Góp phần khảo sát đặc điểm lâm sàng, siêu âm và giải phẫu bệnh hạch cổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô gai vùng họng thanh quản tại bệnh viện chợ rẫy từ 10 2017 đến 6 2018

KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA HỌNG – THANH QUẢN VÀ HẠCH CỔ ..... Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiếnhành đề tài: ”GÓP PHẦN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM VÀ GIẢI P

- -PHẠM THÁI DUY

GÓP PHẦN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ GAI VÙNG HỌNG - THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

TỪ 10/2017 ĐẾN 6/2018

CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG

Mã số: NT 62725301

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS VÕ HIẾU BÌNH

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệukết quả nêu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

PHẠM THÁI DUY

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

2.1 Mục tiêu tổng quát 3

2.2 Mục tiêu chuyên biệt 3

CHƯƠNG 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 GIẢI PHẪU VÙNG HỌNG – THANH QUẢN 6

1.2.1 Giải phẫu vùng họng 6

1.2.2 Giải phẫu vùng thanh quản 9

1.3 GIẢI PHẪU HẠCH VÙNG 11

1.4 Carcinoma họng – thanh quản 14

1.4.1 Carcinoma thanh quản 14

Những dạng khác rất hiếm: 15

1.4.2 Carcinoma tế bào gai vùng hạ họng 15

1.4.3 Cách lan truyền của carcinoma vùng họng – thanh quản 16

1.5 Điều trị carcinoma họng – thanh quản 17

1.6 Siêu âm trong chẩn đoán hạch cổ 19

1.6.1 Kỹ thuật 19

1.6.2 Siêu âm B mode: 20

1.63 Siêu âm Doppler: 22

CHƯƠNG 2 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Dân số mục tiêu 23

2.2.2 Đối tượng 23

2.3 Cỡ mẫu 23

2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh 24

2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào 24

2.4.2 Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu nghiên cứu 24

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 24

2.6 Các bước thực hiện 24

2.6.1 Nhân sự tham gia nghiên cứu 24

2.6.2 Phương tiện thu thập số liệu 25

2.6.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 25

2.7 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 27

2.8 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32

2.9 Y đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3 34

KẾT QUẢ 34

3.1 KẾT QUẢ CHUNG CHO CARCINOMA HỌNG – THANH QUẢN 34

3.2 KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA

HỌNG – THANH QUẢN VÀ HẠCH CỔ 41

3.3 GIẢI PHẪU BỆNH: 46

3.3.1 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 46

3.3.2 GIẢI PHẪU BỆNH – KHÁM LÂM SÀNG 53

3.3.3 GIẢI PHẪU BỆNH – SIÊU ÂM 53

CHƯƠNG 4 60

BÀN LUẬN 60

4.1 KẾT QUẢ CHUNG CHO CARCINOMA THANH QUẢN 60

Giới: 60

Tuổi: 60

Phân bố vùng địa lý 61

Nghề nghiệp 62

Yếu tố thuận lợi liên quan đến carcinoma họng – thanh quản 62

Thời gian từ lúc khởi bệnh và tương quan giữa thời gian khởi bệnh và di căn hạch cổ 62

Triệu chứng cơ năng 63

Vị trí u 64

Phương thức điều trị: 64

Thăm khám giai đoạn khối u trước và sau mổ 65

4.2 KẾT QUẢ KHÁM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA HỌNG – THANH QUẢN VÀ HẠCH CỔ 65

Khảo sát nhóm hạch cổ qua khám lâm sàng 65

Đánh giá hạch trên siêu âm B mode 66

Khảo sát hạch cổ trên siêu âm doppler 67

4.3 GIẢI PHẪU BỆNH: 68

4.3.1 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH 68

Độ biệt hóa 68

Mức độ xâm nhập 68

Kết quả di căn hạch trên giải phẫu bệnh 69

Tương quan giữa vị trí u và di căn hạch 69

Tương quan giữa di căn hạch cổ theo nhóm hạch 70

Tương quan giữa di căn hạch cổ và độ biệt hóa 70

Tương quan giữa di căn hạch cổ và giai đoạn của carcinoma: 71

4.3.2 GIẢI PHẪU BỆNH – KHÁM LÂM SÀNG 71

Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và khám hạch trên lâm sàng 71

4.3.3 GIẢI PHẪU BỆNH – SIÊU ÂM 71

Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và khám hạch trên siêu âm B mode 71

Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và khám hạch trên siêu âm Doppler 74

Tương quan giữa chỉ số xung và chỉ số đề kháng mạch máu với kết quả giải phẫu bệnh 74

Kết quả đánh giá hạch trên siêu âm B mode và kết quả giải phẫu bệnh 75

Kết quả đánh giá hạch trên siêu âm Doppler và kết quả giải phẫu bệnh 75 Kết hợp siêu âm B mode và siêu âm Doppler với kết quả giải phẫu bệnh 75

KẾT LUẬN 77KIẾN NGHỊ 79TÀI LIỆU THAM KHẢO

Việt Nam

Nước Ngoài

PHỤ LỤC

BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

GIẤY CHẤP THUẬN Y ĐỨC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hạ họng 8

Hình 1.2: giải phẫu thanh quản 9

Hình 1.3: Cấu trúc hạch lympho 12

Hình 1.4: Tỉ lệ di căn hạch cổ trong ung thư hạ họng (A) và ung thư thanh quản (B) 17

Hình 1.5: Phân chia hạch cổ trên siêu âm 20

Hình 1.6: Hạch bình thường trên siêu âm 21

Hình 3.1: Hạch to nhóm IV, BN Nguyễn Thanh H SNV:2180061323 41

Hình 3.2: Hạch nghi hoại tử nước trên siêu âm 44

Hình 3.3: Hạch to có kích thước hơn 2 cm trên siêu âm 55

Hình 3.4: Chỉ số đề kháng và chỉ số xung cao hơn ngưỡng 57

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Đặc điểm tế bào học của carcinoma tế bào gai ở thanh quản theo

Bauer 14

Bảng 1.2: Độ mô học carcinoma biểu mô gai ở thanh quản theo Kashima và Jakobsson 14

Bảng 1.3: Mặt phẳng đặt đầu dò trong siêu âm cổ 20

Bảng 3.1: Phân bố carcinoma theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2: Phân bố carcinoma họng – thanh quản theo nơi cư ngụ 35

Bảng 3.3: Tương quan giữa nghề nghiệp và di căn hạch cổ 36

Bảng 3.4: Yếu tố thuận lợi liên quan đến carcinoma họng – thanh quản 37

Bảng 3.5: Tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh và di căn hạch cổ 37

Bảng 3.6: Phân bố triệu chứng cơ năng trong carcinoma họng – thanh quản 38 Bảng 3.7: Phân bố vị trí u trong 43 trường hợp carcinoma họng – thanh quản 39

Bảng 3.8: Phân bố kích thước hạch cổ phát hiện qua siêu âm 42

Bảng 3.9: Biến đổi cấu trúc hạch trên siêu âm B mode 43

Bảng 3.10: Phân bố mạch máu của hạch cổ trên siêu âm Doppler 44

Bảng 3.11: Chỉ số đề kháng mạch máu và chỉ số xung trên siêu âm Doppler của hạch cổ 45

Bảng 3.12: Tương quan giữa độ biệt hóa và hình ảnh đại thể 46

Bảng 3.13: Độ xâm nhập của carcinoma họng – thanh quản 47

Bảng 3.14: Tương quan giữa vị trí u và di căn hạch 49

Bảng 3.15: Tương quan giữa di căn hạch cổ và độ biệt hóa 50

Bảng 3 16: Tương quan giữa di căn hạch cổ và giai đoạn của carcinoma 51

Bảng 3.17: Phân bố di căn theo nhóm hạch cổ 52

Bảng 3.18: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và khám hạch trên lâm sàng 53

Bảng 3.19: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và sự thay đổi cấu trúc hạch 54

Bảng 3 20: Tương quan giữa kích thước và kết quả giải phẫu bệnh 55

Bảng 3.21: Tương quan giữa hình dạng hạch và kết quả giải phẫu bệnh 55

Bảng 3.22: Tương quan giữa rốn hạch và kết quả giải phẫu bệnh 56

Bảng 3.23: Tương quan giữa dạng phân bố mạch máu hạch trên siêu âm Doppler và kết quả giải phẫu bệnh 56

Bảng 3.24: Tương quan giữa chỉ số xung và chỉ số đề kháng mạch máu với kết quả giải phẫu bệnh 57

Bảng 3.25: Kết quả đánh giá hạch trên siêu âm B mode và giải phẫu bệnh 58

Bảng 3.26: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và khám hạch trên siêu âm Doppler 58

Bảng 3 27: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và siêu âm khi kết hợp giữa Doppler và B mode 59

Bảng 4.1: Tỉ lệ nạo hạch chức năng trong phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần 65

Bảng 4.2: Độ biệt hóa ung thư theo các nghiên cứu 68

Biểu đồ 1: Phân bố giới tính trong nghiên cứu 34

Biểu đồ 2: Tương quan giữa tuổi và di căn hạch cổ 35

Biểu đồ 3: Phân bố ung thư theo vùng miền 36

Biểu đồ 4: Tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh và di căn hạch cổ 38

Biểu đồ 5: Phân bố vị trí u trong 43 trường hợp carcinoma họng – thanh quản 39

Biểu đồ 6: Phương thức điều trị carcinoma tế bào gai vùng họng – thanh quản 40

Biểu đồ 7: Phân bố phân loại u trước và sau mổ 40

Biểu đồ 8: Phân bố các nhóm hạch qua khám lâm sàng 41

Biểu đồ 9: Phân bố kích thước hạch cổ trên siêu âm B mode 42

Biểu đồ 10: Biến đổi cấu trúc hạch trên siêu âm B mode 43

Biểu đồ 11: Phân bố mạch máu của hạch trên siêu âm Doppler 44

Biểu đồ 12: sơ đồ thể hiện phân bố chỉ số đề kháng mạch máu và chỉ số xung 45

Biểu đồ 13: Phân bố độ biệt hóa của carcinoma tế bào gai vùng họng – thanh quản 46

Biểu đồ 14: Tương quan giữa độ biệt hóa và hình ảnh đại thể 47

Biểu đồ 15: Độ xâm nhập của carcinoma họng – thanh quản 48

Biểu đồ 16: Kết quả di căn hạch trên giải phẫu bệnh 49

Biểu đồ 17: Tương quan giữa vị trí u và di căn hạch 50

Biểu đồ 18: Tương quan giữa di căn hạch cổ và độ biệt hóa 51

Biểu đồ 19: Tương quan giữa di căn hạch cổ và giai đoạn của carcinoma 52

Biểu đồ 20: Phân bố di căn theo nhóm hạch cổ 53 Biểu đồ 21: Tương quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và đặc điểm nội hạch 54

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Joint Committee on Cancer Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

MỞ ĐẦU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào biểu mô gai vùng đầu cổ chiếm 90% trong tất cả các ungthư vùng đầu cổ và 3% trong các ung thư trên cơ thể Gặp nhiều hơn ở namgiới, trong đó ung thư thanh quản đứng thứ 2 sau ung thư vòm họng và ungthư vùng hạ họng chiếm 5% trong tất cả các ung thư vùng đầu cổ [35]

Lứa tuổi thường gặp là 40 – 60 tuổi [1], [43]

Vị trí khối u thường gặp ở ngã ba đường khí thực nên có thể gây ra nhiềutriệu chứng khác nhau Diễn tiến bệnh ảnh hưởng nhiều đến thể trạng và cóthể gây nguy hiểm tính mạng của bệnh nhân

Ung thư vùng họng – thanh quản có thể điều trị bằng phẫu thuật đơnthuần Hoặc kết hợp hóa xạ trị trong trường hợp bệnh diễn tiến Khi có hoặcnghi ngờ có di căn hạch cổ 2 bên, vấn đề điều trị hạch cổ phải được xem xéttrong phát đồ điều trị

Một cách tương đối, bệnh nhân ung thư tế bào gai nếu có di căn hạchmột bên thì tiên lượng sống 5 năm sẽ giảm xuống 50%, và nếu có di căn hạchhai bên thì tiên lượng giảm còn 25% [19]

Đánh giá sự di căn hạch cổ là một tiêu chí quan trọng để phân giai đoạn

và tiên lượng bệnh Từ đó để bác sĩ lên kế hoạch điều trị ở các bệnh nhân ungthư tế bào gai vùng đầu cổ chưa có di căn xa

Bên cạnh những phương tiện kỹ thuật cao như CT và MRI đã được sửdụng để đánh giá về khối u và hạch vùng trong các chuyên khoa trong đó cóTai Mũi Họng Siêu âm cũng là phương tiện rất hữu ích để chẩn đoán và đánhgiá hạch Với độ phân giải càng được cải thiện cũng như sự ra đời của nhiềuphương pháp siêu âm mới, siêu âm có thể đánh giá được những thay đổi nộitại, mạch máu cũng như nhiều thông số khác của hạch [34] Ngoài ra, siêu âm

có thể dùng để đánh giá sau mổ những thay đổi hoặc thoái hóa ở hạch di cănsau các đợt hóa trị liệu.

Tại Việt Nam, đã có các công trình nghiên cứu đánh về hình ảnh học vàbệnh lý hạch trong lĩnh vực tai mũi họng Tuy nhiên, các công trình nghiêncứu đánh giá trên siêu âm chưa nhiều Xuất phát từ điều đó, chúng tôi tiếnhành đề tài: ”GÓP PHẦN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SIÊU ÂM

VÀ GIẢI PHẪU BỆNH HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔGAI VÙNG HỌNG - THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ10/2017 ĐẾN 6/2018” sẽ đóng góp thêm thông tin để khảo sát tính chất hạch

ở bệnh nhân ung thư tế bào gai vùng đầu cổ, cũng như tiền đề cho các nghiêncứu về việc ứng dụng siêu âm theo dõi thường quy sau phẫu hoặc xạ trị

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát hạch cổ trong ung thư biểu mô gai vùng họng – thanh quản trênlâm sàng, siêu âm và giải phẫu bệnh

2.2 Mục tiêu chuyên biệt

Khảo sát đặc điểm của ung thư tế bào gai vùng họng – thanh quản

1 Khảo sát đặc điểm trên lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của ungthư biểu mô gai vùng họng – thanh quản

2 Đánh giá sự tương quan và đối chiếu kết quả trên lâm sàng, siêu âm hạchvới kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân ung thư biểu mô gai vùng họng –thanh quản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Năm 1901, Most mô tả hệ thống bạch huyết vùng họng là cơ sở cho cácnạo vét hạch cổ trong các ung thư vùng đầu cổ (vùng hạ họng và thanh quản)

- Năm 1906, Crile lần đầu mô tả kỹ thuật lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ

- Năm 1981, Archer sử dụng chụp cắt lớp vi tính để phân chia giai đoạncủa ung thư thanh quản.

- Năm 1995, Kenji Yuasa và cộng sự đánh giá sự thay đổi của hạch cổ ởbệnh nhân ung thư đáy lưỡi [25]

1.1.2 Tại Việt Nam

- Năm 1962, GS Trần Hữu Tước là người đầu tiên thực hiện ca cắt thanhquản toàn phần đầu tiên tại Việt Nam Từ đó về sau, phẫu thuật được áp dụngchủ yếu để điều trị ung thư thanh quản tại viện Tai Mũi Họng trung ương

- Năm 2000, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự nghiên cứu hạch cổtrong ung thư thanh quản tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy Nghiêncứu đánh giá đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của bệnh [9]

- Năm 2001, Võ Hiếu Bình nghiên cứu 106 trường hợp ung thư thanhquản ở trung tâm Tai mũi họng thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1990 đến2001[11]

- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngkết quả điểu trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị

- Năm 2003, Đặng Thị Xuân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnhsiêu âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [6]

- Năm 2007, Trần Minh Trường nghiên cứu lâm sàng, CT scanner, môbệnh học hạch cổ trong ung thư thành quản tại khoa tai mũi họng bệnh việnChợ Rẫy [8]

- Năm 2008, Phạm Văn Hữu nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi, đốichiếu kết quả phẫu thuật của ung thư thanh quản giai đoạn sớm

- Năm 2009, Võ Quốc Trứ nghiên cứu hình ảnh học trên MRI và đốichiếu với lâm sàng trên những bệnh nhân ung thư thanh quản.

- Năm 2014, Huỳnh Thị Đỗ Quyên nghiên cứu đặc điểm hạch nách trênbệnh nhân ung thư vú [7]

- Năm 2016, Đoàn Việt Cường, nghiên cứu đặc điểm hạch cổ trên lâmsàng, siêu âm, CT-scan và mô bệnh học trên bệnh nhân ung thư thanh quản.[5]

1.2 GIẢI PHẪU VÙNG HỌNG – THANH QUẢN

1.2.1 Giải phẫu vùng họng [35].

Họng (hầu) là một ống cơ - sợi được phủ bởi niêm mạc, dài chừng 12-14

cm, đi từ nền sọ tới đầu trên thực quản ở ngang mức đốt sống cổ VI Hầu nằmtrước cột sống cổ, nó mở thông ở phía trước vào ổ mũi, ổ miệng và thanhquản nên được chia thành ba phần là phần mũi, phần miệng và phần thanhquản

Phần mũi của họng (tỵ hầu, họng mũi): Phần này nằm ngay sau lỗ mũi

sau, trên họng miệng và được ngăn cách với họng miệng bằng khẩu cái mềmtrong lúc nuốt Thành trên và sau là vòm hầu, ứng với vùng niêm mạc phủmặt dưới của thân xương bướm, phần nền xương chẩm và cung trước đốt đội

Phần miệng của họng (khẩu hầu, họng miệng): Họng miệng thông ở

dưới với hạ họng qua eo họng Eo họng được giới hạn ở trên bởi lưỡi gà vàhai cung khẩu cái lưỡi và ở dưới bởi mặt lưng lưỡi Thành sau của họngmiệng nằm trước các đốt sống cổ II, III Trên 4 mỗi thành bên, họng miệng cóhai nếp niêm mạc từ khẩu cái mềm đi xuống gọi là hai cung khẩu cái Giữahai cung là một hố chứa hạnh nhân khẩu cái

Phần thanh quản của họng (thanh hầu, hạ họng): nối liền vùng họng

miệng phía trên, bắt đầu từ ngang mức bờ trên xương móng đến miệng thựcquản ở ngang mức bờ dưới sụn nhẫn Vùng này được chia làm 3 phân vùng:gồm xoang lê 2 bên, vùng sau nhẫn ở phía trước và thành họng sau

Xoang lê: Có một xoang lê ở mỗi bên cổ, dạng hình kim tự tháp ngược,bắt đầu từ nếp hầu – nắp thanh thiệt ở trên đến phần đỉnh hướng xuống dướimức của sụn nhẫn Ở phần thấp, xoang lê liên quan bên ngoài với cánh sụngiáp, phía trong với nếp sụn phễu nắp thanh môn

Vùng sau nhẫn là thành trước của hạ họng, được lót bởi một lớp niêmmạc mặt sau sụn nhẫn, bắt đầu từ bờ trên sụn phễu đến bờ dưới của sụn nhẫn.Vùng này có mối liên hệ mật thiết với rãnh khí – thực quản

Thành họng sau là vị trí của của họng lót phía trước cột sốt, ngăn cáchvới cột sống và các khoang cạnh sống bằng khoang ảo cạnh hầu

Do cấu trúc giải phẫu nên khối u vùng này thường cho xâm lấn:

- Khối u vùng xoang lê thường xâm lấn vào thanh quản Xoang lê cũng

là vị trí xuất hiện u thường gặp nhất của vùng hạ họng

- Khối u khởi phát tại vùng sau nhẫn có thể xâm lấn đến dây thần kinhquặc ngược, hạch cạnh khí quản hoặc sụn giáp

- Khối u vùng thành họng sau thường dễ dàng xâm lấn vào khoang trướcsống

Vùng hạ họng được lót bởi lớp biểu mô gai lát tầng phủ lên lớp dướiniêm lỏng lẻo Phía dưới là lớp cơ gồm cơ nhẫn phễu sau ở thành trước và cơkhít hầu dưới thành sau - bên Các cấu trúc này được bao phủ xung bởi mạc

má hầu Khối u từ niêm mạc vùng sau nhẫn phễu có thể lan rộng đến cơ nhẫnphễu sau gây cố định dây thanh hoặc lan đến cơ khít hầu dưới và cơ thắt thực

quản trên, nơi có vùng yếu là tam giác Killian Từ đây khối u có thể lan đếnkhoang trước sống.

Mạch máu cung cấp vùng hạ họng là các nhánh của động mạch cảnhngoài mà phần lớn là từ động giáp trên, ngoài ra còn có nhánh của động mạchhầu lên và động mạch lưỡi Dẫn lưu tĩnh mạch thông qua đám rối tĩnh mạchtrước sống

Hệ thống dẫn lưu bạch huyết:

Vùng hạ họng dẫn lưu bạch huyết qua 2 đường:

Các hạch cổ nông dọc theo bó mạch cảnh 2 bên cổ

Các hạch sau hầu theo đường mạch bạch huyết đến các hạch ở nền sọ(hạch Rouviere)

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hạ họng

Di căn vào hạch cảnh 2 bên thường gặp hơn, nhất là các tổn thương ởxoang lê hoặc vùng sau hầu

1.2.2 Giải phẫu vùng thanh quản [3], [2], [32].

Thanh quản có cấu tạo phức tạp, gồm: các sụn, cơ và dây chằng bênngoài thanh quản trông giống như một hộp sụn tam giác mở ra sau, trên thôngvới hạ họng, dưới thông với khí quản Bên trong thanh quản là các khoangrỗng, thông với nhau từ trên xuống dưới theo hình ống, thành không đều,được lót bởi niêm mạc đường thở

Giới hạn trước thanh quản bao gồm mặt trước hay mặt lưỡi thanh thiệttrên xương móng, màng giáp móng, mép trước và thành trước vùng hạ thanhmôn, bao gồm sụn giáp, màng nhẫn giáp và cung trước sụn nhẫn

Hình 1.2: giải phẫu thanh quản

Giới hạn sau ngoài bao gồm nếp phễu thanh thiệt, vùng sụn phễu,khoang liên phễu và mặt sau vùng hạ thanh môn là vùng niêm mạc phủ lên bềmặt sụn nhẫn

Giới hạn trên ngoài bao gồm đỉnh và bờ ngoài thanh thiệt Giới hạn dướiđược tạo bởi mặt cắt ngang qua bờ dưới sụn nhẫn

Thanh quản được chia ra làm ba tầng: trên thanh môn, thanh môn vàdưới thanh môn.

Tầng trên thanh môn: thanh thiệt (trên và dưới xương móng), nẹp phễuthanh thiệt (phần thanh quản), sụn phễu, băng thanh thất

Tầng thanh môn: dây thanh thật (mép trước và mép sau)

Tầng dưới thanh môn: từ giới hạn dưới của dây thanh đến bờ dưới củasụn nhẫn

Do cấu tạo giải phẫu đặc biệt của thanh quản mà ung thư thanh quản cónhững đặc điểm đặc trưng của nó Sự lan rộng của ung thư thanh quản theocấu trúc giải phẫu qua hai giai đoạn:

Có 2 loại mốc giải phẫu đối với sự lan rộng của ung thư thanh quản:Dựa trên những đặc điểm hiểu biết về sự lan rộng của khối u, tùy theođiểm khởi phát của khối u những thời điểm khác nhau của độ lan rộng màchọn lựa điều trị, khả năng thanh quản cắt toàn phần hay bán phần [9]

Những điểm bền vững:

Sụn giáp và sụn nhẫn: là những điểm bền vững chống lại sự tiến triểncủa khối u ác, do sụn không có mạch máu và có sự bảo vệ vững chắc củamàng sụn Nhưng với thời gian xuất hiện những thấm mạch với sự cốt hóacủa sụn đã tạo ra một con đường vào cho khối u theo mạch máu

Các màng:

- Màng móng – thanh thiệt: bao gồm nóc của khoang móng giáp thanhthiệt là một hàng rào vững chắc.

- Màng giáp móng: hình thành ra thành trước của khoang giáp – móng –thanh thiệt ngăn cách với lớp trước thanh quản

Hàng rào giải phẫu trong thanh quản: một hàng rào duy nhất là nón đànhồi, chống lại sự lan tràn xuống thanh môn của những u ăn lan vào khoảngthanh môn

1.3 GIẢI PHẪU HẠCH VÙNG.

Hiện có nhiều cách phân loại, năm 2010, bảng phân loại này được thốngnhất theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ AJCC, hạch cổ được chia làm 6 nhóm [4],[33], [36]

Nhóm III: Nhóm hạch cảnh giữa.

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa TM cảnh trong Giới hạn phía trước

bờ ngoài cơ ức móng, phía sau bờ sau cơ ức đòn chũm, phía trên ngang mức

xương móng (mốc lâm sàng) hoặc mức phân đôi của động mạch cảnh chung(mốc phẫu thuật), phía dưới ngang mức khớp giáp – nhẫn (mốc lâm sàng)hoặc cơ vai móng (mốc phẫu thuật).

Nhóm IV: Nhóm hạch cảnh dưới.

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM cảnh trong Giới hạn phía trước

bờ ngoài cơ ức móng, phía sau bờ sau cơ ức đòn chũm, phía trên ngang mứckhớp giáp – nhẫn (mốc lâm sàng) hoặc cơ vai móng (mốc phẫu thuật), phíadưới xương đòn

Nhóm IVa gồm các hạch nhóm IV nằm dọc theo TM cảnh trong và nằmsâu dưới đầu ức của cơ ức đòn chũm Nhóm IVb gồm các hạch nhóm IV nằmsâu dưới đầu đòn của cơ ức đòn chũm

Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau.

Nhóm hạch này nằm trong tam giác cổ sau giới hạn bởi bờ sau cơ ức đònchũm, bờ trước cơ thang và xương đòn Nhóm hạch này chủ yếu nằm dọctheo nửa dưới thần kinh số XI và động mạch ngang cổ Nhóm Va nằm phíatrên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủ yếu dọc theo nửadưới thần kinh số XI Nhóm Vb nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờ dưới củacung trước sụn nhẫn, chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạch trên đòn

Nhóm VI: nhóm cổ trước.

Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng,phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai động mạch cảnh chung Bao gồmcác hạch trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạchquanh tuyến giáp (bao gồm hạch dọc thần kinh quặt ngược thanh quản haibên)

Sự liên quan giữa lâm sàng và tế bào học là những yếu tố tiên lượng Do

đó, cần khám xét lâm sàng tỉ mỉ tất cả chuỗi hạch và nghiên cứu giải phẫu

bệnh về chất lượng và số lượng kích thước của những hạch bị xâm lấn, vỡbao, nghẽn mạch tân sinh…

1.4 CARCINOMA HỌNG – THANH QUẢN [9], [32]

1.4.1 Carcinoma thanh quản

Thường nhất là dạng ung thư biểu mô chiếm hầu hết các trường hợp củaung thư thanh quản (95 – 98%), biệt hóa trung bình

Theo Bauer carcinoma tế bào gai ở thanh quản có những đặc điểm sau:

Bảng 1.1: Đặc điểm tế bào học của carcinoma tế bào gai ở thanh quản theo Bauer

khối u

Độ mô học là một yếu tố quan trọng trong đánh giá carcinoma ở thanhquản Theo Kashima và Jakobsson đánh giá độ mô học của carcinoma tế bàogai ở thanh quản như (bảng 1.2):

Bảng 1.2: Độ mô học carcinoma biểu mô gai ở thanh quản theo Kashima và Jakobsson

Ung thư tế bào dạng cóc (condylomatous carcinoma): rất khó chẩn đoánvới u nhú U có sự hiện diện gai giới hạn rõ, nhưng thiếu trục mô liên kết vàmạch máu, u xâm lấn sâu vào bên dưới nên cần một sinh thiết sâu hơn.

Carcinosarcoma: rất hiếm gặp ở ung thư thanh quản

1.4.2 Carcinoma tế bào gai vùng hạ họng [35].

Ung thư biểu mô gai là hình thái mô học gặp nhiều nhất ở vùng hạ họngchiếm hơn 95% trường hợp Có 3 dạng biến thể hay gặp là: ung thư biểu môgai dạng đáy, với độ ác tính thường cao hơn Ung thư tế bào biểu mô –lympho Ung thư tế bào biểu mô gai – tuyến có độ ác tính tương tự với dạngđáy

Về đại thể: hay gặp hai hình thái sau: hình thái loét, thâm nhiễm chiếm85%, thương tổn bắt đầu từ niêm mạc rồi thâm nhiễm sâu xuống các mô ởphía dưới (tuyến, lớp cơ, màng, sụn ) và hình thái xếp tầng chiếm khoảng10-15% Loại sau này khá đặc biệt: có từng nụ nhỏ hoặc nổi hạt, không nhẵnbóng như­ng không thâm nhiễm, vì vậy khó phân biệt với một niêm mạc bịviêm mạn tính

Ung thư biểu mô gai vùng hạ họng cũng là loại tiên lượng kém nhấttrong tất cả các ung thư biểu mô vùng đầu cổ.

1.4.3 Cách lan truyền của carcinoma vùng họng – thanh quản.

Di căn đến hạch vùng là một quá trình phức tạp Có thể xem là cơ chế phứctạp nhất trong bệnh lý của con người Halstedian là nhà sinh lý đầu tiên đãchứng minh ung thư nguyên phát có thể di căn đến hạch qua đường bạchhuyết Mặt dù các tế bào u có thể theo dòng máu đến hạch, nhưng điều này làrất hiếm gặp [18]

Hạch vùng đầu tiên bị di căn được gọi là hạch canh gác Hạch canh gác đượcxác định tùy thuộc vào vị trí phức hợp giải phẫu mạch dẫn lưu Sự di căn hạchdiễn ra một cách có trình tự, các tế bào ung thư sẽ đi đến hạch canh gác, từ đó

sẽ theo cầu nối bạch – tĩnh mạch để về tuần hoàn chung và di căn đến hạchnơi khác Mặt dù di căn theo đường máu cũng có thể xảy ra không cần theocon đường bạch huyết [18], [36]

Cơ chế di căn đến hạch vùng vẫn còn chưa rõ Một vài tế bào u có thể di cănđến hạch, một số thì không Một vài tế bào u có thể bỏ qua tế bào hạch canhgác và đến di căn ở hạch nơi khác hoặc vào hệ tuần hoàn chung, trong khi một

số tế bào lại không di căn bất cứ đâu Có nhiều chất được tìm thấy đóng vaitrò trong sự di căn của tế bào ung thư tới hạch

Khi tế bào ung thư tới hạch, có khả năng xảy ra và còn được bàn cãi [9], [18]:Hoặc là hạch hủy những tế bào u

Hoặc các tế bào u ở trong hạch âm thầm

Hình 1.4: Tỉ lệ di căn hạch cổ trong ung thư hạ họng (A) và ung thư thanh quản (B) [41]

Hoặc các tế bào u tự phát triển, trước tiên trong xoang tĩnh mạch ngoạibiên, về sau càng ngày càng tiến tới gần nhu mô, để cuối cùng vỡ bao hạch vàlan vào mô quanh hạch Có sự liên quan giữa kích thước u và sự vỡ bao hạchnhưng sự liên quan này không hằng định

Hoặc các tế bào u xuyên qua hạch xâm lấn, thường xuyên bằng kênh lytâm, để tụ lại ở một hạch ở hạ lưu

Hoặc các tế bào u đi trực tiếp vào tĩnh mạch ngoại biên từ những tĩnhmạch phụ của hạch này

1.5 ĐIỀU TRỊ CARCINOMA HỌNG – THANH QUẢN.

Phương pháp được lựa chọn để điều trị carcinoma họng – thanh quản vàhạch vùng là phẫu thuật và xạ trị Carcinoma thanh quản biệt hóa trung bình

và cao chiếm đa số, là ung thư có thể điều trị bằng phẫu thuật nên phẫu thuật

là phương pháp được lựa chọn Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy,

lựa chọn phẫu thuật là phương pháp chủ yếu đề điều trị ung thư thanh quản vàhạch vùng, sau đó gửi bệnh nhân tới trung tâm ung bướu để xạ trị [9], [1],[37].

Chỉ định phẫu thuật u họng – thanh quản tùy thuộc vào vị trí và giai đoạnbệnh Đối với u ở thanh quản hoặc xoang lê có thể là cắt thanh quản toànphần, bán phần trên thanh môn, bán phần đứng dọc hay cắt dây thanh Chỉđịnh nạo hạch cổ tùy thuộc vào xếp loại hạch cổ trên lâm sàng và trong mổ.Nếu không sờ thấy hạch trên lâm sàng, nguy cơ di căn hạch là 30% vàcần điều trị phòng ngừa hạch cổ bằng nạo hạch cổ chức năng [32]

Trong trường hợp kết quả mô học sau mổ có xâm lấn hạch, xạ trị đượcđặt ra Sơ đồ xạ trị thay đổi tùy thuộc vào việc cắt bỏ thanh quản loại nào vàtăng liều trong trường hợp vỡ bao hạch

Trong ung thư thanh quản, sự di căn hạch là 1 yếu tố tiên lượng quantrọng nhất và sự chẩn đoán hạch là cần thiết [37] Hạch di căn vùng cổ, dù sờthấy trên lâm sàng hay tiềm ẩn, là những yếu tố quan trọng trong ung thưđường khí – thực quản trên Rất nhiều nghiên cứu về giải phẫu, phẫu thuật, xạtrị, giải phẫu bệnh đã bổ sung cho sự hiểu biết về lâm sàng Sự hệ thống hóanạo hạch cổ chức năng đã giảm đáng kể di chứng của nạo hạch cổ tận gốckinh điển Hiệu quả của xạ trị kết hợp phẫu thuật cũng góp phần cải thiện tỉ lệsống còn ở những bệnh nhân ung tại vị trí này [40]

Tầm quan trọng của di căn hạch cổ đã được xác nhận theo đặc điểm giảiphẫu bệnh (số lượng, vị trí bị xâm lấn, vỡ bao, nghẽn mạch, lan ra cơ và môlân cận) Đối với toàn bộ ung thư đường khí thực quản trên, tiên lượng sốngcòn 5 năm sẽ giảm 50% nếu có di căn hạch một bên và còn 25% nếu di cănhạch hai bên [19]

Điều trị hạch di căn vùng cổ là nguyên tắc căn bản trong điều trị ung thưđường khí thực nói chung và ung thư họng – thanh quản nói riêng, nó có ảnhhưởng đến tiên lượng Trong lâm sàng trước mổ, cần ghi nhận kỹ về hạch cổphát hiện khi khám, trên cơ sở đó đề ra chỉ định phẫu thuật và xạ trị.

1.6 SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN HẠCH CỔ

Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn và ít tốn kém hơn

là CT – scan hoặc MRI Tuy nhiên, siêu âm đơn thuần không thể giúp xácđịnh các tổn thương niêm mạc ở đường khí – thực Vai trò chính của siêu âmtrong khảo sát vùng cổ là chẩn đoán có hay không có sự di căn hạch từ các unguyên phát vùng đầu cổ [35] Với nhiều kỹ thuật mới cũng như sự cải thiệnkhông ngừng về độ phân giải, siêu âm đang được sử dụng phổ biến

Mặc dù phân chia hạch cổ theo phân loại của American Joint Committee

on Cancer (AJCC) [33] thường được sử dụng, nhất là các nhà phẫu thuật vàung thư học, nhưng một số hạch quan trọng, như hạch tuyến mang tai, hạchsau hầu không nằm trong nhóm phân loại này Và cũng vì phân loại củaAJCC không chuyên biệt cho siêu âm, một vài hạch trong bảng phân loại nhưhạch trước thanh quản, cạnh khí quản, trung thất trên thường không đánh giátrên siêu âm [27]

Một bảng phân loại hạch cổ khác được công bố bởi Hajek và cộng sự.cho xét nghiệm siêu âm Hạch cổ được phân làm 8 vùng dựa theo vị trí củahạch ở cổ (hình1.5)

1.6.1 Kỹ thuật [25], [29]

Bệnh nhân nằm ngữa bộc lộ rộng vùng cổ Bắt đầu với scan ngang ởvùng dưới cằm (vùng 1) Sau đó, đầu bệnh nhân nghiêng sang bên đối diện vàtiến hành scan liên tục từ vùng dưới hàm (vùng 2) đến tam giác cổ sau (vùng

8) (vd: vùng dưới hàm => tuyến mang tai => cổ trên => cổ giữa => cổ dưới

=> hố trên đòn => tam giác cổ sau)

Bảng 1.3: Mặt phẳng đặt đầu dò trong siêu âm cổ

Một số định nghĩa về kết quả siêu âm:

Hình 1.5: Phân chia hạch cổ trên siêu âm 1.6.2 Siêu âm B mode [28], [29]:

Hạch: Siêu âm chẩn đoán hạch khi thấy một hoặc nhiều hình khối trònhoặc bầu dục hoặc khối có bờ gồm nhiều hình vòng cung (nhiều hạch dính

nhau) Các khối này thường nằm ngoài các tuyến và thương nằm dọc theomạch máu, cơ ức đòn chũm.

Cấu trúc siêu âm của hạch: lấy cơ ức đòn chũm làm phản âm tiêu chuẩn

để đánh giá phản âm của hạch Thông thường, hạch có phản âm kém hơn sovới cơ trong cả hạch thông thường và hạch ác tính (trừ một số ít trường hợp

do ung thư di căn từ tuyến giáp

Đường kính hạch: thông thường đánh giá đường kính ngang lớn nhất củahạch hơn là đường kính dọc lớn nhất Hạch bình thường có đường kính nàydưới 0,5 cm Ngưỡng phân biệt hạch lành tính và ác tính thứ phát là 1 cm.Hình dạng hạch: Hạch được ghi nhận là hình tròn khi đường kính trụcngắn/đường kính dài > 0,5 Hạch được ghi nhận là hình bầu dục khi đườngkính này <0,5 Hạch lành tính khi có dạng dài và hạch được coi là ác tính khidạng tròn

Hình 1.6: Hạch bình thường trên siêu âm

BN Trịnh Ngọc Minh T (SNV: 2170115220)

Ranh giới hạch: Hạch có ranh giới rõ khi siêu âm thấy bờ khối rõ nétđược giới hạn bởi một viền tăng âm nhẹ, đó là phản âm của vỏ hạch Hạch ác

tính có thể có giới hạn rõ nét bất thường trong giai đoạn đầu (do lớp vỏ xơphản ứng) hoặc giới hạn không rõ nét khi ung thư phá vỡ vỏ bao và xâm lấn

mô cận kề

Một số biến đổi không đặc hiệu khác, là hình ảnh bệnh lý ở hạch nhưng

có ít gặp và cũng gặp ở những bệnh lý khác như lao hạch hoặc lymphoma

- Hoại tử trong hạch

- Nốt canxi hóa

- Tạo lưới

- Hạch chùm

1.63 Siêu âm Doppler [16], [28],[29]:

Đánh giá sự phân bố mạch máu trong hạch: hạch bình thường có sự phân

bố mạch máu tập trung chủ yếu tại vùng rốn hạch Những hạch có kích thướclớn hơn 0,5cm gần như luôn quan sát được vị trí của rốn hạch (trong 90%trường hợp)

- Hạch lành tính thông thường có 2 dạng phân bố là trung tâm hoặckhông thấy mạch máu (hạch nhỏ)

- Hạch ác tính có thể có 4 dạng phân bố mạch máu: phân bố mạch máu ởtrung tâm, ở ngoại biên, trung tâm lẫn ngoại biên (dạng hỗn hợp), hoặc khôngthấy mạch máu

Chỉ số đề kháng mạch máu (RI) và chỉ số xung (PI): đánh giá sự đềkháng mạch máu và xung mạch máu trong hạch Giá trị của RI và PI còn đangđược bàn cãi Tuy nhiên, theo đa số các tác giả, ngưỡng phân biệt giữa hạchlành tính và ác tính của RI là 0,7 và của PI là 1,4 [20], [24]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang mô tả hàng loạt ca: các trường hợp bệnh đượcchẩn đoán ung thư tế bào gai vùng họng – thanh quản từ tháng 10/2017 đến6/2018

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân ung thư biểu mô gai vùng họng – thanh quản đến khám

và điều trị tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy

2.2.2 Đối tượng

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô gai vùng họng –thanh quản có chỉ định phẫu thuật và nạo hạch cổ nhập khoa Tai Mũi Họng –Bệnh Viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2017 đến tháng 6/2018

2.3 CỠ MẪU

Chọn cỡ mẫu thuận tiện là 43 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn tham gia nghiêncứu, gồm những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học là ungthư biểu mô gai vùng họng – thanh quản, được phẫu thuật tại khoa tai mũihọng bệnh viện Chợ Rẫy có nạo vét hạch trong giai đoạn từ 10/2017 đến6/2018

2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

2.4.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô gai vùng họng – thanh quảnđược lãnh đạo khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy chỉ định phẫu thuật cónạo hạch

Được phẫu thuật và nạo hạch tại bệnh viện Chợ Rẫy

Có giải phẫu bệnh xác định trước và sau mổ Kết quả giải phẫu bệnhđược đọc tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ Rẫy

2.4.2 Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân quá chỉ định phẫu thuật

Bệnh nhân ung thư thanh quản đã điều trị bằng xạ trị hoặc hóa trị trướcđó

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU

Chọn tuần tự trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ mẫu Lấy tất cảnhững trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

2.6.1 Nhân sự tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả của đề tài Vai trò của tác giảtrong nghiên cứu:

Xây dựng thiết kế nghiên cứu, tìm tài liệu dùng trong nghiên cứu

Giải thích cho bệnh nhân

Trực tiếp thu thập số liệu

Nhập số liệu, phân tích số liệu và viết báo cáo

2.6.2 Phương tiện thu thập số liệu

Phiếu thu thập số liệu, mỗi phiếu thu thập số liệu tương ứng với mộtbệnh nhân

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

2.6.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

Sau khi được Hội đồng y đức, khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫythông qua nghiên cứu, chúng tôi tiến hành các bước:

Bước 1: Sàng lọc đối tượng

Ghi nhận những bệnh nhân ung biểu mô gai vùng họng – thanh quảnđiều trị tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy được lãnh đạo khoa Taimũi họng chỉ định phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần thỏa tiêu chuẩn chọnmẫu

Bước 2: Mời bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được trình bày về nghiêncứu Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ bắt đầu buổi phỏng vấn và

ký giấy đồng ý tham gia nghiên cứu Thời điểm tham gia nghiên cứu đượctính bắt đầu từ lúc này Thời gian phỏng vấn dự tính khoảng 5 – 10 phút đốivới mỗi bệnh nhân Nếu bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu vẫnđược theo dõi và xử trí theo đúng quy trình của bệnh viện

Bước 3: Theo dõi và thu thập số liệu

Các trường hợp nhận vào nghiên cứu sẽ được theo dõi và được ghi nhậntheo phiếu thu thập số liệu

Trước khi mổ:

- Các hồ sơ bệnh nhân ung thư biểu mô gai vùng họng – thanh quảnđược mổ và thực tế nằm tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ10/2017 – 6/2018

- Khám lâm sàng kỹ, xếp giai đoạn TMN (theo phân loại của AJCC 7th)

- Nội soi thanh quản trực tiếp, ghi nhận vị trí, đặc điểm, độ lan rộng củakhối u và các nhóm hạch khám thấy trên lâm sàng.

- Làm việc trực tiếp với bác sĩ khoa Siêu âm tại phòng Siêu âm BVCR,đánh giá tình trạng hạch cổ của bệnh nhân bằng máy LOGIQ S8 trênsiêu âm B – mode và siêu âm Doppler

o Khảo sát đặc điểm từng nhóm hạch vùng cổ theo sơ đồ củaHajek

IV:

 Siêu âm B-mode: số lượng trong một nhóm, đường kínhngang lớn nhất, đường kính dọc lớn nhất, rốn hạch, bờhạch, thay đổi nội tại, chèn ép mô lân cận

 Siêu âm Doppler: chỉ số đề kháng mạch máu, chỉ số xung,hình dạng phân bố mạch máu trong hạch

o Ghi nhận kết quả siêu âm: bình thường hoặc nghi có di căn hạchthuộc các nhóm II, III, IV

- Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án kết quả sinh thiết, nội soi, CT, MRI.Trong lúc mổ:

- Ghi nhận hình ảnh đại thể u,

- Đánh dấu giới hạn nhóm hạch I, II, III, IV hai bên trong lúc nạo hạchcổ

- Sau khi nạo hạch cổ xong, phân tách riêng các hạch nhóm hai bên Cắt

mô u xác định vị trí, giới hạn và mức độ lan rộng của khối u

- Gửi khoa Giải phẫu bệnh đọc kết quả:

o Sinh thiết thường và sinh thiết lạnh u: - Cắt tổ chức u

- Bờ của bệnh phẩm

o Sinh thiết hạch: Ngâm trong dung dịch formol 10%, cắt tất cảcác hạch theo đường kính dài nhất của hạch và vùi trongParaphin Sau đó cắt mô, khử Paraphin bằng Xylene, nhuộmHE

Sau khi mổ:

- Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của khoa Giải phẫu bệnh bệnh việnChợ Rẫy.

2.7 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

I Đặc điểm chung

2 40 – 49 tuổi

3 50 – 59 tuổi

4 60 – 69 tuổi

5 > 70 tuổi

Ghi nhận theo tuổi

II Đặc điểm lâm sàng

Thời gian khởi