Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện võ nhai tỉnh thái nguyên

Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai”... Khảo sát việc sử dụng các

TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN VÕ NHAI TỈNH THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ ĐƯỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY

TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN VÕ NHAI TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2012

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 607305

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 30/6/2012 đến 30/12/2012

HÀ NỘI 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDD-TT) là bệnh có tần xuất mắc cao trên thế giới, ảnh hưởng tới 5-10% dân số thế giới [10] Ở Việt Nam tỉ lệ bệnh chiếm khoảng 3- 4% dân số, có những nơi chiếm đến 10% [1] VLDD-TT là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ, có nhiều biến chứng như: xuất huyết tiêu hóa, ung thư dạ dày, thủng dạ dày…Theo tổ chức y tế thế giới đây

là bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 2 trong số các loại bệnh đường tiêu hóa, bệnh thường tái diễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp cứu, điều trị kịp thời

Hai thập kỷ trước, việc điều trị nội khoa ít đem lại hiệu quả, nhiều bệnh nhân cuối cùng đã phải giải quyết bằng ngoại khoa vì các biến chứng của bệnh Hiện nay cùng với sự phát triển của y học, phương pháp chẩn đoán hiện đại và sự ra đời của các thuốc mới có hiệu quả cao, đặc biệt là sự phát hiện ra

vai trò gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori đã xác định được hướng

điều trị mới Điều trị nội khoa là phương pháp chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi bệnh nhân có biến chứng hoặc đã điều trị nội khoa tích cực, đúng phương pháp mà không có hiệu quả

Bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện gồm

100 giường bệnh, đối tượng phục vụ gồm tất cả bệnh nhân trên địa bàn huyện

Võ Nhai và các tỉnh giáp ranh

Tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai, bệnh VLDD-TT là một bệnh chiếm tỉ lệ cao Tuy nhiên từ trước tới nay chưa có đề tài nào khảo sát về tình hình sử dụng thuốc điều trị VLDD-TT tại bệnh viện.Với mục đích sử dụng thuốc trong điều trị được hợp lý, an toàn, hiệu quả đồng thời giảm thiểu các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc đang

là vấn đề rất cấp thiết Do đó chúng tôi tiến hành đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày

tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Khảo sát mô hình bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai

2 Khảo sát việc sử dụng các thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai

Từ kết quả khảo sát đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện

Võ Nhai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY- TÁ TRÀNG

1.1.1 Viêm dạ dày

Viêm loét dạ dày là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm: viêm

dạ dày, viêm tá tràng, loét dạy dày, loét tá tràng, các bệnh này thường đi kèm với nhau trong đó hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng [1]

Thuật ngữ viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày [7]

Loét dạ dày tá tràng ( LDD-TT) là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ Tổn thương là những vết loét ở niêm mạc dạ dày hay tá tràng có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc

1.1.1.1 Phân loại

Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau [6]:

- Theo tiến triển của bệnh : VDD được phân loại thành VDD cấp và mạn tính

- Theo hình ảnh nội soi: VDD nông VDD teo và VDD phì đại

- Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại : loại A, B và C + Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn

+ Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H pylori

+ Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu

1.1.1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân chủ yếu [6]

- Nhiễm khuẩn: chủ yếu do vi khuẩn H pylori, ngoài ra còn có một số

trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên mắc phải

- Một số thuốc: Thuốc chống viêm khôngsteroid

- Tuổi: Tuổi cao mắc bệnh tăng

- Bệnh do yế tố gia đình

- Một số chất kích thích: Cà fe, rượu, thuốc lá, gia vị…

- Căng thẳng về thần kinh

1.1.1.3 Triệu chứng

- Triệu chứng lâm sàng : Rất đa dạng tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển

của bệnh Đau vùng thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc sau ăn, chướng bụng, ợ hơi, buồn nôn

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chụp X- quang dạ dày: Có thể phát hiện ổ loét nhưng phương pháp này

độ tin cậy không cao

+ Nội soi dạ dày : giải pháp hữu hiệu để kiểm tra xác định bệnh nhân có mức độ tổn thương dạ dày Trong viêm dạ dày cấp có thể thấy niêm mạc đỏ, phù nề, xung huyết Trong viêm dạ dày mạn có thể thấy mức độ tổn thương của ổ viêm, viêm loét xước, viêm phì đại và viêm teo, đánh giá kích thước và

vị trí ổ loét nên có thể theo dõi tiến triển của bệnh [6][11]

+ Xét nghiệm tìm H pylori Test nhanh urease trong hơi thở : Cho kết quả

nhanh chỉ vài phút độ nhạy đạt từ 95- 98%, độ đặc hiệu 95-98% [9]

1.1.2 Loét dạ dày tá tràng

Loét dạ dày tá tràng (LDD-TT) là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ Tổn thương là những vết loét ở niêm mạc dạ dày hay tá tràng có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc Bệnh phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới và ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh chiếm từ 3- 4% dân số, có nơi chiếm đến 10%, miền Bắc Việt Nam là 5,6%: Nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới (1.3: 1) Loét tá tràng có thể gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18- 40

tuổi [1][5]

1.1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Bệnh loét dạ dày tá tràng đã được biết đến từ hàng nghìn năm trước song

đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định rõ ràng, giả thiết được nhiều giới khoa học chấp nhận nhất do sự mất cân bằng giữa các yếu tố tấn

công (acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bircarbonat, prostaglandin) [1][2][5]

Yếu tố tấn công Yếu tố bảo vệ

- Acid hydrocloric và pepsin - Natri hydrocacbonat

- Vi khuẩn H pylori - Lớp nhầy, Prostaglandin

- NSAID, glucocortycoid - Hệ thống tưới máu niêm mạc

- Cà fe, rượu, thuốc lá, gia vị… - Sự tái tạo các tế bào biểu mô

 Các yếu tố gây loét

- Acid hydrocloric và pepsin: Có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá thức ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét HCl xúc tác để pepsinogen chuyển thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt động Tác dụng tiêu protein và tính chất ăn mòn của HCl gây tổn hại các mô tạo điều kiện cho các ổ loét hình thành

- Thuốc chống viêm không steroid ức chế hoạt tính các enzymcycloxygenase COX-1 gây giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất kích thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát triển Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc không steroid trong điều trị, biến chứng nhiều hay ít còn phụ thuộc: Sự hiểu bíêt sử dụng thuốc của bệnh nhân, tuổi người bệnh, sự phối hợp đồng thời nhóm thuốc không steroid và nhóm glucorticoid trong đợt điều trị

- Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin

chất có vai trò quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Vi khuẩn H pylori [1][2][11] [14]

Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi có

vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong dạ dày đó chính là vi

khuẩn H pylori Vi khuẩn H pylori, là trực khuẩn hình xoắn chủng khuẩn

Gram (-) kích thước từ 0.4 x 3micron, có từ 4- 6 roi mảnh ở đầu Nhờ có cấu

trú xoắn và các roi H pylori có khả năng di chuyển luồn sâu trong lớp màng

nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày Khi gặp môi trường không thuận lợi, vi khuẩn có thể biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngừng hoạt động và ngừng tiết men urease Khi gặp điều kiện thích hợp vi khuẩn hoạt động trở lại Đây là những đặc tính thích nghi khá độc đáo giúp vi khuẩn tồn tại được trong môi

trường acid dạ dày H pylori tiết ra các enzyme: Catalase, oxydase, lipase,

Urease….Trong các enzyme nói trên đáng chú ý nhất là urease

Vi khuẩn H pylori tiết ra men urease thuỷ phân ure trong dạ dày thành

ammoniac gây kiềm hoá môi trường xung quanh Sau khi bám vào thành tế

bào, vi khuẩn H pylori tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế

bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin thấm vào niêm mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc rồi tạo thành ổ loét

Hình ảnh 1.1 Vi khuẩn H pylori

- Ngoài các yếu tố trên còn có nhiều yếu tố nguy cơ [1][2]

+ Bệnh do yếu tố gia đình: nhóm máu o, tăng tiết acid bẩm sinh,

+ Một số chất kích thích: Cà fe, rượu, thuốc lá, gia vị…

+ Căng thẳng về thần kinh , stress, các chấn thương tâm lý

+ Người cao tuổi: giảm tưới máu của niêm mạc

 Các yếu tố bảo vệ [1][2][12]

- Lớp nhầy: Độ dày lớp này khoảng 1mm bao bọc biểu mô dạ dày ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp niêm mạc

- Bicacbonat: kháng acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc dạ dày, ngăn cản sự khuyết tán ngược của ion H+ [7] [12]

- Tế bào biểu mô: Niêm mạc dạ dày được hàn gắn nhờ có sự tưới máu phong phú của các tế bào biểu mô và cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào niêmmạc

- Prostaglandin: Có tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố bảo vệ

1.1.2.2 Phân loại

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh có thể chia loét dạ dày tá tràng thành:

- loét tá tràng: Ở phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày trên 90%

bệnh nhân loét tá tràng do nhiễm H pylori, ngoài ra loét tá tràng do nguyên

nhân khác: Các thuốc chống viêm không steroid, glucocortycoid Càfe, rượu,

thuốc lá, gia vị…

- Loét dạ dày: có tỷ lệ thấp hơn so với loét tá tràng nhưng có nguy cơ gây ung thư cao hơn loét tá tràng, loét dạ dày ở vùng hang vị là 60%, vùng nối hang vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25% Bệnh nhân loét dạ dày

nhiễm H pylori là 80-85% [9][13]

1.1.2.3 Triệu chứng

 Triệu chứng lâm sàng [1][6]

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh

- Thể điển hình là : đau vùng thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc sau ăn Đau có tính chất chu kỳ: Đợt đau kéo dài vài tuần, vài tháng hoặc cả năm, năm sau lại xuất hiện đợt đau tương tự Đợt đau năm sau tăng dần và dày hơn

Ngoài ra bệnh nhân thường đau trước hoặc sau bữa ăn Khi đói ăn vào đỡ đau (loét tá tràng) hoặc khi ăn no đau (loét dạ dày) Cơn đau có cường độ đau về

đêm mạnh Khi đau người bệnh có kèm theo buồn nôn, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, mệt mỏi, sút cân, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân không có triệu chứng này [5]

- Thể không điển hình: Bệnh không có các triệu chứng trên, khi có các biến chứng như: Nôn ra máu, đi ngoài ra phân đen, thủng ổ loét rồi mới phát hiện ra

 Triệu chứng cận lâm sàng[1][6]

- Xét nghiệm dịch vị: các xét nghiệm như: dịch vị đồ Kay( kích thích bằng histamin), dịch vị đồ Hollander ( kích thích bằng Insilin) Xét nghiện này đánh giá độ acid dịch vị, sự bất thường của dịch vị, khả năng bài tiết của dạ dày

- Chụp X- quang dạ dày: chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc đói

có thể tìm thấy ổ loét, phương pháp này có độ chính xác không cao, dễ bỏ sót các ổ loét nhỏ mới hình thành

- Nội soi : Giải pháp hữu hiệu để kiểm tra xác định bệnh nhân có mức

độ tổn thương dạ dày tá tràng và lấy lấy các mẫu mô sinh thiết từ tổn thương,

niêm mạc dạ dày để xét nghiệp vi khuẩn H pylori Nội soi có độ chính xác

cao hơn so với phương pháp chụp X quang hay siêu âm

Ngoài việc chẩn đoán bệnh, nội soi dạ dày còn được chỉ định để lấy các

dị vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước

lạnh bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm vi khuẩn H pylori, giúp lấy các

mẫu mô sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi ngờ ung thư, đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi

- Xét nghiệm tìm H pylori Test nhanh urease: Cho kết quả nhanh chỉ vài

phút độ nhạy đạt từ 93- 97%, độ đặc hiệu 95-98%

1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

1.2.1 Điều trị viêm dạ dày

- Giảm cơn đau dạ dày bằng các thuốc antacid, thuốc ức chế tiết acid

(kháng thụ thể H2), thuốc ức chế bơm proton

- Trường hợp nhiễm vi khuẩn H pylori, điều trị theo phác đồ phối hợp với thuốc diệt H.pylori

- Kết hợp tăng cường thể lực cho bệnh nhân bằng : tư vấn chế độ ăn, hạn chế các chất kích thích, bổ xung vitamin nhóm B, vitamin PP, acid folic,[5][6]

1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng

1.2.2.1 Điêù trị nội khoa

 Mục tiêu điều trị: giảm đau, liền ổ loét, ngăm ngừa tái phát, ngăn ngừa

biến chứng [8]

- Giảm thiểu các yếu tố gây loét bằng các thuốc ức chế bài tiết dịch vị acid, thuốc trung hoà lượng acid dịch vị

- Tăng cường yếu tố bảo vệ : Sử dụng các thuốc bao niêm mạc và băng

bó ổ loét, bổ xung thuốc kích thích sản xuất chất nhầy

- Tiêu diệt H pylori: Phối hợp kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn, kết

hợp với ức chế tiết acid theo phác đồ

- Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc: Cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng, tránh sử dụng các chất kích thích và chăm sóc hợp lý

 Phương hướng điều trị

- Trường hợp không nhiễm H pylori: dùng các thuốc chống loét 6-8 tuần

Sau đó kiểm tra, nếu chưa lành vết loét tăng liều thay thuốc và dùng thêm 4 tuần nữa

- Trường hợp nhiễm H pylori: Điều trị theo hướng dẫn ở hình 1.2

Loét dạ dày tá tràng

H pylori (+) H pylori (-)

Tiền sử không dùng NSAID Tiền sử dùng NSAID

Diệt H pylori Thuốc điều trị loét

lựa chọn đầu tiên (6-8 tuần)

Kiểm tra lại sau (4- 6 tuần) Kiểm tra lại

Hết triệu chứng Còn triệu chứng Lành ổ loét Chưa lành

Dừng điềutrị Test urease Dừng điều trị Thay thuốc

H pylori (+) H Pylori (-) Kiểm tra lại

KSĐ-Thay thuốc Tìm nguyên nhân khác

Kiểm tra sau 4-6 tuần Hết triệu chứng Ngừng điều trị

Còn triệu chứng Tìm nguyên nhân

Hình:1.2 Sơ đồ hướng dẫn điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng

1.2.2.2 Điều trị ngoại khoa

Áp dụng khi có biến chứng (thủng ổ loét, hẹp môn vị…) đã điều trị nội

khoa tích cực, đúng phác đồ mà vẫn bị thất bại [6]

1.3 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ VLDD-TT

1.3.1.Thuốc trung hoà acid dịch vị ( antacid)

Các thuốc này có khả năng trung hoà acid hydroclorid đã được bài tiết vào dạ dày, nâng PH dạ dày lên gần bằng 4, thuốc có tác dụng nhanh và ngắn, thường dùng để cắt cơn và giảm các triệu chứng

- Thuốc có tác dụng giảm đau nhanh và ngắn (15-30 phút), thường dùng

để cắt cơn đau dạ dày

 Tác dụng không mong muốn

- Thuốc Mg2+ gây ỉa chảy, Al2+ gây táo bón, buồng nôn, bụng đầy hơi

- Hợp chất chứa nhôm ( trừ nhôm phosphat) gây sốp xương nếu dùng liều cao và kéo dài

 Tương tác thuốc:

- Do tính hấp phụ mạnh và tạo phức của các antacd đặc biệt là (Mg(OH)2)

và MgSiO3 khi dùng đồng thời với các tetracyclin, nhóm quinolon, muối sắt tạo phức hợp ngăn cản sự hấp thu của thuốc

- Do thuốc làm tăng pH dạ dày gây ảnh hưởng đến sự hấp thu các thuốc như ketoconazol, digoxin, muối sắt , nhóm thuốc kháng H2

- Một số thuốc gây kiềm hóa nước tiểu, có thể làm tăng độc tính và tác dụng phụ, thay đổi thải trừ nhiều thuốc như: quinidin, aspirin, nifedipin

 Chống chỉ định

- Suy thận nặng, không dùng antacid liều cao và kéo dài dễ gây viêm dạ dày do base hóa

1.3.2 Thuốc kháng thụ thể H 2 histamin (H 2 RA)

 Tác dụng và cơ chế

- Các kháng thụ thể H2 histamin có cấu trúc tương tự như histamin nên cạnh tranh với histamin trên receptor ở màng bên của tế bào viền của dạ dày Ngoài ra Các H2RA ức chế cạnh tranh với histamin -2 trên tế bào thành dạ dày, làm giảm bài tiết acid không chỉ do kích thích của histamin mà còn có sự tham

gia gastrin và acetycholin thông qua histamin như là chất trung gian chủ chốt

- Tác dụng ức chế bài tiết dịch vị, phụ thuộc vào liều dùng và thế hệ các thuốc Thuốc làm giảm nồng độ H+ và lượng dịch vị bài tiết, các loại thuốc ra đời sau tác dụng mạnh hơn, ít tác tác dụng phụ hơn như: Famotidin > Nizatidin> Ranitidin> Cimetidin Các H2 RA đều có khả năng ức chế và làm giảm khoảng 90% acid dịch vị tiết ra sau khi uống 1 liều điều trị, có tác dụng làm liền nhanh vết loét dạ dày tá tràng

 Dược động học

- Nhóm H2RA hấp thu nhanh qua đường uống, thuốc ít gắn với protein huyết tương ( khoảng 10-35%), phân bố nhiều mô trong cơ thể, qua được nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ Nồng độ thuốc trong huyết tương đạt được sau uống khoảng 1-3h [4]

- H2RA (ngoại trừ nizatidin) phần lớn đều bị chuyển hoá vòng đầu qua gan Đặc biệt cimetidin ức chế mạnh với hệ Cyt P450

- Thải trừ chủ yếu qua thận

 Tác dụng không mong muốn

- Khoảng 5% khi dùng các H2RA bệnh nhân thường sảy ra: ỉa chảy, táo bón đau đầu, mệt mỏi và chóng mặt

- Cimetidin ức chế chuyển hoá estradiol, làm giảm nồng độ estradiol ở nam giới do dó khi dùng liều cao và kéo dài (>1 tháng), cimetidin có thể gây

nữ hoá, yếu hoặc mất sinh lực ở nam giới, gây hội chứng vú to ở nam giới

- Cimetidin ức chế hệ Cyt.P450 nên làm tăng nồng độ của một số thuốc chuyển hóa qua hệ Cyt.P450 khi dùng đồng thời cùng cimetidin sẽ bị giảm chuyển hoá gồm: warfarin, quinidin, lidocain, propanolon, nifedipin, phenitoin,… thuốc chống trầm cảm 3 vòng, nhóm thuốc giảm đau opizoic [4]

Bảng 1.1 Chỉ định và liều dùng mg/ ngày nhóm H2RA [4]

300mg 150mg

40mg 20mg

300mg

150mg -Phối hợp phác đồ diệt H.P - 300mg 40mg -

Ghi chú: Bảng 1.1 chỉ định dùng cho người lớn, liều dùng đường uống , dùng

1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ

 Thận trọng

- Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ, không nên dùng cho phụ nữ mang thai và phụ nữ cho con bú

- Cần loại trừ khả năng loét dạ dày ác tính trước khi điều trị bằng nhóm

H2RA vì nhóm thuốc này có thể làm che lấp triệu chứng khó cho cẩn đoán

1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton(PPI)

Các thuốc ức chế bơm proton gồm: Omeprazol, lansopazol, rabenprazol, pantoprazol và esomeprazol Là dẫn xuất benzimidazol ở dạng tiền chất , nên

dễ hấp thu qua màng vào bào tương đặc biệt ở tế bào của thành dạ dày, thuốc

có tác dụng chọn lọc cao và kéo dài

 Tác dụng và cơ chế

- Thuốc ức chế tiết HCl bằng liên kết không thuận nghịch với bơm protol

Nên ức chế bài tiết acid của dạ dày do mọi nguyên nhân, tác dụng nhanh và kéo dài đến 96 giờ , thuốc gắn vào protein huyết tương khoảng 95% và được phân bố ở các mô

- Sự ức chế tiết acid của các PPI không đạt mức tối đa sau liều điều trị đầu tiên, vì vậy sinh khả dụng của thuốc chỉ tác dụng tốt với những tế bào thành đang hoạt động, còn những tế bào đang ở trạng thái nghỉ (khoảng 25% đám tế bào) sẽ thoát khỏi sự ức chế ban đầu

- Các PPI đều làm tăng pH dạ dày >4 trong khoảng 80% sau khi điều trị

24 giờ Sau 5 ngày điều trị liên tiếp thời gian duy trì pH > 4 là 24 giờ lâu nhất theo thứ tự : Esomeprazol > rabenprazol > omeprazol > lansopazol > pantoprazol

 Dược động học

- Nhóm PPI bị biến đổi trong môi trường pH acid thuốc được bào chế

dưới dạng viên bao tan ở ruột ( dùng đường uống) Nồng độ tối đa đạt sau 1-4 giờ

- Nhóm PPI hấp thu hoàn toàn ở ruột non, gắn mạnh vào protein huyết tương ( >95%) và phân bố vào các mô trong cơ thể chúng tập chung ở tế bào thành dạ dày

- Hầu hết các PPI đều bị chuyển hoá mạnh qua gan Thời gian tác dụng không liên quan đến T1/2 do thuốc tích lũy trong tế bào viền, và sự tích luỹ thuốc không đáng kể, do đó chỉ cần dùng 1 lần / ngày, thời gian bán thải ngắn nên cũng không cần thay đổi liều các thuốc này, trừ trường hợp sử dụng với

mục đích phối hợp với kháng sinh diệt H pyrori

- Các PPI thải trừ chủ yếu qua nước tiểu khoảng 80% ở dạng không còn hoạt tính, riêng lasoprazol 2/3 thải trừ qua phân, còn lại 1/3 thải trừ qua nước tiểu

 Chỉ định, cách dùng và liều lượng

Chỉ định, cách dùng và liều lượng của một số thuốc ức chế bơn proton được trình bày tóm tắt ở bảng 1.2

Bảng 1.2 chỉ định và liều dùng của các PPI (liều dùng mg/ ngày)[4]

Chỉ định Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

trị diệt H.pylori 20-40mg 30mg 40mg 20mg 20mg Phòng loét do

sử dụng NSAID 20mg 30mg 20mg - 20- 40mg

- Liều dùng đường uống cho người lớn, uống lúc đói hoặc trước bữa ăn

ít nhất 2 giờ, (uống tốt nhất vào buổi sáng, hoặc trước bữa ăn)

- Liều phối hợp phác đồ diệt H pylori dùng phụ thuộc vào: loét dạ dày,

loét tá tràng, viêm thực quản có trợt loét

 Tác dụng không mong muốnCác PPI tác dụng phụ thương gặp chiếm tỷ lệ

1,5- 3% là: Đau đầu, ỉa chảy, phát ban…Tỷ lệ phải ngừng thuốc do ADR

là 1-2% Nhưng ADR rất hiếm gặp với các PPI

 Tương tác thuốc

Có 2 kiểu tương tác đối lập nhau trên hệ cyt.P 450 củagan: omeprazol

ức chế còn lansoprazol kích thích, 3 chất còn lại không có tương tác này Các PPI làm thay đổi sự hấp thu của một số thuốc dùng đường như: Ketoconazol, itraconazol,

Mặt khác các thuốc PPI làm tăng pH dịch vị >4 và thời gian 24 giờ> 80%, do

đó liệu pháp dùng các thuốc có tương tác bị ảnh hưởng cách PPI 2 giờ đều không tránh được tương tác Các antacid, suralfat làm giảm hấp thu của PPI, không nên dùng đồng thời với các thuốc này

 Thận trọng

- Loại trừ khả năng u ác tính trước khi điều trị cho bệnh nhân loét dạ dày do thuốc có thể che lấp các triệu chứng chẩn đoán bệnh

- Không nên dùng thuốc cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và phụ

nữ cho con bú, nếu dùng phải dừng cho trẻ bú mẹ

- Với bệnh nhân suy gan nặng phải dùng giảm liều, không dược dùng quá liều chuẩn

1.3.4 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic

 Tác dụng và cơ chế

Các thuốc kháng thụ thể muscarinic ức chế bài tiết acid bởi kích thích thần kinh phế vị do cạnh tranh với acetylcholin tại receptor N1 trên tế bào ngoại tiết và receptor N3 trên tế bào thành Các thuốc này có thể làm giảm tiết acid cơ bản 40%-50%

Với các thuốc kháng muscarinic ức chế không chọn lọc như: atropin, scopolamin, propanthelin….gây nhiều tác dụng phụ như khô miệng, nhịp tim nhanh, rối loạn thị lực, bí tiểu và táo bón hiện nay ít sử dụng Các thuốc có tác dụng kháng hệ muscarinic có chọn lọc trên receptor N1 như: pirenzepin, telenzepin ít tác dụng phụ hiện nay được sử dụng trong điều trị VLDD-TT Hiện nay các thuốc chứa đơn thành phần như: natribicarbonat dùng đường uống được chỉ định kháng acid dịch vị

 Chỉ định

Điều trị hỗ trợ VLDD-TT, kết hợp với các thuốc H2RA

Hỗ trợ giảm đau, giảm co thắt cơ trơn đường tiêu hóa hoặc kết hợp với antacid trong điều trị các triệu chứng khó chịu của đường tiêu hóa

1.3.5 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét

1.3.5.1 Phân Loại

Các thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét chia làm 2 nhóm:

- Thuốc bảo vệ cơ học: tạo lớp màng nỏng bảo vệ niêm mạc và băng ổ loét như: sucralfat, hợp chất bismuth,

- Thuốc tăng cường khả năng phòng vệ của lớp chất nhầy do kích thích tiết chất nhầy tương tự như prostaglandin: misoprostol, enoxolon, dịch chiết cam thảo

Hiện nay được sử misoprostol, và sucralfat cho tác dụng bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét, ngoài tác dụng bảo vệ và băng bó ổ loét các hợp chất bismuth

còn diệt vi khuẩn H.pylory.[4]

1.3.5.2 Misoprostol

 Tác dụng và cơ chế

Misoprostol là chất tổng hợp tương tự như prostaglandin E1, có tác dụng

ức chế trực tiếp trên tế bào thành hoặc gián tiếp qua ức chế bài tiết ECL và bảo vệ niêm mạc dạ dày, Khi dùng với liều ngăn chặn tiết acid, thuốc cá tác dụng làm lành vết loét dạ dày hiệu quả như các thuốc H2RA Khi dùng liều 50-200 microgam thuốc có tác dụng ức chế tiết acid cơ bản vào ban đêm và

ức chế tiết acid do nhiều nguyên nhân khác

Tác dụng misoprostol bảo vệ niêm mạc dạ dày như một PG ngoại sinh,

do làm tăng bài tiết bicarbonat, tăng tiết nhầy, tăng cường dòng máu tới lớp nhầy

 Tác dụng không mong muốn

Thường gặp nhức đầu, đau bụng, khó tiêu đầy hơi và tiêu chảy

Misoprostol có thể gây ỉa chảy từ 10-40% bệnh nhân uống ở liều điều trị

Misoprostol gây co bóp tử cung, làm mền cơ tử cung, kích thích tăng cường khả năng giãn tử cung gây sảy thai [4]

 Chỉ định

Dự phòng loét tá tràng ở những bệnh nhân có nguy cơ do sử dụng nhóm thuốc chống viêm không steroid, hoặc dùng đồng thời với nhóm

glucocorticoid, thuốc chống đông

và dính với các chất như albumin, fibrinogen của dịch gỉ kết dính với ổ loét

và tạo hàng rào ngăn cản tác dụng của acid, pepsin và mật

Ức chế hoạt động của pepsin, kích thích sinh tổng hợp PGE2, khích thích chất nhầy và bicarbonat [4]

 Tác dụng không mong muốn

Đau đầu, chóng mặt, táo bón, khô miệng

 Tương tác thuốc

Sucralfat làm giảm hấp thu của nhiều thuốc khi dùng đồng thời qua

đường uống như: Các H2RA, quinolon, phenytoin, ketoconazol, digoxin,

tetracyclin không được dùng đồng thời, nên uống cách nhau ít nhất 2 giờ

 Chỉ định và liều dùng

- Loét tá tràng: 2g/lần/ ngày x 4-8 tuần vào sáng sớm và trước khi đi ngủ

- Loét dạ dày lành tính:1g/ lần x 4 lần/ ngày x 6-8 tuần vào 1 giờ trước

ăn và trước khi đi ngủ

- Phòng tái phát loét tá tràng: 1g/ lần/ ngày, không dùng quá 6 tháng

- Ngoài ra Sucralfat còn được chỉ dịnh trong phác đồ phối hợp diệt

H pylori, phòng loét dạ dày tá tràng do sử dụng NSAID, điều trị chứng trào

ngược dạ dày thực quản [4]

 Thận trọng và chống chỉ định

- Khi dùng cùng các antacid chứa nhôm, có thể làm tăng tổng lượng

nhôm trong cỏ thể, gây tích lũy

- Suy thận nặng, mẫn cản với thuốc

1.3.6 Thuốc diệt trừ H Pylori và liều chỉ đinh

Thuốc diệt vi khuẩn H pylori bao gồm các loại: kháng sinh (amoxicilin

1000mg x 2 lần / ngày, tetracyclin 500mg x 4 lần / ngày, clarythromycin

500mgx 2 lần/ ngày), nhóm imidazol (metronidazol 250mg x 4 lần/ ngày,

tinidazol 250mgx 4 lần/ ngày ) và các hợp chất bismuth hữu cơ

1.3.6.1.Thuốc kháng sinh và các thuốc kháng khuẩn

Trong thực tế rất ít kháng sinh có hiệu quả diệt vi khẩn H pylori ở mức

độ tối đa vì: H pylori bám vào niêm mạc dạ dày tá tràng ở những vị trí mà

thuốc khó tiếp cận Muốn đạt được hiệu quả diệt H pylori tốt, Thuốc kháng

sinh cần bền vững và có tác dụng trong môi trường acid dịch vị Vì vậy phác

đồ diệt H pylori cần phải kết hợp thêm thuốc ức chế tiết acid nhằm:

- Nâng PH dịch vị để vi khuẩn nhạy cảm hơn với một số kháng sinh như:

Bảng 1.3 Một số đặc điểm của các thuốc diệt H pylori [4]

Thuốc diệt H.pylori Độ bền và hoạt tính trong môi trường acid

Amoxicilin Bền vững, hoạt tính mạnh nhất ở pH trung tính

Clarithromycin Bền vững, hiệu quả cao Lan tỏa vào lớp nhầy, và

thấm tốt vào niêm mạc dạ dày

Tetracyclin Có hoạt tính pH thấp Tác dụng tại chỗ và tác dụng

toàn thân Metronidazol Bền vững, Tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày và đạt

nồng độ cao trong lớp nhầy

Ức chế hoạt tính của pepsin, kích thích sản xuất chất nhầy bicarbonat; tăng tổng hợp PG và các yếu tố tăng trưởng biểu mô

Muối bismuth có khả năng thâm nhập vào lớp nhầy, có tác dụng tại chỗ

tiêu diệt H pylori bằng cách: phá hủy sự toàn vẹn của vách tế bào vi khuẩn,

làm đông vón protein và ức chế sinh tổng hợp protein và ATPase của vi khuẩn;

Ức chế các enzym urease, protease, lipase của vi khuẩn và ngăn cản sự

bám dính của H pylori với biểu mô dạ dày

Khi dùng đơn độc các bismuth diệt H pylori dưới 30%, nhưng khi phố hợp với các kháng sinh và nhóm PPI sinh khả dụng diệt H pylori của thuốc

đạt tới 95% [4]

 Tác dụng không mong muốn

Khi dùng lâu và kéo dài (> 8 tuần) gây suy nhược thần kinh trung ương; bến mầu răng có phục hồi, loạn dưỡng xương; đen lưỡi và phân

- Phác đồ ba thuốc: gồm một PPI hoặc H2RA và 2 kháng sinh Tỷ lệ diệt H

pylori cao 85-90% Bismuth và sucralfat có thể thay thế PPI khi phác đồ trên

điều trị không đạt hiệu quả

- Phác đồ bốn thuốc: gồm phác đồ ba thuốc cộng thêm Bismuth cho tỷ lệ

cao diệt H pylori Sử dụng khi đã điều trị phác đồ ba thuốc tích cực mà

không có hiệu quả

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NHIÊN CỨU

Toàn bộ bệnh án bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán: viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét dạ dày, loét tá tràng

- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội ≥ 5 ngày

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân < 15 tuổi

- Bệnh nhân điều trị nội trú < 5 ngày

- Bệnh nhân ung thư dạ dày

- Bệnh bỏ điều trị hoặc trốn viện

- Bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển từ khoa khác đến

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Hồi cứu trên hồ sơ bệnh án, bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị: viêm dạ dày, loét dạ dày, viêm loét dạ dày, loét tá tràng lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa huyện võ Nhai Chúng tôi đã chọn được

123 bệnh án đạt tiêu chuẩn nghiên cứu

- Ghi đầy đủ thông tin của từng bệnh án vào phiếu thông tin bệnh nhân (phụ lục)

2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá quan sát

 Khảo sát mô hình bệnh VLDD-TT

- Tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng theo độ tuổi, giới và

- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh

- Tỷ lệ bệnh nhân biến chứng xuất huyết tiêu hóa

 Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị

- Các nhóm thuốc đã sử dụng điều trị: Hoạt chất, biệt dược, hàm lượng, dạng dùng

- Tần xuất sử dụng các thuốc theo từng nhóm bệnh

- Các phác đồ điều trị: Phác đồ phối hợp diệt H pylori và phác đồ không phối hợp diệt H pylori

- Các thuốc điều trị hỗ trợ

- Tương tác các thuốc điều trị trong bệnh án chỉ định thuốc

- Đánh giá hiệu quả căn cứ vào kết quả triệu chứng lâm sàng khi

bệnh nhân xuất viện theo các mức độ:

+ Khỏi: hết các triệu chứng

+ Đỡ: vẫn còn một vài triệu chứng như, đầy bụng khó tiêu, tức vùng thượng vị, mệt mỏi

+ Không thay đổi: không đạt được mục đích điều trị

2.2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Thống kê các số liệu cần thiết theo từng chỉ tiêu và được xử lý bằng phương pháp thống kê y học trên phần mềm EXCEL 2000

- Các giá trị (%) được xử lý theo phương pháp thống kê mô tả

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua khảo sát 123 bệnh án lưu trữ của bệnh nhân VLDD-TT điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai Tỉnh Thái Nguyên từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2012, kết quả thu được như sau:

3.1 MÔ HÌNH BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD-TT theo giới và theo tuổi

Chúng tôi tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân bị VLDD-TT theo tuổi và giới tính nhằm mục đích tìm hiểu mô hình bệnh VLDD-TT tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai Thái Nguyên Kết quả được trình bày ở bảng 3.1

5.69 9.94

0 5 10 15 20 25

Tuổi và giới

15 - 29 30 - 40 41 - 59 > 60

Tỉ lệ %

NAM NỮ

Hình: 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD-TT theo tuổi và giới

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân viêm VLDD-TT theo nghề nghiệp

Bệnh nghề nghiệp cũng được coi là yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh

nhân VLDD-TT Vì vậy chúng tôi khảo sát nghề nghiệp của bệnh nhân ảnh

hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh Kết quả được trình bày ở bảng 3.2 và hình 3.2

Bảng 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD-TT theo nghề nghiệp

Kết quả khảo sát cho thấy trong ba đối tượng nghiên cứu thì nông dân chiếm

tỷ lệ cao nhất 82.11%, cán bộ công chức chiếm 5.69 % và học sinh sinh viên

chiếm 12.20 %

82.11

5.69

Cán bộ Nông dân Học sinh

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân VLDD-TT theo nghề nhiệp

3.1.3 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng

3.1.3.1 Chẩn đoán qua nội soi

Nội soi dạ dày là phương pháp chẩn đoán có hiệu quả cao nhất trong

việc phát hiện, phân loại bệnh, cũng như theo dõi tiến triển ổ loét và từ đó đưa

ra phác đồ điều trị có hiệu quả hơn Vì vậy chúng tôi đã khảo sát tình hình nội

soi tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Võ Nhai, kết quả trình bày ở bảng

Trong 123 bệnh nhân chúng tôi khảo sát có 79 bệnh nhân được chẩn đoán

qua nội soi chiếm tỷ lệ 64.23%, số bệnh nhân không được chẩn đoán qua nội

soi chiếm tỷ lệ 35.77%

không nội soi

Hình 3.3.Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán qua nội soi

3.1.3.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh VLDD-TT

- Có thể do vi khuẩn H pylori: Cùng với sự tăng acid dịch vị, vi khuẩn

H pylori là một trong những nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng, nhưng một

số trường hợp loét dạ dày tá tràng không phải dovi khuẩn H pylori Vì vậy việc chẩn đoán chính xác bệnh nhân bị loét có do H pylori hay không sẽ

giúp cho việc chỉ định, phối hợp thuốc trong điều trị có hiệu quả hơn, nhưng qua khảo sát chúng tôi thấy 100% bệnh nhân điều trị tại khoa đều chưa được

làm các xét nghiệm thử H pylori

- Do thuốc chống viêm không steroid: Đây là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị Thuốc gây kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá và ức chế tổng hợp chất nhầy bảo vệ niên mạc dạ dày, theo khảo sát thống kê số

bệnh nhân loét dạ dày tá tràng do thuốc chống viêm không steroid chiếm

6.50%, ngoài ra loét dạ dày tá tràng còn do nhiều nguyên nhân khác

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng

Phân loại bệnh nhân mắc các bệnh viêm dạ dày, loét dạ dày và loét tá

tràng, căn cứ trên kết quả nội soi của từng bệnh nhân lưu trong bệnh án, được

trình bày ở bảng 3.4 và hình 3.4