CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU 2019 BSCKII Kiều Ngọc Dũng Phó Khoa Điều trị rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy

Xem xét chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để tìm hiểu thêm ACEi hoặc ARB + CCB hoặc lợi tiểu ACEi hoặc ARB + CCB + lợi tiểu Tăng huyết áp kháng trị Thêm spironolactone 25–50 mg một lầ

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

2019

BSCKII Kiều Ngọc Dũng Phó Khoa Điều trị rối loạn nhịp Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy

TĂNG HUYẾT ÁP TÁC ĐỘNG TRÊN

TOÀN CẦU

~10 triệu tử vong do tăng huyết áp

>200 triệu thương tật giảm thời

1,5 triệu đột quỵ do thiếu máu não

Williams B, et al Eur Heart J.

áp

soát được

46.4

40.6

13.2

1960: Dang Van Chung et al Hypertension among adult population in Northern Vietnam.

1992: Tran Do Trinh et al Hypertension among Vietnamese people aged 18 years and over.

2002: Truong Viet Dung Hypertension among Vietnamese adults aged 25 to 64 years old National Health Survey 2001 – 2002.

2008 and 2015: Nguyễn Lân Việt Hypertension and its risk factors among Vietnamese adults aged

25 years and over

Tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam có xu

• Tiêu chuẩn hiện nay

– 2017 - AHA : HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc

HATTr ≥ 80 mmHg – 2018 - ESC : HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc

HATTr ≥ 90 mmHg – 2018 - VNHA : HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc

HATTr ≥ 90 mmHg – 2019 - JSH: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc

HATTr ≥ 90 mmHg

3 Định nghĩa

Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur Heart J 39(33): 3021-3104.

Umemura, S., et al (2019) "The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019)." Hypertens Res

42(9): 1235-1481.

Whelton, P K., et al (2018) "2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults 71(6): 1269-1324.

HA ngưỡng và HA mục tiêu điều trị

Whelton PK, et al 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline JACC 2017.

HA ngưỡng điều trị

HA mục tiêu

Mức khuyến cáo

Bệnh tim mạch (TM) lâm

sàng

≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B

Nguy cơ TM 10 năm ≥ 10% ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B

Nguy cơ TM 10 năm < 10% ≥ 140/90 I-C < 130/80** II-B

Bệnh MV/suy tim/bệnh MM

ngoại biên

≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B, I-C

Đột quỵ lỗ khuyết ≥ 140/90 I-B < 130/80 IIb-B

Đột quỵ TMCB trước đây ≥ 140/90 I-B < 130/80 IIb-B

ACC/AHA Pooled Cohort Equation

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP

Giai đoạn

bệnh THA

Các YTNC khác, TTCQ đích hoặc

bệnh

Phân độ HA (mmHg)

BT-Cao

HATT 130-139 HATTr 85-89

Độ 1

HATT 140-159 HATTr 90-99

Độ 2

HATT 160-179 HATTr 100-109

Độ 3

HATT ≥ 180 HATTr ≥ 110

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp trung bình Nguy cơ Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp- trung bình

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Nguy cơ cao – rất cao

Giai đoạn 3

(Bệnh có

triệu chứng)

Bệnh tim mạch cótriệu chứng, Bệnhthận mạn giai đoạn

≥ 4, hoặc ĐTĐ cóTTCQĐ

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

VNHA/VSH 2018

Khuyến cáo Điều trị TĂNG HUYẾT ÁP

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Cân nhắc đơn trị liệu trên bệnh nhân tăng huyết áp

độ 1 nguy cơ thấp, (HATT < 150 mmHg), hoặc bệnh nhân rất già (≥

80 tuổi) hoặc yếu.

Xem xét chuyển đến một trung tâm chuyên khoa để

tìm hiểu thêm

ACEi hoặc ARB +

CCB hoặc lợi tiểu

ACEi hoặc ARB +

CCB + lợi tiểu

Tăng huyết áp kháng trị

Thêm spironolactone (25–50 mg một lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta

ESC/ESH GUIDELINES 2018

William B Eur Heart J 2018;39:3021-3104

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ

BỆNH THẬN MẠN

ESC/ESH GUIDELINES 2018

William B Eur Heart J 2018;39:3021-3104

KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Phối hợp Đôi

BƯỚC 3

Phối hợp Ba + spironolactonec

hoặc thuốc khác

BƯỚC 2

Phối hợp Ba

ACEi/ARB + CCB hoặc ACEi/ARB + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b

ACEi/ARB + CCB

+ lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b

Tăng huyết áp kháng trị

Thêm spironolactone (25–50 mg một lần/ngày) Hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn beta

Chẹn Beta

Cân nhắc chẹn beta tại bất

kỳ bước điều trị nào khi có chỉ định đặc biệt như suy tim, cơn đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ hoặc trên phụ nữ trẻ đang (hoặc có

CCB, calcium channel blocker; nondiCCB, non-dihydropiridine CCB, RAS, renin angiotensin blocker, r/p*EF,

reduced/preserved ejection fraction.

Williams B, et al Eur Heart J.

Coronary artery disease Beta-blocker + CCB + RAS

Chronic kidney disease RAS blocker + CCB + diuretic

(loop diuretic)

Heart failure (r/p*EF) RAS blocker + beta-blocker,

diuretic + aldosterone antagonist IIa B

Chronic obstructive pulmonary

disease

RAS blocker + CCB Lower extremity arterial disease RAS blocker + CCB or diuretic IIa B

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

• Tăng huyết áp cấp cứu:

HATT> 180mmHg Hoặc HATTr >110mmHg

và có tổn thương cơ quan đích

• Cần phân biệt:

Tăng huyết áp khẩn cấp:

HATT> 180mmHg Hoặc HATTr> 110 mmHg

và không tổn thương cơ quan đích

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU - ĐỊNH NGHĨA

van den Born, B H., et al (2019) "ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive

emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.

Điểm mấu chốt: Đã có tổn thương

cơ quan đích hay chưa ?

Tổn thương cơ quan đích

- Não : bệnh não do tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, nhồi máu não, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ

- Tim: nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái cấp

Nhồi máu não 24%

Phù phổi 23%

Bệnh não do THA

16%

Suy tim sung huyết 12%

Khác 25%

Khác: Bóc tách động mạch chủ, sản giật, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh lý thận, ….

Dhadke SV, Dhadke VN, Batra DS Clinical profile of hypertensive emergencies in an

intensive care unit J Assoc Physicians India 2017 May 65 (5):18-22

Tỉ lệ các nguyên nhân THA cấp cứu

4 Tiếp cận

Bệnh sử của lần nhập viện lần này:

vv Triệu chứng tổn thương cơ quan đích

Hệ Thần kinh: thay đổi ý thức, đau đầu, yếu, thay đổi thị giác

• Hệ Tim mạch: đau ngực, khó thở

• Hệ thận TN: đái máu, giảm thể tích nước tiểu

vv Tiền sử nội khoa:

• Tiền sử tăng huyết áp

• Tiền sử bị bệnh hệ TKTW, tim/ĐM chủ, hoặc bệnh thận

Tiền sử gia đình/xã hội:

• Sử dụng cocain/amphetamin hay các thuốc gây nghiện khác

• Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch/ động

mạch chủ

Khám thực thể

vv Dấu hiệu sinh tồn: đo HA ở cả 2 tay và 2 chân

-ở cả 2 tư thế nằm và ngồi , tăng tần số tim, SaO2

giảm

vv Toàn thân: kích thích, bồn chồn, vật vã

vv Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

vv Tim mạch: Tiếng T3, T4, tiếng thổi tâm trương của hở van ĐM chủ, TM cảnh nổi, phù ngoại biên Tiếng thổi

ở ĐM mất hoặc giảm cường độ mạch

vv Thần kinh: rối loạn ý thức, dấu hiện TK khu trú

Thăm dò cận lâm sàng

Các XN thường quy Các xét nghiệm đặc hiệu theo chỉ định

Soi đáy mắt là XN quan trọng Troponin, CK-MB (nếu nghi ngờ tổn thương

tim : vd đau thắt ngực cấp hoặc suy tim cấp), NT-proBNP

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Xquang phổi (ứ dịch)

Haemoglobin, tiểu cầu, fibrinogen Siêu âm tim (bóc tách động mạch chủ, suy

tim hoặc thiếu máu) Creatinine, eGFR, điện giải đồ, LDH,

haptoglobin CTscan lồng ngực và/hoặc bụng khi nghi ngờ bệnh động mạch chủ cấp (bóc tách động

mạch chủ…)

Tỉ lệ Albumin niệu: creatinine, hồng cầu niệu,

bạch cầu và cặn lắng CTscan hoặc MRI não (tổn thương não)

Thử thai ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Siêu âm thận (suy thận hoặc nghi ngờ hẹp

ĐM thận) Sáng lọc thuốc qua thận (nghi ngờ sử dụng methamphetamine hoặc cocaine)

Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur

Heart J 39(33): 3021-3104.

máu toàn thân

• Xuất huyết, xuất tiết

XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU

1 Mục tiêu của điều trị là gì?

2 Bn nên nhập viện ở khoa nào?

3 Hạ huyết áp đến bao nhiêu là vừa?

4 Nên dùng huyết áp đường tiêm hay

đường uống?

• “Treat the patient and not the number.“

• Kiểm soát tối ưu các tình huống tăng

huyết áp sẽ cân bằng lợi ích của việc giảm

HA ngay lập tức trước nguy cơ giảm tưới máu cơ quan đích.

• Bệnh nhân THA cấp cứu cần nhập ICU để theo dõi HA , tổn thương cơ quan đích và

sử dụng thuốc truyền TM để giảm HA phù hợp

5 Điều trị

Whelton, P K., et al (2018) "2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,

Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines." Hypertension 71(6): 1269-1324.

Joseph Varon, MD, FACP, FCCP, FCCM, FRSM William J Elliott, MD, PhD (2019)

“Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults”

Nguy cơ bất lợi (ví dụ như đột quỵ, suy thận cấp hoặc nhồi máu cơ tim) có thể xảy

ra nếu huyết áp hạ quá nhanh hoặc xuống mức dưới khả năng tự động hóa để duy trì tưới máu mô đầy đủ

Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur

Heart J 39(33): 3021-3104.

Cấp cứu thần kinh

• Bệnh não tăng huyết áp

• Đột quỵ thiếu máu cục bộ

• Xuất huyết nội sọ cấp tính

Bệnh não do tăng huyết áp

• Liên quan đến phù não, đặc trưng bởi

nhức đầu, buồn nôn, mất tập trung, bồn

chồn à co giật, hôn mê

• >< với đột quỵ : thường triệu chứng thần kinh đột ngột và khu trú

*** Là chẩn đoán sau khi loại trừ các nguyên nhân gây suy giảm chức năng thần kinh

van den Born, B H., et al (2019) "ESC Council on hypertension position document on the management of

hypertensive emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

• Đáp ứng tốt với điều trị hạ áp

• Giảm MAP 25% trong 8 giờ

• Labetalol, nicardipine, esmolol

• Tránh : Hydralazine, nitroprusside

van den Born, B H., et al (2019) "ESC Council on hypertension position document on the management of

hypertensive emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.

Bệnh não do tăng huyết áp

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

• Việc duy trì HA 140 – 179mmHg có tỉ lệ tử vong và

tái phát thấp nhất trong thời gian theo dõi 6 tháng

Vitt, J R., et al (2019) "Management of Blood Pressure During and After

Recanalization Therapy for Acute Ischemic Stroke." Front Neurol 10: 138.

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur Heart J 39(33): 3021-3104.

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP

Điều trị trong 48-72 giờ sau khởi phát là không có hiệu quả

Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur

Heart J 39(33): 3021-3104.

Xuất huyết nội sọ cấp tính

Cấp cứu tim mạch

• Phình bóc tách động mạch chủ

• Hội chứng vành cấp

• Suy tim cấp

Hội chứng vành cấp

• Chẹn beta và nitroglycerin

• Ngay lập tức, hạ huyết áp xuống tâm thu

<140 mmHg

• Giảm 20 – 30 % ban đầu

• Lưu ý tiêu sợi huyết chống chỉ định nếu

HA > 185/100 mmHg

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2017 Nov 13

van den Born, B H., et al (2019) "ESC Council on hypertension position document on the management of

hypertensive emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

Suy tim cấp

• Điều trị: IV nitroglycerin hoặc ngậm dưới lưỡi và

IV enalaprilat , lợi tiểu

• Nếu Bn có HFpEF và triệu chứng quá tải thể tích,

không đáp ứng với lợi tiểu

và beta block để đạt được SBP < 140 mmHg

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the

Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2017 Nov 13

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

Williams, B., et al (2018) "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur

Heart J 39(33): 3021-3104.

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ

sàng và bao gồm: bóc thách thành động mạch chủ , huyết khối trong

xơ vữa( PAU, penetrating atherosclerotic ulce r )

Bóc tách động mạch chủ

• Chẹn beta được khuyến cáo à tránh dùng ở bệnh nhân hở van ĐMC hoặc nghi ngờ chèn ép tim cấp

• Ưu tiên : labetalol, nicardipine, nitroprusside,

esmolol và morphine sulfate

• Ưu tiên hạ SBP xuống < 120 mmHg trong 20 phút

• Ức chế beta nên đi trước giãn mạch để tránh

phản xạ tăng nhịp tim

• Duy trì < 110 mmHg trừ khi có giảm tưới máu nội tạng

thế nếu không có chẹn beta

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2017 Nov 13

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

Chẩn đoán tiền sản giật/ sản giật

ACOG 2019: Gestational Hypertension and Preeclampsia

Tiền sản giật/ sản giật

• Điều trị: labetalol và nicardipine

• Tránh nitroprusside , ACEIs, ARBs và ức chế renin

• Magie sulfate tránh co giật

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2017 Nov 13

Phụ nữ với THA thai kỳ hoặc THA mạn ghép với THA thai kỳ hoặc

THA có tổn thương cơ quan đích, dùng thuốc khi HA ≥ 140/90

THA mạn tính trước đó kéo dài điều tri HATT > 150/95 mmHg I c

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

Ngộ độc cocaine và u tuỷ thượng thận

• Diazepam, phentolamine và nitroglycerin/

nitroprusside là những thuốc được lựa chọn

• Nên tránh chẹn beta trước khi dùng

phentolamine

• ACC/AHA khuyến nghị hạ SBP < 140 mmHg trong giờ đầu với liều bolus phentolamine IV 5mg, bổ sung mỗi 10 phút để đạt huyết áp

mục tiêu

• Sau khi chẹn alpha, chẹn beta mới được

thêm vào để kiểm soát huyết áp

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline

for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American

College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertension 2017 Nov 13

ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU

Tóm tắt các thuốc dùng trong

Tăng huyết áp cấp cứu

Chẹn kênh Calci

Dihydropiridine Nicardipine Bắt đầu 5 mg/g, tăng 2,5 mg/g mỗi 5p đến tối đa15 mg/g Chống chỉ định trong hẹp van động mạch chủ tiến triển;

không tăng liều chuẩn ở ngườigià

Giãn mạch – qua

Nitric-oxide Sodium nitroprusside Khởi đầu 0,3 – 0,5 mcg/kg/p; tăng dần 0,5 mcg/kg/p để đạt HA đích; liều tối đa 10 mcg/kg/p;

trong thời gian ngắn nhất có thể

Tỷ lệ truyền đến ≥ 4 – 10 mcg/kg/p hoặc kéo dài

>30p, thiosulfate có thể cùng cho để phòng nhiễmđộc cyanide

Khuyến cáo cần theo dõi HA trong động mạch để ngăn ngừa

hạ HA quá mức Liều thấp hơn

ở người già Nhịp tim nhanhthường gặp Nhiễm độccyanide khi dùng kéo dài làmngừng tim và tổn thương thầnkinh không hồi phục

Nitroglycerin Khởi đầu 5 mcg/p; tăng liều 5 mcg/p mỗi 3-5p đến

liều tối đa 20 mcg Chỉ dùng ở bệnh nhân với hộichứng vành cấp và/ hoặc phù

phổi cấp Không dùng ở bệnhnhân giảm thể tích