Ung thư phổi là bệnh ác tính có tiên lượng xấu, tuy nhiên hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới ra đời đã cải thiện đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân. Bài viết trình bày thực hành chẩn đoán ung thư phổi, điều trị ung thư phổi.
Trang 11 THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ
PHỔI
1.1 Chẩn đoán ung thư phổi
Bệnh nhân ung thư phổi (UTP) vào nhập viện
thường trong 3 tình huống sau:
- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp, tình
cờ chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương
nghi ngờ UTP hoặc đi điều trị vì bệnh khác được
chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi
ngờ UTP
- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp
nhưng có các triệu chứng hệ thống hoặc triệu
chứng của ung thư di căn cơ quan khác đã được
nhập viện chuyên khoa khác sau đó chuyển
chuyên khoa hô hấp điều trị
- Có các triệu chứng lâm sàng và Xquang
định hướng UTP vào nhập viện chuyên khoa hô
hấp từ đầu
Khi bệnh nhân nhập viện để định hướng chẩn
đoán UTP cần thực hiện các bước sau:
Bước 1: Phân tích các yếu tố nguy cơ ung
thư phổi trên bệnh nhân
- Yếu tố nguy cơ hàng đầu: hút thuốc lá,
thuốc lào chủ động và thụ động Nếu thời gian
hút càng lâu, mức độ hút càng nặng thì yếu tố
nguy cơ càng cao
- Các yếu tố môi trường: phơi nhiễm với các
chất phóng xạ, các hóa chất gây ung thư…
- Yếu tố gia đình: trong gia đình có bố, mẹ,
anh, chị, em ruột có người mắc bệnh ung thư hoặc ung thư phổi
Bước 2: Phân tích các triệu chứng lâm sàng
bệnh nhân có
Bệnh nhân khi nhập viện có thể có các triệu chứng ít nhất 1 trong 3 nhóm triệu chứng của bệnh: triệu chứng hô hấp, triệu chứng hệ thống, triệu chứng di căn xa Cần phân tích chi tiết từng nhóm triệu chứng để định hướng chẩn đoán UTP
- Triệu chứng hô hấp: bệnh nhân có thể gặp nhiều triệu chứng hô hấp nhưng cần tập trung phân tích các triệu chứng có giá trị định hướng chẩn đoán như: Ho máu số lượng ít, sẫm màu; Đau ngực: đau mạn tính, tăng dần, ít tác dụng bởi thuốc giảm đau thông thường; Khám thực thể có các hội chứng: phế quản hẹp (ran rít khu trú), đông đặc co kéo, di lệch trung thất, tràn dịch màng phổi ác tính…
- Triệu chứng hệ thống: cần phát hiện hội chứng cận u (ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp, sốt kéo dài…), sút cân nhanh
- Triệu chứng di căn xa: hạch ngoại vi to (hạch thượng đòn), di căn các cơ quan khác (gan, xương, não…)
Biểu hiện các nhóm triệu chứng có thể đơn
lẻ hoặc kết hợp tùy theo từng bệnh nhân và giai đoạn bệnh Có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng
hô hấp trước nhưng có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng di căn xa hay hội chứng cận u trước Những bệnh nhân ở giai đoạn càng muộn các nhóm triệu chứng càng phong phú
THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
PGS.TS.BS TẠ BÁ THẮNG
Bệnh viện Quân 103, Học viện Quân Y
Trang 2Hình 1 Mô hình biểu hiện các nhóm triệu chứng lâm sàng
ở bệnh nhân UTP.
Bước 3: Phân tích chẩn đoán hình ảnh
(Xquang quy ước và cắt lớp vi tính ngực)
- Xquang ngực quy ước thẳng, nghiêng: Phân tích phát hiện các loại tổn thương như bóng mờ
tròn, xẹp phổi, đông đặc phổi, tràn dịch màng
phổi, tổn thương trung thất…; Mô tả chi tiết đặc
điểm bóng mờ tròn (vị trí, kích thước, bờ, trong
lòng…) Cần lưu ý so sánh tổn thương giữa các
lần chụp nếu bệnh nhân đã chụp phim trước đó
- Cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá chi tiết đặc điểm các tổn thương hơn so với Xquang
ngực quy ước; đánh giá được tỉ trọng các loại tổn
thương và sự phân bố mạch máu tại tổn thương
(thay đổi tỉ trọng sau chụp cản quang)
- Hình ảnh gặp phổ biến trên xquang của các bệnh nhân là bóng mờ tròn Khi bóng mờ dạng
tròn có đặc điểm sau có giá trị gợi ý chẩn đoán
UTP như kích thước lớn (đường kính >3cm), bờ
không đều (đa cung, tua, gai, khe nứt ), trong
lòng nếu có phá hủy sẽ lệch tâm và bờ ghồ ghề,
không có mức nước, không có vôi hóa
Bước 4: Lựa chọn các kỹ thuật xâm lấn lấy
bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh
Dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang
để lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn
đoán mô bệnh
- Nếu tổn thương ở trung tâm (tổn thương gần đường thở trung tâm hoặc quanh khu vực rốn
phổi): thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ống
mềm và các kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm Các
kỹ thuật nội soi ống mềm mới (nội soi dải ánh
sáng hẹp, nội soi huỳnh quang, nội soi siêu âm…)
sẽ làm tăng khả năng lấy chính xác bệnh phẩm
có tổn thương ác tính để chẩn đoán mô bệnh Có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm: sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc khối u khi có tổn thương trong lòng phế quản; sinh thiết hút xuyên thành phế quản khi
có tổn thương dưới niêm mạc hoặc tổn thương gần đường thở, hạch trung thất
- Nếu tổn thương ở ngoại vi: Sinh thiết phổi qua thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính hoặc siêu âm hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm
- Nếu có tràn dịch màng phổi: sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán mô bệnh
- Nếu tổn thương ở trung tâm hoặc tổn thương nhỏ mà thực hiện các kỹ thuật nội soi-sinh thiết chẩn đoán mô bệnh âm tính thì sẽ thực hiện phẫu thuật nội soi sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh Tóm lại trong chẩn đoán UTP: Lâm sàng (yếu
tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng) có giá trị định hướng chẩn đoán Chẩn đoán hình ảnh (Xquang quy ước, cắt lớp vi tính…) có giá trị định hướng chẩn đoán cao hơn lâm sàng Các kỹ thuật nội soi-sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh có giá trị khẳng định chẩn đoán bệnh
1.2 Chẩn đoán týp mô bệnh và các rối loạn phân tử
- Chẩn đoán tế bào: bệnh phẩm có thể là dịch phế quản, dịch màng phổi, bệnh phẩm qua sinh thiết nhưng nhỏ không đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm mô bệnh Chẩn đoán tế bào kết hợp với hóa mô miễn dịch có thể phân loại được týp mô bệnh
- Chẩn đoán mô bệnh: Bệnh phẩm từ sinh thiết hoặc dịch màng phổi làm cell block Kết hợp
kỹ thuật nhuộm HE và xét nghiệm hóa mô miễn dịch để phân týp mô bệnh
- Xác định các rối loạn phân tử:
+ Xét nghiệm đột biến EGFR: Nếu mô bệnh là loại biểu mô tuyến hoặc loại tế bào vảy (squamous
Trang 3cell) ở người không hút thuốc lá sẽ được làm xét
nghiệm đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì
(epidermal growth factor receptor-EGFR)
+ Một số xét nghiệm phân tử khác đang trong
giai đoạn nghiên cứu: Đột biến ALK (Anaplastic
lymphoma kinase-ALK), KRAS, biểu lộ thụ thể
chết theo chương trình của tế bào ung thư và phối
tử của chúng (programmed cell death-1: PD-1 và
programmed cell death ligand-1: PDL1)
1.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn UTP không tế bào nhỏ
theo phân loại TNM (T: u nguyên phát, N: hạch
khu vực, M: di căn xa) và chia thành 4 giai đoạn
(I-IV) của Hội nghiên cứu ung thư quốc tế lần thức 7 (International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC 2009), năm 2017 có cập nhật phân loại TNM lần thứ 8 Phân loại giai đoạn UTP tế bào nhỏ từ 2009 mới áp dụng phân loại theo TNM và chỉ áp dụng cho những bệnh nhân
có chỉ định phẫu thuật (giai đoạn I-IIIA) Các kỹ thuật để xác định giai đoạn: Khi không chụp được PET-CT chẩn đoán giai đoạn UTP dựa vào lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm, xạ hình xương), nội soi phế quản… Khi có điều kiện chụp được
PET-CT thì đây là kỹ thuật giúp cho phân loại UTP không tế bào nhỏ nhanh chóng và chính xác
Hình 2 Sơ đồ các bước tiếp cận chẩn đoán ung thư phổi
2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI
2.1 Nguyên tắc điều trị: Thực hiện nguyên tắc điều trị cá thể hóa theo từng người bệnh (tuổi, thể trạng,
bệnh kết hợp ), theo týp mô bệnh và rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh, đáp ứng sau điều trị
2.2 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Bảng 1 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn
I Phẫu thuật triệt căn tại chỗ
II Phẫu thuật triệt căn tại chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị)
III A Phẫu thuật triệt căn tại chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị)
III B Điều trị đa mô thức:
- Hóa xạ trị đồng thời
- Hóa trị ± Xạ trị
IV Điều trị toàn thân
Trang 4- Điều trị giai đoạn I:
Hình 3 Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I
- Điều trị giai đoạn II:
Hình 4 Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn II
- Điều trị giai đoạn IIIA:
Hình 5 Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA
Trang 5- Điều trị giai đoạn IIIB-IV:
+ Loại tế bào vảy:
Hình 6 Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV
+ Loại không tế bào vảy (loại tuyến):
Hình 7 Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV
Trang 62.3 Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ
Hình 8 Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào nhỏ
3 KẾT LUẬN
UTP là bệnh ác tính có tiên lượng xấu, tuy nhiên
hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán và
điều trị mới ra đời đã cải thiện đáng kể thời gian
sống thêm của bệnh nhân Việc tiếp cận chẩn đoán
và điều trị đúng, thích hợp là yếu tố quan trọng
làm thay đổi tiên lượng bệnh, cải thiện chất lượng
cuộc sống cho người bệnh Trong thực hành nội khoa ở các đơn vị chuyên khoa hô hấp, tiếp cận chẩn đoán, định giai đoạn và điều trị cần phối hợp tốt giữa các đơn vị hình ảnh học, nội soi, giải phẫu bệnh, ngoại khoa, ung thư, phục hồi chức năng, dinh dưỡng để có một giải pháp tối ưu cho từng người bệnh
Tài liệu tham khảo
1 Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Kết quả
bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ung thư
phế quản không tế bào nhỏ Tạp chí Y dược học quân
sự, số 8, 2013, trang 95-102
2 Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Mai Xuân
Khẩn, Nguyễn Lam, Đào Ngọc Bằng Kết quả điều trị ung
thư phổi không tế bào nhỏ bằng phác đồ gemcitabine
kết hợp cisplatin tại Bệnh viện 103 Tạp chí Y dược học
quân sự, số 8, 2013, trang 59-64
3 Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Kết quả nội
soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở do ung thư
phổi tại Bệnh viện Quân Y 103 Tạp chí Y dược học
quân sự, số 2, 2015, trang 122-126
4 Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn, Tạ Bá
Thắng, Đào Ngọc Bằng Hiệu quả bước đầu của nội soi
siêu âm phế quản - sinh thiết trong chẩn đoán ung thư
phế quản Tạp chí Y dược học quân sự, số 3, 2013,
trang 1-6
5 Tạ Bá Thắng; Nguyễn Huy Lực; Đỗ Quyết; Đồng Khắc Hưng, Hiệu quả sớm của nội soi và gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính, Tạp chí Y dược học quân sự, số 9, 2010, trang 86-94.
6 Kerr KM., Nicolson MC., Non-Small Cell Lung Cancer, PD-L1, and the Pathologist, Arch Pathol Lab Med 2016;140:249–254
7 Mascaux, Tomasini P, Greillier L, Personalised medicine for nonsmall cell lung cancer, Eur Respir Rev 2017; 26: 170066
8 Inamura K, Update on Immunohistochemistry for the Diagnosis of Lung Cancer, Cancers 2018, 10, 72
9 Ettinger DS., Wood DE.,Aisner DL., Non–Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017: Clinical Practice Guidelines in Oncology, J Natl Compr Canc Netw 2017;15(4):504–5
10 Hanna N, Johnson D, Temin S, Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American
Trang 7Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Update, J Clin Oncol 2017, 35: 3484-3515
11 Zaric B., Stojsic V., Sarcev T., Advanced bronchoscopic
techniques in diagnosis and staging of lung cancer, J
Thorac Dis 2013;5(S4):S359-S370.
12 Lim M., Kim C., Sunkara V., Liquid Biopsy in Lung
Cancer: Clinical Applications of Circulating Biomarkers
(CTCs and ctDNA), Micromachines 2018, 9, 100
13 Non-Small Cell Lung Cancer - NCCN Guidelines Version
3.2018, 17-32
14 Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1-v27, 2016.
15 Early and locally advanced non-small-cell lung cancer
(NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology
28 (Supplement 4): iv1-iv21, 2017.
16 Detterbeck FC., Lewis SZ, Diekemper R, Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College
of Chest Physicians
17 Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2013; 143(5) (Suppl): 7S-37S.
18 Zappa C, Mousa SA., Non-small cell lung cancer: current treatment and future advances, Transl Lung Cancer Res 2016; 5 (3):288-300.
19 Carter BW., Glisson BS., Truong MT., Erasmus JJ., Small Cell Lung Carcinoma: Staging, Imaging, and Treatment Considerations, RadioGraphics 2014; 34:1707-1721.