Biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhi đái tháo đư ờng típ 1 tại b ệnh viện nhi đồng 2 từ 12 2017 đ ến 05 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Từ viết tắt Nghĩa Tiếng Anh Nghĩa Tiếng Việt AAO American Academy of Ophthalmology Học viện Nhãn khoa Mỹ ADA American Diabetes Ass

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -LƯƠNG THỊ MỸ TÍN

BIẾN CHỨNG CẤP VÀ MẠN TÍNH

Ở BỆNH NHI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TỪ 12/2017 ĐẾN 05/2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

MÃ SỐ: 62.72.16.55

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -LƯƠNG THỊ MỸ TÍN

BIẾN CHỨNG CẤP VÀ MẠN TÍNH

Ở BỆNH NHI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TỪ 12/2017 ĐẾN 05/2018

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 62.72.16.55 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VŨ HUY TRỤ

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đểbảo vệ ở bất kỳ học vị nào

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã đượccảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn này đều được chỉ rõ nguồn gốc

TP Hồ Chí Minh, ngày 17 tháng 09 năm 2018

Tác giả luận văn

Lương Thị Mỹ Tín

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các lưu đồ Danh mục các biểu đồ

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 5

1.1 Sơ lược về đái tháo đường típ 1 5

1.2 Biến chứng cấp tính 12

1.3 Biến chứng mạn tính 15

1.4 Hướng dẫn tầm soát biến chứng đái tháo đường 26

1.5 Hồi cứu y văn 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.4 Cỡ mẫu 33

2.5 Kỹ thuật chọn mẫu 34

2.6 Kiểm soát sai lệch 34

2.7 Cách thức lấy mẫu 34

2.8 Nơi thực hiện nghiên cứu 34

2.9 Liệt kê và định nghĩa biến số 34

2.10 Thu thập và xử lý dữ liệu 40

2.11 Các bước tiến hành 41

2.12 Lưu đồ nghiên cứu 43

2.13 Vấn đề y đức 45

2.14 Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng 45

2.15 Thời gian thực hiện 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 46

3.1 Đặc điểm dịch tễ 46

3.2 Biến chứng cấp tính 49

3.3 Biến chứng mạn tính 54

3.4 Đánh giá kiểm soát đường huyết 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm dịch tễ 65

4.2 Biến chứng cấp tính 67

4.3 Biến chứng mạn tính 71

4.4 Đánh giá kiểm soát đường huyết 78

4.5 Ưu điểm và khuyết điểm của nghiên cứu 80

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

Từ viết tắt Nghĩa Tiếng Anh Nghĩa Tiếng Việt

AAO American Academy of Ophthalmology Học viện Nhãn khoa Mỹ

ADA American Diabetes Association Hội Đái tháo đường Mỹ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

CDC The Centers for Disease Control and

EDIC The Epidemiology of Diabetes

Interventions and Complications

Nghiên cứu Dịch tễ học về canthiệp và biến chứng ĐTĐGFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận

HbA1c Haemoglobin A1c Huyết sắc tố kết hợp glucose A1cHDL High Density Lipoproteins Lipoprotein mật độ cao

IAPB International Agency for the Prevention of

Blindness Cơ quan chống mù Quốc tếIDF International Diabetes Federation Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

ISPAD International Society for Pediatric and

Adolescent Diabetes

Hội Đái tháo đường trẻ em vàthiếu niên Quốc tế

LDL Low Density Lipoproteins Lipoprotein mật độ thấp

MDNS Michigan Diabetic Neuropathy Score Điểm đánh giá biến chứng thần

kinh do đái tháo đường MichiganMNSI The Michigan Neuropathy Screening

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Từ viết tắt Nghĩa Tiếng Việt

ĐTĐ1 Đái tháo đường típ 1ĐTĐ2 Đái tháo đường típ 2

TALTTM Tăng áp lực thẩm thấu máu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu đường huyết và HbA1c trẻ em 11Bảng 1.2 Phân độ bệnh võng mạc ĐTĐ 18Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ đạm niệu 20Bảng 1.4 Phân loại biến chứng thần kinh do ĐTĐ 21Bảng 1.5 So sánh khuyến cáo tầm soát biến chứng mạn tính ĐTĐ 27Bảng 1.6 Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh 31Bảng 1.7 Các nghiên cứu về biến chứng mắt 31Bảng 1.8 Các nghiên cứu biến chứng thận 32Bảng 2.1 Bảng liệt kê biến số định tính 35Bảng 2.2 Bảng liệt kê biến số định lượng 37Bảng 2.3 Bảng thời gian thực hiện luận văn 45Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi khởi bệnh 47Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh 47Bảng 3.3 Phân bố theo khu vực 49Bảng 3.4 Biến chứng TCA lúc khởi bệnh 49Bảng 3.5 Yếu tố thúc đẩy TCA lúc khởi bệnh 49Bảng 3.6 Biến chứng TCA khi đang điều trị 50Bảng 3.7 Liên quan giữa tuổi khởi bệnh và giới tính với TCA 50Bảng 3.8 Liên quan tuổi, giới và BMI với HĐH 53Bảng 3.9 Nguyên nhân giảm thị lực 55Bảng 3.10 Liên quan giữa thời gian bệnh, đạm niệu và lipid máu với BVM 55Bảng 3.11 Liên quan giữa thời gian bệnh với tiểu đạm 57Bảng 3.12 Liên quan giữa thời gian bệnh với GFR 57

Bảng 3.14 Đặc điểm lipid máu 58Bảng 3.15 Mối tương quan giữa BMI và lipid máu 59Bảng 3.16 Phân loại chiều cao theo tuổi và giới tính 60Bảng 3.17 Liên quan HbA1c, HĐH, giới tính, tình trạng dậy thì và insulin 62Bảng 3.18 So sánh HbA1c khởi bệnh và sau điều trị 63Bảng 3.19 Liên quan giữa HbA1c hiện tại với biến chứng 64

DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ

Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 44Lưu đồ 3.1 Lưu đồ chọn mẫu 46Lưu đồ 3.2 Lưu đồ khảo sát biến chứng mắt 54Lưu đồ 3.3 Lưu đồ khảo sát biến chứng tiểu đạm 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 48Biểu đồ 3.2 Phân bố theo dân tộc 48Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ HĐH 51Biểu đồ 3.4 Biểu đồ nguyên nhân HĐH 51Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố mức độ HĐH 52Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ rối loạn lipid máu 59Biểu đồ 3.7 Phân loại theo BMI 61Biểu đồ 3.8 Thay đổi HbA1c sau điều trị 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong các bệnh thường gặp nhất trong các rốiloạn nội tiết ở mọi lứa tuổi Đây là một trong những báo động lớn nhất của thế kỷ 21trên toàn cầu Hiện tại, nửa tỉ người đang sống với bệnh ĐTĐ trên thế giới, trong đó

có 80% sống ở các nước thu nhập thấp và trung bình [32] Đến cuối năm 2017,khoảng 4 triệu người tử vong và chi phí khoảng 727 tỉ đô la Mỹ cho ĐTĐ và các biếnchứng của nó trên toàn cầu [32] ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh tim mạch

và là nguyên nhân thứ 11 gây ra tàn phế trên thế giới [32] Đây là một trong 10nguyên nhân gây tử vong toàn cầu và cùng với 3 bệnh không lây khác (bệnh timmạch, ung thư và bệnh đường hô hấp) gây ra 80% tử vong trước tuổi trưởng thành[32] Nếu không được chẩn đoán hoặc kiểm soát bệnh kém có thể dẫn đến đoạn chi,

mù và bệnh thận mạn giai đoạn cuối Tuy nhiên, phần lớn người bệnh không biếtmình đang bị biến chứng trong khi hầu hết các biến chứng có thể phát hiện sớm quacông cụ tầm soát, điều trị kịp thời và ngăn chặn diễn tiến bệnh

Biến chứng ĐTĐ có thể xuất hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán với ĐTĐ típ

2 (ĐTĐ2) và có sớm (trong khoảng 5 năm) sau chẩn đoán đối với ĐTĐ típ 1 (ĐTĐ1)[32] Trong khi các biến chứng cấp tính như nhiễm toan ceton acid (TCA), tăng áplực thẩm thấu máu (TALTTM) hay hạ đường huyết (HĐH) được nghiên cứu nhiềuthì các biến chứng mạn tính trên mạch máu, tiêu biểu như mắt, thận, thần kinh, sốliệu còn khác biệt giữa các quốc gia thu nhập cao Thế giới chưa có ước đoán biếnchứng cụ thể từ những nước có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam[32]

Trong khi ĐTĐ2 chiếm chủ yếu ở người lớn thì phần lớn trẻ em là ĐTĐ1 TạiViệt Nam, ĐTĐ trở thành mối quan tâm và là đề tài được nghiên cứu khá nhiều Tuynhiên, hầu hết các nghiên cứu đều tập trung ở người lớn Các nghiên cứu về biếnchứng ở bệnh nhi ĐTĐ không nhiều, đặc biệt là biến chứng mạn Nghiên cứu “Biếnchứng cấp và mạn tính ở bệnh nhi ĐTĐ1 tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 12/ 2017đến tháng 05/ 2018”, nhằm thống kê những số liệu cơ bản về các biến chứng cấp vàmạn tính ở đối tượng trẻ em, đại diện một phần cho khu vực phía Nam Qua đề tài,

chúng tôi hy vọng đem lại cái nhìn thực tế về kiểm soát bệnh, nhu cầu nâng cao chấtlượng điều trị toàn diện và cung cấp những dữ liệu làm cơ sở ban đầu cho các nghiêncứu sâu hơn đối với từng biến chứng cho bệnh nhi ĐTĐ1 tại Việt Nam.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đặc điểm biến chứng cấp và mạn tính ở bệnh nhi ĐTĐ1 tại Bệnh viện NhiĐồng 2 từ tháng 12/ 2017 đến tháng 05/ 2018 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

4) Đánh giá kiểm soát đường huyết: HbA1c, liều insulin

Hội chứng này là hậu quả kết hợp giữa lượng insulin được tiết ra và hoạt tínhcủa nó “Chỉ số phân phối” là tích số của insulin được chế tiết và độ nhạy cảm insulin.Chỉ số này là hằng định, đủ để ngăn chặn tăng đường huyết Nếu độ nhạy cảm insulin

là tối đa thì lượng insulin thiếu hụt một ít không làm chuyển hóa glucose thay đổihoặc thay đổi không nhận biết được Tuy nhiên, khi độ nhạy cảm tối đa thì chỉ cầnmột lượng nhỏ insulin cũng đủ để duy trì chuyển hóa bình thường Do đó, rối loạnchuyển hóa nặng gần như chỉ xảy ra khi thiếu hụt tuyệt đối insulin như trong ĐTĐ1.Ngược lại, khi độ nhạy cảm insulin giảm đi thì cần tăng số lượng insulin để duy trìchỉ số phân phối Nếu lượng insulin không thể tăng lên hơn mức cần để bù cho độgiảm nhạy cảm insulin thì sẽ biểu hiện bệnh như trong ĐTĐ2 Đồng thời, dựa trênchỉ số phân phối, người ta có thể ước toán được diễn tiến tự nhiên của bệnh trên mỗimột bệnh nhân, ví dụ như thời kỳ lui bệnh ở ĐTĐ1 hay biến chứng TCA ở ĐTĐ2.Nói chung, ĐTĐ có thể là hậu quả của sự thiếu hụt insulin tuyệt đối, hoặc của sự đềkháng insulin tuyệt đối, hoặc kết hợp cả giảm chế tiết và nhạy cảm insulin ở mức độnhẹ hơn [54]

Phân loại theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA, 2008), cũng tương tự như cáctài liệu khác, ĐTĐ được chia thành bốn nhóm chính [8], [52]:

(1) ĐTĐ1 (hủy tế bào β do tự miễn, thường thiếu insulin tuyệt đối) (ĐTĐ1).(2) ĐTĐ2 (mất dần khả năng tiết insulin của tế bào thường trên nền tảng đềkháng insulin) (ĐTĐ2)

(3) ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc bacủa thai kỳ mà không có bằng chứng ĐTĐ trước khi mang thai)

(4) ĐTĐ chuyên biệt do những nguyên nhân khác như: ĐTĐ đơn gen (ĐTĐ

sơ sinh và ĐTĐ người trẻ khởi phát ở tuổi trưởng thành), bệnh tụy ngoại tiết (nhưbệnh xơ nang và viêm tụy), và ĐTĐ do thuốc hay độc chất (như sử dụng steroid,trong điều trị HIV/AIDS, hoặc sau ghép tạng)

1.1.2 Dịch tễ học

Ở nước có thu nhập cao, ước đoán trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ có 87-91%ĐTĐ2, 7-12% ĐTĐ1 và 1-3% là các típ còn lại Tỉ số giữa ĐTĐ1 và ĐTĐ2 chưa cónghiên cứu cụ thể tại các nước có thu nhập thấp và trung bình Đối với bệnh nhi ĐTĐgốc Châu Âu thì gần như tất cả là ĐTĐ1 nhưng có một số dân số ĐTĐ2 thường gặphơn [32] Tại Việt Nam, tỉ lệ ĐTĐ tại một số vùng lân cận Hà Nội là 1% (năm 1991),tại Huế là 0,9% (năm 1991), tại một số quận Nội thành TP Hồ Chí Minh là 2,52%(± 0,4%) Những cuộc điều tra gần đây tại miền Bắc cho thấy tỉ lệ hiện mắc dao động

từ 3% - 5% [2], [4]

Tỉ suất mới mắc ĐTĐ1 ước đoán đang tăng lên, đặc biệt ở trẻ dưới 15 tuổi và

độ tăng chung hằng năm khoảng 3%, dao động rất lớn theo vùng địa lý và ngay cảgiữa các vùng trong một quốc gia Ước đoán hơn 96,000 bệnh nhi dưới 15 tuổi đượcchẩn đoán ĐTĐ1 hàng năm và con số này lên đến 132,600 khi tính ngưỡng tuổi đến

20 Tổng cộng, khoảng 1,106,200 người dưới 20 tuổi bệnh ĐTĐ1 trên toàn cầu Con

số này hơn gấp đôi so với các thống kê trước đây cho tuổi từ 0 – 20 tuổi Số bệnh nhiĐTĐ1 khác biệt lớn giữa các vùng và quốc gia Châu Âu, Nam Mỹ và vùngCaribbean có số bệnh nhân ĐTĐ1 dưới 20 tuổi lớn nhất với hơn một phần tư (28,4%)

ở Châu Âu, và hơn một phần năm (21,5%) ở Nam Mỹ và Caribbean Hoa Kỳ, Ấn Độ

và Brazil có tỉ suất mới mắc và số hiện mắc ĐTĐ1 cao nhất ở cả hai nhóm tuổi dưới

15 và dưới 20 tuổi [32]

Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong độ tuổi 20-79 ước đoán là 8,8% (tương đương 425triệu người) Khoảng 79% sống ở các quốc gia có thu nhập thấp đến trung bình Sựgia tăng bệnh nhiều nhất ở vùng có nền kinh tế chuyển từ thu nhập thấp lên trungbình Hơn một phần ba số ca bệnh là kết quả của gia tăng dân số và tuổi thọ, 28% là

do tuổi thọ và 32% là tương tác của cả hai Bên cạnh đó, ở những quốc gia bị giới

hạn tiếp cận insulin và không đủ dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trẻ em thường bị biếnchứng nặng và tử vong sớm Toàn thế giới chi khoảng 727 triệu đô la Mỹ hàng nămcho chăm sóc y tế đối với bệnh nhân ĐTĐ [32].

Độ lưu hành bệnh ở nam và nữ là ngang nhau nhưng nữ có phần ưu thế hơn ởmột vài dân số nguy cơ thấp và không có mối tương quan rõ ràng với tình trạng kinh

tế xã hội Đỉnh tuổi biểu hiện bệnh ở hai nhóm 5-7 tuổi (mắc các bệnh truyền nhiễm)

và tuổi dậy thì (thay đổi về hormon sinh dục và tăng trưởng) Có sự tăng số bệnhtrong độ tuổi từ 1 đến 2 tuổi ở dân số nguy cơ cao Tuổi khởi bệnh của dân số nguy

cơ cao nhỏ hơn so với dân số nguy cơ thấp [52]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Năm 1965, 1985, 1998 Tổ chức Y tế thế giới (WHO) lần lượt đưa ra hướngdẫn định nghĩa, chẩn đoán, phân loại và biến chứng ĐTĐ Theo đó, có ba tiêu chuẩn

để chẩn đoán ĐTĐ, cũng giống như khuyến cáo của ADA Từ sau năm 2009, ADA

đã công nhận tiêu chuẩn mới để chẩn đoán ĐTĐ dựa trên HbA1c [8], [52]:

(1) Đường huyết đói (ít nhất sau 8 giờ không ăn thức ăn có năng lượng) ≥ 126mg/dl (7 mmol/l)

(2) Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl(11,1 mmol/l)

(3) Huyết sắc tố kết hợp glucose A1c (HbA1c) ≥ 6,5%*

(4) Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) và có các triệu chứng tăngđường huyết**

* HbA1c là huyết sắc tố kết hợp với glucose do phản ứng ketoamin giữaglucose và nhóm amin của cả hai chuỗi β của phân tử huyết sắc tố Bình thườngHbA1c là 4 – 6% Trong tăng đường huyết mạn tính, HbA1c phản ánh đường huyếttrong 8 – 12 tuần trước khi đo Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c như mấtmáu cấp hoặc mạn, suy thận mạn, bệnh huyết sắc tố

**Triệu chứng tăng đường huyết bao gồm tiểu nhiều, uống nước nhiều, sụtcân, đôi lúc là nhìn mờ hoặc ăn nhiều Tăng đường huyết mạn tính có thể biểu hiện

nhiễm nấm vùng đáy chậu ĐTĐ1 thường rõ vì hay có các triệu chứng kinh điển trên,sau vài ngày đến vài tuần với tăng đường huyết nặng hoặc nhiễm toan ceton acid.

Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi có tiêu chuẩn (4) hoặc triệu chứng tăng đườnghuyết kèm một trong ba tiêu chuẩn (1), (2), (3) trên Nếu không có triệu chứng tăngđường huyết thì các xét nghiệm cần phải lặp lại lần thứ hai trừ trường hợp cấp tính.Trong thực hành lâm sàng, tiêu chuẩn (1) thường dùng hơn vì đơn giản, rẻ tiền, dễthực hiện Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dl làtiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng ít làm hơn vì phức tạp, tính lặp lại kém

1.1.4 Bệnh nguyên, bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên

Bệnh nguyên của ĐTĐ1 và ĐTĐ2 đều liên quan đến sự tương tác giữa yếu tố

di truyền và môi trường Đối với 95% ĐTĐ1, sự tương tác này tạo ra quá trình tựmiễn, tác động trực tiếp lên tế bào sản xuất insulin của đảo Langerhans ở tụy Khi có

ít nhất 90% tế bào ở tụy bị phá hủy sẽ dẫn đến thiếu hụt insulin

Việc thiếu insulin không ức chế được quá trình tân tạo đường, ngăn việc sửdụng glucose tuần hoàn và dự trữ, dẫn đến tăng đường huyết Thận không thể tái hấpthu lượng glucose thừa, gây ra tiểu glucose, lợi niệu thẩm thấu, khát và mất nước.Tăng phân hủy chất đạm và béo dẫn đến tăng tạo ceton và giảm cân Các quá trìnhtrên dẫn đến biến chứng cấp tính rối loạn điện giải, suy thận cấp, giảm lưu lượng máulên não, cuối cùng dẫn đến hôn mê và tử vong Rối loạn chuyển hóa cũng gây ra cácbiến chứng mạn tính lên mạch máu lớn và nhỏ, thần kinh ngoại biên và thực vật,cùng nhiều biến chứng không mạch máu khác

ĐTĐ1 và ĐTĐ2 không đồng nhất trên cả biểu hiện lâm sàng lẫn diễn tiếnbệnh mặc dù cả hai cùng liên quan đến việc mất dần số lượng và/ hoặc chức năng tếbào beta Việc phân loại quan trọng trong quyết định điều trị nhưng không phải lúcnào cũng dễ dàng Tuy nhiên, một khi đã tăng đường huyết thì nguy cơ bị các biếnchứng mạn tính là giống nhau, chỉ khác nhau ở tốc độ diễn tiến đến các biến chứng

đó Sinh lý bệnh nền tảng của ĐTĐ1 được nghiên cứu nhiều hơn, trong khi hiểu biết

về giảm số lượng hay rối loạn chức năng tế bào beta trong ĐTĐ2 còn hạn chế [8]

Diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ1 bao gồm 4 giai đoạn [52]:

(1) Giai đoạn tiền lâm sàng với giảm tiết insulin tiến triển do quá trình tự miễntại tế bào β.

(2) Giai đoạn bắt đầu biểu hiện lâm sàng

(3) Giai đoạn lui bệnh thoáng qua “thời kỳ trăng mật”

(4) Biểu hiện bệnh hằng định với biến chứng cấp tính, mạn tính, giảm tuổithọ

Thời điểm khởi bệnh thường nổi trội ở tuổi nhỏ, trung bình từ 7 đến 15 tuổinhưng có thể hiện diện ở bất kỳ lứa tuổi nào Do liên quan đến cơ chế tự miễn, các

tự kháng thể chống lại kháng nguyên tế bào β có thể hiện diện trước vài tháng đếnvài năm so với triệu chứng lâm sàng và liên quan đến các bệnh tự miễn khác nhưviêm giáp, bệnh celiac và bệnh Addison [52]

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng

Tế bào β bị hủy dần làm insulin giảm xuống dần, đường huyết tăng dần vàcuối cùng diễn tiến đến TCA đánh dấu cho các triệu chứng tăng dần ổn định, từ đaniệu gián đoạn đến TCA và hôn mê thường trong vài tuần Ban đầu, khi còn mộtlượng insulin dự trữ nhất định, thỉnh thoảng xuất hiện tăng đường huyết sau ăn Khiđường huyết cao vượt ngưỡng thận gây ra đa niệu gián đoạn và tiểu đêm Khi tế bào

β tiếp tục bị hủy thì triệu chứng đa niệu và tiểu dầm càng rõ ràng Một số bệnh nhân

nữ có thể viêm âm đạo đơn độc do tăng đường trong nước tiểu Việc tăng đường mấtqua nước tiểu khởi kích cơ chế tăng đói bù trừ Nếu năng lượng ăn vào không bùđược lượng đã mất thì sẽ biểu hiện giảm cân và lớp mỡ dưới da trên lâm sàng [52]

Toàn bộ diễn tiến trên có thể diễn ra nhanh hơn (khoảng vài tuần) ở trẻ nhỏđang có quá trình phá hủy tế bào β nhiều hơn trẻ lớn tuổi hơn Ở nhũ nhi, hầu hếtgiảm cân là do mất nước cấp bởi vì chúng sẽ không biểu hiện một thời kỳ dài mấtnăng lượng qua nước tiểu và tỉ suất mới mắc TCA thấp tại thời điểm chẩn đoán Ởtrẻ vị thành niên, thời gian ủ bệnh kéo dài (khoảng vài tháng) và hầu hết sụt cân là

do giảm khối lượng mỡ do mất năng lượng kéo dài Sụt cân thêm vô do mất nướccấp có thể xảy ra ngay trước khi chẩn đoán Ở bất kỳ lứa tuổi nào, tiến triển củanhững triệu chứng này đều có thể bị thúc đẩy bởi tình trạng stress do bệnh khác hoặc

chấn thương vì hệ thống hormone đối kháng insulin áp đảo lượng insulin vốn đã bịgiới hạn [52].

1.1.6 Điều trị ĐTĐ típ 1 mới chẩn đoán, không biến chứng

Hiện tại không có cách phòng bệnh ĐTĐ1 nên điều trị là cách duy nhất cảithiện tiên lượng bệnh Kiểm soát hiệu quả ĐTĐ nhằm mục tiêu duy trì sự cân bằnggiữa kiểm soát đường huyết chặt chẽ và tránh HĐH, loại bỏ tình trạng đa niệu và tiểuđêm, giúp tăng trưởng và phát triển bình thường, nâng cao chất lượng cuộc sống

Điều trị bao gồm khởi đầu và điều chỉnh insulin, giáo dục trẻ và người chămsóc tái thiết cuộc sống thường ngày Hiện có nhiều loại insulin khác nhau về thờiđiểm bắt đầu tác dụng, đỉnh tác dụng và thời gian kéo dài Trên thị trường có nhiềuloại từ tác dụng rất nhanh đến tác dụng rất dài, với thiết kế phù hợp cho bệnh nhân,tùy theo nguồn lực của từng vùng trên thế giới Trước nghiên cứu thử nghiệm kiểmsoát đường huyết và biến chứng ĐTĐ (DCCT), hầu như người ta chỉ điều trị bằnginsulin phối hợp giữa loại nhanh và loại trung bình 2 lần mỗi ngày vào 30’ trước bữa

ăn sáng và tối Sau nghiên cứu, người ta có thêm lựa chọn điều trị theo phác đồ tăngcường hay thuận tiện bằng bơm insulin hoặc phối hợp insulin nền cho cả ngày vàinsulin nhanh 3 lần trong ngày Bơm insulin bắt đầu sử dụng ở một vài nơi mặc dù

đã được tìm ra trên 30 năm Nghiên cứu DCCT cho thấy bơm insulin có hiệu quảtrong việc kiểm soát đường huyết và tăng cân Ngoài ra, còn có nhiều cách phối hợpkhác phù hợp với sinh hoạt từng bệnh nhân cụ thể

Bệnh nhân ĐTĐ tự theo dõi bằng cách thử đường huyết khoảng 4 lần mỗingày (trước bữa ăn, trước khi đi ngủ) và ghi vào sổ theo dõi đường Theo dõi đườnghuyết liên tục chưa được sử dụng phổ biến và cần được nghiên cứu thêm nhưng tiếtkiệm chi phí hơn so với phương pháp thử gián đoạn Đường huyết mục tiêu đượcchia theo từng khoảng tuổi, thường khoảng 80-120 mg/dl vào buổi sáng và 80-150mg/dl vào các bữa khác nhưng có thể thay đổi tùy điều kiện gia đình Lý tưởng, 80%lần thử phải rơi vào khoảng mục tiêu này

Trước đây, ADA đưa ra mức HbA1c mục tiêu dựa trên tuổi của bệnh nhân từ7,5% đến 8,5% Mức HbA1c cao hơn được khuyến cáo cho trẻ nhỏ tuổi hơn bởi vì

nguy cơ HĐH tái diễn trên não đang phát triển Có nhiều vấn đề với mục tiêu nàybao gồm cả những bằng chứng cho thấy tăng đường huyết mạn tính ảnh hưởng bấtlợi lên phát triển não Trái lại, Hội ĐTĐ Trẻ em và Thiếu niên Quốc tế (ISPAD) nhấnmạnh sử dụng HbA1c < 7,5% mục tiêu cho tất cả bệnh nhi thay vì cá thể hóa mụctiêu đường huyết để giúp giữ đường huyết bình thường và ngăn việc HĐH nặng vàthường xuyên Tới nay, ADA cũng đồng quan điểm và ra khuyến cáo mới nhất vềmục tiêu đường huyết và HbA1c ở bệnh nhi (bảng 1.1.).

Bảng 1.1 Mục tiêu đường huyết và HbA1c trẻ em (Nguồn ADA – 2018) [8]

Đường huyết mục tiêu

HbA1c Ghi chúTrước ăn Trước ngủ/

Qua đêm

90 – 130mg/dl

< 7,0%

(53 mmol/mol)nếu không hạ đường huyết(1) Mục tiêu phải được cá nhân hóa, mức thấp hơn vẫn thích hợp dựa trên cânnhắc lợi ích và nguy cơ

(2) Mục tiêu đường huyết nên thay đổi cho phù hợp với trẻ hạ đường huyếtthường xuyên hoặc không nhận thức được hạ đường huyết

(3) Đường huyết sau ăn nên đo khi có sự khác biệt giữa đường huyết trước ăn vàHbA1c và để điều chỉnh liều insulin ở bệnh nhân tiêm insulin theo kiểu basal –bolus hoặc dùng bơm insulin

ADA – American Diabetes Association, HbA1c - Haemoglobin A1c

Kế hoạch bữa ăn đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho sự tăng trưởng và pháttriển bình thường Nhu cầu này là như nhau ở người có ĐTĐ và không ĐTĐ Người

ta tính toán dựa trên thành phần carbohydrate và đảm bảo ổn định đường huyết chomục tiêu ngắn hạn và dài hạn Hoạt động thể lực cải thiện độ nhạy cảm với insulin

và tăng sử dụng glucose nhưng trẻ có thể bị HĐH, mất bù chuyển hóa hoặc TCA nếuhoạt động thể lực nặng Việc điều trị bệnh và các biến chứng có thể làm gián đoạnsinh hoạt và học tập nên gây ra những rối loạn tâm lý Do đó, vấn đề tâm lý bệnhnhân và gia đình phải được đề cập ngay từ khi chẩn đoán và hỗ trợ trong quá trìnhtheo dõi

1.2 Biến chứng cấp tính

Khi không được kiểm soát tốt, tất cả các loại ĐTĐ đều dẫn đến biến chứngtrên nhiều hệ cơ quan làm tăng số lần nhập viện và tử vong sớm Người ĐTĐ dễ pháttriển nguy cơ tử vong, tăng chi phí y tế và giảm chất lượng cuộc sống

Tăng đường huyết dai dẳng gây tổn thương mạch máu của tim, mắt, thận vàthần kinh ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tim mạch, mù, suy thận và đoạnchi Không có một ước đoán cụ thể nào trên toàn thế giới về các biến chứng liên quanđến ĐTĐ nhưng ở những nơi có thống kê, phần lớn ở các nước có thu nhập cao, thì

số lưu hành và tỉ suất mới mắc rất thay đổi giữa các quốc gia [32]

Biến chứng có thể được chia thành biến chứng cấp và mạn Các biến chứngcấp tính thường gặp là HĐH, TCA, TALTTM và nhiễm trùng Biến chứng mạn tínhtrên mạch máu nhỏ bao gồm bệnh thận do ĐTĐ, biến chứng thần kinh, bệnh võngmạc (BVM) và các biến chứng mắt khác do ĐTĐ Biến chứng mạn tính trên mạchmáu lớn gồm bệnh mạch vành gây đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, bệnh độngmạch ngoại biên góp phần gây đột quỵ, bệnh não do ĐTĐ và bàn chân ĐTĐ Ngoàibiến chứng trên mạch máu, rối loạn lipid máu, các biến chứng trên da và khớp, rốiloạn tăng trưởng và phát triển dậy thì cũng thường xuất hiện dần trong quá trình điềutrị Bên cạnh đó, ĐTĐ cũng có liên quan đến tăng tần suất ung thư, lao, mất khả năngnhận thức và hoạt động thể chất, và trầm cảm

1.2.1 Nhiễm toan ceton acid

TCA thường là triệu chứng khởi đầu để chẩn đoán ĐTĐ1 TCA và các biếnchứng của nó là nguyên nhân phổ biến nhất của tần suất nhập viện và tử vong ở trẻĐTĐ1 [20] Khi insulin giảm đến cực thấp, thể ceton tích lũy làm tình trạng đứa trẻxấu đi Thể ceton gây triệu chứng đau bụng, buồn nôn, nôn làm giới hạn lượng nướcuống vào bù trừ cho đa niệu Mất nước tiến triển gây ra yếu, đứng không vững trongkhi đa niệu tiếp diễn Ở bất kỳ mức tăng áp lực thẩm thấu máu nào thì mức độ mấtnước trên lâm sàng khó ước đoán được vì thể tích trong lòng mạch luôn ưu tiên bảotồn trong khi thể tích nội bào ngày cảng thiếu hụt TCA làm tăng những triệu chứng

kể trên và kiểu thở nhanh sâu Kussmaul, hơi thở mùi trái cây (acetone), giảm chứcnăng nhận thức và có thể hôn mê [52].

Triệu chứng lâm sàng thường gặp liên quan với tăng áp suất thẩm thấu, giảmthể tích máu và toan hóa máu Trẻ lớn thường có triệu chứng điển hình như tiểunhiều, uống nhiều, nhịp tim nhanh, mệt mỏi Dấu hiệu ít gặp hơn là sụt cân, tiểu đêm,nấm da hay âm đạo Nếu tiểu nhiều sẽ có triệu chứng giảm thể tích Nhũ nhi khóchẩn đoán hơn với những triệu chứng như đừ, quấy, sụt cân, dấu mất nước Triệuchứng ít gặp hơn là nhiễm nấm da vùng tã, toan chuyển hóa hay giảm thể tích khônggiải thích được Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn sinh hóa, theo ISPAD năm

2014 [62]:

(1) Tăng đường huyết > 11 mmol/l (200 mg/dl), và(2) Toan chuyển hóa (pH< 7,3 và/ hoặc bicarbonate < 15 mmol/l), và(3) Ceton máu (β hydroxybutyrate) > 3 mmol/l hoặc Ceton niệu (acetoacetate)(+)

Phân độ TCA dựa trên khí máu động mạch gồm có nhẹ (pH < 7,3, bicarbonate

< 15 mmol/l), trung bình (pH < 7,2, bicarbonate < 10 mmol/l) và nặng (pH< 7,1,bicarbonate < 5 mmol/l)

Yếu tố nguy cơ TCA đối với chẩn đoán ĐTĐ lần đầu là dưới 5 tuổi (đặc biệt

< 2 tuổi), tình trạng kinh tế xã hội thấp hoặc không có bào hiểm y tế, dân tộc thiểu

số, chẩn đoán trễ, chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, trẻ sống ở nơi có độ lưu hành bệnhthấp Đối với bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước, yếu tố nguy cơ TCA làtrẻ kiểm soát chuyển hóa kém (HbA1c hoặc nhu cầu insulin cao), viêm dạ dày ruột

có ói và mất nước, nữ thiếu niên dậy thì và tiền dậy thì, trẻ có tiền căn rối loạn tâm

lý hay hoàn cảnh gia đình không ổn định, trẻ ít được tiếp cận các dịch vụ y tế, không

đủ điều kiện hay cố ý không chích insulin

Nguyên tắc điều trị bao gồm điều trị mất nước, điều trị rối loạn điện giải,truyền insulin tĩnh mạch để HĐH và điều trị toan máu, phòng ngừa và điều trị biếnchứng phù não, HĐH, hạ Kali máu, tìm và điều trị yếu tố thúc đẩy vô đợt cấp nhưnhiễm trùng, phẫu thuật và bỏ trị

1.2.2 Tăng áp lực thẩm thấu máu

TALTTM là một cấp cứu tăng đường huyết cần chẩn đoán phân biệt với TCA.Triệu chứng TALTTM kinh điển là tăng đường huyết nặng (> 600 mg/dl), toan ít(bicarbonate > 15 mmol/l, pH >7,3), không có hoặc rất ít thể ceton trong máu vànước tiểu, áp lực thẩm thấu máu > 320 mOsm/l và thay đổi tri giác TALTTM thườngxảy ra ở người lớn ĐTĐ2, kiểm soát đường huyết kém, nhưng cũng có thống kê ởtrẻ thiếu niên Mỹ gốc Phi [35] Việc nhận dạng được TALTTM là rất quan trọng bởi

vì nó gây mất nước nhiều hơn và khó kiểm soát tụt huyết áp hơn, cần theo dõi kỹlượng dịch và điện giải hơn cũng như đòi hỏi tốc độ cho dịch nhiều hơn là TCA điểnhình

1.2.3 Hạ đường huyết

HĐH là biến chứng cấp tính thường gặp nhất trong ĐTĐ1 [38] Thống kê về

tỉ suất mới mắc HĐH mức độ vừa và nhẹ còn chưa rõ vì nhiều trường hợp HĐHkhông triệu chứng nên không được báo cáo lại HĐH nặng dễ nhận biết hơn nhưng

do có sự khác biệt về định nghĩa, cỡ mẫu và loại nghiên cứu hồi cứu nên khó so sánhkết quả giữa các nghiên cứu Tỉ suất mới mắc HĐH nặng thay đổi tùy theo nghiêncứu nhưng hầu hết các nghiên cứu tiền cứu cho tỉ suất mới mắc là 5 đến 20/ 100người – năm Con số này đã giảm nhiều qua 10 năm nhưng vẫn còn cao hơn ngườilớn [8]

Theo ISPAD năm 2014, chưa có đồng thuận nào về ngưỡng HĐH trẻ em Hiệntại, sử dụng tiêu chuẩn đường huyết thanh 65-70 mg/dl là ngưỡng hạ được huyếtđược ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nhiều nhất thế giới [38] ADA năm 2018cũng lấy 70 mg/dl là ngưỡng chẩn đoán HĐH ở trẻ em [8]

HĐH biểu hiện các triệu chứng cơ năng và thực thể đa dạng có thể tạm chiathành triệu chứng do kích thích hệ thần kinh tự chủ và do thiếu đường lên não Triệuchứng do thần kinh là kết quả của đường huyết thấp khởi kích đáp ứng thần kinh thựcvật với các triệu chứng giao cảm và đối giao cảm bao gồm run, đổ mồ hôi, hồi hộp,tim đập nhanh, đói bụng và kích thích Triệu chứng giảm đường lên não là hậu quảcủa giảm glucose sẵn có đến não, bao gồm buồn ngủ hay lơ mơ, lú lẫn, mất nhận

thức, co giật, hôn mê và thậm chí tử vong Triệu chứng HĐH và đáp ứng sinh lý ởtrẻ em có thể xảy ra ở mức đường huyết cao hơn ở người lớn nhưng có thể thay đổi

do tình trạng bệnh kéo dài hoặc HĐH tái diễn Đối với ĐTĐ1, HĐH là kết quả củaquá liều insulin và càng tệ hơn nếu kèm theo giảm hoạt động hệ hormon đối kháng(có thể xảy ra ngay sau khi chẩn đoán) Yếu tố thúc đẩy thường là quá liều insulin,

bỏ bữa, vận động quá mức, ngủ quên Yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi nhỏ, từng HĐHtrước đây và giảm nhận thức về HĐH HbA1c thấp ít được xem là yếu tố nguy cơhơn là một triệu chứng đi kèm

HĐH được chia thành có triệu chứng (nhẹ hoặc nặng) và không triệu chứng,tùy theo biểu hiện lâm sàng và nhu cầu điều trị HĐH nặng sử dụng tiêu chuẩn chẩnđoán của DCCT là HĐH dẫn đến triệu chứng giảm đường não mà bệnh nhân khôngthể tự điều trị và có thể dẫn đến chấn thương, co giật, hôn mê và tử vong [17] TheoISPAD năm 2014, HĐH nặng thường đi kèm với động kinh hoặc mất ý thức Tất cảtrường hợp còn lại được coi như mức độ nhẹ, bệnh nhân nhận ra và tự điều trị trướckhi có triệu chứng giảm đường não [38] Lâu dài, việc HĐH như vậy có ảnh hưởnglên cấu trúc não và chức năng nhận thức, đặc biệt xảy ra khi trẻ còn nhỏ

HĐH khó tránh khỏi trong quá trình điều trị insulin với những phác đồ hiệntại và tốt nhất nên được xem là tác dụng phụ của việc điều trị insulin (cũng nhưsulfonylurea) thay vì là biến chứng của ĐTĐ Bệnh nhân HĐH nặng phải được điềutrị ngay bằng glucose tĩnh mạch nếu ở bệnh viện, glucagon tiêm bắp hoặc dưới danếu ở nhà Bệnh nhân HĐH nhẹ thường được điều trị bằng glucose đường miệng.Tùy vào tình huống lâm sàng có thể dùng glucose loại phóng thích nhanh để ngănHĐH tái diễn HĐH là biến chứng có thể tránh được, mục tiêu điều trị và giáo dụcphải bao gồm cả việc ngăn HĐH nặng

1.3 Biến chứng mạn tính

Biến chứng trên mạch máu là đặc trưng cho tổn thương mạn tính gây ra doĐTĐ Biến chứng mạch máu nhỏ có thể phát triển trong 5 năm bắt đầu từ thời điểmchẩn đoán ĐTĐ1 nhưng hiếm khi phát hiện trước tuổi dậy thì Biến chứng mạch máulớn rất hiếm có biểu hiện lâm sàng cho đến tuổi trưởng thành Yếu tố nguy cơ cho

bệnh mạch máu bao gồm thời gian mắc bệnh, mức độ kiểm soát đường huyết, yếu tốgen, tình trạng dậy thì, và các yếu tố liên quan đến lối sống khác như hút thuốc lá,chế độ ăn và vận động [46]

Bệnh sinh về mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết kém với bệnh mạchmáu chưa được hiểu tường tận Giả thiết đưa ra bao gồm sự tích tụ các sản phẩm cuốicùng của quá trình glycate hóa và sorbitol kết hợp với các đáp ứng của cơ quan đíchthông qua sự hoạt hóa cytokines và protein kinase C [54]

Kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt làm giảm nguy cơ bệnh mạch máu nhỏ

và lớn, nhưng có những yếu tố nguy cơ khác (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu) thêmvào việc tăng đường huyết và làm ảnh hưởng đến biến chứng mạch máu Tăng huyết

áp góp phần tăng nguy cơ và tốc độ tiến triển bệnh võng mạc, thận và bệnh mạchmáu lớn Rối loạn lipid máu góp phần tăng nguy cơ bệnh mạch máu lớn, bệnh thận

và võng mạc Tiền sử gia đình có tăng huyết áp và bệnh thận cũng làm tăng nguy cơbệnh thận [18]

1.3.1 Biến chứng mắt

Bệnh mắt do ĐTĐ là hậu quả trực tiếp của tổn thương mao mạch võng mạc

do tăng đường huyết mạn tính, dẫn đến xuất tiết và tắc các mao mạch Nó có thể gâymất thị lực thoáng qua và cuối cùng là mù vĩnh viễn Bệnh mắt do ĐTĐ bao gồmBVM, phù hoàng điểm, đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, bệnh lý bề mặt nhãn cầu,mất khả năng tập trung, và nhìn đôi Hai mươi phần trăm người trưởng thành trên 41nước trên thế giới được chẩn đoán bệnh mắt do ĐTĐ bằng công cụ DR Barometercủa Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) Tỉ lệ hiện mắc bệnh mắt do ĐTĐ là 41% ở ĐôngNam Á, 20% ở châu Âu, 19% ở châu Mỹ, 19% ở Tây Thái Bình Dương, 18% ởTrung Đông, và 12% ở châu Phi [32]

BVM là biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp nhất và là nguyên nhân hàngđầu gây mất thị lực ở độ tuổi lao động (20-65 tuổi) [52] Một phần ba số người bệnhsống với BVM ở các mức độ khác nhau và một phần mười sẽ diễn tiến đến mức độnặng Theo ước đoán của Hội chống mù Quốc tế (IAPB), 145 triệu người có BVM ởcác mức độ khác nhau và 45 người có mức nguy hiểm đến thị lực năm 2015 Tỉ lệ

hiện mắc BVM là 35%, trong đó BVM có tăng sinh chiếm 7% [32] Nguy cơ BVMtăng lên ở bệnh nhân ĐTĐ1, thời gian bệnh kéo dài và có thể liên quan tình trạngkinh tế xã hội thấp Có nhiều nghiên cứu dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng đã chứngminh mối liên quan giữa độ nặng và tăng đường huyết với BVM Một khi BVM đãhiện diện thì thời gian bệnh không còn quan trọng bằng việc kiểm soát đường huyếttrong tiến triển bệnh Mức HbA1c được khuyến cáo là 7% hoặc thấp hơn Các yếu tốkhác như huyết áp, lipid máu, tiểu đạm, thuốc…cũng được ghi nhận nhưng chưa cókết luận rõ ràng [6].

Tổn thương tại võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ1 có thể chia 3 giai đoạn [52].(1) Giai đoạn sớm biểu hiện bằng giãn tĩnh mạch võng mạc, vi phình mạch,xuất tiết mao mạch Mất thị lực nếu tổn thương gần hoàng điểm

(2) Giai đoạn tiền tăng sinh biểu hiện bằng vi nhồi máu với xuất huyết dạngđốm lửa gần chỗ tắc nghẽn và dấu hiệu “bông gòn”, “xuất tiết” xa nơi tắc nghẽn

(3) Giai đoạn tăng sinh mạch máu võng mạc biểu hiện bằng thiếu máu cục bộ,xuất huyết, hóa sẹo từ những tăng sinh mạch máu xơ hóa và bóc tách võng mạc

Vì bệnh mắt do ĐTĐ phần lớn không có triệu chứng trong giai đoạn sớm nênngười bệnh cần tầm soát võng mạc định kỳ để chẩn đoán BVM hay phù hoàng điểm

Theo hướng dẫn của Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) 2016 [6], chẩn đoán bệnh

mắt do ĐTĐ dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng hỗ trợ Có nhiềuphương pháp hỗ trợ khảo sát bệnh mắt do ĐTĐ như soi đáy mắt, chụp hình màu đáymắt, chụp cắt lớp huỳnh quang, chụp mạch máu võng mạc có chất huỳnh quang,v.v… Nhưng chụp hình màu đáy mắt được khuyến cáo sử dụng trong tầm soát thườngquy, giúp nhìn được bất thường vùng trung tâm quanh đĩa thị và các vùng ngoại vi

Độ nhạy và độ chuyên lần lượt của phương pháp chụp hình màu đáy mắt và soi đáymắt là 89%, 86%, 80%, 95% Nếu kết hợp cả hai phương pháp thì độ nhạy > 90%[55] Việc tầm soát giúp phát hiện thay đổi ở giai đoạn sớm có thể giúp hồi phụcđược Tầm soát cũng giúp tìm ra bệnh giai đoạn tiến triển để điều tri laser kịp thời,ngăn ngừa sự tiến triển bệnh đến mù

Bảng 1.2 Phân độ bệnh võng mạc ĐTĐ (Nguồn AAO – 2017) [6]

Mức độ Mô tảKhông bệnh Không bất thườngBVM không tăng sinh

Mỹ Có bất kỳ tiêu chuẩn nào (quy luật 4-2-1) dưới đây và

không kèm dấu hiệu BVM tăng sinh

- Xuất huyết võng mạc nặng hoặc vi phình mạch trong

cả 4 góc phần tư

- Tĩnh mạch hình chuỗi hạt từ 2 góc phần tư trở lên

- Bất thường vi mạch máu trong võng mạc mức độ vừa

- Tĩnh mạch hình chuỗi hạt từ 2 góc phần tư trở lên

- Bất thường vi mạch máu trong võng mạc nổi bật từ 1góc phần tư trở lên

BVM tăng sinh Một hoặc hai tiêu chuẩn dưới đây:

- Tăng sinh mạch máu

- Xuất huyết trong thủy tinh thể/ trước võng mạcPhù hoàng điểm là tiếp diễn của biến chứng võng mạc và có thể xảy ra bất cứgiai đoạn nào Biến chứng này biểu hiện bằng phù hoàng điểm do thiếu máu cục bộ.Khoảng 7% bệnh nhân chẩn đoán phù hoàng điểm trên toàn cầu Tỉ lệ này là 6,4% ởChâu Mỹ, 6,3% ở Nam Đông Á, 5,6% ở Tây Thái Bình Dương, 8,9% ở Châu Âu và11% ở Trung Đông [32]

Đục thủy tinh thể là nguyên nhân thường gặp nhất của mù trên thế giới Bệnhnhân ĐTĐ lệ thuộc insulin bị đục thủy tinh thể nhiều hơn, trong đó ĐTĐ1 thay đổi

từ 1 đến 27% Tùy theo dân tộc và vùng địa lý mà tần số đục thủy tinh thể chung daođộng khoảng 35% đến 48% [53]

Bệnh lý bề mặt nhãn cầu thường gặp nhất là hội chứng khô mắt Đây là mộttrong những chẩn đoán thường gặp nhất trên bệnh nhân ĐTĐ Bệnh đồng tử do ĐTĐhiếm gặp hơn với tỉ lệ khoảng 0,5% và thường gặp ở nhóm BVM tăng sinh hơn BVMkhông tăng sinh [53].

Tăng nhãn áp đã được khảo sát nhiều trên y văn nhưng do cơ chế của từngloại tăng nhãn áp khác nhau và liên quan phức tạp với ĐTĐ nên chưa có số thống kê

và còn cân nhắc chẩn đoán trên từng bệnh nhân [53]

1.3.2 Biến chứng thận

Xuất độ bệnh thận do ĐTĐ đã giảm trong suốt một thập kỷ qua ở một vài dân

số, trùng hợp với việc cải thiện trong kiểm soát đường huyết Mặc dù vậy, tỉ lệ bệnhnhân tiểu albumin cũng tăng lên đáng kể và có liên quan đến thời gian bị bệnh vàmức kiểm soát đường huyết Bình thường, thành mao mạch cầu thận giới hạn lọc cácđại phân tử như albumin bằng kích thước và chọn lọc điện tích Trên bệnh nhân ĐTĐ,các lỗ lọc to hơn, giảm heparan sulfate trên hàng rào điện tích và giảm tái hấp thualbumin tại ống thận là cơ chế nền tảng của tiểu albumin Bệnh thận do ĐTĐ có thểchia 5 giai đoạn [33], [60]:

(1) Giai đoạn 1 biểu hiện bằng tăng độ lọc cầu thận (GFR) và lớn thận, xảy rangay cả khi kiểm soát chuyển hóa tốt

(2) Giai đoạn 2 biểu hiện bằng dày màng đáy cầu thận và lan rộng đến trung

mô, tiểu đạm vi thể thoáng qua, xảy ra sau 18 đến 24 tháng sau khởi bệnh

(3) Giai đoạn 3 biểu hiện bằng tiểu đạm vi thể dai dẳng, xảy ra ở 25% bệnhnhân trong 10 năm đầu khởi bệnh

(4) Giai đoạn 4 biểu hiện bằng tiểu đạm đại thể, có thể đến ngưỡng thận hư.(5) Giai đoạn 5 biểu hiện bằng bệnh thận giai đoạn cuối

Giai đoạn 4 và 5 chiếm 30% đến 40% lúc 30 tuổi Trẻ bệnh ĐTĐ từ 5 năm trở lên nên được tầm soát albumin niệu hàng nămbằng tỉ số albumin/creatinin nước tiểu một thời điểm ngẫu nhiên, thường vào buổisáng và loại trừ tăng giả tạo do tư thế, vận động, sốt, v.v… Nếu tỉ số này bất thường

sẽ thử lại một mẫu khác hoặc bằng mẫu nước tiểu 12 giờ qua đêm hay 24 giờ Nếu tỉ

số này tăng hai lần trở lên trong 3 đến 6 tháng thì có thể chẩn đoán xác định biếnchứng thận do ĐTĐ [33] Tầm soát tiểu albumin cho phép chẩn đoán và điều trị đúnglúc để đảo ngược, làm chậm hoặc ngăn chặn tiến triển tiếp đến bệnh thận mạn Khibệnh thận ĐTĐ đã tiến triển đến tiểu đạm đại lượng thì không thể đảo ngược được

và tăng nguy cơ đến bệnh thận giai đoạn cuối Tiên lượng bệnh này có thể cải thiệnngoạn mục với việc kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và việc điều trị với ức chếmen chuyển

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ đạm niệu (Nguồn ISPAD-2018) [33]

Mức độ Albumin/creatinine niệu

một thời điểm (mg/g)

Albumin niệuthời khoảng (µg/phút)

Đạm niệu

24 giờ (mg)Bình thường < 30 < 20 < 30

Vi lượng 30-300 20-200 30-300Đại lượng ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300Bệnh thận mạn có thể trực tiếp do ĐTĐ, nhưng cũng có thể là hậu quả giántiếp của ĐTĐ thông qua chủ yếu là tăng huyết áp, rối loạn chức năng bàng quang dobiến chứng thần kinh, nhiễm trùng tiểu tái phát hoặc biến chứng mạch máu lớn Theonghiên cứu của Anh, tỉ lệ bệnh thận mạn do ĐTĐ là 20% Theo nghiên cứu của Mỹ,

tỉ lệ bệnh thận mạn do ĐTĐ là 40%, trong đó tỉ lệ bệnh thận mạn giai đoạn ba trở lênchiếm 19% Dữ liệu từ 54 quốc gia cho thấy 80% người bệnh thận giai đoạn cuối doĐTĐ, tăng huyết áp hoặc cả hai Tỉ lệ bệnh thận giai đoạn cuối do ĐTĐ dao độngkhoảng 12 đến 55% Số hiện mắc của bệnh thận giai đoạn cuối ở người ĐTĐ cao gấp

10 lần người không bệnh [32]

1.3.3 Biến chứng thần kinh

Biến chứng thần kinh do ĐTĐ có biểu hiện lâm sàng đa dạng, có tổn thươngthần kinh khu trú hay lan tỏa, có hay không có triệu chứng Bệnh thần kinh ĐTĐ ảnhhưởng chức năng thần kinh tự chủ, vận động và cảm giác Bệnh lý thần kinh là biếnchứng thường gặp trong ĐTĐ Mặc dù bệnh thần kinh do ĐTĐ có triệu chứng khôngthường gặp ở thiếu niên và trẻ lớn ĐTĐ1, nhưng có đến 68% bệnh nhi được báo cáo

có thương tổn thần kinh dưới lâm sàng [39], [63] Mười đến mười tám phần trămbệnh nhân có bằng chứng tổn thương thần kinh tại thời điểm chẩn đoán [23].

Bảng 1.4 Phân loại biến chứng thần kinh do ĐTĐ (Nguồn Boulton – 2005) [11]

Bệnh đa dây thần kinhđối xứng toàn thân

Rối loạn cảm giác cấp tínhRối loạn cảm giác và vận động mạn tính

Rối loạn thần kinh tự chủ

Bệnh thần kinh khu trúmột hoặc nhiều nơi

Thần kinh sọThần kinh thân mìnhThần kinh chiRối loạn vận động đầu gần (bất dưỡng cơ)Bệnh đa dây thần kinh mất myeline do viêm mạn tínhBệnh đa dây thần kinh ngoại biên là dạng lâm sàng thường gặp nhất trongbiến chứng thần kinh do ĐTĐ Nó gây tổn thương cảm giác và vận động mạn tính.Triệu chứng cơ năng thường gặp là nóng, tê, châm chích, dị cảm, tăng cảm, mất cảmgiác đầu xa trung tâm theo kiểu “mang găng mang vớ” và đau sâu nhưng có đến 50%bệnh nhân không có triệu chứng Một đồng thuận quốc tế định nghĩa bệnh đa dâythần kinh ngoại biên trong thực hành lâm sàng là sự hiện diện những triệu chứng cơnăng hay thực thể các rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên ở người bị ĐTĐ saukhi đã loại trừ các nguyên nhân khác Do đó, chẩn đoán bệnh đa dây thần kinh ngoạibiên là chẩn đoán loại trừ và dựa trên điện sinh lý, khám lâm sàng chức năng cảmgiác và thần kinh thực vật [11]

Bệnh bàn chân ĐTĐ có các tổn thương mô sâu liên quan với rối loạn thầnkinh và bệnh thần kinh ngoại biên của chi dưới Tổn thương thần kinh có thể từ tinh

tế như chỉ làm giảm cảm giác đến vết thương, nhiễm trùng nặng và thậm chí đoạnchi [3] Tỉ lệ hiện mắc bàn chân ĐTĐ toàn cầu thay đổi 3% đến 13%, trung bình là6,4%, ở nam nhiều hơn nữ, ĐTĐ2 hơn ĐTĐ1 Đoạn chi ở người ĐTĐ cao gấp 10đến 20 lần người không ĐTĐ [32]

Bệnh thần kinh cục bộ có thể biểu hiện ở một dây thần kinh thường gặp nhưdây thần kinh giữa (5,8%), dây thần kinh trụ (2,1%), dây thần kinh quay (0,6%) vàdây thần kinh mác chung [11] Đối với dây thần kinh sọ thì cực kỳ hiếm gặp (0,05%)liên quan đến các dây III, IV, VI và VII Cơ chế bệnh nghĩ nhiều là do nhồi máu các

vi mạch máu nuôi Trên điện sinh lý, sự giảm dẫn truyền và biên độ cho thấy sự mấtmyelin và thoái hóa sợi trục là tổn thương nền tảng

Tầm soát bằng thăm khám lâm sàng với dụng cụ rung âm thoa (loại tần số 128Hz), monofilament 10g và khám cảm giác bản thể Đồng thuận tại San Antonio [22],tiêu chuẩn Mayo Clinic và tiêu chuẩn Toronto [19] trong tầm soát biến chứng đa dâythần kinh ngoại biên chỉ thích hợp cho mục đích nghiên cứu Trong thực hành lâmsàng, hai công cụ tầm soát đơn giản hơn của Vương quốc Anh [63] và Michigan [22]

đã được áp dụng mà không gồm xét nghiệm khảo sát điện cơ Công cụ tầm soát biếnchứng thần kinh Michigan (MNSI) và điểm đánh giá biến chứng thần kinh Michigan(MDNS) đơn giản, dễ áp dụng tại nhiều cơ sở lâm sàng, thích hợp đặc biệt cho bệnhnhân ngoại trú (phụ lục 3) Nếu tổng điểm MNSI trên 2 thì chẩn đoán bệnh thần kinhvới độ chuyên 95% và độ nhạy 80% [22] Trong các trường hợp không điển hình sẽkhảo sát tiếp đến điện sinh lý để chẩn đoán xác định

Biến chứng thần kinh thực vật ở hệ tim mạch là biến chứng được tập trungnghiên cứu và có tầm quan trọng về mặt lâm sàng nhất trong các rối loạn thần kinhthực vật do ĐTĐ Độ lưu hành của bệnh rất thay đổi tùy theo nghiên cứu và phươngpháp đánh giá Bệnh sử và khám lâm sàng thường không hiệu quả trong chẩn đoánsớm bệnh Những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim mạch như nhịp tim nhanh,tụt huyết áp thế đứng, giảm khả năng gắng sức hay các triệu chứng của rối loạn thựcvật khác nên được tiến hành kiểm tra chức năng thần kinh thực vật tim mạch Năm

1992, người ta đưa ra 3 phương tiện để đánh giá là thay đổi khoảng R-R, nghiệmpháp Valsava và huyết áp tư thế [11] Trong đó, thay đổi khoảng R – R với nhịp hôhấp là chuyên biệt nhất (80%) [57] Việc phát hiện sớm bệnh có ý nghĩa quan trọngtrong can thiệp điều trị, đặc biệt là kiểm soát chuyển hóa, sử dụng thuốc ức chế menchuyển và ức chế beta Biến chứng thần kinh thực vật ngoài xảy ra ở hệ tim mạch,

còn tác động ở hệ tiêu hóa, tiết niệu và rối loạn chức năng tuyến mồ hôi Tiêu chuẩnchẩn đoán và phân loại còn bàn cãi nhưng theo Tesfaye (ADA, 2010) đưa ra khuyếncáo như sau [57]:

(1) Nếu có 1 nghiệm pháp Valsavar bất thường thì chẩn đoán có thể

(2) Nếu ít nhất hai lần xét nghiệm thay đổi khoảng R – R bất thường thì chẩnđoán xác định

(3) Nếu vừa có thay đổi khoảng R – R bất thường kèm với tụt huyết áp thếđứng thì chẩn đoán biến chứng nặng và đang tiến triển

do chuyển hóa [27] Giảm chức năng co bóp cơ tim được báo cáo ở trẻ kiểm soátđường kém và bị bệnh lâu, và những thay đổi chức năng cơ tim dưới lâm sàng tìmthấy từ sớm hơn [30] Thiếu niên ĐTĐ nhìn chung có huyết áp tâm thu và tâm trươngcao hơn thiếu niên khỏe mạnh [28], [59]

Tầm soát đối với nhóm bệnh nhân không triệu chứng một cách thường quykhông được khuyến cáo Nhưng xem xét trên những bệnh nhân có một trong các bấtthường như: triệu chứng tim mạch không điển hình (khó thở không giải thích được,nặng ngực…), triệu chứng mạch máu (âm thổi động mạch cảnh, cơn thoáng thiếumáu não, đột quỵ), bệnh động mạch ngoại biên hoặc bất thường trên ECG Công cụtầm soát đơn giản, thường sử dụng trên lâm sàng là điện tâm đồ (ECG) 12 chuyểnđạo lúc nghỉ Bệnh động mạch ngoại biên được đánh giá qua tưới máu ngoại biênbằng bắt mạch, khám da, nghiệm pháp đánh giá thời gian phục hồi tĩnh mạch, chỉ số

mắc cá - cánh tay ABI Bình thường chỉ số này giới hạn từ 0,9 đến 1,3 Nếu dưới 0,9thì chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên với độ nhạy 95% [24] Tuy nhiên, nhữngdấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu kém nên siêu âm Doppler mạch máu hoặcchụp mạch máu cản quang có giá trị hơn trong chẩn đoán xác định bệnh.

1.3.5 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, và cứng mạch máu thường thấy ở trẻĐTĐ hơn trẻ khỏe mạnh, và liên quan đến kiểm soát đường kém Tăng cholesterol

và lipid máu thường thấy ngay cả với trẻ em và tỉ lệ nghịch với mức độ kiểm soátchuyển hóa [60] Trẻ nhỏ và thiếu niên ĐTĐ1 có xu hướng phát triển xơ vữa độngmạch từ sớm Một nghiên cứu đo độ dày lớp nội mạc- trung mạc của động mạch cảnhbằng siêu âm có độ phân giải cao ở trẻ ĐTĐ1 so với nhóm chứng là 0,53 với 0,51 (p

< 0,004) bên phải, và 0,55 với 0,51 mm (p < 0,001) bên trái Chỉ số này độc lập và

có liên quan với thời gian bệnh, cholesterol toàn phần, Lipoprotein mật độ thấp(LDL), và bách phân vị huyết áp tâm thu ở trẻ ĐTĐ1 [25]

Việc tầm soát rối loạn lipid máu ở bệnh nhi ĐTĐ có thể cải thiện tiên lượngbệnh bằng kiểm soát đường huyết tốt hơn và thay đổi chế dộ ăn phù hợp Khuyếncáo của ADA về tầm soát biến chứng tăng lipid máu [7]:

- Xét nghiệm tại thời điểm chẩn đoán (khi trình trạng chuyển hóa ổn định),bắt đầu từ 10 tuổi trở lên (hoặc lúc dậy thì nếu có sớm hơn)

- Tầm soát ở trẻ nhỏ (2 đến 10 tuổi) nếu tiền căn gia đình có tăng cholesterolmáu ( được định nghĩa là Cholesterol toàn phần ≥ 6,2 mmol/l, biến cố tim mạch ởquan hệ gia đình cấp độ 1 hoặc 2 ở người nam lúc ≤ 55 tuổi hoặc người nữ ≤ 65 tuổi),hoặc tiền căn gia đình không rõ Tầm soát cũng khuyến cáo cho trẻ thừa cân, béo phì

- Nếu chỉ số lipid máu trong ngưỡng nguy cơ chấp nhận được (LDL < 2,6mmol/l thì xét nghiệm lại mỗi 3 đến 5 năm Nếu bình thường nhưng trẻ kiểm soátđường kém (HbA1c > 9%), khuyến cáo nên tầm soát mỗi 2 năm

- Nếu thực sự bất thường, khuyến cáo theo dõi hằng năm bên cạnh việc điềutrị Điều trị rối loạn lipid máu thích hợp nên bắt đầu bằng chế độ ăn, vận động vàkiểm soát đường huyết tốt

ADA khuyến cáo đích điều trị lipid đối với trẻ không nguy cơ tim mạch: LDL

< 100 mg/dl (2,6 mmol/l), Lipoprotein mật độ cao (HDL) > 35 mg/dl (0,9 mmol/l),Triglycerid (TG) < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) Đối với trẻ có nguy cơ tim mạch, mụctiêu LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l)

1.3.6 Tăng trưởng, tăng cân và phát triển dậy thì

Chiều cao và BMI ban đầu cao ở bệnh nhi ĐTĐ1 được cho là đã có từ trướckhi khởi bệnh Sau khởi bệnh, trẻ có xu hướng giảm tốc độ tăng trưởng chiều cao.Vận tốc tăng trưởng giảm rõ nếu kèm theo tiểu đạm Ngược lại, việc quá cân hay béophì ở trẻ có thể do nhập nhiều năng lượng hơn hay quá liều insulin ngoại sinh Nếutrẻ nữ tăng cân gợi ý tăng adrogen do buồng trứng, rậm lông hoặc hội chứng buồngtrứng đa nang Khác với dậy thì sớm, dậy thì muộn có liên quan đến nguy cơ biếnchứng thần kinh và BVM, không liên quan đến kiểm soát đường huyết Liều insulintrong giai đoạn dậy thì cũng tăng hơn các giai đoạn khác [21], [37]

vị trí tiêm và không sử dụng lại kim

Teo mô mỡ là tình trạng mất lớp mỡ dưới da tại ví trí tiêm insulin và có liênquan đến độ tinh khiết hoặc các chất khác trong chế phẩm insulin Điều trị còn hạnchế, có thể cải thiện bằng việc thay đổi vị trí tiêm, đổi loại insulin hoặc trị liệu bằngsteroid trong một vài báo cáo

Hoại tử mỡ là tình trạng viêm da hạt mạn tính hiếm gặp Mặc dù thường không

có triệu chứng nhưng vùng da bệnh có thể bở và đau do loét trong 25% đến 33%,thường ở vùng trước xương chày và hiếm khi ở bàn tay, ngón tay, mặt và da đầu.Biến chứng này thường có ở người trẻ, trung niên và có thể ở trẻ vị thành niên ĐTĐ1trong một vài báo cáo Mối liên quan giữa biến chứng này với kiểm soát đường huyết

còn bàn cãi Điều trị bằng steroid ngoài da hoặc toàn thân nhưng đáp ứng không hằngđịnh [21], [37].

Cơ chế của biến chứng ở da còn chưa rõ Theo Al Ajlouni, phì đại mỡ dưới

da và teo mô mỡ dưới da là các giai đoạn khác nhau (giai đoạn 1 – 2 và giai đoạn 3)của một quá trình Ngược lại, theo Gentile thì teo mô mỡ dưới da khác hẳn với phìđại mô mỡ dưới da về hình dạng và cơ chế Theo đó, phì đại mô mỡ dưới da chủ yếu

do nguyên nhân cơ học còn teo mô mỡ dưới da liên quan đến dị ứng miễn dịch vàyếu tố viêm và/ hoặc insulin kém tinh khiết [26]

1.3.8 Giới hạn vận động khớp

Giới hạn vận động khớp là dấu hiệu của sự kiểm soát đường kém trong thờigian dài và có liên quan đến biến chứng mạch máu nhỏ cũng như tình trạng dậy thì

Sự đường hóa collagen ở mô liên kết của da và gân, làm mất sự đàn hồi ở da và sức

co của các gân, gây ra mất khả năng giãn các khớp ngón và cổ tay Thay đổi thườngbắt đầu từ khớp bàn ngón và khớp gian đốt gần, thường không đau và không mấtchức năng trong hầu hết trường hợp nhưng có thể gặp co các ngón nặng ảnh hưởngsinh hoạt [21], [37]

1.4 Hướng dẫn tầm soát biến chứng đái tháo đường

Tính đến năm 2015, ADA và ISPAD đều đã đưa ra khuyến cáo về tầm soátbiến chứng mạn tính ĐTĐ trên mạch máu nhỏ và biến chứng tim mạch Nhữngkhuyến cáo này tương tự nhau và thời điểm bắt đầu tầm soát là tuổi dậy thì hoặc trên

10 đến 11 tuổi, nhưng chưa có hướng dẫn đối với biến chứng thần kinh [46] Đầunăm 2018, ADA (tháng 1/2018) và ISPAD (tháng 2/2018) đều đưa ra khuyến cáomới khá giống nhau về thời gian và phương pháp tầm soát, trong đó có cả khuyếncáo dành cho biến chứng thần kinh [8], [33] (Bảng 1.5.)

Bảng 1.5 So sánh khuyến cáo tầm soát biến chứng mạn tính ĐTĐ

Biến chứng Khuyến cáo của ADA Khuyến cáo của ISPAD

Bệnh võng mạcĐTĐ

Từ 10 tuổi hoặc lúc dậy thì(lấy cái sớm hơn) và bệnh 3-

5 năm

Từ 11 tuổi và bệnh từ 2 đến

5 nămLặp lại 1 – 2 năm Lặp lại tùy bệnh nhânSoi đáy mắt có nhỏ thuốc

giãn đồng tử

Soi đáy mắt có nhỏ thuốcgiãn đồng tử,Chụp hình màu đáy mắt

Tỉ số albumin/creatinin ngẫu nhiên (buổi sáng)

Bệnh thần kinhĐTĐ

Từ 10 tuổi hoặc lúc dậy thì(lấy cái sớm hơn) và bệnh 5

năm

Từ 11 tuổi và bệnh từ 2 đến

5 nămHàng năm

Khám bàn chân (cảm giác,rung âm thoa, phản xạ gân

gót)

Thay đổi huyết áp, nhịp tim

theo tư thế

Mạch máu lớnBệnh mạch vành

Đo huyết áp mỗi lần tái

khám

Đo huyết áp ít nhất mỗinăm một lần

Từ 10 tuổi trở lên, lặp lại mỗi

5 năm (nếu bình thường)

Lipid máu từ năm 11 tuổi,mỗi 2 đến 5 nămLipid máu bất kỳ (nếu bất thường thử lại lúc đói)

ADA: American Diabetic Association, ISPAD: International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

1.5 Hồi cứu y văn

Nghiên cứu của Davis (1997): Nghiên cứu về tỉ suất mới mắc và các yếu tốtiên lượng HĐH nặng (co giật hoặc hôn mê) và vừa (cần sự giúp đỡ của người khác

và không thuộc loại nặng), thiết kế đoàn hệ tiền cứu, mẫu nghiên cứu từ 657 bệnhnhân từ 0 đến 18 tuổi, tại bệnh viện Princess Margaret vùng Tây Úc, trong thời gian

từ tháng 5/1992 đến 4/1995 Tỉ suất mới mắc là 4,8/100 bệnh nhân – năm đối vớiHĐH nặng và 13,1 đối với HĐH vừa Qua 3 năm, HĐH nặng tái lại chiếm 8,5% và

HĐH vừa là 26,9% HĐH hiếm khi xảy ra trong 12 tháng đầu sau chẩn đoán Tỉ lệHĐH ở nhóm dưới 6 tuổi cao hơn nhóm trên 6 tuổi Tỉ lệ HĐH cao gấp đôi ở nhómHbA1c dưới 8% và gấp ba lần ở trẻ HbA1c dưới 7% Hầu hết các đợt HĐH nặng đềubiểu hiện co giật và 75% xảy ra về đêm Phần lớn HĐH liên quan đến bỏ bữa và tănghoạt động Tuy nhiên, 38% không rõ yếu tố thúc đẩy [16].

Nghiên cứu của Edge (2001): Nghiên cứu về nguy cơ và kết cuộc của phù nãotrên bệnh nhân TCA, thiết kế đoàn hệ tiến cứu, mẫu nghiên cứu từ 2052 bệnh nhi cóbiến chứng TCA, tại Vương quốc Anh, trong thời gian từ tháng 10/1995 đến tháng9/1998 Kết quả nghiên cứu cho thấy: Trong 2052 bệnh nhân, có 1095 trường hợpmới chẩn đoán ĐTĐ và 957 đã được chẩn đoán bệnh từ trước Tổng cộng có 2940đợt TCA, với 1707 đợt ở nữ và 1233 đợt ở nam Số lần tái phát TCA trên một bệnhnhân có thể từ 1 đến 36 lần Ở bệnh nhân đã biết bệnh từ trước, có 360 người tái phátTCA và có 100 người tái phát từ 4 lần trở lên Có 34 bệnh nhân phù não và 6 trườnghợp tử vong do TCA, phần lớn xảy ra lúc khởi bệnh và không liên quan tuổi hay giớitính [20]

Nghiên cứu Rewers (2002): Nghiên cứu về biến chứng TCA nặng (phải nhậpviện hoặc cấp cứu) hoặc HĐH nặng (mất ý thức, co giật, phải nhập viện hoặc cấpcứu), thiết kế đoàn hệ tiến cứu, mẫu nghiên cứu từ 1243 trẻ từ nhũ nhi đến 19 tuổi,tại thành phố Denver, bang Colorado, nước Mỹ, trong thời gian từ 1/1/1996 đến31/12/2000 Kết quả tỉ suất mới mắc TCA là 8 trên 100 người – năm và tăng theotuổi ở bệnh nhân nữ Phân tích tương quan đa biến, điều chỉnh theo giới và phân tầngtheo tuổi (<13 tuổi hoặc ≥ 13 tuổi), nguy cơ TCA tăng lên ở trẻ <13 tuổi, HbA1c caohơn, liều insulin theo cân nặng cao hơn Ở nhóm trẻ ≥ 13 tuổi, nguy cơ TCA tăng vớiHbA1c cao hơn, liều insulin cao hơn, không có bảo hiểm và có vấn đề tâm lý Tỉ suấtmới mắc hạ đường huyết nặng là 19 trên 100 người – năm và giảm dần theo tuổi ở

nữ ở trẻ nhỏ tuổi hơn, nguy cơ hạ đường huyết nặng tăng lên cùng với thời gian mắcbệnh và không bảo hiểm y tế Ở trẻ ≥ 13 tuổi, nguy cơ hạ đường huyết nặng tăng lêncùng với thời gian bệnh, không bảo hiểm, HbA1c thấp và có vấn đề tâm lý Támmươi phần trăm đợt xảy ra ở 20% trẻ đã từng bị TCA [51]

Nghiên cứu của Neu (2003): Nghiên cứu về tần số và đặc điểm lâm sàng củaTCA tại thời điểm chẩn đoán ở ĐTĐ1, thiết kế hồi cứu, mẫu nghiên cứu từ 2121 trẻdưới 15 tuổi, tại 31 đơn vị Nhi lâm sàng tại Baden‐Wuerttemberg, Đức Tuổi trungbình của mẫu nghiên cứu là 7,9 tuổi Tỉ lệ bệnh nhân biến chứng TCA lúc khởi bệnh

là 26,3% Khoảng 23,3% bệnh nhân có thay đổi nhận thức, 10,9% biểu hiện hôn mê

và không có tử vong Tỉ lệ TCA ở nữ cao hơn nam và đa số ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [47]

Nghiên cứu của O’Connell (2011): Nghiên cứu về HĐH nặng (co giật hoặcmất ý thức), thiết kế đoàn hệ tiến cứu, mẫu nghiên cứu từ 1683 trẻ từ 1 tuổi đến 18tuổi, tại bệnh viện Princess Margaret vùng Tây Úc , trong thời gian từ năm 2000 –

2009 Tỉ lệ HĐH nặng trên 100 người – năm cao nhất là 17,3 trong năm 2001 vàgiảm đến 5,8 trong năm 2006 HbA1c < 7% không làm tăng nguy cơ HĐH nặng sovới HbA1c 8 – 9% Trẻ có thời gian bệnh trên 1 năm có nguy cơ cao hơn trẻ có thờigian bệnh dưới 1 năm [49]

Nghiên cứu của Đoàn Thắng (2013): Nghiên cứu về biến chứng cấp tính trêntrẻ ĐTĐ, thiết kế cắt ngang mô tả, mẫu 52 trẻ ĐTĐ1 và ĐTĐ2, tại Bệnh viện Nhiđồng 2, trong thời gian từ 02/2009 đến 02/2012 Kết quả có 15,38% trường hợp TCA,78,85% trường hợp HĐH, 0% trường hợp TALLTTM Tỉ lệ TCA là 87,5% bệnhnhân dưới 10 tuổi và 50% là ở nữ 100% TCA lúc khởi bệnh, 62,5% là nhẹ cân và87,5% có HbA1c từ 10,2% đến 19,4% Tỉ lệ HĐH giảm dần theo tuổi (gần 59% ởbệnh nhân ≤ 8 tuổi, 31,71% trẻ từ 9 – 12 tuổi, 9,76% trẻ > 12 tuổi) và 56,1% ở nữ.75,61% trường hợp HĐH có thời gian bệnh dưới 1 năm 53,66% trường hợp nhẹ cân,

và gần 5% số đó có HbA1c ≤ 8% [5]

Nghiên cứu của Klingensmith (2013): Nghiên cứu về TCA tại thời điểm mớichẩn đoán, thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, mẫu nghiên cứu từ 805 trẻ dưới 19tuổi, ĐTĐ1 mới chẩn đoán, dương tính với ít nhất một tự kháng thể, tại nhóm trungtâm ĐTĐ hàng đầu Mỹ (The Pediatric Diabetes Consortium) Tuổi trung bình củamẫu nghiên cứu là 9,2% Nữ chiếm 50% Người da trắng không phải gốc Tây BanNha chiếm 63% Tỉ lệ TCA là 34%, trong đó có một nửa là mức độ vừa đến nặng.Nguy cơ TCA ước đoán là 54% ở trẻ dưới 3 tuổi và 33% ở trẻ từ 3 tuổi trở lên Phân

tích tương quan đa biến, trẻ nhỏ tuổi hơn, không có bảo hiểm y tế, người Mỹ gốc Phi,không có tiền căn ĐTĐ1 gia đình là các yếu tố tiên đoán độc lập TCA HbA1c trungbình ban đầu ở trẻ TCA cao hơn so với trẻ không TCA [36].

Nghiên cứu của Cengiz (2013): Nghiên cứu về tần số HĐH nặng (co giật hoặcmất ý thức) và TCA trên người trẻ ĐTĐ1, thiết kế đoàn hệ hồi cứu, mẫu nghiên cứu

từ 13487 bệnh nhân tuổi từ 2 – 26 tuổi và ĐTĐ1 từ 2 năm trở lên, dữ liệu từ cơ sởT1D Exchange dựa trên 67 trung tâm nội tiết của Mỹ Theo nghiên cứu này, chủngtộc không phải da trắng, không có bảo hiểm y tế, và thu nhập thấp liên quan với tần

số HĐH nặng và TCA cao hơn HĐH nặng có tần số cao nhất ở trẻ dưới 6 tuổi vàkhông liên quan HbA1c Tần số TCA cao nhất ở thiếu niên và liên quan với HbA1ccao hơn [12]

Nghiên cứu của Dana Dabelea (2013): Nghiên cứu xu hướng về độ lưu hànhTCA ở trẻ ĐTĐ1, và ĐTĐ2 , thiết kế đoàn hệ tiến cứu, mẫu nghiên cứu 5615 trẻĐTĐ1 từ 0 đến 19 tuổi, tại các bang miền nam Mỹ, qua 3 giai đoạn 2002 – 2003,

2004 – 2005 và 2008 – 2010 Tỉ lệ TCA cao hằng định qua thời gian với 30,2% tronggiai đoạn 2002 – 2003, giai đoạn 29,1% trong 2004 – 2005 và 31,1% trong giai đoạn

2008 – 2010 [14]

Nghiên cứu DCCT/EDIC (1994): Nghiên cứu về ảnh hưởng của kiểm soátđường huyết và biến chứng mạn tính ĐTĐ DCCT là thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên so sánh hiệu quả của điều trị insulin theo phác đồ tăng cường hoặc thuận tiệnlên biến chứng ĐTĐ (BVM, bệnh thận ĐTĐ, biến chứng thần kinh và biến cố timmạch), mẫu nghiên cứu là 1441 bệnh nhân ĐTĐ từ 13 – 39 tuổi, trong thời gian từ

1983 đến 1993, tại 29 trung tâm y khoa của Mỹ và Canada Năm 1994, 1375 bệnhnhân trong số 1428 bệnh nhân còn sống sau khi kết thúc nghiên cứu DCCT tiếp tụctham gia nghiên cứu EDIC cho tới nay EDIC là nghiên cứu quan sát tiếp tục diễntiến biến chứng ở hai nhóm bệnh nhân điều trị theo hai phác đồ trên, khám và làmxét nghiệm định kỳ và tổng kết kết quả mỗi 4 năm Tuổi trung lúc bắt đầu thử nghiệmDCCT là 27 tuổi Vào thời điểm 15 – 18 năm sau trong nghiên cứu EDIC, tuổi trungbình ở nhóm điều trị tích cực cao hơn nhóm điều trị thuận tiên Thời gian bệnh trung