Tỷ lệ vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não

Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhồi máu não .... Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhồi máu não ..... K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-V Õ HÀ QUANG VINH

TỶ LỆ VI XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

LU ẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-V Õ HÀ QUANG VINH

TỶ LỆ VI XUẤT HUYẾT NÃO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

Chuyên ngành: THẦN KINH

Mã số: NT 62 72 21 40

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ ANH NHỊ

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trı̀nh nghiên cứu của riêng tôi Các số liê ̣u trong

V õ Hà Quang Vinh

M ỤC LỤC

Trang

Trang ph ụ b ı̀a

L ời cam đoan

M ục lục Danh m ục các từ viết tắt Danh m ục các bảng - biểu đồ - sơ đồ

M Ở ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Định nghĩa và bệnh học vi xuất huyết não 4

1.2 Cộng hưởng từ và kỹ thuật phát hiện vi xuất huyết não 6

1.3 Thang chuẩn đánh giá phân bố vi xuất huyết não 12

1.4 Các yếu tố liên quan giữa vi xuất huyết não và nhồi máu não 15

1.5 Giá trị tiên lượng vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 21

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu 29

2.4 Phương pháp chọn mẫu 30

2.5 Tiêu chuẩn cho ̣n mẫu 30

2.6 Tiến trình nghiên cứu và thu thập dữ liệu 30

2.7 Định nghĩa biến số cần thu thập 32

2.8 Phương pháp xử lý và phân tı́ch số liê ̣u 37

ấn đề y đức 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đă ̣c điểm dân số mẫu nghiên cứu 38

3.2 Tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não 39

3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 40

3.4 Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhồi máu não 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 66

4.1 Đă ̣c điểm dân số mẫu nghiên cứu 66

4.2 Tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não 67

4.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ, lâm sàng và hình ảnh học vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 69

4.4 Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân nhồi máu não 82

K ẾT LUẬN 96

KI ẾN NGHI ̣ 98

H ẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 99

DANH M ỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

TP Toàn phần

DANH M ỤC CÁC BẢNG - BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

B ẢNG

B ảng 1.1: Tỷ lệ phát hiện vi xuất huyết não trong những nghiên cứu có dân số lớn[29]

8

B ảng 1.2: Thông số các chuỗi xung chính khảo sát vi xuất huyết não trong nghiên cứu 10

B ảng 1.3: Các tiêu chuẩn xác định vi xuất huyết não được khuyến cáo[28] 11

B ảng 2.1: Các rối loạn chuyển hóa lipid máu 34

B ảng 2.2: Các giai đoạn bệnh thận mạn theo phân độ KDOQI 2002[20] 35

B ảng 3.1: Phân bố tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não theo giới nam 39

B ảng 3.2: Phân bố tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não theo độ tuổi 40

B ảng 3.3: Phân bố tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não theo nơi cư trú 40

B ảng 3.4: Yếu tố nguy cơ vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 40

Trong nhóm BN có VXH thì t ỷ lệ có tăng huyết áp là đa số với 97 trường hợp chiếm 96,2% T ỷ lệ tăng huyết áp và vi xuất huyết não như đã trình bày trong bảng 3.5 42

B ảng 3.6: Kết quả xét nghiệm lipid máu trong mẫu nghiên cứu 42

B ảng 3.7: Tỷ lệ tiền căn sử dụng thuốc chống huyết khối và vi xuất huyết não trong nghiên c ứu 43

B ảng 3.8: Các đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 44

B ảng 3.9: Tỷ lệ dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và vi xuất huyết não 46

B ảng 3.10: Tỷ lệ các biến cố nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết và vi xuất huyết não 46

B ảng 3.11: Mức độ tổn thương chất trắng đánh giá bằng thang điểm Fazekas trong nghiên c ứu 47

B ảng 3.12: Phân bố mức độ tổn thương chất trắng theo thang Fazekas và vi xuất huyết não 47

B ảng 3.13: Kết quả các cận lâm sàng khác 48

máu não 50

B ảng 3.16: Đặc điểm phân bố số lượng vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 50

B ảng 3.17: Phân nhóm độ nặng vi xuất huyết não 52

B ảng 3.18: Đặc điểm phân bố vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não có tăng huy ết áp 52

B ảng 3.19: Đặc điểm phân bố vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não có bệnh lý ch ất trắng 53

B ảng 3.20: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các yếu tố nguy cơ 54

B ảng 3.21 Mối liên quan sử dụng thuốc chống huyết khối và vi xuất huyết não 57

B ảng 3.22: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và các đặc điểm lâm sàng nhồi máu não 58

B ảng 3.23: Mối liên quan sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và vi xuất huyết não 60

B ảng 3.24: Mối liên hệ giữa các biến cố nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết và vi xu ất huyết não 60

B ảng 3.25: Mối liên quan thang điểm Fazekas và vi xuất huyết não 61

B ảng 3.26: Mối liên hệ giữa đặc điểm hình ảnh học vi xuất huyết não và tăng huyết áp 63

B ảng 3.27: Mối liên hệ giữa đặc điểm hình ảnh học vi xuất huyết não và RLLP giảm Cholesterol TP 64

B ảng 3.28: Mối liên hệ giữa đặc điểm hình ảnh học vi xuất huyết não và bệnh lý chất tr ắng 65

B ảng 4.1: Đặc điểm các nghiên cứu vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 66 B ảng 4.2: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và tăng huyết áp 82

B ảng 4.3: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và đái tháo đường 84

B ảng 4.4: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và rối loạn chuyển hóa lipid máu 85

B ảng 4.5: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và Warfarin 88

89

B ảng 4.7: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và phân loại TOAST mạch máu nhỏ 90

B ảng 4.8: Mối liên hệ giữa vi xuất huyết não và biến cố nhồi máu não chuyển dạng xuất huy ết 91

B ảng 4.9: Đặc điểm tổn thương chất trắng trên hình ảnh học đánh giá bằng thang điểm Fazekas 92

BI ỂU ĐỒ Bi ểu đồ 1.1: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây nhồi máu não tái phát[17] 24

Bi ểu đồ 1.2: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây xuất huyết não[17] 25

Bi ểu đồ 3.1: Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 38

Bi ểu đồ 3.2: Tỷ lệ vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não 39

SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 31

MỞ ĐẦU

Hiện nay, đột quỵ (ĐQ) là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong trêntoàn thế giới[21] Trong năm 2015, ĐQ gây ra 6,3 triệu trường hợp tử vong (chiếm11% trên tổng số) chỉ xếp sau nguyên nhân bệnh mạch vành[15] ĐQ mang lại gánhnặng to lớn cho chi phí điều trị, bệnh tật và tàn phế cho mỗi quốc gia[10] Chỉ tínhriêng Hoa Kỳ năm 2012 chi phí y tế liên quan đến ĐQ lên đến hơn 34 tỷ đô la Mỹ[12].Tại Việt Nam năm 2008 theo thống kê của Bộ Y tế thì ĐQ là nguyên nhân hàng đầugây tử vong ở cả hai giới nam và nữ[6]

Khoảng một phần ba nguyên nhân của ĐQ là do bệnh lý mạch máu nhỏ, baogồm các trường hợp xuất huyết não (XHN) tự phát và nhồi máu não (NMN) do cănnguyên bệnh lý mạch máu nhỏ[21],[65] Mặc dù tầm quan trọng của các bệnh lý này,song nhiều phương pháp can thiệp hiệu quả hiện nay (như can thiệp nội mạch) chỉđiều trị được mục tiêu là các mạch máu lớn[28] Các mạch máu nhỏ về mặt lý thuyếtkhông thể tiếp cận được để can thiệp và chúng nằm dưới những nguyên nhân và cơchế chưa được biết rõ[28],[35] Các bệnh lý mạch máu nhỏ được chú ý hơn khi chúng

là nguyên nhân phổ biến hàng đầu gây nên tình trạng “đột quỵ yên lặng”[16] Đó là

học sọ não (hoặc khi tử thiết) nhưng lại không biểu hiện triệu chứng ĐQ cấp rõ

vi và nhận thức[35] Những phát hiện dưới lâm sàng của các bệnh lý mạch máu nhỏngày càng được sáng tỏ bởi sự phát triển của kỹ thuật cộng hưởng từ sọ não, bao gồm

sự thay đổi chất trắng, NMN lỗ khuyết và vi xuất huyết não (VXH)[28] Điều này

quan trọng và góp phần gia tăng nguy cơ ĐQ[35],[107]

Kể từ khi lần đầu tiên được báo cáo vào những năm cuối thế kỉ XIX, hình ảnh

chuỗi xung Gradient-Echo T2*-Weighted (T2*W-GRE) của các BN XHN lớn VXHxuất hiện làm nổi lên như là một biểu hiện quan trọng của các bệnh lý mạch máu nhỏ

Tuy nhiên trong suốt một thế kỉ sau đó, VXH vẫn được xem là hậu quả bệnh học củatình trạng tăng huyết áp (THA) lên não với cơ chế hình thành giống như một XHNlớn Với sự phát triển của kỹ thuật cộng hưởng từ trong việc phát hiện sự hiện diệncác sản phẩm của máu, bao gồm chuỗi xung T2*W-GRE và Susceptibility-Weighted

trên dân số NMN với tần suất dao động lên đến 15-74%[49],[109] Điều này gây chú

ý bởi nhiều công trình nghiên cứu (NC) cho thấy sự hiện diện VXH trên các BN NMN

mạch máu, suy giảm chức năng điều hành thuỳ trán[35] Ngày nay, việc chỉ định rộng

đường uống đã và đang đặt ra câu hỏi về tính an toàn và nguy cơ gia tăng xuất huyết

các loại thuốc này[101] Nhiều NC lớn đã được thực hiện gần đây nhằm trả lời câuhỏi này Trong đó nổi bật là NC CROMIS-2 vừa được công bố NC khảo sát trên

có tiền căn rung nhĩ và đang dùng kháng đông uống cho thấy sự hiện diện của VXHlàm tăng nguy cơ xuất huyết não lên gấp 3,67 lần so với nhóm không có VXH[101]

NC này đã đưa ra bằng chứng kết luận VXH có liên quan độc lập với nguy cơ XHN

và có thể được sử dụng để cân nhắc quyết định điều trị các thuốc kháng đông trênnhững đối tượng BN nguy cơ cao[101] Nhiều NC khác cũng cho thấy sự hiện diệncủa VXH trên BN nhồi máu não (VXH/NMN) dấy lên nhiều mối lo ngại về tăng nguy

cơ ĐQ tái phát và đề tài này đã và đang được các nhà lâm sàng và NC quan tâm nhiềutrong thời gian gần đây[19],[22],[87],[91]

tố nguy cơ cũng như các đặc điểm phân bố của VXH/NMN người Việt Nam Vì vậy

về yêu cầu lâm sàng và y văn chúng ta cần có NC để trả lời câu hỏi tỷ lệ vi xuất huyết não và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não người Việt Nam là như thế nào? Việc trả lời câu hỏi này về mặt lâm sàng giúp người thầy thuốc thấy được thực

trạng cũng như mối nguy cơ của vi xuất huyết não trên các bệnh nhân nhồi máu não.

và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân nhồi máu não với các mục tiêu chính như sau:

các bệnh nhân nhồi máu não

nhân nhồi máu não

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa và bệnh học vi xuất huyết não

1.1.1 Định nghĩa vi xuất huyết não

được các bác sĩ ĐQ biết đến nhiều vào cuối những năm 1990 và đầu những năm 2000

hơn trong các NC về suy giảm nhận thức và lão hóa[99] NC mô học đã chỉ ra rằng

như mức cholesterol thấp[60],[61], mối liên quan giữa kích thước và số lượng VXH

ĐQ đã phát hiện ra rằng VXH có liên quan đến tăng nguy cơ XHN não[22], trên BNNMN có rung nhĩ dùng thuốc kháng đông thì sự xuất hiện VXH làm tăng từ 2-5 lầnnguy cơ NMN tái phát hoặc XHN[101]

1.1.2 Sinh b ệnh học vi xuất huyết não

Đa số những tổn thương của vi phình mạch được mô tả từ những năm cuối thể

diện rộng có thể dễ dàng quan sát được bằng phim CT không cản quang, những phình

thông thường, ngay cả tiêu chuẩn vàng là chụp mạch máu cũng không nhạy cảm với

thước rất nhỏ Năm 1966, Greenberg và cộng sự sử dụng T2*W-GRE, báo cáo về

Năm 1999, mô bệnh học của VXH đã bắt đầu được báo cáo Ở những BN XHN tự

Ngược lại, ở những BN được chẩn đoán với BL THMMNDB trên cơ sở lâm sàng,

thì đặc hiệu cao cho chẩn đoán BL THMMNDB[26] Người ta hy vọng rằng mô hình

và gánh nặng của VXH có thể hữu ích trong việc chẩn đoán và phân loại nguyên nhân

Như vậy, tuy còn những ý kiến tranh luận và không chắc chắn về sinh lý bệnh

1.2 Cộng hưởng từ và kỹ thuật phát hiện vi xuất huyết não

1.2.1 Đặc điểm tổn thương vi xuất huyết não trên cộng hưởng từ

Tương phản trên những hình ảnh CHT phản ánh sự khác nhau trong đặc tính

được sử dụng Thời gian thư duỗi ngang (T2) và dọc (T1) thay đổi đối với các loại

mô khác nhau: thường mô với thời gian thư duỗi dọc dài (T1 dài) sẽ xuất hiện tín hiệu

đặc biệt, thời gian thư duỗi ảnh hưởng mạnh mẽ qua thông tin của một vùng của phạm

T2 đều ảnh hưởng bởi VXH Nhìn chung, một thời gian T1 và T2 giảm được cho rằng

-lưỡng cực với những cá thể nguyên tử sắt và tỷ lệ thấp rõ rệt của phạm vi độ bền caohơn vì bản chất của mô T1 giá trị ở phạm vi cao hơn[59] Kết quả thời gian thư duỗi

thời gian thư duỗi T2 cũng như giảm sự hiện diện của một phạm vi từ bất đồng nhất.

1.2.2 Đồng thuận chung trong hướng dẫn phát hiện và diễn giải vi xuất huyết não

Hướng dẫn này rút ra từ hội nghị đồng thuận "Vi xuất huyết não: Phát hiện vàĐịnh nghĩa" do nhóm NC về VXH tổ chức vào ngày 12 tháng 4 năm 2008 tại Chicago,

2009[29]

1.2.2.1 Các thông số cộng hưởng từ phát hiện vi xuất huyết não

Sau đây là bảng điểm qua các thông số kỹ thuật CHT trong một vài NC VXH

B ảng 1.1: Tỷ lệ phát hiện vi xuất huyết não trong những nghiên cứu có dân s ố lớn[29]

(năm)

trường(T)

hưởng đến khả năng phát hiện VXH Vì thế trong hội nghị khoa học NC về VXH đãđưa ra những đề xuất về "Vi xuất huyết não: Phát hiện và định nghĩa"[29] như sau:

2 Lựa chọn chuỗi xung T2*W-GRE (bao gồm các tham số trình tự, độ phân giải

lượng VXH được phát hiện và do đó ảnh hưởng độ nhạy tổng thể của NC Mặc

tăng tốc bằng cách so sánh từng đối tượng riêng lẻ với VXH được chụp bằng

cao độ nhạy phát hiện VXH và hạn chế những xảo ảnh được tạo ra[32]

thương giả VXH Những yếu tố này có lẽ nên được thực hiện thường quy trong

4 Sử dụng phương pháp CHT tiên tiến với chuỗi xung T2*W-GRE, NC dựa trên

tương lai về các đối tượng dương tính với VXH nên xem xét phân tích phân nhóm

các tổn thương não do bệnh lý mạch máu nhỏ nhỏ khác như NMN lỗ khuyết và

đến việc ra quyết định lâm sàng hay không, xác định mối tương quan giữa chúng

B ảng 1.2: Thông số các chuỗi xung chính khảo sát vi xuất huyết não trong nghiên c ứu

Đánh giá tổn thươngĐánh giá bệnh lý BLCTLT

1.2.1 T iêu chuẩn xác định vi xuất huyết não

xác định là những tổn thương dạng điểm hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính từ

2-10 mm; giảm hoặc mất tín hiệu đồng nhất Tiêu chuẩn về kích thước không phải là

ảnh hưởng bởi các thông số kỹ thuật hình ảnh bao gồm độ mạnh của trường từ trường,đặc điểm chuỗi xung CHT, bao gồm thông số TE (thời gian echo) Các VXH nhỏ

B ảng 1.3: Các tiêu chuẩn xác định vi xuất huyết não được khuyến cáo[28]

Đảm bảo độ nhạy phát hiện tổn thương

như dị dạng mạch dạng hang (sáng trên

Ít nh ất một nửa tổn thương bao quanh b ởi mô não

B ệnh sử loại trừ chấn thương sợi trục lan to ả

thương

1.3 Thang chuẩn đánh giá phân bố vi xuất huyết não

1.3.1 Cơ sở lý luận cho việc lập bảng đánh giá phân bố của vi xuất huyết não

hơn có thể liên quan đến tiên lượng kết cục xấu hơn)[34]

Hơn nữa, xác định phân bố của các VXH có thể rất quan trọng để chẩn đoán

nguy cơ XHN thùy[7],[8] Trong khi đó, bệnh mạch máu nhỏ do THA được giả thiết

là có liên quan đến XHN và VXH chủ yếu ở vùng sâu (vùng não sâu)[7] Một số bằng

đáng tin cậy của BL THMMNDB có thể có tác động trực tiếp đến quyết định điều trị

thương mô não xung quanh có thể liên quan đến VXH, làm rối loạn chức năng của

hưởng đến các chức năng thần kinh lâm sàng (ví dụ như các chức năng nhận thức)

ĐQ[14], trong khi VXH ở đồi thị có liên quan đến khả năng cảm xúc sau ĐQ[15].

giá tiên lượng hoặc tiến triển suy giảm nhận thức[17]

Sau đây là những kiến nghị và đồng thuận chung trong thiết lập và sử dụng

đánh giá hình ảnh học cho tất cả các phân tích trong một NC)

1.3.2 Thang đánh giá phân bố vi xuất huyết não - MARS (Microbleed Anatomical Rating Scale)

được một thiết kế đáng tin cậy nhằm mục đích dễ sử dụng và có thể áp dụng chung

để chẩn đoán BL THMMNDB Qua nhiều NC về VXH cho thấy MARS hiện đang làthang đánh giá phân bố VXH đã được đo lường một cách có hệ thống, có độ tin cậy

và độ tin cậy nội tại tốt cho sự xác định VXH ở tất cả các vị trí não khi áp dụng cho

MARS phân loại VXH thành các hai mức độ là VXH ‘xác định’ và ‘có thể’

được xác định rõ ràng bên trong nhu mô não với bờ rõ ràng khác nhau, kích thước từ

2 đến 10 mm trên hình ảnh CHT chuỗi xung T2*W-GRE Phạm vi kích thước 2-10

thương trong hạch nền được coi là VXH khi thoả những điều kiện trên và không có

định[34]

sơ đồ giải phẫu vẽ kèm theo trong bảng đánh giá MARS (phụ lục 1) Vùng chất trắng

lường một cách có hệ thống, có độ tin cậy và độ tin cậy nội tại tốt nhất Tại TE = 40

đến rất tốt (hệ số Kappa = 0,85[khoảng tin cậy (KTC) 95% 0,77-0,93]; hệ số Kappa

= 0,68[KTC95% 0,58-0,78]) Đồng thuận tốt đến rất tốt đã đạt được với sự hiện diện

Trong hướng dẫn đồng thuận về "Vi xuất huyết não: Phát hiện và địnhnghĩa"[29],[34] cũng đã giới thiệu và khuyến nghị dùng MARS như là một thangđánh giá về VXH Chính vì những lý do phân tích trên, NC của chúng tôi sử dụng

1.4 Các yếu tố liên quan giữa vi xuất huyết não và nhồi máu não

này tăng lên đáng kể trong vài năm gần đây[109] Với các báo cáo ngày càng tăng vềcác đặc tính và ý nghĩa của chúng, ngày nay VXH được công nhận là có mối quan hệđến nhiều loại bệnh lý mạch máu não, đặc biệt là NMN với các nguyên nhân liênquan đến các bệnh vi mạch máu não như THA mạn tính và BL THMMNDB[17]

1.4.1 Tỷ lệ hiện mắc vi xuất huyết não

người tham gia được sàng lọc sức khỏe[70],[74] Trong các nghiên NC này, tuổi trung

ĐQ Gần đây, kết quả NC Rotterdam dựa trên dân số đã được công bố và VXH đãđược chứng minh khoảng 17,8% ở nhóm người có độ tuổi từ 60-69,31,3% ở độ tuổi

Như đã trình bày, tỷ lệ VXH ở BN NMN dao động rất nhiều, gợi ý sự khôngđồng nhất các cơ chế bệnh lý - nguyên nhân trong NMN, cũng như sự khác biết trong

đối tượng người da trắng (25%)[17] Tuy nhiên, gần đây, hai NC của Đông Á cung

đồng nhất đáng kể trong 3 NC này, tỷ lệ VXH ở từng phân nhóm nguyên nhân như

BLCTLT trong NMN[28]

Do đó, dữ liệu sẵn có cho thấy sự tiến triển của VXH có liên quan mật thiếtđến mức độ nặng của bệnh lý mạch máu não, đặc biệt là ở tiểu động mạch hay cácđộng mạch nhỏ Các NC mô bệnh học cũng hỗ trợ giả thuyết này[29],[30]

1.4.2 Các yếu tố nguy cơ vi xuất huyết não

1.4.2.1 Tuổi

1.4.2.2 Giới, chủng tộc

1.4.2.3 Tăng huyết áp

độ VXH ở những BN có NMN[5], cũng như ở những người khỏe mạnh khôngĐQ[25] Tuy nhiên, trong một NC gồm 472 đối tượng của Framingham, Jeerakathil

nguy cơ quan trọng đối với VXH/NMN[8] Các NC lớn trên thế giới cho thấy rằng

đã được đề xuất trong các NC này Chỉ số khối thất trái (LVMI) là một dấu hiệu được

tương quan mật thiết với mức độ nghiêm trọng của VXH[75] Điều đáng chú ý trong

1.4.2.4 Vi xuất huyết não và bệnh lý chất trắng

các suy giảm và rối loạn chức năng nhận thức[54],[106] Các tổn thương xuất hiện

đối sớm, khi các yếu tố nguy cơ thông thường và lão hóa không có khả năng liên quan

điểm đánh giá như sau:

1.4.2.5 Vi xuất huyết não và bệnh thoái hoá mạch máu não dạng bột

được ghi nhận là một bệnh lý thường gặp ở người già và đặc trưng bởi sự lắng đọng

thường đi chung với nhau)[98]

thì liên quan đến những triệu chứng của XHN Những dạng nhẹ hơn thì không có

1.4.2.6 Cholesterol máu

điều trị hạ cholesterol như statin vẫn còn gây tranh luận Có đề xuất cho rằng nguy

cơ này có thể được giải thích bởi nồng độ cholesterol thấp hơn có liên quan đến sựgia tăng tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết sau ĐQ tắc mạch Trong trường hợp này, những

1.4.2.7 Đái tháo đường

đường làm tăng khả năng bị VXH hơn so với những người không bị bệnh đái tháođường Tuy nhiên, mối liên quan này đã không được nhắc đến trong một công bố gầnđây phân tích dữ liệu từ 639 BN bị NMN cấp tính Trong NC này, chính bệnh đáitháo đường cũng như Hemoglobin A1c (HbA1c), và các biện pháp kiểm soát glucose

1.4.2.8 Bệnh thận mạn

động mạch nhỏ trong mỗi cơ quan được đến từ các động mạch có kích thước trungbình đến lớn Khi HATT tăng hoặc áp suất mạch lớn sẽ được truyền trực tiếp tới các

tương tự Các NC trước đây cho thấy VXH thường gặp ở những BN bị bệnh thận mạnđang lọc máu và ở những BN bị bệnh thận mạn nhưng chưa lọc máu Mối liên quan

lượng VXH Tuy nhiên, chỉ có sự bài tiết protein trong nước tiểu được phân tích trong

1.5 Giá trị tiên lượng vi xuất huyết não trên bệnh nhân nhồi máu não

1.5.1 Nguy cơ xuất huyết não sau liệu pháp điều trị tiêu sợi huyết

quan sát ban đầu ở BN sử dụng thuốc thuốc tiêu sợi huyết[50],[97] Trong NC

cơ cao hơn (ví dụ: BN có nhiều VXH) Tương tự như vậy, VXH không kết hợp với

1.5.2 Nguy cơ nhồi máu não chuyển dạng xuất huyết

đã chỉ ra rằng sử dụng thuốc kháng đông máu và đặc biệt là sử dụng thuốc tiêu sợi

nguy cơ của nó bằng phương pháp khảo sát lại hình ảnh học sau khi sử dụng thuốc

xu hướng xuất huyết của VXH[48] Một NMN chuyển dạng xuất huyết sau nhiều lần

cũng đã được xác nhận trong một NC đoàn hệ theo dõi 112 người XHN sống sót[41].Hơn nữa, mối liên hệ giữa VXH và độ nặng của XHN đã được đề xuất bởi hai

được ghi nhận[57]

Trái ngược với những NC cho kết quả dương tính, một NC hồi cứu 279 BN NMN

huyết[50], trong đó bao gồm 70 BN NMN đươc điều trị thuốc tiêu sợi huyết, trong

đầu không nên được xem là kháng chỉ định để điều trị thuốc tiêu sợi huyết, nhưng

1.5.3 Nguy cơ nhồi máu não tái phát

là điều cần thiết cho việc thực hiện an toàn các chiến lược điều trị và phòng ngừa như

Các NC đoàn hệ cung cấp một câu trả lời một phần cho câu hỏi này Trong các

nguy cơ tái phát NMN tăng gấp đôi ở NC các nước phương Tây Tính chung trong

95% 1,12-2,13; P<0,0001) [17]

nguy cơ phát triển NMN mới cao hơn nhưng không phải là XHN[45] NMN tái phát

nghĩa (p = 0,054) Tuy nhiên, sự liên kết giữa các VXH và ĐQ tái phát không độc

liên quan đến ĐQ, chủ yếu là NMN, ở những BN có VXH trong một NC tiền cứu nhỏ

Bi ểu đồ 1.1: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây nhồi máu não tái phát[17]

1.5.4 Nguy cơ xuất huyết não

BN người Châu Á (n=1915; tỷ lệ VXH là 33,7%) thì nguy cơ này lại gấp 10,43 lần

1.5.5 Vi xuất huyết não và thuốc kháng kết tập tiểu cầu

làm tăng lên tỷ lệ mắc VXH trong dân số BN NMN Trong NC trên dân số Rotterdam,

Bi ểu đồ 1.2: Vi xuất huyết não và nguy cơ gây xuất huyết não[17]

tại Hà Lan, việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trên những BN có tổnthương NMN có liên quan đáng kể với sự hiện diện của VXH; mối liên quan là mạnhsau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch[95] Ở những BN bị bệnh lý mạchmáu não, đã có những bằng chứng cho thấy việc sử dụng aspirin liên quan chặt chẽ

được kết hợp không có XHN[103], nhưng NC bị giới hạn bởi một số yếu tố: sự vắng

điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu quan trọng như BLCTLT NC khác của Ge và cộng

ở người dùng aspirin so với người không sử dụng đặc biệt là sau khi dùng lâu dài với

hơn và do đó có thể ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị của họ khi thuốc kháng tiểu cầuđược yêu cầu trong vai trò phòng ngừa bệnh NMN Một số NC cho rằng VXH có thểlàm tăng nguy cơ XHN liên quan đến thuốc kháng tiểu cầu[64] Trong số 908 BN bị

tử vong từ XHN có thể lớn hơn lợi ích của các tác nhân kháng tiểu cầu Dù vậy các

1.5.6 Vi xuất huyết não và thuốc kháng đông máu

tăng tỷ lệ mắc bệnh XHN ở người cao tuổi[25] Mặc dù có hiệu quả cao trong phòng

gia tăng đáng kể tăng nguy cơ XHN hàng năm, với kết cục bao gồm tàn tật và tử vong

như THA và tuổi tác Tỷ lệ nguy cơ XHN hiệu chỉnh tăng cao theo mức độ nặng của

độc lập với nguy cơ XHN và có thể được sử dụng để quyết định điều trị thuốc khángđông máu Tuy nhiên CROMIS-2 cũng thừa nhận có những nhược điểm là khôngđược thiết kế mù đôi, các BN đột quỵ nặng bị hạn chế nhận vào và thiết kế NC chưa

tinh chỉnh được hoàn toàn các yếu tố gây nhiễu Chính vì vậy CROMIS-2 khuyến

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thi ết kế nghiên cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân s ố mục tiêu

2.2.2 Dân s ố chọn mẫu

08/2018

2.3 C ỡ mẫu

Trong đó:

n : Cỡ mẫu

α : Sai lầm loa ̣i 1, là 5%  giá tri ̣ Z1- α/2 là 1,96

2.4 Phương pháp cho ̣n mẫu

2.5 Tiêu chu ẩn cho ̣n mẫu

2.5.1 Tiêu chu ẩn nhận vào

2.5.2 Tiêu chu ẩn loại trừ

2.6 Tiến trình nghiên cứu và thu thập dữ liệu

như: hút thuốc lá, uống rượu, THA, ĐTĐ, RLLP máu, bệnh tim mạch, bệnh thận

máu cũng như các biến cố xảy ra trong quá trình nằm viện như XHN, NMN chuyển

điểm các mạch máu nội sọ, NMN kèm theo