Đặc điểm hình ảnh x quang cắt lớp vi tính của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở nhóm có và không có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HOÀNG LÂM ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Ở NHÓM CÓ VÀ KHÔNG CÓ ĐỘT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

Ở NHÓM CÓ VÀ KHÔNG CÓ ĐỘT BIẾN THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU MÔ

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS LÊ VĂN PHƯỚC

THÀNH PHỒ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công

bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Hoàng Lâm

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt v

Danh mục các hình ix

Danh mục các bảng x

Danh mục biểu đồ và sơ đồ xii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về ung thư phổi 3

1.2 Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của u phổi 18

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4 Các biến số nghiên cứu 36

2.5 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 45

2.6 Vấn đề y đức 46

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 47

3.2 Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của nhóm có và không có đột

biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô 52

3.3 Mô hình tiên lượng có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô 65

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Bàn luận về mẫu nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 69

4.3 Đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của nhóm có và không có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô 75

4.4 Mô hình tiên lượng có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô 93

KẾT LUẬN 96

KIẾN NGHỊ 98

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Chụp cắt lớp phát xạ positron Positron emission tomography PETChụp cắt lớp phát xạ positron

kết hợp chụp cắt lớp vi tính

Positron emissiontomography/computedtomography

PET/CT

Chụp cắt lớp quang học Optical coherence tomography

Co kéo màng phổi Pleural retraction

Diện tích dưới đường cong Area under the Curve AUCDính màng phổi Pleural attachment

Picture archiving andcommunication system

PACS

Hiệp hội quốc tế về nghiêncứu ung thư phổi/Hội lồngngực Hoa Kỳ/Hội hô hấpChâu Âu

International Associationfor the Study of LungCancer/the AmericanThoracic Society/ theEuropean Respiratory Society

IASLC/ATS/ERS

Hình ảnh băng tần hẹp Narrow band imagingHình ảnh kỹ thuật số và truyền

thông trong Y khoa

Digital Imaging andCommunications in Medicine

DICOM

Hút kim nhỏ xuyên phế quảndưới hướng dẫn của siêu âmqua nội soi

Endobronchial guided transbronchial needleaspiration

ultrasound-Lá cờ màng phổi Pleural tagsNhú - Nhú nhỏ - Nang - Đặc Papillary - Micropapillary -

Acinar - SolidNội soi phế quản phát huỳnh

quang

AutofluorescencebronchoscopyNội soi trung thất MediastinoscopyPhế quản đoạn gần Proximal bronchiPhương pháp lựa chọn đưa

Sinh thiết xuyên phế quảndưới hướng dẫn của huỳnhquang

Transbronchial biopsyunder guidance of fluoroscopy

Sinh thiết xuyên phế quản mù Blind transbronchial biopsyThụ thể yếu tố tăng trưởng

Ức chế tyrosine kinase Tyrosine-kinase inhibitorUTBM dạng đáy Basaloid carcinomaUTBM tiểu phế quản phế

nang

Bronchioloalveolar carcinoma BAC

UTBM tuyến tại chỗ Adenocarcinoma in situ AISUTBM tuyến xâm lấn tối

thiểu

Minimally invasiveadenocarcinoma

Viêm phổi tổ chức hóa Organizing pneumonia

Xơ phổi mô kẽ khu trú Focal interstitial fibrosis

Carcinoembryonic antigen CEA

Neuron specific enolase NSE

Pro-gastrin-releasing peptide ProGRPPartner of Sld five 3 PSF3Squamous cell carcinoma

antigen

SCCA

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: UTBM tế bào gai 5

Hình 1.2: UTBM tế bào lớn 5

Hình 1.3: UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu không tiết nhầy 7

Hình 1.4: U phổi trên hình X quang 11

Hình 1.5: Mô u và mô phổi bình thường trên PET/CT 12

Hình 1.6: Giai đoạn N theo u phổi phải và u phổi trái 16

Hình 1.7: Giai đoạn TNM 8 16

Hình 1.8: Bờ trơn láng và bờ đa cung 21

Hình 1.9: Bờ không đều và bờ tua gai 21

Hình 1.10: Tua gai dạng thô 22

Hình 1.11: Co kéo màng phổi 24

Hình 1.12: Co kéo màng phổi nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 25

Hình 2.1: Máy chụp XQCLVT Somatom Definition AS 64 lát cắt 33

Hình 2.2: U thùy trên phổi trái có vị trí trung tâm 38

Hình 2.3: U thùy trên phổi trái có vị trí ngoại biên 38

Hình 2.4: Đo đường kính tổn thương 39

Hình 2.5: U có đặc điểm kính mờ và u không có đặc điểm kính mờ 40

Hình 2.6: Cách đặt vị trí ROI trong xác định mức độ tăng quang tương đối 41 Hình 2.7: Đặc điểm khí phế quản đồ 41

Hình 2.8: Hang trong tổn thương u phổi 42

Hình 4.1: Kiểu tăng quang không đồng nhất và khí phế quản đồ 95

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Nhóm biến số về u nguyên phát 36

Bảng 2.2: Nhóm biến số về hạch 43

Bảng 2.3: Nhóm biến số về di căn 43

Bảng 2.4: Nhóm biến số về đặc điểm lâm sàng 45

Bảng 3.1: Đặc điểm về giới của mẫu nghiên cứu 48

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 50

Bảng 3.3: Giai đoạn T 50

Bảng 3.4: Giai đoạn TNM 51

Bảng 3.5: Tình trạng đột biến EGFR 51

Bảng 3.6: Đặc điểm về vị trí theo vùng 52

Bảng 3.7: Đặc điểm về vị trí theo thùy 53

Bảng 3.8: Kích thước u và đột biến EGFR 53

Bảng 3.9: Đặc điểm hình dạng 55

Bảng 3.10: Đặc điểm về đường bờ 55

Bảng 3.11: Đặc điểm về tua gai 56

Bảng 3.12: Đặc điểm về đậm độ 57

Bảng 3.13: Đặc điểm về vôi 57

Bảng 3.14: Đặc điểm về mức độ tăng quang tương đối 58

Bảng 3.15: Đặc điểm về kiểu tăng quang 58

Bảng 3.16: Đặc điểm và khí phế quản đồ 59

Bảng 3.17: Đặc điểm về hang 60

Bảng 3.18: Đặc điểm dính màng phổi 60

Bảng 3.19: Đặc điểm nốt vệ tinh 61

Bảng 3.20: Đặc điểm hạch rốn phổi 61

Bảng 3.21: Đặc điểm hạch trung thất 62

Bảng 3.22: Đặc điểm nốt phổi khác thùy cùng bên 63

Bảng 3.23: Đặc điểm nốt phổi đối bên 63

Bảng 3.24: Đặc điểm tràn dịch màng tim 64

Bảng 3.25: Đặc điểm tràn dịch màng phổi 64

Bảng 3.26: Đặc điểm di căn tuyến thượng thận 65

Bảng 3.27: Kết quả phân tích hồi qui logistic đa biến 66

Bảng 4.1: Tỉ lệ các dạng mô học UTPKTBN giữa các nhóm nghiên cứu 69

Bảng 4.2: So sánh về giới trong các nghiên cứu ngoài nước 70

Bảng 4.3: So sánh về giai đoạn TNM giữa các nghiên cứu 72

Bảng 4.4: Tỉ lệ ung thư phổi giai đoạn tiến xa ở dân số Việt Nam 72

Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ đột biến EGFR giữa các nghiên cứu trong nước 74

Bảng 4.6: So sánh vị trí exon đột biến trong các nghiên cứu 75

Bảng 4.7: So sánh kích thước u giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.8: So sánh về đặc điểm hình dạng giữa các nghiên cứu 78

Bảng 4.9: So sánh đặc điểm đường bờ và tua gai giữa các nghiên cứu 79

Bảng 4.10: So sánh về đặc điểm kính mờ trong các nghiên cứu 81

Bảng 4.11: So sánh đặc điểm vôi giữa các nghiên cứu 83

Bảng 4.12: So sánh về mức độ tăng quang tương đối giữa các nghiên cứu 83

Bảng 4.13: So sánh về kiểu tăng quang giữa các nghiên cứu 84

Bảng 4.14: So sánh về đặc điểm khí phế quản đồ giữa các nghiên cứu 86

Bảng 4.15: So sánh đặc điểm hang giữa các nghiên cứu 87

Bảng 4.16: So sánh đặc điểm dính màng phổi giữa các nghiên cứu 88

Bảng 4.18: So sánh đặc điểm tràn dịch màng phổi giữa các nghiên cứu 92

Bảng 4.19: So sánh các mô hình tiên lượng có đột biến EGFR 94

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân loại mô học UTPKTBN 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi ở nhóm không đột biến EGFR 49

Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi ở nhóm có đột biến EGFR 49

Biểu đồ 3.4: Phân bố kích thước u ở nhóm không đột biến EGFR 54

Biểu đồ 3.5: Phân bố kích thước u ở nhóm có đột biến EGFR 54

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của mô hình tiên lượng có đột biến EGFR 67

Sơ đồ 2.1: Quy trình thu thập số liệu 35

MỞ ĐẦU

Trên thế giới, ung thư phổi là loại ung thư thường gặp nhất và gây tử vongcao nhất với 1,61 triệu trường hợp mới được chẩn đoán và 1,38 triệu trườnghợp tử vong hàng năm [28] Gần 70% bệnh nhân ung thư phổi không tế bàonhỏ (UTPKTBN) khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn tiến xa hoặc không thểđiều trị bằng phẫu thuật được [75] Ở các bệnh nhân này, hóa trị giúp kéo dàithời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống Trong đó ức chế tyrosinekinase là một liệu pháp điều trị nhắm trúng đích mới đang được sử dụng rộngrãi ngày nay Đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) là một yếu

tố để tiên đoán đáp ứng điều trị ở những bệnh nhân này

Theo các phác đồ điều trị hiện nay, cần xác định đột biến EGFR trước khiđiều trị với thuốc ức chế thụ thể tyrosine kinase ở những bệnh nhân UTPKTBN

Ở những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, sinh thiết hoặc chọc hút bằngkim là một thủ thuật dùng để lấy mẫu mô để làm xét nghiệm Tuy nhiên, ở một

số bệnh nhân đôi khi không thể thực hiện sinh thiết được hoặc các mẫu sinhthiết không lấy đủ tế bào để tìm ra có đột biến hay không Hơn nữa, trong mộtnghiên cứu trên 21 trường hợp của Taniguchi và cộng sự (cs), mặc dù đã biếttrước có đột biến EGFR nhưng nhóm tác giả cho thấy rằng có đến 6 trường hợp(khoảng 28,6%) cho kết quả mẫu mô vừa có tế bào đột biến EGFR, vừa có tếbào không bột điến EGFR [99] Điều này cho thấy rằng kết quả xét nghiệm độtbiến EGFR còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau Trong trường hợp này,các yếu tố khác như tiền căn không hút thuốc lá, giới nữ, chủng tộc Châu Á vàgiải phẫu bệnh ung thư biểu mô (UTBM) tuyến được xem là những yếu tố cầnthiết để điều trị với erlotinib và gefitinib Tuy nhiên, đây chỉ là những yếu tốtiên đoán về mặt lâm sàng

Vì vậy, cần có các yếu tố khác để tiên lượng tình trạng đột biến EGFR Nếuđột biến EGFR có liên quan với các đặc điểm hình ảnh trên X quang cắt lớp vitính (XQCLVT), thì khi đó ở các trường hợp có kết quả xét nghiệm đột biếnEGFR âm tính có thể cân nhắc sinh thiết lại nếu có đặc điểm hình ảnh XQCLVTgợi ý có đột biến EGFR.

Trên thế giới đã có vài nghiên cứu khảo sát mối tương quan giữa các đặcđiểm hình ảnh XQCLVT và đột biến EGFR Các nghiên cứu này hầu như chỉtập trung khảo sát đặc điểm kính mờ [93],[111] Gần đây đã có vài nghiên cứukhảo sát các đặc điểm khác như khí phế quản đồ, co kéo màng phổi, bờ tua gaicũng như đặc điểm tăng quang của khối u Tuy nhiên, các kết quả thu đượckhông tương đồng hoặc khác biệt không có ý nghĩa thống kê [68],[85],[117].Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên XQCLVT đểkhảo sát mối liên quan này Hơn nữa, đặc tính đột biến EGFR có khác nhaugiữa các chủng tộc và Việt Nam là một trong những chủng tộc có tỉ lệ đột biếnEGFR cao nhất trên thế giới [89] Vì vậy, chúng tôi tiến hành làm nghiên cứunày nhằm khảo sát mối liên quan giữa đột biến EGFR và các đặc điểm hình ảnhXQCLVT ở những bệnh nhân UTPKTBN ở người Việt Nam

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của ung thư phổi không

tế bào nhỏ giữa nhóm có và không có đột biến EGFR

2 Xác định giá trị của X quang cắt lớp vi tính trong dự báo đột biến EGFR

ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về ung thư phổi

1.1.1 Tần suất bệnh ung thư phổi

Trên thế giới, ung thư phổi là ung thư thường gặp nhất và gây tử vong caonhất, với 1,61 triệu trường hợp mới được chẩn đoán và 1,38 triệu trường hợp

tử vong hàng năm theo GLOBOCAN 2018 [28] Ở giới nam, tỉ lệ mới mắc và

tỉ lệ tử vong của ung thư phổi cao nhất ở Châu Âu, Bắc Mỹ và ở mức trungbình cao đối với Trung Quốc, Nhật Bản và đặc biệt là Đông Nam Á [104] Ởgiới nữ, tỉ lệ này vẫn cao nhất ở Bắc Mỹ, nhưng chỉ ở mức trung bình đối vớiTrung Quốc, và ở mức thấp đối với Đông Nam Á Điều này có thể do thói quenhút thuốc lá khác nhau giữa hai giới ở các chủng tộc và vùng lãnh thổ khácnhau

Tại Việt Nam, ung thư phổi nguyên phát có xuất độ cao, đặc biệt ở nam giới,với tỉ lệ hiện mắc 24,6 bệnh nhân trên 100.000 dân tại khu vực thành phố HồChí Minh và 38,8 bệnh nhân trên 100.000 dân tại khu vực Hà Nội [19] Từ năm

2005 – 2006 ở Việt Nam, trong 93.719 trường hợp tử vong do ung thư có đến22.209 trường hợp do ung thư phổi [79] Tại thành phố Cần Thơ, ung thư phổichiếm hàng thứ ba ở giới nam sau ung thư gan, ung thư dạ dày và chiếm hàngthứ tư ở giới nữ sau ung thư cổ tử cung, ung thư vú và ung thư đại trực tràng[8]

Ung thư phổi gây tử vong cao một phần do bệnh nhân thường đến trễ nênkhông còn chỉ định phẫu thuật

1.1.2 Phân loại ung thư phổi

Trong ung thư phổi, UTBM chiếm khoảng 99% [26] Theo quan điểm lâmsàng, UTBM được chia thành hai nhóm lớn là UTPKTBN và ung thư phổi tếbào nhỏ do hai nhóm này có đặc điểm lâm sàng, đặc điểm di căn và đáp ứng

với điều trị khác nhau [103] Nhìn chung, phẫu thuật là phương pháp điều trịchính cho UTPKTBN.

UTPKTBN chiếm đa số với khoảng 85% trong nhóm UTBM và bao gồmcác nhóm chính là UTBM tế bào gai, UTBM tuyến và UTBM tế bào lớn [52].Ngoài ra, bất kì u có nguồn gốc từ biểu mô mà không có thành phần tế bào nhỏtrong u đều có thể được xếp vào UTPKTBN Trong vài thập kỉ qua, UTPKTBNđược phân loại chủ yếu dựa vào tế bào học bởi vì khoảng 70% trường hợp ungthư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn tiến xa nên đa số bệnh nhân không thểphẫu thuật được mà chỉ được chẩn đoán dựa vào mẫu sinh thiết Về ý nghĩađiều trị, trong nhóm UTPKTBN, người ta còn quan tâm đến vấn đề đột biếngen EGFR Bởi vì UTPKTBN có đột biến gen EGFR sẽ thích hợp cho phươngpháp điều trị nhắm trúng đích bằng ức chế tyrosine kinase [103]

1.1.2.1 UTBM tế bào gai

UTBM tế bào gai chiếm tỉ lệ khoảng 20% trong tất cả các loại ung thư phổi

ở Mỹ [103] Ở Việt Nam, tỉ lệ này chiếm khoảng 5% [9] UTBM tế bào gaithường biểu hiện là một khối tổn thương nằm ở trung tâm phổi, chỉ khoảng 25%nằm ở ngoại biên Tuy nhiên, hiện nay có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ u nằm

ở ngoại biên ngày càng tăng, lên đến 50% theo một vài nghiên cứu [103]

Về mô học, trong UTBM tế bào gai có chất sừng hoặc các cầu liên bào (hình1.1) [26] UTBM tế bào gai thường xuất phát ở phế quản thùy và thường pháttriển xâm lấn vào phế quản chính Nhóm tổn thương này gồm các dưới nhómnhư nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ và dạng đáy Trong đó dạng nhú thường cóđặc điểm phát triển ra ngoài khỏi lòng phế quản

Hình 1.1: UTBM tế bào gai “Nguồn: Travis W D., (2011)” [103]

1.1.2.2 UTBM tế bào lớn

UTBM tế bào lớn chiếm khoảng 10% ung thư phổi [26] Tất cả các dướinhóm của UTBM tế bào lớn biểu hiện là khối u nằm ở ngoại biên, trừ UTBMdạng đáy UTBM tế bào lớn là chẩn đoán loại trừ, trong đó cần loại trừ tế bàogai khi quan sát bằng kính hiển vi quang học Về mô học, u thường gồm các tếbào đa giác lớn với nhân dạng túi và nhân con rõ ràng (hình 1.2)

Để chẩn đoán carcinôm tế bào lớn, ta cần có mẫu mô từ phẫu thuật cắt u,bởi vì trong mẫu mô sinh thiết và tế bào học, ta không thể loại trừ sự hiện diệncủa thành phần UTBM tuyến và UTBM tế bào gai

Hình 1.2: UTBM tế bào lớn “Nguồn: Travis W D., (2011)” [103]

1.1.2.3 UTBM tuyến

UTBM tuyến chiếm đa số trong UTPKTBN với tỉ lệ khoảng 52% và hầu hếtbiểu hiện là một nốt nằm ở ngoại biên, hiếm khi tạo hang [52] Đôi khi UTBMtuyến có thể ở trung tâm hoặc trong lòng phế quản Một số trường hợp hiếmgặp hơn, UTBM tuyến có thể làm dày lan tỏa màng phổi tạng, gây nhầm lẫnvới u trung mô [26] Tại Việt Nam, UTBM tuyến cũng chiếm tỉ lệ khá cao vàtheo báo cáo trong vài nghiên cứu gần đây thì tỉ lệ lên đến trên 90%[9],[15],[16]

UTBM tiểu phế quản phế nang (BAC) trước đây là một thuật ngữ để chỉmột nhóm ung thư phổi trong các phân loại của Tổ chức Y tế thế giới vào nhữngnăm 1999 và năm 2004 BAC biểu hiện là những khối u phổi nhỏ, đơn độc, ởngoại biên và không xâm lấn, có tỉ lệ sống 5 năm là 100% [80] Mặc dù thuậtngữ BAC hiện nay không còn được sử dụng nhưng trong nghiên cứu này chúngtôi vẫn nhắc đến để thống nhất với báo cáo của các tác giả khác trước đây.Hiện nay, theo phân loại của Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thưphổi/Hội lồng ngực Hoa Kỳ/Hội hô hấp Châu Âu (IASLC/ATS/ERS), UTBMtuyến được chia thành các dưới nhóm cùng với phân độ mô học như sau: (1) độthấp gồm UTBM tuyến tại chỗ (AIS), UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu (MIA)(hình 1.3) hoặc UTBM tuyến xâm lấn ưu thế vẩy, (2) độ trung gian gồm dạngnang hoặc nhú và (3) độ cao gồm dạng đặc hoặc nhú nhỏ [102], [113] Với phânloại mới này, UTBM tiểu phế quản phế nang được xếp vào nhóm UTBM tuyếntại chỗ

Hình 1.3: UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu không tiết nhầy

“Nguồn: Travis W D., (2011)” [103]

Tiên lượng của các loại UTBM tuyến là khác nhau Theo Yoshizama và cs,UTBM tuyến tại chỗ độ ác thấp và UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu có tỉ lệ sống

5 năm là 100%; loại ưu thế vẩy không tiết nhầy độ ác trung bình, ưu thế nhú và

ưu thế nang có tỉ lệ sống 5 năm lần lượt là 90%, 83% và 84%; UTBM tuyếntiết nhầy xâm lấn độ ác cao, ưu thế keo, ưu thế đặc và ưu thế nhú nhỏ có tỉ lệsống 5 năm lần lượt là 75%, 71%, 70% và 67% [103]

Một dạng tổn thương hỗn hợp của UTBM tuyến là UTBM tuyến gai UTBMtuyến gai chiếm khoảng 0,6% đến 2,3% trong tất cả các loại ung thư phổi vàđược định nghĩa là UTBM phổi có ít nhất 10% tế bào gai và UTBM tuyến khiquan sát bằng kính hiển vi quang học [103]

1.1.3 Đột biến EGFR 1.1.3.1 Sơ lược về đột biến EGFR

“Gen EGFR nằm trên nhiễm sắc thể số 7, với chiều dài gần 200 kb, chứa 28exon, mã hóa cho protein có 1210 amino acid Protein EGFR có nhiều vùngchức năng quan trọng, bao gồm vùng ngoại bào phía đầu tận amin có vai trògắn với phối tử (ligand), vùng xuyên màng ưa lipid và vùng nội bào phía đầu

tận carboxyl có hoạt tính men tyrosine kinase Hoạt tính tyrosine kinase củaEGFR đóng vai trò quan trọng trong sự điều khiển sự tăng sinh và sinh tồn của

tế bào, thông qua 2 con đường truyền tín hiệu trung gian hạ nguồn làPIK3CA/AKT/mTOR và RAS/RAF/MAPK Sau khi có sự gắn kết giữa phối

tử và thụ thể EGFR trên màng tế bào, các thụ thể sẽ hình thành homodimerhoặc heterodimer, khởi động cho sự hoạt hóa men tyrosine kinase tiềm ẩn trongvùng nội bào của thụ thể Hiện tượng nhị trùng hợp gây ra do phối tử dẫn đến

hệ quả là các vị trí tyrosine quan trọng trong vùng nội bào được tự phosphorylhóa để trở thành các vị trí tập kết cho các phân tử dẫn truyền tín hiệu hạ nguồn

Sự hoạt hóa của protein EGFR là khởi nguồn cho các dòng thác tín hiệu nộibào có liên quan đến một số con đường truyền tin để gây ra những đáp ứng tếbào vô cùng quan trọng bao gồm tăng sinh tế bào, biệt hóa tế bào, sự di động

và sinh tồn của tế bào” [14]

Có nhiều loại đột biến EGFR Các đột biến này có thể xếp thành 3 nhóm:nhóm các đột biến mất đoạn – bảo tồn khung đọc của exon 19, nhóm các độtbiến chèn đoạn của exon 20 và nhóm các đột biến sai nghĩa của exon 18, 21[35] Trong đó, đột biến mất đoạn ở exon 19 và đột biến điểm L858R ở exon

21 chiếm 90% trong các loại đột biến [65],[69]

Đột biến EGFR thường được phát hiện bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗiDNA với mẫu mô lấy từ tổn thương đã phẫu thuật [69],[81] Tại Việt Nam, kỹthuật này cũng đã được ứng dụng thành công để phát hiện đột biến EGFR ởbệnh nhân UTPKTBN [13]

Đột biến EGFR gây nên tình trạng hoạt hóa liên tục của thụ thể tyrosinekinase Tình trạng đột biến này có liên quan đến tính nhạy cảm để quyết địnhđiều trị với ức chế tyrosine kinase ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến xa[61]

1.1.3.2 Tương quan giữa đột biến EGFR và lâm sàng

Theo y văn, đột biến hầu như chỉ gặp trên loại UTBM tuyến, rất hiếm khitìm thấy ở UTBM tuyến gai [70],[94] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giảHoàng Anh Vũ và cs (2011) tại Việt Nam, ngoài UTBM tuyến thì các loại môhọc khác cũng mang đột biến với tỉ lệ cao là 37% [12]

Tỉ lệ bệnh nhân UTPKTBN có mang đột biến EGFR rất khác nhau giữa cácchủng tộc Tỉ lệ này chỉ xấp xỉ 3% ở người Mỹ, nhưng lên đến khoảng 32% ởngười Nhật, 36,4% ở Hàn Quốc, 55% ở Đài Loan và 57,4% ở Thái Lan [23],[58], [81], [92] Đặc biệt, theo nghiên cứu PIONEER, tỉ lệ này cao nhất ở ViệtNam nói chung (64,2%) và dân tộc Kinh (người Việt) nói riêng (60,7%) [89].Tóm lại, tỉ lệ đột biến EGFR ở bệnh nhân châu Á nói chung và Việt Nam nóiriêng nằm trong khoảng 50% – 60%, do đó nếu không thực hiện xét nghiệmnày thì khoảng 50% bệnh nhân sẽ không nhận được kế hoạch điều trị phù hợpvới các thuốc nhắm trúng đích Điều này càng cho thấy vai trò quan trọng củaxét nghiệm phát hiện đột biến EGFR ở bệnh nhân Việt Nam

Liệu pháp điều trị nhắm trúng đích bằng sử dụng ức chế tyrosine kinase có

tỉ lệ đáp ứng cao ở nhóm bệnh nhân nữ, không hút thuốc, UTBM tuyến vàchủng tộc Đông Á [75]

Về liên quan giữa đột biến EGFR và giai đoạn lâm sàng, có nghiên cứu chothấy rằng không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hai yếu tố này [93].Ngược lại, theo Usuda và cs, ung thư phổi giai đoạn sớm có liên quan có ýnghĩa thống kê với đột biến EGFR [106]

1.1.4 Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi 1.1.4.1 Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ chính của ung thư phổi là hút thuốc lá [101] Nguy cơ ungthư phổi càng tăng với số lượng gói hút mỗi ngày và số năm bệnh nhân đã hút

thuốc lá Những người không hút thuốc lá nhưng có tiếp xúc với khói thuốccũng có nguy cơ ung thư phổi cao hơn với nguy cơ tương đối là 1,24 [41] Bêncạnh hút thuốc lá, các yếu tố nguy cơ khác của ung thư phổi là bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, tiền căn gia đình có ung thư phổi và tiền căn tiếp xúc với cácchất sinh ung khác.

Tầm soát ung thư phổi bằng chụp XQCLVT liều thấp được áp dụng ở cácđối tượng nguy cơ cao bao gồm đang hút thuốc hoặc đã bỏ hút thuốc với sốlượng thuốc lá đã hút là trên 30 gói-năm, tuổi từ 55 đến 74 và không có bằngchứng của ung thư phổi [17]

1.1.4.2 Triệu chứng lâm sàng

Khoảng 80% bệnh nhân ung thư phổi có triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoánnhư ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực, viêm phổi không đáp ứng với điều trị.Đôi khi bệnh nhân có thể đến bệnh viện trong bệnh cảnh của di căn xương và

di căn não hoặc được phát hiện tình cờ nên không có triệu chứng (chiếm khoảng10%) [30]

1.1.4.3 Hình ảnh học

Hình ảnh học là một công cụ quan trọng để chẩn đoán và đánh giá giai đoạncủa u phổi Đánh giá chính xác giai đoạn u là một trong những yếu tố quantrọng giúp chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là chọn ranhững bệnh nhân đủ điều kiện để phẫu thuật, vì phẫu thuật vẫn là phương phápđiều trị tốt nhất cho ung thư phổi Các phương tiện hình ảnh học trong chẩnđoán ung thư phổi gồm X quang, XQCLVT, chụp cắt lớp phát xạ positron(PET) và cộng hưởng từ

 X quang

X quang ngực là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định ởbệnh nhân nghi ngờ ung thư phổi X quang là một phương tiện rất tốt trong việc

cung cấp các thông tin ban đầu về bệnh, tuy nhiên X quang không thể đánh giámột số đặc điểm của tổn thương cũng như không thể chẩn đoán giai đoạn bệnh(hình 1.4).

Hình 1.4: U phổi trên hình X quang (mũi tên)

“Nguồn: Algin O., (2011)” [18]

 XQCLVTChụp XQCLVT ngực là một phương tiện rất quan trọng trong chẩn đoánung thư phổi Vì vậy, XQCLVT là chỉ định tiếp theo thường gặp nhất để chẩnđoán bệnh sau khi bệnh nhân đã được chụp X quang XQCLVT giúp chẩn đoángiai đoạn lâm sàng của bệnh, bao gồm các đặc điểm về u nguyên phát (giaiđoạn T), hạch (giai đoạn N), và tình trạng di căn (giai đoạn M), nên phươngtiện hình ảnh này giúp cung cấp các thông tin quan trọng để hỗ trợ quyết địnhđiều trị [64]

 PETPET là một kỹ thuật cắt lớp hình ảnh sử dụng dược chất phóng xạ (18F) FDG.PET được dùng để chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư phổi bởi vì một trongnhững lợi điểm của PET là có thể đánh giá các di căn xa ngoài lồng ngực [108]

Tuy nhiên, UTBM phế quản phế nang lại thường không bắt FDG nhiều nên tỉ

lệ âm giả khi dùng PET để chẩn đoán có thể lên đến 40% [49]

PET có thể giúp chẩn đoán chính xác vị trí và kích thuớc của u trong một sốtrường hợp XQCLVT khó xác định chính xác vị trí do xẹp phổi xung quanh,điều này giúp đánh giá giai đoạn T chính xác hơn (hình 1.5) [107] PET cũnggiúp định vị vị trí để sinh thiết u tốt hơn, nhất là trong trường hợp kết quả giảiphẫu bệnh không rõ ràng khi mẫu mô sinh thiết được lấy bằng các phương tiệnkhác [83]

Bên cạnh XQCLVT, PET kết hợp chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) cũng đượcdùng để đánh giá hạch trung thất, với độ nhạy dồn và độ đặc hiệu qua mộtnghiên cứu phân tích tổng hợp lần lượt là 72% và 91% [109]

Hình 1.5: Mô u (màu đỏ, hình B) và mô phổi bình thường xung quanh (màu

xanh, hình B) trên PET/CT “Nguồn: Hochhegger B., (2015)” [50]

 Cộng hưởng từCộng hưởng từ thường được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có chốngchỉ định với chất tương phản khi chụp XQCLVT Ngoài ra, do đặc điểm tươngphản mô mềm cao nên cộng hưởng từ có thể đánh giá chính xác tình trạng xâmlấn trung thất, giúp phân biệt giai đoạn IIIa và IIIb tốt hơn XQCLVT [44]

1.1.4.4 Nội soi phế quản và sinh thiết

Nội soi phế quản là một bước chẩn đoán quan trọng giúp tiếp cận tổn thương

và có thể quan sát trực tiếp được tổn thương trong một số trường hợp Đồngthời, nội soi phế quản còn giúp lấy được mẫu mô sinh thiết để chẩn đoán xácđịnh bệnh Một số kỹ thuật nội soi phế quản để chẩn đoán như nội soi phế quảnphát huỳnh quang, nội soi phế quản độ phóng đại cao, nội soi với hình ảnh băngtần hẹp hay chụp cắt lớp quang học [7]

Qua ngã nội soi, chúng ta có nhiều phương pháp sinh thiết xuyên phế quảnkhác nhau như sinh thiết xuyên phế quản mù, hút xuyên phế quản bằng kim,sinh thiết xuyên phế quản dưới hướng dẫn của huỳnh quang và sinh thiết xuyênphế quản dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi [7]

Bên cạnh ngã nội soi phế quản, sinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn chụpXQCLVT cũng giúp lấy được mẫu mô u để chẩn đoán bệnh Đây là một thủthuật đơn giản, xâm lấn tối thiểu và hầu hết bệnh nhân có thể dung nạp được.Phương pháp sinh thiết này đã được chứng minh là có giá trị chẩn đoán, độnhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm cao trong chẩn đoán ung thư phổi[27],[72],[76]

Một vài báo cáo đã công bố tính khả thi khi sử dụng các mẫu sinh thiết bằngkim để xét nghiệm đột biến EGFR ở các bệnh nhân ung thư phổi, đặc biệt trongcác trường hợp ung thư phổi không thể phẫu thuật hoặc ung thư phổi giai đoạntiến xa [34],[37],[42],[53],[90] Với kết quả xét nghiệm đột biến từ phươngpháp xâm lấn tối thiểu này, các bác sĩ điều trị có thể giúp bệnh nhân lựa chọnphương pháp điều trị thích hợp

1.1.4.5 Dấu ấn sinh học

Dấu ấn sinh học cũng góp phần trong chẩn đoán ung thư phổi Một số loạidấu ấn sinh học có thể được sử dụng để tầm soát ung thư phổi như CYFRA 21-

1, EPCAM, ProGRP và CEA Tuy nhiên, hầu hết đều có độ nhạy thấp nhưCYFRA 21-1 có độ nhạy chỉ 43% và CEA là 69% [114].

Khi kết hợp các dấu ấn sinh học với nhau, một số trường hợp có thể phânbiệt giữa bệnh nhân ung thư phổi và người bình thường như sự kết hợp củaCEA, CA125, CYFRA 21-1 và NY-ESO Thậm chí, các dấu ấn sinh học gồmLDH, CRP, CEA, NSE và CYFRA 21-1 khi kết hợp có thể chẩn đoán chínhxác ung thư phổi lên đến 94,8% [114]

Đặc biệt, gần đây đã có nghiên cứu chỉ ra rằng có thể phân biệt các loại môhọc của ung thư phổi dựa vào sự kết hợp của 6 dấu ấn sinh học gồm CEA,CYFRA 21-1, ProGRP, NSE, PSF3 và SCCA Trong đó, CEA là dấu ấn sinhhọc đặc hiệu cho tất cả các loại ung thư phổi, NSE là dấu ấn sinh học củaUTPKTBN, CYFRA 21-1 là dấu ấn sinh học trong tầm soát ung thư phổi nóichung và UTBM tế bào gai ở dạng di căn, SCCA là dấu ấn sinh học của UTBM

tế bào gai, PSF3 là dấu ấn sinh học của UTBM tuyến và ProGRP là dấu ấn sinhhọc của ung thư phổi tế bào nhỏ [114]

- Tis: UTBM tại chỗ

- T1: u ≤ 3 cm, không liên quan với phế quản chính

 T1a(mi): UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu

 T1a(ss): u lan tràn trong đường dẫn khí trung tâm

 T1a: u ≤ 1 cm

 T1b: u > 1 nhưng ≤ 2 cm

 T1c: u > 2 nhưng ≤ 3 cm

- T2: u > 3 nhưng ≤ 5 cm hoặc u xâm lấn màng phổi tạng, liên quan vớiphế quản chính (bất kể khoảng cách so với chỗ chia đôi khí quản), xẹp phổi đếnrốn phổi

 Giai đoạn N

- N0: không di căn hạch vùng

- N1: hạch rốn phổi hoặc ở phổi cùng bên

- N2: hạch dưới chỗ chia đôi khí quản hoặc hạch trung thất cùng bên

- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên hoặc hạch thượngđòn

Trên XQCLVT, giai đoạn N được phân loại khác nhau dựa vào u phổi phảihay u phổi trái (Hình 1.6).

Hình 1.6: Giai đoạn N theo u phổi phải (hình A) và u phổi trái (hình B)

“Nguồn: Mets Onno, Smithuis Robin, (2017)” [74]

Với mỗi giai đoạn T, N và M, ung thư phổi được chia thành các giai đoạn I,

II, III, IV tương ứng theo hình sau:

Hình 1.7: Giai đoạn TNM 8

“Nguồn: Mets Onno, Smithuis Robin, (2017)” [74]

1.1.4.7 Điều trị ung thư phổi

Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu đối với UTBM tuyến ở ngoại biêngiai đoạn sớm [78] Hóa trị thường được chỉ định ở bệnh nhân ung thư phổi giaiđoạn tiến xa, giúp kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống [87].Theo đó, một bệnh nhân với tổng trạng tốt và giai đoạn ung thư là I hoặc II,thậm chí là giai đoạn IIIA sẽ được cân nhắc cho điều trị phẫu thuật [22] Trongkhi đó, những bệnh nhân giai đoạn IIIB (trừ T4N0) và giai đoạn IV sẽ không

có chỉ định phẫu thuật Trong thực hành lâm sàng, gần 70% bệnh nhânUTPKTBN khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn tiến xa hoặc không thể điều trịbằng phẫu thuật được [75] Ở những bệnh nhân này, hóa trị là phương phápđiều trị chính [82] Tuy nhiên, đáp ứng với hóa trị thông thường chỉ chiếm 17%

- 22%, với thời gian sống trung bình khoảng 7 – 8 tháng [88]

Ức chế tyrosine kinase là một liệu pháp điều trị nhắm trúng đích, có tác dụng

ức chế phản ứng phosphoryl hóa của men tyrosine kinase trong tế bào có độtbiến EGFR Những bệnh nhân UTPKTBN có biểu hiện EGFR quá mức chiếmkhoảng 40% - 80%, vì vậy đột biến EGFR được xem là một dấu ấn sinh họccần có để tiên lượng đáp ứng điều trị với liệu pháp này [27], [75]

Gefitinib là một phân tử nhỏ được tổng hợp có tác dụng ức chế tyrosinekinase và hiện nay đang được sử dụng để điều trị UTPKTBN không phẫu thuậtđược hoặc UTPKTBN tái phát Đã có vài báo cáo cho thấy đáp ứng về mặt lâmsàng với gefitinib ở bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR [67], [69],[81].Với giai đoạn bệnh tiến xa, tỉ lệ đáp ứng với điều trị này không cao, chỉ khoảng9% đến 19% theo một số tác giả [43],[66] Tuy nhiên, các tác giả này cũng ghinhận có một số trường hợp có đáp ứng ngoạn mục với gefitinib Ngay cả nhữngtrường hợp đã có di căn não, gefitinib cũng tỏ ra có hiệu quả trên bệnh nhân cómang đột biến EGFR [60] Trên bệnh nhân châu Á, gefitinib tỏ ra rất hiệu quả,

đặc biệt nếu bệnh nhân có mang đột biến của EGFR, với tỉ lệ sống thêm 1 năm

là 79% [98]

Theo IASLC/ATS/ERS, đột biến EGFR đã được công nhận là một yếu tốtiên lượng cho đáp ứng điều trị và thời gian sống còn ở bệnh nhân UTBM tuyếngiai đoạn tiến xa và hiệp hội cũng đã khuyến cáo làm xét nghiệm tìm đột biếnnày cho các bệnh nhân UTBM tuyến giai đoạn tiến xa [102]

1.2 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của u phổi 1.2.1 Giai đoạn sớm

Ung thư phổi giai đoạn sớm và có kích thước nhỏ thường được phát hiệntrên XQCLVT dưới dạng các nốt phổi Nốt phổi thường ở ba dạng chính làdạng kính mờ đơn thuần, dạng hỗn hợp vừa dạng kính mờ vừa mô đặc và dạng

mô đặc hoàn toàn [6]

Kính mờ được định nghĩa là vùng mờ đậm độ cao nhưng mạch máu và phếquản bên trong còn thấy được Kính mờ tương ứng với tế bào ung thư trongthành phế nang, trong khi phần đặc tương ứng với sự xâm lấn của tế bào ungthư [21] Tỉ lệ phần đặc thường tương ứng với giai đoạn phát triển của bệnh, cụthể tổn thương giai đoạn tiến xa có thành phần đặc lớn hơn tổn thương ở giaiđoạn sớm [96]

Theo một định nghĩa về tỉ lệ thành phần kính mờ, ta có công thức sau [95]:

𝑇𝐷𝑅 = 1 − 𝑚𝐷𝑚𝑎𝑥 × 𝑚𝐷𝑝𝑒𝑟𝑝

𝑝𝐷𝑚𝑎𝑥 × 𝑝𝐷𝑝𝑟𝑒𝑝Trong đó, mDmax là đường kính lớn nhất của khối u đo trên cửa sổ trungthất, mDperp là đường kính lớn nhất vuông góc với đường kính lớn nhất củakhối u đo trên cửa sổ trung thất, pDmax là đường kính lớn nhất của khối u đotrên cửa sổ phổi, pDprep là đường kính lớn nhất vuông góc với đường kính lớn

nhất của khối u đo trên cửa sổ phổi Theo đó, kính mờ hoàn toàn được địnhnghĩ là khi TDR = 1, kính mờ một phần khi TDR > 0,5 và đặc khi TDR < 0,5.Tóm lại, nốt không đặc chủ yếu là AIS hoặc MIA Nốt này có thời gian sống

5 năm là 100% nếu được phẫu thuật cắt hoàn toàn [77] Nhiều trường hợp nốtkhông đặc được phát hiện tình cờ trên XQCLVT có thể tự biến mất hoặc tồntại kéo dài mà không diễn tiến thành ung thư [110] Nốt đặc hoặc hỗn hợp vừakính mờ vừa mô đặc thường là ung thư xâm lấn, phát triển nhanh, nên cần đượcnghi ngờ và theo dõi khi phát hiện các nốt này

Ngoài ung thư phổi nguyên phát, nốt phổi đặc còn gặp trong di căn, bệnh lýlành tính như dị dạng động tĩnh mạch, các bệnh lý nhiễm trùng như u hạt, ápxe; bệnh lý không nhiễm trùng như nốt dạng thấp, u hạt Wegener và nguyênnhân bẩm sinh như nang phế quản Tương tự, nốt hỗn hợp vừa kính mờ vừa môđặc cũng có thể chẩn đoán phân biệt với di căn từ melanôm, UTBM tế bào thận,

vú hay đường tiêu hóa và các nguyên nhân lành tính như viêm phổi tổ chứchóa, xơ phổi mô kẽ khu trú hay lạc nội mạc tử cung [105]

1.2.2 Giai đoạn muộn

Ở giai đoạn muộn, ung thư phổi có thể biểu hiện đa dạng bằng các hình ảnhkhác nhau UTPKTBN có thể có vị trí ở trung tâm và xâm lấn trung thất hoặc

ở ngoại biên và xâm lấn thành ngực U có thể có bờ trơn láng, đa cung, khôngđều hoặc tua gai Về thành phần, u có thể là một khối đặc đồng nhất, hoặc cóthể hoại tử trung tâm và tạo hang [84]

Liên quan đến mô bệnh học, những u tạo hang và nằm ở trung tâm thường

là UTBM tế bào gai Trong khi đó, UTBM tuyến thường biểu hiện là một vùngđông đặc, một vùng kính mờ hoặc vừa đông đặc vừa kính mờ [84]

1.2.3 Đặc điểm hình ảnh XQCLVT của UTPKTBN có đột biến EGFR 1.2.3.1 Hình dạng và đường bờ

Hình dạng của tổn thương thường được chia thành 4 dạng là tròn, bầu dục,

đa cung và không đều Trong đó, hình dạng tròn được định nghĩa khi tổn thương

có hình cầu Hình dạng bầu dục khi tổn thương có hình trứng và có thể có từ 2đến 3 thùy Tổn thương được xếp vào nhóm đa cung khi có từ 3 thùy trở lên.Đối với các trường hợp còn lại thì u được xếp vào nhóm hình dạng không đều[54] Một số tác giả gộp chung nhóm đa cung và không đều nên chỉ phân thành

3 dạng là tròn, bầu dục và không đều [32],[33]

Đối với nốt phổi đơn độc, đường bờ của tổn thương được chia thành cácdạng là trơn láng, đa cung, không đều và tua gai (Hình 1.8 và Hình 1.9) Đa sốnhững nốt có bờ trơn láng là lành tính, tuy nhiên khoảng 21% nốt ác tính cũng

có bờ trơn láng [6], [40] Cách phân loại đường bờ này cũng được áp dụng vớiUTPKTBN Tuy nhiên, đa số các tác giả chỉ phân thành hai nhóm là bờ rõ và

bờ không rõ Theo đó, dạng trơn láng và đa cung được gộp thành nhóm bờ rõ

và các dạng còn lại được gộp thành nhóm bờ không rõ

Ngoài ra, với đặc điểm bờ tua gai, một số tác giả còn phân tích thêm các đặcđiểm khác là tua gai dạng mảnh và tua gai dạng thô Trong đó tua gai dạngmảnh được định nghĩa là những dải dạng đường dày nhỏ hơn 2 mm xuất phát

từ bờ của tổn thương đi về phía nhu mô phổi Ngược lại, tua gai dạng thô đượcđịnh nghĩa là những dải dạng đường dày ít nhất 2 mm (Hình 1.10) [118]

Hình 1.8: Bờ trơn láng (hình A) và bờ đa cung (hình B)

“Nguồn: Erasmus J J., (2000)” [40]

Hình 1.9: Bờ không đều (hình A) và bờ tua gai (hình B)

“Nguồn: Erasmus J J., (2000)” [40]

Hình 1.10: Tua gai dạng thô (mũi tên)

Tăng quang đồng nhất khi quan sát thấy bằng mắt thường trên phim có thuốc

có hơn 90% diện tích vùng có đậm độ như nhau

Công thức tính mức độ tăng quang tương đối như sau:

Erel = (Apost - Apre)/EartTrong đó, Erel là hệ số tăng quang tương đối, Apost là đậm độ của u trênphim có thuốc, Apre là đậm độ của u trên phim không thuốc, Eart là đậm độcủa động mạch trong cùng lát cắt với tổn thương như động mạch chủ ngực,động mạch thân cánh tay đầu, động mạch dưới đòn trái và động mạch cảnhchung trái

Đậm độ của u được xác định trên cửa sổ trung thất, với đường kính ROIchiếm khoảng 80% đường kính của tổn thương [115] Nếu trong tổn thương cóvùng đóng vôi, vùng tạo hang hay hoại tử thì vị trí ROI được xác định bằngcách tránh những vùng này và đường kính ROI được điều chỉnh sao cho có giátrị lớn nhất có thể có [63]

Theo một nghiên cứu của tác giả Cao và cs, mức độ tăng quang tương đốicủa UTPKTBN có đột biến EGFR khoảng 18,6 ± 8,7 % [33] Kiểu tăng quangđồng nhất cũng thường gặp ở nhóm đột biến theo một số nghiên cứu gần đây[32],[33],[68]

1.2.3.4 Khí phế quản đồ và hang

UTPKTBN có đột biến EGFR thường ghi nhận có đặc điểm khí phế quản

đồ trong u trên hình ảnh XQCLVT theo nghiên cứu của Liu và cs Tương tự,tác giả Liu cũng cho rằng hang cũng là đặc điểm thường được thấy ở nhóm cóđột biến [68]

1.2.3.5 Dính màng phổi

Dính màng phổi là sự tiếp xúc của u với màng phổi Dính màng phổi baogồm xâm lấn màng phổi Xâm lấn màng phổi được định nghĩa là sự tiếp xúchoặc dính của u với thành ngực hoặc trung thất Các dấu hiệu trên XQCLVTcủa xâm lấn màng phổi là bờ tiếp xúc của khối u lớn hơn 3 cm, khối u tạo với

thành ngực góc tù và dày màng phổi lân cận Trong đó, sự kết hợp hai trong batiêu chuẩn trên có độ nhạy cao trong chẩn đoán xâm lấn màng phổi [55] Ngoài

ra, trường hợp u tiếp xúc với rãnh liên thùy không được xem là dính màng phổi[68]

Dính màng phổi cần được phân biệt với co kéo màng phổi Co kéo màngphổi hay còn được gọi là lá cờ màng phổi, là những đường đậm độ cao đượcbao quanh bởi nhu mô phổi, đi từ bờ ngoài của nốt phổi đến màng phổi (Hình1.11) Dấu hiệu này chỉ được áp dụng trong trường hợp u không dính màngphổi [59]

Hình 1.11: Co kéo màng phổi (mũi tên vàng) “Nguồn: Hu H., (2016)" [57]

Hình 1.12: Co kéo màng phổi nhóm 1 (hình A), nhóm 2 (hình B) và nhóm 3

(hình C) “Nguồn: Hsu J S., (2016)" [55]

Co kéo màng phổi được chia thành 3 nhóm Nhóm 1 gồm một hoặc nhiềuđường được khảo sát trên cửa sổ phổi Nhóm 2 gồm một hoặc nhiều đường kèmvới thành phần mô mềm và được khảo sát trên cửa sổ trung thất Nhóm 3 gồmmột hoặc nhiều đường có thành phần mô mềm với dạng dây thừng và cũngđược khảo sát trên cửa sổ trung thất (Hình 1.12)

Trong nhóm UTPKTBN có đột biến EGFR, dính màng phổi là một đặc điểm

ít gặp [68]

1.2.3.6 Hạch

Theo phân loại của IASLC, hạch rốn phổi gồm nhóm hạch 10, 11 và thuộcchặng hạch N1 Hạch trung thất gồm nhóm hạch 2R, 2L, 3, 4R, 4L, 5, 6, 7, 8,

9 và thuộc chặng hạch N2, N3 [39]

Đối với UTPKTBN, hạch là đặc điểm ít gặp ở nhóm đột biến EGFR [68]

Về kích thước hạch, trên chặng hạch N1, nhóm đột biến EGFR có giá trị trungbình của đường kính trục ngắn đo trên mặt phẳng ngang là 12 mm [116]

1.2.3.7 Các đặc điểm về di căn

Các biểu hiện di căn của ung thư phổi gồm nốt phổi đối bên, tràn dịch màngtim, tràn dịch màng phổi hay di căn các tạng như tuyến thượng thận, gan,xương, não Hầu hết các đặc điểm này đều thường gặp trên bệnh nhânUTPKTBN nhóm đột biến EGFR nói riêng [48],[116]

Theo Ruppert và cs, có 5 đặc điểm có thể gợi ý bản chất ác tính của nốt phổi

là đặc điểm mô học của u, vị trí, kích thước và hình dạng Cụ thể nếu nốt vệtinh của u nguyên phát thuộc nhóm không phải UTBM tế bào gai, nằm ở thùytrên, hoặc cùng thùy với u nguyên phát, có kích thước >10 mm và có bờ tua gaithì có tỉ lệ ác tính cao hơn có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ ác tính này là 82% nếu nốt

có hai đặc điểm trên và lên đến 100% nếu nốt có cả ba đặc điểm [86]

Theo Ginsberg và cs, ở những bệnh nhân đã biết ung thư phổi, những nốtnhỏ hơn 5 mm thường lành tính, đồng thời những nốt lớn hơn 5 mm nhưng nhỏhơn 10 mm thường ác tính [46] Theo một nghiên cứu khác trên những nốtkhông kính mờ thì tỉ lệ nốt ác tính sẽ cao hơn nếu u nguyên phát là UTBMtuyến [47]

1.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Bùi Chí Viết và cs (2010) trong một nghiên cứu về “khảo sát những đặcđiểm lâm sàng và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” trên 122 bệnh nhân

đã cho kết quả tuổi trung bình 57,24 ± 10,8 và tỉ lệ nam/nữ là 2/1 [11]

Tác giả Trịnh Tuấn Dũng và cs (2011) đã nghiên cứu về biểu lộ đột biếnEGFR trong UTPKTBN Kết quả tỉ lệ đột biến EGFR là 69,35% Tỉ lệ này có

xu hướng tăng dần theo giai đoạn bệnh: ở giai đoạn I là 0%, giai đoạn II là 67%,giai đoạn IIIa 71%, giai đoạn IIIb 70% và giai đoạn IV là 76% Tuy nhiên, sựkhác biệt này không có ý nghĩa thống kê Tỉ lệ biểu lộ của EGFR ở UTBM tếbào gai cao hơn so với UTBM tuyến và UTBM tế bào lớn với giá trị lần lượt là73%, 69% và 50% Tuy nhiên, sự khác biệt về tỉ lệ biểu lộ của EGFR giữa 3nhóm trên cũng không có ý nghĩa thống kê [3]

Năm 2011, tác giả Hoàng Anh Vũ và cs cũng đã nghiên cứu về đột biến genEGFR trên bệnh nhân UTPKTBN Trong 30 trường hợp có đột biến EGFR(chiếm tỉ lệ 42%) có 4 trường hợp đột biến exon 18, 2 đột biến intron 18, 7 độtbiến exon 19, 1 đột biến exon 20 và 16 đột biến exon 21 [12]

Nguyễn Minh Hà (2013) đã nghiên cứu về xác định đột biến gen EGFR trên

70 bệnh nhân UTPKTBN Tỉ lệ đột biến EGFR là khoảng 35%, trong đó độtbiến exon 18, exon 19 và exon 21 có tỉ lệ lần lượt là 4%, 56% và 40% [4].Trần Minh Thông và cs (2013) nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu bệnh vàđột biến gen EGFR trong 116 trường hợp UTPKTBN Các kết quả như sau (1)

tỉ lệ nam/nữ là 1,8/1, (2) khoảng tuổi mắc bệnh từ 30 đến 89, độ tuổi trung bình

là 55, nhóm trên 50 tuổi chiếm đa số (85,96%), (3) tỉ lệ đột biến gen EGFR là54,3%, (4) đột biến thường gặp ở bệnh nhân nữ (66%), (5) loại mô học UTBM