Vai trò của x quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tắc ruột non quai kín và không phải quai kín

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---VŨ THỊ THU HƯƠNG VAI TRÒ CỦA X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON QUAI KÍN VÀ KHÔNG PHẢI QUAI KÍN L

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-VŨ THỊ THU HƯƠNG

VAI TRÒ CỦA X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON QUAI KÍN

VÀ KHÔNG PHẢI QUAI KÍN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐẠO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VÕ TẤN ĐỨC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2018

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúngtôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người làm nghiên cứu

Vũ Thị Thu Hương

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 3

1.1 Tổng quan về tắc ruột non 3

1.1.1 Giải phẫu ống tiêu hóa 3

1.1.2 Sinh lý bệnh của tắc ruột 4

1.1.3 Tắc ruột do bít 6

1.1.4 Tắc ruột do thắt 6

1.1.5 Tắc ruột non quai kín 7

1.2 Vai trò của các phương tiện hình ảnh học trong chẩn đoán tắc ruột 10

1.2.1 X quang bụng đứng không sửa soạn 10

1.2.2 Chụp X quang với thuốc cản quang lòng ruột 12

1.2.3 Siêu âm bụng tổng quát 12

1.2.4 X quang cắt lớp vi tính bụng 13

1.2.5 Cộng hưởng từ 14

1.3 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tắc ruột non 15

1.3.1 Kỹ thuật chụp X quang cắt lớp vi tính khi nghi ngờ tắc ruột 15

1.3.2 Tương quan bệnh học tắc ruột và các dấu hiệu hình ảnh học 16

1.3.3 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tắc ruột 20

1.4 Các nghiên cứu trước đây 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Dân số mục tiêu 27

2.2.2 Dân số nghiên cứu 27

2.2.3 Dân số chọn mẫu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Công cụ thu thập số liệu 30

2.3.2 Liệt kê biến số 31

2.3.3 Định nghĩa biến số 32

2.3.4 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 39

2.4 Y đức 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Mẫu nghiên cứu 41

3.1.1 Tuổi 42

3.1.2 Thời gian từ lúc chụp X quang cắt lớp vi tính đến lúc phẫu thuật 42 3.2 Các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính chẩn đoán tắc ruột quai kín và không phải quai kín 43

3.2.1 Các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính trực tiếp gợi ý tắc ruột quai kín 43

3.2.2 Các dấu hiệu cảnh báo tắc ruột quai kín 48

3.3 Các dấu hiệu X quang cắt lớp vi tính chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột ở nhóm tắc ruột non quai kín 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 68

4.2 Khả năng chẩn đoán nguyên nhân của tắc ruột 68

4.3 Giá trị của các dấu hiệu gợi ý tắc ruột quai kín và không phải quai kín 69

4.3.1 Hình dạng và phân bố của các quai ruột 69

4.3.2 Dấu hiệu tại vị trí chuyển tiếp 74

4.3.3 Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân của tắc ruột quai kín 77

4.3.4 Các dấu hiệu cảnh báo tắc ruột quai kín 81

4.4 Khả năng chẩn đoán thiếu máu nặng hoặc hoại tử ruột của nhóm tắc ruột non quai kín 86

4.4.1 Dấu hiệu thành ruột dày > 2mm ở quai ruột giãn 86

4.4.2 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc hình bia 87

4.4.3 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bắt thuốc kém/ không bắt thuốc 88

4.4.4 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bất thường 89

4.4.5 Dấu hiệu mạch máu mạc treo bắt thuốc kém 90

4.4.6 Dấu hiệu đậm độ dịch ổ bụng 90

KẾT LUẬN 92

HẠN CHẾ 94

KIẾN NGHỊ 95

TÀI LIỆU THAM KHẢO 96 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TRN-KPQK Tắc ruột non không phải quai kín

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Giá trị tiên đoán dương Positive predictive values (PPV)Mặt phẳng đứng dọc Sagittal plane

Mặt phẳng đứng ngang Axial plane

Tắc ruột do thắt Strangulated bowel obstructionTắc ruột quai kín Closed loop obstruction

Thoát vị ra ngoài thành

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Số lượng bệnh nhân các nhóm tắc ruột 41

Bảng 3.2 Tuổi của mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.3 Thời gian trung bình từ lúc chụp XQCLVT đến lúc phẫu thuật của các nhóm tắc ruột 42

Bảng 3.4 Dấu hiệu quai ruột chữ C/U 43

Bảng 3.5 Phân bố dạng ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo, hội tụ về vị trí chuyển tiếp 44

Bảng 3.6 Tổng hợp hai dấu hiệu quai ruột chữ C/U và phân bố ly tâm 44

Bảng 3.7 Dấu hiệu mỏ chim 45

Bảng 3.8 Dấu hiệu “có ít nhất 2 điểm chuyển tiếp” 46

Bảng 3.9 Dấu cuộn xoáy 46

Bảng 3.10 Thoát vị ra ngoài thành bụng gây tắc ruột có tạng thoát vị là 47

Bảng 3.11 Vị trí bất thường của quai ruột non trong ổ bụng 48

Bảng 3.12 Dấu hiệu dày thành ruột > 2mm ở quai ruột giãn 48

Bảng 3.13 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bất thường 49

Bảng 3.14 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc kém/ không bắt thuốc 50

Bảng 3.15 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc hình bia 50

Bảng 3.16 Dấu hiệu phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo 51

Bảng 3.17 Dấu hiệu mạch máu mạc treo bắt thuốc kém 52

Bảng 3.18 Dấu hiệu khí thành ruột hoặc khí trong tĩnh mạch cửa 52

Bảng 3.19 Dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng 53

Bảng 3.20 Đậm độ dịch ổ bụng của từng nhóm tắc ruột 54

Bảng 3.21 Dấu phân trong ruột non 54

Bảng 3.22 Giá trị của các dấu hiệu XQCLVT chẩn đoán tắc ruột quai kín 55

Bảng 3.23 Kết hợp các dấu hiệu 56

Bảng 3.24 Tóm tắt kết quả chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột 57

Bảng 3.25 Dấu hiệu thành ruột dày > 2mm ở quai ruột giãn 58

Bảng 3.26 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc bất thường 59

Bảng 3.27 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc hình bia 60

Bảng 3.28 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc kém/ không bắt thuốc 61

Bảng 3.29 Dấu hiệu thành ruột bắt thuốc mạnh 62

Bảng 3.30 Dấu hiệu phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo 63

Bảng 3.31 Dấu hiệu mạch máu mạc treo bắt thuốc kém 63

Bảng 3.32 Dấu hiệu khí thành ruột hoặc khí trong tĩnh mạch cửa 64

Bảng 3.33 Dấu hiệu khí tự do ổ bụng 65

Bảng 3.34 Dấu hiệu phân trong ruột non 65

Bảng 3.35 Đậm độ dịch ổ bụng 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mô phỏng tắc ruột quai kín 7

Hình 1.2 Hình ảnh tắc ruột hoàn toàn trên X quang bụng đứng 11

Hình 1.3 Hình ảnh giả u trên X quang bụng đứng không sửa soạn 12

Hình 1.4 Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm 13

Hình 1.5 Ảnh hưởng mạch máu do sung huyết 18

Hình 1.6 Ảnh hưởng mạch máu do thắt ruột 19

Hình 1.7 Quai ruột giãn nằm cạnh quai ruột xẹp 21

Hình 2.1 Quai ruột dạng chữ C 33

Hình 2.2 Phân bố dạng ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo 33

Hình 2.3 Dấu hiệu mỏ chim 34

Hình 2.4 Số lượng điểm chuyển tiếp 35

Hình 2.5 Dấu hiệu cuộn xoáy 36

Hình 2.6 Thành ruột dày 37

Hình 2.7 Khí trong tĩnh mạch cửa 38

Hình 4.1 Dấu quai ruột dạng chữ C 70

Hình 4.2 Quai kín quá ngắn không có dạng chữ C/U 71

Hình 4.3 Phân bố dạng ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo, hội tụ tại điểm tắc 72

Hình 4.4 Phân bố dạng ly tâm của quai ruột và mạch máu mạc treo ở một trường hợp tắc ruột không phải quai kín 73

Hình 4.5 Dấu hiệu mỏ chim 75

Hình 4.6 Vị trí chuyển tiếp không có dấu mỏ chim của một trường hợp 75

Hình 4.7 Dấu hiệu có ít nhất 2 điểm chuyển tiếp 76

Hình 4.8 Dấu cuộn xoáy 77

Hình 4.9 Thoát vị ra ngoài thành bụng 78

Hình 4.10 Quai ruột non giãn ở vị trí bất thường 80

Hình 4.11 Hình phẫu thuật thoát vị nội 80

Hình 4.12 Thành ruột dày, bắt thuốc kém 82

Hình 4.13 Hình phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo 84

Hình 4.14 Thành ruột không bắt thuốc tương phản sau tiêm 89

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa rất thường gặp, chỉ đứng sauviêm ruột thừa [5] Tắc ruột bao gồm tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học,trong tắc ruột cơ học chia ra hai loại là tắc ruột do bít và tắc ruột do thắt Tắcruột do bít là loại tắc ruột mà chỉ có tắc đơn thuần lòng ruột Tắc ruột do thắt,ngoài tắc ở lòng ruột, còn tắc mạch máu mạc treo Tắc ruột non quai kín làmột thể lâm sàng của tắc ruột do thắt, xảy ra khi quai ruột bị tắc ở hai điểmtrên đường đi của nó [12],[56], bao gồm: xoắn ruột, tắc ruột trong thoát vịnghẹt, tắc ruột do dây chằng chẹn ngang quai ruột và mạc treo tương ứng

Tỉ lệ tử vong do tắc ruột non quai kín lên đến 35% nếu chẩn đoán muộnsau 36 giờ [21] Diễn biến của tắc ruột quai kín có thể rất nhanh chóng vàkhông thể lường trước được sự tiến triển tới tắc ruột do thắt Tắc ruột do thắtkhông được chẩn đoán sớm gây ra điều trị chậm trễ, ảnh hưởng đến tỉ lệ sốngcòn, đặc biệt là ở nhóm tắc ruột non quai kín [11], [54] Loại tắc ruột do thắtcần được mổ ngay Loại tắc ruột do bít, sau nhiều giờ hồi sức không có kếtquả phải điều trị bằng phẫu thuật Chẩn đoán tắc ruột do thắt hay tắc ruột quaikín trên lâm sàng thường khó khăn Do đó, vai trò của hình ảnh học trongchẩn đoán tắc ruột quai kín và tắc ruột do thắt rất quan trọng

Việc loại trừ những trường hợp không nghi ngờ tắc ruột quai kín và tắcruột do thắt là vấn đề chính đối với những bệnh nhân có bệnh cảnh tắc ruột dohướng điều trị khác nhau Các báo cáo [12], [41] đã cho thấy X quang cắt lớp

vi tính (XQCLVT) có vai trò chính trong nhận biết tắc ruột quai kín Trongkhuôn khổ tài liệu mà chúng tôi có thể tiếp cận được, chưa có nghiên cứu nàođánh giá những dấu hiệu hình ảnh trên XQCLVT có giá trị như thế nào trongchẩn đoán tắc ruột non quai kín Đồng thời, chúng tôi cũng muốn đánh giá

những dấu hiệu nào có thể giúp chẩn đoán thiếu máu hay hoại tử ruột Chính

vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Vai trò của X quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán tắc ruột non quaikín và không phải quai kín” bằng cách so sánh các đặc điểm hình ảnh chính

có thể giúp phân biệt được giữa 2 nhóm này với các mục tiêu như sau:

Mục tiêu nghiên cứu

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của tắc ruột non quai kín vàkhông phải quai kín

2 Xác định giá trị chẩn đoán tắc ruột non quai kín và không phải quaikín của các dấu hiệu XQCLVT

3 Xác định giá trị chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột ở nhóm tắc ruộtnon quai kín của các dấu hiệu XQCLVT

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Tổng quan về tắc ruột non

1.1.1 Giải phẫu ống tiêu hóa

Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, chia làm

ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [7] Tá tràng được khảo sátriêng cùng với tụy, phần còn lại là hỗng tràng và hồi tràng được treo vàothành bụng sau bởi mạc treo có rễ dài khoảng 15cm, từ góc tá hỗng tràng tớigóc hồi manh tràng Rễ mạc treo đi chéo từ cạnh trái đốt sống thắt lưng 2,xuống dưới đi phía trước đốt thắt lưng 3, 4 rồi sang phải đến phía trước khớpcùng chậu ở hố chậu phải

Ruột non cuộn lại thành các quai chữ U hay còn gọi là quai ruột, mỗiquai dài 20-25cm Có 14 quai, chia làm hai nhóm: một nhóm nằm ngang ởbên trái ổ bụng, một nhóm nằm thẳng ở bên phải ổ bụng, riêng 10-15cm cuốicùng chạy ngang vào manh tràng

Liên quan của ruột non với các tạng:

- Phía trên: với đại tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang

- Phần dưới: với các tạng trong chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục,bàng quang) Khi các tạng này đầy, các quai ruột được đẩy lên bụng và khicác tạng rỗng, các quai ruột lọt vào giữa các khe giữa các tạng đó, có khi láchxuống tận túi cùng sinh dục trực tràng

- Bên phải: với manh tràng và đại tràng lên

- Bên trái: với đại tràng xuống

- Phía trước: với thành bụng trước qua trung gian của mạc nối lớn

Trên bề mặt niêm mạc ruột có rất nhiều nếp vòng hình liềm chiếm 1/3hay 2/3 chu vi ruột do niêm mạc và tấm dưới niêm mạc nhô lên tạo thành.Nếp vòng cao khoảng 8mm, dày khoảng 3mm, có nhiều ở đoạn đầu hỗngtràng, càng về phía hồi tràng, các nếp này càng nhỏ dần và biến mất Khi chụpXQCLVT qua các nếp vòng này, có thể nhầm với dày thành ruột.

1.1.2 Sinh lý bệnh của tắc ruột

Tắc ruột cơ học được chia thành tắc ruột do bít và tắc ruột do thắt [4].Tắc ruột do bít là tắc đơn thuần ở lòng ruột, còn tắc ruột do thắt ngoài tắc ởlòng ruột còn có tắc mạch máu mạc treo tương ứng

Các rối loạn sinh lý xảy ra khi có tắc ruột có nhiều mức độ và tùythuộc vào:

• Tắc ruột do bít hay tắc ruột do thắt

• Tắc ruột sớm hay muộn

• Tắc ruột cao hay thấp

• Tắc ruột hoàn toàn hay không hoàn toàn

• Thể trạng bệnh nhân và các bệnh lý phối hợp

Bình thường, ống tiêu hóa chứa khoảng 8-9 lít dịch mỗi ngày, dịch này

có nguồn gốc từ bên ngoài vào và do cơ thể tiết ra qua dịch tụy, dịch mật,dịch vị Hầu hết số dịch này được hấp thu ở ruột non, dạ dày cũng có chứcnăng hấp thu nhưng ít hơn Hơi do nuốt vào chủ yếu là khí Nitơ, do các phảnứng tiêu hóa và do vi khuẩn sinh hơi trong ống tiêu hóa tạo ra Ngay sau khitắc ruột xảy ra, dịch và hơi ứ lại trên chỗ tắc, làm căng thành ruột Thành ruột

bị căng kích thích các thụ thể căng, thông qua cung phản xạ cholinergic, làmlớp cơ thành ruột tăng cường co thắt

Lưu lượng máu đến ruột chịu ảnh hưởng của các yếu tố thần kinh vàthể dịch Trong tắc ruột, lưu lượng máu đến ruột còn chịu ảnh hưởng của áplực trong lòng ruột Trong tắc ruột do bít, áp lực trong lòng ruột ít ảnh hưởngđáng kể đến tuần hoàn ruột Trong tắc ruột do thắt, sự thắt đầu tiên ảnh hưởngđến tuần hoàn tĩnh mạch vì áp lực tĩnh mạch thấp, lưu thông tĩnh mạch ruột bịcản trở, gây tăng áp lực tĩnh mạch, tăng áp lực mao mạch trong thành ruột.Hiện tượng này dẫn đến hai hậu quả: (1) giảm lưu lượng máu cung cấp chothành ruột, đe dọa hoại tử ruột, (2) áp lực tăng cao làm vỡ các tiểu tĩnh mạch

và mao mạch thành ruột, gây nhồi máu thành ruột và xuất huyết vào tronglòng ruột

Quá trình hoại tử diễn tiến theo hướng từ lớp niêm mạc đến lớp cơ.Khi lớp niêm mạc đã bị hoại tử, chức năng như một hàng rào bảo vệ của niêmmạc bị phá hủy, vi khuẩn và các độc tố của chúng từ trong lòng ruột sẽ xâmnhập vào thành ruột, vào khoang phúc mạc và vào hệ thống tuần hoàn Khithành ruột bị hoại tử, trong môi trường thiếu oxy, vi khuẩn yếm khí tăng sinh,gây ra một trạng thái hoại tử nhiễm trùng kỵ khí đặc hiệu và mau chóng dẫnđến thủng ruột, gây viêm phúc mạc toàn thể

Trong 12 giờ đầu tiên sau khi tắc ruột xảy ra, có hiện tượng giảm hấpthu qua thành ruột Sau 24 giờ, song song với hiện tượng giảm hấp thu cóhiện tượng tăng bài tiết Dịch bị mất vào trong lòng ruột vừa là dịch tiêu hóa,vừa là dịch ngoại bào Thời gian tắc ruột càng kéo dài, lượng dịch ứ đọngtrong lòng ruột phía trên chỗ tắc càng tăng, có thể lên đến 6-8 lít sau 48 giờ

Vấn đề chính của hình ảnh học và lâm sàng là xác định loại tắc ruột, cótắc ruột quai kín hay không, có tắc ruột do thắt hay không để xử trí ngoạikhoa cấp cứu Vì trong một vài trường hợp tắc ruột do bít đơn thuần, bác sĩ cóthể chọn lựa điều trị bảo tồn bằng cách bồi hoàn nước điện giải và đặt ốngthông mũi-dạ dày Nhưng một khi đã có chẩn đoán tắc ruột quai kín hoặc tắc

ruột do thắt thì điều trị bảo tồn và trì hoãn phẫu thuật chỉ làm trầm trọng thêmtình trạng của bệnh nhân.

Trên hình ảnh học chúng ta có thể phân biệt được các loại tắc ruột:

✓ Tắc ruột do bít

✓ Tắc ruột quai kín

✓ Tắc ruột do thắt

1.1.3 Tắc ruột do bít

Tắc ruột do bít là tắc ruột không có sự suy giảm cấp máu ruột

Đoạn ruột phía dưới chỗ tắc có nhu động và chức năng hấp thu bìnhthường cho tới khi rỗng, co lại và không nhu động Phía trên chỗ tắc, nhuđộng ruột tăng để đẩy chất chứa qua chỗ tắc, nếu sự tắc nghẽn không đượcgiải quyết, ruột giãn ra, gây nên mất trương lực và liệt ruột

Khi áp lực trong lòng ruột cao hơn áp lực tĩnh mạch, tĩnh mạch trongthành ruột xẹp lại gây nên ứ máu tĩnh mạch, phù thành ruột và tiết dịch vàolòng ruột và khoang phúc mạc, gây mất nước và điện giải Sự mất nước vàđiện giải còn từ nguyên nhân không thể đưa dịch vào thêm và giảm hấp thu.Nếu không được chẩn đoán, bệnh nhân sẽ tử vong trong bệnh cảnh mất nước

và điện giải Tắc ruột càng cao, sự mất cân bằng nước và điện giải lại càngxuất hiện sớm

vào trong lòng ruột, thành ruột và khoang phúc mạc Nếu quai ruột thắt nghẹtdài, sự giải phóng quai ruột nghẹt có thể gây ra sốc nhiễm độc do chất độc và

vi khuẩn từ quai ruột hoại tử nhanh chóng bị hấp thụ

Hoại tử mô có thể do các cơ chế sau hoặc phối hợp nhiều cơ chế:

- Tắc nghẹt động mạch nuôi dưỡng

- Phản xạ co thắt động mạch đối với ứ máu tĩnh mạch

- Huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thành ruột do sự ứ trệ của máu tĩnhmạch

- Sự thiếu oxy làm tăng sự phát triển của vi khuẩn kị khí

1.1.5 Tắc ruột non quai kín

Tình trạng này xảy ra khi có sự tắc nghẽn tại cả hai đầu của một đoạnruột hay nhiều quai ruột (Hình 1.1) Bao gồm xoắn ruột, tắc ruột do thoát vị

và tắc ruột do dây dính chặn một quai ruột

Hình 1.1 Mô phỏng tắc ruột quai kín.

Hình a mô phỏng tắc ruột bằng bóng do dây dính, điểm chuyển tiếp (vòng tròn) với đoạn gần giãn và đoạn xa xẹp Hình b mô phỏng tắc ruột quai kín do dây dính Một dây dính duy nhất gây tắc tại hai điểm liền kề của bóng.

“Nguồn Di Mizo, 2007” [19].

Trong tắc ruột non quai kín, hai điểm tắc của quai kín thường gần nhau

do cùng một cơ chế tắc Sự giãn lên nhanh chóng dẫn đến tăng nhanh áp lựclòng ruột, gây ra suy giảm tưới máu, hoại tử và thủng ruột, cuối cùng là viêmphúc mạc toàn thể Vì đoạn ruột tắc bị khép kín hai đầu nên các chất chứatrong lòng ruột và niêm mạc hoại tử không được tống ra ngoài, tích tụ lại cóđộc tính cao

1.1.5.1 Tắc ruột quai kín do dây dính

Dây dính là nguyên nhân của hơn một nửa (50-75%) các trường hợptắc ruột non [26] 80% dây dính là do phẫu thuật, 15% do viêm phúc mạc và5% còn lại do nguyên nhân bẩm sinh hoặc không rõ nguyên nhân [26]

Dây dính hình thành trong xoang bụng là kết quả của phản ứng viêm.Phản ứng viêm có hai nguyên nhân chính: thiếu máu cục bộ và dị vật

Dây dính làm cho các quai ruột dính chặt và gập góc, dẫn đến tắc ruột.Dây dính có thể chẹn ngang một đoạn ruột gây tắc ruột kiểu quai kín

Tắc ruột do dây dính sau mổ có thể xảy ra từ một vài ngày cho đến 10tới 20 năm hay hơn nữa sau khi phẫu thuật Tắc ruột do dây dính có thể xảy ra

ở một bệnh nhân chưa hề được phẫu thuật vùng bụng trước đó, nguyên nhânxuất phát từ những viêm nhiễm trong khoang bụng như bệnh lý viêm nhiễmvùng chậu, viêm túi thừa, viêm ruột, viêm túi mật…

Tắc ruột do dây dính bẩm sinh thường kết hợp với hiện tượng ruộtxoay bất toàn

1.1.5.2 Tắc ruột quai kín do xoắn ruột

Xoắn ruột non chiếm khoảng 8% của tất cả các ca tắc ruột cơ học và13% các ca tắc ruột non [28]

Xoắn ruột non thường xảy ra ở trẻ em và thường thứ phát sau ruộtxoay bất toàn Xoắn ruột non là nguyên nhân ít gặp trong tắc ruột non ở ngườilớn và thường thứ phát do dây dính sau phẫu thuật Bệnh bao giờ cũng cấptính, có diễn tiến rất nhanh chóng, quai ruột kín bị hoại tử rất nhanh Xoắn cóthể một quai hoặc nhiều quai ruột, có thể một hoặc nhiều vòng, cùng chiềuhay ngược chiều kim đồng hồ.

1.1.5.3 Tắc ruột quai kín do thoát vị

Thoát vị là nguyên nhân thường gặp thứ hai của tắc ruột non, chiếmkhoảng 10% [26] Tuy nhiên, nguyên nhân này đang giảm dần, có thể dođược can thiệp bằng phẫu thuật sớm [26]

Thoát vị được chia thành hai loại là thoát vị ra ngoài thành bụng (baogồm thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn, thoát vị bịt, thoát vị vết mổ,…) vàthoát vị nội

Thoát vị ra ngoài thành bụng được tạo thành do sự sa của các tạng quakhiếm khuyết của thành bụng hay thành chậu Thoát vị thường liên quan vớinhững vị trí đặc biệt, thường là những chỗ yếu bẩm sinh hoặc vị trí phẫu thuậttrước đây [26] Thoát vị bẹn thường xảy ra ở nam giới, thoát vị đùi thườngxảy ra ở nữ giới, thoát vị bịt thường xảy ra ở những bà cụ già gầy ốm Mặc dù

đa số thoát vị ra ngoài thành bụng có thể phát hiện được qua thăm khám,XQCLVT giúp phát hiện thoát vị ở những vị trí ít gặp, nằm sâu bên trong và ởnhững bệnh nhân béo phì Ngoài ra, XQCLVT còn giúp xác định tạng thoát vị

và những biến chứng của thoát vị

Thoát vị nội là sự thoát vị của các quai ruột thông qua những khiếmkhuyết tự nhiên hoặc mắc phải sau phẫu thuật phúc mạc, mạc nối, mạc treohoặc do viêm nhiễm trước đây Mặc dù ít gặp hơn thoát vị ra ngoài thành

bụng, thoát vị nội rất khó chẩn đoán và hầu như luôn dựa trên hình ảnh học[26].

1.2 Vai trò của các phương tiện hình ảnh học trong chẩn đoán tắc ruột

Cùng với sự phát triển của hình ảnh học, các chiến lược hình ảnh đốivới bệnh lý tắc ruột đã thay đổi nhiều trong suốt những thập kỉ qua Mô hình

cũ của các bác sĩ phẫu thuật nói chung, khi phải đối mặt với một trường hợpnghi ngờ tắc ruột là: “Không bao giờ để mặt trời lặn hay mọc trên một trườnghợp tắc ruột” [52] Quan điểm này phản ánh những giới hạn của lâm sàng vàchẩn đoán hình ảnh trước đây trong phát hiện sớm biến chứng thắt nghẹt ruộttrước phẫu thuật

Ngày nay, nhờ áp dụng các phương thức tiên tiến của hình ảnh học, kếthợp với giả thiết phổ biến rằng hầu hết các trường hợp tắc ruột có thể đượcđiều trị nội khoa thành công, hình ảnh học đã trở thành trọng tâm chính trongđiều trị tắc ruột Chẩn đoán hình ảnh có vai trò đáng kể trong quyết địnhhướng điều trị của bác sĩ lâm sàng, bằng cách trả lời những câu hỏi sau: Cótắc ruột cơ học hay không? Mức độ nặng, vị trí, nguyên nhân tắc? Có tắc ruột

do thắt hay quai kín không? Tắc sớm hay tắc muộn? Có biến chứng hay chưa?

1.2.1 X quang bụng đứng không sửa soạn

Chụp X quang bụng đứng không sửa soạn (XQBĐKSS) vẫn là kiểm traban đầu ở những bệnh nhân có tắc ruột do sự sẵn có và chi phí tương đối thấp.Mặc dù vậy, XQBĐKSS chỉ chẩn đoán được 50-60% các ca tắc ruột [1], độnhạy cao hơn với tắc ruột hoàn toàn Hiện nay, kết quả của phương pháp nàychủ yếu giúp định hướng phương tiện hình ảnh tiếp theo và hỗ trợ trong việctheo dõi điều trị [27]

Các dấu hiệu XBĐKSS cho phép chẩn đoán tắc ruột hoàn toàn, gồm có

sự hiện diện của nhiều hơn hai mức nước-hơi, mức nước-hơi rộng hơn 2,5cm,các mức nước-hơi chênh nhau hơn 2cm trong một quai ruột non [37], [62](Hình 1.2)

Hình 1.2 Hình ảnh tắc ruột hoàn toàn trên X quang bụng đứng

không sửa soạn.

BN tắc ruột hoàn toàn với nhiều mức nước-hơi (mũi tên), một số với chiều rộng hơn 2,5cm Ngoài ra, có sự chênh lệch độ cao hơn 2cm giữa các mức nước-hơi ở cùng một quai ruột (vòng tròn) “Nguồn: Silva, 2009” [60].

Trong tắc ruột quai kín, quai kín bị tắc hai đầu tạo ra một quai ruộtchứa đầy dịch tạo hình ảnh giả u, có thể thấy trên phim XQBKSS [40] (Hình1.3) Tuy nhiên, vai trò của XQBKSS trong chẩn đoán tắc ruột quai kín cũngrất hạn chế, vì các dấu hiệu đặc thù chỉ có ở khoảng 25% tắc ruột và chẩnđoán tắc ruột nói chung chỉ đạt 50% các trường hợp [3]

Hình 1.3 Hình ảnh giả u trên X quang bụng đứng không sửa soạn.

BN được chẩn đoán tắc ruột có hình ảnh giả u trên X quang (mũi tên

đen) “Nguồn: Paulson, 2015” [53].

1.2.2 Chụp X quang với thuốc cản quang lòng ruột

Được chỉ định để (1) chẩn đoán xác định tắc ruột cao, (2) chẩn đoánxác định tắc đại tràng, và (3) chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột hoàn toàn vàbán tắc ruột non Giá trị của phương pháp này với chẩn đoán tắc ruột quai kínvẫn chưa được xác định [12]

1.2.3 Siêu âm bụng tổng quát

Siêu âm ít có vai trò trong chẩn đoán tắc ruột, một phần do tình trạngchướng hơi trong lòng ruột, một phần do kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vàochủ quan của người làm Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện sẵn có, có thểthực hiện tại giường và không nhiễm tia X Vì vậy, có thể thực hiện với trẻnhỏ và phụ nữ có thai Ngoài ra, trong trường hợp chướng hơi ít, siêu âm cóthể đánh giá bất thường thành ruột và nhu động ruột (Hình 1.4)

Đối với tắc ruột non và ruột ít chướng hơi, siêu âm cho các hình ảnh:(1) các quai ruột giãn nằm kề quai ruột xẹp, các quai ruột giãn chứa đầy dịch

và dãn > 3cm, chiều dài của đoạn ruột giãn là > 10cm, (2) dấu hiệu máy giặt,hình ảnh các mảnh chất bã trong lòng ruột bị nhào trộn khi quai ruột tăng cothắt [38],[48].

Hình 1.4 Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm.

Tắc ruột thứ phát do bệnh Crohn Siêu âm cho thấy một quai ruột giãn chứa đầy dịch với đường kính lớn hơn 3cm (hàng chấm), thành ruột dày (mũi tên)

và dịch ổ bụng (A) “Nguồn: Silva, 2009” [60].

1.2.4 X quang cắt lớp vi tính bụng

Với sự phát triển công nghệ nhanh chóng trong những năm gần đây, vaitrò của XQCLVT trong chẩn đoán tắc ruột đã tăng lên XQCLVT đượckhuyến cáo khi lâm sàng và những dấu hiệu hình ảnh khác không rõ rànghoặc có gợi ý thắt nghẹt ruột Phương pháp này cho hình ảnh rõ ràng về ruột,mạc treo, mạch máu mạc treo, khoang phúc mạc, nhất là nguyên nhân và tìnhtrạng tưới máu ruột

XQCLVT có độ nhạy 64%, độ đặc hiệu 92% và độ chính xác 75%trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính [61] Theo Maglinte [39],XQCLVT có độ chính xác trong chẩn đoán tắc ruột trung bình khoảng 65%

Và theo Ha [29], XQCLVT có độ chính xác trong chẩn đoán phân biệt tắcruột do bít và tắc ruột do thắt từ 73-80% Độ nhạy và độ đặc hiệu của

XQCLVT trong phân biệt tắc ruột cơ năng và tắc ruột cơ học hoàn toàn là100% [25].

XQCLVT nên được thực hiện với thuốc tương phản đường tĩnh mạch.XQCLVT có độ nhạy từ 78%-100% trong chẩn đoán tắc ruột hoàn toànnhưng không cho phép chẩn đoán chính xác những trường hợp tắc ruột khônghoàn toàn [25], [39]

XQCLVT tái tạo hình ảnh đa mặt phẳng có thể giúp chỉ ra vị trí, mức

độ và nguyên nhân tắc ruột khi mặt cắt ngang không thể xác định được.XQCLVT cũng chỉ ra những dấu hiệu chỉ điểm của tắc ruột quai kín và biếnchứng thắt nghẹt ruột

Nhìn chung, XQCLVT với tiêm thuốc tương phản được lựa chọn đểđánh giá tắc ruột và các biến chứng mạch máu, cho phép xử lý nhanh chóng

và thích hợp những trường hợp cấp cứu

Chính vì thế mà chúng tôi đã chọn XQCLVT là phương tiện hình ảnh

sử dụng trong nghiên cứu này, nhằm mục đính đánh giá vai trò của XQCLVTtrong chẩn đoán tắc ruột quai kín

1.2.5 Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ (CHT) ngày nay đã phát triển như một công cụ chẩnđoán đầy hứa hẹn bởi độ phân giải và độ chính xác cao So với XQCLVT thìCHT có giá trị hơn đối với phụ nữ mang thai, được thực hiện bởi kĩ thuật quétnhanh Tuy nhiên, các nghiên cứu ứng dụng CHT vào chẩn đoán tắc ruột chưanhiều Thêm vào đó, máy chụp CHT ngày nay chưa được trang bị nhiều, chiphí còn cao Vì vậy, trong thời điểm này, CHT vẫn chưa thể phổ biến nhưXQCLVT trong chẩn đoán tắc ruột và các bệnh lý bụng cấp tính khác

1.3 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tắc ruột non

1.3.1 Kỹ thuật chụp X quang cắt lớp vi tính khi nghi ngờ tắc ruột

Thuốc tương phản trong lòng ruột không cần thiết bởi dịch và khí trongống tiêu hóa đã tạo nên độ tương phản tự nhiên Đậm độ thấp của dịch ruộtcho phép đánh giá tăng quang thành ruột sau tiêm cản quang tĩnh mạch Tuynhiên, uống thuốc tương phản là dung dịch chứa 1,2% baryt hoặc 2% iod từ30-120 phút trước khi chụp sẽ tốt hơn để đánh giá chính xác giải phẫu và mức

độ của tắc ruột [26]

Bụng chậu thường được khảo sát XQCLVT xoắn ốc với lát cắt 7-10mm[26] Sử dụng vùng khảo sát vừa đủ bao phủ vùng nghi ngờ tắc ruột có thểgiúp chẩn đoán chính xác hơn

Thuốc tương phản đường tĩnh mạch làm hiện rõ lên các tạng trong ổbụng, những tổn thương của ruột, nguyên nhân gây tắc ruột cơ học hoặc liệtruột Mức độ bắt thuốc của thành ruột giúp chẩn đoán thiếu máu ruột trong tắcruột Thuốc tương phản thường được dùng với liều lượng từ 1,5-2ml/kg, tiêmtĩnh mạch với tốc độ 2-3ml/giây [26]

XQCLVT đa dãy đầu thu là một kĩ thuật mới làm tăng khả năng chẩnđoán tắc ruột Toàn bộ hình ảnh của ổ bụng được ghi lại trong một nhịp thở,với lát cắt 0,6mm Lát cắt mỏng hơn cho phép xử lí hình ảnh tốt hơn Mặtphẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng trán và những hình ảnhđược tái tạo đa mặt phẳng giúp xác định vị trí, mức độ và nguyên nhân của tắcruột khi mặt phẳng đứng ngang không thể xác định được

1.3.2 Tương quan bệnh học tắc ruột và các dấu hiệu hình ảnh học

Khi đánh giá hình ảnh XQCLVT của một trường hợp nghi ngờ tắc ruộttrên lâm sàng, bác sĩ hình ảnh cần trả lời ba câu hỏi: (1) Có tắc ruột haykhông? (2) Mức độ tắc và nguyên nhân tắc? (3) Có tắc ruột quai kín hay tắcruột do thắt không?

TẮC RUỘT DO BÍT

*Giai đoạn sớm

Bệnh học của tắc ruột là giãn lớn các quai ruột trên chỗ tắc Sự gia tăng

áp lực trong lòng ruột và giảm trương lực thành ruột làm tăng dần đường kínhcác quai ruột

Hình ảnh XQCLVT có thuốc tương phản cho thấy ruột trên chỗ tắcgiãn lớn, ruột sau chỗ tắc xẹp, thành ruột mỏng và bắt quang đều đặn Các nếpvan ruột xếp xích lại do sự co lại của đoạn ruột trước chỗ tắc, cố gắng co thắt

để vượt qua vị trí tắc

Trong tắc ruột do bít, hệ thống mạch máu nuôi được bảo tồn và khônghoặc có ít dịch trong ổ phúc mạc ở giai đoạn sớm Tuy nhiên, tắc ruột do bítcũng có thể tiến triển nặng thêm, gây ứ máu tĩnh mạch, dẫn đến thiếu máuruột

*Giai đoạn muộn

Tình trạng tắc ruột kéo dài, sự gia tăng áp lực trong lòng ruột làm ảnhhưởng đến khả năng hấp thu của ruột và tăng tính thấm của mạch máu.XQCLVT có tiêm tương phản thấy thành ruột mỏng và vẫn bắt thuốc cảnquang đồng nhất Dịch thấm qua thành ruột vào lòng ruột và vào khoang phúcmạc Dịch trong lòng ruột trên chỗ tắc nhiều dần và nhiều hơn khí, trong khiquai ruột sau chỗ tắc mỗi lúc một xẹp Dịch trong khoang phúc mạc ban đầu

xuất hiện trong các ngách giữa các quai ruột, sau đó trong các ngách phúcmạc của mạc treo và cuối cùng là khắp nơi trong khoang phúc mạc.

TẮC RUỘT NON QUAI KÍN

Bệnh học của quai ruột phía trên chỗ tắc cũng giống như trong tắc ruột

do bít, quai ruột phía trên dòng giãn lớn, ứ dịch và hơi, thành ruột mỏng vàbắt thuốc trên XQCLVT có tiêm tương phản Nếu để kéo dài, quai ruột phíatrên chỗ tắc này cũng giảm khả năng hấp thu dịch và tăng tính thấm mạchmáu, làm thoát dịch vào trong khoang phúc mạc

Quai ruột kín bị ứ trệ dịch và hơi trong lòng ngày một nhiều do vikhuẩn tạo ra Sự ứ trệ này làm quai ruột giãn lớn, làm căng thành ruột và giảmkhả năng hấp thu của ruột, mau chóng dẫn đến sự tiết dịch vào khoang phúcmạc và lòng ruột, nhanh hơn so với tắc ruột do bít

Ảnh hưởng mạch máu do sung huyết:

- Cùng với tiến triển của tắc ruột, mạch máu sẽ mất chức năng do sunghuyết

- Sự ứ máu tĩnh mạch kéo dài gây ra giãn và phình to mạch máu làmsung huyết và dày thành ruột (Hình 1.5) XQCLVT có tiêm tương phản tĩnhmạch thấy thành ruột dày, bắt cản quang mạnh đồng nhất, không tách lớp

- Quai ruột bị sung huyết thường nằm gần vị trí tắc Sự sung huyết máutĩnh mạch của quai ruột tắc có thể gây thoát máu vào khoang phúc mạc.XQCLVT sẽ thấy dịch trong khoang phúc mạc Ảnh hưởng mạch máu dosung huyết làm thay đổi đậm độ và độ dày thành ruột Mạc treo không bị ảnhhưởng hoặc bị rất ít

- Giai đoạn muộn hơn, sự ứ trệ máu tĩnh mạch làm cản trở máu độngmạch đến nuôi quai ruột, ruột bị hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc toàn

thể Hình ảnh XQCLVT lúc này là quai ruột kín bắt thuốc kém hoặc khôngbắt thuốc, các dấu hiệu của viêm phúc mạc và thủng tạng rỗng.

Hình 1.5 Ảnh hưởng mạch máu do sung huyết.

Ruột bị thiếu máu đỏ bầm Mạc treo vẫn được bảo tồn.

“Nguồn: Di Mizio, 2007” [19].

Tắc ruột quai kín có tắc ruột kèm ảnh hưởng mạch máu nuôi ruột

Cơ chế tắc ruột do thắt liên quan đến cả quai ruột và mạc treo của nó.Nguyên nhân gây tắc lòng ruột ảnh hưởng lên cả mạc treo chứa mạch máunuôi quai ruột này Như trong xoắn ruột, cả quai ruột và mạc treo chứa mạchmáu nuôi quai ruột này đều bị xoắn Hay tắc ruột do thoát vị, cả ruột và mạctreo chứa mạch máu nuôi đều bị chèn ép tại cổ túi thoát vị Tắc ruột do dâydính, dây chằng chẹn ngang cả ruột và mạch máu mạc treo nuôi quai ruột này

Sung huyết tĩnh mạch trong thành làm thành ruột dày lên và bắt thuốccản quang thay đổi sau tiêm

Ứ máu xuất huyết của mạc treo (Hình 1.6), XQCLVT với thuốc tươngphản tĩnh mạch sẽ thấy mạch máu mạc treo giãn to, mạc treo bị phù và xuấthuyết làm tăng đậm độ mỡ của mạc treo, mạc treo trở nên mờ

Sớm có dịch ổ bụng: dịch bụng ban đầu ở các ngách giữa các quai ruột,sau đó nằm giữa các ngách mạc treo và cuối cùng là dịch khắp trong ổ bụng.Phẫu thuật cho thấy dịch ổ bụng là huyết thanh hoặc đơn thuần là dịch máu.

Hình 1.6 Ảnh hưởng mạch máu do thắt ruột.

Ruột và mạc treo đều bị hoại tử với nhiều chấm đen trên ruột và xuất huyết mạc treo lan tỏa “Nguồn: Di Mizio, 2007” [19].

* Thay đổi thường thấy ở mạch máu ruột

Dù bất cứ nguyên nhân gì, ở giai đoạn đầu, sự thiếu máu ruột là mộthiện tượng có thể đảo nghịch, với khả năng phục hồi sự sống và chức năngcủa ruột Trong quá trình phẫu thuật, các phẫu thuật viên sẽ rửa bụng vớinước ấm, đắp gạc ấm và ẩm Khả năng hồi phục sự sống của ruột biểu hiệnbằng sự có lại nhu động, quai ruột hồng trở lại

Nếu không có tiến triển tốt theo thời gian, diễn tiến tự nhiên của nhồimáu tĩnh mạch thứ phát cấp tính sẽ dẫn đến hoại tử ruột, gây thủng ruột vàviêm phúc mạc

Xuất huyết trong thành ruột liên quan với tình trạng viêm nghiêmtrọng, gây tổn thương thành ruột nặng nề Tình trạng ruột này tạo thuận lợi

cho sự phát triển của vi trùng Nếu hàng rào niêm mạc bị phá vỡ, vi trùng sẽxâm nhập thành ruột Sự ứ máu tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi trùng,kèm nhiễm trùng thành ruột Tổn thương hàng rào niêm mạc ruột còn làm khí

từ trong lòng ruột thoát ra thành ruột, sau đó vào tĩnh mạch mạc treo và cuốicùng vào tĩnh mạch cửa

Sự ứ máu tĩnh mạch mạc treo càng lúc càng nặng gây ra phản xạ comạch của động mạch, có thể khu trú hoặc lan tỏa Dòng máu sẽ hướng vềnhững cơ quan sống còn khác Lượng thuốc cản quang đến quai ruột sau tiêmgiảm đáng kể, do đó, quai ruột bắt quang kém hoặc không bắt quang

1.3.3 Hình ảnh X quang cắt lớp vi tính của tắc ruột

- Tắc ruột do bít biểu hiện bằng hình ảnh ở ruột

- Tắc ruột do bít giai đoạn muộn biểu hiện hình ảnh ở ruột và khoangphúc mạc

- Tắc ruột quai kín biểu hiện bằng hình ảnh ở ruột và khoang phúc mạckhi có biến chứng nghẽn mạch máu

- Các quai ruột sau chỗ tắc xẹp

- Lòng ruột chứa hỗn hợp gồm khí và dịch Ruột chứa chất cặn bã cóhình ảnh như phân được mô tả trong y văn là dấu hiệu phân trong ruột non cóthể được nhìn thấy [13], [46] Bệnh học của dấu hiệu này gồm nhiều yếu tố:tình trạng lưu thông chậm của ruột, bất thường trong hấp thu và bài tiết củaruột.

- Thành ruột mỏng bình thường và bắt quang đồng nhất sau tiêm cảnquang

- Tại hỗng tràng, hiện diện nhiều van mỏng, tròn, chụm lại san sát nhau

do đoạn hỗng tràng trên chỗ tắc co lại, tăng nhu động để cố gắng vượt chỗ tắc.Hình ảnh cắt ngang qua các van này có thể gây nhầm lẫn là thành ruột dày

- Khung đại tràng dưới chỗ tắc xẹp và đôi khi không thể nhìn thấyđược, bắt cản quang đồng nhất

- Đậm độ mỡ mạc treo bình thường

- Mạch máu mạc treo được bảo tồn bình thường

- Không có dịch hoặc dịch lượng ít trong khoang phúc mạc, chỉ xuấthiện ở giữa các quai ruột và có dạng hình tam giác

Hình 1.7 Quai ruột giãn nằm cạnh quai ruột xẹp.

“Nguồn: Di Mizio, 2007” [19].

Tắc ruột do bít giai đoạn muộn

Hình ảnh XQCLVT của tắc ruột do bít giai đoạn muộn là hình ảnh củaruột như tắc ruột do bít kèm theo các biểu hiện ở khoang phúc mạc:

- Quai ruột giãn, thành ruột có độ dày bình thường (< 2mm) [19], bắtcản quang đồng nhất sau tiêm, độ tăng quang có thể giảm do sự giảm tướimáu

- Lòng ruột ứ dịch và khí, nhưng chủ yếu là dịch nhiều hơn

- Dịch lượng ít giữa các quai ruột, điển hình sẽ thấy dịch có dạng hìnhtam giác hoặc dịch giữa các ngách mạc treo, hoặc dịch tự do trong ổ bụng

1.3.3.2 Tắc ruột quai kín

Tắc ruột quai kín có hình ảnh của tắc ruột do bít, hình ảnh trực tiếp củatắc ruột quai kín và các dấu hiệu cảnh báo biến chứng thiếu máu ruột

* Hình ảnh biểu hiện của tắc ruột do bít:

- Quai ruột trước chỗ tắc giãn, hoặc chưa giãn nếu bệnh nhân đến sớm

- Vùng chuyển tiếp

- Quai ruột sau chỗ tắc xẹp

* Dấu hiệu trực tiếp của tắc ruột quai kín:

- Khi nguyên nhân của tắc ruột được chẩn đoán là xoắn ruột, thoát vịthì chắc chắn đó là một trường hợp tắc ruột quai kín Dựa vào một số dấu hiệuđặc trưng của các nhóm nguyên nhân này, XQCLVT có thể gợi ý tắc ruộtquai kín ở những trường hợp có các dấu hiệu sau:

+ Dấu cuộn xoáy: là hình ảnh giống xoáy nước của mạch máu và mỡmạc treo, thường thấy trong xoắn ruột [20],[36]

+ Thoát vị ra ngoài thành bụng: những trường hợp thoát vị ra ngoàithành bụng gây tắc ruột mà tạng thoát vị là một đoạn ruột non thì được xếpvào nhóm tắc ruột quai kín [47].

+ Quai ruột non giãn ở nằm vị trí bất thường trong ổ bụng: thường chỉ

ra tình trạng thoát vị nội Bình thường trên mặt cắt ở hình XQCLVT sẽ thấyruột non nằm trong khung đại tràng ở hai bên, nằm dưới mạc treo đại tràngngang, nằm trên các tạng vùng chậu hông, có thể nằm ở các túi cùng Nếu vịtrí này bị thay đổi, có thể ruột non đã bị thoát vị vào các lỗ tự nhiên trong ổbụng, dễ bị nghẹt và gây tắc ruột

- Hình ảnh XQCLVT của tắc ruột quai kín phụ thuộc vào chiều dài củađoạn ruột quai kín:

+ Quai kín lòng chứa đầy dịch, giãn lớn với dạng chữ U hoặc chữ C khiquai kín ngắn vừa đủ [12]

+ Phân bố ly tâm của các quai ruột và mạch máu mạc treo, hội tụ lạiđiểm tắc nếu đoạn ruột kín quá dài [11]

- Hình ảnh tại vị trí tắc của quai kín:

+ Có ít nhất 2 điểm chuyển tiếp [47]

+ Dấu mỏ chim tại vị trí tắc: do thay đổi đường kính đột ngột tại vị tríchuyển tiếp, có dạng thoi thuôn nhỏ giống như mỏ chim [41], dấu hiệu nàycũng có thể gặp trong tắc ruột không phải quai kín như do dây dính [18]

* Khi tắc ruột quai kín có biến chứng tắc ruột do thắt, các dấu hiệu hình ảnh thiếu máu ruột cảnh báo có thể thấy:

- Dày thành ruột: thành ruột mỏng nếu được cung cấp máu bìnhthường Trong các trường hợp mạch máu bị tổn thương, thành ruột dày hếtchu vi Thành ruột được coi là dày khi dày trên 2mm ở quai ruột giãn[12],[31]

- Thành ruột bắt quang bất thường sau tiêm thuốc tương phản: thànhruột bị tổn thương mạch máu sẽ bắt quang thay đổi theo mức độ nghiêm trọngcủa tổn thương mạch máu Độ bắt quang sẽ thay đổi từ thành ruột dày bắtquang bình thường đến hoàn toàn không bắt quang Giữa hai thái cực này lànhiều kiểu bắt thuốc khác Thành ruột có thể bắt quang mạnh, bắt quang hìnhbia, bắt kém hoặc không bắt quang Hiện tại, bệnh học gây ra các tổn thươngthành ruột vẫn chưa được giải thích rõ ràng.

- Phù và thâm nhiễm mỡ mạc treo, với hình ảnh tăng đậm độ mỡ và mờmạc treo thay cho hình ảnh trong suốt bình thường của mỡ mạc treo Dấu hiệunày có thể khu trú tại vị trí tắc (quai kín) hoặc có thể lan tỏa hết một vùngrộng của mạc treo [12] Đôi khi, có thể thấy dấu hiệu phù và thâm nhiễm mỡmạc treo trước cả hình ảnh dày thành ruột trên XQCLVT

- Mạch máu mạc treo bắt thuốc kém [51]

- Dịch trong khoang phúc mạc, dịch giữa các quai ruột, dịch giữa cácngách mạc treo, dịch có thể có đậm độ cao [45] Bình thường, dịch ổ bụng cóđậm độ < 10HU [8], dịch máu có đậm độ từ 15-75HU [23]

- Khí trong thành ruột với hình lưỡi liềm hoặc các bọt khí trong thànhhoặc khí trong tĩnh mạch cửa khi có biến chứng hoại tử thành ruột [22], [58]

- Khí tự do ổ bụng khi có biến chứng thủng ruột [16]

1.4 Các nghiên cứu trước đây

Trong các tài liệu được viết bằng tiếng Việt và tiếng Anh, có rất ít tàiliệu về đề tài tương tự

Hầu hết các bài viết về đề tài tắc ruột đều so sánh hai nhóm tắc ruột dobít và tắc ruột do thắt, hoặc chỉ nói về một nhóm tắc ruột quai kín

Nghiên cứu của Makar [41] về khả năng chẩn đoán tắc ruột quai kíncủa XQCLVT

✓ Nghiên cứu thu thập được 88 bệnh nhân tắc ruột được phẫuthuật, trong đó có 24 bệnh nhân tắc ruột quai kín Tuổi trungbình là 63,4 Có 53 bệnh nhân nữ, 35 bệnh nhân nam.

✓ Độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình giữa 5 bác sĩ chẩn đoán hìnhảnh trong chẩn đoán xác định tắc ruột quai kín lần lượt là 53% và83%

✓ Dấu hiệu quai ruột dạng chữ C, chữ U và dấu hiệu mỏ chim làhai dấu hiệu có sự tương quan mạnh nhất với sự xuất hiện của tắcruột quai kín

Nghiên cứu của Balthazar [12] về những dấu hiệu XQCLVT của tắcruột quai kín và tắc ruột do thắt

✓ Nghiên cứu thu thập được 19 bệnh nhân tắc ruột quai kín

✓ Tuổi trung bình là 63 tuổi, có 12 bệnh nhân nữ, 7 bệnh nhânnam

✓ Có 15 bệnh nhân có những dấu hiệu hình ảnh của tắc ruột quaikín trên XQCLVT

✓ Có 10 bệnh nhân có những dấu hiệu của tắc ruột do thắt trênXQCLVT

Nghiên cứu của Nakashima [51] về khả năng chẩn đoán của các dấuhiệu XQCLVT cho thiếu máu và hoại tử ruột ở tắc ruột non quai kín

✓ Nghiên cứu trên 34 bệnh nhân tắc ruột non quai kín

✓ Dấu hiệu khí trong ổ bụng, giảm tăng quang các động mạch mạctreo có độ đặc hiệu cao, lần lượt là 100% và 89%, nhưng độ nhạythấp, 25% và 44% trong chẩn đoán thiếu máu và hoại tử ruột ởtắc ruột non quai kín

✓ Thành ruột bắt thuốc kém, giảm tăng quang của các tĩnh mạchmạc treo là một yếu tố dự báo tốt cho thiếu máu hoặc hoại tử ruột

ở tắc ruột non quai kín

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hải [2] về giá trị của XQCLVTtrong chẩn đoán tắc ruột cơ học

✓ Nghiên cứu trên 37 trường hợp tắc ruột cơ học được phẫu thuậtxác định chẩn đoán

✓ XQCLVT có độ nhạy 97,3%, độ đặc hiệu 88,9% và độ chính xác95,6% trong chẩn đoán tắc ruột

✓ X quang bụng không sửa soạn có độ nhạy 67,6%, độ đặc hiệu44,4% độ chính xác 62,8% trong chẩn đoán tắc ruột

✓ XQCLVT chẩn đoán được 100% trường hợp tắc ruột do thắt,trong đó có 50% trường hợp lồng ruột, dựa vào các dấu hiệu

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu, mô tả loạt

ca tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh trong khoảngthời gian từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 7 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Những bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là tắc ruột non

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Mẫu khảo sát là những bệnh nhân được điều trị tại khoa ngoạitiêu hoá và ngoại gan-mật-tuỵ tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố

Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2015 đến hếttháng 7 năm 2018

Các trường hợp tắc ruột cơ học mà khi phẫu thuật, phẫu thuậtviên không thể đánh giá hết toàn bộ ruột non do dính nhiều, không thể

gỡ dính hết được

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Lược đồ 2-1 Tiến trình chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu.

BN tắc ruột non(n=270)

Chọn vào: Có phẫu thuật và có chụpXQCLVT có tiêm tương phản trước đó

126 BN được đưa vào mẫu

Loại: PTV không thể đánh giá đượctoàn bộ ruột non do dính nhiều (n =49)

175 BN