Tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh trong bệnh lý viêm xoang mạn có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện chợ rẫy 2017 – 2018

Viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn nếu không được điều trị hợp lý sẽ cóthể gây ra các biến chứng như viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, các biến chứng về mắtnhư viêm mi mắt, túi lệ, kết mạc,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-BÙI THẾ HƯNG

TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

TRONG BỆNH LÝ VIÊM XOANG MẠN

CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công

trình nghiên cứu nào khác.

Người thực hiện đề tài

BÙI THẾ HƯNG

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU MŨI XOANG 4

1.1.1 Hốc mũi 4

1.1.2 Các xoang cạnh mũi 6

1.2 SINH LÝ MŨI XOANG 8

1.2.1 Sự thông khí 9

1.2.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang 9

1.2.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang 11

1.3 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN 12

1.3.1 Yếu tố vi sinh 13

1.3.2 Yếu tố môi trường 13

1.3.3 Yếu tố ký chủ 14

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN 15

1.4.1 Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn 15

1.4.2 Điều trị viêm mũi xoang mạn 15

1.5 ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN 16

1.5.1 Phương pháp định danh vi khuẩn 16

1.5.2 Kĩ thuật kháng sinh đồ 18

1.5.3 Một số vi khuẩn thường gặp trong viêm mũi xoang mạn tính 20

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 22

1.6.1 Trên thế giới 22

1.6.2 Tại Việt Nam 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 27

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 33

2.3 Y ĐỨC 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 34

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34

3.1.2 Thời gian mắc bệnh 35

3.1.3 Lý do đi khám 36

3.1.4 Tiền sử bản thân 36

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 37

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng chính 37

3.2.2 Đặc điểm khám nội soi 40

3.2.3 Đặc điểm tổn thương xoang qua phim chụp cắt lớp vi tính 42

3.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ 43

3.3.1 Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn 43

3.3.2 Kết quả kháng sinh đồ 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 54

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 54

4.1.2 Thời gian mắc bệnh 54

4.1.3 Lý do đi khám 55

4.1.4 Tiền sử bản thân 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 56

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng chính 56

4.2.2 Đặc điểm khám nội soi 58

4.2.3 Đặc điểm tổn thương xoang qua phim chụp cắt lớp vi tính 60

4.3 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ 61

4.3.1 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 61

4.3.2 Kết quả định danh vi khuẩn 63

4.3.3 Độ nhạy – kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh 67

4.3.4 Độ nhạy – kháng của kháng sinh đối với vi khuẩn 71

4.4 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 72

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Hiệp hội Tai Mũi Họng và Phẫuthuật Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ

CT – Scan Computed Tomography Scan Chụp cắt lớp vi tính

CLSI Clinical and Laboratory

Standards Institute

Viện tiêu chuẩn xét nghiệm cậnlâm sàng

ISO International Organization for

Standardization Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế

MHC Major Histocompatibility

Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

MALDI –TOF

Matrix Assisted LaserDesorption Ionization – Time

of flight

Phương pháp ion hóa mẫu hấp thụdựa trên sự hỗ trợ của các chấtnền và năng lượng laser – Thờigian bay

PGE Prostaglandin E

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng chính của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng nghẹt mũi 38

Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng rối loạn ngửi 39

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng khác 39

Bảng 3.9 Tình trạng vách ngăn của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.10 Tình trạng ngách mũi qua nội soi 41

Bảng 3.11 Tình trạng cuốn giữa, cuốn dưới, mỏm móc và bóng sàng 42

Bảng 3.12 Đặc điểm tổn thương các xoang trên phim CT – Scan 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ vi khuẩn Gram dương và Gram âm trong các mẫu dương tính 43

Bảng 3.15 Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.16 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus aureus 45

Bảng 3.17 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 46

Bảng 3.18 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus epidermidis 47

Bảng 3.19 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus haemolyticus 48

Bảng 3.20 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus mitis 49

Bảng 3.21 Độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus constellatus 49

Bảng 3.22 Độ nhạy cảm của kháng sinh nhóm β – lactam đối với vi khuẩn 51

Bảng 3.23 Độ nhạy cảm của kháng sinh khác β – lactam đối với vi khuẩn 51

Bảng 3.24 Sự đề kháng với kháng sinh nhóm β - lactam của vi khuẩn 52

Bảng 3.25 Sự đề kháng với kháng sinh khác nhóm β – lactam của vi khuẩn 53

Bảng 4.1 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính của các tác giả khác 61

Bảng 4.2 Tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí nuôi cấy được của các tác giả khác 62

Bảng 4.3 Tỷ lệ vi khuẩn Gram dương và Gram âm của các tác giả khác 63

Bảng 4.4 Vi khuẩn có tỷ lệ định danh cao nhất của các tác giả khác 64

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi 5

Hình 1.2 Phức hợp lỗ ngách 6

Hình 1.3 Các xoang cạnh mũi 7

Hình 1.4 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang 8

Hình 1.5 Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm 9

Hình 1.6 Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán 10

Hình 1.7 Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 11

Hình 1.8 Định danh vi khuẩn bằng phương pháp đo màu 17

Hình 1.9 Nguyên lý hoạt động máy MALDI – TOF 17

Hình 1.10 Phương pháp khuếch tán Kirby 18

Hình 1.11 Kháng sinh đồ thực hiện trên tube 19

Hình 1.12 Kháng sinh đồ thực hiện bằng kĩ thuật E-test 19

Hình 2.1 Dụng cụ nội soi tai mũi họng 26

Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang 26

Hình 2.3 Nội soi thấy mủ chảy ra từ lỗ thông xoang hàm 30

Hình 2.4 Đưa đầu ống hút cứng tới vị trí có mủ chảy ra 31

Hình 2.5 Nối ống hút cứng với bơm tiêm và hút mủ ra 31

Hình 2.6 Kháng sinh đồ thực hiện trên máy tự động 32

Hình 4.1 Cơ chế hoạt hóa tế bào lympho T của siêu kháng nguyên 66

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố bệnh sinh của viêm mũi xoang mạn 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Lý do đi khám của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm triệu chứng chảy mũi của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3 Tình trạng niêm mạc mũi của đối tượng nghiên cứu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang nhiễm khuẩn là tình trạng viêm một xoang hay nhiều xoangcạnh mũi do vi khuẩn gây ra Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng 2015 của Hiệp hộiTai Mũi Họng và Phẫu thuật Đầu Mặt Cổ Hoa Kỳ (AAO-HNS), tình trạng viêm mũixoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính [59]

Viêm mũi xoang là bệnh lý thường gặp Theo thống kê tại Mỹ cứ mỗi 8 ngườilớn sẽ có 1 người chịu ảnh hưởng của bệnh lý viêm mũi xoang, đưa tỷ lệ viêm mũixoang ở nước này lên tới 13-16% trong dân số, với hơn 30 triệu ca mới được chẩnđoán hàng năm [29] Chi phí điều trị cho viêm mũi xoang tại Mỹ lên tới hơn 11 tỉ đôhàng năm, chưa tính tới chi phí không thống kê được như mất sức lao động, giảmhiệu quả công việc và ảnh hưởng chất lượng cuộc sống [60]

Viêm mũi xoang mạn tính nhiễm khuẩn nếu không được điều trị hợp lý sẽ cóthể gây ra các biến chứng như viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, các biến chứng về mắtnhư viêm mi mắt, túi lệ, kết mạc, viêm tấy ổ mắt, abscess ổ mắt, viêm thần kinh hậunhãn cầu, các biến chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não và

áp xe não [1] Tại Mỹ có tới hơn một phần năm số toa thuốc có kê kháng sinh là điềutrị viêm xoang, đưa viêm xoang thành chẩn đoán có sử dụng kháng sinh đứng hàngthứ 5 trên toàn nước này [62] Chính việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, tràn lan,lạm dụng đã dẫn đến tính trạng đề kháng kháng sinh, một số loại vi khuẩn sinh màngbiofilm làm việc điều trị bệnh lý viêm mũi xoang thất bại và ngày càng gặp nhiềukhó khăn [51]

Việt Nam đã và đang là một trong những nước trong khu vực có tỷ lệ vi khuẩnkháng kháng sinh cao nhất thế giới [49] Vì vậy, việc nhận biết được vi khuẩn gâybệnh trong bệnh lý viêm mũi xoang và điều trị sớm theo kháng sinh đồ sẽ góp phầnkhông nhỏ vào sự thành công trong công tác điều trị và giảm thiểu được tình trạng

đề kháng kháng sinh trong giai đoạn hiện nay

Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh trong bệnh lý viêm xoang mạn có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy 2017 - 2018”.

Mục tiêu chuyên biệt

1 Nghiên cứu đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàngcủa viêm mũi xoang mạn tính người lớn có chỉ định phẫu thuật

2 Định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ trong bệnh lý viêm mũi xoangmạn tính người lớn có chỉ định phẫu thuật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU MŨI XOANG

1.1.1 Hốc mũi

Hốc mũi là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thànhngoài, thành trên, thành dưới và thành trong Trong đó quan trọng nhất đối với phẫuthuật nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài:

Thành trên gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phíangoài, tạo thành trần các xoang sàng Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bámvào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhómxoang sàng Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùngrất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương Thông thường có 3 cuốnmũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên Cấu tạo của cuốn gồm

có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp Về mặt cấutạo chỉ có xương cuốn mũi dưới thực sự là xương riêng biệt Ngách mũi là thành phầnnằm bên dưới cuốn mũi, ở thành ngoài có ba ngách mũi là ngách mũi trên, giữa vàdưới Có các cấu trúc giải phẫu rất quan trọng nằm trong ngách mũi giữa đó là mỏmmóc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách [14]

Mỏm móc là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiềucong ngược ra sau Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau Mỏm móc

có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây chèn ép làm hẹpđường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt Bóng sàng là một tế bào sàngtrước lớn nhất và hiện diện trong mê đạo sàng, ngay sau mỏm móc Ở phía trên bóngsàng có thể phát triển đến sàn sọ và tạo nên giới hạn sau của ngách trán, phía sau hòavào mảnh nền cuốn giữa [67]

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi

(Nguồn: Frank H Netter, 1997[45])

Khe bán nguyệt là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có hìnhtrăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào một rãnh hìnhmáng chạy dọc từ trên xuống Phần trên rãnh này nằm phía trước dưới rãnh bánnguyệt Rãnh này có hình phễu nên được gọi là phễu sàng Rãnh bán nguyệt có thểcoi như cửa vào phễu sàng Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàngtrước, xoang trán và xoang hàm [47]

Phức hợp lỗ ngách là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoangsàng trước, cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán

nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước Đây có thểcoi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi Bất kỳ một cản trở nào ở vùngnày đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang Đây làvùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang

1.1.2.1 Xoang hàm

Xoang hàm là một hình tháp chiếm gần hết bề dày mỏm tháp xương hàmtrên, gồm ba mặt, một đáy, một đỉnh Mặt trên xoang hàm liên quan với sàn ổ mắt rấtmỏng và dễ vỡ Có ống xương cho thần kinh và mạch máu chạy qua, có khoảng 14%ống này không kín để lộ thần kinh dưới ổ mắt ngay dưới lớp niêm mạc xoang, khiviêm xoang rất dễ bị tổn thương gây nhức ở mặt trước xoang hàm [47] Mặt sau xoanghàm dày, ngăn cách xoang với hố chân bướm hàm, thần kinh răng sau đi trong mặtnày Mặt trước ngoài xoang hàm là mặt phẫu thuật, có lỗ thần kinh dưới ổ mắt.

1.1.2.2 Xoang sàng

Xoang sàng có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng Nó làmột phức hợp có từ 5 - 15 hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm trong mỗi khốibên xương sàng Khối bên có hình hộp chữ nhật, gắn vào mảnh ngang xương sàng ởphía trên Mỗi tế bào sàng có lỗ dẫn lưu riêng đường kính khoảng 1-2mm [47] Cácxoang sàng nằm trong một hành lang bằng xương hẹp, ngăn cách với hốc mắt bằngmột vách xương rất mỏng là xương giấy rất dễ bị tổn thương trong phẫu thuật TheoRanglaret, xoang sàng được phân chia thành xoang sàng trước và sau dựa vào mặtphẳng đứng ngang theo phần đứng của mảnh nền cuốn giữa [14]

1.1.2.3 Xoang trán

Xoang trán nằm trong xương trán Xoang trán có hình tháp tam giác Mặttrước liên quan tới mặt trước xương trán Mặt sau liên quan đến màng não và não ởthùy trán Mặt dưới là trần ổ mắt và hốc mũi Mặt trong là vách liên xoang trán, ngáchtrán dài trung bình 20 mm, đường kính 3 – 4 mm, chung cho cả sàng trước Do dài

và nhỏ, nên tuy xoang trán ở cao nhưng dẫn lưu lại kém và dễ bị tắc ngách trán [67]

1.1.2.4 Xoang bướm

Xoang bướm là hốc xương nằm trong xương bướm, có một vách xương mỏngngăn chia thành hai xoang bướm không đều nhau: xoang bướm phải và xoang bướmtrái Lỗ thông xoang bướm hình bầu dục, nằm ở phía trong thành trước và đổ vào hốcmũi ở ngách bướm sàng [14]

1.2 SINH LÝ MŨI XOANG

Toàn bộ hốc mũi xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt trên

có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết nhầy

và tế bào đáy Theo Jankowski, hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang làdẫn lưu và thông khí [48]

Hình 1.4 Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang

(Nguồn: Bologer W.E, 1991[30])

1.2.1 Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: thứ nhất là kích thước của

lỗ thông mũi xoang, thứ hai là kích thước của lỗ thông mũi xoang

1.2.2 Sự dẫn lưu bình thường của xoang

Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số lượng và thànhphần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển và tình trạng các lỗ thông xoang, đặcbiệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thểgây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm:

Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan raxung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận chuyển dọc theotrần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ thông chính của xoang hàm dù chỉ

có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoanghàm qua khe dưới [27]

Hình 1.5 Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm

(Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998 [17])

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng:

Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theođường thẳng xuống lỗ thông xoang, còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thànhcủa xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thôngcủa xoang Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa.Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng [14]

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang trán:

Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm dịchbắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang hay vách liên xoang, đi lên phía trên rồidọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọc theo thành trước

và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bêncủa lỗ này Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thôngxoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịchtrong xoang [17]

Hình 1.6 Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán

(Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998 [17])

Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm:

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông của xoang.Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà đỉnh của

đường xoáy này là lỗ thông của xoang bướm, từ đó niêm dịch đi xuống đổ vào ngáchbướm sàng [17]

Sự vận chuyển niêm dịch ngoài xoang (trên vách mũi - xoang):

Hình 1.7 Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

(Nguồn: Nguyễn Tấn Phong, 1998 [17])

Thứ nhất các dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng trước tậptrung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng nay dịch tiết vượt qua phầnsau mỏm móc rồi đi theo mặt trong cuốn giữa đến vùng mũi họng, rồi dịch tiết vượtqua phần trước và dưới của loa vòi Thứ hai là dịch tiết từ xoang sàng sau và xoangbướm đổ ra rồi hội tụ lại ở khe bướm sàng Từ đây dịch tiết được vận chuyển đếnphần sau và trên của họng rồi đi đến sau loa vòi [17]

1.2.3 Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

Chức năng thở: là quan trọng nhất, không khí trước khi đến phổi được làm

ẩm và lọc sạch nhờ hệ thống mũi xoang Điều này có tác dụng bảo vệ đường hô hấpdưới và đảm bảo cho quá trình hô hấp ở phế nang diễn ra bình thường

Chức năng ngửi: Là chức năng riêng biệt của mũi được thực hiện ở tầng trên

của mũi Các tế bào khứu giác ở đây tập trung lại thành dây thần kinh khứu giác, chocảm giác về mùi [27]

1.3 BỆNH HỌC VIÊM MŨI XOANG MẠN

Trong khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang cấp liênquan nhiều đến nhiễm trùng, viêm mũi xoang mạn bao gồm một nhóm bệnh lý phátsinh từ kết quả của quá trình viêm phức tạp do nhiều nguyên nhân khác nhau Quanđiểm mới về đường thở hợp nhất (the unified airway) đã nhấn mạnh tác động qua lạigiữa hô hấp trên và dưới, sự chia sẻ các hóa chất trung gian gây viêm như cytokineIL-4, IL-5 và IL-3, cũng như các dòng bạch cầu đặc biệt là eosinophil Viêm mũixoang mạn có thể được kích hoạt bởi sự tương tác của nhiều nguyên nhân dẫn tớihiện tượng viêm bao gồm yếu tố vi sinh, yếu tố môi trường và yếu tố ký chủ [52]

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố bệnh sinh của viêm mũi xoang mạn

HIỆN TƯỢNG VIÊM

Yếu tố môi trường

- Thuốc lá

- Chất ô nhiễm

- Dị ứng

PGE2 Staphylococcus aureus là vi khuẩn có thể tạo ra siêu kháng nguyên, tổng hợp

nhiều ngoại độc tố, làm thay đổi độ nhạy cảm với steroid trong điều trị viêm mũixoang mạn [65] Nhiễm trùng răng cũng là một trong những nguyên nhân viêm mũixoang mạn có quần thể vi khuẩn khác biệt bao gồm các Streptococci kỵ khí, cầu trùngGram âm và Enterobacteriacea [33]

Biofilm là cộng đồng vi khuẩn kết dính với nhau có tổ chức ở bề mặt và sảnsinh ra chất nền polymer ngoại bào Biofilm là dạng thường gặp của vi khuẩn, các vikhuẩn tự do chỉ chiếm 1% trong môi trường tự nhiên Chất nền ngoại bào có thểchống lại sức đề kháng của cơ thể như kháng thể, bạch cầu, bổ thể làm gia tăng sức

đề kháng của vi trùng hơn 1000 lần so với vi khuẩn bình thường đối với kháng sinh.Ngoài ra, biofilm còn có thể liên kết và trao đổi các đặc trưng với nhau qua plasmid

có chứa đột biến gen giúp đề kháng với kháng sinh Vi khuẩn trong biofilm có thể táiphân bố mật độ dân số để sử dụng tối ưu nguồn dinh dưỡng tại chỗ giúp chúng tồntại và phát triển [46]

1.3.2 Yếu tố môi trường

Thuốc lá và thuốc lá thụ động được xác định là các yếu tố hỗ trợ gây viêmmũi xoang mạn Briggs và cộng sự phát hiện yếu tố nguy cơ có ý nghĩa nhất đối vớiyêu cầu phẫu thuật mũi xoang trở lại là tiếp tục hút thuốc lá sau phẫu thuật cũng nhưlàm các triệu chứng tệ hơn sau phẫu thuật [31]

Vai trò của các chất gây dị ứng cũng đã được nghiên cứu trong viêm mũixoang mạn Tần suất cơ địa và viêm mũi dị ứng cao hơn trong nhóm viêm mũi xoangmạn Về mặt lâm sàng, các triệu chứng viêm mũi dị ứng chồng lấp với viêm mũixoang mạn nhưng với mức độ nhẹ hơn Thất bại điều trị viêm mũi dị ứng sẽ làm chokết quả phẫu thuật mũi xoang không cao và có thể trở nên nặng hơn do phù nề niêmmạc mũi xoang, dẫn lưu kém và tắc nghẽn lỗ thông xoang

1.3.3 Yếu tố ký chủ

1.3.3.1 Bất thường cấu trúc

Các dị dạng về giải phẫu có thể gây viêm mũi xoang trên bệnh nhân bao gồmnhư: vẹo vách ngăn, sụp van mũi, quá phát cuốn mũi, bóng khí cuốn mũi, polyp mũi…Vẹo vách ngăn có thể được phát hiện qua thăm khám lâm sàng và nội soi mũi Vẹovách ngăn nhỏ ở phần trước mũi trong vùng van mũi có thể gây nghẹt mũi đáng kể

do van mũi là vùng có trở kháng cao trong đường hô hấp Ngoài ra, đầu trước cuốnmũi dưới trong thì hít vào cũng chịu trách nhiệm 2/3 trở kháng hô hấp trên Quá phátcuốn mũi dưới gây nghẹt mũi do gia tăng trở kháng Quá phát có thể không phục hồinếu tình trạng viêm kéo dài, các tuyến niêm dịch quá phát, tích lũy các sợi collagenbên dưới màng dáy niêm mạc mũi Bóng khí cuốn mũi giữa có thể làm lấp đầy khoanggiữa vách mũi xoang và vách ngăn gây nghẹt mũi và thúc đẩy nhiễm trùng xoang dotắc nghẹt phức hợp lỗ thông khe [57]

1.3.3.2 Bất thường chức năng

Rối loạn hoạt động lông chuyển được xem như là chỉ điểm chính của viêmmũi xoang mạn Trong bệnh lý rối loạn chức năng lông chuyển nguyên phát, các rốiloạn di truyền làm khiếm khuyết hình thái lông chuyển như không có ATPase ở cánhtay chuyển động, làm bất thường độ quét lông chuyển (hội chứng Kartagener)

Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy bệnh lý trào ngược dạ dày thựcquản cũng có mối liên quan với viêm mũi xoang mạn, điều này có thể được lí giải bởicung phản xạ của dây thần kinh X ở mũi gây gia tăng phóng tiết niêm dịch mũi khi

đổ đầy dung dịch acid trong thực quản [66] Các bệnh lý như sarcoidosis, u hạtWegener, bệnh lý miễn dịch hệ thống như lupus, hội chứng Sjogren cũng có liên quantới viêm mũi xoang mạn do liên quan tới sự suy giảm kháng thể IgG, giảm chức năng

tế bào T, làm thúc đẩy tổn thương viêm mũi xoang

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN

1.4.1 Chẩn đoán viêm mũi xoang mạn

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của AAO – HNS 2015, viêm mũi xoangmạn tính là tình trạng viêm niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi với biểu hiện cáctriệu chứng kéo dài ≥12 tuần với ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau đây:

• Chảy dịch mũi (trước, sau hoặc cả hai)

• Nghẹt mũi

• Đau nhức nặng mặt

• Giảm ngửi hoặc mất ngửi

Cùng với ít nhất một trong các dấu hiệu của hiện tượng viêm gồm:

• Dịch mủ hoặc phù nề ở vùng khe giữa hoặc vùng sàng trước

• Polyp hốc mũi hoặc khe giữa

• Hình ảnh học cho thấy hiện tượng viêm các xoang cạnh mũi [59]

1.4.2 Điều trị viêm mũi xoang mạn

Bệnh lý VMXMT là bệnh của tình trạng viêm, vì vậy mục tiêu quan trọng làtìm ra yếu tố gây viêm và điều trị chúng Chính vì vậy, sau khi chẩn đoán, cần tìmcác bệnh lý nền đi kèm có thể gây VMXMT như hen suyễn, xơ hóa nang, suy giảmmiễn dịch, rối loạn hoạt động lông chuyển, cũng như thực hiện các xét nghiệm dị ứng

và chức năng miễn dịch [59]

Các biện pháp điều trị tại chỗ là lựa chọn hàng đầu trong điều trị VMXMT,giúp giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân VMXMT Các

biện pháp này bao gồm rửa mũi với nước muối, xịt mũi bằng corticosteroid, hoặc cảhai Rửa mũi với nước muối giúp tăng khả năng quét của lông chuyển, cái thiện chứcnăng lông chuyển, làm tống xuất các kháng nguyên, biofilm và các chất trung giangây viêm, đã được chứng minh hiệu quả và ít tác dụng phụ Corticosteroid có tácdụng kháng viêm tốt, giúp ức chế các yếu tố hóa hướng động và làm giảm các chấttrung gian gây viêm [59]

Vai trò của vi trùng trong viêm mũi xoang mạn tính chủ yếu thông qua cácsiêu kháng nguyên và biofilm hơn là vi trùng tự do, tuy vậy, kháng sinh vẫn được sửdụng khá phổ biến ở bệnh nhân VMXMT Ngày nay với sự gia tăng xuất hiện củacác chủng Staphyloccocus, trực khuẩn Gram âm, vi trùng kỵ khí thì khuyến cáo thựchành yêu cầu phải sử dụng kháng sinh phổ rộng như lựa chọn đầu tay, sau đó luôncần làm kháng sinh đồ trên bệnh nhân VMXMT để hướng dẫn lựa chọn tiếp khángsinh phù hợp

Điều trị nội khoa là chủ yếu trong VMXMT, phẫu thuật chỉ được chỉ địnhkhi điều trị nội khoa thất bại hoặc trong các trường hợp như: viêm xoang có biếnchứng, viêm xoang có dị vật trong mũi xoang, viêm xoang do bất thường cấu trúc cảntrở dẫn lưu xoang, khối u mũi xoang, dò dịch não tủy [54]

1.5 ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN

1.5.1 Phương pháp định danh vi khuẩn

Hiện nay các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng trên thế giới đều lựa chọn

sử dụng phương pháp định danh vi khuẩn bằng hệ thống máy tự động

1.5.1.1 Máy định danh VITEK 2 Compact

Nguyên tắc: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vậthoá học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường có sẵntrong thẻ

1.5.1.2 Máy định danh MALDI – TOF

Hình 1.9 Nguyên lý hoạt động máy MALDI – TOF

(Nguồn: BioMérieux 2012 [28])

Nguyên lý hoạt động của máy MALDI – TOF (Matrix Assisted LaserDesorption Ionisation - Time of Flight) sử dụng nguồn laser để ion hóa chất nền vàmẫu xét nghiệm Phân tích các ion tạo thành dựa trên thời gian bay của các phân tửtích điện và đo tỷ lệ khối lượng trên điện tích Việc định danh các loài vi khuẩn, vi

là hệ thống kỹ thuật định danh vi sinh vật mới trên thế giới Hiện tại ở Việt Nam chỉ

có 3 nơi có là BV Nhiệt Đới Trung Ương, BV Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh và

BV Chợ Rẫy [38]

1.5.2 Kĩ thuật kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ là xét nghiệm phát hiện sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Có hai phương pháp làm xét nghiệm kháng sinh đồ thường được thực hiện tại cácphòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng:

1.5.2.1 Phương pháp khuếch tán (Diffusion Kirby-Bauer):

Là kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch, nguyên tắc là kháng sinh đượctẩm lên đĩa giấy với một hàm lượng theo quy định được đặt trên bề mặt môi trườngthạch dinh dưỡng đã được trải vi khuẩn Trong quá trình ủ, kháng sinh từ đĩa giấykhuếch tán ra môi trường thạch và ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhờ vậy tạothành một vòng không có vi khuẩn mọc (vòng vô khuẩn) xung quanh đĩa kháng sinh

Đo đường kính vòng vô khuẩn này và so với tiêu chuẩn đánh giá vòng vô khuẩn đểbiện luận là vi khuẩn nhạy, kháng hay trung gian đối với kháng sinh được thử [38]

Hình 1.10 Phương pháp khuếch tán Kirby

1.5.2.2 Phương pháp tìm nồng độ ức chế tối thiểu MIC:

MIC (Minimum Inhibitory Concentration) là nồng độ tối thiểu của khángsinh ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, tính bằng µg/ml Có nhiều phương pháphiện nay có thể sử dụng tại phòng thí nghiệm lâm sàng để làm kháng sinh đồ tìmMIC:

 Kháng sinh đồ thực hiện trên tube

Nguyên tắc: kháng sinh được pha loãng vào các tube từ nồng độ thấp đếncao, lượng vi khuẩn được pha loãng theo quy định và cho vào các tube Kết quả đọcđược ở tube có nồng độ ức chế vi khuẩn không mọc được [38]

Hình 1.11 Kháng sinh đồ thực hiện trên tube

Hình 1.12 Kháng sinh đồ thực hiện bằng kĩ thuật E-test

Nguyên tắc: E-test là que giấy bằng nitrocellulose, trên đó có tẩm kháng sinhthành một dãy có hàm lượng giảm dần Khi đặt que E-test lên mặt môi trường đã trải

vi khuẩn, kháng sinh từ E-test sẽ khuếch tán ra môi trường cũng theo nồng độ giảmdần, nhờ vậy mà sự phát triển của vi khuẩn chung quanh que E-test sẽ bị ức chế hìnhthành một vùng vô khuẩn có hình elip Điểm cắt của vùng vô khuẩn khi tiếp giáp vớique E-test cho biết giá trị MIC của kháng sinh và được đọc bằng chính con số ghitrên que tại điểm dừng [38]

Phương pháp này được thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường độ sáng:

hệ thống quang học sử dụng ánh sáng nhìn thấy để theo dõi trực tiếp sự phát triển của

vi sinh vật thông qua việc đo cường độ ánh sáng bị chặn lại (hay sự suy giảm cường

độ ánh sáng) khi ánh sáng đi qua giếng Hệ thống sử dụng các bước sóng 660nm,568nm, 428nm, cho hiệu suất cao với thời gian ngắn, kết quả trung bình 10 giờ thay

vì 24 giờ [28]

1.5.3 Một số vi khuẩn thường gặp trong viêm mũi xoang mạn tính

1.5.3.1 Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

Phế cầu là cầu khuẩn Gram dương, thường xếp thành đôi, ít khi đứng riêng

lẻ, đường kính 0,5-1,15µm Phế cầu không di động, không sinh nha bào, trong bệnhphẩm hay môi trường nhiều albumin thì không có vỏ Chúng thường gây bệnh ởđường hô hấp, điển hình là ở phổi gây viêm phổi, viêm phế quản phổi và áp xe phổi,ngoài ra còn gây bệnh ở họng, mũi xoang, tai giữa, màng não, màng bụng, màng tim,thận và có thể gây nhiễm khuẩn huyết Các type thường lây bệnh là 1, 2 và 3 (đối vớingười lớn) và 14, 16 (đối với trẻ em) [4]

1.5.3.2 Haemophilus influenzae

H influenzae là cầu trực khuẩn Gram âm khó nuôi cấy, chúng không mọc

trên môi trường nuôi cấy thông thường, chỉ mọc khi môi trường có sẵn đồng thời haiyếu tố X và V, ở điều kiện nuôi cấy không chuẩn có thể gặp các dạng dài và mảnh,không di động, không có nha bào, có thể có vỏ hoặc không Dựa vào cấu trúc kháng

nguyên vỏ, H influenzae được chia thành 6 type huyết thanh từ a tới f Type b là type

thường gặp và là type gây bệnh nặng nhất, chủ yếu gây viêm màng não và đường hôhấp trên Vỏ của type b đã được tinh chế dùng làm vắc-xin [26]

1.5.3.3 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng là những cầu khuẩn Gram dương đường kính từ 0.8-1 µm, đứng

thành từng chùm nhỏ, không có lông, không nha bào, thường không có vỏ S aureus

có đặc tính sinh men coagulase làm đông huyết tương góp phần vào cơ chế gây bệnh.Chúng thường có ở mũi họng và cả da, với nhiều yếu tố độc lực, chúng có thể gây ranhiều loại bệnh khác nhau như đinh râu, hậu bối, viêm đường hô hấp trên, viêm phổi,nhiễm độc thức ăn và nhiễm khuẩn huyết Đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện cácchủng tụ cầu có khả năng kháng thuốc rất mạnh nhờ khả năng tạo siêu kháng nguyên

và hình thành màng biofilm [65]

1.5.3.4 Liên cầu (Streptococci)

Streptococci là những cầu khuẩn Gram dương xếp thành chuỗi dài ngắn khácnhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0,6-1 µm Trên môi trường thạchmáu quan sát các khúm có 3 nhóm tiêu huyết là β, α và γ tương ứng với hình ảnh tiêuhuyết hoàn toàn, không hoàn toàn và không có tiêu huyết Lancefield (1930) dựa vàokháng nguyên C (carbohydrate) của vách tế bào vi khuẩn để xếp liên cầu thành cácnhóm từ A tới U Về khả năng gây bệnh cho người thì liên cầu tiêu huyết β nhóm Ađóng vai trò nguy hiểm nhất Ngoài các nhiễm khuẩn tại chỗ như viêm họng, viêmmũi xoang, nhiễm khuẩn vết thương, viêm tai giữa và viêm phổi, chúng còn có thểgây ra các nhiễm khuẩn thứ phát như: nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc cấp,viêm cầu thận và bệnh thấp tim [4]

1.5.3.5 Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram âm hiếu khí tuyệt đối, có hai

đầu tròn và một lông duy nhất ở cực, tiết ra sắc tố màu xanh là pyocyanin Nó tồn tạitrong đất, nước, cả trên cơ thể người và động vật Trực khuẩn mủ xanh là loại gâybệnh có điều kiện, khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, bị mắc những bệnh ác tính hay

mạn tính, dùng lâu dài corticosteroid, kháng sinh hoặc các chất chống ung thư Ngày

nay, P aeruginosa là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện

rất khó điều trị vì chúng đề kháng với nhiều loại kháng sinh [21]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.6.1 Trên thế giới

Bệnh học mũi xoang đã được nghiên cứu từ thời Hippocrate từ những nămthế kỷ V trước Công nguyên [55] Năm 1981, Potter đã nghiên cứu và đưa ra giảiphẫu học và bệnh học viêm mũi xoang [58]

Viêm mũi xoang do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó nguyên nhân vikhuẩn đóng vai trò rất quan trọng và đã được trình bày trong nhiều nghiên cứu:

- Năm 1979, Karma đã phân lập vi khuẩn trên xương hàm [50]

- Năm 1981, Brook nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn trong viêm xoang mạntính trẻ em và người lớn [36], năm 1995 nghiên cứu về điều trị kháng sinh trong viêmmũi xoang mạn tính trẻ em [34]

- Năm 2001, Slack nghiên cứu trên 190 trẻ em đã trình bày các loại vi khuẩn

gây viêm xoang thường gặp là: Haemophilus influenzae (24%), Streptococcus pneumoniae (19%), Moraxella catarrhalis (17%) Slack còn nghiên cứu tình trạng

kháng kháng sinh của vi khuẩn trong VMXMT như đối với phế cầu khuẩn tỷ lệ khángPenicillin là 64%, Cefotaxime là 40%, Clindamycin là 18% và Vancomycin là 0%[63]

- Năm 2014, Zhang và cộng sự đánh giá tình trạng kháng kháng sinh trên 115bệnh nhân thành thị viêm mũi xoang mạn tính [68]

1.6.2 Tại Việt Nam

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang như: Trần Hữu Tước(1974), Võ Tấn (1974), Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992) …

- Năm 1994: Phạm Tuấn Cảnh nghiên cứu 79 trường hợp viêm xoang hàmmạn tính mủ ở người lớn tại viện TMHTW (1994) có tỷ lệ nuôi cấy dương tính là

39.24% H influenzae gặp nhiều nhất (25%) rồi tới M catarrhalis 18.75% [5].

- Năm 1997: Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mạntính trẻ em ở bệnh viện Nhi đồng I: có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,66%, nhiều nhất

là H influenzae (35,36%) rồi tới S pneumoniae (30,48%) và S aureus (13,41%) [19].

- Năm 2001: Phạm Quang Thiện nghiên cứu 74 trường hợp viêm xoang hàmmạn tính tại BV Việt Nam - Thuỵ Điển tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 63,51% trong

đó H influenzae chiếm 28,81% [22].

- Năm 2003: Trịnh Thị Hồng Loan nghiên cứu 52 trường hợp viêm mũi xoang

mạn tính tại viện TMHTW tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính là 86,54% trong đó S pneumoniae gặp nhiều nhất chiếm 29,41% [16].

- Năm 2011: Nguyễn Thị Bích Hường nghiên cứu 48 bệnh nhi viêm xoangtại BV TMHTW tỷ lệ phân lập được vi khuẩn trong dịch mủ ngách mũi giữa là

45,53% với Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao nhất (36%) rồi tới Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [12].

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là viêm mũi xoang mạn tính có chỉđịnh phẫu thuật được phẫu thuật mũi xoang lấy bệnh phẩm từ lòng xoang hàm (dịch,mủ…) làm xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 11/2017đến 06/2018

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

- Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy

- Khoa Vi Sinh Bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính người lớn theo hướngdẫn thực hành lâm sàng của AAO-HNS 2015, gồm:

 Thời gian: Các triệu chứng kéo dài > 12 tuần

 Triệu chứng cơ năng gồm có: ít nhất 2 trong 4 triệu chứng+ Chảy dịch mũi (trước, sau hoặc cả hai)

+ Nghẹt mũi

+ Đau nhức nặng mặt

+ Giảm hoặc mất mùi

 Và ít nhất một trong các dấu hiệu của hiện tượng viêm gồm:

+ Dịch mủ hoặc phù nề khe giữa hoặc vùng sàng trước

+ Polyp hốc mũi hoặc khe giữa

+ Hình ảnh học cho thấy hiện tượng viêm các xoang cạnh mũi

- Tuổi: ≥16 tuổi, chọn ngẫu nhiên không phân biệt về giới tính

- Được nội soi mũi xoang và chụp phim CT – Scan mũi xoang trước phẫuthuật

- Được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ 11/2017đến 06/2018

- Được lấy bệnh phẩm (dịch, mủ) từ trong lòng xoang hàm, làm xét nghiệmnuôi cấy, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Bệnh án được làm theo bệnh án mẫu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân viêm mũi xoang mà ≤ 15 tuổi

- Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật xoang trước đó

- Bệnh nhân đang dùng kháng sinh hoặc mới ngưng kháng sinh < 7 ngày

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca

2.2.2 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện: Chọn tất cả những hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu vàtiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên cứu từ 11/2017 tới 6/2018 N = 95 bệnh nhân.

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Dụng cụ khám nội soi: Optic Karl – Storz loại 0 độ và 30 độ, dây sáng,

nguồn sáng, camera và màn hình

Hình 2.1 Dụng cụ nội soi tai mũi họng Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang: banh mũi, ống hút cứng, kẹp khuỷu,

spatule, que thăm dò, dao liềm, backbite, through-cutting, Blakesley

Hình 2.2 Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang

Vật liệu làm xét nghiệm vi khuẩn:

- Bơm tiêm 5ml-10mL vô trùng

- Ống hút cứng

- Tăm bông vô trùng lấy bệnh phẩm

- Ống đựng bệnh phẩm vô trùng

- Lam kính, dụng cụ nhuộm Gram, kính hiển vi

- Môi trường để thử tính chất sinh vật, hoá học của vi khuẩn

- Môi trường làm kháng sinh đồ

- Giấy chỉ thị

- Hệ thống máy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ: Các kết quả nghiên

cứu đề tài này thực hiện kỹ thuật định danh vi khuẩn tự động trên máy VITEK 2

COMPACT và máy MALDI – TOF, thực hiện kỹ thuật kháng sinh đồ tự động trên

máy VITEK 2 COMPACT của hãng BioMerieux, theo tiêu chuẩn của Viện tiêu

chuẩn xét nghiệm cận lâm sàng CLSI 2016

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Tiến hành theo các bước sau:

- Bước 1: Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang tại khoa TMH

BVCR được ghi nhận các kết quả thăm khám gồm:

+ Chẩn đoán xác định viêm mũi xoang mạn tính theo tiêu chuẩn củaAAO-HNS 2015

- Bước 2: Ghi nhận các kết quả xét nghệm định danh vi khuẩn và kháng sinh

đồ từ xoang viêm đem nuôi cấy

- Bước 3: Đánh giá, phân tích thống kê các kết quả xét nghiệm vi khuẩn,