Đánh giá phục hồi chức năng thở, nuốt và phát âm sau cắt thanh quản một phần trong điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ VĂN CƯỜNG ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT

VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN

GIAI ĐOẠN SỚM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ VĂN CƯỜNG

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THỞ, NUỐT

VÀ PHÁT ÂM SAU CẮT THANH QUẢN MỘT PHẦN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH MÔN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận án

Lê Văn Cường

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt vi

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh vii

Danh mục các bảng x

Danh mục các biểu đồ xiv

Danh mục các hình xv

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Ung thư thanh quản 3

1.2 Phục hồi chức năng thở, nuốt và phát âm sau cắt TQMP 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ 52

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 52

3.2 Phục hồi chức năng thở 61

3.3 Phục hồi chức năng nuốt 63

3.4 Phục hồi chức năng phát âm 74

Chương 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 84

.

4.2 Phục hồi chức năng thở 88

4.3 Phục hồi chức năng nuốt 93

4.4 Phục hồi chức năng phát âm 99

KẾT LUẬN 111

KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ANTL Âm ngữ trị liệu

(16) bit (16) binary digit

CT scan Computerized tomography scan

FEV1/FVC Forced Expired Volume in one second /Forced

Volume Capacity

(Thang) GRBAS (Thang) General Rough Breathy Aesthenic

Strained

MDADI MD Anderson Dysphagia Inventory

MDADI E MD Anderson Dysphagia Inventory Emotional

MDADI F MD Anderson Dysphagia Inventory Functional

MDADI G MD Anderson Dysphagia Inventory Global

MDADI P MD Anderson Dysphagia Inventory Physical

(Ống) NA (Ống) nuôi ăn

NHR Noise-to-Harmonic Ratio

NSĐGN Nội soi đánh giá nuốt

.

VHI10 Voice Handicap Index 10

VHI E Voice Handicap Index Emotional

VHI F Voice Handicap Index Functional

VHI P Voice Handicap Index Physical

VHI T Voice Handicap Index total

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

(dành cho các chữ viết tắt)

Maximum Phonation Time Thời gian phát âm tối đa

MD Anderson Dysphagia Inventory Bảng kê rối loạn nuốt của viện

Voice Handicap Index 10 Chỉ số khuyết tật giọng nói bảng

10 câu hỏiVoice Handicap Index Emotional Chỉ số khuyết tật giọng nói phần

cảm xúcVoice Handicap Index Functional Chỉ số khuyết tật giọng nói phần

chức năngVoice Handicap Index Physical Chỉ số khuyết tật giọng nói phần

thể chấtVoice Handicap Index Total Điểm tổng chỉ số khuyết tật giọng

nói

.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Ánh sáng thanh môn đồ Photoglottography

Áp suất ngƣỡng phát âm Phonation Threshold Pressure

Áp suất nuốt huỳnh quang đồ Manofluorography

Bài tập nuốt gắng sức The Effortful Swallow ExerciseBảng kê rối loạn nuốt của viện M.D

Anderson

The M.D Anderson DysphagiaInventory

Cắt niêm mạc dây thanh Vocal Cord Stripping

Cắt thanh quản bảo tồn Conservative laryngectomy

Cắt thanh quản bằng laser qua nội soi Endoscopic laser microsurgery for

laryngeal cancerCắt thanh quản một phần theo chiều

dọc

Vertical partial laryngectomy

Cắt thanh quản một phần theo chiều

Tiếng Việt Tiếng Anh

Cắt thanh quản trên thanh môn Supraglottic laryngectomy

Chỉ số khuyết tật của giọng nói Voice handicap index (VHI)

Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemotherapy

Nội soi đánh giá nuốt Fiberoptic endoscopic evaluation

of swallowingNội soi video tốc độ cao High speed videoendoscopy

Nuốt siêu trên thanh môn Super Supraglottic Swallowing

.

Tiếng Việt Tiếng Anh

Nuốt trên thanh môn Supraglottic Swallow

Phân tích cảm thụ Perceptual analysis

Phát âm nguyên âm bằng tiếng thé Rasp with vowel

Quét đơn trục tốc độ cao High Speed Single Line ScanningSiêu âm thanh môn đồ Ultrasound glottography

Soi thanh quản treo Suspension laryngoscopy

Thời gian phát âm tối đa Maximum Phonation Time

Thức ăn dạng nghiền nát Pureed food

Tỉ số âm ồn trên hài âm Noise to Harmonics Ratio

Tỉ số hài âm trên âm ồn Harmonics to Noise Ratio

Tiền đình thanh quản Vestibule of larynx

Tƣ thế thuận lợi (nuốt) Facilitating posture

Video x quang đánh giá nuốt Videofluoroscopy

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Vị trí bướu 53

Bảng 3.2 Biến chứng phẫu thuật 56

Bảng 3.3 Tỉ lệ tái phát theo loại phẫu thuật 58

Bảng 3.4 Tỉ lệ sống còn 5 năm theo phương pháp Kaplan Meier 60

Bảng 3.5 Thời gian đặt ống khai khí đạo 61

Bảng 3.6 Số ca được can thiệp tập thở sớm sau phẫu thuật 61

Bảng 3.7 Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 62

Bảng 3.8 Tương quan giữa chỉ số FEV1/FVC trước phẫu thuật và thời gian đặt ống khai khí đạo trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 62

Bảng 3.9 Thời gian đặt ống nuôi ăn 63

Bảng 3.10 Thời điểm tập ăn 64

Bảng 3.11 Số ca được nội soi đánh giá trong quá trình tập nuốt 65

Bảng 3.12 So sánh trung bình số ngày đặt ống nuôi ăn giữa hai nhóm cắt TQTSN KH SNNXM có và không nội soi đánh giá nuốt 65

Bảng 3.13 Đặc điểm trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt TQMP TCD 66

Bảng 3.14 Điểm số nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt TQMP TCD 66

Bảng 3.15 Đặc điểm trên nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM 67

Bảng 3.16 Điểm số nội soi đánh giá nuốt của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM ……… 67

Bảng 3.17 Tự đánh giá ảnh hưởng của rối loạn nuốt lên chất lượng sống của bệnh nhân cắt dây thanh 70

.

Bảng 3.18 Tự đánh giá ảnh hưởng của rối loạn nuốt lên chất lượng sống

Bảng 3.21 Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian

đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQMP TCD 72

Bảng 3.22 Liên quan giữa biến chứng và thời gian đặt ống nuôi ăn của

nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 72

Bảng 3.23 Tương quan giữa tuổi và thời gian đặt ống nuôi ăn trong nhóm

cắt TQTSN KH SNNXM 73

Bảng 3.24 Tương quan giữa thời gian đặt ống khai khí đạo và thời gian

đặt ống nuôi ăn trong nhóm cắt TQTSN KH SNNXM 73

Bảng 3.25 Phân tích âm của giọng nói bệnh nhân sau cắt dây thanh 79 Bảng 3.26 Phân tích âm giọng nói của bệnh nhân sau cắt TQMP TCD 79 Bảng 3.27 Phân tích âm giọng nói của bệnh nhân sau cắt TQTSN KH

SNNXM 80

Bảng 3.28 Thời gian phát âm tối đa 81 Bảng 3.29 Tự đánh giá ảnh hưởng của rối loạn giọng lên chất lượng sống 81 Bảng 3.30 Số buổi luyện thanh trong 6 tháng 82 Bảng 3.31 Tương quan giữa mức độ nặng chung trên thanh GRBAS của

giọng nói và điểm số VHI10 82

Bảng 3.32 Liên quan giữa chỉ số khuyết tật giọng nói và tuổi 83 Bảng 4.33 Tỉ lệ bờ diện cắt dương tính sau phẫu thuật cắt thanh quản

một phần trong một số nghiên cứu 84

Bảng 4.34 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 85

Bảng 4.35 Tỉ lệ tái phát và sống còn của bệnh nhân sau cắt thanh quản

một phần theo chiều dọc trong một số nghiên cứu 86

Bảng 4.36 Tỉ lệ tái phát và sống còn của bệnh nhân cắt TQTSN KH

SNNXM trong một số nghiên cứu 87

Bảng 4.37 Thời gian đặt ống khai khí đạo của bệnh nhân cắt TQMP TCD

trong một số nghiên cứu 88

Bảng 4.38 Thời gian đặt ống khai khí đạo sau cắt TQTSN KH SNNXM

theo một số nghiên cứu 90

Bảng 4.39 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống khai khí đạo trong

SNNXM trong một số nghiên cứu 97

Bảng 4.44 Các yếu tố liên quan đến thời gian đặt ống nuôi ăn của cắt

TQTSN KH SNNXM trong một số nghiên cứu 98

Bảng 4.45 Phân tích chất lƣợng cảm thụ giọng nói sau cắt dây thanh

trong một số nghiên cứu 99

Bảng 4.46 Phân tích chất lƣợng cảm thụ của giọng nói sau cắt TQMPTCD

theo một số nghiên cứu 100

Bảng 4.47 Phân tích chất lƣợng cảm thụ sau cắt CTQTSN KH SNNXM

của một số nghiên cứu 101

Bảng 4.48 Phân tích âm giọng nói sau cắt dây thanh trong một số nghiên

cứu 102

.

Bảng 4.49 Phân tích âm của giọng nói sau cắt thanh quản một phần theo

chiều dọc trong một số nghiên cứu 103

Bảng 4.50 Phân tích âm của giọng nói sau cắt TQTSN KH SNNXM trong

Bảng 4.53 Thời gian phát âm tối đa của giọng nói sau cắt TQTSN KH

SNNXM trong một số nghiên cứu 107

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo giai đoạn bướu 54

Biểu đồ 3.4 Các loại phẫu thuật 54

Biểu đồ 3.5 Chỉ số FEV1/FVC 55

Biểu đồ 3.6 Giải phẫu bệnh của bờ diện cắt sau phẫu thuật 55

Biểu đồ 3.7 Thời gian theo dõi 57

Biểu đồ 3.8 Tái phát theo thời gian của nhóm phẫu thuật cắt TQMPTCD 57

Biểu đồ 3.9 Tái phát theo thời gian của nhóm phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM 58

Biểu đồ 3.10 Điều trị các ca tái phát 59

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ sống còn toàn bộ của nhóm phẫu thuật cắt TQTSN KH SNNXM 60

Biểu đồ 3.12 Thời gian đặt ống nuôi ăn của bệnh nhân cắt TQMP TCD 63

Biểu đồ 3.13 Thời gian đặt ống nuôi ăn của bệnh nhân cắt TQTSN KH SNNXM 64

Biểu đồ 3.14 Chất lượng cảm thụ của giọng nói sau cắt dây thanh 74

Biểu đồ 3.15 Chất lượng cảm thụ của giọng nói sau cắt thanh quản một phần theo chiều dọc 76

Biểu đồ 3.16 Chất lượng cảm thụ của giọng nói sau cắt TQTSN KH SNNXM 78

.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc 3

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng ngang 4

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang và dọc thanh quản trong phẫu thuật cắt dây thanh 16

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang và dọc của thanh quản trong phẫu thuật cắt TQMP TCD kiểu trán bên 17

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang và dọc của thanh quản trong phẫu thuật cắt TQMP TCD kiểu trán trước 18

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang và dọc của thanh quản trong cắt TQTSN KH SNNXM 19

Hình 1.7 Giai đoạn hầu của nuốt trên một người bình thường 22

Hình 1.8 Sơ đồ cắt dọc theo mặt phẳng trán của thanh quản đang rung thanh 24

Hình 1.9 Hình x quang đánh giá nuốt của một BN ung thư đáy lưỡi 30

Hình 1.10 Hình ảnh nội soi đánh giá nuốt 31

Hình 1.11 Chỉ số rung và chỉ số mờ 36

Hình 3.12 Tư thế cằm ngực 46

Hình 2.13 Card âm thanh E-MU 0404USB của công ty Creative 49

Hình 2.14 Mi-crô T1 của công ty Beringer ……….50

Hình 3.15 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMP TCD 68

Trên hình cho thấy thức ăn còn ứ đọng ở hầu sau khi nuốt 68

Hình 3.16 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQMP TCD 68

Trên hình cho thấy thức ăn vừa xâm nhập thanh quản vừa ứ đọng 68

Hình 3.17 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 69

Trên hình cho thấy thức ăn xâm nhập thanh môn ở vị trí sụn phễu 69

Hình 3.18 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 69

Hình 3.19 Hình nội soi đánh giá nuốt sau cắt TQTSN KH SNNXM 70

Hình 3.20 Hình thanh môn qua nội soi sau phẫu thuật cắt dây thanh 75

Hình 3.21 Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật cắt TQTCD kiểu trán trước 75

Hình 4.22 Hình thanh môn qua nội soi sau cắt TQMPTCD kiểu trán bên 77

Hình 3.23 Hình nội soi thanh quản sau cắt TQTSN KH SNNXM 77

Hình 4.24 Ống KKĐ có bóng thích hợp đặt lúc vừa phẫu thuật xong…… 89

Hình 4.25 Ống khai khí đạo không bóng chèn có cửa sổ 90

Hình 4.26 : Sơ đồ biểu thị ảnh hưởng của ống KKĐ lên động tác nuốt 94

.

MỞ ĐẦU

Ung thư thanh quản là một trong các loại ung thư thường gặp ở vùngđầu cổ Theo ghi nhận ung thư TP Hồ Chí Minh năm 2014 [12], ung thưthanh quản đứng hàng thứ 6 ở nam giới, với xuất độ 4,1/100.000 dân Trongcác phương pháp điều trị triệt để tại chỗ, cắt thanh quản toàn phần để lại nhiều

di chứng đến các chức năng thở, nuốt và phát âm của bệnh nhân Các chứcnăng này rất quan trọng trong cuộc sống hằng ngày, khi suy giảm, chúng ảnhhưởng làm hạ thấp chất lượng sống của bệnh nhân rất nhiều Do đó kỹ thuậtcắt thanh quản một phần (TQMP) ra đời nhằm bảo tồn các chức năng củathanh quản mà vẫn duy trì kiểm soát tại chỗ [66] Từ khi ra đời đến nay cắtthanh quản một phần đã liên tục cải tiến và hoàn thiện, để ngày càng giữ lạinhiều chức năng hơn

Song song với kỹ thuật cắt thanh quản một phần, nhiều kỹ thuật đánhgiá và phục hồi chức năng thanh quản cũng phát triển, nhằm hỗ trợ sự phụchồi chức năng nhanh hơn và tốt hơn

Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về cắt thanh quản mộtphần : tác giả Trần Văn Thiệp (năm 1997) [17] thực hiện các ca phẫu thuật cắtthanh quản một phần và đến năm 2006 [15], [16], Ông cho xuất bản kết quảsống còn 10 năm Cùng thời gian đó tác giả Hoàng gia Thịnh (1998) [18], LêHành (2001) [6], Tống Xuân Thắng (2007) [14], Trần Anh Bích (2010),(2011) [1], [2], [3], Lê Minh Kỳ (2012) (2015) (2016) [9], [10], [11], PhạmVăn Hữu (2013) [8] cũng cho xuất bản những ca mổ cắt thanh quản một phần

Về đánh giá sự phục hồi chức năng : Lê Văn Cường (2006) [4], Trần Thị AnhTường (2006) [20], Huỳnh Quang Trí (2008) [19], Nguyễn Thị Ngọc Dung[5] và Trần Việt Hồng (2009) [7] và Nguyễn Thị Thanh (2015) [13] xuất bảncác phương pháp đánh giá chức năng thanh quản Tuy nhiên, chưa có công

trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ sự phục hồi chức năng thanh quản saucắt thanh quản một phần Điều đó gây khó khăn trong việc tư vấn cho bệnhnhân trước phẫu thuật, đánh giá hiệu quả, so sánh kết quả của phẫu thuật vớicác tác giả khác, cũng như cải tiến và hoàn thiện loại phẫu thuật này.

Hiện nay, tại bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, đối với ung thưthanh môn, tùy vào vị trí tổn thương, chúng tôi đã áp dụng nhiều kỹ thuật cắtthanh quản một phần, nhằm vào mục đích bảo tồn chức năng thở, nuốt và phát

âm Tuy nhiên, phương pháp đánh giá chức năng thanh quản còn đơn giản,chưa đánh giá hết các chức năng tinh tế của thanh quản và công tác phục hồichức năng từ trước đến nay chưa phát triển, đặc biệt là tập phát âm hoàn toànkhông có Câu hỏi đặt ra là chức năng thanh quản sẽ hồi phục như thế nào saukhi cắt thanh quản một phần và nếu có tập luyện thêm thì các chức năng đó sẽcải thiện ra sao? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằmmục đích đánh giá chức năng thanh quản sau cắt TQMP với các mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá sự phục hồi chức năng thở và các yếu tố liên quan

2 Đánh giá sự phục hồi chức năng nuốt và các yếu tố liên quan

3 Đánh giá sự phục hồi chức năng phát âm và các yếu tố liên quan

.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ung thư thanh quản

1.1.1 Giải phẫu thanh quản

Khung thanh quản được cấu tạo bởi xương và các sụn Những cấu trúcnày nối với nhau bằng các màng và dây chằng Ba sụn đơn là sụn giáp, sụnnhẫn và sụn nắp Ba cặp sụn kép là sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm

Xương móng và các sụn nối với nhau bằng hệ thống dây chằng và màngsợi đàn hồi phức tạp, bao gồm dây chằng móng nắp, dây chằng giáp nắp,màng giáp móng, giáp nhẫn và nhẫn khí quản Nón đàn hồi căng từ nếp thanh

âm đến bờ trên sụn nhẫn tạo nên dây chằng giáp nhẫn và dây chằng thanh âm

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng dọc

“Nguồn: Weinstein, 2011” [188]

1.1.1.2 Cơ

Cơ nội tại thanh quản gồm cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên, cơ gian phễu(khép thanh quản), cơ nhẫn phễu sau (mở thanh quản) và cơ nhẫn giáp (làmthay đổi độ dài và độ căng của dây thanh)

Cơ ngoại lai bao gồm nhóm cơ kéo thanh quản đi xuống (cơ ức móng, cơ

ức giáp và cơ vai móng) và nhóm cơ nâng thanh quản (cơ cằm móng, cơ trâmmóng, cơ hai thân, cơ giáp móng và cơ trâm hầu)

Khoang mỡ trước sụn nắp và cạnh thanh môn nằm giữa hai khung.Khung ngoài là sụn giáp và xương móng Khung trong là sụn nắp và cơ nộitại thanh quản

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thanh quản theo mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: Weinstein, 2011” [188]

.

1.1.1.5 Thần kinh

Thần kinh hồi thanh quản chi phối các cơ nội tại của thanh quản Cơnhẫn giáp làm căng dây thanh do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trênchi phối Thần kinh nội thanh quản nối thần kinh hồi thanh quản và thần kinhthanh quản trên Cảm giác vùng tiền đình thanh quản do thần kinh thanh quảntrên chi phối, cảm giác vùng dây thanh và dưới thanh môn do các nhánh củadây thần kinh hồi thanh quản chi phối

1.1.1.6 Mạch lymphô

Cấu trúc trên thanh môn có rất nhiều đám rối mạch lymphô Các mạchlymphô này đi xuyên qua khoang trước sụn nắp và màng giáp móng để đổ vàocác hạch dưới cơ hai thân, một số mạch đổ vào hạch hầu giữa

Hai dây thanh không có mạng lymphô, do đó ung thư dây thanh ít di cănhạch cổ

Vùng dưới thanh môn tương đối ít mạch lymphô Mạch lymphô đổ vàohạch trước khí quản hay nối vào chuỗi hạch hầu dưới, hạch lymphô cạnh khíquản và hạch lymphô ở trung thất trên

1.1.2 Diễn tiến tự nhiên của ung thư thanh môn

1.1.2.1 Lan tràn tại chỗ của ung thư thanh môn

Phần lớn bướu xuất phát mặt trên bờ tự do của dây thanh, xâm lấn cơthanh âm, khoang cạnh thanh môn và lan ra ngoài qua màng nhẫn giáp Bướu

từ dây thanh có thể xâm lấn theo bề mặt và đến mép trước

Bướu xuất phát từ mép trước có thể xâm lấn ra phía trước dọc theo cânmép trước, cũng có thể xâm lấn chân sụn nắp hay xuống dưới thanh mônxuyên qua màng nhẫn giáp

Bướu xuất phát nửa sau dây thanh có khuynh hướng xâm lấn ra bên vàothanh thất và cơ giáp phễu, gây bất động dây thanh Bướu vượt qua nón đànhồi, xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn và lan dưới niêm mạc xuống dướithanh môn Bướu có thể xâm lấn vào khoang cạnh thanh môn từ thanh thất vàxâm lấn ra vùng cổ qua màng nhẫn giáp [80]

1.1.2.2 Sự lan tràn theo đường lymphô

Tỉ lệ di căn hạch cổ của ung thư thanh môn giai đoạn sớm là rất thấp vàthường cùng bên tổn thương, tỉ lệ gần 0% đối với T1 và 2% - 7% đối với T2

.

Thăm khám vùng trên đòn để phát hiện bướu lan ra ngoài thanh quảnhay di căn hạch Mất tiếng ―lạo xạo‖ khi di chuyển thanh quản theo chiềungang là dấu hiệu bướu đã lan đến phần mềm sau sụn nhẫn Thanh quản bấtđộng nghĩ bướu lan đến trước cột sống Khám màng giáp nhẫn, sụn giáp,màng giáp móng và nhóm hạch trung tâm để tìm dấu hiệu gợi ý sự lan tràncủa bướu.

Thở khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ lúc nghỉ nên cần một phẫu thuật cấpcứu khai thông đường thở hoặc giảm thể tích bướu [65] Đo chức năng hôhấp, đánh giá lâm sàng chức năng hô hấp (đi một mạch cầu thang 2 tầng lầukhông nghỉ) để tiên đoán khả năng dung nạp được hít sặc sau phẫu thuật cắtthanh quản một phần

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Soi thanh quản để xác định có sang thương không ? dạng bướu (chồi sùihay dưới niêm), đánh giá vùng đáy lưỡi, thung lũng, sụn nắp, nếp phễu nắp,sụn phễu, liên phễu, băng thanh thất, thanh thất, dây thanh, dưới thanh môn,vài phân vùng của hạ hầu và ghi nhận tình trạng ứ nước bọt

Soi bằng ống mềm có thể quan sát trực tiếp sang thương, đánh giá vậnđộng 2 dây thanh và đơn vị nhẫn phễu Cho bệnh nhân ho nhẹ để đánh giáchính xác bất động sụn phễu Đưa ống soi quan sát dưới thanh môn để tiênlượng khó khăn lúc gây mê

Chẩn đoán hình ảnh gồm CT scan, cộng hưởng từ và PET, để đo thể tíchbướu, đánh giá xâm lấn khoang cạnh thanh môn, khoang trước nắp, sụn giáp

và xâm lấn ra ngoài thanh quản [23], [46], [57], [81] Sinh thiết để phân biệtvới lao, mô hạt viêm Wegener, nấm và sarcoidosis [117]

1.1.4 Xếp giai đoạn theo TNM (2010)

1.1.4.1 Xếp hạng bướu nguyên phát (T)

Tx Bướu nguyên phát không thể xác định

T0 Không có bằng chứng có bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ

T1 Bướu khu trú ở một (T1a) hoặc hai dây thanh (T1b), có xâm

lấn mép trước hoặc sau với vận động dây thanh bình thường

T2 Bướu lan đến vùng trên thanh môn hoặc dưới thanh môn hoặc

có giới hạn vận động của dây thanh

T3 Bướu khu trú ở thanh quản có bất động dây thanh hoặc xâm

lấn khoảng cạnh thanh môn và/hoặc xâm lấn sụn giáp ít (mặttrong sụn giáp)

T4a Bướu xâm lấn sụn giáp và/hoặc xâm lấn khỏi thanh quản (khí

quản, mô mềm vùng cổ kể cả cơ sâu của lưỡi, cơ trước tuyếngiáp, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b Bướu xâm lấn khoảng trước cột sống, bao quanh động mạch

cảnh hoặc xâm lấn cấu trúc trung thất

.

1.1.4.2 Xếp hạng hạch lymphô vùng (N)

Nx Không thể xác định hạch vùng

N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước ≤ 3cm

N2 Di căn một hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và ≤ 6 cm

hay nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm, hay hạch đối bênhay hai bên có kích thước ≤ 6cm

N2a Di căn 1 hạch đơn độc cùng bên có kích thước > 3cm và ≤ 6 cm

N2b Di căn nhiều hạch cùng bên có kích thước ≤ 6cm

N2c Di căn hạch hai bên hay đối bên có kích thước ≤ 6cm

N3 Di căn một hạch có kích thước > 6 cm

1.1.4.3 Xếp hạng di căn xa (M)

Mx Không thể xác định di căn xa

M0 Không di căn xa

1.1.5 Điều trị ung thư thanh môn giai đoạn sớm

1.1.5.1 Chỉ định điều trị

a Điều trị ung thư tại chỗ

Ung thư tại chỗ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (cắt niêm mạc dâythanh, cắt thanh quản bằng laser qua nội soi [54], [55], [156], mở sụn giáp cắtdây thanh [148] và xạ trị [71], [77], [180]

Cắt niêm mạc dây thanh chỉ định cho các sang thương rất sớm và có tỉ lệtái phát tại chỗ cao đáng kể, hiện nay ít dùng Trong khi cắt thanh quản bằnglaser qua nội soi có thể chỉ định cho hầu hết vị trí bướu Mở sụn giáp cắt dâythanh thường được áp dụng cho bướu chưa lan đến mép trước hay sụn phễu,đặc biệt là sang thương nhỏ nằm ở 1/3 giữa dây thanh

Xạ trị và cắt thanh quản bằng laser qua nội soi là hai phương phápthường sử dụng trong điều trị ung thư giai đoạn này [24], [119], [138], [165],[173] Phẫu thuật mở cắt thanh quản một phần có kết quả tốt, nhưng ngày nay

ít sử dụng

Có 5 loại kỹ thuật cắt thanh quản bằng laser qua nội soi dành cho giaiđoạn này và chỉ định cho tất cả vị trí bướu Tùy vào độ sâu xâm lấn vào cơ màphẫu thuật viên cắt niêm mạc dây thanh cho sang thương nông hay cắt hết cơđến sát sụn giáp cho thương xâm lấn sâu, thậm chí mở rộng cắt mép trước haycắt sụn phễu

Với cắt TQMP tùy vào vị trí bướu mà có các chỉ định khác nhau Nếubướu chiếm 1/3 trước dây thanh, chưa hay vừa lan đến mép trước có thể đượcđiều trị bằng cắt TQMPTCD kiểu trán bên Các ca còn lại, bướu chiếm 1/3

.

giữa hay 1/3 sau, nên tiến hành cắt dây thanh hoặc cắt dây thanh mở rộng(kèm cắt sụn phễu).

Trong giai đoạn này tỉ lệ bảo tồn thanh quản của điều trị bằng phẫu thuậtnội soi hay phẫu thuật mở tốt hơn xạ trị Ngày nay phẫu thuật cắt thanh quảnbằng laser qua nội soi dùng rộng rãi hơn vì tử vong do bệnh đi kèm thấp hơnphẫu thuật mở [24], [38], [39], [124], [146], [153], [161], [164], [189], [196].Bướu xâm lấn mép trước mà chưa xâm lấn trên thanh môn hay dướithanh môn, chỉ xâm lấn 1/3 trước dây thanh đối bên có thể được chỉ định cắtTQMPTCD kiểu trán trước Các ca bướu xâm lấn mép trước và dưới thanhmôn, trên thanh môn hay xâm lấn nhiều ở dây thanh còn lại nên cân nhắc chỉđịnh cắt TQTSN KH SNNXM hay TQTSN KH SNXM

Điều trị các khối bướu T2 có vận động dây thanh bình thường bằng phẫuthuật mở cắt thanh quản một phần, phẫu thuật cắt laser qua nội soi hoặc xạ trị

có tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khoảng từ 84% đến 95% [24], [30], [43], [70], [91],[93], [131], [133], [139], [154], [155]

Hiện nay, trên toàn cầu, việc sử dụng phẫu thuật mở đã giảm, cắt bằnglaser qua đường miệng là tiếp cận phẫu thuật chính cho phẫu thuật thanh quảnbảo tồn Tuy nhiên tỉ lệ kiểm soát tại chỗ và bảo tồn chức năng thanh quảnvới phẫu thuật mở là cao khi phẫu thuật được tiến hành bởi phẫu thuật viên cókinh nghiệm trên một số bệnh nhân được chọn lựa [53], [124], [177]

Đối với các khối bướu có hạn chế vận động dây thanh, phẫu thuật bảotồn cơ quan (phẫu thuật mở hay nội soi) thường thích hợp hơn xạ trị đơnthuần Hiện tại không có số liệu so sánh giữa điều trị phẫu thuật và phươngthức kết hợp hóa xạ đồng thời cho các khối bướu T2 [100], [104]

Nếu bướu xâm lấn một bên thanh quản có thể được chỉ định cắtTQMPTCD tiêu chuẩn Các ca có bướu xâm lấn mép trước và dây thanh đốibên nên áp dụng phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán trước hay cắt TQTSN

f Kết quả của hóa trị chọn lọc cho ung thư thanh môn

Hóa trị dựa trên phác đồ có Platinum hoặc Taxane đã cho thấy ung thưthanh môn là nhạy với hóa trị, từ một phần tư đến một phần ba số bệnh nhânđáp ứng hoàn toàn và một nửa đến hai phần ba đáp ứng một phần [63], [83],[88], [106], [108]

Bệnh nhân ung thư thanh môn giai đoạn sớm, có thể đáp ứng hoàn toànsau khi hóa trị chọn lọc Tuy nhiên, tỉ lệ kiểm soát tại chỗ của hóa trị chọnlọc không phải là tốt hơn so với phác đồ bảo tồn sử dụng phẫu thuật mở, cắtbằng laser qua đường miệng, hoặc xạ trị đang ứng dụng Ngoài ra, chúng tahiện không có phương tiện chọn lựa khối bướu có sinh học đáp ứng nhạy với

.

hóa trị Trong rất nhiều bệnh nhân cần được điều trị chỉ chọn ra số ít các bệnhđáp ứng hoàn toàn với hóa trị chọn lọc [84].

1.1.5.2 Các loại phẫu thuật cắt thanh quản một phần

a Ung thư trên thanh môn

Cắt thanh quản trên thanh môn, cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụnnhẫn và xương móng (TQTSN KH SNXM) nếu xâm lấn thanh môn [29],[79], [185]

b Ung thư thanh môn

Cắt dây thanh: các ca T1a sang thương nhỏ nằm ở 1/3 giữa dây thanh[79]

Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc (TQMPTCD): Bướu T1, T2(xâm lấn hạ thanh môn), T3 [79], [185], [187]

Cắt thanh quản một phần trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và xươngmóng (TQTSN KH SNNXM) và TQTSN KH SNXM: Bướu T1b, T2, T3, T4bướu xâm lấn khoang cạnh thanh môn, xâm lấn trên thanh môn, ung thư táiphát sau xạ [26], [51], [73], [79], [115], [142], [174], [185], [188]

1.1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật cắt thanh quản một phần

- Tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản mộtphần phải gần bằng với tỉ lệ kiểm soát tại chỗ khi điều trị bằng phẫu thuật cắtthanh quản toàn phần

- Đánh giá chính xác mức độ lan rộng ba chiều của bướu

- Phẫu thuật phải bảo tồn ít nhất một đơn vị sụn phễu chức năng

- Cắt mô lành để đạt được kết quả chức năng mong đợi Cách tiếp cận tốtnhất của cắt TQMP là cắt bỏ theo tiêu chuẩn từng loại phẫu thuật

1.1.5.4 Đánh giá trước phẫu thuật

Công việc đánh giá trước phẫu thuật gồm đánh giá về tình trạng bướunguyên phát, hạch vùng, di căn xa, tình trạng bệnh lý nội khoa đi kèm xem cóthể dung nạp được phẫu thuật và quá trình phục hồi sau phẫu thuật haykhông? Việc đánh giá còn bao gồm sự thấu hiểu tình cảm, ý muốn, khả năngchịu đựng quá trình hậu phẫu của bệnh nhân và thân nhân

a Đánh giá lâm sàng bướu nguyên phát

Nghe tiếng nói và hơi thở của bệnh nhân

Thăm khám vùng cổ để phát hiện hạch cổ, soi thanh quản gián tiếp haytrực tiếp bằng ống mềm để đánh giá ảnh hưởng của bướu đến đường thở,dạng đại thể, mức độ lan rộng trên niêm mạc, sụn phễu, vận động dây thanh,mức độ lan ra ngoài thanh quản

Thủ thuật khám lâm sàng cuối cùng là soi thanh quản dưới gây mê.Quan sát thanh quản dưới kính phóng đại, dùng que thăm dò đánh giá độ lanrộng dưới niêm của bướu, khám bằng tay vùng khẩu hầu là động tác quantrọng

b Đánh giá bướu nguyên phát bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nên được kết hợp với soi thanhquản và khám lâm sàng trong đánh giá bướu nguyên phát Cả CT scan vàMRI đều không nhạy trong đánh giá khối bướu nông trên bề mặt niêm mạcnên có thể bỏ sót bướu nhỏ hay bướu lan theo bề mặt Các bướu to ép vàoniêm mạc hầu, thung lũng, thanh thất có thể cho hình ảnh CT scan, MRI làbướu xâm lấn các vị trí trên, dù thực tế bướu có cuống nhỏ xuất phát từ niêmmạc Trong các ca này, soi thanh quản và dùng nghiệm pháp Valsalva lúcchụp CT scan sẽ giúp xác định mức độ lan rộng của bướu

.

MRI có độ nhạy và chuyên cao trong đánh giá xâm lấn khoang trướcnắp, cũng như có độ nhạy cao trong đánh giá xâm lấn sụn, nhưng MRI có độchuyên thấp trong đánh giá xâm lấn sụn [52].

CT scan thường dùng để xác định mức độ lan rộng của bướu, cũng như

xâm lấn ra ngoài thanh quản, hạch và xâm lấn sụn [23] CT scan có ưu thế

trong đánh giá vùng nhẫn phễu trên mặt phẳng ngang, hình ảnh ‗Sclerosic‘giúp chẩn đoán xâm lấn màng sụn hay trực tiếp vào sụn nhẫn

PET có vai trò giới hạn trong chẩn đoán phân biệt giữa hình ảnh thayđổi do ảnh hưởng của điều trị và tái phát

c Đánh giá nội khoa

Vấn đề nội khoa ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật bao gồmkhả năng dung nạp gây mê, sự lành vết thương và khả năng dung nạp củaphổi trong thời gian hậu phẫu

Suy dinh dưỡng, tình trạng nội khoa của người ghép cơ quan, tiểuđường và trào ngược dạ dày thực quản là bốn vấn đề tiên đoán lành thươngkém Mức độ bệnh phổi như thế nào thì không thể được phẫu thuật cắt TQMPcòn bàn cãi trên y văn Câu hỏi thực tế là sức khỏe như thế nào là có thể dungnạp hít sặc trong thời gian hậu phẫu sớm Một số tác giả đề nghị đo chức năng

hô hấp thường quy trước phẫu thuật và tiêu chuẩn để có thể được phẫu thuậtcắt thanh quản một phần là chỉ số FEV1/FVC từ 50% hoặc 61% trở lên tùyvào tác giả Một số khác thì đánh giá bằng lâm sàng: Những bệnh nhân có thể

đi bộ lên hai tầng lầu mà không khó thở hay thở nhanh là có thể chịu đựngđược cuộc phẫu thuật [188]

Vấn đề khác là khả năng tích cực tham gia của bệnh nhân và gia đìnhtrong quá trình phục hồi sau phẫu thuật Tuổi cũng là nột yếu tố cân nhắc

trong chỉ định phẫu thuật Một số tác giả cho rằng tuổi sinh học và thể chấtcủa bệnh nhân là quan trọng hơn tuổi theo ngày sinh.

1.1.5.5 Tóm tắt phẫu thuật

a Cắt dây thanh

Sau khi KKĐ, đường rạch da ngang giữa thanh quản được thực hiện Vạt

da được nâng lên và sau đó đường giữa được cắt để bộc lộ sụn giáp

Màng ngoài sụn giáp được cắt dọc ở giữa và tách khỏi sụn giáp từ trong rangoài ở hai bên Mở sụn giáp bằng một đường cắt dọc giữa sụn giáp Cắtmàng nhẫn giáp và mép trước Dây thanh được cắt khi quan sát trực tiếp với

bờ an toàn lớn hơn 2mm

Mép trước được tái tạo bằng khâu phần dây thanh còn lại vào giữa sụngiáp nếu phần này lớn hơn 50% chiều dài dây thanh

Sau đó khâu sụn bằng chỉ vicryl 3.0, khâu màng ngoài sụn, cơ bám da cổ

và da Có thể không cần khai khí đạo [52] nhưng nên dẫn lưu để tránh trànkhí

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang và dọc thanh quản

trong phẫu thuật cắt dây thanh

“Nguồn: Ana 2016” [21]

.

b Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc kiểu trán bên

Sau khi khai khí đạo, phẫu thuật viên tạo đường rạch da ngang cổ Cắtđường giữa để bộc lộ sụn giáp

Màng ngoài sụn được cắt dọc và tách khỏi sụn từ trong ra ngoài ở 2 bêncánh sụn giáp Tiến hành cắt sụn giáp bằng 2 đường cắt dọc 2 bên và cáchđường giữa khoảng 5mm Vào thanh quản từ phía dưới và bên dây thanh bịbướu xâm lấn ít Cắt trọn bệnh phẩm bao gồm một phần dây thanh mangbướu và mép trước dưới quan sát trực tiếp

Khâu phần còn lại của dây thanh vào sụn giáp, tái tạo mép trước, khâuđính chân sụn nắp vào sụn giáp để tránh bị hẹp thanh môn Khâu sụn giáp,khâu màng ngoài sụn, khâu da Có thể không cần khai khí đạo [52]

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang và dọc của thanh quản

trong phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán bên

“Nguồn: (A) Ferreiro, 2008 [72] và (B) Ana, 2016” [21]

c Cắt thanh quản một phần theo chiều dọc kiểu trán trước

Sau khi khai khí đạo, phẫu thuật viên tạo đường rạch da ngang cổ ở mứcmàng nhẫn giáp

Hình 1.5 Thiết đồ cắt ngang và dọc của thanh quản

trong phẫu thuật cắt TQMPTCD kiểu trán trước

“Nguồn: (A) Goessler, 2012 [79] và (B) Ana, 2016” [21].

Tách màng ngoài sụn giáp ở cả hai bên cánh giáp Sau đó cắt 2 đườngdọc vào sụn giáp ở vị trí 1/3 trong của 2 cánh sụn giáp (hoặc cách đường giữa1,5cm) Vào thanh quản qua đường cắt ngang bờ trên sụn giáp vào chân sụnnắp Phía dưới cắt ngang màng nhẫn giáp ở bờ trên sụn nhẫn Màng trong sụngiáp được nâng khỏi sụn ở cả hai bên

Cắt rộng sang thương gồm: 2 dây thanh, 2 băng thanh thất và mép trước.Giải phóng mặt lưỡi của sụn nắp bằng cách phẫu tích dây chằng nắp lưỡi

và cắt dây chằng nắp móng Kéo sụn nắp xuống theo mặt phẳng trán và khâuvào màng nhẫn giáp và phần sụn giáp còn lại hai bên bằng chỉ Vicryl 3.0.Khâu màng ngoài sụn, khâu da và dẫn lưu để tránh tràn khí dưới da [44],[52], [188]

.

d Cắt thanh quản trên sụn nhẫn kết hợp sụn nhẫn, nắp và xương móng

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang và dọc của thanh quản

trong cắt TQTSN KH SNNXM

“Nguồn: (A) Ferreiro, 2008 [72] và (B) Badwal, 2016” [29]

Đường mổ có hình chữ ―U‖ với đường ngang dưới sụn nhẫn 1cm Tiếnhành cắt cơ ức móng và giáp móng ngang mức bờ trên sụn giáp để bộc lộ sụngiáp Cắt cơ khít hầu dưới và màng ngoài sụn giáp tại bờ sau cánh sụn giáp.Tách xoang lê ra khỏi thành trong sụn giáp và khoang cạnh thanh môn, cắtkhớp nhẫn giáp

Phẫu tích mặt trước khí quản cổ và trung thất đến ngang chỗ chia đôi củakhí quản Phẫu thuật viên vào thanh quản qua 2 đường: Đường cắt chân sụnnắp ngang bờ trên sụn giáp và đường cắt màng nhẫn giáp ngang bờ trên sụnnhẫn

Dùng kéo cắt dọc trước sụn phễu từ nếp phễu nắp đến bờ trên sụn nhẫn.Toàn bộ khoang trước sụn nắp ở phía trước đường cắt, trong khi xoang lê ởphía sau được bảo tồn.

Đường cắt dọc trước sụn phễu và đường cắt giữa khoảng giáp nhẫn liêntục với nhau bên không mang bướu Tiến hành cắt bướu dưới quan sát trựctiếp bằng một đường cắt ngang theo bờ trên sụn nhẫn và một đường cắt dọctrước sụn phễu

Ba mũi vicryl 1.0 dưới niêm mạc được khâu ôm quanh sụn nhẫn xuyênqua phần còn lại của sụn nắp và ôm quanh xương móng Ba mũi cột một lúcnhằm cùng kéo khí quản lên trên [89], [105] Phục hồi chức năng sau phẫuthuật cắt thanh quản một phần

1.2 Phục hồi chức năng thở, nuốt và phát âm sau cắt TQMP

Thở ra là quá trình thụ động, do sự đàn hồi của phổi và lồng ngực Tuynhiên, khi thở ra gắng sức có sự co cơ liên sườn trong, lúc này áp lực trongkhoang màng phổi tăng lên và ép khí trong phổi thoát ra ngoài

.

1.2.2 Sinh lý nuốt bình thường

1.2.2.1 Chuẩn bị ở miệng

Ở giai đoạn này thức ăn sẽ được nghiền nhỏ và trộn với nước bọt Thầnkinh thanh quản trên chịu trách nhiệm khởi động nuốt và cơ chế bảo vệ đườngthở

1.2.2.2 Giai đoạn miệng

Khi khối thức ăn ở miệng đã chuẩn bị xong, đầu lưỡi nâng lên về phíasau răng hàm trên đồng thời đóng lỗ mở phía trước của miệng Lưỡi nângkhối thức ăn lên, áp vào khẩu cái và di chuyển ra sau Màng hầu đóng lỗthông giữa khẩu hầu và mũi hầu, ngưng thở, khép hai dây thanh và đẩy thức

ăn vào hầu

1.2.2.3 Giai đoạn hầu

Giai đoạn hầu bắt đầu lúc thức ăn di chuyển tới thung lũng và kết thúckhi cơ thắt thực quản trên đóng lại Khi thức ăn đi vào hầu, xương móng dichuyển kéo nghiêng thanh quản lên trên và ra trước Đồng thời lưỡi dichuyển ra sau, băng thanh thất và nếp phễu nắp khép lại đóng lỗ trên thanhquản Dây chằng giáp nắp co, kết hợp với lưỡi di chuyển ra sau có tác dụnglàm cho sụn nắp đi xuống che thanh môn

Hình 1.7 Giai đoạn hầu của nuốt trên một người bình thường

“Nguồn: Palmer, 2000” [151]

Khi thức ăn đi đến hầu, cơ khít hầu trên, giữa và dưới co, làm hầu hẹp lại

và ngắn hơn, tạo ra sóng nhu động đẩy thức ăn vào thực quản Hoạt động nàykhông phụ thuộc vào kích thước khối thức ăn

Sự di chuyển lên trên và ra trước của xương móng có tác dụng kéo cơthắt thực quản trên mở rộng hơn, bình thường cơ này luôn co Trước khi bắtđầu giai đoạn miệng, cơ dãn ra do kích thích phó giao cảm của dây thần kinh

số X Khi cơ thắt thực quản trên dãn, đầu trên thực quản mở rộng và diễn raliên tục trong suốt giai đoạn di chuyển lên của thanh quản và xương móng.Thức ăn đi xuống thực quản trong giai đoạn này Cơ thắt thực quản trên đónglại khi thanh quản về vị trí bình thường, kết thúc giai đoạn hầu của nuốt

.