Xác định độ chính xác của định luật goodsall trong bệnh rò hậu môn ở người việt nam

nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn phía ngoài cũng là lỗ hậu mônnhư các nhà giải phẫu học nhưng phía trong là đường hay vòng hậu môn -trực tràng, cao hơn đường lược 1,5 - 2,0 cm..

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là một bệnh lý do quá trình viêm mạn tính vùng hậumôn - trực tràng [4] Đặc trưng của bệnh là sự tồn tại của một hay vàiđường ống mủ, các khoang chứa mủ ở mô lỏng lẻo cạnh hậu môn - trựctràng Rò hậu môn thường là biến chứng hay là giai đoạn tiếp theo của áp

xe cạnh hậu môn - trực tràng vỡ ra tự phát hay điều trị không triệt để [8],[27]

Ở Việt Nam, trong 10 năm, từ 1978 đến 1987, tại bệnh viện Việt Đức– Hà Nội có 258 trường hợp (trung bình có 26 trường hợp mỗi năm) Trong2,5 năm, từ 2/1998 đến 8/1990, tại bệnh viện 115 TP Hồ Chí Minh có 123trường hợp (trung bình có 49 trường hợp mỗi năm) Trong 4,5 năm, từ01/07/1997 đến 31/12/2001, tại bệnh viện Đại học Y Dược có 378 trườnghợp (trung bình có 84 trường hợp mỗi năm) [4] Trong 3 năm từ 01/2001đến 12/2003, tại bệnh viện Bình Dân có 441 trường hợp (trung bình có 147trường hợp mỗi năm) rò hậu môn và bệnh này đứng hàng thứ hai sau bệnhtrĩ

Trong năm 1997, tại bệnh viện St Mark có 98 trường hợp rò hậu môn.Theo Nelson R, tỷ lệ bệnh mới mắc hàng năm của bệnh áp xe và rò hậumôn tại Mỹ là 20.000 – 25.000 trường hợp [54] Theo Zagronik D II, tỷ lệbệnh lưu hành trong dân số 8,6 trường hợp / 100.000 dân (ở nam 12,3trường hợp / 100.000 dân, ở nữ 5,6 trường hợp / 100.00 dân)

Rò hậu môn có thể kéo dài nhiều tháng nhiều năm, bệnh không gâynguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng đến sức khoẻ, năng suất laođộng, đời sống sinh hoạt và tâm lý người bệnh Có bệnh nhân tốn rất nhiềutiền của để điều trị bệnh này, trong nhiều năm phải chịu nhiều lần mổ ởnhiều bệnh viện khác nhau [4],[8]

Từ thời Hippocrate (460-370 TCN), người ta đã mô tả bệnh này và đềxuất cáùch điều trị, cho đến nay việc điều trị bệnh vẫn là đề tài tranh luậnsôi nổi của nhà ngoại khoa hậu môn - trực tràng [8] Kết quả xấu là tái phátvà tổn thương cơ thắt, đại tiện mất tự chủ Tỷ lệ tái phát từ 2 đến 35% tuỳtheo tác giả Việt Nam, theo Hoàng Tích Tộ tỷ lệ tái phát là 10-15% hoặchơn, Trịnh Hồng Sơn báo cáùo năm 1998 tỉ lệ tái phát là 28% Nguyễn BáSơn báo cáùo tỉ lệ tái phát lần lượt là 30,84% và 5,21% vào năm 1987 và

1991 [2], [8] Một trong những nguyên nhân tái phát là việc chưa cắt hếttoàn bộ đường rò, đường đi thật sự của nó gồm lỗ rò ngoài, đường rò, ổnhiễm nguyên phát và lỗ rò trong [20], [58]

Rankin và cộng sự ghi nhận một trong những lý do khiến việc điều trịthất bại là nhận định sai lầm về điểm xuất phát của bệnh [3], [20]

Vào năm 1900, David Henry Goodsall lần đầu tiên nêu ra định luậtvề mối liên hệ giữa lỗ rò ngoài và lỗ rò trong của đường rò trong bệnh ròhậu môn, được biết đến như là định luật Goodsall

Sau đó, trong các tài liệu giáo khoa nước ngoài có đề cập đến [71]phần mở rộng của định luật Goodsall, hay còn gọi là định luật Salmon-Goodsall Hơn 100 năm qua, nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng định luậtSalmon-Goodsall Cùng lúc đó các ngoại lệ cũng được phát hiện ngày càng

nhiều [20], [21] Đến nay, đã có một vài nghiên cứu thẩm định lại giá trịcủa định luật này ở nước ngoài có công trình của Cirocco và Reilly [20] vàCrisostomo AC [58] Tại Việt Nam, Lại Viễn Khách đã nhận xét định luậtGoodsall trong bệnh rò hậu môn nhưng số liệu còn ít [3] Với những hiểubiết về giải phẫu và sinh lý vùng hậu môn - trực tràng ngày phát triển, việcxác định lại giá trị của định luật Goodsall trở nên thiết thực và cần phải đặtra

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.Mục tiêu tổng quát

- Xác định độ chính xác của định luật Goodsall trong bệnh rò hậumôn ở người Việt Nam

2.Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định mối tương quan giữa lỗ rò ngoài và lỗ rò trong trongbệnh rò hậu môn

- Xác định độ chính xác của định luật Goodsall ở bệnh nhân nữ vànam

- Xác định độ chính xác của định luật Goodsall theo vị trí lỗ ròngoài và khoảng cách từ lỗ rò ngoài đến rìa hậu môn

4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG:

1.1.1 Hình thể:

Trực tràng hay ruột thẳng (rectum) là phần cuối của ống tiêu hóa vàcũng là phần tiếp theo của đại tràng chậu hông, đi từ đốt sống cùng III tớihậu môn

Hậu môn - trực tràng xuyên qua chính giữa đáy chậu sau Trực trànggồm phần trên hình bóng gọi là bóng trực tràng, nằm trong chậu hông bé,phần dưới hẹp là ống hậu môn

Theo tác giả Nguyễn Quang Quyền [7], trực tràng dài khoảng 15cm, trong đó có phần ống hậu môn dài 2cm Trực tràng nhìn từ trước tớithì thẳng, nhưng nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cụt, lúcđầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng (flexura sacralis) và tại chỗ nối vớiống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu (flexura perinealis).Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn dưới thì không Phúcmạc đi từ trên xuống và phủ mặt sau bàng quang, ở nữ thì phủ mặt sau tửcung tạo nên túi cùng Douglas Ở chỗ quặt này hai lá phúc mạc trước vàsau dính với nhau làm một tạo nên mạc Denonvilliers [4]

12-Về giới hạn ống hậu môn, có sự nhận định và mô tả khác nhau giữacác nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật Theo các nhà giải phẫu học,ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và phía trong làđường lược, ống hậu môn của các nhà giải phẫu ngắn 1,5cm [4] Theo các

nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn phía ngoài cũng là lỗ hậu mônnhư các nhà giải phẫu học nhưng phía trong là đường hay vòng hậu môn -trực tràng, cao hơn đường lược 1,5 - 2,0 cm Như vậy, ống hậu môn của cácnhà phẫu thuật dài khoảng 3 – 4 cm [4], [33]

Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn

(Nguồn : Nguyễn Đình Hối : Hậu môn - trực tràng học, 3) [7].

1.1.2 Niêm mạc ống hậu môn:

Cột trực tràng là những nếp dọc nằm ngay trên đường lược, chân cộtphía ngoài và đỉnh cột phía trong Có 10-12 cột xếp đều vòng quanh ốnghậu môn Mỗi cột cao 10 mm và rộng 3-6 mm

Xoang trực tràng là những rãnh dọc nằm giữa các cột trực tràng nêncũng có 10-12 xoang Niêm mạc của vùng cột và xoang trực tràng này có

Chỗ nối trực tràng – đại tràng chậu hông Van giữa

Van trên

Van dưới Vòng hậu môn trực tràng Đường lược

Rìa hậu môn

Mỗi van hậu môn tương ứng với một xoang trực tràng Van hậu mônnằm ở chân xoang trực tràng, xoang trực tràng xuống thấp hơn van hậu mônnên tạo thành một túi bịt, có khi sâu tới 1 cm Túi bịt này là xoang hậu môn.các xoang hậu môn thông với các hốc nằm giữa các cơ thắt Mỗi xoang hậumôn có 4-8 tuyến, 70% các tuyến phân nhánh [11].

Các thành phần vừa mô tả trên: cột trực tràng, xoang trực tràng, vanhậu môn, xoang hậu môn (túi bịt hậu môn), đều mang tên Morgagni

Từ lỗ hậu môn vào trong, niêm mạc ống hậu môn có 4 đường chạyvòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn:

 Đường hậu môn-da là ranh giới giữa da quanh hậu môn (có cáctuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) và biểu mô lát tầng khôngsừng hoá của ống hậu môn

 Đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài vàbó dưới cơ thắt trong Đường này còn có tên là đường trắngHilton Để nhận biết được đường này không phải bằng nhìn màbằng sờ, sờ nhẹ nhàng có thể cảm giác được một rãnh nhỏ nằmgần đường da hậu môn

 Đường lược là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa làcác chân cột trực tràng Có tên là đường lược, đường răng cưa(dentate line) vì trông giống như răng lược, răng cưa Còn có tênlà đường van vì được tạo nên bởi các van Đây là vùng chuyểntiếp giữa mô nội bì (ruột) và ngoại bì (da)

 Đường hậu môn - trực tràng là đường giới hạn trên của ống hậumôn của các nhà phẫu thuật Đường này tạo nên bởi cơ mu-trựctràng, là giới hạn giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứngvới chỗ gấp khúc của trực tràng [4]

Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng

10 mm, niêm mạc của vùng này có màu xanh xám và trơn láng Ở vùng nàycó các sợi cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi đếnbám chặt vào lớp niêm mạc của ống hậu môn Các sợi cơ này được gọi làdây chằng Parks

1.1.3 Da xung quanh hậu môn:

Ơû rìa hậu môn, da dày ở vùng mông, đến gần ống hậu môn thì mỏngvà ít di động Da đáy chậu sau được lông che phủ, đặc biệt ở vùng rìa hậumôn có chứa nhiều tuyến mồ hôi lớn Da ở đây đặc biệt nhạy cảm với kíchthích đau Tổ chức dưới da liên tiếp ở nông với vùng lân cận ở sâu và vớihố ngồi trực tràng, vì vậy nên một nhiễm khuẩn ở da dễ dàng lan vào hốngồi trực tràng

1.1.4 Cơ của hậu môn - trực tràng

Ống hậu môn có 2 cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơdọc là cơ dọc kết hợp [3], [4], [8], [11]

 Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn Nó chính là cơ vòng của thànhruột đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên và to rađể tạo nên cơ thắt trong Giới hạn trên không rõ vì liên tục với cơvòng của thành ruột

 Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này, có 3phần:

 Phần dưới da (bó dưới da) ở nông nhất, ngay ở lỗ hậumôn Xuyên qua phần này có các sợi xơ-cơ của cơ dọctrực tràng chạy từ ngoài vào và từ trên xuống, bám vào datạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếpnhăn Các nếp này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm làlỗ hậu môn

 Phần nông (bó nông) ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so vớiphần dưới da Phần nông là phần mạnh nhất, to nhất của

cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước,vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trungtâm cân đáy chậu

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn

(Nguồn : Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền :

Chậu hông và đáy chậu Atlas giải phẫu người, 372) [7].

 Phần sâu (bó sâu) nằm trên phần nông Các thớ cơ củaphần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn

 Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới giữa 3 phần này

 Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đâyhòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồitạo nên cơ dọc kết hợp Khi chạy xuống dưới nó phát sinh các sợicơ:

Cơ nâng hậu môn

Dây chằng hậu môn cụt Phần sâu Phần nông Phần dưới da

Cơ thắt ngoài

Cơ thắt trong

Các cột trực tràng

Cơ mu trực tràng

Đám rối tĩnh mạch trĩ trong Khoang gian cơ thắt Xoang trực tràng Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài Rãnh gian cơ

Đường lược

 Các sợi xơ-cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá

cơ niêm Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểumô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểumô Các sợi xơ-cơ này mang tên dây chằng Parks

 Các sợi xơ-cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da cơthắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da

 Các sợi xơ-cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơthắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên váchngang của khoang ụ ngồi – trực tràng

1.1.5 Các khoang [4]:

1.5.1.1.Khoang dưới niêm mạc:

Khoang này nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và cơthắt trong Nó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược.Giới hạn dưới là đường lược vì ở dưới nữa, dây chằng Parks đi từ ngoài vàotrong, xuyên qua cơ thắt trong bám vào niêm mạc làm cho niêm mạc khôngtách khỏi lớp cơ Giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêmmạc trực tràng

1.5.1.2.Khoang quanh hậu môn:

Khoang này nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn Ở phía ngoài nóliên tục với lớp mỡ dưới da của mông Trong khoang quanh hậu môn cóphần thấp của cơ thắt ngoài

1.5.1.3.Khoang ụ ngồi-trực tràng:

Khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn.Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu Giới hạn sau là

khoang Courtney nông và sâu, cả hai khoang nông và sâu thông với mỗikhoang ụ ngồi-trực tràng ở mỗi bên Vì vậy tạo nên một đường qua đó cóthể thành lập áp xe móng ngựa

1.5.1.4.Khoang liên cơ thắt:

Khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ởphía trong khoang ụ ngồi-trực tràng

1.5.1.5.Khoang trên cơ nâng:

Khoang này nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúc mạc,thành dưới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là vách chậu, thành trong làtrực tràng Như vậy khoang này liên quan tới bụng nhiều hơn với tầng sinhmôn Một ổ mủ của áp xe hố ngồi-trực tràng có thể phá vỡ cơ nâng lên nằm

ở khoang trên cơ nâng

1.2 BỆNH CĂN VÀ BỆNH SINH CỦA RÒ HẬU MÔN:

Rò hậu môn bao giờ cũng bắt nguồn từ các áp xe hậu môn - trựctràng mà không được điều trị hay tuy có được điều trị nhưng không đúngthời điểm, điều trị sai kỹ thuật hoặc là săn sóc hậu phẫu không tốt [3], [4],[8], [9], [22], [43], [46]

1.2.1 Về bệnh căn:

Rò hậu môn từ nhiễm trùng các ống tuyến do các vi khuẩn đườngruột như Escherichia coli… hay vi khuẩn thường gặp khác như tụ cầu, liêncầu [4]

Các nguyên nhân khác:

Rò hậu môn có thể xảy ra sau các bệnh bẩm sinh ở vùng hậu môn trực tràng như bệnh không hậu môn, bệnh Hirschsprung, hay từ các nang

-da, các ống biểu mô cụt… [2], [8], [43]

- Rò hậu môn có thể do viêm nhiễm vùng chậu như viêm ruột thừa,viêm tai vòi, viêm túi thừa… các nguyên nhân này rất hiếm gặp

- Rò hậu môn xảy ra sau chấn thương vùng tầng sinh môn, hay dịvật…

- Nứt hậu môn: nhiều tác giả nêu vai trò của nứt hậu môn trong việchình thành rò hậu môn, người ta thấy nhiều người bị nứt hậu môn cùng vớirò hậu môn [6], [8] Nứt hậu môn có thể là biến chứng của một rò hậu mônnông ngắn, những loại này luôn gặp ở đường giữa và chiếm khoảng 7%[43]

- Trĩ nhiễm khuẩn: các búi trĩ nhiễm khuẩn, các viêm tắc tĩnh mạchtrĩ có thể dẫn đến rò hậu môn dưới da hay dưới niêm mạc [8], [43]

- Các phẫu thuật hay thủ thuật vùng hậu môn như: chích xơ trĩ, cắt trĩhay phẫu thuật cắt cơ vòng trong, có thể dẫn đến một tình trạng nhiễmtrùng mãn tính và sau đó có thể sẽ đưa đến rò [43]

- Rò hậu môn có thể do trực khuẩn lao Để xác định nguyên nhân làlao, người ta không căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng và cũng không căncứ vào sự hiện diện của vi trùng Koch ở thương tổn, mà chỉ căn cứ chủ yếulà vào hình thái mô học với các nang lao, các nang này có chứa chất bã

Đường nhiễm lao vùng hậu môn - trực tràng được biết như sau: trựckhuẩn lao trong đờm người bị lao phổi, nuốt vào dạ dày, từ đó đi suốt quaống tiêu hóa xuống vùng hậu môn - trực tràng và khu trú tại các xoangMorgagni Với yếu tố nào đó gây tổn thương niêm mạc vùng này, do sức đềkháng của cơ thể kém mà trực khuẩn lao sẽ tấn công gây các ổ viêm lao,sau đó gây áp xe và khi vỡ tạo thành rò hậu môn [2], [8].

Giả thuyết nhiễm lao theo đường máu tới hậu môn ít tính thuyết phục[8] Theo một số tác giả, rò do lao có thể lành chỉ với điều trị hóa dược màkhông cần phải phẫu thuật Rò do lao nói chung hồi phục nhanh sau phẫuthuật và điều trị kháng lao [2], [44]

Rò do lao có thể xảy ra ở bệnh nhân bị nhiễm HIV, mặc dù tiû suấtbệnh mới của bệnh lao tăng ở bệnh nhân nhiễm HIV, nhưng rò do laokhông tăng theo [52], [66]

Ngày nay, người ta cũng gặp nhiều trường hợp nguyên nhân của ròhậu môn là bệnh Crohn, trước kia khi chưa biết bệnh này, người ta cho đólà thương tổn lao vì về giải phẫu bệnh, hai thương tổn này có hình thái gần

giống nhau [4] Bệnh Crohn gặp nhiều ở các nước phương tây, đến nay vẫnchưa rõ nguyên nhân và có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của ống tiêu hóa,hậu môn và quanh hậu môn, 25% ở ruột non, 75% ở đại tràng và 9,24% cótổn thương kèm theo ở vùng hậu môn Ở Việt Nam chưa có thống kê vềbệnh này [3]

Rò hậu môn trong bệnh Crohn, so với rò hậu môn có nguồn gốc ốngtuyến, thường có giải phẫu phức tạp hơn và kết quả điều trị và kết quả điềutrị thường đạt kém hơn [21]

Ngoài ra, người ta còn thấy rò hậu môn do lậu, giang mai, nấm, vikhuẩn kỵ khí…

1.2.2 Về bệnh sinh:

Có nhiều giả thuyết về con đường phát sinh rò hậu môn:

 Giả thuyết về khe tuyến hậu môn, năm 1877 Chiari đã trìnhbày giả thuyết rằng viêm nhiễm các tuyến hậu môn là tác nhân sinh rò hậumôn, và sau đó Hermann và Desfosses vào năm 1880 đã chỉ ra cấu trúc tựnhiên của tuyến hậu môn và vai trò của nó trong các bệnh của hậu môn [2],[8], [43] Theo giả thuyết này, lúc đầu thương tổn là tình trạng nhiễm trùngcác ống tuyến hậu môn (6-8 tuyến), các ống tuyến này phân bố khá đềuđặn quanh hậu môn, và các ống mở vào các xoang Morgagni ngay phía trênvan hậu môn ở tại mức đường lược

 Các tuyến này nằm ở vị trí nông, dưới niêm và ở mặt phẳnggian cơ thắt Người ta tin rằng, một khi tuyến hậu môn bị nhiễm trùng sẽhình thành nên một áp xe nhỏ ở mặt phẳng liên cơ thắt Áp xe này hoặc tự

hồi phục nguyên phát hoặc vỡ vào trong lòng hậu môn [39] Một số trườnghợp tình trạng nhiễm trùng quá ít đến nỗi mà bệnh nhân không nhận biếtđược nó

 Trong những trường hợp khác, diễn tiến nhiễm trùng kích thíchtạo một vùng xơ hóa xung quanh làm tắc các ống tuyến hậu môn, làm cáclỗ trong của ống tuyến hiện không rõ, trường hợp đó sẽ tạo một ổ áp xemạn tính Tình trạng nhiễm trùng thường lan xuống dưới phía tầng sinhmôn, dọc theo vách xơ của vùng tầng sinh môn Diễn tiến nhiễm trùng lanlên trên ít gặp hơn, nhưng khi đó sẽ dẫn đến áp xe liên cơ thắt cao và trên

cơ nâng hậu môn Sự lan rộng nhiễm trùng sang bên có thể theo đườngvách xơ-cơ dọc đi thẳng qua cơ thắt ngoài, hoặc tình trạng nhiễm trùng theođường đám rối tĩnh mạch để đến hố ngồi trực tràng Đôi khi sự lan sang bêncó thể xảy ra phía trên đỉnh cơ mu-trực tràng để đi vào hố ngồi trực tràngbằng cách đâm xuyên qua cơ nâng hậu môn Aùp xe này có thể chảy dịchdọc giữa theo ống tuyến của nó để hồi phục tiên phát Và một khi áp xe tựvỡ hay được dẫn lưu, nó sẽ thành nên đường rò tiềm tàng Nếu đường ròđược biểu mô hóa, đường này sẽ tồn tại dai dẳng [43]

 Các giả thuyết bệnh sinh khác của rò hậu môn có liên quan đếnnứt và chấn thương hậu môn - trực tràng, thường gặp ở rò nông

Tóm lại, trong số hai giả thuyết về nguồn gốc của rò hậu môn thì giảthuyết liên quan giải phẫu rò hậu môn và nguồn gốc ống tuyến ống hậumôn là được nhiều người chấp nhận hơn [54]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN :

Một số triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán rò hậu môn đã được nêuthành kinh điển, do vậy chúng tôi không nhắc lại mà chỉ nêu một số phươngpháp cần thiết xác định lỗ trong và hướng đi của đường rò

1.3.1 Định luật Goodsall:

Edward phát biểu lần đầu tiên tại hội nghị phẫu thuật tây Luân Đônngày 06/05/1987 và David Henry Goodsall (Anh 1990), trình bày về sự liênquan của lỗ ngoài và lỗ trong của rò hậu môn [3], [8], [20]

Định luật Goodsall-1990 được trình bày như sau: bệnh nhân nằm tưthế phụ khoa, kẻ một đường ngang đi qua lỗ hậu môn Trong loại rò mà lỗngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò theo đường nan hoa xe đithẳng vào đường lược Trong loại rò mà lỗ ngoài nằm sau đường ngang thìlỗ trong nằm ở 6 giờ [2], [8], [20], [23], [28], [32], [33], [34], [53], [58],[75]

Hình 1.3 Định luật Goodsall

(Nguồn : Legal I : Anal fistula and fissures EMedicine J) [54]

trước sau

Đường ngang

Định luật Salmon : nếu lỗ rò thứ phát (lỗ rò ngoài) ở trong vòng 1,5inches (khoảng 3,6cm) của viền hậu môn và ở phía sau mặt phẳng đứngngang qua hậu môn thì đường hầm lỗ rò trong (lỗ rò trong) ở ¼ sau của hậumôn, và thường ở đường giữa sau Nếu lỗ rò ngoài ở phía trước mặt phẳngđứng ngang và định vị trong 1,5 inches của viền hậu môn thì lỗ rò trong sẽ

ở ¼ trước của viền hậu môn Nếu lỗ thứ phát ở xa hơn 1,5 inches của viềnhậu môn và ở ¼ trước thì lỗ rò trong sẽ ở ¼ sau của viền hậu môn [3]

Định luật Salmon-Goodsall: tương tự như định luật Goodsall nhưng cóthêm như sau: khi có một lỗ ngoài ở phía trước và cũng có một lỗ ngoàiphía sau đường ngang của cùng một đường rò thì qui luật lỗ mở phía sauđược áp dụng [3], [71]

Hình 1.4 Định luật Salmon-Goodsall

(Nguồn : Welton ML: Infection of the anorectum.

Current surgical diagnosis and treatment, 772) [71].

Định luật Goodsall giúp ta tìm được lỗ rò trong khi thấy được lỗ ròngoài Tuy nhiên định luật này có một ngoại trừ, nếu lỗ rò ngoài xa rìa hậumôn trên 3cm và đường rò kèm với bệnh lý khác như bệnh rò hậu môn vàbệnh lý khác [20], [35], [43]

1.3.2 Các thủ thuật thăm khám có vô cảm:

Thăm khám bằng tay tầng sinh môn, hậu môn - trực tràng: đối với cácphẫu thuật viên kinh nghiệm, sờ nắn thấy thừng xơ cứng dưới da hướng vềphía ống hậu môn, đó là một gợi ý về vị trí lỗ rò trong ở xoang hậu môn[30]

Thăm hậu môn - trực tràng có thể sờ thấy lỗ rò trong nếu lỗ này to,nhưng thường khó nhận biết nếu lỗ này nhỏ dưới dạng một hạt cứng hoặcmột điểm hơi lõm và hơi cứng [3], [4], [5]

Bơm vào lỗ ngoài chất xanh như Methylene, sữa hoặc hơi để tìm lỗrò trong, theo nhiều tác giả, Methylene thường làm mờ phẫu trường hơn làgiúp xác định lỗ rò trong Ngoài ra, người ta có thể bơm oxy già vào lỗngoài để nhận định lỗ rò trong [75]

Theo Gunawardhana, giá trị tiên đoán dương tính của bơm oxy giàqua lỗ rò ngoài để tìm lỗ rò trong là 97% [28]

Dùng que thăm đầu tù đặt qua lỗ rò ngoài có thể giúp xác định hướngcủa đường rò, tuy nhiên không nên dùng lực đẩy quá mạnh, sẽ tạo nênnhững đường đi sai lệch

1.3.3 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

Chụp X quang đường rò: năm 1927 Norbury và Morgan đã đề xuấtchụp X quang đường rò với lipiodol giúp ích nhiều cho xác định chẩn đoánvà phần nào giúp đánh giá thương tổn Qua lỗ ngoài, đặt vào đường rò mộtcatheter nhỏ Đẩy nhẹ catheter cho tới khi không đẩy được nữa Bơmlipiodol, nếu nặng tay, thuốc không vào được thì rút bớt catheter ra mộtđoạn ngắn vài milimét rồi lại bơm tiếp Trên phim X quang có thể nhìnthấy [2], [4]:

 Đường rò có thông vào trong lòng ống hậu môn hay không Khicó thông, trên phim thấy thuốc vào bóng trực tràng

 Đường rò chỉ là một đường duy nhất hay ngoài đường chính cónhiều nhánh, nhiều ngóc nghách, khúc khuỷu

 Trên đường đi của đường rò có thể có túi phình, túi phình nhiềuhay ít, to hay nhỏ

Chụp X quang đường rò rất cần thiết khi rò hậu môn đã được mổ mộthay nhiều lần nhưng không khỏi bệnh Chụp X quang đường rò giúp đánhgiá thương tổn, giúp cho phẫu thuật không bị bỏ xót mô xơ vì lúc này sờnắn rất khó nhận định Tuy nhiên chụp hình đường rò không cho thông tinvề mối liên quan giữa đường rò với cơ thắt hậu môn [2], [8], [12], [43],[75]

Hình 1.5 X quang đường rò

(Nguồn : Nguyễn Đình Hối: Hậu môn - trực tràng học, 35) [4].

1.3.4 Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng

Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng là một phương tiện rất tốt đểphát hiện những bệnh của ống hậu môn, trước đây siêu âm nội soi hậu môn– trực tràng được dùng để đánh giá ung thư trực tràng Về sau siêu âm nộisoi hậu môn – trực tràng được cải tiến dùng đầu dò 7 hay 10 MHz giúpđánh giá phát hiện được các lỗ rò trong của đường rò, và còn phát hiệnđược các tổn thương nhiễm trùng (các ổ áp xe, đường rò) giữa các cơ thắt vàxuyên cơ thắt, đôi khi siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng còn phát hiệncác tổn thương khoang sâu sau hậu môn Ngoài ra siêu âm nội soi hậu môn– trực tràng còn giúp đánh giá các tổn thương ở các cơ vòng [1], [22], [49],[56], [65]

Thăm khám bằng tay trước khi tiến hành siêu âm nội soi hậu môn trực tràng Bệnh nhân nằm nghiêng trái Đầu dò xoay quét 3600 tần số 10MHz, đuợc bao bằng mũ chụp plastic có đường kính 17 mm bơm đầy nước,bơm đầy nước để tránh khí và bên ngoài mũ chụp được bao bằng bao cao suchứa gen truyền âm Đầu dò đưa vào hậu môn đến mức cơ mu trực tràng vàxoay đầu dò sao cho vị trí 12 giờ hướng ra phía trước Ống hậu môn đượcquét hướng ra rìa hậu môn rồi nếu cần quét ngược lại hướng vào đến cơmu-cụt Trong quá trình quét đánh giá tính liên tục, độ phản âm và độ dàycủa các cơ thắt đồng thời cố gắng tìm đường rò và áp xe Ngoài ra, người tacó thể tái tạo hình ảnh 3 chiều và thực hiện các phép đo đạc trên hình này

-Rò hậu môn trên siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng thông thườngcó hình ảnh vùng phản âm kém hay phản âm trống và được xếp loại theoParks và cộng sự [1], [45], [65], ngoài ra siêu âm nội soi hậu môn – trựctràng còn giúp phân biệt giữa rò đơn giản và rò phức tạp

Nhận định lỗ trong theo 3 tiêu chuẩn cơ bản được chấp nhận như sau[1], [17], [18]:

 Vùng phản âm kém trong mặt phẳng liên cơ thắt

 Khoảng mất liên tục của cơ thắt trong

 Lớp dưới niêm mạc nối với đường liên cơ thắt xuyên qua cơthắt trong

Tuy nhiên, siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng trong việc xác địnhlỗ rò trong độ chính xác theo Võ Tấn Đức khoảng 64,4% [1], theo Lengyellà 93% [47]

Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng đơn thuần hay lầm lẫn trongviệc xác định lỗ trong và các nhánh trong trường hợp rò hậu môn phức tạpthường thấy trong rò tái phát [1], [47] Ở những bệnh nhân có tiền căn chấnthương hay phẫu thuật cơ thắt, siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng thôngthường có thể không nhận định được hoạt tính của đường rò từ sẹo cũ [49]

Tuy có thêm nhiều tiêu chuẩn mới để nhận diện lỗ rò trong, nhưngsiêu âm nội soi hậu môn – trực tràng thông thường vẫn bỏ sót nhiều trườnghợp Để khắc phục những hạn chế kể trên, nhiều tác giả dùng siêu âm nộisoi hậu môn – trực tràng với chất tương phản như chất cản quang Levovist(1 gam Levovist chứa 999 galactose và 1gam palmitic acid) hay chất tươngphản là hydrogen peroxide [1], [16], [45], [65] Độ chính xác trong chẩnđoán xếp loại rò trên siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng cùng với chấttương phản hydrogen peroxide đối chiếu với phẫu thuật theo Võ Tấn Đứclà 90% [1], theo West là 100% [72] Tóm lại, ngày nay siêu âm nội soi hậumôn – trực tràng là phương pháp được đánh giá là rẽ tiền nhất, ít xâm lấn,có thể lập lại nhiều lần và là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá toàn bộ

cơ vòng trong và ngoài, phát hiện các lỗ rò trong và đường rò [2], [5], [31],[43], [75]

Hình 1.6 Siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng

(Nguồn : Võ Tấn Đức và cộng sự :

Giá trị siêu âm lòng hậu môn trong bệnh rò hậu môn, 101) [1]

1 Vòng thứ 1 : Mặt phân cách giữa mũ chụp và đầu dò siêu âm

2 Vòng thứ 2 : Niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

3 Vòng thứ 3 : Cơ thắt trong

4 Vòng thứ 4 : Cơ dọc và cơ thắt ngoài

1.3.5 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI)

Chụp cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh chọn lựatrong việc đánh giá rò hậu môn, giúp phát hiện vị trí các đường rò và các ổmủ [37], [43], [62]

Chụp cộng hưởng từ có một số ưu điểm chính như không xâm lấn,khả năng khảo sát nhiều mặt phẳng độ tương phản giữa các mô mềm cao,độc lập với người thực hiện, không ăn tia chụp cộng hưởng từ có thể thựchiện với thuốc cản quang hay không [62]

1 2

3

4

Chụp cộng hưởng từ cho thấy sự phù hợp với phẫu thuật là 80-90%[75] Trong nghiên cứu tiền cứu 35 bệnh nhân ở bệnh viện St Mark, giữachụp cộng hưởng từ với mô tả trong phẫu thuật, phát hiện 86% hiện diệnđường rò nguyên phát đúng với phẫu thuật, 97% trong các trường hợp ròhình móng ngựa và 100% các ổ áp xe Theo Lunnis và cộng sự, chụp cộnghưởng từ phát hiện chính xác 100% sự hiện diện đường rò nguyên phát và

vị trí lan rộng, 85% định vị giải phẫu đường rò nguyên phát [43] Ngoài ra,cộng hưởng từ còn giúp dự đoán chính xác kết quả lâm sàng sau điều trịphẫu thuật [15], [37]

Hình 1.7 Chụp cộng hưởng từ đường rò

(Nguồn : Sabir N et al : MRI with rectal Gd-DTPA: new tool for the

diagnosis of perianal fistula, 319) [62].

Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ chi phí còn cao, không thể thực hiệnthường qui trong bệnh rò hậu môn, mà chỉ được khuyến cáo cho các loại ròhậu môn tái phát phức tạp

1.4 PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN

Việc phân loại rò hậu môn rất phức tạp Cho đến nay có nhiều cáchphân loại khác nhau tuỳ theo mối quan tâm của từng tác giả về từng mặt[8] Một số phân loại hết sức đơn giản nhưng lại không giúp ích gì cho điềutrị Đa số tác giả nhấn mạnh đến sự liên quan của đường rò với cơ thắt hậumôn [2]

Năm 1976 Parks và cộng sự đã dựa vào kết quả phân tích 400 trườnghợp bệnh rò hậu môn trong vòng 15 năm Thuyết khe tuyến hậu môn là cănbản mà thuyết này dựa vào với khởi đầu của rò hậu môn là xuất phát từ chỗáp xe giữa hai cơ thắt và sau đó là đường rò nguyên phát Bảng phân loạinày gồm 4 nhóm chính [2], [43], [53], [75], trong mỗi nhóm chính lại phânthành các loại nhỏ khác rất chi tiết tuy nhiên khá phức tạp và khó nhớ

* Hệ thống phân loại của Parks được phân loại đơn giản như sau :1.Rò giữa cơ thắt: chiếm tỉ lệ 70%, gồm các phân nhóm:

 Rò thấp đơn giản

 Rò chột cao

 Rò cao có lỗ mở vào trực tràng

 Rò cao không có lỗ mở ở tầng sinh môn

 Rò do bệnh lý vùng chậu

2 Rò xuyên cơ thắt: chiếm tỷ lệ 25%, gồm các phân nhóm:

 Rò đơn giản

 Rò chột cao

3 Rò trên cơ thắt chiếm tỉ lệ khoảng 4%, gồm có:

o Rò đơn giản

o Rò chột cao

4 Rò ngoài cơ thắt: chiếm tỷ lệ 1%, đường rò này không liên quan

cơ thắt, đa số thứ phát sau chấn thương (thường do thầy thuốc)

Hình 1.8 Các loại rò hậu môn

(Nguồn : Nelson R: Anorectal abcess fistula : What do we know? 1141) [53].

* Phân loại theo tác giả Nguyễn Đình Hối, tuỳ theo vị trí và đường đicủa đường rò, gồm có các loại sau [4]:

- Rò dưới niêm mạc: đường rò, lỗ trong, lỗ ngoài hoàn toàn nằm tronglòng hậu môn Đường rò ở rất nông ngay dưới niêm mạc và rất ngắn

- Rò dưới niêm mạc da: lỗ trong ở niêm mạc và lỗ ngoài ở da gầnngay lỗ hậu môn

Rò liên cơ thắt Rò xuyên cơ thắt

Rò trên cơ thắt Rò ngoài cơ thắt

- Rò liên cơ thắt: lỗ rò ngoài nằm ở phía ngoài và gần lỗ hậu môn

- Rò xuyên cơ thắt thấp: đường rò đi xuyên qua phần dưới các cơ thắthậu môn, lỗ ngoài nằm xa lỗ hậu môn

- Rò xuyên cơ thắt cao: đường rò đi xuyên qua phần trên các cơ thắt,lỗ ngoài nằm xa lỗ hậu môn

- Rò trên cơ thắt: đường rò đi ngang lỗ trên cơ thắt, lỗ ngoài nằm xalỗ hậu môn

- Rò ngoài cơ thắt: đường rò đi từ khoang trên cơ nâng xuyên qua cơnâng (không xuyên qua cơ thắt) để đổ ra ngoài da Lỗ rò ngoài thường ở xalỗ hậu môn Rò ngoài cơ thắt thường là hậu quả của áp xe trên cơ nâng hậumôn

- Rò chột là loại rò mà chỉ thấy lỗ ngoài, không thấy lỗ trong

1 Rò trên cơ nâng

2 Rò trên cơ thắt

3 Rò xuyên cơ thắt cao

4 Rò xuyên cơ thắt thấp

5 Rò dưới niêm mạc- da

6 Rò dưới niêm mạc

Hình 1.9 Các loại rò hậu môn

(Nguồn : Nguyễn Đình Hối: Hậu môn - trực tràng học, 132) [4].

* Phân loại theo Sumikoshia và cộng sự (Nhật Bản):

Các tác giả này mô tả 4 khoang quanh hậu môn theo đặc trưng vềmối quan hệ của chúng so với các cơ thắt hậu môn, gồm có:

Hình 1.10 Phân loại rò hậu môn theo Sumikoshia (Nhật bản)

(Nguồn : Iwadare J: Sphincter-preserving techniques

for anal fistula in Japan) [41].

I Khoang dưới niêm

II Khoang giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài

III Khoang ngoài cơ thắt dưới cơ nâng hậu môn

IV Khoang ngoài trực tràng trên cơ nâng hậu môn

- Khoang thứ nhất (loại I): khoang dưới niêm, nằm giữa niêm mạchậu môn và cơ thắt trong Đường rò nằm trong khoang này là rò dưới niêm

- Khoang thứ hai (loại II): nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.Đường rò ở đây là rò giữa các cơ thắt, có thể là rò giữa cơ thắt cao (loại IIcao) hay rò giữa các cơ thắt thấp (loại II thấp)

- Khoang thứ ba (loại III): nằm phía bên hay ngoài cơ thắt ngoài dưới

cơ nâng hậu môn (khoang hố ngồi trực tràng) Đường rò mà đi xuyên cơthắt trong và cơ thắt ngoài được gọi là rò xuyên cơ thắt

- Khoang thứ tư (loại IV): ở ngoài trực tràng trên cơ nâng hậu môn, rò

ở đây gọi là rò trên cơ nâng và thường có nguồng gốc ở giữa các cơ thắt.Ưùng dụng của phân loại này, trong điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

1.5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Rò hậu môn còn chẩn đóan phân biệt với một số bệnh:

- Viêm mủ tuyến mồ hôi (Hidradennitos suppurativa): là bệnh củatuyến mồ hôi, hình thành do viêm các tuyến mồ hôi sâu ở cạnh hậu môn.Chẩn đoán phân biệt bằng cách bơm xanh methylene vào các lỗ ngoài,không thấy lỗ rò trong vùng hốc hậu môn [2], [4], [24], [71]

- Bệnh xoang lông (Pilonidal sinus): cũng có đường rò vùng đáychậu, thường nhầm lẫn với đường rò phía sau Chẩn đoán phân biệt bằngcách luồn que thăm thấy các lỗ khác trong vùng cùng- cụt và có thể thấycác sợi lông trong xoang [2], [24], [27], [71]

- Bệnh u hạt (Granulomatous disease): bệnh viêm ruột từng vùng(bệnh Crohn) thường xảy ra ở ruột non Bệnh có đặc điểm không đau, cóhạt màu xám

Triệu chứng của bệnh Crohn thường có rối loạn chính ở đường tiêuhóa là tiêu chảy, da quanh hậu môn viêm đỏ, ngứa Đặc biệt có sự đổi màu

da xung quanh hậu môn thành màu xanh tím và phù nề da xung quanh hậumôn, có những vết nứt mạn tính hay vết loét ở hậu môn [20] Có vài tác giảcho loại này là một loại của rò hậu môn

- Rò niệu quản đáy chậu do chấn thương thường nhầm lẫn với đườngrò lan ra phía trước và ở nam giới Phân biệt dựa vào X quang đường rò,siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng và niệu quản cản quang [2], [8]

- Rò đại tràng đáy chậu: có thể phát sinh do viêm túi phình đại tràngchậu hông Chẩn đoán phân biệt bằng chụp hình đường rò

- Các nang do chấn thương, dị vật, từ ống tiêu hoá hay vật từ bênngoài do phẫu thuật vùng đáy chậu, thủ thuật cắt âm hộ hay một mảnh dẫnlưu bỏ xót gây các lỗ rò vùng đáy chậu Khám cẩn thận và hỏi kỹ bệnh sửgiúp chẩn đoán phân biệt [2], [8], [71]

- Nhiễm khuẩn trứng cá, nhiễm khuẩn nang bã, viêm nang lông mạntính (chronic folliculitis) và viêm tuyến Bartholin Nguồn gốc của bệnh nàylà viêm các nang tuyến, không tìm thấy nguyên nhân ở hậu môn - trựctràng [2], [8], [27], [71]

- Ung thư trực tràng thấp: một số trường hợp ung thư trực tràng thấpcó biến chứng rò hậu môn vì ung thư dạng tiết nhầy không chỉ có nguồn

gốc từ chính niêm mạc ruột mà còn từ các đường trong cơ bẩm sinh xuyênqua cơ thắt mà được lót bởi những tế bào biểu mô ruột Khi nghi ngờ, chẩnđoán phân biệt bằng cách sinh thiết hậu môn đầy đủ có vô cảm [27], [43]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Aminhev A.M nêu kết quả một phương pháp điều trị bảo tồn như:bơm vào đường rò bột nhão bismuth, Blond (1940) bơm vào đường rò dùngQuinine và Urethane Một số trường hợp bệnh nhân khỏi bệnh với cáchchữa bảo tồn trên [8]

Gần đây một số tác giả đã nghiên cứu việc bơm chất keo fibrin trongđiều trị rò hậu môn [14], [19], [48], [78] Đây là một phương pháp điều trịbảo tồn đơn giản, có thể lặp lại nhiều lần mà không ảnh hưởng đến cácphương pháp điều trị về sau và nhất là không có nguy cơ biến chứng tiêukhông tự chủ Bơm chất keo Fibrin có lợi ích trong việc điều trị rò hậu môncao phức tạp, rò hậu môn do bệnh Crohn Tỷ lệ lành đường rò là 14-69%thay đổi theo từng tác giả Theo Cintron, tỷ lệ thành công trong điều trị ròhậu môn là 60% cho tất cả loại đường rò, 33% rò do bệnh Crohn

Tuy thế, hầu hết tác giả đều cho rằng điều trị triệt để rò hậu mônphải bằng phẫu thuật [4], [8], [22], [24], [27], [43], [53]

1.6.2 Các phương pháp phẫu thuật:

Điều trị rò hậu môn bằng phẫu thuật đã được đề ra từ thời cổ đại.Hippocrate (460 – 370 TCN) và Avisenna đã đề ra việc điều trị rò hậu mônbằng thắt đường rò, Galen đề xuất rạch mở đường rò, không đóng vết mổ.John Ardern (Anh, 1307 – 1390) mô tả việc xẻ đừơng rò và cột dây thun.Vào cùng thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20, nhiều thầy thuốc và phẫu thuật viênnhư Goodsall và Milles, Milligan và Morgan, Thompia và Lockhart-Mummery đã có nhiều đóng góp thật sự trong việc điều trị rò hậu môn [8],[27], [43], [75]

 Nguyên tắc điều trị phẫu thuật rò hậu môn đạt các yêu cầu sau[4], [5], [10], [75]:

 Khỏi bệnh: muốn phẫu thuật đạt kết quả tốt phải lấy hết mô xơcủa thành đường rò hay các đường rò, để mô lành quanh đườngrò dính lại với nhau

 Không làm tổn thương cơ thắt: cơ thắt bị cắt đứt, đại tiện sẽmất tự chủ Đại tiện mất tự chủ là biến chứng gây nên rối loạnkhó chịu hơn nhiều và phiền phức hơn nhiều so với phiền hàcủa bệnh rò hậu môn [4], [6], [73] , [74]

 Đánh giá thương tổn: trước khi tiến hành phẫu thuật cần đánh giáthương tổn chính xác để có thể thiết lập một phương cách điều trịphù hợp Cần đánh giá tình trạng cơ thắt, tìm lỗ rò trong, phânloại rò, tính chất đường rò, mô xơ

 Phẫu thuật: kỹ thuật mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhưng căncứ chính là loại tổn thương của rò

1.6.2.1 Phẫu thuật mở đường rò (mở toang đường rò)

- Phương pháp này được Sels đề xuất từ thời cổ đại, sau đó DzonNern (1370), Felix (1668) áp dụng mổ cho nhiều bệnh nhân [8]

- Đầu tiên, người ta chỉ rạch mở đơn giản, cho đến nay đã có nhiềucải tiến

- Kỹ thuật: Dùng que thông có rãnh đặt vào lỗ ngoài, đẩy nhẹ vàosâu Đầu ngón trỏ bàn tay kia trong lòng hậu môn tìm và đỡ đầu que thông.Đầu que thông sẽ xuất hiện ở lỗ trong Nâng nhẹ que thông, rạch dọc trênque thông nơi có rãnh Máu chảy không đáng kể

- Phương pháp này áp dụng cho loại rò dưới da niêm mạc [4] đôi khicó thể áp dụng loại rò xuyên cơ thắt thấp [43]

- Đường rò được mở toang, vết mổ được dẫn lưu tốt, đầy từ nông rasâu Ngoài ra, cả hai cơ thắt hậu môn nằm phía ngoài đường rạch nên hoàntoàn nguyên vẹn [36]

- Tỷ lệ tái phát của phương pháp này khoảng 6-17%, theo Sangwan(1994) 6,5% [43]

- Ngày nay với sự tiến bộ khoa học kỹ thuật, phẫu thuật rạch đườngrò có thể thực hiện với dụng cụ cắt bằng sóng với tần số cao, với các ưuđiểm là tổn thương mô tối thiểu, ít biến chứng trong và sau mổ, vì thế ít đausau mổ và thời gian lành vết thương sớm hơn so phương pháp dùng dao mổkinh điển [29]

1.6.2.2 Phẫu thuật khoét bỏ toàn bộ đường rò kể cả cắt cơ thắt:

- Phẫu thuật cắt bỏ đường rò và cắt cơ thắt đã được đề ra từ hàngtrăm năm trước Smith G (1865), Lange P.L (1866), Bruie J (1938) đã phẫu

- Nhưng một số tác giả cho rằng, cắt cơ thắt là một can thiệp nguyhiểm, vì có khả năng làm yếu cơ thắt hậu môn gây són phân [4], [8], [21],[35], [38], [41], [42], [43].

Kỹ thuật:

 Đối với rò xuyên cơ thắt thấp:

Bằng một sợi chỉ to khâu vòng chung quanh lỗ ngoài hay khâu kiểuchữ X, hay nắm giữ lỗ ngoài bằng một cái kẹp Bằng dao mổ mũi nhọn rạchnơi da lành, chung quanh và gần sợi chỉ vừa được khâu Dùng dao mổthường hoặc dao điện, đi dần từ nông vào sâu Mũi dao rạch vào mô lành,chung quanh mô thấm thuốc màu xanh Mũi dao không đi vào mô màuxanh và không làm thủng đường rò Đi tới tâïn lỗ trong, lỗ trong có thể đã

được chỉ điểm bởi màu xanh methylene hoặc bởi cảm giác sờ của đầu ngóntrỏ, đó là một chỗ lõm và cứng ở đường lược Mô xơ được lấy bỏ là mộtống Đầu ngoài của ống là mô xơ của da, dưới da Đầu trong là một ít mô

xơ của cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Dẫn lưu tốt Hốc khoét bỏ mô xơ sẽđầy dần từ sâu ra nông Sau 4-6 tuần, hốc đầy và da liền sẹo

Hình 1.11 Kỹ thuật cắt bỏ mô xơ đường rò xuyên cơ thắt thấp

(Nguồn : Nguyễn Đình Hối: Hậu môn - trực tràng học, 141) [4].

 Đối với rò xuyên cơ thắt cao:

Bắt đầu bằng khoét bỏ mô xơ quanh đường rò từ nông vào sâu, với sựchỉ dẫn của màu xanh methylene Khoét bỏ cho tới cơ thắt ngoài Rồi từ lỗtrong đi dần ra nông cho tới cơ thắt, với cơ thắt có hai cách xử lý:

- Cắt cơ thắt Sau khi cắt cơ thắt, cơ thắt cần được khâu lại ngay.Khâu bằng kim vòng nhỏ thân to chắc với chỉ Vicryl hay Chromic catgutsợi to Nếu mũi kim không lấy được hai đầu chỗ cơ thắt bị cắt đứt, hay khâurồi nhưng không giữ được sẽ gây hiện tượng són phân, nếu như phần lớncác cơ thắt bị cắt đứt

- Nếu cơ thắt được cắt ở phía sau, vị trí 6 giờ thì không cần khâu đínhlại vì ở đây cơ thắt bám vào dải hậu môn-cụt Dải này khá chắt nên tuy bịcắt đứt nhưng hai đầu không bị cách xa nhau Cách xử lý này được dànhcho các phẫu thuật viên kinh nghiệm Theo Roig J.V tỷ lệ tái phát củaphương pháp này 12,5% [61] Theo Kronborg tỷ lệ tái phát 9,5%, tỷ lệ đạitiện không tự chủ của phương pháp này 14,2% [43]

- Cắt dần cơ thắt: cắt dần cơ thắt bằng một dây cao su Với tính chấtđàn hồi của nó, dây cao su siết dần tạo vòng cắt dần cơ thắt, cắt đến đâu thìmô cơ thắt đã được dây cao su cắt liền tới đó [25]

Hình 1.12 Kỹ thuật cắt bỏ mô xơ đường rò xuyên cơ thắt cao

(Nguồn : Nguyễn Đình Hối: Hậu môn - trực tràng học, 142) [4].

 Đối với rò trên cơ thắt: phẫu thuật điều trị rò trên cơ thắt tiến

hành qua hai thì:

-Thì đầu: qua lỗ ngoài phẫu tích sâu dần vào trong, lấy bỏ mô xơ nhưđã mô tả ở trên Để nhận rò đầu tiên của đường rò tức là đúng của hố ngồitrực tràng, qua lỗ nguyên thuỷ đặt một que thăm hướng lên trên để chỉ dẫncho việc phẫu tích Cắt cơ thắt, rộng đường cho việc đặt dây cao su Nhưvậy phẫu thuật đã làm hạ thấp đường rò, biến đường rò trên cơ thắt thànhđường rò xuyên cơ thắt cao

- Thì hai: thì hai được thực hiện sau 2-3 tháng, khi chỗ khoét bỏ mô

xơ đã lành Khoét bỏ da, cắt cơ thắt trong, bó nông cơ thắt ngoài Hàngtuần, sợi dây cao su cắt dần khối cơ thắt

1.6.2.3 Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:

* Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho rò hậu môn liên cơ thắt:

Phương pháp bảo tồn cơ thắt được đề cập bởi Eisenhammen (1958),Soejima và Ikeda (Nhật Bản, 1960), Parks (1961), Hanley (1965), Goligher(1961) và Sumikoshi (1972)

- Kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:

Đầu tiên, đánh giá chính xác đường rò, lỗ rò trong và lỗ rò ngoàibằng khám bằng tay và siêu âm nội soi hậu môn – trực tràng Lỗ rò ngoàivà đường rò được cắt trọn cho đến cơ thắt ngoài

Sau đó, đường cắt khác được thực hiện từ lỗ rò trong ở trong lòng hậumôn và cũng tiến đến cơ thắt ngoài Do đó, toàn bộ đường rò được cắt trọntừ lỗ rò trong đi qua ổ nguyên phát (tuyến hậu môn nhiễm trùng) cho đến lỗrò ngoài và nhờ đó làm ít tổn thương các cơ thắt

Tỉ lệ tái phát của phương pháp này theo Iwadare (1990) là 1,4%(2/146 trường hợp), theo Moriya (1980) 4% (6/150 trường hợp) [41]