 2017 47th ed USA:Antimicrobial Therapy Incorporated,2017.
7 Caroline, A and D Aileen The Renal Drug Handbook: The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners 5th ed London, UK: CRC Press,2018.
8 Datapharm Available from: https://www.medicines.org uk/emc.
9 Rodvold, K.A., W.W Hope, and S.E Boyd Considerations for effect site pharmacokinetics to estimate drug exposure: concentrations of antibiotics in the lung Curr Opin Pharmacol 2017.36:114-123.
10 IBM, C.; Available from: https://www.micromedexsolutions com/.
11 Beique, L and R Zvonar Addressing Concerns about Changing the Route of Antimicrobial Administration from Intravenous to Oral in Adult Inpatients Can J Hosp Pharm 2015.68(4):318-26.