HSIL : High-grade squamous intraepithelial lesion Tổn thương trong biểu môgai mức độ caoIARC : International Agency for Research on Cancer Trung tâm quốc tế nghiên cứu về ung thư ICTV :
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
* * * * * * *
PHẠM HỒ THÚY ÁI
TỶ LỆ NHIỄM HPV SAU KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG
BẰNG VÒNG ĐIỆN Ở PHỤ NỮ CÓ TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG ĐỘ 2 - 3
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Hướng dẫn khoa học: TS BÙI CHÍ THƯƠNG
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Phạm Hồ Thúy Ái
Trang 3MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN 5
1.1 Vi rút HPV (Human Papilloma Virus) 5
1.2 Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung và mối liên quan với nhiễm HPV 12
1.3 Phương pháp sinh học phân tử tìm HPV 17
1.4 Phương pháp khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện 21
1.5 Xét nghiệm HPV sau khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện 26
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 Thiết kế nghiên cứu 36
2.2 Đối tượng nghiên cứu 36
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 36
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.5 Cỡ mẫu 37
2.6 Phương pháp thu thập và quản lý số liệu 37
2.7 Phân tích số liệu 48
Trang 42.9 Biến số nghiên cứu 50
2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 53
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55
3.2 Tình trạng nhiễm HPV sau khoét chóp 65
3.3 Các yếu tố liên quan với tình trạng nhiễm hpv sau khoét chóp CTC 69
Chương 4 BÀN LUẬN 77
4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 77
4.2 Bàn luận về kết quả nghiên cứu 81
4.3 Hạn chế của luận văn 104
KẾT LUẬN 106
KIẾN NGHỊ 107 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5CSGKĐH : Chuyển sản gai không điển hình
ĐVKTCĐ : Đơn vị Kỹ thuật chẩn đoán
Trang 6DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
ACS : American Cancer Society (Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)
AGC : Atypical Glandular Cell (Tế bào tuyến không điển hình)
AIS : Adenocarcinoma In Situ (Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung tại chỗ)
ASCCP : American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (Hiệp hội soi
cổ tử cung và bệnh lý cổ tử cung Hoa Kỳ)ASCUS : Atypical squamous cells of undetermined significance (Tế bào gai
không điển hình có ý nghĩa không xác định)
AW : Aceto – white (Vết trắng cổ tử cung)
CIN : Cervical intraepithelial neoplasm (Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung)CIN1 : Cervical intraepithelial neoplasm grade 1 (Tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung độ 1)CIN2 : Cervical intraepithelial neoplasm grade 2 (Tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung độ 2)CIN2+ : Cervical intraepithelial neoplasm grade 2+ (Tân sinh trong biểu mô cổ
tử cung độ 2 trở lên)CIN2-3 : Cervical intraepithelial neoplasm grade 2 and grade 3 (Tân sinh trong
biểu mô cổ tử cung độ 2 và độ 3)
CIN3 : Cervical intraepithelial neoplasm grade 3 (Tân sinh trong biểu mô cổ tử
cung độ 3)CIS : Carcinoma Insitu (Ung thư biểu mô tại chỗ)
DNA : Dexyribonucleotic Acid
FISH : Fluorescence in situ Hybridization (Lai tại chỗ gắn huỳnh quang)
HC2 : Hybrid capture 2 (Lai bắt 2)
HPV : Human papillomavirus (Vi rút HPV)
Trang 7HSIL : High-grade squamous intraepithelial lesion (Tổn thương trong biểu mô
gai mức độ cao)IARC : International Agency for Research on Cancer (Trung tâm quốc tế
nghiên cứu về ung thư)
ICTV : International Committee on Nomenclature of Viruses (Ủy ban quốc tế
về phân loại virút)
LBC : Liquid-based cytology (Tế bào học nhúng dịch)
LEEP : Loop electrical excision procedure (Khoét chóp cổ tử cung bằng vòng
điện)LLETZ : Large Loop Excision of the Transformation Zone (Khoét chóp vùng
chuyển tiếp bằng vòng loop lớn)LSIL : Low-grade squamous intraepithelial lesion (Tổn thương trong biểu mô
gai mức độ thấp)
mRNA : messenger Ribonucleotic Acid (RNA thông tin)
NIML : Negative for intraepithelial lesion or malignancy (Không có tổn thương
trong biểu mô hoặc ác tính)
PCR : Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)
RNA : Ribonucleotic Acid
RT-PCR : Real-time Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi polymerase
thời gian thực)
SGO : Society of Gynecologia Oncology (Hiệp hội ung bướu phụ khoa)
TZ : Transformation Zone (Vùng chuyển tiếp)
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân chia các týp HPV theo khả năng sinh ung thư 9
Bảng 1.2 So sánh các phương pháp xét nghiệm HPV 20
Bảng 1.3 Các xét nghiệm HPV 21
Bảng 1.4 Khuyến cáo xét nghiệm theo dõi sau điều trị của các quốc gia trên thế giới 28
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu 55
Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu 57
Bảng 3.3 Đặc điểm về sản phụ khoa và thói quen sinh hoạt của đối tượng nghiên cứu 58
Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 60
Bảng 3.5 Đặc điểm nhiễm HPV trước khoét chóp 61
Bảng 3.6 Đặc điểm từng đối tượng nhiễm HPV sau khoét chóp 62
Bảng 3.7 Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao sau khoét chóp cổ tử cung 65
Bảng 3.8 Đặc điểm nhiễm HPV sau khoét chóp 66
Bảng 3.9 Phân bố nhiễm các týp HPV trước và sau khoét chóp 67
Bảng 3.10 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng và các yếu tố về dân số - xã hội của đối tượng 69
Bảng 3.11 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng và các yếu tố về sản phụ khoa- thói quen sinh hoạt của đối tượng 70
Bảng 3.12 Phân tích đơn biến mối liên quan giữa nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng và các yếu tố lâm sàng của đối tượng 72
Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao sau khoét chóp cổ tử cung trong mô hình hồi qui đa biến 74
Bảng 4.1 Các nghiên cứu nhiễm HPV sau 6 tháng sau khoét chóp CTC 83
Trang 9Bảng 4.2 Phân bố tỷ lệ nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng 87
Bảng 4.3 Liên quan giữa tuổi và nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng 88
Bảng 4.4 Liên quan giữa tình trạng kinh nguyệt và nhiễm HPV sau khoét chóp
CTC 6 tháng 90
Bảng 4.5 Liên quan giữa tuổi giao hợp lần đầu và nhiễm HPV sau khoét chóp CTC
6 tháng 91
Bảng 4.6 Liên quan giữa số bạn tình và nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng 92
Bảng 4.7 Liên quan giữa số lần sinh và nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng 93Bảng 4.8 Liên quan giữa thuốc ngừa thai và nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6
tháng 98Bảng 4.12 Liên quan giữa nhiễm HPV trước khoét chóp và nhiễm HPV sau khoét
chóp CTC 6 tháng 100
Bảng 4.13 Liên quan giữa tế bào học và nhiễm HPV sau khoét chóp CTC 6 tháng
102
Trang 10DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm HPV nguy cơ cao sau khoét chóp cổ tử cung 65Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ nhiễm các nhóm týp HPV trước và sau khoét chóp cổ tử
cung 67Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ nhiễm HPV trước và sau khoét chóp cổ tử cung 68
Trang 11DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo vỏ ngoài và lõi vi rút HPV 6
Hình 1.2 Cấu trúc bộ gen và vòng đời vi rút HPV 7
Hình 1.3 Cấu trúc bộ gen vi rút HPV týp 16 8
Hình 1.4 Hình ảnh mô học của biểu mô gai bình thường và CIN 14
Hình 1.5 Diễn tiến từ tổn thương lành tính đến UTCTC xâm lấn 15
Hình 1.6 Khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện 23
Hình 1.7 Mô tả bờ phẫu thuật trong khoét chóp cổ tử cung 25
Hình 1.8 Hướng dẫn điều trị và theo dõi phụ nữ CIN2-3 theo ASCCP 27
Hình 2.1 Cách lấy mẫu HPV và mẫu sau khi đã thu thập 42
Hình 2.2 Các bước xét nghiệm HPV 44
Hình 2.3 Bộ xét nghiệm HPV trước khi lấy mẫu 49 Hình 2.4 Hệ thống máy cobas4800(Roche@) tại khoa Di truyền bệnh viện Từ Dũ 49
Trang 12DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút HPV 11
Sơ đồ 2.1 Quy trình theo dõi bệnh nhân CIN2-3 sau khoét chóp tại bệnh viện
Từ Dũ 41
Sơ đồ 2.2 Tóm tắt các bước thu thập số liệu 47
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là một trong những loại ung thư thường gặpnhất Trên thế giới UTCTC đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư ở phụ nữ vàđứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở người, riêng ở Đông Nam Á và ViệtNam UTCTC đứng hàng thứ hai ở nữ giới sau ung thư vú [31] Theo dữ liệu từtrung tâm quốc tế nghiên cứu về ung thư (IARC) tại Việt Nam: số UTCTC mới mắchơn 5100 trường hợp và số tử vong gần một nửa là 2500 trường hợp, tỷ lệ mắcUTCTC được chuẩn hóa theo tuổi ở Hà Nội là 6.5/100,000 phụ nữ, tại TpHCM là26/100,000 phụ nữ Tuy nhiên, nguyên nhân của UTCTC đã được xác định nên cóthể dự phòng và phát hiện sớm bởi các phương pháp tầm soát hiệu quả, do đó tỷ lệUTCTC ngày càng có xu hướng giảm dần và được phát hiện sớm ở giai đoạn tiềnung thư Giai đoạn này được gọi là Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung (CIN), cóđỉnh xuất hiện trước UTCTC khoảng 10-15 năm và có thể chữa khỏi hoàn toàn bằngnhiều phương pháp can thiệp tối thiểu [83] Theo báo cáo của Bộ Y tế tại Hội thảophổ biến kế hoạch hành động quốc gia về dự phòng và kiểm soát UTCTC tại ViệtNam giai đoạn 2016-2025 thì tỷ lệ hiện mắc các tổn thương tiền UTCTC (CIN2-3)
ở phụ nữ trong độ tuổi 30-54 là 4.8%
Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định mối liên quan mật thiếtgiữa nhiễm HPV và UTCTC, đặc biệt là các týp nguy cơ cao Có đến 99.7%UTCTC gây nên bởi HPV, trong đó HPV týp 16 và 18 hiện diện trong hơn 70% cáctrường hợp [75] Một điểm đặc biệt là khi nhiễm HPV dai dẳng, kéo dài từ 6-24tháng trở lên sẽ có xu hướng phát triển thành CIN và tiến triển sang UTCTC:60-80% các trường hợp nhiễm HPV thoáng qua và biến mất trong vòng 8-12 thángkhông có triệu chứng và không cần điều trị, 30% nhiễm kéo dài khoảng 12 tháng vàchỉ có 9% kéo dài đến 2 năm [24] Người ta ước tính cứ một triệu phụ nữ nhiễmHPV, chỉ có khoảng 1600 phụ nữ sẽ diễn tiến thành UTCTC sau nhiều năm, tuy chỉ
là tình trạng nhiễm vi rút thông thường nhưng hậu quả của nó vô cùng nặng nề Mặc
Trang 14dù vậy, HPV vẫn là tác nhân gây ung thư cho người có thể phòng ngừa và phát hiệnđược [12].
Từ năm 2000 khi Harald Zur Hausen chính thức công bố công trình tìm ramối liên quan giữa HPV và UTCTC thì hàng loạt nghiên cứu về vi rút HPV ra đờitrong nhiều lĩnh vực liên quan đến ung thư và tiền UTCTC [86] Không thể phủnhận xét nghiệm HPV có ưu điểm vượt trội trong lĩnh vực sàng lọc và chẩn đoánbệnh Tuy nhiên, hiện vẫn còn nhiều tranh luận xung quanh việc ứng dụng xétnghiệm HPV trong quá trình theo dõi sau điều trị các sang thương liên quanUTCTC
Trong các phương pháp điều trị sang thương tiền ung thư thì khoét chóp cổ
tử cung (CTC) bằng vòng nhiệt điện (LEEP) là một phương pháp điều trị hữu hiệu,
an toàn và ít tốn kém, đồng thời bệnh nhân có thể về ngay trong ngày mà không mấtthời gian nằm viện [82] Mặc dù vậy, bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng có tỷ lệtái phát kể cả phương pháp LEEP và y văn nhận thấy rằng những phụ nữ sau khoétchóp vì CIN2-3 còn nhiễm HPV các týp nguy cơ cao vẫn có tỷ lệ tiến triển thànhCIN và UTCTC cao hơn so với dân số chung [74] Trong những trường hợp tái phátbệnh có thể do thất bại trong việc điều trị nhưng cũng có thể do chưa loại bỏ đượchoàn toàn HPV dẫn đến việc nhiễm HPV dai dẳng kéo dài gây CIN [54] Để theodõi lâm sàng một trường hợp CIN, các chiến lược được đề xuất bởi ASCCP baogồm: xét nghiệm HPV, tế bào học và soi cổ tử cung, có thể sử dụng đơn độc hoặcphối hợp các phương pháp trong khoảng thời gian từ 3 tháng, 6 tháng đến 1 năm[84] Đã có các nghiên cứu trên thế giới đưa ra tỷ lệ nhiễm HPV týp nguy cơ caosau khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện dao động từ 10.8% đến 40.9% [38], [63],[64], [67], [71] Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về HPV từ khi xét nghiệmnày ra đời nhưng chủ yếu là tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng và mối liên quan giữaHPV và CIN [5], [6], [8], [9] một số nghiên cứu HPV trên các đối tượng nguy cơPap’s bất thường, mãn kinh [1], [4], [11] nhưng vẫn chưa có nghiên cứu xác định tỷ
lệ nhiễm HPV sau khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện Trên thế giới xét nghiệmHPV thường xuyên được sử dụng trong lĩnh vực thực hành lâm sàng để hỗ trợ việc
Trang 15phát hiện sớm CIN tái phát, nhưng cho đến nay tỷ lệ nhiễm HPV sau điều trị vẫn rấtkhác nhau phụ thuộc vào độ tuổi bệnh nhân, týp HPV, kỹ thuật xét nghiệm, phươngpháp điều trị, thời điểm xét nghiệm sau điều trị và đặc điểm của từng nghiên cứu[38] Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa HPV sau khoét chóp và tỷ lệtái phát bệnh sau hai năm với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trịtiên đoán âm khá cao khi sử dụng đơn độc hoặc khi kết hợp với tế bào học trong xétnghiệm co-testing [16], [43].
Chúng tôi chọn Bệnh viện Từ Dũ để làm nghiên cứu bởi vì nơi đây có đơn vịriêng tập trung tầm soát, chẩn đoán, điều trị CIN, UTCTC giai đoạn sớm và theo dõi
tế bào học bất thường, soi CTC cũng như xét nghiệm HPV thường quy trong tầmsoát và theo dõi bệnh Lượng bệnh đông, quy trình rõ ràng, lịch khám cụ thể sẽ tạođiều kiện thuận lợi cho nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi sẽ đưa ra tỷ lệ nhiễmHPV sau khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện và các yếu tố liên quan sẽ giúp cácnhà lâm sàng có số liệu cụ thể tỷ lệ còn nhiễm HPV sau điều trị, biết được nhữngđối tượng nguy cơ cao, dự báo khả năng tái phát của họ, góp phần cải thiện chươngtrình theo dõi, điều trị và dự phòng tiến triển thành CIN và UTCTC trong tương lai
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ nhiễm
HPV sau khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện ở phụ nữ có tân sinh trong biểu mô
cổ tử cung độ 2-3 tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?
Trang 16MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định tỷ lệ nhiễm HPV 6 tháng sau khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện
ở phụ nữ có tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ 2-3 đến khám và điều trị tại bệnhviện Từ Dũ từ tháng 10/2017 đến tháng 4/2018
Mục tiêu phụ
Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm HPV 6 tháng sau khoétchóp cổ tử cung bằng vòng điện ở phụ nữ có tân sinh trong biểu mô cổ tử cung độ2-3 đến khám và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 10/2017 đến tháng 4/2018
Trang 17Chương 1 TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 VI RÚT HPV (HUMAN PAPILLOMA VIRUS)
Vi rút HPV (Human papillomavirus) được nhắc đến như một tác nhân gây
tổn thương biểu mô ở cả nam và nữ, nổi bật nhất trong số đó là nguyên nhân chínhgây UTCTC [52] Mặc dù đã được phân lập từ năm 1933 bởi Richarch Shope nhưngmãi đến 1976 khi Harald Zur Hausen tìm thấy mối liên quan giữa vi rút HPV vàUTCTC thì một kỷ nguyên mới cho việc tầm soát, phát hiện sớm và theo dõi điềutrị hiệu quả ung thư này được mở ra [86]
1.1.1 Sinh học phân tử
Theo Ủy ban quốc tế về phân loại virút (ICTV), trước năm 2001, HPV được
xếp vào nhóm Papillomavirus thuộc họ Papovaviridae nhưng sau đó do số lượng týp ngày một tăng lên nên Papillomavirus được tách ra làm phân nhóm riêng và HPV là một trong những vi rút thuộc họ này Papillomavirus có từ 120 đến 150 týp
HPV, trong số đó 69 týp HPV được tìm thấy ở người, các týp còn lại tìm thấy ởchim và các loài bò sát, một số týp vẫn chưa xác định được [19]
Song song với sự phát triển của ngành sinh học phân tử cũng như dịch tễhọc, số týp HPV được phát hiện ngày một tăng lên Đến tháng 3 năm 2015, Trungtâm tham khảo HPV quốc tế đưa ra 200 týp HPV khác nhau chia ra làm 49 phânnhóm ở người và 131 týp HPV từ 66 phân nhóm ở động vật [47] Mặc dù HPVđược tìm thấy ở nhiều nơi không có sự hiện diện của lớp biểu mô như máu, tinhtrùng, bánh nhau nhưng hàng loạt nghiên cứu chỉ thấy mối liên quan mạnh mẽ giữanhiễm HPV với tiền ung thư [5], [8] và UTCTC [21], [66]
Hiện tại các týp HPV phụ thuộc vào 5 chi Papillomavirus là:
alpha-papillomavirus (α-PV), beta-alpha-papillomavirus (β-PV), gama-alpha-papillomavirus (γ-PV),
gây bệnh ở niêm mạc, β-PV chủ yếu gây bệnh ở da, các nhánh còn lại có thể đơn
Trang 18độc hoặc kết hợp gây bệnh ở khắp các vùng trong cơ thể như da, hậu môn-sinh dục,miệng Trong vài năm tới đây các týp HPV khác sẽ được giải trình tự và công nhận,giúp các nhà sinh học và lâm sàng thêm nhiều công cụ để định danh và phát hiệnHPV trong tương lai [47].
Cấu trúc HPV không có vỏ bao, đường kính khoảng 55nm được bao quanhbởi các capsid Mỗi capsid chứa 72 đơn vị protein gọi là capsomer, tạo nên bởiprotein chính L1 (trọng lượng phân tử 54-58kDa) và một protein phụ L2 (trọnglượng phân tử 68-76kDa) [60] Chính cấu trúc khác biệt này mà vi rút HPV rất khóphát triển trong điều kiện nuôi cấy của phòng thí nghiệm, chúng được định danh căn
cứ vào sự hiện diện của Nucleic Acid Khả năng tồn tại của HPV rất lâu ở nhiệt độ-200C mà không bị giảm hoạt tính [47] Các tính chất này của vi rút được lưu ýtrong các xét nghiệm cũng như quá trình bảo quản mẫu HPV
Hình 1.1 Cấu tạo vỏ ngoài và lõi vi rút HPV
Nguồn: Gerardo SL, Luis MD, Julio RL (2015) General aspects of structure, classification and replication of human papillomavirus Research Gate, 53(2), pp 166-171.
Vật liệu di truyền của HPV gồm hai chuỗi xoắn kép DNA, 6 gen biểu thịsớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) và 2 gen biểu thị trễ (L1 và L2) Các gen E mã hóacho các protein tham gia vào quá trình sao chép của siêu vi Bên cạnh đó, các gen L
mã hóa tổng hợp protein vỏ của siêu vi và có độ bảo tồn cao giữa các chủng siêu vikhác nhau, trong 2 vùng này thì chỉ có vùng L2 là được phosphoryl hóa cao và cókhả năng gắn với DNA ký chủ [60]
Trang 19Hình 1.2 Cấu trúc bộ gen và vòng đời vi rút HPV
Nguồn: Alison A, McBrideKarl Müngern (2018) Expert Views on HPV Infection
Viruses, 10(2), 94.
Trong số các gen sớm thì gen E2 là nhân tố quan trọng trong quá trình phiên
mã tế bào bằng cách ức chế sự biểu hiện của protein E6, E7 [53]
Trong các týp HPV nguy cơ cao sinh ung thư thì gen E6 đặc biệt được lưu ýbởi vì protein được mã hóa từ gen E6 gồm 151 acid amin với 4 cấu trúc Cys-X-X-Cys có khả năng gắn với bảng điều hòa dịch mã và gây nhiều tác hại cho tế bào kýchủ Chủ yếu là protein E6 sẽ gắn kết với protein p53, là một protein ức chế sinhung, làm bất hoạt protein này sẽ làm giảm khả năng ức chế khối u của p53 Đồngthời kết hợp với protein E7 tăng kích thích tế bào chủ phân bào mạnh mẽ và liên tụctạo nên một sự tăng sinh không có điểm dừng là một đặc tính dẫn đến tử vong củabệnh ung thư [47]
Gen E7 có cấu trúc tương tự gen E6 nhưng chỉ gồm 98 acid amin, được liênkết chặt chẽ với gen E6, tương tác hỗ trợ lẫn nhau trong quá trình bất tử hóa tế bào
ký chủ Gen này liên kết với tế bào ký chủ thông qua liên kết protein-ribosome(pRB) khác với gen E6 là liên kết thông qua protein p53 nhưng đều cùng chung mộttác động là ức chế khối u Đối với những týp nguy cơ cao ái lực liên kết pRB mạnhgấp 10 lần so với các týp nguy cơ thấp [53]
Trang 20Ngoài ra các gen E1 giúp cho hoạt động tháo xoắn không phụ thuộc ATP rấtcần thiết cho sự sao chép của vi rút Gen E4 trợ giúp cho sự trưởng thành và phóngthích HPV ra khỏi tế bào mà không làm tiêu hủy tế bào ký chủ Bên cạnh đó gen E5
sẽ ngăn chặn sự chết theo chương trình khi có sự sai sót do DNA của vi rút gây ra.Sau nhiễm trùng tiên phát, bộ gen HPV vẫn được duy trì Trong UTCTC, HPVDNA thường gắn kết vào DNA của ký chủ tại hai vị trí E1 và E2 Sự chèn DNA virút vào bộ gen của vật chủ thường làm gián đoạn gen E2 sẽ ảnh hưởng đến sự ứcchế biểu hiện protein của hai gen sinh ung E6, E7 [60]
Hình 1.3 Cấu trúc bộ gen vi rút HPV týp 16
Nguồn: Il-Seok Park et al (2011) Characterization of the Methylation Patterns in Human Papillomavirus Type 16 Viral DNA in Head and Neck Cancers American association for cancer research, 4(2), pp 207-217.
Tất cả đều dựa vào kỹ thuật sinh học phân tử để phân định týp, chủ yếu là sựkhác biệt ở vùng gen E6, E7, L1, sự khác biệt này nếu hơn 10% so với týp đã biếttrước là có thể định một týp mới [47] Theo nghiên cứu mới nhất tháng 4 năm 2018của tác giả Nedjai đưa ra giả thuyết về mô hình ―chuyển đổi phân tử‖ bằng sựmethyl hóa gen EPB41L3 và các vùng cụ thể HPV16-L1/L2, HPV18-L2, HPV31-L1 và HPV33-L2 ở những trường hợp CIN3, sự methyl hóa này rất khác biệt so vớiCIN1 và từ một biểu mô bình thường tiến triển thành CIN1 rồi đến CIN3 đều bị tácđộng cùng một týp HPV [65]
Trang 21HPV được chia thành hai nhóm: nguy cơ cao và nguy cơ thấp dựa vào khảnăng gây ung thư của chúng Nhóm nguy cơ cao có mặt trong hơn 90% các trườnghợp UTCTC, trái lại nhóm nguy cơ thấp lại rất hiếm gặp trong các trường hợp ungthư này [73].
Nhóm nguy cơ cao có khả năng sinh học đặc biệt là khi xâm nhập vào tế bàochúng sẽ kết hợp một cách ổn định với bộ gen của tế bào đó để tồn tại và phát triển[60] Trong đó 2 týp 16 và 18 chiếm tỷ lệ sinh ung cao nhất hơn 70% còn lại chiađều cho các týp khác, có khoảng 4.4% chưa xác định được nguyên nhân [62]
Ghi nhận một nghiên cứu mới nhất được công bố tại Hoa Kỳ vào tháng 4năm 2018, khảo sát trên 33,858 phụ nữ đi tầm soát định kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễmHPV chung là 14.7%; tỷ lệ nhiễm riêng các týp 16,18 và các týp nguy cơ cao còn lạilần lượt là 2.7%, 0.8% và 11.2% [76]
Bảng 1.1 Phân chia các týp HPV theo khả năng sinh ung thư [34]
Nguy cơ Týp HPV Cao
âm tính trong 2 năm sau nhiễm [34] Trong một nghiên cứu tại Hồng Kông tỷ lệbệnh lưu hành là 7.3%, cao nhất ở lứa tuổi 26-30 [31] Tại Việt Nam trong nghiêncứu của Trần Thị Lợi (2010) tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất ở lứa tuổi 42-49 [6] Tuynhiên nếu thời gian nhiễm kéo dài ở một số týp nguy cơ cao có thể dẫn đến UTCTChoặc ung thư vùng hậu môn-sinh dục và một số ít ung thư vùng hầu họng [34]
Trang 221.1.2.2 Hoạt động tình dục
HPV lây truyền qua đường tình dục, tỷ lệ thuận với số bạn tình Ở phụ nữ cómột bạn tình nam, tỷ lệ nhiễm HPV là 17-21%; nếu có 5 bạn tình trở lên thì tỷ lệnày là 69-83% [61] Nguy cơ lại tiếp tục tăng nếu người phối ngẫu lại tiếp tục cóquan hệ tình dục với bạn tình khác Trong một nghiên cứu tiến cứu của Richardsoncho thấy trong 472 phụ nữ ban đầu có HPV âm tính nhưng có hơn 3 bạn tình sẽ cóHPV dương tính sau 4 năm với tỷ lệ là 65% [70]
1.1.2.3 Bao cao su
Bao cao su là phương pháp ngừa thai màng chắn có liên quan đến sự giảmnguy cơ nhiễm HPV ở CTC [46] Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng tại Hà Lan cho thấy việc sử dụng bao cao su làm giảm nguy cơ tích lũybệnh trong hai năm [39] Tuy nhiên, mức độ đồng thuận giữa các nghiên cứu vẫnchưa cao Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Thị Lợi cho thấy tỷ lệ nhiễmHPV ở những phụ nữ có sử dụng bao cao su thường xuyên là 5.32% chỉ bằng mộtnửa tỷ lệ này ở người không sử dụng hoặc sử dụng không thường xuyên bao cao su[6] Tác giả Lê Ngọc Diệp nghiên cứu trên đối tượng Pap’s ASCUS cũng thấy rằngkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm dùng bao cao su thường xuyên và nhóm íthay không dùng bao cao su [1]
1.1.2.4 Thuốc viên ngừa thai
Tác động của thuốc viên ngừa thai lên tỷ lệ nhiễm HPV vẫn chưa được thốngnhất Có giả thuyết cho rằng do sử dụng thuốc ngừa thai làm tăng hoạt động tìnhdục nên làm tăng tỷ lệ nhiễm HPV [37] nhưng ở nghiên cứu khác lại nhận thấy phụ
nữ uống thuốc ngừa thai giảm nguy cơ tương đối nhiễm HPV đi một nửa [61]
1.1.2.5 Hút thuốc lá
Người ta chấp nhận rằng hút thuốc lá là một yếu tố thúc đẩy tiến triển CIN[80] Tuy nhiên, nhiều giả thuyết được đưa ra nhưng chưa có sự đồng thuận về cơchế dẫn đến nhiễm HPV và CIN ở người hút thuốc lá [35] Tác giả Martial Guillaud
đã làm nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 457 phụ nữ vào năm 2014 để phân tíchnhững tác động của nhiễm HPV và hút thuốc lá lên sự tăng sinh của tế bào bình
Trang 231.1.3 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HPV
Nhiễm HPV là một bệnh lý lây truyền qua đường tình dục Mặc dù, tỷ lệ lâynhiễm cao nhưng chỉ có những phụ nữ nhiễm dai dẳng kéo dài mới có nguy cơ bịUTCTC Phần lớn sẽ thoái triển theo thời gian phụ thuộc vào tình trạng miễn dịchcủa cơ thể và nhiều yếu tố như trên Thời gian trung bình từ khi nhiễm đến khi thoáitriển là 8 tháng, 30% kéo dài 12 tháng và 9% kéo dài đến 2 năm Phụ nữ càng lớntuổi thì khả năng thoái triển càng thấp Ngược lại, ở phụ nữ trẻ với hệ thống miễndịch tốt thì tỷ lệ thoái triển cao hơn [24]
Sơ đồ 1.1 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm vi rút HPV
Nguồn: Fey T (2004) Role of human papillomavirus testing in cervical cancer prevention J Midwifery womens Health, 49 (1), pp 4 – 13.
Cụ thể trong những trường hợp CIN1 có nhiễm HPV thì 71% sẽ thoái triển
Trang 24triển là 50% [30] Theo lưu đồ của Fey T (2004) với tỷ lệ thoái triển và tồn tại củaHPV tương ứng với tỷ lệ 80:20 rất dễ nhớ, dễ ứng dụng trong thực hành lâm sàng.
1.2 TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI NHIỄM HPV
1.2.1 Định nghĩa tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Khởi nguồn từ năm 1928, George Nicolas Papanicolaou - bác sĩ người HyLạp đã giới thiệu những phát hiện của mình về một phương pháp mới chẩn đoánUTCTC từ những tế bào của âm đạo và CTC Cho đến năm 1943, ông đã cùng đồngnghiệp Herbert Traut công bố nghiên cứu của họ trên một bài báo nổi tiếng
"Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear" (Chẩn đoán ung thư tử cung
bằng phết tế bào âm đạo) Từ đó cho đến nay, phết mỏng tế bào âm đạo CTC đượcgọi tên là xét nghiệm Pap’s và đã chính thức trở thành một công cụ tầm soátUTCTC an toàn, hiệu quả trên toàn thế giới
Năm 1954, G Papanicolaou đã phát minh ra phân loại xét nghiệm tế bào họcCTC đầu tiên gồm 5 nhóm Qua nhiều lần thay đổi, đến năm 1988, hệ thốngBethesda ra đời và được sử dụng cho đến nay gồm hai mức độ: tổn thương trongbiểu mô gai mức độ thấp, tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao Phân loạiBethesda mới nhất ra đời năm 2014 có một vài chỉnh sửa so với phiên bản cũ nhưngvẫn giữ đúng tinh thần phân chia giữa hai nhóm bất thường và NILM
Tân sinh trong biểu mô CTC mức độ 2 và 3 được xếp chung nhóm vì cónhững đặc điểm tương tự nhau về: hình thái học tế bào, mức độ bất thường bàotương, cùng nhiễm một số chủng HPV, tiềm năng tân sinh và ung thư xâm lấn [23].Tổn thương trong biểu mô gai mức độ cao có tỷ lệ bất thường nhân trên bào tươngcao hơn tổn thương biểu mô gai mức độ thấp và có khả năng tiến triển thành ungthư xâm lấn [12]
1.2.2 Chẩn đoán tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Sinh thiết CTC là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CIN, để định vị được vị trísinh thiết chính xác phải thông qua soi CTC Trên soi CTC, chúng ta sẽ nhận thấy
Trang 25các sang thương nghi ngờ là vết trắng sau acid acetic 3% kèm theo các hình ảnh:chấm đáy, lát đá, mạch máu bất thường sẽ gợi ý đến tổn thương biểu mô gai ở mức
độ cao Nếu tổn thương ở mức độ lan rộng hoặc đa sang thương chúng ta có thể sinhthiết ở nhiều vị trí, nếu sang thương đi sâu vào kênh chúng ta có thể thực hiện thủthuật nạo sinh thiết kênh CTC kèm theo [41]
1.2.3 Giải phẫu bệnh của tân sinh trong biểu mô cổ tử cung
Giữa những tổn thương lành tính và ác tính ở CTC, có một nhóm tổn thương
đa dạng với tăng sản tế bào thượng mô không trưởng thành và dị dạng nhân Nhómnày được gọi là tân sinh trong biểu mô CTC (danh pháp quốc tế gọi là CIN) vàđược coi là tổn thương tiền ung thư [12] Các tế bào thượng mô của CIN sinh sảnnhanh, bong tróc sớm với các tế bào non không trưởng thành, có thể kèm dị dạngnhân CIN thường xuất hiện và phát triển tại vùng chuyển tiếp gai-trụ của CTC,xuất phát từ màng đáy dọc lên bề mặt thượng mô gai [23]
Biểu mô của CTC có từ 15 đến 20 lớp tế bào, bề dày khoảng 0,5 mm, chialàm 4 lớp: tế bào đáy, cận đáy, trung gian và bề mặt Các tế bào trưởng thành dần từnông đến sâu: kích thước bào tương tăng lên, kích thước nhân giảm đi Trong đó,màng đáy là một lớp tế bào hình trụ, nhân to, bào tương ít, ngăn cách giữa biểu môvới mô đệm bên dưới Về vi thể, CIN thường có một số đặc điểm sau: tăng sản biểu
mô với tế bào tương đối non, mất cực tính; các tế bào dạng đáy hay cận đáy chiếm
từ 1/3 đến hết bề dày lớp biểu mô, rất dễ bong tróc, trên cùng một lớp các tế bàotrưởng thành không đồng bộ; nhân bất thường, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng, nhân
đa dạng, to nhỏ không đều, chất nhiễm sắc tăng sắc, nhiều hình ảnh phân bào Tùytheo chiều cao của lớp tế bào không trưởng thành phân ra thành 3 nhóm CIN [12]:
CIN1: tăng sản tế bào dạng đáy ở các lớp sâu của biểu mô, không quá 1/3 bềdày biểu mô
CIN2: tăng sản tế bào dạng đáy tối đa lên 2/3 chiều dày lớp biểu mô
CIN3: tăng sản tế bào dạng đáy chiếm gần hết bề dày lớp biểu mô Trên bềmặt có thể có vài lớp tế bào trưởng thành hơn
Trang 26Trong các tổn thương CIN cùng với những biến đổi của biểu mô còn cónhững biến đổi rõ rệt của mạch máu trong lớp mô liên kết Do nhu cầu nuôi dưỡnglớp mô tân tạo và bị chèn ép bởi lớp mô này nên các mao mạch trở nên ngoằnngoèo, phát triển dựng đứng lên sát với bề mặt tạo nên hình ảnh chấm đáy hay lát đá[23].
Hình 1.4 Hình ảnh mô học của biểu mô gai bình thường và CIN
Nguồn: Philip R T, et al (2013) Squamous Dysplasia - The Precursor Lesion for Esophageal Squamous Cell Carcinoma American association for cancer research, 22(4),
pp 540-552
1.2.4 Diễn tiến của tân sinh trong biểu mô CTC
Theo nghiên cứu của Melnikow J [57], nếu không được điều trị thì 43%CIN2 và 32% CIN3 sẽ thoái triển một cách tự nhiên, trong khi 35% CIN2 và 56%CIN3 vẫn còn tồn tại Nghiên cứu đa trung tâm này cũng đưa ra kết luận có
Loạn sản nặng Loạn sản vừa
Trang 2712-36% CIN3 có thể tiến triển thành ung thư xâm lấn với tỷ lệ là 1.44% trong vòng
24 tháng
Trong một hướng dẫn khác của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (ACS) dẫn chứng
cứ 100 người mắc tổn thương biểu mô gai mức độ thấp (CIN1) thì chỉ có từ 10%đến 20% tiến triển thành tổn thương biểu mô gai mức độ cao Nhưng có đến 30%đến 70% tổn thương biểu mô gai mức độ cao (CIN2-3) tiến triển thành UTCTC vixâm lấn hoặc xâm lấn [72] Vì vậy, đối với những bệnh nhân mắc CIN1 thường có
xu hướng theo dõi sự thoái triển của HPV, còn đối với các bệnh nhân mắc CIN3 phải được điều trị tích cực hơn, nếu chỉ theo dõi đơn thuần thì mức độ tiếntriển thành ung thư sẽ tăng lên [41] Trong những nghiên cứu về sự tồn tại sangthương CIN có thể khảo sát chung nhóm tổn thương biểu mô gai mức độ cao, phânloại tế bào học là HSIL và phân loại mô học là CIN2-CIN3 (gọi tắt CIN2-3)
CIN2-Hình 1.5 Diễn tiến từ tổn thương lành tính đến UTCTC xâm lấn
Nguồn: Douglas R et al (2006) Prophylactic Human Papillomavirus Vaccines J Clin Invest; 116(5), pp 1167-1173
Trang 281.2.5 Mối liên quan giữa nhiễm HPV và tân sinh trong biểu mô CTC
Trước khi giải thích tại sao HPV gây nên CIN và UTCTC, chúng ta tìm hiểuđôi nét về cơ chế gây bệnh của HPV khi xâm nhập vào tế bào ký chủ
HPV đặc biệt nhạy cảm với vùng chuyển tiếp gai-trụ ở CTC Mặc dù cácvùng khác như âm hộ, âm đạo, dương vật đều có nguy cơ tiếp xúc trực tiếp vớiHPV nhưng tỷ lệ tổn thương do vi rút này lại không cao như ở CTC Hơn 80%UTCTC xuất phát từ vùng này và rất ít khi xuất phát từ biểu mô gai nguyên thủy.Biểu mô ở vùng chuyển sản đa phần là biểu mô non dễ bị tổn thương trong quátrình giao hợp, từ những vết thương vi thể đó khả năng vi rút xâm nhập vào màngđáy khá dễ dàng Sau đó, cơ thể sẽ tự làm lành vết thương bằng cơ chế kích thích sựphân chia của tế bào đáy kéo theo đó sự sao chép của HPV trong tế bào ký chủ cũngtăng theo [12] HPV sau khi tiếp xúc với tế bào ký chủ sẽ tích hợp bộ gen của nóvào bộ gen tế bào chủ Những gen biểu hiện sớm sẽ tích cực hoạt động mà trong đóđặc biệt lưu ý là gen E6, E7 tổng hợp nên protein E6, E7 làm bất hoạt gen ức chếkhối u, kích thích sự phân chia vô hạn của tế bào chủ Tuy nhiên, không phải lúcnào nhiễm HPV cũng dẫn đến ung thư bởi vì HPV nếu không xuyên qua màng đáycủa lớp biểu mô sẽ không trình diện kháng nguyên và hệ miễn dịch sẽ không nhậndiện ra HPV Khi lớp màng đáy bị tổn thương HPV sẽ được hệ miễn dịch nhận diện
và chuỗi đáp ứng miễn dịch sẽ được kích thích để tiêu hủy các tế bào bị nhiễm HPVđồng thời dọn dẹp cả các mảnh vụn tế bào và DNA vi rút còn sót lại Quá trình nàythông qua miễn dịch tế bào nên sẽ có trí nhớ miễn dịch [47] Trong quá trình diễntiến tự nhiên của ung thư, thời gian trung bình từ khi bắt đầu nhiễm HPV đến xuấthiện tổn thương ung thư xâm lấn là 15 năm HPV gây rối loạn sinh sản tế bào biểu
mô CTC diễn tiến tự nhiên từ viêm mạn tính, đến loạn sản nhẹ, loạn sản vừa, loạnsản nặng rồi UTCTC [83]
Từ năm 2008 khi Harald Zur Hausen nhận được giải thưởng Nobel cho côngtrình tìm ra mối liên quan giữa HPV và UTCTC thì cho đến ngày nay HPV vẫn làtác nhân duy nhất được tìm thấy gây nên UTCTC [21], [86]
Trang 29Tại Việt Nam, tác giả Lê Minh Nguyệt [8] nghiên cứu 2002 khảo sát 260 phụ
nữ tuổi từ 15-65 kết luận rằng: tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ có CTC bình thường là9.2%, ở phụ nữ CIN và UTCTC tăng hơn 3.5 lần (35.3%) Đồng thời tỷ lệ nhiễmHPV cũng tăng theo mức độ CIN: CIN1 20%, CIN2 28%, CIN3 58% Theo tác giả
Lê Thị Kiều Dung [5] cũng nghiên cứu mối liên quan giữa nhiễm HPV và CIN nhậnthấy rằng tỷ lệ nhiễm HPV có cao hơn CIN1 50%, CIN2 71.43%, CIN3 93.1% Tuynhiên, tỷ lệ nhiễm HPV theo mức độ CIN cũng khác nhau tùy nghiên cứu
1.3 PHƯƠNG PHÁP SINH HỌC PHÂN TỬ TÌM HPV
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều loại xét nghiệm HPV dựa trên cấu trúcsinh học phân tử của Human Papillomavirus: HPV DNA, HPV RNA, HPV protein,Cellular protein, FISH Mỗi xét nghiệm đều có ưu khuyết điểm khác nhau nhưngthông dụng nhất vẫn là xét nghiệm HPV DNA
Như chúng ta đã đề cập đến ở phần 1.1, dựa vào các cấu trúc DNA vỏ củaHPV bao gồm gen L1 và E1 hoặc toàn bộ gen để xác định sự có mặt DNA của virút trong mẫu thử Đi tiên phong trong lĩnh vực này là xét nghiệm Amplicor(Roche), xét nghiệm định tính 13hr nguy cơ cao dựa trên sự phát hiện gen L1 tổnghợp protein của vỏ vi rút Phát triển hơn nữa là xét nghiệm HPVCobas4800 (Roche)cũng dựa trên cơ sở phát hiện gen L1 nhưng định danh phân nhóm týp 16, 18 vàmột nhóm gồm 12 týp nguy cơ cao còn lại bao gồm 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59, 66, 68 Xét nghiệm này đã được sử dụng trong một nghiên cứu rất lớn tại
Mỹ là nghiên cứu ATHENA với cỡ mẫu 42,208 phụ nữ được làm tế bào học vàHPV DNA và 180,811 mẫu xét nghiệm đã được phân tích trong 3 năm [85] Từnghiên cứu quy mô lớn này, tháng 4/2014 FDA đã phê duyệt xét nghiệm Cobas®HPV là xét nghiệm tầm soát UTCTC đầu tay tại Mỹ và cũng là xét nghiệm duy nhấtđược FDA công nhận là xét nghiệm tầm soát UTCTC đầu tay Hướng dẫn đượcsoạn thảo bởi Hiệp hội soi CTC và bệnh lý CTC Hoa Kỳ (ASCCP) và Hiệp hội Ungbướu phụ khoa (SGO) cùng đại diện của 5 Hiệp hội Y khoa khác của Hoa Kỳ
Trang 30xét nghiệm đầu tay tầm soát UTCTC cho những phụ nữ bắt đầu từ 25 tuổi đượcxem như thay thế phương pháp hiện nay của Hoa Kỳ dựa trên tế bào học [40].
Xét nghiệm Cobas® HPV bao gồm máy cobasx480 và máy phân tích cobasz480 Nó có tính năng khai thác acid nucleic hoàn toàn tự động kết hợp với côngnghệ Real-time PCR Khác biệt đối với các xét nghiệm HPV DNA khác là có chứngcủa beta-globulin của người khi không phát hiện được Globulin miễn dịch thì xétnghiệm phân loại là không hợp lệ, việc xử lý DNA beta-globulin còn có chức năngkiểm soát các mẫu vật âm tính là do thiếu tế bào hay có mặt các chất ức chế PCRtrong mẫu xét nghiệm
Các kỹ thuật xét nghiệm HPV DNA bao gồm: PCR (polymerase chainreaction), phương pháp lai tạo (Hybrid Capture), Real-Time PCR (là kỹ thuật PCRkhuếch đại DNA đích hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng)
Nguyên tắc Real-time PCR là DNA được định lượng đúng thời điểm sau mỗichu kỳ phản ứng, nhờ có các chất nhuộm phát huỳnh quang (fluorescent dye) gắnvào DNA mạch kép hoặc dùng mẫu dò DNA oligonucleotide được biến đổi để pháthuỳnh quang khi lai với DNA bổ trợ Chu trình chạy PCR được thiết kế bao gồm 18primer và 13 probe có gắn huỳnh quang tối ưu cho các màu FAM, HEX, JA270, vàCY5.5 trên hệ thống Z480 Trong đó, FAM dùng để chỉ thị cho nhóm 12 týp 31; 33;35; 39; 45; 51; 52; 56; 58; 59; 66; 68, HEX cho týp 16, JA270 cho týp 18, và CY5.5chỉ thị cho những mẫu âm tính với 14 týp HPV nguy cơ cao đã nêu trên Dựa vàobiểu đồ khuếch đại và màu sắc đã được cài đặt cho từng nhóm týp HPV mà ngườixét nghiệm phân tích được kết quả mẫu âm tính hay dương tính Trong trường hợpdương tính, hệ thống Cobas® 4800 sẽ chỉ rõ là dương từ 1 đến 3 nhóm týp HPVnguy cơ cao: 16, 18, hay một hoặc nhiều týp trong nhóm 12 týp (31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)
Phương pháp PCR có ưu điểm là độ nhạy cao, lượng mẫu nhỏ chỉ cần có mộtđoạn DNA là có thể khuếch đại để chẩn đoán, nhưng cũng có nhược điểm là có thể
Trang 31xảy ra dương tính giả Để hạn chế vấn đề này, các xét nghiệm có thêm chứng nội(Cobas), bộ dụng cụ (kit) riêng biệt cho từng xét nghiệm và chúng ta cần tuân thủđúng quy trình kỹ thuật lấy mẫu bảo quản và vận chuyển mẫu để tránh lây nhiễmchéo Kỹ thuật PCR dựa trên sự kết hợp hai đoạn oligonucleotic mồi vào các chuỗiDNA bổ sung tín hiệu được khuếch đại lên bằng các chu kỳ nhiệt Mỗi chu kỳ có 3giai đoạn nhiệt độ: đầu tiên là 940C làm biến tính DNA thành sợi đơn, sau đó nhiệt
độ sẽ được giảm xuống 55-650C để các đoạn mồi bắt cặp vào hai đầu sợi đơn, vàcuối cùng men polymerase dưới tác động của nhiệt độ 720C sẽ kéo dài các nucleoticlại với nhau tổng hợp sợi bổ sung Mỗi chu kỳ thành công sẽ làm tăng gấp đôi sợiDNA Nhờ sự lai dắt với các đầu dò oligonucleotic được đánh dấu sẽ định danhđược các DNA của các týp HPV [58]
Dưới thời đại của sinh học phân tử, các kỹ thuật ngày càng đi sâu hơn vàocấu trúc nhân của vi rút để tăng độ đặc hiệu cho xét nghiệm, từ đó các xét nghiệmdựa trên tìm mRNA ra đời dựa vào phát hiện gen E6-E7 mRNA mã hóa cho cácprotein tham gia vào quá trình sao chép của siêu vi Sản phẩm của gen E6-E7 giữvai trò làm thay đổi hình dạng tế bào, protein E6 kết hợp và bất hoạt động ngănchặn ung thư của gen p53 Do vậy, khi phát hiện gen E6-E7 có nghĩa là có hiệntượng sao chép gen và vi rút đã tấn công vào tế bào ký chủ, có khả năng gây biếnđổi tế bào chứ không chỉ nhiễm đơn thuần [47] Đại diện cho phương pháp này làxét nghiệm Aptima HPV nhưng theo nghiên cứu của Castle (2015) thì Aptima vàCobas đều nhạy với chẩn đoán CIN2+ và sự phân tầng nguy cơ nhiễm HPV là nhưnhau, hệ số Kappa là 90.9% nhưng Aptima có độ đặc hiệu tăng nhẹ 63.1% so với59.3%, P≤0,001 [22]
Trong một nghiên cứu có 5 xét nghiệm HPV được chấp nhận trên lâm sàngHC2, Abbott RealTime HR-HPV (Abbott Molecular, Des Plaines, IL, USA), Cobas4800HPV (Roche Molecular Diagnostics, Pleasanton, CA, USA), Aptima HPV(Hologic Inc., Bedford, MA, USA) và Cervista HPV HR (Hologic Bedford, MA,USA) có xét nghiệm HPV (+) sau điều trị dao động từ 18% đến 27% tùy xét nghiệm
Trang 32[27] Trong số đó thì xét nghiệm HC2 và HPV Aptima có tỷ lệ dương tính thấp hơn(P <0.0001), xét nghiệm Cobas và Cervista có tỷ lệ dương tính cao hơn (P = 0.0001
và P = 0.0009, tương ứng) [68]
Bảng 1.2 So sánh các phương pháp xét nghiệm HPV [68]
Cobas HPV
Digene HC2 HPV
Cervista HPV
APTIMA HPV
Theo phân tích của Rebolj M [68] cho thấy sự khác nhau giữa các xétnghiệm HPV hiện tại đang được lưu hành ở Mỹ Trong số đó, Cobas HPV đáp ứngđược rất nhiều tiêu chuẩn có ưu thế như: có chứng nội trong phân tách kết quả đểxác định đúng là mẫu HPV lấy từ tế bào người và chỉ cần một lượng mẫu nhỏkhoảng 1ml là đủ để cho ra kết quả xét nghiệm Chính ưu điểm này có thể kết hợplàm co-testing trong cùng một mẫu xét nghiệm HPV Cobas hoặc Aptima mà khôngcần phải lấy hai mẫu Pap’s nhúng dịch và HPV riêng biệt Bên cạnh đó, ưu điểmkhác biệt nhất của HPV Cobas là không có phản ứng chéo nên sẽ không có kết quảdương tính giả
Đa phần các xét nghiệm HPV được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực tầm soát
và theo dõi bệnh lý CTC đều hướng đến các týp nguy cơ cao có khả năng gây ungthư, một số ít xét nghiệm HPV không phổ biến khác sẽ định luôn các týp nguy cơthấp gây mụn cóc sinh dục Bên cạnh đó còn có những xét nghiệm về miễn dịchđang được nghiên cứu và phát triển Lựa chọn phương pháp xét nghiệm nào dùng
Trang 33trong nghiên cứu tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu, nguồn lực cơ sở và độ tin cậycủa xét nghiệm
COBAS4800
eHC HC2 HPV QUAD Infinity HPV InnoLiPA Linear Array Multiplex HPV
Papilocheck
RT HPV
Roche QIAGEN Hologic Genomica
Roche
QIAGEN QIAGEN Autogenomics Autogenomics Innogenetic Roche Multimetrix Greiner Abbott
L1 Gen L1 L1
L1
Gen Gen E1 E1 L1 L1 L1 E1 L1
13HR 13HR+66 13HR+66 13HR+ 22LR
13HR+66
13HR+66+82 13HR+66 13HR+66 13HR+13LR 13HR+15LR 13HR+24LR 13HR+11LR 13HR+11LR 13HR+66
Không Không 16,18,12HR Có
16,18,12HR
16,18,45 Không 16,18,31,33,45 Có Có Có Có Có 16,18,12HR
PCR Lai tạo Lai tạo PCR
RT-PCR
Lai tạo Lai tạo PCR PCR PCR PCR PCR PCR RT-PCR
HPV
RNA
Aptima EasyQ HPV OncoTect Pretect Proofer
genProbe BioMerieux Invirion
E6/E7mRNA E6/E7mRNA E6/E7mRNA E6/E7mRNA
13HR+66 16,18,31,33,45 13HR 16,18,31,33,45
Không Có n/a có
TMA NASBA Lai tạo NASBA
HPV
protein
E6 protein Cytoectiv
Arbor Vitae Cytoimmun
E6 L1
16,18,45
HR không đặc hiệu
n/a n/a
XN miễn dịch Tiêm chủng miễn dịch
Cellular
protein
CINtec plus ProExC
Mtm Laboratories Becton Dickinson
P16/Ki-67 MCM2/TopA
n/a n/a
n/a n/a
Tiêm chủng miễn dịch
FISH oncoFISH ikinisys 3q/TERC n/a n/a FISH
1.4 PHƯƠNG PHÁP KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG BẰNG VÕNG ĐIỆN
Các phương thức điều trị CIN2-3 được chia thành hai nhóm: điều trị cắt bỏ
và điều trị phá hủy Hiện tại còn có thêm xu hướng mới là theo dõi hồi phục ở
Trang 34yếu lựa chọn điều trị CIN2-3 vẫn là phẫu thuật cắt bỏ một mẫu mô hình chóp chứavùng tổn thương tại CTC được gọi chung là khoét chóp CTC Các phẫu thuật khácnhau ở dụng cụ sử dụng để khoét chóp bao gồm: khoét chóp bằng dao lạnh, khoétchóp bằng tia Laser hoặc vòng nhiệt điện (LEEP) [29].
Các phương pháp điều trị CIN đều có tỷ lệ thành công khá cao nhưng mỗiphương pháp có những ưu khuyết điểm khác nhau Khoét chóp bằng dao lạnh sẽkhông làm tổn thương cháy ở bờ phẫu thuật, điều này thuận lợi cho việc chẩn đoánchính xác GPB nhưng biến chứng nhiều hơn; khoét chóp bằng Laser và LEEP đềulàm mô chóp bị cháy ở bờ phẫu thuật nhưng LEEP dễ cầm máu, thực hiện nhanhgọn, nhiều thuận tiện cho bệnh nhân và nhà phẫu thuật Theo một nghiên cứu khámới tại Trung Quốc thực hiện bởi Wang vào tháng 11 năm 2017 trên 447 trườnghợp, trong đó có 188 bệnh nhân khoét chóp bằng dao lạnh và 259 bệnh nhân làmLEEP cho thấy rằng: LEEP và khoét chóp bằng dao lạnh có tỷ lệ bờ phẫu thuậtdương tính như nhau và tỷ lệ âm tính cũng không khác biệt là 6.8% so với 5.6%[82] Từ đó cho thấy LEEP ngày càng được hoàn thiện và là một phương pháp được
sử dụng thường quy để chẩn đoán và điều trị bảo tồn đối với bệnh lý CIN
1.4.1 Tổng quan về phương pháp khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện
Nguyên lý vật lý của hiện tượng đốt xảy ra khi điện cực tiếp xúc trực tiếp với
mô Nhiệt độ của tế bào tăng lên từ từ đến dưới 1000C, lúc đó nước bốc hơi khỏi tếbào, protein của tế bào đông lại, máu khô lại và làm co các mao mạch nhỏ Phẫuthuật viên có thể cắt rộng CTC với tổn thương do nhiệt ít nhất, nguy cơ chảy máuhoặc biến chứng khác cũng ở mức tối thiểu Các máy cắt đốt hiện đại sử dụng dòngđiện xoay chiều với tần số khoảng 500KHz đến 4MHz Đây là tần số không kíchthích thần kinh cơ [79] Khi nhiệt độ trong tế bào tăng nhanh lên hơn 1000C thì hiệntượng cắt xảy ra Nước trong tế bào sôi lên nhanh chóng làm vỡ tế bào và mô bị bốchơi Hơi nước từ tế bào bị vỡ làm thành một màng hơi nước bao xung quanh vòng.Màng hơi nước này ngăn không cho điện cực tiếp xúc với mô Di chuyển vòng cắtquá nhanh sẽ phá vỡ màng hơi nước và điện cực sẽ tiếp xúc trực tiếp với mô làm
Trang 35giảm cường độ dòng điện Lúc này, hiệu quả cắt sẽ chuyển thành hiệu lực đốt, gâytổn thương mô do nhiệt Kỹ thuật đúng phải là di chuyển vòng từ từ và liên tục [29].
Nên dùng mỏ vịt không dẫn điện thay cho mỏ vịt kim loại để ngăn khôngcho dòng điện đi từ điện cực đến cùng đồ âm đạo không được vô cảm
Chống chỉ định gồm: UTCTC xâm lấn, nhiễm trùng cấp tính tại vùng chậu,
âm đạo, CTC; thận trọng với phụ nữ có thai hoặc rối loạn đông máu
Trang thiết bị cần có: máy cắt đốt điện, vòng cắt đốt nhiều kích cỡ, đầu đốttròn, mỏ vịt không dẫn điện và có thiết bị hút khói, máy soi CTC, dung dịch acidacetic 3% và Lugol 3%, gòn, gạc, povidin sát trùng CTC, dung dịch monsel cầmmáu, kim tiêm thuốc tê Lidocain, formol 10% cố định mô [56]
Hình 1.6 Khoét chóp cổ tử cung bằng vòng điện
Nguồn: BC colposcopy treatment 2015
Cách tiến hành: Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa, tấm đệm dẫn điện đượcđặt dưới mông; sát trùng âm hộ, đặt mỏ vịt khoét chóp, lắp ống hút khói; soi CTCxác định chính xác ranh giới sang thương sau khi chấm Lugol; gây tê CTC; lựachọn loop phù hợp; khoét chóp, ấn vòng cắt sâu 5-8mm đi từ từ sang bên đối diện,
Trang 36làm dấu 12 giờ, dùng kẹp gấp mẫu mô ra khỏi CTC; cầm máu; cố định mẫu chópvào dung dịch formol và gửi GPB Mục đích vừa chẩn đoán GPB loại trừ ung thưxâm lấn vừa điều trị [82].
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy rằng tỷ lệ thành công củaLEEP rất cao Tác giả Phạm Việt Thanh [11], thực hiện nghiên cứu trên 143 trườnghợp tân sinh trong biểu mô CTC độ 2 và 3 được khoét chóp bằng vòng cắt đốt từnăm 1998 đến năm 2000 tại bệnh viện Từ Dũ, kết quả tỷ lệ khỏi bệnh là 97.9%(140/143 trường hợp) Tác giả Nguyễn Bích Hải [2], thực hiện nghiên cứu trên 224bệnh nhân đã được điều trị tân sinh trong biểu mô trung bình và nặng, với khoétchóp bằng vòng điện là 115 trường hợp trong 3 năm, ghi nhận tỷ lệ thành công bằngkhoét chóp bằng vòng điện là 94.19% (146/115 trường hợp), tỷ lệ tái phát là 3.33%.Theo một tổng quan hệ thống và phân tích đa trung tâm được thực hiện bởiEl-Nashar công bố vào tháng 4 năm 2017 lấy dữ liệu từ thư viện CochraneMEDLINE, EMBASE, CENTRAL, Web of Science phân tích từ 26 nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng và đoàn hệ so sánh giữa khoét chóp CTC bằng dao lạnh vàLEEP cho thấy rằng: LEEP được thực hiện nhanh hơn, chảy máu ít hơn và nằmviện ngắn ngày hơn, mẫu chóp cũng nhỏ hơn về thể tích và trọng lượng Không thấymối liên quan giữa LEEP và chít hẹp CTC cũng như soi không đạt chuẩn sau khoétchóp Theo hướng dẫn của WHO, trong các phương pháp áp dụng điều trị CIN thìLEEP có nhiều ưu điểm và có thể thay thế khoét chóp bằng dao lạnh [29]
1.4.2 Bờ phẫu thuật trong khoét chóp CTC
Trong quá trình phẫu thuật các khối u ác tính hoặc có tiềm năng ác tính, khikhối u được cắt ra, các phẫu thuật viên sẽ quan sát xem phần ranh giới của khối uđược cắt ra còn mô bệnh hay không nhưng quan sát bằng mắt không là tiêu chuẩnvàng mà phải gửi GPB để đọc về mô học Phần ranh giới giữa mô cắt đi và mô cònlại đó được gọi là bờ phẫu thuật [49]
Đánh giá về bờ phẫu thuật thì phương pháp khoét chóp bằng dao là ưu điểmnhất vì không có bờ cháy Nếu trên lâm sàng ta chỉ áp dụng phương pháp khoét
Trang 37chóp bằng vòng điện thì khi đánh giá bờ phẫu thuật phải chấp nhận có bờ cháy làmsai số Ta sẽ giảm sai số ở mức thấp nhất bằng cách giảm cường độ dòng điện ởmức tối thiểu, đi loop nhanh để giới hạn bờ cháy ở mức < 2 mm [82].
Mẫu mô được cắt ra từ CTC bằng vòng điện sẽ có hình chóp, mẫu này được
cố định vào dung dịch formol 10% và bắt buộc phải được đọc GPB để chẩn đoánchính xác bệnh lý tại CTC Mẫu chóp sẽ được xử lý hóa mô làm đông và cắt thànhnhiều lát theo chiều dọc từ đỉnh chóp xuống đáy chóp quanh trục lỗ trong, mỗi látcắt dày 3-4 µm cho đến khi nào hết mẫu chóp, không giới hạn số lát cắt [49]
Hình 1.7 Mô tả bờ phẫu thuật trong khoét chóp cổ tử cung
Nguồn: Kouichiro Kawano (2016) Identification of appropriate cone length to avoid positive cone margin in high grade cervical intraepithelial neoplasia Gynecol Oncol,
27(5), pp 54
Chẩn đoán mô bệnh học bằng phương pháp nhuộm Hemtoxilineosin Mỗi lát
mô sẽ được trải lên lam kính để định vị sang thương CIN2-3 và đo từ rìa sangthương ra mặt ngoài, đỉnh chóp và bờ cháy tương ứng với 3 bờ phẫu thuật: ngoài,trong và sâu
Theo như nghiên cứu của Murta thì tỷ lệ tồn tại sang thương với bờ cắt ngoàidương tính là 32.7%, tỷ lệ tồn tại sang thương với bờ cắt trong là 2.1%, ở cả hai bờcắt là 1.1%; nhưng theo tác giả Kouichiro thì tỷ lệ tồn tại sang thương của bờ cắttrong lại cao hơn khoảng 37% [49] Tác giả Phan Thị Nga thực hiện nghiên cứu trên
Trang 38115 phụ nữ có tân sinh trong biểu mô CTC độ 2, 3 được khoét chóp bằng vòng điệntại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2001 đến 2007, tỷ lệ thành công của phương pháp này
là 96.3% Yếu tố bờ phẫu thuật có liên quan đến tái phát với P=0.015, OR=0.48 [4]
1.5 XÉT NGHIỆM HPV SAU KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG BẰNG VÕNG ĐIỆN
1.5.1 Khi nào cần xét nghiệm HPV
Dựa trên mối liên quan mật thiết giữa HPV và UTCTC, đã có các hướng dẫnứng dụng xét nghiệm này trong thực hành lâm sàng nhằm sàng lọc phát hiện sớmcũng như theo dõi tái phát sau điều trị bệnh lý CIN và UTCTC
Ứng dụng đã trình bày ở phần 1.3 được đưa vào phác đồ tầm soát UTCTC tạiHoa Kỳ với chỉ xét nghiệm HPV đơn thuần hoặc kết hợp giữa HPV và tế bào học(Cotesting) Những phụ nữ HPV âm tính sẽ được xét nghiệm lại sau ít nhất 3 năm.HPV (+) týp 16 và 18 sẽ được soi CTC ngay HPV (+) với 12 týp nguy cơ cao khác
sẽ được làm Pap’s, nếu Pap’s âm tính sẽ làm lại Pap’s sau 1 năm, nếu Pap’s dươngtính sẽ soi CTC [40]
ASCCP cũng đưa ra khuyến cáo từ năm 2012 với các trường hợp có thể sửdụng xét nghiệm HPV mà đặc biệt là Cotesting trong các trường hợp sau [56]:
- Phụ nữ ≥ 30 tuổi thực hiện HPV như một công cụ tầm soát đơn độc đầu tayhoặc Cotesting
- Pap’s là ASCUS, LSIL sẽ thực hiện HPV kết hợp để phân tầng theo dõihoặc soi CTC đánh giá ngay
- Pap’s là AGC nếu khảo sát không có CIN hoặc UTCTC thì làm lạicotesting 12-24 tháng sau
- Mô học là CIN1 đa phần bệnh nhân được theo dõi và xét nghiệm Cotesting12-24 tháng sau
- Mô học là CIN2-3 sau khi đã điều trị ổn định cũng được làm lại Cotesting12-24 tháng sau
Trang 39Hình 1.8 Hướng dẫn điều trị và theo dõi phụ nữ CIN2-3 theo ASCCP
Nguồn: American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2013
1.5.2 Sự cần thiết của xét nghiệm HPV sau khoét chóp CTC
Như chúng ta đã biết, xét nghiệm HPV có ưu điểm nổi bật trong sàng lọcUTCTC nhưng với những đối tượng CIN sau điều trị thì xét nghiệm HPV có giá trịnhư thế nào Theo một bài đánh giá tổng quan của tác giả Luciano M [54] đăng trêntạp chí Journal of Cancer năm 2016 đưa ra nhận định: dương tính với xét nghiệmHPV-DNA là một yếu tố tiên lượng tái phát bệnh trên những bệnh nhân CIN2+ sauđiều trị Phát hiện nhiễm HPV, đặc biệt là định týp, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao,
dự đoán chính xác thất bại điều trị, nhằm mục đích tăng cường theo dõi trên nhữngđối tượng này Trái lại, những phụ nữ âm tính với xét nghiệm HPV sau điều trị cónguy cơ thấp với sự tồn tại hoặc tái phát bệnh, cho phép những bệnh nhân này trởlại với phác đồ tầm soát thường quy sớm hơn Vì vậy, HPV nên được tầm soátthường quy (đơn độc hoặc kết hợp với tế bào học) trong phác đồ theo dõi sau điềutrị trên bệnh nhân CIN2+ để phát hiện sớm sự tái phát CIN và ung thư xâm lấn Tuynhiên, các xét nghiệm HPV cũng cần phải được chuẩn hóa cho từng phương pháp
và các tiêu chí chất lượng phải được đảm bảo
Trang 40Mỗi quốc gia đều có chiến lược theo dõi riêng dựa trên hàng loạt nghiên cứutheo dõi lâu dài hơn 20 năm sau điều trị với từ một đến hai lần thăm khám mỗi 24tháng đã đưa ra các phác đồ như sau:
Bảng 1.4 Khuyến cáo xét nghiệm theo dõi sau điều trị của các quốc gia trên
thế giới [44]
Quốc gia Khuyến cáo sau điều trị
Hoa Kỳ (ASCCP) Cotesting thời điểm 12 và 24 tháng
Hà Lan 3 lần Pap’sthời điểm 6, 12 và 24 tháng
hoặc Cotesting thời điểm 6 và 12 thángĐan Mạch Cotesting thời điểm 6 và 12 tháng nếu bờ phẫu thuật
dương tínhThụy Điển Một lần xét nghiệm HPV hoặc hai lần Pap
Na Uy Cotesting thời điểm 3, 6 và 12 tháng
Bỉ Cotesting ở hai thời điểm
Úc Cotesting thời điểm 12 và 24 tháng
Hướng dẫn Châu Âu 3 lần Pap’s thời điểm 6, 12 và 24 tháng với HPV được
khuyến cáo
Chúng ta nhận thấy rằng hầu hết đều có sự đồng thuận nên làm HPV vàPap’s ở các thời điểm mỗi 6 tháng Một số ít nơi như Hà Lan, Thụy Điển chấp nhậnPap’s đơn thuần nhưng vẫn kết hợp với lựa chọn HPV đơn thuần hoặc kết hợp Từ
đó cho thấy rằng HPV cũng có giá trị cao và cần thiết trong vấn đề theo dõi sau điềutrị ung thư và tiền UTCTC trên thế giới Bởi vì HPV là một xét nghiệm có độ nhạycao hơn tế bào học đơn thuần dùng để phát hiện sự tồn tại hoặc tái phát của bệnhsau khi điều trị CIN2-3 Cotesting sẽ làm tăng độ nhạy cao hơn một chút nhưngchưa có sự đồng thuận ở đối tượng HIV Phần lớn những nghiên cứu về điều trị đều
áp dụng xét nghiệm HPV dùng để theo dõi sau điều trị và tỷ lệ dương tính sẽ rấtkhác nhau phụ thuộc vào loại xét nghiệm HPV, năng lực và hình thức điều trị [44]
Những minh chứng toàn cầu cho thấy rằng các phụ nữ được chẩn đoán CIN
sẽ có nguy cơ phát triển thành UTCTC trong tương lai Các tác giả cũng quan sátthấy nguy cơ mắc bệnh UTCTC sẽ cao gấp 5 lần ở những phụ nữ được chẩn đoán