Đánh giá giai đoạn và nhóm nguy cơ theo siop 2001 liên quan thời gian sống còn toàn bộ trong điều trị u wilms ở trẻ em

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH CHUYÊN NGÀNH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANHBệnh không đổi Stable disease Bệnh tắc tĩnh mạch gan Hepatic veno-occlusive disease Bệnh tiến triển Progressive dia

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

MÃ SỐ: 62 72 07 35LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS.TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện

Các hồ sơ, số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu hay báo cáo nào trước đây

Tác giả luận văn

ĐẶNG HỮU CHIẾN

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 4

1.1 Khái niệm u Wilms 4

1.2 Dịch tễ học 4

1.3 Phôi thai học thận 5

1.4 Giải phẫu học 7

1.5 Sinh bệnh học và mô bệnh học: 9

1.6 Lâm sàng: 14

1.7 Cận lâm sàng 15

1.8 Điều trị u Wilms 23

1.9 Tổng quan tình hình nghiên cứu u Wilms 24

CHƯƠNG 2 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Thu thập số liệu 39

2.5 Các phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39

2.6 Vấn đề y đức 40

2.7 Kế hoạch nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 42

KẾT QUẢ 42

3.1 Giới thiệu mẫu nghiên cứu 42

3.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 44

3.3.Kết quả điều trị 58

CHƯƠNG 4 62

BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 62

4.2 Kết Quả Điều Trị 77

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 86 TIẾNG VIỆT a TIẾNG ANH b PHỤ LỤC 1 A PHỤ LỤC 2 B PHỤ LỤC 3 C PHỤ LỤC 4 D PHỤ LỤC 5 E PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU H DANH SÁCH BỆNH NHI M

DANH MỤC BẢNG Trang

Bảng 2.1 Phác đồ hóa hậu phẫu ± xạ trị trường hợp không di căn

của SIOP 39

Bảng 2.2 Phác đồ hóa hậu phẫu ± xạ trị trường hợp di căn của SIOP 40

Bảng 2.3 Phác đồ hóa, xạ trị u phẫu thuật đầu tiên theo SIOP (không di căn) 40

Bảng 2.4 Phác đồ hóa, xạ trị u phẫu thuật đầu tiên theo SIOP (di căn) 41

Bảng 2.5 Liệt kê và định nghĩa các biến 41

Bảng 3.1 Các loại u thận trong mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi và giới 49

Bảng 3.3 Phân bố địa chỉ nơi cơ ngụ 50

Bảng 3.4 Tiền sử bản thân và gia đình 50

Bảng 3.5 Tỉ lệ siêu âm chính xác trong chẩn đoán u Wimls 57

Bảng 3.6 Phân bố các triệu chứng lâm sàng 52

Bảng 3.7 Tỉ lệ di căn 52

Bảng 3.8 Tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật giữa 2 nhóm hóa tiền phẫu và nhóm phẫu thuật đầu tiên 53

Bảng 3.9 Lượng máu mất trong phẫu thuật 53

Bảng 3.10 Xâm lấn quanh thận 54

Bảng 3.11 Xuất huyết trong u 54

Bảng 3.12 Phân bố giai đoạn bệnh 55

Bảng 3.13 So sánh sự khác biệt về tuổi ở các giai đoạn 56

Bảng 3.14 Bảng phân bố nguy cơ mô học 56

Bảng 3.16 Đánh giá giai đoạn và nhóm nguy cơ sau phẫu thuật 57

Bảng 3.17 So sánh thể tích trước hóa tiền phẫu và trước phẫu thuật 58

Bảng 3.18 So sánh kích thước u trên XQCLVT và GPB 59

Bảng 3.19 Tỉ lệ sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ liên quan đến tuổi 60

Bảng 3.20 Tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ liên quan đến nhóm nguy cơ bệnh 61

Bảng 3.21 Tỉ lệ sống còn không không bệnh, sống còn toàn bộ liên quan đến giai đoạn 62

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ u Wilms với u thận giữa các nghiên cứu 63

Bảng 4.2 So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu 64

Bảng 4.3 So sánh tỉ số nam:nữ với các nghiên cứu khác 65

Bảng 4.4 Tỉ lệ bất thường bẩm sinh đi kèm với u Wilms theo y văn thế giới 66

Bảng 4.5 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu 67

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ di căn với các nghiên cứu khác 69

Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật giữa các nghiên cứu 71

Bảng 4.8 So sánh độ giảm thể tích sau hóa tiền phẫu giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.9 So sánh xâm lấn quanh thận với nghiên cứu khác 72

Bảng 4.10 So sánh hoại tử trong u với nghiên cueus khác 73

Bảng 4.11 So sánh tỉ lệ sinh thiết lõi các nghiên cứu 74

Bảng 4.12 So sánh phân bố giai đoạn trong nhóm hóa tiền phẫu giữa các nhóm nghiên cứu 75 Bảng 4.13 So sánh phân bố nguy cơ mô học trong nhóm hóa tiền phẫu

giữa các nhóm nghiên cứu 76Bảng 4.14 Đối chiếu tỉ lệ sống còn với các quốc gia phát triển 77Bảng 4.15 Đối chiếu tỉ lệ sống còn với các quốc gia Châu Á và đang

phát triển 78Bảng 4.16 Đối chiếu tỉ lệ sống còn không bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ

theo nguy cơ mô học giưa các nhóm nghiên cứu 80Bảng 4.17 Đối chiếu tỉ lệ sống còn không bệnh giữa các giai đoạn với cácnghiên cứu khác 81

DANH MỤC HÌNH Trang

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể của thận 10

Hình 1.2 Đại thể u Wilms 13

Hình 1.3 Vi thể u Wilms 14

Hình 1.4 X quang và XQCLVT u Wilms thận phải 17

Hình 1.5 Xuất huyết và đóng vôi trong u 19

Hình 1.6 U Wilms phải, trẻ 4 tuổi, đẩy và dính vào TMCD; xâm lấn thành bụng bên……… ……20

Hình 1.7 XQCLVT thận 2 bên………….………22

Hình 1.8 MRI u Wilms thận phải 21

Hình 1.9 Siêu âm u Wilms thận và giải phẫu bệnh 24

Hình 3.1 Thể tích u trước và sau khi hóa tiền phẫu 58

Hình 4.1 XQCLVT xâm lấm quanh thận 73

Hình 4.2 XQCLVT huyết khối TMCD 73

Hình 4.3 XQCLVT xuất huyết trong u……… …… ….74

Hình 4.4 Đại thể xuất huyết trong u……… … 75

DANH MỤC BIỂU ĐỒ TrangBiểu đồ 3.1 Tỉ lệ u thận 47Biểu đồ 3.2 Phân bố u theo tuổi 48Biểu đồ 3.2 Phân bố vị trí u 51

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DFS Disease Free Survival

DNA Deoxyribonucleic Acid

DOX Doxorubicin

EFS Event Free Survival

ETOP Etoposide Focal Anaplasia

FDG Fluodeoxygluco

FH Favorable Histology

FWT1,2 Family Wilms Tumor 1, Family Wilms Tumor 2 GFR Glomerular Filtration Rate

MRI Magnetic Resonance Imaging

NWTS National Wilms Tumor Study

NWTSG National Wilms Tumor Study Group

SEER Surveillance, Epidemiology, and Endresults

SIOP Société Internationale D’oncologie Pédiatrique

UKCCSG The United Kingdom Children's Cancer Study Group

VCR Vincristine

VOD Venous Occlusive Disease

WAGR Wilms, Aniridia, Genitourinary Anomaly, Retardation of

Mental

WT1, WT2 Wilms Tumor 1, Wilms Tumor 2

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH CHUYÊN NGÀNH TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

Bệnh không đổi Stable disease

Bệnh tắc tĩnh mạch gan Hepatic veno-occlusive disease

Bệnh tiến triển Progressive diasease

U dạng cơ vân ác tính của thận Malignant rhabdoid tumor of kidney

U nguyên bào gan Hepatoblastoma

U nguyên bào thận Nephroblastoma

U nguyên bào thận biệt hóa một phần dạng nang Cystic partially differentiatednephroblastoma

U nguyên bào thần kinh Neuroblastoma

Carcinôm Carcinoma

Chọc hút kim nhỏ Fine needle aspiration

Chụp cắt lớp điện toán Computed tomography

Chụp cắt lớp phát xạ Positron Emission Tomography

Chụp cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging

Đáp ứng hoàn toàn Complete response

Đáp ứng một phần Partial response

Hóa hậu phẫu Postoperative chemotherapy

Hóa tiền phẫu Preoperative chemotherapy

Hoại tử hoàn toàn Completely necrose

Hỗn hợp Mixed

Không hình thái mô học thoái sản Non-anaplasia histology

Kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA DNA sequencing method

Lymphôm không Hodgkin Non Hodgkin lymphoma

Melanôm Melanoma

Mô học không thuận lợi Unfavorable histology

Mô học thoái sản Anaplasia histology

Mô học thuận lợi Favorable histology

Nguyên bào hậu thận nguyên thủy Primitive metanephric blastemaNguyên mô bào Blastema

Sarcôm cơ vân Rhabdomyosarcoma

Sarcôm mô mềm Soft tissue sarcoma

Sarcôm tế bào sáng Clear cell sarcoma

Sarcôm xương Osteosarcoma

Sinh thiết lõi Tru cut biopsy

Bệnh u sợi thần kinh Neurofibromatosis

Tế bào biểu mô ống Epithelial tubules cell

Tế bào đệm Stromal cell

Tế bào mầm Germ cell

Tế bào sinh dưỡng Somatic cell

Thoái sản khu trú Focal anaplasia

Thoái sản lan tỏa Diffuse anaplasia

Thoái triển Regressive

Tình trạng mất dị hợp tử Loss of heterozygosity

Bạch cầu cấp Leukemia

Xạ hậu phẫu Postoperative radiotherapy

Xạ tiền phẫu Preoperative radiotherapy

ĐẶT VẤN ĐỀ.

U Wilms hay u nguyên bào thận là loại ung thư thường gặp nhất chiếm95% trong tất cả các u thận ở trẻ em [32].Tại Châu Âu mỗi năm gần 1000 trẻđược chẩn đoán Tuổi thường gặp nhất từ 2 đến 4 tuổi, u thường có kích thướclớn xuất hiện ở một thận U thận hai bên chiếm tỉ lệ khoảng 5%, dị tật bẩmsinh đi kèm khoảng 10% Tỉ lệ sống phụ thuộc vào dạng mô bệnh học và giaiđoạn bệnh Qua hơn 3 thập kỷ, với rất nhiều những nghiên cứu thử nghiệm đatrung tâm, sự hợp tác của nhiều chuyên khoa, sự hiểu biết rõ hơn về cơ chếsinh u, sự tiến bộ của sinh học phân tử, sự phát triển nhanh chóng của cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) cùng với các phương pháp điều trịmới đã tạo nên kết quả rất tốt, với khoảng 90- 95% trẻ sống ít nhất 5 năm[19], 40], [67], [103], [109].

Trong những năm gần đây, nhờ vào sự hiểu biết sâu rộng về sinh bệnhhọc, mô bệnh học, và di truyền của u Wilms cùng với sự phát triển của cácphương thức phẫu thuật, hóa trị và xạ trị mà kết quả sống còn trong cácnghiên cứu gần đây, đại diện là hai nhóm nghiên cứu có số lượng bệnh nhânnghiên cứu lớn nhất ở Châu Âu (nhóm SIOP) cũng như ở Hoa Kỳ (nhómNWTSG), đã được cải thiện đáng kể với tỉ lệ khoảng 80-90% Kết quả tỉ lệsống còn không bệnh sau 5 năm đối với u giai đoạn khu trú trong nghiên cứuSIOP (năm 2004) là 91% [9]trong nghiên cứu NWTS-5 (năm 2006) giai đoạnkhu trú từ 80-90 % [41]

Hiện nay, ngoài mục tiêu cải thiện tỉ lệ sống còn, các phác đồ điều trị uWilms còn hướng đến việc giảm thiểu tối đa độc tính liên quan đến điều trị,đặc biệt là độc tính liên quan xạ trị Trong đó phác đồ điều trị của nhóm SIOPvới kết quả điều trị được cập nhật liên tục từ nghiên cứu SIOP1 đến SIOP 93-

01 đã cho thấy chiến lược hóa tiền phẫu với mục đích làm nhỏ u, giúp phẫuthuật dễ dàng giảm nguy cơ vỡ u, do đó giảm số trường hợp u giai đoạn IIIphải xạ trị, từ đó giảm độc tính do xạ trị nhưng vẫn đạt được tỉ lệ điều trị khỏibệnh cao [61], [112]

Báo cáo kết quả nghiên cứu điều trị u Wilms theo phác đồ SIOP 2001 tạiViện Nhi trung ương, Hà Nội năm 2013 của tác giả Trần Đức Hậu đã chothấy tỉ lệ sống còn không bệnh và tỉ lệ sống còn toàn bộ lần lượt là 75,9% và84,5% [2].

Tại TPHCM, bệnh viện Nhi Đồng 2 bắt đầu điều trị u Wilms theo phác

đồ SIOP từ năm 2011 do có sự hợp tác nước ngoài Câu hỏi đặt ra là giai đoạn

và các yếu tố nguy cơ có liên quan đến sống còn không bệnh , sống còn toàn

bộ trong điều trị bệnh nhi u Wilms theo phác đồ SIOP 2001 tại bệnh viện NhiĐồng 2 như thế nào Nếu đánh giá giai đoạn và nhóm nguy cơ không đúngsau phẫu thuật thì điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật không đúng ảnh hưởng đếnthời gian sống còn toàn bộ của bệnh nhi Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài “Đánh giá giai đoạn và nhóm nguy cơ theo SIOP 2001 liên quanthời gian sống còn toàn bộ trong điều trị u Wilms ở trẻ em” tại bệnh viện NhiĐồng 2

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I Mục tiêu tổng quát

Đánh giá giai đoạn và nhóm nguy cơ theo SIOP 2001 liên quan thờigian sống còn trong điều trị u Wilms, tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 6năm 2013 đến tháng 6 năm 2017

II Mục tiêu chuyên biệt

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân bị uWilms

2 Phân loại giai đoạn và nhóm nguy cơ sau phẫu thuật điều trị u Wilms

3 Xác định tỉ lệ thời gian sống còn không bệnh và toàn bộ sau 1 năm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm u Wilms

U Wilms cũng là tên gọi của u nguyên bào thận, được Max Wilms, nhàphẫu thuật người Đức, phát hiện và mô tả lần đầu tiên vào năm 1899, tên ôngcũng được đặt tên cho u này và sử dụng phổ biến hiện nay [91]

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Tần suất mắc bệnh

U Wilms chiếm 95% trong tất cả các ung thư thận ở trẻ dưới 15 tuổi [33].Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 500 trường hợp mới được chẩn đoán, chiếm4-7% trong tất cả các ung thư gặp ở trẻ em [103]

U Wilms có thể gặp ở một thận hoặc hai bên thận U Wilms ngoài thậnhiếm gặp và thường nằm dọc theo đường đi của mô sinh thận trong giai đoạnbào thai [40]

1.2.2 Tuổi

U Wilms thường gặp nhất ở trẻ từ 3 đến 4 tuổi ít gặp dưới 6 tháng và trên

15 tuổi [73]

U thận dưới 6 tháng tuổi chiếm 10%, thường gặp nhất là u nguyên trung

mô thận, u Wilms cũng gặp ở độ tuổi này nhưng tỉ lệ ít, thường biểu hiện hộichứng cận u như tăng huyết áp hay tăng canxi máu [113] Đặc biệt, ở trẻ dưới

6 tháng tuổi hoặc lớn hơn 12 tuổi tần suất u Wilms giảm [73]

1.2.3 Giới

Theo các nghiên cứu trước đây, trên toàn thế giới tỉ lệ trẻ nam và trẻ nữ mắcbệnh tương đương nhau [16] Tuy nhiên thống kê ở Bắc Mỹ và Châu Âu ghi

1.2.4 Chủng tộc

U Wilms xuất hiện ít hơn ở các chủng tộc thuộc Châu Á, cao hơn ở cácchủng tộc da đen và Châu Âu Tỉ lệ mắc bệnh ở Châu Âu và Bắc Mỹ giốngnhau [24]

1.2.5 Yếu tố nguy cơ

Tồn tại mô sinh thận: mô sinh thận trong thời kỳ bào thai thường thoáitriển trước tuần thai thứ 36, nếu còn tồn tại mô sinh thận sau mốc thời giannày được gọi là tồn tại mô sinh thận, với nguy cơ phát triển thành u Wilms tỉ

Trung thận: Vào cuối tuần thứ 4, khối trung bì trung gian từ vùng ngực,thắt lưng và xương cùng của phôi biệt hóa thành trung thận và chứa khoảng

40 cặp vi ống thận xuất hiện từ trên xuống dưới: khi bên dưới hình thành thìbên trên tiêu đi Cuối tuần thứ 5, có khoảng 20 cặp vi ống Các vi ống thậnbiệt hoá thành các đơn vị sinh niệu, về phía đầu có một cuộn mạch ấn lõm vàotạo thành bao Bowman Ðơn vị sinh niệu và bao Bowman gọi chung là tiểucầu thận Cặp ống trung thận xuất hiện ban đầu ở vùng ngực, phía sau ngoàitrung thận, sau đó tăng trưởng xuống dưới, dính vào ổ nhớp Lúc này, ống bắtđầu tạo lòng từ dưới lên trên, biến ống từ đặc thành ống trung thận có lòng.Các vi ống thận sau đó dính vào các ống trung thận, vì vậy đơn vị sinh niệu cóthể đổ vào ổ nhớp Trung thận có tạo ra nước tiểu từ tuần thứ 6- 10, sau đó thìtiêu đi hoàn toàn ở nữ, ở nam thì ống trung thận và một số vi ống thận tạo nêncác cấu trúc quan trọng của đường sinh dục

Hậu thận hay thận vĩnh viễn: Hậu thận bắt đầu nảy mầm cuối tuần thứ 5,

từ đoạn đuôi của dải sinh thận Ở đoạn này, dải sinh thận không chia đốt vàđược gọi là mầm sinh hậu thận Ðầu dưới các ống trung thận cho ra nụ niệuquản Sau đó, nụ niệu quản chia đôi thành hai nhánh kích thích mầm sinh hậuthận phân thành hai thùy: trên và dưới Nụ niệu quản tiếp tục phân chia, lầnphân nhánh đầu tạo nên bể thận, 4 lần kế kết hợp thành đài thận lớn, các ốngcủa 4 lần tiếp tạo ra đài thận nhỏ Các ống của các thế hệ còn lại tạo nên cácống góp khác nhau, tổng cộng nụ niệu quản phân nhánh khoảng 12- 13 thế hệ

Do ống góp chia nhánh nhiều lần, mầm sinh hậu thận bị đẩy ra chung quanhcác ống này và sau cùng bị đứt đoạn Các tế bào trung mô hợp thành từngđám nhỏ hình mũ gọi là mũ hậu thận, sau đó chúng biệt hoá thành túi thận.Các túi thận nhanh chóng trở thành vi ống thận có một đầu kín còn đầu kiathông với ống góp Ðầu kín có cuộn mao mạch ấn lõm vào trở thành baoBowman Ðoạn thông với ống góp dài dần và lần lượt tạo ra ống lượn gần,

quai Henlé và ống lượn xa Như vậy, thận vĩnh viễn được hình thành từ hainguồn là nụ niệu quản và mầm sinh hậu thận Ðoạn thân nụ niệu quản thànhniệu quản, đoạn đầu thành bể thận, chúng phân chia cùng với mầm sinh hậuthận tạo ra nhiều thùy Do đó, thận phôi thai có nhiều thùy, số lượng giảm dầntheo thai kỳ, nhưng có thể thấy rõ ở trẻ mới sinh Các thùy giảm dần do cácnephron tăng trưởng kích thước, tuy nhiên, trong vòng vài tháng sau sanh, ởvùng vỏ thận, một số mô trung mô chưa biệt hoá nên cũng có thêm một sốnephron được hình thành [7].

1.3.2 Sự di chuyển của thận

Lúc đầu, thận nằm trong vùng chậu hông, phía trước xương cùng Do ổbụng lớn thêm, phôi mất độ cong, thận từ từ đi lên, đến tuần thứ 9 thì tới vị tríthận vĩnh viễn Một số tác giả khác cho rằng thận đi lên là do nụ niệu quảnlớn lên Trong quá trình đi lên, lúc đầu rốn thận hướng về phía trước, sau đó

do thận xoay 90 độ nên rốn thận dần dần hướng vào trong Khi đi lên, thậnđược phân bố những nhánh động mạch ngày càng cao Ban đầu là động mạchchậu chung, về sau là các nhánh khác của động mạch chủ Ðến tuần thứ 9, khi

di chuyển sát đến tuyến thượng thận thì dừng lại và nhận một trong nhữngnhánh cao nhất của động mạch chủ bụng [7]

1.4 Giải phẫu học

1.4.1 Hình thể ngoài

Mạc thận hình hạt đậu nằm sau phúc mạc, ngay trước cơ thắt lưng Mỗithận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc trong một mạc gọi là mạcthận Mạc thận ở phía trên bao bọc tuyến thượng thận sau đó chập vào nhaudính và lá mạc ở mặt dưới cơ hoành, ở dưới mạc thận sát nhau nhưng vẫnriêng biệt, rồi hòa lẫn vào lớp mô ngoài phúc mạc hoặc mạc chậu, ở trong lásau hòa lẫn vào mạc cơ thắt lưng và qua đó đến bám vào thân các đốt sốngthắt lưng Lá trước đi trước bó mạch thận và động mạch chủ rồi liên tiếp với

lá trước đối bên Tuy nhiên hai lá phải và trái đều dính cả vào cuống thận vàcác tổ chức liên kết quanh các mạch máu ở rốn thận nên hai thận không thôngvới nhau Ở ngoài, hai lá mạc thận cũng chập vào nhau và hòa lẫn vào lớp môliên kết ngoài phúc mạc Mạc thận ngăn cách với bao xơ thận bởi một lớp mỡgọi là bao mỡ hay lớp mỡ quanh thận Còn lớp mỡ ngoài mạc thận gọi là lớp

mỡ cạnh thận [8]

1.4.2 Hình thể trong

Đại thể

Thận được bao bọc trong một bao xơ thận

Xoang thận: Thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều chỗ lồilõm Chỗ lồi là nhú thận nơi các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận, chỗlõm úp vô các nhú thận gọi là các đài thận nhỏ, các đài thận nhỏ hợp thành đàithận lớn, các đài thận lớn hợp thành bể thận, bể thận tiếp nối với niệu quản.Nhu mô thận:

Tủy thận: hình nón đáy quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thậntạo nên nhú thận

Vỏ thận:

Cột thận: là phần nhu mô mằm giữa các tháp thận

Tiểu thùy vỏ: Phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao sợi tiểu thùy vỏ chiathành 2 phần

Phần tia: gồm các khối hình tháp nhỏ, đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnhhướng ra bao sợi thận

Phần lượn: là phần nhu mô xen giữa phần tia [8]

Hình 1.1 Cấu trúc đại thể của thận.

“Nguồn: Netter, 2013” [8].

Vi thể

Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng thận gọi

là nephron Mỗi nephron gồm tiểu thể thận, bên trong là cuộn mao mạch, bênngoài là bao tiểu thể thận, hệ thống ống sinh niệu, các tiểu quản lượn, ốnglượn gần, quai Henlé, ống lượn xa, ống thu thập,

Mỗi phần nephron có vai trò riêng trong việc bài tiết, hấp thu nước vàmột số chất trong quá trình thành lập nước tiểu [8]

1.5 Sinh bệnh học và mô bệnh học:

1.5.1 Sinh bệnh học

U Wilms phần lớn được phát hiện ở trẻ khỏe mạnh, không có bất thườnggen, không liên quan đến bệnh sử ác tính gia đình Người ta thấy có khoảng 8-18% các trường hợp mắc u Wilms có liên quan đến dị tật bẩm sinh [43]

Hội chứng di truyền đi kèm với u Wilms bao gồm:

Hội chứng WAGR: u Wilms, tật không mống mắt, bất thường hệ niệu

dục, chậm phát triển tâm thần Trẻ có hội chứng này nguy cơ mắc u Wilmskhoảng 30-50% [100].

Hội chứng Beckwith-Wiedemann: là rối loạn phát triển quá mức ở trẻ

liên quan đến một khuynh hướng phát triển một số u như sarcôm cơ vân, unguyên bào gan, u Wilms… trong đó nguy cơ kết hợp u Wilms khoảng 5%.Biểu hiện lâm sàng là: lưỡi lớn, các tạng lớn, phì đại nửa người, thoát vị rốn[100].

Một số hội chứng bất thường bẩm sinh khác ít gặp như: tam bội

nhiễm sắc thể 18, hội chứng: Perlman, Simpson-Golabi Behemel, Sotos,Bloom, Li-Fraumeni… [100]

Tồn tại mô sinh thận: là những nốt tế bào sinh thận còn tồn tại bất

thường sau 36 tuần thai, những nốt này được xem như tiền ác tính có khảnăng sinh u Wilms [15]

Yếu tố nguy cơ: một vài nghiên cứu trong y văn đã chỉ ra yếu tố môi

trường, trong thời kỳ mang thai của mẹ như phơi nhiễm thuốc trừ sâu, các yếu

tố sinh u trong thức ăn và môi trường cũng đáng được lưu tâm [56]

Sinh học phân tử: Hiện nay với sự phát triển mạnh mẽ của các kỹ thuật

di truyền và sinh học phân tử, các nhà khoa học đã phát hiện mối liên quangiữa rối loạn di truyền xảy ra trên một số gen với khả năng mắc u Wilms.Trong đó có hai gen được hiểu rõ nhất là WT1và WT2 Hai gen này nằm trênhai vùng khác nhau trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 11 (11p13 và 11p15).Bất thường gen WT1 gặp ở trẻ có hội chứng WAGR hoặc hội chứng Drash.Bất thường gen WT2 gặp ở trẻ có hội chứng Beckwith-Wiedemann Chứcnăng hoạt động bình thường của các gen này bảo đảm sự phát triển bìnhthường của hệ niệu dục, sự biệt hóa bình thường của tế bào mầm của thận

Hiện nay các nghiên cứu còn dùng dấu ấn tế bào để xác định kháng thể lưuthông trong máu để chẩn đoán u Wilms [15], [30], [64].

1.5.2 Giải phẫu bệnh

U Wilms xuất phát từ các nguyên bào hậu thận nguyên thủy Ở giai đoạntại chỗ u có thể phát triển xâm lấn: vỏ bao thận, rốn thận, niệu quản Các tếbào u theo mạch máu tới tĩnh mạch chủ dưới (4-10%) Tỉ lệ u di căn hạchvùng là 15-20% Ở giai đoạn di căn xa (12%), u thường di căn tới phổi (80%),gan (15%) [84]

1.5.2.1 Đại thể

Hình 1.2 Đại thể u Wilms.

“Nguồn: Reisner, 2013” [93]

Vị trí: u có thể thấy ở bất kỳ phần nào của thận: cực trên, cực giữa hay

dưới Thường gặp u ở một bên thận 90%, u thận hai bên và nhiều u trên cùng

một thận chiếm khoảng 10% Các nghiên cứu trước đây trên thế giới có mô tảvài trường hợp u Wilms ngoài thận [100].

Cấu trúc: thường dạng đặc, giới hạn rõ, có vỏ bao giả, mật độ hơi chắc

nhưng cũng có khi mềm và dễ vỡ ra ngoài bao thận và lan rộng đến mô xungquanh thận, đôi khi thâm nhiễm mạc treo ruột, u thường đẩy thượng thận lêntrên nhưng ít khi xâm lấn thượng thận [11]

Hình dạng: kích thước lớn, tròn, gây hiệu ứng khối làm chèn ép teo nhỏ

nhu mô thận bình thường xung quanh [100]

Diện cắt: có màu sắc thay đổi, xám nhạt hoặc nâu vàng tùy thuộc vào

loại mô trong u, có những vùng mềm nhầy, có những vùng như mô sụn, có

thể có xuất huyết, hoại tử hay thoái hóa dạng nang [81].

Xâm lấn: có thể xâm lấn mạch máu, thường gặp ở tĩnh mạch thận hay

tĩnh mạch chủ dưới Xâm lấn niệu quản ít gặp trong u Wilms [98]

Hạch vùng: thường gặp hạch tăng sinh phản ứng hơn là hạch di căn [49]

1.5.2.2 Vi thể

Hình 1.3 Vi thể u Wilms.

Đầu mũi tên là thành phần tế bào biểu mô

S: thành phần tế bào đệm hình thoi chưa thưởng thành

B: thành phần nguyên mô bào

“Nguồn: Chung, 2016” [34].

U Wilms xuất phát từ sự tăng sinh bất thường nguyên bào hậu thận nguyênthủy mà không được biệt hóa thành ống thận hay cầu thận

Hình thái cổ điển của u bao gồm 3 thành phần:

Nguyên mô bào

Tế bào biểu mô ống

Tế bào đệm

Tỉ lệ các thành phần có thể có mức độ biệt hóa khác nhau, tạo ra nhiềukiểu mô học, một vài trường hợp u chỉ bao gồm 1 hoặc 2 thành phần ví dụ “UWilms nguyên mô bào” [60] U có cả ba thành phần trên được gọi là

“Triphasic”, khi u có phần lớn các thành phần mô không đồng nhất được gọi

Mô đệm là những tế bào hình thoi chưa trưởng thành, biệt hóa khôngđồng nhất có thể tạo ra các loại tế bào như: cơ, xương hay mỡ [64], [81]

Da niêm mạc xanh ( xuất huyết, vỡ u)

Toàn thân: chán ăn, sốt, ho, mệt mỏi (20%)

Giãn tĩnh mạch thừng tinh: do tắc tĩnh mạch thận trái hay tắc tĩnh mạchchủ dưới

Tăng huyết áp (10%)

Tam chứng kinh điển: U thận, tiểu máu, thận câm, phát hiện trễ

1.7.2 Các phương tiện hình ảnh đánh giá u Wilms

Mục đích chính của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá

u Wilms là: Xác định nguồn gốc của u, đánh giá mức độ xâm lấn u, đánh giáliên quan u với hạch máu rốn thận, phát hiện hạch vùng di căn, phát hiện uthận đối bên, phát hiện di căn xa [22], [72] Siêu âm là phương tiện khảo sátđánh giá ban đầu, XQCLVT và MRI là các phương tiện đánh giá cao cấp hơn,cho thêm nhiều thông tin hơn trong đánh giá giai đoạn của u Wilms, nếu chỉphụ thuộc vào siêu âm sẽ bỏ sót nhiều thông tin đáng kể [67]

1.7.2.1 X quang

X quang thông thường là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, rẻ tiềnphát hiện di căn phổi và xương X quang thường qui cũng được sử dụng đểtheo dõi xạ trị và phát hiện các biến chứng kết hợp với hóa trị liệu [29]

X quang bụng thường quy thấy sự đẩy lệch các tạng trong ổ bụng bởi u,

và có thể thấy đóng vôi gặp dưới 10% các trường hợp Đóng vôi thấy được dễdàng trên XQCLVT hơn XQ, các nốt đóng vôi thường thấy ở rìa khối u,ngược lại đóng vôi trong u nghiên bào thần kinh thường rải rác khắp u [29].UIV (chụp niệu đồ bơm thuốc cản quang đường tĩnh mạch): thấy khốibên trong thận bị giới hạn phía trong bờ thận, làm dẹt, biến dạng và đẩy cácđài thận

X quang bụng

Hình 1.4: X quang và XQCLVT u Wilms thận phải.

“Nguồn: Viera , 2016” [115]

1.7.2.2 X quang cắt lớp vi tính

Trên XQCLVT không cản quang, u Wilms điển hình là một khối kíchthước lớn (đường kính trung bình khoảng 11 cm), hình cầu, có một phần bêntrong thận, giá trị đậm độ thấp hơn so với nhu mô thận bình thường xungquanh [115] Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối u ngấm thuốc ít hơn so vớinhu mô thận bình thường xung quanh Phần lớn các khối u (khoảng 80% cáctrường hợp) có cấu trúc không đồng nhất với các vùng đậm độ thấp đại diệncho vùng hoại tử, xuất huyết hoặc thoái hóa nang [115] Dưới 15% các khối uWilms chứa vôi hoặc mỡ, một thành phần nhỏ mô mỡ có thể được nhìn thấytrong các khối u Wilms dạng quái, mà có đặc điểm của cả hai u quái và uWilms Khoảng 10% thận có u Wilms giảm hoặc mất chức năng bài tiết, do uxâm lấn vào các mạch máu rốn thận hay hệ thống ống góp hay thâm nhiễm u

ra toàn bộ nhu mô thận Hiếm khi u xâm lấn vào hệ thống đài bể thận hayxâm lấn xuống niệu quản và bàng quang Nếu có dấu hiệu xâm lấn vào đườngbài tiết thường là u dạng polyp trong bể thận được gọi là u botryoid Wilms, vìhình ảnh tương tự như sarcoma cơ vân dạng botryoid U Wilms có thể xuấthiện ở các vị trí ngoài thận như: sau phúc mạc, vùng chậu, bẹn, ngực Những

u này thường không kết hợp với u thận nguyên phát Sự xâm lấn tại chỗ của uWilms nhờ CT phát hiện và giúp cho phẫu thuật viên biết trước sự xâm lấn tạichỗ của khối u và lên kế hoạch tốt nhất cho cuộc phẫu thuật Khối u lan trong

ổ bụng bằng cách lan trực tiếp qua bao thận vào các mô quanh thận, các hạchbạch huyết, hoặc cơ quan lân cận, hoặc xâm lấn vào mạch máu vào tĩnh mạchthận hoặc tĩnh mạch chủ dưới Hình ảnh lan quanh là bao thận dày lên hoặcdạng nốt hoặc tăng đậm độ mô mềm khoang quanh thận Chứng minh khối uxâm lấn lan quanh thận hiện nay không quan trọng nữa kể từ khi điều trị uWilms là cắt rộng thận, trong đó bao gồm việc lấy thận, mô mỡ quanh thận,

và mạc thận Xâm lấn các tạng lân cận biểu hiện hình ảnh khối mô mềm xungquanh đẩy lệch mạch máu, còn sự hiện diện lớp mỡ giữa khối u thận và cơ

quan lân cận là dấu hiệu về mặt đại thể là u chưa xâm lấn cơ quan lân cận.Nếu lớp mỡ này mất đi có thể hoặc bình thường không xâm lấn, hoặc dính,hoặc đã xâm lấn Khi mất lớp mỡ này với dấu hiệu đi kèm là bất thường cấutrúc cơ quan bên cạnh u có thể chắc chắn là chẩn đoán u xâm lấn U xâm lấnvào khoang phúc mạc, mạc treo, mạc nối có thể xuất hiện Dấu hiệu trênXQCLVT là hình dạng mảng hay nốt gắn vào mạc nối hay mạc treo.

U xâm lấn vào hạch bạch huyết xuất hiện trong khoảng 20% các khối u.Hình ảnh trên XQCLVT xuất hiện hạch lớn quanh thận, cạnh động mạch chủbụng, cạnh tĩnh mạch chủ dưới, sau phúc mạc hay sau chân hoành Mặc dùcác hạch nhỏ có thể là bình thường ở thanh thiếu niên và người lớn, các hạchnhư vậy rất hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Bất kỳ hạch sau phúc mạc nào,bất kể kích thước, nên sự nghi ngờ hạch bệnh lý Không phải tất cả các hạchlớn là u, nó có thể chứa tế bào u hoặc chỉ là hạch tăng sinh phản ứng Vì vậy,các hạch sau phúc mạc được lấy thường quy, như là một phần trong phẫuthuật u Wilms ở trẻ em [15], [23], Hạch > 7mm có giá trị tiên đoán dươngtính 89% độ nhạy 70% độ đặc hiệu 57,1% [29]

Xuất huyết trong u Đóng vôi rải rác trong u

Hình 1.5 Xuất huyết và đóng vôi trong u.

“Nguồn: Siegel, 2008” [100]

U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ dưới đã được báocáo 4- 8% số trường hợp Xâm lấn của u vào nhĩ phải được báo cáo khoảng30% các bệnh nhi có u ở tĩnh mạch chủ dưới [72], [98] Phần lớn bệnh nhi uxâm lấn vào mạch máu thường không có triệu chứng, thỉnh thoảng xuất hiệntriệu chứng gan to do tắc tĩnh mạch gan hay suy tim do huyết khối trong nhĩphải Đánh giá u lan lên trên mức tĩnh mạch gan là quan trọng bởi vì có thểcần phải hỗ trợ tim phổi nhân tạo trong phẫu thuật để ngăn ngừa thuyên tắcphổi U nằm dưới tĩnh mạch gan có thể được lấy đi ở ngã bụng Hình ảnh trênXQCLVT huyết khối-u có hình ảnh khối đậm độ thấp nằm bên trong tĩnhmạch thận hay tĩnh mạch chủ dưới Giãn các tĩnh mạch bàng hệ cạnh cộtsống Nếu chụp ở thì muộn, thì thận đồ có thể thấy tĩnh mạch thận hay tĩnhmạch chủ dưới hoàn toàn tắc nghẽn Hãy cẩn thận đừng lầm lẫn giữa huyếtkhối và ảnh giả khi tiêm thuốc cản quang với đường truyền tĩnh mạch đặt ởchân, hay chụp ở thì quá sớm thuốc cản quang chưa có trong lòng mạch[100] XQCLVT có thể xác định chính xác huyết khối trong tĩnh mạch haytrong nhĩ phải từ đó định hướng cho tiếp cận phẫu thuật Đánh giá siêu âmDoppler thường quy sau khi chụp XQCLVT có cản quang là không cần thiếtnữa [72].

U thận hai bên gặp khoảng 5% đến 10% trong các u Wilms U ở hai thậnthường xuất hiện đồng thời hơn là xuất hiện hai thời điểm khác nhau U thậnhai bên có thể có kích thước 1 bên lớn và 1 bên nhỏ hoặc hai bên lớn ngangnhau [100]

Hình 1.7 XQCLVT u Wilms thận hai bên

“Nguồn: Geller và Kochan, 2011” [101]

XQCLVT trong đánh giá U Wilms vỡ: có độ nhạy 54%, độ đặc hiệu88% trong đánh giá vỡ u trước phẫu thuật Các dấu hiệu hình ảnh trên CTnhư: bờ u không rõ, thâm nhiễm mỡ quanh u, xóa mờ lớp mỡ quanh u, dịchsau phúc mạc ngoài bao thận, dịch túi cùng, dịch màng phổi cùng bên liênquan có ý nghĩa với sự vỡ u Trong đó dấu hiệu dịch trong túi cùng Douglasbất kể đậm độ, có giá trị nhất trong tiên đoán vỡ u [57] U vỡ rơi vãi trongphẫu thuật làm tăng giai đoạn, ảnh hưởng đến chiến lược điều trị như tăngcường hóa trị và xạ trị sau này XQCLVT trước phẫu thuật có thể tiên lượngkhả năng vỡ u bằng cách tính tỷ lệ diện tích khối u và diện tích bụng, tỷ lệ này

có ý nghĩa khi lớn hơn 0,5 [46]

Theo dõi u bằng XQCLVT: Sau khi điều trị, XQCLVT được sử dụng đểphát hiện u tái phát tại chỗ hay di căn xa Phần lớn các trường hợp u tái pháttrong vòng 3 năm đầu sau khi hoàn tất điều trị Bệnh nhân có nguy cơ tái phátcao ở những trường hợp: u cắt không hoàn toàn, có hạch lớn liên quan, u xâmlấn mạch máu Hình ảnh trên CT u tái phát là khối đậm độ thấp xuất hiệnvùng

hố thận trống sau khi đã cắt thận, hạch lớn, cơ thắt lưng- chậu một bên U

trong phúc mạc hay vùng chậu có thể thấy khi phẫu thuật có nguy cơ gieo rắt

u U tái phát bên trong thận có thể dùng biện pháp cắt thận bán phần [100]

1.7.2.3 Cộng hưởng từ

Hình ảnh điển hình: u có tín hiệu thấp trên T1W

Tín hiệu cao trên T2W nhưng thường không đồng nhất, và thường chứanhững thành phần xuất huyết khác nhau

Cộng hưởng từ mạch máu: rất hữu ích và rất nhạy trong việc đánh giá uxâm lấn mạch máu trước phẫu thuật

Đầu mũi tên là vôi hóa và hoại tử trong u

Hình 1.8 MRI u Wilms thận phải.

âm là phương tiện đánh giá xâm lấn mạch máu rất tốt [71], đặc biệt ở tĩnhmạch thận, tĩnh mạch chủ dưới nên được khám cẩn thận và u thường xâm lấnvào mạch máu, khảo sát thêm tâm nhĩ phải Thận đối bên cũng được quan sát

cẩn thận để tìm xem có hình ảnh của tồn tại mô sinh thận ở thận đối bên haykhông Đóng vôi trong u thường ít gặp (< 10%) trong các u Wilms Điều nàyngược với u nguyên bào thần kinh với > 80% có đóng vôi, đóng vôi trong uWilms thường có dạng đường, thô Hạch bệnh lý thường ít gặp trong u Wilms

mà thường gặp trong u nguyên bào thần kinh Vai trò của siêu âm là chẩnđoán và đề xuất phương tiện hình ảnh khác tốt hơn [28]

Điều quan trọng các bác sĩ siêu âm là cần chẩn đoán phân biệt giữa uWilms với các tổn thương dạng đặc khác trong thận đặc biệt là viêm thận- bểthận hạt vàng với hình ảnh dạng đặc có đóng vôi vị trí trong thận hay vỡ rakhỏi bao thận Thỉnh thoảng có thể gặp khối u hoàn toàn dạng nang Cần chú

ý khảo sát gan để tìm di căn là những nốt giảm hồi âm, tuy nhiên di căn ganthường gặp trên bệnh nhân u nghiên bào thần kinh hơn, đặc biệt ở giai đoạn4S Thỉnh thoảng cần chẩn đoán phân biệt giữa khối máu tụ trong thận và u,siêu âm với Doppler cần thiết trong những trường hợp này [34] Cần chú ýtầm soát một số bệnh khác hay kết hợp với u Wilms như:[34]

Chứng phì đại nửa người (3%), hội chứng BeckwithWiedemann, hộichứng Perlman, hội chứng WAGR, hội chứng Drash, bất thường thận- thậnmóng ngựa

Hình 1.9 Siêu âm u Wilms thận và mô bệnh học

“Nguồn: Chung, 2016” [34].

1.7.2.5 Y học hạt nhân

Xạ hình xương là không thường quy nhưng cần trong trường hợp cáckhối u rất muộn di căn xương F-18 FDG PET / CT ngày càng được sử dụngnhư một công cụ giải quyết vấn đề và để phân biệt mô sẹo từ khối u hoạt độngcòn lại

PET CT được sử dụng ngày càng nhiều trong chẩn đoán u Wilms và các

u khác ở trẻ em Sử sụng FDG-PET không cung cấp thêm thông tin so vớiXQCLVT thường quy trong phân chia giai đoạn u Wilms, trong việc đánh giáđáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật cũng như theo dõi trên lâm sàng FDG-PET có ích trong trường hợp đánh giá còn sót u hay trong trường hợp u táiphát [34] Hơn nữa không có sự tương quan có ý nghĩa giữa hấp thu phóng xạcủa u trong FDG-PET so với kết quả mô bệnh học [74]

1.8 Điều trị u Wilms

Kết hợp đa phương thức: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Tại Hoa Kỳ, u đượcphẫu thuật ngay khi được tìm thấy trên hình ảnh học Ngược lại ở châu Âu,các khối u được hóa trị trước Cả hai phương pháp tỉ lệ khỏi bệnh là như nhau[108]

1.8.1 Phẫu thuật

Được sử dụng để loại bỏ các khối u Đối với những bệnh nhân u Wilmsmột bên, toàn bộ thận thường được loại bỏ cùng với khối u với u khó khăn

để loại bỏ như hai bên thận, thường được hóa trị trước để giảm kích thước u

và dễ dàng hơn cho phẫu thuật sau này [108]

Những yếu tố trong mổ có thể làm tác động xấu tới thời gian sống củabệnh nhân bao gồm: làm gieo rắc u ra ngoài, lấy bỏ không hoàn toàn và cácbiến chứng của phẫu thuật Lấy bỏ cẩn thận khối u không làm vỡ vỏ hoặc gieorắc u là nguyên tắc quan trọng bởi nếu không sẽ làm tăng nguy cơ tái pháttrong ổ bụng Cắt bỏ được khối u hoàn toàn sẽ cải thiện thời gian sống Phẫu

thuật viên không những phải lấy u nguyên phát nguyên vẹn mà phải đánh giá

độ lan rộng của u Xếp giai đoạn chính xác rất cần thiết để xác định sự cầnthiết của xạ trị và sử dụng phác đồ hóa chất thích hợp

1.8.2 Hóa trị

Sử dụng các loại thuốc mạnh để tiêu diệt tế bào ung thư hoặc ngăn chặnchúng phát triển (phân bào): Hóa chất được tiêm vào máu thông qua cathetertĩnh mạch trung tâm Điều trị phối hợp sử dụng nhiều loại hóa trị tại một thờiđiểm và là cần thiết để điều trị u Wilms Hóa trị giúp u giảm kích thước trướckhi phẫu thuật và hạn chế sự di căn và phát tán của các tế bào ung thư Nếukhối u đã lan ra ngoài thận vào trong ổ bụng hoặc di căn lên phổi, trẻ sẽ cầnhóa trị chuyên sâu hơn và xạ trị trực tiếp đặc biệt ở chỗ khối u [108]

để đưa các chất phóng xạ trực tiếp vào hoặc gần với các bệnh ung thư [108]

1.9 Tổng quan tình hình nghiên cứu u Wilms

1.9.1 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam từ năm 2008 với sự hợp tác nghiên cứu giữa Đại học Lund(Thụy Điển) với bệnh viện Nhi trung ương về điều trị u Wilms theo phác đồSIOP 2001, kết quả điều trị hiệu quả rất tốt và bệnh viện Nhi Đồng II áp dụngphác đồ SIOP2001 bắt đầu từ năm 2011 Từ đó có nhiều nghiên cứu đượcthực hiện

Trần Đức Hậu, bệnh viện Nhi trung ương với đề tài “ Đặc điểm lâm

bệnh viện nhi trung ương từ 07/2008 đến 06/2012” nghiên cứu tiến hành trên

48 bệnh nhân u Wilms, với phần lớn ( 85%) ở lứa tuổi 6 tháng - 5 tuổi, gặp ởthận phải nhiều hơn trái Phần lớn bệnh nhân có nguy cơ trung bình (36/48).Giai đoạn II chiếm tỷ lệ nhiều nhất (17/48) [2]

Tác giả Trần Công Hoan, bệnh viện Việt Đức, với đề tài “ Giá trị của cắtlớp vi tính trong chẩn đoán u Wilms ở trẻ em” đăng trên tạp chí y học thựchành số 6 năm 2013, kết luận: Có 6 dấu hiệu hình ảnh trên XQCLVT để chẩnđoán u Wilms: giới hạn u, biến đổi đường bờ thận, vỏ u, xuất huyết- hoại tử,đóng vôi, ngấm thuốc [4]

Tác giả Bùi Thị Hồng Khang, bệnh viện Nhi đồng 1 với đề tài “ Đặcđiểm giải phẫu bệnh của u thận ở trẻ em” Có 57 ca u thận được đọc lại tiêubản từ 1/1/2005 đến 31/03/2007 Tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 1-2 tuổi(33,33%), tuổi nhỏ nhất 15 ngày tuổi, tuổi lớn nhất 9 tuổi Dưới 5 tuổi chiếm94,75% tổng số ca Tỉ lệ nam: nữ là 1,1:1 Không có sự khác biệt về vị trí của

u thận Về loại mô học của u thì u Wilms chiếm 66,7% [5]

Tác giả Hoàng Ngọc Thạch, bệnh viện Nhi trung ương với đề tài “ Phânloại u thận trẻ em và u Wilms theo SIOP 2001 tại bệnh viện Nhi trung ương

từ 2009- 2012” kết luận: Trong 74 trường hợp u thận thì u Wilms chiếm tỷ lệcao nhất (64,9%), có thể thấy ở 1 bên hoặc cả 2 bên thận U Wilms nguy cơtrung bình có tỷ lệ cao nhất (86,7%), phần lớn ở giai đoạn I (41,3%) [9]

Như vậy, chưa có đề tài nào đi vào chi tiết đánh giá phân giai đoạn cũngnhư phân nhóm nguy cơ theo mô bệnh học từ đó tìm sự liên quan đến tỉ lệsống còn gồm sống khỏe, không bệnh và sống thêm toàn bộ của bệnh nhi uWilms

1.9.2 Nghiên cứu nước ngoài:

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về điều trị u Wilms, đặc biệt có hainhóm lớn là nhóm nghiên cứu ung thư u Wilms quốc gia, tại mỹ( NWTS) có

năm thử nghiệm lâm sàng bắt đầu năm 1969 từ NWTS 1, NWTS2, NWTS 3,NWTS 4 và NWTS 5 [85] Nhóm hiệp hội ung thư nhi khoa quốc tế, tại Châu

Âu có sáu thử nghiệm lâm sang bắt đầu từ năm 1971 là SIOP 1 SIOP 2, SIOP

5, SIOP 6, SIOP 9, SIOP 93-01 và đưa ra phác đồ điều trị 2001 [103], từ đónhiều nghiên cứu ứng dụng được áp dụng

Tác giả Olukayode AA và cộng sự tại bệnh viện đại học Lagos, Nigerianghiên cứu với đề tài “Kết quả chụp cắt lớp vi tính ở trẻ em bị u Wilms ởbệnh viện Lagos, Nigeria” đăng trên tạp chí Indian J Med Paediatr Oncol,năm 2014, tiến hành nghiên cứu trên 12 bệnh nhi với u Wilms, kết luận: 75%gặp ở trẻ nam, tuổi trung bình 37 tháng, bên phải nhiều hơn bên trái, 25% uthận hai bên, 17% có đóng vôi, 100% u ngấm thuốc không đồng nhất, 75% uvượt qua đường giữa, 25% u liên quan đến mạch máu, 50% có hạch lớn,không có trường hợp nào di căn xương [80]

Tác giả Abdel MM, Ibrahim M, và cộng sự tại bệnh viện Đại học Tanta,Gharbeya, Ai cập, nghiên cứu với đề tài “Độ chính xác của MDCT trong phângiai đoạn của u Wilms” được đăng trên tạp chí The Egyptian Journal ofRadiology and Nuclear Medicine Nghiên cứu tiến hành trên 32 trẻ có uWilms được chụp CT đa lát cắt hình ảnh được đánh giá và phân giai đoạntheo phân loại NWTS-4, kết quả được so sánh với kết quả phẫu thuật- môbệnh học Tác giả kết luận: CT đa lát cắt là phương pháp chẩn đoán đáng tincậy trong đánh giá u Wilms có độ chính xác và độ nhạy cao trong chẩn đoángiai đoạn I, IV và V Nhưng không chính xác trong chẩn đoán giai đoạn II, III

và mối liên quan với mô bệnh học còn nghèo nàn [16]

Tác giả Niedzielski J tại Đại học Y Khoa Lodz nghiên cứu 64 bệnh nhi,tất cả điều trị theo phác đồ SIOP 2001, cho kết quả các yếu tố nguy cơ có liênquan đến sự sống còn của bệnh nhi, đặc biệt cho thấy mô bệnh học là nguyên

mô bào không thay đổi sau khi được tiền hóa trị nên chuyển vào nhóm nguy

cơ cao, mặc khác ở các giai đoạn khác nhau , có tỉ lệ sống còn khác nhau [78]